Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей

Ложная диастема - это приобретенное заболевание вследствие адентии боковых резцов, аномалии формы или размеров резцов, наличия сверхкомплектных зубов между центральными резцами, вредных привычек и др. В этих случаях уздечка верхней губы может имеет нормальные размеры.

Однако наибольшее практическое значение имеет клинико-рентгенологическое разделение диастем на три типа (Ф.Я. Хорошилкина, 1982):

1. Диастема с дивергенцией коронок центральных резцов от средней линии.

2. Диастема с корпусным латеральным смещением центральных резцов от средней линии.

3. Диастема с дивергенцией корней центральных резцов от средней линии.

Помимо этого диастемы подразделяют и по их ширине. Мы считаем, что диастему от 4 мм и больше следует считать широкой с обязательным рентгенографическим обследованием детей. Кроме того, рентгенологическое обследование больных при диастеме показано при выявлении аномалий со стороны центральных резцов (ретенция, вестибюлярное или оральное положение и др.) с целью уточнения диагноза и составления плана хирургического и ортодонтического лечения. Таким образом, для постановки диагноза, помимо клинического, многие дети нуждаются в рентгенологическом обследовании.

Тип короткой уздечки верхней губы и вид диастемы (с учетом возраста ребенка) во многом определяет способ хирургического вмешательства и характер последующего ортодонтического лечения.

Показание к операции пластики короткой уздечки верхней губы - наличие диастемы и (или) наличие воспалительно-дистрофических изменений в области пародонта центральных резцов. Следует подчеркнуть, что укороченная уздечка верхней губы сама по себе не может явиться показанием к хирургическому вмешательству, если нет иных патологических состояний (диастема, гингивит и т.п.).

Поскольку тремы и диастемы в молочном (временном) прикусе - физиологическим состоянием, то оптимальный срок для проведения пластики короткой уздечки верхней губы - возраст 7-8 лет, т.е. после прорезывания 11 и 21 зубов. Имеются наблюдения, когда диастема во временном прикусе ликвидируется после прорезывания постоянных зубов. Некоторые авторы (Т.Ф. Виноградова, 1983 и др.) в отдельных случаях рекомендуют операцию проводить после прорезывания 12 и 22 зубов. Оперативное вмешательство в более раннем возрасте проводится очень редко и только при постоянном травмировании уздечки или воспалении в области пародонта центральных резцов.

Имеется несколько способов пластики короткой уздечки верхней губы.

В тех случаях, когда уздечка верхней губы тонкая, короткая и низко прикреплена, можно применять наиболее простой метод пластики уздечки верхней губы путем "пересадки" основания уздечки к переходной складке. Во время операции под местной анестезией или наркозом, нижний полюс уздечки верхней губы V-образным разрезом отсекают от гребня альвеолярного отростка между 11 и 21 зубами и после оттягивания верхней губы, "пересаживают" выше на 1,0 - 1,5 см. Соединительно-тканной тяж в глубине раны под уздечкой рассредотачивают. Во время этой операции возможна частичная френулэктомия, т.е. иссечение нижнего соединительно-тканного полюса уздечки. Рана на слизистой верхней губы ушивается, а на альвеолярном отростке укрывается йодоформной марлей.

Если же уздечка верхней губы короткая, тонкая и прозрачная, в виде дубликатуры слизистой, то возможна операция "френулэктомии", т.е. полного иссечения короткой уздечки верхней губы (Е.В. Боровский, 1987) с ушиванием раны на губе в вертикальном направлении. Однако многие считают такой способ пластики короткой уздечки верхней губы порочным (Б.Д. Кабаков, 1985 и др.).

В тех случаях, когда уздечка верхней губы толстая, мощная и короткая, показана пластика уздечки встречными треугольными лоскутами (по Лимбергу) с углами не менее 60 градусов (Z-пластика). Во время этой операции происходит истинное удаление тканей в передне-заднем направлении. При этом также показано рассечение соединительно-тканного тяжа в глубине раны по ходу уздечки.

В случае если ширина диастемы больше 4 мм, а также, если ребенку больше 12 лет (в постоянном прикусе), во время операции пластики короткой уздечки верхней губы показано проведение линейной компактостеотомии или даже остеотомии между 11 и 21 зубами с целью ослабления плотного небного шва и ускорения сроков последующего ортодонтического лечения. Кроме того, компактостеотомия часто показана в постоянном прикусе при лечении диастем 2-го и 3-го типа. Если же причина диастемы - ретинированный сверхкомплектный зуб, расположенный между корнями 11 и 21 зубов, операцию следует начинать с удаления сверхкомплектного зуба.

Все дети после пластики короткой уздечки верхней губы (при наличии диастемы) нуждаются в ортодонтическом лечении, которое следует начинать через 10-14 дней после операции.

Короткая уздечка языка

Короткая уздечка языка - это врожденный порок развития, ограничивающий подвижность языка и часто ведущий к функциональным и анатомическим изменениям в зубочелюстной системе ребенка.

При короткой уздечке языка, вследствие прикрепления передней трети языка к тканям дна полости рта в грудном возрасте часто затрудняется акт сосания, а в более позднем возрасте нарушается функция глотания и речи (произношение звуков р, л, с, шипящих и др.). Неправильное расположение кончика языка во время функции и в состоянии покоя обуславливает типичные аномалии прикуса. Так, бипрогнатический прикус формируется за счет упора кончика языка во время глотания во фронтальные зубы обеих челюстей. Если же кончик языка прокладывается между зубами, формируется открытый прикус. При значительном укорочении уздечки языка он даже в состоянии покоя постоянно давит на зубы нижней челюсти, что может привести к формированию мезиального прикуса. Особенно велика вероятность этого у детей с нарушением носового дыхания, гипертрофией небных миндалин, при сосании языка или верхней губы, ранней потере временных жевательных зубов и др. В то же время следует отметить, что укорочение уздечки языка не обязательно ведет к вышеуказанным анатомическим или функциональным нарушениям.

Клинически в детском возрасте целесообразно (с практической точки зрения) выделять 2 типа короткой уздечки языка.

Первый тип - уздечка языка короткая, ограничивает подвижность кончика языка, который во время функции раздвоен. Ребенок не может достать кончиком языка небо, облизать губы и т.п. При бимануальном обследовании, при оттягивании кончика языка кверху и боковом освещении выявляется, что уздечка языка тонкая, прозрачная, в виде дубликатуры (двойной складки) слизистой без включения крупных сосудов и соединительно-тканных тяжей.

Второй тип - уздечка языка короткая, толстая и мощная. Подвижность кончика языка также ограничена. Кончик языка раздвоен, особенно во время функции. При оттягивании кончика и тела языка кверху в боковом освещении уздечка языка толстая, непрозрачная. В толще ее имеются соединительно-тканные тяжи, просматриваются крупные сосуды.

Клиническое обследование этих детей должно предусматривать обязательное исследование функции глотания и речи, а также состояние прикуса.

Показание к операции пластики короткой уздечки языка у детей - наличие функциональных нарушений (сосание, глотание, речь) и (или) наличие аномалий прикуса. Оперативное вмешательство следует проводить или в период новорожденности, или после 3-4 лет.

В периоде новорожденности показанием к проведению операции явялются жалобы на нарушение функций сосания и глотания, что затрудняет процесс вскармливания ребенка. При отсутствии жалоб оперативное вмешательство в данном возрасте нецелесообразно и его следует отложить.

В периоде новорожденности проводится, как правило, паллиативное оперативное вмешательство - рассечение короткой уздечки языка до пределов нормальных границ ее прикрепления. При этом под местной аппликационной анестезией ассистент приподнимает кончик и тело языка кверху, а хирург ножницами рассекает уздечку в поперечном направлении. Если уздечка тонкая, то данное оперативное вмешательство несложное, а кровотечение после операции незначительное и легко останавливается. Эту операцию часто проводят еще в роддоме или амбулаторно в условиях поликлиники. Однако опыт показывает, что после подобных операций часто выявляется рецидив заболевания в более старшем возрасте (3-4 года).

Если же уздечка языка у новорожденных толстая и мощная, то подобная операция в амбулаторных условиях чревата сильным кровотечением или повреждением выводных протоков слюнных желез. В этом случае вопрос о целесообразности проведения операции в периоде новорожденности должен решаться индивидуально, а само оперативное вмешательство следует проводить под наркозом и в стационаре.

В возрасте 3-4 лет и далее (по мере диагностики) пластика короткой уздечки языка показана при нарушении функции речи и глотания или (и) при наличии аномалий прикуса. При отсутствии подобных показаний оперативное вмешательство не показано или его следует отложить.

Существуют два основных способа пластики короткой уздечки языка, которые зависят в основном от типа или вида короткой уздечки языка. Однако вне зависимости от способа оперативного вмешательства следует подчеркнуть, что залог успешного проведения операции у детей, особенно у детей младшего возраста - общее обезболивание и фиксация кончика языка, путем наложения на него лигатуры (держалки) до начала операции.

Если уздечка языка короткая, тонкая, в виде дубликатуры слизистой (первый тип), то наиболее целесообразна пластика уздечки путем ее поперечного рассечения. При этом производят поперечное рассечение уздечки языка в средней трети или отсечение уздечки языка от его нижней поверхности до полного освобождения кончика языка. Выдвигая (с помощью лигатуры) язык максимально кверху и кпереди, горизонтальную рану переводят в ромбовидную, а затем и в вертикальную, которую ушивают наглухо в передне-заднем направлении (Dechaume, 1935). Данное оперативное вмешательство возможно вследствие большой подвижности и эластичности слизистой оболочки языка и дна полости рта. Операция позволяет восстановить подвижность кончика языка при значительном укорочении уздечки, когда чистая Z-пластика может не дать желаемого результата. Недостаток этой операции - частичный рецидив заболевания в отдаленном периоде за счет сокращения послеоперационного рубца в передне-заднем направлении.

Если уздечка языка короткая, толстая, мощная, а кончик языка фиксирован к тканям дна полости рта и малоподвижен (второй тип), то наиболее целесообразна операция пластики короткой уздечки языка встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика) с углами не менее 60 градусов. Срединный разрез при этом проводят по гребню уздечки языка от кончика его до выводных протоков слюнных желез. Это оперативное вмешательство в детском возрасте следует проводить только под общим обезболиванием.

Все дети после пластики короткой уздечки языка нуждаются в миогимнастике для мышц языка для восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций. С этой же целью должно проводиться логопедическое обучение детей. При нарушениях прикуса дети дополнительно нуждаются в ортодонтическом лечении.

Короткая уздечка нижней губы

Короткая уздечка нижней губы может быть как самостоятельным заболеванием, так и заболеванием, сочетающимся с мелким преддверием полости рта.

Основная причина обращения больных к врачу-стоматологу - жалобы на кровоточивость десны, усиливающуюся при чистке зубов и обнажение шеек центральных резцов на нижней челюсти. Анамнестически можно установить, что эти патологические явления, как правило, возникают после прорезывания постоянных зубов и практически никогда не бывают в молочном прикусе.

Клиническое обследование ребенка следует начинать с горизонтального отведения нижней губы. Если при этом уздечка представлена высоким гребнем, разделяющим свод преддверия по средней линии, а глубина преддверия полости рта по обе стороны от уздечки в пределах нормы, то с полным основанием можно говорить о врожденном пороке развития уздечки нижней губы. Укорочение уздечки нижней губы и ее прикрепление к десневому сосочку между 41 и 31 зубами ведет к тому, что при оттягивании губы десневой сосочек бледнеет. Во многих случаях он как бы отрывается (отслаивается) от шеек зубов с возникновением атрофии или рецессии десны, с обнажением шеек или даже корней этих зубов.

Помимо этого у большинства больных имеется повышенная кровоточивость десневого сосочка, его воспаление, а также отложение мягкого и даже твердого зубного налета. У некоторых больных выявляется патологическая подвижность 41 и 31 зубов, наличие зубодесневых карманов. При рентгенологическом обследовании этих больных выявляется деструктивные изменения в костной ткани с резорбцией межзубной перегородки. Факторы риска формирования патологии пародонта у этих больных - глубокий травмирующий прикус, диастема, оральное положение одного из центральных резцов на нижней челюсти и другие зубочелюстные аномалии.

Патогенез патологии со стороны тканей пародонта можно объяснить хронической травмой десны при откусывании пищи, при движении нижней губы и т.п. вследствие укорочения уздечки и (или) ее высокого прикрепления. Кроме того, заболевания тканей пародонта в области 41 и 31 зубов могут возникать вследствие функциональной незрелости тканей пародонта после прорезывания зубов, незаконченным формированием корней этих зубов, а также недоразвитием апикального базиса нижней челюсти во фронтальном отделе, когда прорезавшиеся центральные резцы с несформированными корнями окружены тонким слоем костной ткани альвеолы. В этих случаях даже обычная в функциональном отношении нагрузка на эти зубы может оказаться чрезмерной с развитием патологии пародонта.

Следует подчеркнуть, что симптомы заболевания краевого пародонта при короткой уздечке нижней губы проявляется только в области 41 и 31 зубов, в отличие от мелкого преддверия полости рта, когда подобная патология имеется, как правило, от 43 до 33 зубов.

Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что операция пластики короткой уздечки нижней губы должна проводиться в возрасте не ранее 7-8 лет. Показание к операции - наличие воспалительных или воспалительно-дистрофических изменений в области пародонта 41 и 31 зубов, а также наличие диастемы между этими зубами.

Оперативному вмешательству должно предшествовать консервативное лечение у терапевта-стоматолога с целью нормализации гигиены полости рта и купирования воспалительного процесса.

Поскольку основным в патогенезе заболевания - натяжение уздечки нижней губы и хроническая травма пародонта, то главной задачей операции пластики уздечки нижней губы должно быть устранение этого натяжения путем удлинения тканей в передне-заднем направлении. Наиболее оптимальный способ реализации этой задачи - пластика уздечки встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (Z-пластика) с углами не менее 60 градусов. Срединный разрез при этом проводят по гребню короткой уздечки нижней губы. Во время этой операции следует рассредоточить до переходной складки фиброзный тяж, фиксирующий уздечку к альвеолярному отростку челюсти.

В послеоперационном периоде показаны массаж и физиолечение с целью формирования эластичного и малозаметного рубца. Возможно применение пластинки с вестибюлярным пелотом.

Другие способы пластики короткой уздечки нижней губы (отсечение ее от альвеолярного отростка, отсечение уздечки от нижней губы, пересечение уздечки) малоэффективны, а во многих случаях даже порочны, так как не устраняют механизм формирования патологии. Опыт показывает, что эти операции, как правило, ведут к рецидиву заболевания или даже усугублению его.

Все дети, имеющие аномалии со стороны фронтальных зубов обеих челюстей и (или) аномалии прикуса (особенно глубокий прикус), нуждаются в послеоперационном периоде в обязательном ортодонтическом лечении. В противном случае, даже после успешного проведенной операции, патология пародонта в области 41 и 31 зубов сохраняется или даже прогрессирует. При наличии признаков прямого травматического узла во фронтальном отделе (по В.Ю. Курляндскому, 1969) хирургическое лечение во многих случаях следует отложить до ликвидации указанной патологии.

7. Мелкое преддверие полости рта

Очаговый (локализованный) гингивит или маргинальный периодонтит во фронтальном отделе нижней челюсти у детей во многом обусловлен мелким преддверием полости рта, которое часто сочетается с короткой уздечкой нижней губы. Установлено, что в возрастной группе 6-14 лет мелкое преддверие встречается приблизительно в 7% случаев.

При обращении к хирургу-стоматологу дети чаще всего жалуются на кровоточивость десны, усиливающуюся во время чистки зубов, обнажение шеек фронтальных зубов на нижней челюсти и др. Жалобы чаще всего появляется после прорезывания постоянных зубов.

При клиническом обследовании больных прежде всего следует определить глубину преддверия полости рта при горизонтальном отведении нижней губы. Преддверие следует считать мелким, если расстояние от основания десневых сосочков фронтальных зубов до переходной складки меньше 5 мм. Фактически измеряется ширина прикрепленной десны. Аномалийно высокое прикрепление мягких тканей к альвеолярному отростку нижней челюсти во фронтальном отделе создает выраженное натяжение десны в области фронтальных зубов, что - фактором риска возникновения заболеваний краевого пародонта в данной области вследствие постоянной хронической травмы десны во время приема пищи. Это может привести к постепенному "отрыву" десневого края от шеек фронтальных зубов.

При развившейся клинической картине может выявляться рецессия или атрофия десны в области фронтальных зубов, обнажение шеек или даже корней зубов, признаки воспаления десневых сосочков от 43 до 33 зубов, мягкий и даже твердый зубной налет, неприятный запах изо рта. При натяжении нижней губы десна как бы отслаивается от шеек зубов, десневые сосочки бледнеют. В запущенных случаях (чаще в подростковом возрасте) можно выявить подвижность фронтальных зубов, глубокие зубо-десневые карманы. На рентгенограмме у этих больных выявляется деструктивные процессы в костной ткани (остеопороз, резорбция межзубных перегородок и др.).

Вышеуказанная патология часто сочетается с тесным положением фронтальных зубов на нижней челюсти, глубоким прикусом, аномалией положения отдельных зубов и др., что выявлено нами (А.К. Корсак, 1995) в 58,9% случаев. Это, как правило, ведет к значительному усугублению ситуации и ухудшению клинической картины.

Исходя из этиопатогенеза и клинической картины заболевания, очевидно, что дети с данной патологией требуют комплексного лечения с участием терапевта, хирурга и ортодонта.

Показание к вестибюлопластике - наличие очагового гингивита, рецессии десны или маргинального периодонтита, обусловленные мелким преддверием полости рта. С учетом функциональной незрелости тканей пародонта фронтальных зубов сразу же после их прорезывания, незаконченностью формирования их корней, недоразвитием апикального базиса нижней челюсти во фронтальном отделе (в том числе и в вертикальном направлении), оперативное вмешательство (вестибюлопластику) у детей лучше всего проводить не ранее 8-9 лет, т.е. после прорезывания фронтальных зубов и формирования их корней. Однако следует сказать, что имеются и другие точки зрения по этому вопросу.

В дооперационном периоде детей следует обучить гигиене полости рта, санировать их, провести местное противовоспалительное лечение у врача терапевта-стоматолога с целью купирования воспалительного процесса. Дети с аномалиями положения зубов и прикуса должны быть проконсультированы у врача-ортодонта. В тех случаях, когда во фронтальном отделе диагностируется прямой травматический узел (по В.Ю. Курляндскому, 1969), хирургическое лечение следует отложить до ликвидации этой патологии. В некоторых случаях это может привести к ликвидации патологического процесса в области краевого пародонта даже без хирургического вмешательства.

Таким образом, следует подчеркнуть, что само по себе мелкое преддверие полости рта у детей при нормальном состоянии тканей пародонта и отсутствии патологии со стороны положения зубов и прикуса - не показание к вестибюлопластике, так как глубина преддверия у детей и ширина прикрепленной десны с возрастом постоянно увеличиваются за счет роста альвеолярного отростка нижней челюсти в высоту.

В спорных случаях мы считаем необходимым обследование родителей. Если у родителей ребенка преддверие рта мелкое и имеются патологические изменения со стороны тканей пародонта, то операция вестибюлопластики у ребенка целесообразна. В противном случае вопрос о необходимости оперативного вмешательства решается в процессе динамического наблюдения за ребенком.

Важная роль при лечении мелкого преддверия полости рта принадлежит хирургическому лечению. Операцию вестибюлопластики можно проводить как под местным обезболиванием, так и под наркозом, что предпочтительнее в детском возрасте. Известно много операций, производимых с целью углубления преддверия полости рта и расширения зоны прикрепленной десны. Для этого используют лоскуты с нижней губы и альвеолярного отростка, пересадку свободных трансплантатов кожи или слизистой, "обдирание" альвеолярного отростка, формирование туннеля и др. Тем не менее все операции вестибюлопластики можно разделить на 3 группы.

Первая - это так называемые "открытые" методики вестибюлопластики, при которых после углубления преддверия полости рта на слизистой нижней губы или на альвеолярном отростке нижней челюсти остаются открытые раневые поверхности, которые в дальнейшем заживают вторичным натяжением. Недостаток всех этих методик - высокая вероятность рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей. К этой группе относятся способы вестибюлопластики по Казаньяну (1959), Кларку (1953) и их многочисленные модификации.

Схематично одну из таких операций можно представить следующим образом. Полуовальным или трапецевидным разрезом от 43 до 33 зубов, отступив от переходной складки в области центральных резцов на 10-15 мм, рассекают слизистую оболочку нижней губы и отслаивают фартукообразный лоскут с основанием у переходной складки. Далее смещают высокоприкрепленные ткани подбородка книзу (иногда вместе с надкостницей) на требуемую глубину и тем самым углубляют преддверие. Затем слизистый лоскут укладывают на альвеолярный отросток нижней челюсти и фиксируют швами, тампоном или ортодонтическим пелотом. Рана на слизистой нижней губы частично ушивается, а в основном заживает в дальнейшем вторичным натяжением.

Вторая - это так называемые "закрытые" методики вестибюлопластики, при которых раны после углубления преддверия полости рта закрываются местными тканями. К ним относятся вестибюлопластика с использованием встречных треугольных лоскутов по Лимберту, Y-пластика преддверия, вестибюлопластика по Кручинскому-Артюшкевичу (1985) и др. К закрытым методикам вестибюлопластики также можно отнести операции "туннелизации", основанные на способности растяжения слизистой преддверия полости рта. В этом случае после углубления преддверия путем смещения вслепую тканей подбородка книзу через небольшие боковые разрезы по переходной складке в области клыков сразу же одевают ортодонтический аппарат с вестибюлярным пелотом с целью дальнейшего формирования преддверия полости рта.

Третья - это способы вестибюлопластики, заключающиеся в том, что раны на нижней губе и (или) на альвеолярном отростке после углубления преддверия, укрывают свободным кожным или слизистым аутотрансплантатом и др. Следует сразу же сказать, что в детском возрасте эти операции (с целью устранения заболеваний краевого пародонта) не применяются.

Мы считаем, что в детском возрасте наиболее целесообразны методы вестибюлопластики "закрытого" типа. В нашей клинике чаще всего применяется вестибюлопластика местными тканями с применением встречных треугольных лоскутов по Лимбергу (А.С. Артюшкевич, 1981). Сущность операции заключается в выкраивании двух больших встречных треугольных лоскутов на слизистой нижней губы. Основной разрез делают по ходу уздечки нижней губы от альвеолярного отростка и не доходя 0,5 см до границы красной каймы нижней губы. Дополнительные боковые разрезы проводят под углом 70-80 градусов. Лоскуты мобилизуют и взаимно перемещают. Высоко прикрепленные мягкие ткани, в том числе и мышцы подбородка, смещают книзу не менее чем на 10 мм. При этом не рекомендуется в детском возрасте рассекать и смещать книзу надкостницу альвеолярного отростка, то есть осуществлять так называемую фенестрацию, так как это может привести к нарушению апериостального роста альвеолярного отростка нижней челюсти. Заканчивается операция ушиванием раны в области преддверия наглухо. Углубление преддверия полости рта происходит за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы и максимального прироста мягких тканей в передне-заднем направлении.

После операции для формирования преддверия полости рта и профилактики рецидива заболевания используется пластинка с вестибюлярным пелотом из мягкой пластмассы (изготовленная заранее), которой больные пользуются 2-3 месяца после операции. После снятия швов показано физиолечение на область рубцов, массаж их с целью профилактики рецидива заболевания вследствие грубого рубцевания мягких тканей в области преддверия.

В послеоперационном периоде всем детям, имеющим аномалии положения зубов и прикуса, должно проводиться в обязательном порядке ортодонтическое лечение. По нашим данным (А.К. Корсак, 1995),в тех случаях, когда после вестибюлопластики ортодонтическое лечение не проводилось (при наличии показаний), у детей сохранялись клинические симптомы заболевания краевого пародонта (рецессия десны, гингивит, маргинальный периодонтит и др.), что свидетельствует о важности именно комплексного (терапевтического, хирургического и ортодонтического) лечения детей с данной патологией.

8. Аномалии количества и прорезывания зубов

К аномалиям количества зубов относят гипердентию и гиподентию. В виду того, что хирургические методы лечения гиподентии (имплантация зубов, пересадка зачатков зубов и др.) в детском возрасте применяются исключительно редко, мы останавливаться на этой проблеме не будем.

В детском возрасте хирургическое лечение проводится чаще всего при гипердентии. Сверхкомплектные зубы в детском возрасте локализуются преимущественно (около 95%) в области центральных и боковых резцов верхней челюсти. Клинически патология проявляется, как правило, в сменном прикусе. Наличие сверхкомплектных зубов в толще альвеолярного отростка вызывает ретенцию (задержку прорезывания) комплектных постоянных зубов или (и) их аномалийное положение в зубном ряду (диастема, тортоаномалия, оральное или вестибюлярное положение и др.). Несмотря на аномалию положения, зубы эти устойчивы, а перкусия их безболезненна. Альвеолярный отросток при этом утолщен, пальпация его безболезненна. Слизистая альвеолярного отростка бледно-розовая. Если же сверхкомплектный зуб прорезался, то диагностика заболевания не представляет трудностей. Тем не менее, все больные с данной патологией нуждаются в рентгенологическом обследовании, так как сверхкомплектных зубов у одного больного может быть несколько, зубы эти часто имеют аномальную форму, размеры, локализацию и др.

Лечение детей с данной патологией, как правило, комплексное (хирургическое и ортодонтическое) в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Если сверхкомплектные зубы вызывают аномалию положения комплектных постоянных зубов или же другие патологические состояния (боль, гайморит, фолликулярная киста, остеомиелит и др.), то эти зубы следует удалить с последующим проведением ортодонтического или другого лечения. Если же сверхкомплектные зубы расположены в зубном ряду и не вызывают эстетических и функциональных нарушений, то хирургическое лечение больных не требуется.

При локализации сверхкомплектных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти оперативный доступ наиболее целесообразен со стороны неба. Для удаления ретинированных сверхкомплектных зубов в этом случае требуется отслойка слизисто-надкостного лоскута в переднем отделе твердого неба и удаление кортикальной пластинки челюсти. Вестибюлярное положение этих зубов по отношению к комплектным постоянным зубам встречается исключительно редко. После удаления сверхкомплектных зубов практически все дети нуждаются в ортодонтическом лечении.

К аномалиям прорезывания зубов относят преждевременное прорезывание и ретенцию зубов.

При преждевременном прорезывании постоянного зуба главная задача врача заключается в том, чтобы сохранить этот зуб, корень у которого еще совсем не сформирован. С целью защиты зуба от функциональной нагрузки применяют различные защитные приспособления (пластинки, каппы и др.), которыми больные пользуются до формирования корня зуба.

Ретенция зуба - это задержка прорезывания его. Ретинированными называют зубы, находящиеся в толще альвеолярного отростка после оптимальных сроков их прорезывания, у которых закончилось или заканчивается формирование корней. Патология в детском возрасте встречается не так уж и редко - у 3% детей, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога (А.К. Корсак, Т.Н. Терехова, 1999). Чаще встречается у мальчиков (64%). Ретинированными чаще всего бывают отдельные постоянные зубы, но могут встречаться и случаи множественной ретенции постоянных зубов (херувизм и др.). Причины ретенции отдельных комплектных постоянных зубов разнообразны. Это может быть травма зубов и челюстей, воспалительные процессы в челюсти, недостаток места в зубном ряду, гипердентия, неправильное положение зачатка зуба, однотогенные и др. опухоли и т.д. При клиническом обследовании этих детей можно выявить утолщение альвеолярного отростка челюсти и отсутствие зуба в зубном ряду. Для окончательной диагностики требуется рентгенологическое обследование (внутриротовые рентгенограммы, ортопантомография и др.). По нашим данным, в детском возрасте наиболее часто (85,5%) встречается ретенция центральных и боковых резцов на верхней челюсти, значительно реже (13,0%) выявляется ретенция клыков верхней челюсти и лишь в 1,5% случаев ретенция других зубов. Ретенция резцов верхней челюсти диагностируется обычно в возрасте 8-10 лет, а ретенция клыков - в 13-15 лет. Основная причина ретенции резцов верхней челюсти - наличие в толще альвеолярного отростка сверхкомплектных зубов, а ретенция клыков связана в основном с аномалией положения зачатка зуба и (или) дефицитом места для них в зубном ряду.

Лечение ретенции отдельных постоянных зубов чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) и зависит от причины аномалии, положения зуба в челюсти и степени формирования корня его. Следует отметить, что если корень ретинированного зуба сформирован, то теряется биологическая потенция к его самостоятельному прорезыванию, что часто требует "вытяжения" зуба ортодонтическим путем или его удаления. План лечения больных составляется совместно с врачом-ортодонтом после окончательной постановки диагноза. При составлении плана лечения ребенка возможно несколько принципиальных вариантов решения этой проблемы:

- лечение (в том числе хирургическое) в ближайшее время не проводится;

- лечение проводится с удалением ретинированного зуба;

- лечение проводится с сохранением зуба.

Лечение (в том числе и хирургическое) не проводится в том случае, если ретенция отдельного зуба не ведет к развитию других патологических состояний у ребенка, как то: аномалия положения зубов, болевой синдром, одонтогенная киста, симптомы воспаления, обусловленные ретинированным зубом и др. Альтернатива операции в этом случае - клинико-рентгенологическое наблюдение за больным в динамике.

Лечение с удалением ретинированного зуба (10% случаев) проводится тогда, когда зуб расположен горизонтально или под острым углом к окклюзионной плоскости; если он развернут на 180 градусов; если для него нет или недостаточно места в зубном ряду; если он имеет неправильную анатомическую форму и в других случаях, когда положение зуба не может быть нормализовано ортодонтическим путем. План операции удаления ретинированного зуба составляется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания. Однако оперативный доступ к ретинированным клыкам на верхней челюсти осуществляется чаще всего со стороны неба. Операцию в детском возрасте предпочтительнее проводить под общим обезболиванием.

Лечение с сохранением ретинированного зуба условно можно разделить на 2 этапа: этап хирургического вмешательства и этап ортодонтического лечения.

Если ретенция постоянных зубов обусловлена наличием в толще альвеолярного отростка челюсти сверхкомплектных зубов, то их следует удалить с последующим применением мер для стимуляции прорезывания комплектных зубов (раздражающие пластинки, накусочные пластинки, массаж, физиотерапия и др.). В том случае, когда корни ретинированных постоянных комплектных зубов еще не сформированы, применение вышеуказанных мероприятий в течение 6-12 месяцев дает положительные результаты. Если же консервативные мероприятия были безуспешными, то следует прибегнуть к оперативному вмешательству - обнажению коронок ретинированных зубов. Последующая нормализация положения этих зубов проводится с помощью ортодонтических аппаратов (оптимальнее всего брекет-систем). В тех случаях, когда изначально выявлено, что корни ретинированных зубов сформированы или зубы расположены под углом, то применение консервативных мероприятий (раздражающих пластинок и др.) мы считаем нецелесообразным. В этом случае сразу же после удаления сверхкомплектных зубов следует провести обнажение коронок ретинированных зубов с последующим направлением ребенка к ортодонту.

Таким образом, можно констатировать, что ретинированные комплектные отдельные постоянные зубы со сформированными корнями, имеющие вертикальное или под углом (не более 45 градусов) положение в толще альвеолярного отростка, можно переместить в зубной ряд ортодонтическим путем после обнажения коронок этих зубов хирургическим путем и создания места для них в зубном ряду. Во время обнажения коронки ретинированного зуба возможно небольшое иссечение кости по направлению вытяжения зуба. В конце операции костную рану тампонируют узкой йодоформной марлей, располагая ее вокруг коронки зуба. Ортодонтическое лечение начинают не позже 12-14 дней после операции после удаления йодоформной марли, еще до полного заживления послеоперационной раны.

В некоторых случаях речь следует вести не столько о ретенции зубов, сколько о их дистопии, когда зубы расположены вне альвеолярного отростка (в области ветви нижней челюсти и т.п.). В этих случаях зубы подлежат удалению только тогда, если они - причиной других патологических процессов (воспаления, опухоли и т.п.). В противном случае необходимо наблюдение за больным в динамике.

9. Методы хирургического лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса у детей и подростков

В чистом виде хирургическое лечение аномалий зубочелюстной системы у детей применяется достаточно редко. Чаще всего оно сочетается с ортодонтическим лечением. Задачи хирургического лечения различны в зависимости от вида патологии и возраста ребенка. Так, в одних случаях хирургическое лечение проводится как этап подготовки ребенка к ортодонтическому лечению (удаление зубов, пластика уздечек и др.). В других случаях хирургическое лечение проводится при малоэффективности или безуспешности ортодонтического лечения, как способ ускорения процессов перестройки в костной ткани с целью ускорения аппаратурного лечения и сокращения периода ретенции (компактостеотомия). В третьих, хирургический метод лечения аномалий и деформаций челюстей у детей и подростков применяется как основной метод лечения, когда ортодонтическим путем устранить имеющуюся патологию физически невозможно (реконструкция размеров и формы челюстей, артропластика и др.).

К хирургическим методам лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса относятся:

- удаление зубов и зачатков зубов;

- обнажение коронок ретинированных зубов;

- пластика коротких уздечек губ и языка;

- вестибюлопластика;

- компактостеотомия и декортикация челюсти;

- реконструктивные операции на костях лицевого скелета (ост0еотомия, костная пластика, пластика височно-нижнечелюстного сустава и др.)

Следует подчеркнуть, что чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) лечение проводится в сменном и постоянном прикусе и гораздо реже - в молочном прикусе.

Один из методов хирургического лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса - удаление зубов по ортодонтическим показаниям. С этой целью широко применяют удаление первых премоляров на верхней челюсти при вестибюлярном положении 13 и 23 зубов и недостатке места для них в зубном ряду. Достаточно часто удаляют сверхкомплектные, дистопированные зубы, зубы, имеющие уродливую форму. При тесном положении зубов и дефиците места более 3 мм также могут удаляться зубы, расположенные вне зубного ряда. Молочные зубы удаляют, если они препятствуют прорезыванию постоянных зубов. Широко известен метод последовательного, серийного удаления молочных зубов по Хотцу с целью нормализации формы зубных рядов и прикуса. При мезиальном прикусе или тенденции к нему у детей достаточно часто прибегают к удалению зачатков 38 и 48 зубов. При тесном положении фронтальных зубов на нижней челюсти в некоторых случаях удаляют зачатки 44 и 34 зубов и т.д.

При ретенции постоянных зубов возможно проведение операции обнажения коронки ретинированного зуба с последующим вытяжением его ортодонтическим путем. Аппаратурному ортодонтическому лечению нередко предшествуют операции пластики коротких уздечек губ и языка, а также вестибюлопластика.

Однако у детей старшего возраста и подростков, после окончания активного роста челюсти эти операции часто уже малоэффективны или вовсе не эффективны. В этом возрасте с целью снижения механической сопротивляемости кости и ускорения ее перестройки в процессе ортодонтического аппаратурного лечения достаточно часто требуются операции компактостеотомии. Цель операции заключается в нарушении целостности и непрерывности компактного слоя кости, покрывающей тело и альвеолярный отросток челюсти. В ответ на механическую травму в кости развивается воспаление (желательно асептическое), которое сопровождается деминерализацией кости в зоне воспаления. Пик деминерализации костной ткани наступает к 12-14 дню после операции, что следует учитывать при проведении аппаратурного лечения. Имеется несколько методик компактостеотомии.

Линейная компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) на верхней челюсти заключается в том, что после отслойки слизисто-надкостничного лоскута с вестибюлярной стороны на альвеолярном отростке челюсти проводят линейную горизонтальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти выше проекции корней зубов, возможно даже с некоторым иссечением кортикальной пластинки в области скуло-альвеолярного гребня. Затем от линии горизонтальной остеотомии вниз фиссурным бором проводят остеотомию кортикальной пластинки в межзубных промежутках. Лоскут укладывают на место и рану ушивают. В случае тяжелой деформации верхней челюсти аналогичную операцию можно провести и со стороны неба. Ортодонтическое лечение начинают через 12-14 дней.

Решетчатая компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) проводится чаще всего на нижней челюсти в области тела и угла ее. Однако она может проводиться и на верхней челюсти. Во время операции, после скелетирования челюсти, бором или хирургической фрезой делают множество отверстий (углублений) в кортикальной пластинке челюсти до губчатого вещества. Рану после операции зашивают. Ортодонтическое лечение начинают также через 12-14 дней после операции.

Наиболее простая - линейная, чрезслизистая компактостеотомия (Г.В. Кручинский), техника которой заключается в следующем. Скальпелем проводят вертикальные разрезы слизистой и надкостницы альвеолярного отростка челюсти в проекции между корнями зубов. Затем через имеющиеся разрезы фиссурным бором вслепую проводят линейную вертикальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти. Раны на альвеолярном отростке после операции укрывают йодоформной марлей. Через 12-14 дней, когда в кости наиболее выражены процессы деминерализации, начинают аппаратурное ортодонтическое лечение.

К более сложной относят операцию "декортикации" челюсти, когда после скелетирования кости в нужном участке удаляется кортикальная пластинка челюсти. Раны после операции зашивают наглухо и через 2 недели начинают ортодонтическое лечение.

Мы считаем, что в детском возрасте (до 15 лет) решетчатую и линейную компактостеотомию, а также "декортикацию" челюсти после отслойки лоскутов и обнажения кости проводить не следует, так как это достаточно травматичное оперативное вмешательство с отслойкой надкостницы, а значит и с нарушением зоны апериостального роста челюсти. В детском возрасте в постоянном прикусе наиболее оправдана линейная чрезслизистая компактостеотомия как наименее травматичная, но не менее эффективная.

Тяжелые формы деформаций челюстей и аномалий прикуса в подростковом возрасте и старше не могут быть устранены только путем ортодонтического лечения, даже с применением вышеуказанных хирургических вмешательств. У таких больных ведущий хирургический метод лечения. Этот метод лечения, как основной, применяется при лечении мезиального, открытого и косого прикуса, недоразвитии верхней или нижней челюсти, прогнатии, костных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, послеоперационных дефектах челюстей и др. Следует подчеркнуть, что реконструктивные операции на костях лицевого скелета проводятся, когда замедляется (12-14 лет) или останавливается (17-18 лет) рост костей лицевого скелета. Большинство челюстно-лицевых хирургов все же оперирует этих больных после 17-18 лет, за исключением больных с костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, когда операция на костях проводится по функциональным показаниям в любом возрасте, сразу же после постановки диагноза.

Техника и способы проведения реконструктивных операций на костях лицевого скелета достаточно подробно и хорошо изложены в учебниках по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии для взрослых. После проведения костнопластических операций многие больные, тем не менее, нуждаются в ортодонтическом (или ортопедическом) лечении с целью коррекции положения отдельных зубов или групп зубов, так как хирургическим путем создать оптимальные окклюзионные контакты между зубами-антагонистами чрезвычайно сложно.

10. Врожденные кисты и свищи челюстно-лицевой области и шеи у детей

К врожденным опухолеподобным образованиям челюстно-лицевой области и шеи у детей относятся дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты (свищи) шеи, а также свищи околоушной области и др.

Дермоидная киста - врожденное дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются чаще всего по линиям сращения, где в стадии эмбрионального развития организма находились щели или складки эктодермы. В челюстно-лицевой области дермоиды могут располагаться на дне полости рта по средней линии, под языком, у корня носа между бровями, около крыльев носа, в области верхне-наружного края орбиты и реже в других местах. Клинически дермоид представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. Однако при локализации в области корня носа и верхне-наружного края орбиты образование интимно связано с надкостницей. В этом случае его следует дифференцировать от мозговой грыжи путем диагностической пункции, рентгенологического обследования и консультации у нейрохирурга. Растет дермоид медленно, незаметно, практически не нагнаивается. Как правило, дермоидные кисты дна полости рта обнаруживаются у детей старшего возраста, когда опухоль достигает больших размеров. Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, т.е. построена так же, как кожа, и имеет волосяные луковицы, сальные и потовые железы. Дермоидные кисты внутри содержат продукты жизнедеятельности кожи: кожное сало, волосы, слущенный эпидермис, примесь серозной жидкости, кристаллы холестерина.

Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Оперативный доступ определяется особенностями локализации кисты.

Эпидермоидная киста - это врожденное дизонтогенетическое образование эктодермальной природы, образующееся из отшнуровавшегося эпителия в период смыкания жаберных дуг. Таким образом, эпидермоидная киста по механизму возникновения ничем не отличается от дермоидной кисты. Встречаются они несколько чаще, чем дермоидные кисты. Локализуются преимущественно в области переднего отдела дна полости рта. Клинически представляют собой мягкое, безболезненное образование, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа над кистой в цвете не изменена. Растет она медленно, практически не нагнаивается. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая и покрыта многослойным плоским эпителием (эпидермисом). Содержимое кисты - жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными клетками эпителия (чешуйки кератина). Для уточнения диагноза возможно УЗИ, пункционная биопсия, а также контрастная цистография. Это позволяет определить объем образования и его локализацию с целью составления плана оперативного вмешательства. Эпидермоидную кисту следует дифференцировать в первую очередь с ранулой и (или) кистой подчелюстной слюнной железы, а также с кистозной формой лимфангиомы. Лечение эпидермоидных кист хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Так как оболочка кисты тонкая, то операция несколько сложнее, чем при удалении дермоида.

Срединная киста (свищ) шеи - это врожденное образование, развивающееся из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы. При нормальном развитии плода в конце 4-ой недели внутриутробного развития этот проток подвергается обратному развитию и постепенно полностью исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие. Если же щитовидно-язычный проток полностью не редуцирует, он - источником возникновения срединных кист и свищей шеи. В детском возрасте патология встречается очень часто.

Срединные кисты шеи могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как от слепого отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже - от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы (значительно чаще). Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность к нагноению или воспалению, чем часто проявляет себя клинически. При воспалении ее следует дифференцировать в первую очередь с лимфаденитом подподбородочной области. Клинически (вне воспаления) - это мягкое, эластичное образование округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, но имеющее тесную связь с телом подъязычной кости. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста. Локализуется по средней линии шеи на уровне подъязычной кости выше или (чаще) ниже ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пункции (киста содержит светлый тягучий секрет) или контрастной цистографии.

Лечение срединных кист шеи хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела подъязычной кости выделяют оболочку кисты и резецируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход, идущий от кисты, может перфорировать тело подъязычной кости и продолжаться до "слепого" отверстия корня языка. В этом случае свищ также следует полностью иссечь.

Срединный свищ шеи - врожденное образование, по механизму возникновения ничем не отличающееся от срединной кисты шеи. Диагностируется сразу после рождения или же в первые месяцы или годы жизни ребенка. Во многих случаях свищ образуется вторично, при нагноении срединной кисты шеи. Однако врожденный свищ шеи может быть и самостоятельным заболеванием. Наружное отверстие свища находится обычно ниже тела подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. Кожа вокруг устья свища мацерирована, гиперемирована, иногда рубцово изменена. При пальпации определяется тяж, ведущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается, и из свища выделяется слизистый секрет, иногда с гноем в небольшом количестве. Свищ может быть полным (от кожи на шее до "слепого" отверстия языка) и неполным, внутренним или наружным (от кожи на шее или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная на шее 1% метиленовая синь изливается из "слепого" отверстия языка в полость рта. Для уточнения диагноза и составления плана оперативного вмешательства возможно проведение контрастной фистулографии. Лечение срединных свищей шеи хирургическое - иссечение свища на всем протяжении с резекцией части тела подъязычной кости.

Боковая киста (свищ) шеи - это врожденное образование бронхиогенного происхождения, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг или зобно-глоточного протока. Рудиментарные эпителиальные остатки жаберного аппарата второй жаберной щели или третьего глоточного кармана и зобно-глоточного протока в боковых отделах шеи долго сохраняются в латентном состоянии. Несмотря на то, что образование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы или желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуются в средней трети шеи в области "сонного" треугольника, впереди кивательной мышцы. Клинически образование мягкое, безболезненное, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, различного размера (от 3-4 см и более). Кожа над ним в цвете не изменена. Однако боковые кисты шеи имеют склонность к нагноению, симулируя в этом случае клинику абсцесса или флегмоны боковой поверхности шеи. После вскрытия кисты или самостоятельного прорыва гноя может сформироваться боковой свищ шеи. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пункции и (или) контрастной цистографии. В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета. При цитологическом исследовании пунктата выявляется эпителиальные клетки с признаками ороговения, лимфоциты, кристаллы холестерина. Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи, опухолями околоушной и подчелюстной слюнной железы и др.

Лечение боковых кист шеи хирургическое - цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности. При воспалении кисты вначале проводят мероприятия, направленные на купирование воспалительного процесса, а затем (в спокойном периоде) проводят цистэктомию.