Системная магнитотерапия в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

При сборе anamnesis vitae было выявлено, что различные варианты ИБС у родственников наблюдались в 56,3% случаев, СД 1-го типа - в 8,7%, СД 2-го типа - 35% случаев, что согласуется с данными других исследователей [1, 35, 83, 113, 125, 134, 139].

Артериальная гипертензия I-II ст. наблюдалась у 48 (60%) больных. Повышение массы тела отмечено у 56 (70%) пациентов, то есть подавляющее большинство больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа страдают ожирением различной степени. Это подтверждает данные А.Ф. Вербового и Е.Н. Абдалкиной (2006) [21], которыми было констатировано, что особенностями течения ИБС у больных с нарушениями углеводного обмена является сочетание ее с АГ, абдоминальным ожирением.

Нарушения диеты и режима питания отмечали все наблюдаемые нами пациенты. Избыточное употребление жирной пищи отмечали 50 (62,5%) человек, при этом прослеживалась четкая связь со степенью ожирения (г=+0,58; р<0,001), наличием артериальной гипертензии (г=+0,52; р<0,001). Нарушения регулярности приема пищи отмечали 63 (78,7%) пациентов, работа которых была связана с психоэмоциональными перегрузками (г=+0,59; р<0,001).

У 58,8% пациентов работа была связана с психоэмоциональными перегрузками, 35% больных (преимущественно мужчины) занимались тяжелым физическим трудом.

Мнение многих ученых, занимающихся данной проблемой, о том, что сахарный диабет 2-го типа сопровождается макро- и микроангиопатиями [38, 41, 51, 61, 96, 143, 154], подтверждено и в нашем исследовании: у 62 (77,5%) больных выявлены болезни периферических сосудов. При этом именно эта категория больных злоупотребляла курением (г=+0,68; р<0,001).

В.В. Калюжиным с соавт. (2012) [57] и П.И. Сидоровым с соавт. (2002) [110] было выявлено, что психоэмоциональные нарушения значительно ухудшают качество жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом. Вегето-сосудистая дистония в нашем исследовании была выявлена у 51 (63,8%) больных. При проведении корреляционного анализа наблюдалась четкая прямая связь между степенью тяжести проявлений ВСД и психоэмоциональными стрессами (г=+0,54; р<0,001), степенью ожирения (r=+0,68; р<0,001).

Из заболеваний органов пищеварения чаще всего выявлялись хронический эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе неполной ремиссии, что обусловлено было длительным приемом лекарственных средств (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Это были преимущественно лица старшего возраста (г=+0,64; р<0,001), мужского пола (г=+0,71; р<0,001), курящие более 1 пачки в день (г=+0,64; р<0,001), с длительностью изучаемого нами патологического процесса более 6,5 лет (г=+0,65; р<0,001).

Таблица 6.

Данные анкетирования больных ИБС в сочетании

с сахарным диабетом 2-го типа

Показатели	абс. (%)
Возраст	39,6±5,6 года	18 (22,5)
	54,2±6,3 года	37 (46,3)
	61,5±5,2 года	25 (31,2)
Пол	жен.	49 (61,3)
	муж.	28 (38,7)
Семейный анамнез: наличие ИБС и СД2 у родственников	ИБС	45 (56,3)
	сахарный диабет 2-го типа	28 (35)
	сахарный диабет 1-го типа	7 (8,7)
Характер питания	избыточное употребление жирной пищи	50 (62,5)
	нарушения регулярности приема пищи	63 (78,7)
Профессиональные вредности	психоэмоциональные перегрузки	47 (58,8)
	физические перегрузки	28 (35)
Сопутствующие заболевания	Артериальная гипертензия	48 (60)
	Ожирение	56 (70)
	заболевания органов пищеварения	52 (65)
	вегето-сосудистая дистония	51 (63,8)
	болезни периферических сосудов	62 (77,5)
Вредные привычки	Курение	25 (31,2)
Длительность заболевания	< 3 лет	9 (11,3)
	от 3 до 6,5 лет	55 (68,7)
	> 6,5 лет	16 (20)

При поступлении основными клиническими проявлениями (табл. 7) со стороны сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных являлись боли в области сердца (56,3%), одышка (21,3%), перебои в работе сердца (35%), повышенное артериальное давление (51,3%). Боли носили ангинозный характер (давящие или сжимающие) с локализацией за грудиной или в левой половине грудной клетки, нередко иррадиировали в левую лопатку или левую руку. Прекращались боли после приема антиангинальных препаратов, которые больным были назначены по месту жительства. Практически все пациенты отмечали приступы стенокардии напряжения при превышении индивидуального порога физических или психоэмоциональных нагрузок при антиангинальной терапии. У 18,8% больных систолическое АД было повышено до 159±14,6 мм рт. ст. (II ст. АГ), у 32,5% - до 133±12,9 мм рт.ст. (I ст. АГ). Повышенные показатели уровня диастолического АД до 98,4±7,6 мм рт.ст. отмечались у 57,5% больных. Столь высокие показатели АД связаны с недостаточной дозой или нерегулярным приемом гипотензивных препаратов.

В исходном состоянии до лечения большинство больных предъявляли жалобы на жажду (62,5%), сухость во рту (46,3%), полиурию (21,2%), общую слабость (58,8%), повышенную утомляемость (71,2%), раздражительность (75%). Повышенный аппетит отмечали 36,3% больных, кожный зуд - 18,7%, нарушения сна - 40%, головные боли - 46,3% больных.

Наиболее характерными проявлениями диабетической ангиопатии были боли (73,7%) и судороги (27,5%) в икроножных мышцах и мышцах стоп, преимущественно это были больные с сопутствующей патологией периферических сосудов (г=+0,58; р<0,001).

Ожирение 1-ой степени отмечено у 35% пациентов (ИМТ составил до 30,6±2,18 кг/м² против 22,6±2,14 кг/м² в норме), 2-ой степени - у 41,3% (ИМТ - до 36,7±3,12 кг/м²). Выявлена высокая прямая корреляционная связь между степенью ожирения и АГ (r=+0,69; р<0,001), полидипсией (r=+0,68; р<0,001), выраженностью одышки (r=+0,71; р<0,001).

Клиническая симптоматика больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Частота клинических проявлений заболевания у больныхИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии

Симптомы	1 ЛК (40 чел.) абс (%)	2 ЛК (40 чел.) абс (%)
Боли в области сердца	22 (55)	23 (57,5)
Одышка	8 (20)	9 (22,5)
Перебои в работе сердца	14 (35)	14 (35)
Повышенное артериальное давление	20 (50)	21 (52,5)
Жажда	25 (62,5)	25 (62,5)
Сухость во рту	18 (45)	19 (47,5)
Повышенный аппетит	14 (35)	15 (37,5)
Полиурия	8 (20)	9 (22,5)
Общая слабость	24 (60)	23 (57,5)
Повышенная утомляемость	29 (72,5)	28 (70)
Раздражительность	30 (75)	30 (75)
Кожный зуд	7 (17,5)	8 (20)
Нарушения сна	16 (40)	16 (40)
Головные боли	18 (45)	19 (47,5)
Боли в икроножных мышцах	29 (72,5)	30 (75)
Судороги в мышцах голеней, стоп	10 (25)	12 (30)
Повышенная масса тела	30 (75)	31 (77,5)

Изучение электрической активности миокарда позволило выявить следующие патологические изменения. Снижение вольтажа ЭКГ, не связанное с экстракардиальными причинами, имело место у незначительного числа лиц (10%). Левограмма зарегистрирована у большинства больных (78,8%). Нарушения ритма, связанные с повышенной возбудимостью миокарда, по данным ЭКГ зарегистрированы у 23,7% больных: предсердная экстрасистолия - у 8,7%, желудочковая - у 11,3%, политопная - у 5%. Функция проводимости была нарушена в 36,2% случаев: замедление внутрипредсердной проводимости - у 15% больных, внутрипредсердная блокада - у 16,3%, замедление атриовентрикулярной проводимости, частичная блокада правой ножки пучка Гиса у 20%, неполная блокада левой ножки пучка Гиса - у 8,8%.

Морфологические особенности ЭКГ при ишемической болезни сердца характеризовались, в основном, признаками нарушения процессов реполяризации в миокарде (88,7%). При этом установлено, что выраженность нарушений процессов реполяризации напрямую зависела от повышения уровней ТГ (r=+0,68; р<0,001), ЛПОНП (r=+0,66; р<0,001), фибриногена (r=+0,58; р<0,001), МНО (r=+0,54; р<0,001), что еще раз подтвердило роль атерогенных липидов и нарушений коагуляционного гомеостаза в патогенезе ИБС [51, 96, 125, 138, 146, 173]. Клинически это проявлялось усилением болей в области сердца (r=+0,61; р<0,001), повышенной утомляемостью (r=+0,60; р<0,001), диссомническими расстройствами (r=+0,57; р<0,001).

По данным Холтеровского мониторирования у 78,5% больных выявлено наличие безболевой ишемии миокарда, среднее количество эпизодов ишемии миокарда за 24 часа на одного больного составило 3,9±0,2 при средней длительности одного эпизода 4,3±0,1 минут. Следует отметить, что у большинства больных приступы ишемии миокарда не сопровождались характерными для ИБС болевыми ощущениями за грудиной или в левой половине грудной клетки (больные в период проведения ЭКГ-мониторирования вели дневник, в котором отмечали нагрузки и ощущения, которые испытывали в течение суток).

По данным ультразвуковой кардиодопплерографии у 73% пациентов были выявлены нарушения центральной гемодинамики, при этом ударный и минутный объемы левого желудочка, скорость максимального расходования сердечного выброса, а также скоростные показатели трансмитрального кровотока были достоверно выше нормы. При оценке сократительной способности миокарда левого желудочка наиболее чувствительным эхокардиографическим признаком оказались степень систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка (снижение отмечено в 68% и 72% случаев в 1-ой и 2-ой группах, соответственно) и фракция выброса (снижение отмечено в 72% и 76% случаев в 1-ой и 2-ой группах, соответственно).

Данные показателей эходопплеркардиографии у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели центральной гемодинамики по данным эходопплеркардиографии и артериального давления у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии (n=50)

Показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=25) абс. (%) M±m	1 ЛК (n=25) абс. (%) M±m	р1-2 по частоте
КСО (53,6±5,1 мл)	19 (76) 66,0±4,2*	19 (76) 66,4±4,8*	>0,05
КДО (133±15,4 мл)	18 (72) 151±15,8*	19 (76) 152±16,2*	>0,05
УО (80,3±4,0 мл)	18 (72) 85,6±4,2*	18 (72) 85,9±4,4*	>0,05
МО (5,28±0,19 л/мин.)	19 (76) 5,30±0,22*	17 (68) 5,31±0,20*	>0,05
ФВ (0,63±0,14 ед.)	18 (72) 0,56±0,16*	19 (76) 0,55±0,15*	>0,05
Степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (34,8±2,5%)	17 (68) 30,9±2,5*	18 (72) 30,2±2,1*	>0,05
ЧСС (65,4±3,3 уд./мин.)	19 (76) 78,6±4,2*	20 (80) 79,6±4,3*	>0,05
САД (124±14,5 мм рт.ст.)	14 (56) 146±14,6*	15 (60) 147±13,8*	>0,05
ДАД (82,6±6,6 мм рт.ст.)	5 (20) 98,4±8,4*	14 (56) 98,8±7,9*	>0,05

Примечание: в числителе - показатели по частоте; в знаменателе - по уровню; * <0,01 по отношению к нормативным показателям; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 лечебными комплексами.

При анализе влияния состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии была выявлена тесная обратная взаимосвязь: у пациентов с более частыми приступами стенокардии наблюдалось выраженное снижение фракции выброса (r=-0,56; р<0,001) и нарастание степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка (r=-0,58; р<0,001). Снижение фракции выброса сопровождалось гипертриглицеридемией (r=-0,57; р<0,001), гиперхолестеринемией (r=-0,59; р<0,001), повышением уровней ПТИ (r=-0,60; р<0,001), МНО (r=-0,61; р<0,001). Это подтверждает мнение В.В. Сычева (2008) [115] о том, что проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов значительно снижают коронарный и миокардиальный резервы.

При изучении коагуляционного гомеостаза у 52% пациентов была выявлена склонность к гиперкоагуляции, при этом степень нарушений превышала нормативные в 1,3-1,4 раза (табл. 9). Установленные изменения свидетельствовали о наличии гиперкоагуляционного синдрома, который способствует прогрессированию апоптоза, усилению инсулинорезистентности, развитию и углублению гипоксии, деструкции клеточных мембран и замыканию порочного круга патогенеза как ИБС, так и СД2.

Таблица 9.

Исходные данные некоторых показателей коагуляционного гомеостаза у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=30)	2 ЛК (n=30)	р1-2 по частоте
	число больных с отклонениями abs (%)	уровень отклонения М±m	число больных с отклонениями abs (%)	уровень отклонения М±m
Активированное парциальное тромбопластиновое время (32,8±2,16 с)	16 (53,3)	39,6±2,21*	16 (53,3)	39,9±2,23*	>0,05
Тромбиновое время (16,4±1,12 с)	16 (46,7)	19,8±2,16*	17 (56,7)	20,4±2,98*	>0,05
Фибриноген (3,030,15 г/л)	14 (46,7)	4,9±0,16*	14 (46,7)	5,1±0,14*	>0,05
Протромбиновый индекс (1024,17%)	15 (50)	134±5,12*	15 (50)	135±5,24*	>0,05
МНО (0,90,07 ед.)	17 (56,7)	1,33±0,06*	18 (60)	1,41±0,11*	>0,05

Примечание: * - <0,01 по отношению к нормативным значениям; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 лечебными комплексами.

Более тяжелые нарушения отмечались у пациентов с сопутствующей патологией периферических сосудов (r=+0,57; р<0,001), артериальной гипертензией (r=+0,58; р<0,001), а также у лиц, длительно злоупотребляющих курением (r=+0,63; р<0,001), что согласуется с данными других исследователей [3, 28, 34, 87, 129, 162, 178]. При проведении парного корреляционного анализа была также выявлена прямая зависимость между показателями коагуляционного гомеостаза и атерогенных липидов (r=+0,64; р<0,001; r=+0,66; р<0,001) и обратная - с антиатерогенными липидами ЛПВП (r=-0,66; р<0,001).

Одним из основных параметров, по которым мы оценивали состояние больных, а также эффективность предложенной нами терапевтической тактики были показатели углеводного обмена (табл. 10). Гипергликемия выявлена у 86,3% обследованных больных, у 21,2% из них гипергликемия сопровождалась глюкозурией. При сборе anamnesis morbi было выявлено, что причиной повышения данных показателей явилось несоблюдение режима питания и невыполнение рекомендаций эндокринологов, повышенные психоэмоциональные (r=+0,63; р=0,001) и физические перегрузки (r=+0,63; р=0,002). В 68,8% случаев была выявлена гиперинсулинемия. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил прямую высокую взаимосвязь между массой тела и уровнем базальной инсулинемии (r=+0,56, р=0,003), возрастом (r=+0,63; р=0,002), курением (r=+0,61, р=0,001). Гиперинсулинемия, которая усиливает процессы липолиза в жировых депо и выброса в кровоток большого количества свободных жирных кислот, способствует усилению синтеза ТГ (r=+0,58, р=0,001).

Дислипидемия констатирована у 83,7% больных. Степень ее выраженности прямо коррелировала с тяжестью кардиальной патологии, так, более высокая степень стенокардии напряжения отмечалась при повышении уровней липопротеидов низкой плотности (r=+0,63; р=0,002) и триглицеридов (r=+0,61; р=0,002). Обратная зависимость наблюдалась в отношении липопротеидов высокой плотности (r=-0,63; р=0,001). Выявлена достоверная прямая связь между степенью ожирения и гипертриглицеридемией (r=+0,65; р<0,001), гипергликемией (r=+0,69; р<0,001), а также между этими показателями и степенью тяжести клинических проявлений. Также было выявлено, что большая выраженность гипергликемия и глюкозурии сопровождались повышением тяжести проявлений астено-невротического синдрома (r=+0,65; р<0,001). Повышение концентрации общего холестерина и ТГ прямо зависело от ИМТ (г=+0,61, р<0,001).

Установленные закономерности при сочетанном течении ИБС и СД 2-го типа дополнительно подчеркивают системность и закономерность метаболических нарушений [1, 12, 54, 66, 101, 154, 182].

Таблица 10.

Показатели метаболизма у больных ИБС в сочетании

с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии

показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=40) абс. (%) M±m	1 ЛК (n=40) абс. (%) M±m
Глюкоза (4,4±0,2 ммоль/л)	34 (85) 6,4±0,04	35 (87,5) 6,5±0,06
Инсулин (11,4±1,2 мкЕ/мл)	27 (67,5) 16,7±1,12*	28 (70) 17,2±1,16*
Глюкоза мочи (0,2±0,01%)	8 (20) 0,8±0,02*	9 (22,5) 0,8±0,03*
Общий холестерин (4,42±0,12 ммоль/л)	25 (83,3) 5,86±0,16*	24 (80) 5,92±0,14*
ЛПВП (1,48±0,09 ммоль/л)	26 (86,7) 0,78±0,06*	26 (86,7) 0,71±0,08*
ЛПНП (2,92±0,08 ммоль/л)	25 (83,3) 4,88±0,05*	25 (83,3) 4,93±0,05*
ЛПОНП (0,52±0,06 ммоль/л)	26 (86,7) 1,56±0,04*	25 (83,3) 1,58±0,06*
ТГ (1,14±0,02 ммоль/л)	25 (83,3) 1,98±0,04*	25 (83,3) 1,99±0,05*
Коэф. атерогенности (1,98±0,10 ед.)	25 (83,3) 6,51±0,18*	24 (80) 7,33±0,15*

Примечание: в числителе - показатели по частоте; в знаменателе - по уровню; * <0,01 по отношению к нормативным показателям.

Печень продуцирует ряд ферментов, которые участвуют в обменных процессах, активации и ингибиции гемостазиологических реакций [41, 82, 122, 130, 178], поэтому без выяснения их патогенетической роли у больных с метаболическим синдромом, а также их изменениях на фоне комплексного лечения невозможно полное представление о межсистемных взаимодействиях при изучаемой нами патологии. При исследовании биохимических параметров печеночного метаболизма в 69,4% случаев определяли повышенное содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболические функции печени. Проведенный парный корреляционный анализ показал, что с повышением активности показателей метаболизма нарастает ухудшение коагуляционного гомеостаза (r=+0,56 (р<0,001); r=+0,55 (р<0,001); r=+0,59 (р<0,001); r=+0,63 (р<0,001), что приводит, соответственно, к усугублению клинической картины - нарастанию болей в области сердца (r=+0,58; р<0,001), общей слабости (r=+0,59; р<0,001), повышению АД (r=+0,52; р<0,001), болей и судорог в икроножных мышцах (r=+0,56; р<0,001).

Выявленные нарушения углеводного, липидного обмена, коагуляционного гомеостаза, функциональных проб печени свидетельствовали о взаимоотягощающем характере метаболических нарушений при сочетанном течении ИБС и СД 2-го типа и высоком риске формирования ССО.

Данные показателей печеночного метаболизма у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в исходном состоянии представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Исходные данные показателей печеночного метаболизма

у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=30)	2 ЛК (n=30)	р1-2 по частоте
	число больных с отклонениями abs (%)	уровень отклонения М±m	число больных с отклонениями abs (%)	уровень отклонения М±m
Щелочная фосфатаза (168±6,42 ед/л у мужчин) (144±5,28 ед/л у женщин	23 (76,7)	212±6,38*	24 (80)	213±7,24*	>0,05
	22 (73,3)	182±5,48*	23 (76,7)	186±5,64*	>0,05
Аспартатаминотрансфераза (34,4±3,12 ед/л)	20 (66,7)	43,6±3,20*	21 (70)	44,2±3,43*	>0,05
Аланинаминотрансфераза (38,2±3,46 ед/л)	18 (60)	48,6±3,52*	19 (63,3)	49,2±4,21*	>0,05
г-глутамилтранспептидаза (36,24,12 ед/л)	18 (60)	45,44,24*	18 (60)	45,84,32*	>0,05
Общая креатинфосфокиназа (98,66,28 ед/л)	22 (73,3)	1286,18*	23 (76,7)	1296,43*	>0,05
Лактатдегидрогеназа (29612,8 ед/л)	19 (63,3)	37213,6*	20 (66,7)	38014,2*	>0,05

Примечание: * - р <0,01 по отношению к нормативным значениям; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 лечебными комплексами.

Проведенное исследование качества жизни по МOS-SF-36 показало его снижение по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям у 95% пациентов. Суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 43,6±4,2 балла при норме 60,2±4,6 балла (р<0,01). При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) показатели составили 41,3±4,4 балла при норме 64,7±5,5 балла (р<0,01).

При применении матричного корреляционного анализа была обнаружена высокая обратная зависимость параметров качества жизни от степени выраженности кардиального синдрома (r=-0,73; р<0,001), астено-невротических проявлений (r=-0,81; р<0,001), показателями АД (r=-0,48; р<0,001), ИМТ (r=-0,52; р<0,001), ПТИ (r=-0,62; р<0,001), МНО (r=-0,60; р<0,001) и прямая - с фракцией выброса, (r=+0,66; р<0,001), что свидетельствует о многообразии патогенетических механизмов развития ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и совпадает с мнением многих исследователей, занимающихся данной проблемой [9, 34, 38, 77, 87, 111, 122, 143, 158, 188].

Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей, данных психологического тестирования, выявленных при первичном обследовании больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа была в дальнейшем использована для суждения об эффективности и сравнительной оценке различных комплексов медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения.

ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА (сравнительный анализ клинических, лабораторных и функциональных данных)

С целью решения поставленных в настоящем исследовании задач были разработаны 2 лечебных комплекса, примененные у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в 2-х исследовательских группах. Группы были рандомизированы по основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям, при этом первая служила группой сравнения для второй.

? 1 группа (группа сравнения, 1 лечебный комплекс, 40 человек) получала традиционную курортную терапию: внутренний прием минеральной воды Ессентуки-Новая из расчета 3,0-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 45 минут до еды и углекислые минеральные ванны при температуре воды 36-37°, через день, продолжительностью 12-15 минут, на курс лечения 8 процедур;

? 2 группа (основная группа, 2 лечебный комплекс, 40 человек) дополнительно к лечению по 1 ЛК получала системную магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле) от магнитотерапевтического комплекса «Алма» в прямом циклическом режиме начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

Интенсивность бальнео- и физиотерапии дозировалась индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса (табл. 12), при дополнительном использовании системной магнитотерапии эффективность оказалась выше. Существенные различия касались динамики кардиальной симптоматики - болевого синдрома, одышки, артериальной гипертензии, аритмии. В группе больных, получавших дополнительно системную магнитотерапию (2 ЛК), данные симптомы значительно чаще нивелировались - у 93,0% пациентов против 73% в группе сравнения (р_1-2<0,05). Такая же динамика наблюдалась в отношении астено-невротического синдрома (повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, нарушения сна): редукция его проявлений произошла в 95,5% случаев в основной группе против 77,1% в группе сравнения (р_1-2<0,05). Более всего положительная динамика была отмечена в отношении болей в икроножных мышцах и судорог в мышцах голеней, стоп: уменьшение их выраженности произошло у 79,3% и 80% больных, получавших контрольный ЛК против 96,7% и 100% при применении основного комплекса, соответственно (р_1-2<0,05). Такое достоверное преимущество применения 2 ЛК было обусловлено дополнительным назначением системной магнитотерапии - вращающееся магнитное поле оказывает общесистемное воздействие, позволяет одновременно воздействовать на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на обмен веществ и сопровождается клиническими эффектами - гипотензивным, обезболивающим, улучшением психофизического и эмоционального состояния, противоотечным и мощным противовоспалительным действием, улучшением периферического кровооттока и лимфооттока [8, 31, 76, 114, 131, 176, 199, 201].

После курса санаторно-курортного лечения в обеих группах наблюдалось достоверное уменьшение клинических проявлений ишемической болезни сердца. В сравнении с исходными данными приступы стенокардии прекратились в 44,8% случаев в контрольной группе и в 72,5% - в группе больных получавших дополнительно системную МТ. У тех же больных, у которых приступы сохранялись, наблюдалось их урежение (в группе сравнения - в 44,8% случаев, в основной - в 72,5; р_1-2<0,02).

Регресс проявлений сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) в обеих группах больных наблюдался с одинаковой частотой: 81,7% при применении 1 ЛК против 87% при использовании 2 ЛК с дополнительным использованием МТ (р_1-2>0,05).

Такая же динамика была отмечена и в отношении снижения массы тела - у пациентов контрольной группы с ожирением 1-ой ст. индекс массы тела снизился с 30,7±2,19 до 25,4±2,16 кг/м² (р<0,02); с ожирением 2-ой ст. - с 36,4±3,11 до 28,8±3,14 кг/м² (р<0,02); у больных основной группы с ожирением 1-ой ст. индекс массы тела снизился с 30,9±2,15 до 23,8±2,12 кг/м² (р<0,02); с ожирением 2-ой ст. - с 37,1±3,13 до 26,8±3,16 кг/м² (р<0,02).

Полученные нами данные подтверждают мнение Н.Д. Полушиной с соавт. (2006) [101], Д.И. Топурия с соавт. (2005) [116], В.К. Фролкова с соавт. (2008) [121], Л.А. Ботвиневой с соавт. (2008-2014) [13-17] о том, что внутренний прием ессентукских питьевых МВ и углекислых минеральных ванн приводит к достоверному улучшению метаболических процессов и вследствие этого - к уменьшению степени гипергликемии, глюкозурии, улучшению антропометрических показателей. Проведенный матричный анализ показал, что чем более снижался ИМТ у наблюдаемых нами больных, тем ниже были показатели АД (r=+0,56; р=0,019), выраженность одышки (r=+0,62; р<0,001), болей в нижних конечностях (r=+0,58; р=0,019).

Таблица 12.

Динамика основной клинической симптоматики

у больных у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатели	1 ЛК (n=40)	2 ЛК (n=40)	р1-2
	абс (%)	% улучшения	абс (%)	% улучшения
Боли в области сердца	22 (55) 6 (15) *	72,7	23 (57,5) 2 (5)*	91,3	<0,05
Одышка	8 (20) 2 (5) *	75	9 (22,5) -**	100	<0,05
Перебои в работе сердца	14 (35) 5 (12,5) *	64,3	14 (35) 2 (5) *	85,7	<0,05
Повышенное артериальное давление	20 (50) 4 (10) *	80	21 (52,5) 1 (2,5) *	95,2	<0,05
Жажда	25 (62,5) 5 (12,5) *	80	25 (62,5) 3 (7,5) *	88	>0,05
Сухость во рту	18 (45) 4 (10) *	77,7	19 (47,5) 3 (7,5) *	84,2	>0,05
Повышенный аппетит	14 (35) 2 (5) *	85,7	15 (37,5) 2 (5) *	86,6	>0,05
Полиурия	8 (20) 1 (2,5) *	87,5	9 (22,5) 1 (2,5) *	88,8	>0,05
Общая слабость	24 (60) 5 (12,5) *	79,1	23 (57,5) 1 (2,5) *	95,7	<0,05
Повышенная утомляемость	29 (72,5) 6 (15) *	79,3	28 (70) 1 (2,5) *	96,4	<0,05
Раздражительность	30 (75) 6 (15) *	80	30 (75) 1 (2,5) *	96,7	<0,05
Кожный зуд	7 (17,5) 1 (2,5) *	85,7	8 (20) -**	100	<0,05
Нарушения сна	16 (40) 4 (10) *	75	16 (40) 1 (2,5) *	93,8	<0,05
Головные боли	18 (45) 5 (12,5) *	72,2	19 (47,5) 1 (2,5) *	94,7	<0,05
Боли в икроножных мышцах	29 (72,5) 6 (15) *	79,3	30 (75) 1 (2,5) **	96,7	<0,05
Судороги в мышцах голеней, стоп	10 (25) 2 (5) *	80	12 (30) -**	100	<0,05
Повышенная масса тела	30 (75) 4 (10)	86,7	31 (77,5) 1 (2,5)	96,8	<0,05

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; * - p<0,02 и ** - p<0,01 достоверность между показателями до и после курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

После курса санаторно-курортного лечения в обеих группах наблюдалось достоверное уменьшение клинических проявлений ишемической болезни сердца, которые подтверждены данными суточного мониторирования ЭКГ. В сравнении с исходными данными приступы стенокардии прекратились в 44,8% случаев в группе сравнения и в 72,5% - в группе больных, получавших системную МТ. У тех же больных, у которых приступы ишемии сохранялись, наблюдалось их урежение (в 1 ЛК с 3,8±0,4 до 3,3±0,26, % улучшения - 44,8; во 2 ЛК с 3,9±0,44 до 2,6±0,3, % улучшения - 72,5; Р_1-2 <0,01) и уменьшение продолжительности (в 1 ЛК с 16,5±0,4 до 8,52; во 2 ЛК с 17,2±0,5 до 4,67±0,5 минут за 24 часа (р_1-2 <0,05).

Несомненна роль магнитотерапии в коррекции гемодинамических нарушений, которая усиливает центральную и регионарную гемодинамику, устраняет тканевую гипоксию, существенно уменьшает спазм сосудов, что подтверждается настоящим исследованием [55, 81, 102, 117, 168, 176, 199, 201]. Поэтому для нас не стали неожиданными данные эходопплеркардиографии в динамике (в начале и в конце курса лечения). В процессе лечения исходно повышенное артериальное давление снизилось у 64,3% больных группы сравнения и у 93,2% больных основной группы. В целом, улучшение показателей сердечно-сосудистой системы и центральной гемодинамики достоверно произошло у 94% пациентов, получавших системную магнитотерапию (табл. 13), в группе сравнения частота улучшения была на 20-22,5% ниже. Это можно объяснить гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии [71, 81, 168]. Анализ влияния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии показал, что доля пациентов с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения была выше при дополнительном применении системной МТ.

Таблица 13.

Динамика показателей центральной гемодинамики по данным эходопплеркардиографии и артериального давления у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатели (нормативные значения)	Лечебные комплексы	р1-2
	ЛК 1 (n=25)	ЛК 2 (n=25)
	по частоте abs (%)	% улучш.	по уровню М±m	по частоте abs (%)	% улучш.	по уровню М±m	по частоте	по уровню
КСО (53,6±5,1 мл)	19 (76) 8 (32)	57,9	66,0±4,2 59,6±4,9	19 (76) 1 (4)	94,7	66,4±4,8 54,8±5,0	<0,05	<0,01
КДО (133±15,4 мл)	18 (72) 7 (28)	61,1	151±15,8 144±15,2	19 (76) 2 (8)	89,5	152±16,2 137±15,9	<0,05	<0,01
УО (80,3±4,0 мл)	18 (72) 8 (32)	55,5	85,6±4,2 83,3±4,0	18 (72) 1 (4)	94,4	85,9±4,4 81,5±4,2	<0,05	<0,01
МО (5,28±0,19 л/мин.)	19 (76) 8 (32)	57,9	5,30±0,22 5,29±0,18	17 (68) 1 (4)	94,1	5,31±0,20 5,28±0,24	<0,05	<0,01
ФВ (0,63±0,14 ед.)	18 (72) 8 (32)	55,5	0,56±0,16 0,59±0,14	19 (76) 2 (8)	89,5	0,55±0,15 0,62±0,14	<0,05	<0,01
^S (34,8±2,5%)	17 (68) 7 (28)	58,8	30,9±2,5 32,4±2,0	18 (72) 2 (8)	88,9	30,2±2,1 33,9±2,3	<0,05	<0,01
ЧСС (65,4±3,3 уд./мин.)	19 (76) 7 (28)	63,1	78,6±4,2 70,4±3,3	20 (80) 1 (4)	95	78,6±4,2 66,8±3,6	<0,05	<0,01
САД (124±14,5 мм рт.ст.)	14 (56) 5 (20)	64,3	146±14,6 136±13,9	15 (60) 1 (4)	93,3	146±14,6 129±14,8	<0,05	<0,01
ДАД (82,6±6,6 мм рт.ст.)	14 (56) 5 (20)	64,3	98,4±8,4 90,8±6,2	14 (56) 1 (4)	92,9	98,4±8,4 83,6±6,6	<0,05	<0,01

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; * - p<0,02 и ** - p<0,01 достоверность между показателями до и после курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

В работе проведен матричный корреляционный анализ между динамикой клинических симптомов, биохимических данных и показателями, отражающими состояние центральной гемодинамики у больных с сочетанной кардиоэндокринной патологией. Отмечена прямая зависимость между уменьшением выраженности астено-невротических расстройств, болевого, кардиального синдромов, жажды, сухости во рту и улучшением показателей УЗДГ сосудов сердца (r=+0,73; r=+0,68; r=+0,56; r=+0,71; r=+0,72; р<0,001). Выявлена была также тесная обратная связь между улучшением коронарного кровотока (увеличение фракции выброса) и уменьшением скорости агрегации тромбоцитов (r=-0,66; р<0,001), ФВ и уровнем фибриногена (коэффициент корреляции r=-0,59; р<0,001) и прямую - с ФВ и временем свертываемости (r=+0,63; р<0,001). Корреляционный анализ показал, что на динамику величины АД и ЧСС оказывает функциональное состояние ССС и сократительная способность миокарда.

Мнение С.А. Матвеевой (2013) [82], А.Н. Фурсова с соавт. (2012) [122], B.M. Massie (2002) [178] о том, что печень продуцирует ряд ферментов, которые участвуют в активации и ингибиции гемостазиологических реакций, подтверждена и в нашем исследовании. Нормализация уровня ферментов печени в сыворотке крови, участвующих в обменных процессах, активации и ингибиции гемостазиологических реакций, сопровождалась положительной динамикой параметров коагуляционного гомеостаза: улучшение активированного парциального тромбопластинового и тромбинового времени, фибриногена, протромбинового индекса была отмечена у 87% больных, получавших общую магнитотерапию, против 63% в группе сравнения (табл. 14, рис. 4).

Таблица 14.

Динамика некоторых показателей коагуляционного гомеостаза у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=30)	2 ЛК (n=30)	р1-2 по уровню
	М±m	р	М±m	р
Активированное парциальное тромбопластиновое время (32,8±2,16 с)	39,6±2,21 35,7±18,6	<0,02	39,9±2,23 33,4±2,21	<0,01	<0,02
Тромбиновое время (16,4±1,12 с)	19,8±2,16 17,4±1,15	<0,02	20,4±2,98 16,9±1,14	<0,01	<0,02
Фибриноген (3,030,15 г/л)	4,9±0,16 4,22±0,13	<0,02	5,1±0,14 3,21±0,12	<0,01	<0,02
Протромбиновый индекс (102,34,17%)	134±5,12 118±5,66	<0,02	135±5,24 106±5,32	<0,01	<0,02
МНО (0,90,07 ед.)	1,33±0,06 1,21±0,07	<0,02	1,41±0,11 1,01±0,09	<0,01	<0,02

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Рисунок 4. Частота улучшения показателей коагуляционного гомеостаза у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

При проведении парного корреляционного анализа была также выявлена прямая зависимость между показателями коагуляционного гомеостаза и атерогенных липидов и обратная - с антиатерогенными липидами, что свидетельствует о выраженном влиянии системной магнитотерапии на основные патогенетические показатели. Полученные в нашем исследовании данные соотносятся с результатами Л.Т. Гильмутдиновой с соавт. (2011) [30], Д.Р. Исеевой (2012) [55], Э.М. Назаровой (2012) [91], В.С. Улащик (2010) [117] о позитивном влиянии МТ на состояние коагуляции и гемодинамики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Положительная динамика показателей углеводного обмена (табл. 15) также наблюдалась в обеих группах больных, что было обусловлено благоприятным влиянием лечебных факторов ессентукского курорта на процессы генеза метаболического синдрома, особо здесь следует отметить действие питьевых минеральных вод, которые, как показали многочисленные исследования курортологов, выступают в роли природного инсулинового сенситайзера [17, 101, 116]. Исследования В.К. Фролкова (2008) [121] свидетельствуют о выраженном нормализующем влиянии питьевых МВ на гликогомеостатические реакции за счет активирующего влияния на энтероинсулярные функциональные взаимосвязи. Курортологами России было также показано, что бальнеотерапия потенцирует действие медикаментозных препаратов (гипотензивные, антиангинальные, сахароснижающие средства) и приводит к достоверному улучшению метаболических процессов [16, 47], чем также можно объяснить такую позитивную динамику показателей углеводного обмена. Анализ данных, характеризующих углеводный обмен, до и после санаторно-курортного лечения показал, что комплексное курортное лечение способствовало эффективной утилизации глюкозы: достоверно снизились уровни гликемии (процент улучшения 88,6% при применении основного комплекса против 82,4% при использовании 1 ЛК, р_1-2>0,05) и глюкозурии (процент улучшения 100% против 87,8%, соответственно, р_1-2>0,05). Снижение уровня иммунореактивного инсулина отмечалось в 85,7% случаев во 2-ой группе больных против 81,% в первой (р_1-2>0,05). Однако при дополнительном назначении системной МТ во 2-ой группе больных произошла нормализация большинства показателей углеводного обмена, тогда как в контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к улучшению этих данных (р_1-2<0,05).

Таблица 15.

Динамика показателей углеводного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого ЛК

Показатели (нормативные значения)	Лечебные комплексы	р1-2
	ЛК 1 (n=40)	ЛК 2 (n=40)
	по частоте abs (%)	% улучш.	по уровню М±m	по частоте abs (%)	% улучш.	по уровню М±m	по частоте	по уровню
Глюкоза (4,4±0,2 ммоль/л)	34 (85) 6 (15*)	82,4	6,4±0,04 4,96±0,05*	35 (87,5) 4 (10)*	88,6	6,5±0,06 4,49±0,03**	>0,05	>0,01
Инсулин (11,4±1,2 мкЕ/мл)	27 (67,5) 5 (12,5)*	81,4	16,7±1,12 8,45±0,08*	28 (70) 4 (10)*	85,7	17,2±1,16 5,92±0,05**	>0,05	>0,01
Глюкоза мочи (0,2±0,01%)	8 (20) 1 (2,5)*	87,8	0,8±0,02 0,4±0,03*	9 (22,5) -**	100	0,8±0,03 0,03±0,02**	>0,05	>0,01

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; * - p<0,02 и ** - p<0,01 достоверность между показателями до и после курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Весьма показательны в этом аспекте выявленные корреляционные связи: при снижении уровня гликемии и глюкозурии наблюдалась редукция таких клинических симптомов как сухость во рту (r=+0,58; р<0,001), жажда (r=+0,56; р<0,001), боли в икроножных мышцах (r=+0,55; р<0,001). Уменьшение уровня базальной инсулинемии у больных сопровождалось снижением ИМТ (r=+0,66; р<0,001), что, способствовало нормализации АД (r=+0,54; р<0,001) нивелированию одышки (r=+0,56; р<0,001).

Суммация позитивных лечебных эффектов питьевых МВ и МТ сказалась на динамике показателей липидного обмена (табл. 16, рис. 5). Так, улучшение метаболизма липидов произошло в 1-ой группе в 76,2% случаев против 93,8% во -2-ой (р_1-2<0,05). При этом у пациентов основной группы большинство изученных параметров достоверно изменялось в сторону нормализации, приближаясь к контрольным значениям. Следует полагать, что преимущество 2 ЛК было связано с благоприятным воздействием системной МТ, оказывающей положительное влияние на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы [30, 54, 68, 94, 119, 168].

Таблица 16.

Динамика показателей липидного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого ЛК

Показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=30)	2 ЛК (n=30)	р1-2
	М±m	р	М±m	р
Общий холестерин (норма 4,42±0,12 ммоль/л)	5,86±0,16 5,24±0,09	<0,02	5,92±0,14 4,89±1,11	<0,01	<0,02
ЛПВП (норма 1,48±0,09 ммоль/л)	0,78±0,06 0,98±0,05	<0,02	0,71±0,08 1,41±0,9	<0,01	<0,02
ЛПНП (норма 2,92±0,08 ммоль/л)	4,88±0,05 4,11±0,11	<0,02	4,93±0,05 3,08±0,07	<0,01	<0,02
ЛПОНП (норма 0,52±0,06 ммоль/л)	1,56±0,04 1,01±0,07	<0,02	1,58±0,06 0,62±0,05	<0,01	<0,02
ТГ (норма 1,14±0,02 ммоль/л)	1,980,04 1,62±0,03	<0,02	1,990,05 1,21±0,06	<0,01	<0,02
Коэффициент атерогенности (норма 1,98±0,10 ед.)	6,510,18 4,34±0,16	<0,02	7,330,15 2,46±0,09	<0,01	<0,02

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; p - достоверность между показателями до и после курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Рисунок 5. Частота улучшения показателей липидного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Анализ взаимозависимости показал, что снижение уровня атерогенных липидов сопровождалось повышением концентрации аниатерогенных ЛПВП (r=-0,52; p<0,001), регрессом кардиального синдрома (r=+0,56; p<0,001), уменьшением базальной инсулинемии (r=+0,62; p<0,001), глюкозурии (r=+0,54; p<0,001), ИМТ (r=+0,55; p<0,001).

Потенцирование и суммация лечебных эффектов используемых в исследовании факторов - питьевых МВ, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии - способствовало улучшению основных функций печени (углеводной, белковообразовательной, антитоксической, пигментной и др.) [13, 36, 101, 121], что было констатировано и в нашем исследовании. Нормализация показателей печеночного метаболизма при воздействии общей магнитотерапии была достоверной (табл. 17, рис. 6): частота улучшения составила при этом 88,7%, тогда как в группе сравнения данный показатель составил всего 71,2% (р_1-2<0,05). Выраженная положительная динамика печеночных ферментов указывает на существенное уменьшение проницаемости мембран гепатоцитов или прекращение их деструкции и ликвидации воспалительного процесса в ткани печени под влиянием бальнео- и системной магнитотерапии.

Таблица 17.

Динамика показателей печеночного метаболизма у больных...