Системная магнитотерапия в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Лечебный комплекс	в течение 1 года до лечения	в течение 1 года после лечения	р1-2
	число больных, пользовавшихся освобождением от работы абс (%)	число дней нетрудоспособности на 1 человека (M±m)	число больных, пользовавшихся освобождением от работы абс (%)	число дней нетрудоспособности на 1 человека (M±m)
1 ЛК (n=20)	13 (65)	22,8±3,4	9 (45)	15,4±2,9	<0,05
2 ЛК (n =20)	14 (70)	23,4±3,6	6 (30)	10,2±1,8*	<0,01

Примечание: р_1-2 - достоверность между 2 комплексами по частоте; * - достоверность (р<0,01) между комплексами по уровню.

Всем 40 пациентам, принявшим участие в исследовании по изучению отдаленных результатов, был разослан опросник, по которому им было предложено отметить наличие клинических симптомов в течение 1 года до и после проведенного курса курортного лечения (табл. 21). В течение года после курортного лечения наблюдалось уменьшение клинических проявлений, свойственных ишемической болезни сердца и сахарному диабету. Так, наблюдалась положительная динамика кардиологической симптоматики: приступы стенокардии (рис. 8) прекратились или уменьшились у 83,3% больных основной группы и у 63,6% группы сравнения (р_1-2<0,05); перебои в работе сердца - у 71,4% и у 57,1%; одышка - у 80% и 50%, соответственно (р_1-2<0,05). Артериальное давление нормализовалось у 81,8% больных основной группы и у 60% группы сравнения (р_1-2<0,05).

С такой же достоверностью уменьшились астеноневротические проявления: общая слабость (84,6% - во 2 группе и 66,7% - в первой (р_1-2<0,05), повышенная утомляемость (85,7% - во 2 группе и 64,3% - в первой (р_1-2<0,05), раздражительность (80% - во 2 группе и 66,7% - в первой (р_1-2<0,05), нормализовался сон (75% - во 2 группе и 50% - в первой (р_1-2<0,05).

Рисунок 8. Динамика показателей кардиального синдрома (частота приступов стенокардии) у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Проведенный анализ динамики клинических проявлений сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия, судороги в мышцах голеней, стоп) в отдаленном периоде после курортного лечения выявил более благоприятную динамику у больных, получавших комплексную курортную терапию (2 ЛК), хотя разница между лечебными комплексами была недостоверной: 72,2% против 65,7% в группе сравнения (1 ЛК), где использовалось только бальнеолечение (р_1-2>0,05).

В целом, выраженный регресс клинической симптоматики можно объяснить однонаправленным воздействием лечебных бальнеофакторов и системной магнитотерапии на основные патогенетические механизмы при сочетанной кардиоэндокринной патологии (ИБС и сахарный диабет 2-го типа).

Таблица 21.

Динамика основной клинической симптоматики

у больных у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель	1 ЛК (n=20)	2 ЛК (n=20)	р1-2
	абс (%)	% улучшения	абс (%)	% улучшения
Боли в области сердца	11 (55) 4 (20) *	63,6	12 (60) 2 (10)*	83,3	<0,05
Одышка	4 (20) 2 (5) *	50	5 (25) 1**	80	<0,05
Перебои в работе сердца	7 (35) 3 (15) *	57,1	7 (35) 2 (10) *	71,4	<0,05
Повышенное артериальное давление	10 (50) 4 (20) *	60	11 (55) 2 (10) *	81,8	<0,05
Жажда	12 (60) 4 (20) *	66,7	12 (60) 3 (15) *	75	>0,05
Сухость во рту	9 (45) 4 (20) *	55,5	9 (45) 3 (15) *	66,7	>0,05
Повышенный аппетит	7 (35) 3 (15) *	57,1	7 (35) 2 (10) *	71,4	>0,05
Полиурия	4 (20) 1 (5) *	75	4 (20) 1 (5) *	75	>0,05
Общая слабость	12 (60) 4 (20) *	66,7	13 (65) 2 (10) *	84,6	<0,05
Повышенная утомляемость	14 (70) 5 (25) *	64,3	14 (70) 2 (10) *	85,7	<0,05
Раздражительность	15 (75) 5 (25) *	66,7	15 (75) 3 (15) *	80	<0,05
Кожный зуд	4 (20) 2 (10) *	50	4 (20) 1 (5)*	75	<0,05
Нарушения сна	8 (40) 4 (10) *	50	8 (40) 2 (10) *	75	<0,05
Головные боли	9 (45) 4 (20) *	55,6	9 (45) 2 (10) *	77,8	<0,05
Боли в икроножных мышцах	14 (70) 5 (25) *	64,3	15 (75) 3 (15) **	80	<0,05
Судороги в мышцах голеней, стоп	5 (15) 2 (10) *	60	6 (30) 2 (10) *	66,7	>0,05
Повышенная масса тела	15 (75) 5 (25)	66,7	16 (80) 3 (15)	81,3	<0,05

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели вотдаленные сроки после лечения; * - p<0,02 и ** - p<0,01 достоверность между показателями до и в отдаленные сроки курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Для оценки отдаленных результатов лечения ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа использовали в качестве одного из критериев лечения исследование качества жизни.

В анкетировании приняли участие 40 больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Для изучения данной характеристики, позволяющей получить представление об эффективности комплексной курортной терапии по оценке самого пациента, больными заполнялся опросник MOS SF-36. Далее проводилась компьютерная обработка полученных данных по специальной компъютерной программе.

Из таблицы 22 видно улучшение показателей КЖ у больных, получавших лечение по 2 ЛК (питьевые минеральные воды, УМВ и системная магнитотерапия) в сравнении с 1 ЛК (применение только бальнеотерапии) по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям. Так суммарное измерение физического здоровья (PCS) для 1-ой группы составило 49,3±4,8 балла, что ниже показателей 2-ой группы, имеющих 56,5±4,4 балла (р_1-2<0,05) по данному показателю (при норме 60,2±4,6 балла).

При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) показатели были следующими: для 1-ой группы - 53,5±4,2 балла и для 2-ой - 58,2±5,1 балла (р_1-2<0,05) по данному показателю (при норме 64,7±5,5 балла).

По данным однофакторного дисперсионного анализа и множественных сравнений (критерий Стъюдента с поправкой Бонферони) достоверно отличались показатели физического функционирования (PF) 1 ЛК по отношению ко 2-ой группе пациентов. Отмечали тенденцию к снижению ролевого физического функционирования (RF) у больных группы сравнения по сравнению с больными, получавшими лечение по 2 ЛК (основная группа).

Показатели общего здоровья (GH) более высокими были у больных, получавших дополнительно системную магнитотерапию (2 ЛК) и составили 42,2±5,1 балла против 37,5±5,6 балла (р_1-2<0,05) в 1 ЛК.

Таблица 22.

Показатели качества жизни больных ИБС в сочетании с сахарным

диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатели (нормативные значения)	1 ЛК (n=20) Баллы	2 ЛК (n=20) баллы	Нормативные значения баллы
Физическое здоровье	физическое функционирование (58,4±4,3 баллов)	42,8±3,9 48,7±4,2	42,2±4,1 56,6±4,8	58,4±4,3
	ролевое физическое функционирование (62,7±3,8 баллов)	43,9±3,6 48,5±3,3	43,4±3,2 58,9±3,4	62,7±3,8
	боль (58,2±4,7 баллов)	42,9±4,2 47,8±4,4	42,6±4,6 57,2±4,2	58,2±4,7
	общее здоровье (61,4±5,5 баллов)	43,2±5,4 48,5±5,2	43,2±5,4 58,2±5,1	61,4±5,5
Психологическое здоровье	жизнеспособность (64,1±5,2 баллов)	43,3±5,5 48,2±5,1	43,7±5,7 62,3±5,0	64,1±5,2
	социальное функционирование (63,5±4,2 баллов)	41,4±4,2 49,1±4,5	41,1±4,3 61,0±4,8	63,5±4,2
	ролевое эмоциональное функционирование (66,4±5,4 баллов)	42,8±4,1 47,9±3,9	42,1±4,2 64,5±4,4	66,4±5,4
	психическое здоровье (64,8±4,4 баллов)	43,5±4,5 48,1±4,8	43,4±5,2 62,1±4,2	64,8±4,4
Суммарное измерение физического здоровья (60,2±4,6 баллов)	43,6±4,4 49,3±4,8	43,8±4,6 56,5±4,4	60,2±4,6
Суммарное измерение психологического здоровья (64,7±5,5 баллов)	41,2±4,5 53,5±4,2	41,4±4,9 58,2±5,1	64,7±5,5

Таблица 23.

Результаты межгрупповых сравнений к таблице 22

(однофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения - критерий Стьюдента с поправкой Бонферони)

Шкалы	Результаты межгрупповых сравнений 1 ЛК ко 2 ЛК
физическое функционирование (PF)	р<0,05
ролевое физическое функционирование (RF)	Межгрупповых различий нет (р>0,05)
Боль (BP)	р<0,05
общее здоровье (GH)	р<0,05
жизнеспособность (VT)	р<0,05
социальное функционирование (SF)	р<0,05
ролевое эмоциональное функционирование (RE)	Межгрупповых различий нет (р>0,05)
психическое здоровье (MN)	р<0,05
Суммарные измерения: Физическое здоровье (PCS)	р<0,05
Психологическое здоровье (MCS)	р<0,05

Примечания: 1 - 1 ЛК с применением бальнеотерапии; 2 - 2 ЛК с применением бальнео- и системной магнитотерапии.

Нами получено достоверное различие по показателям жизнеспособности (VT) между группами больных, получавших лечение по 1 и 2 ЛК. По средним цифрам социального функционирования (SF) также имелось достоверное (р_1-2<0,05) различие групп терапии по 1 и 2 ЛК. Межгрупповых различий по шкале ролевого эмоционального функционирования (RE) нами не выявлено.

По состоянию психологического здоровья 1 ЛК также имел статистически достоверное отличие от второй группы (р_1-2<0,05).

Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о более эффективной стратегии применения в комплексе курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа системной магнитотерапии по сравнению с применением только питьевых минеральных вод и УМВ и подтверждают их патогенетическую обоснованность. Проведенное исследование КЖ у данной категории больных показало достоверное увеличение показателей всех шкал: как отражающих состояние физического здоровья - шкала физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, так и отражающих состояние психологического здоровья - шкала жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья.

Таким образом, проведенное комплексное, клинико-лабораторное, многоуровневое рандомизированное проспективное контролируемое исследование комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с включением питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии наглядно показало, что данный комплекс целесообразен и повышает общую эффективность курортного лечения. Преимущество такого лечения заключается в интегральном воздействии на организм, что доказано с помощью многофакторного анализа при исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы, углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, качества жизни данной категории больных.

В отдаленном периоде у большинства больных длительно сохраняется и нередко нарастает достигнутый лечебный эффект, улучшается качество жизни. Это касается ведущих клинических и параклинических показателей, сокращения числа рецидивов болезни, и, соответственно, числа трудопотерь. Эффективность лечения в значительной мере зависит от применяемого лечебного комплекса. Наиболее эффективным по всем показателям является лечебный комплекс, где используются питьевые минеральные воды, углекислые минеральные ванны и системная магнитотерапия. При применении только лечебных бальнеофакторов эффективность снижается почти в 1,6 раза. Полученные данные еще раз подтверждают правильность выбранной нами тактики лечения.

При проведении анализа отмечен четкий параллелизм между непосредственными и отдаленными результатами лечения. Чем выше был эффект к концу курортной терапии, тем длительнее он сохранялся в послекурортном периоде. Однако вместе с тем с течением времени полученные результаты приближались к данным, полученным в ходе первичных исследований. Это свидетельствует о том, что имеющиеся при сочетании ИБС и сахарного диабета 2-го типа метаболические нарушения носят достаточно стойкий характер, что говорит о том, что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аналитический обзор научной литературы свидетельствует о том, что при ИБС, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа наблюдается поражение жизненно важных систем, при этом развивающиеся нарушения взаимно потенцируют друг друга [1, 35, 83, 113, 125, 134, 139]. Сложность патогенетических механизмов приводит к тому, что традиционные способы медикаментозной и физической реабилитационной терапии у данной категории больных не всегда достаточно результативны [38, 83, 125, 138, 146, 170], что обуславливает поиск новых методов в сфере медицинской реабилитации с включением в комплекс терапевтических мероприятий природных и преформированных физических факторов, способствующих оптимизации лечения [4, 7, 13, 24, 47, 53, 67, 85, 89, 91, 103].

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучение возможности и целесообразности применения системной магнитотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа для повышения эффективности медицинской реабилитации данной категории больных.

Для выполнения поставленных цели и задач были проведены наблюдения 80 больных ИБС со стенокардией напряжения не выше I-II ФК и сахарный диабет 2-го типа в возрасте от 35 до 65 лет, из них женщин было 49, мужчин - 28. Все пациенты были включены в исследовании на основании добровольного информированного согласия.

У большинства пациентов (82,8%) при поступлении проявлялись отдельные признаки активности процесса - клинические и функциональные.

Помимо клинических проявлений (кардиальный, болевой, астено-невротический синдромы, повышение массы тела, АД, проявления СД), у больных определялись сдвиги ряда лабораторных показателей, в частности, это касалось диссоциаций между нарушением липидного обмена, свертываемости крови и наклонностью к локальному тромбообразованию.

Основные показатели СД - гипергликемия, глюкозурия, гиперинсулинемия были выявлены у 86,3% больных. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил прямую высокую взаимосвязь между массой тела и уровнем базальной инсулинемии (r=+0,56, р=0,003), возрастом (r=+0,63; р=0,002), курением (r=+0,61, р=0,001). Гиперинсулинемия, которая усиливает процессы липолиза в жировых депо и выброса в кровоток большого количества свободных жирных кислот, способствует усилению синтеза ТГ (r=+0,58, р=0,001).

Данные ультразвуковой кардиодопплерографии подтвердили наличие нарушений центральной гемодинамики у 73% пациентов. При анализе влияния состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии была выявлена тесная обратная взаимосвязь: у пациентов с более частыми приступами стенокардии наблюдалось выраженное снижение фракции выброса (r=-0,56; р<0,001) и нарастание степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка (r=-0,58; р<0,001). Снижение фракции выброса сопровождалось гипертриглицеридемией (r=-0,57; р<0,001), гиперхолестеринемией (r=-0,59; р<0,001), повышением уровней ПТИ (r=-0,60; р<0,001), МНО (r=-0,61; р<0,001). Это подтверждает мнение В.В. Сычева (2008) [115] о том, что проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов значительно снижают коронарный и миокардиальный резервы.

По данным Холтеровского мониторирования у 78,5% больных выявлено наличие безболевой ишемии миокарда.

Установленные изменения коагуляционного гомеостаза у 52% свидетельствовали о наличии гиперкоагуляционного синдрома, который способствует прогрессированию апоптоза, усилению инсулинорезистентности, развитию и углублению гипоксии, деструкции клеточных мембран и замыканию порочного круга патогенеза как ИБС, так и СД2. Степень дислипопротеидемии отчетливо коррелировала с итоговыми нарушениями гемостатического гомеостаза (коэффициент корреляции Спирмена г=+0,71; р<0,001), что подтверждает взаимоотягощающую роль этих факторов в этиопатогенезе сосудистых нарушений при кардиоэндокринной патологии [3, 28, 34, 87, 129, 162, 178].

При исследовании биохимических параметров печеночного метаболизма в 69,4% случаев определяли повышенное содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболические функции печени. Проведенный парный корреляционный анализ показал, что с повышением активности показателей метаболизма нарастает ухудшение коагуляционного гомеостаза (r=+0,56 (р<0,001); r=+0,55 (р<0,001); r=+0,59 (р<0,001); r=+0,63 (р<0,001), что приводит, соответственно, к усугублению клинической картины - нарастанию болей в области сердца (r=+0,58; р<0,001), общей слабости (r=+0,59; р<0,001), повышению АД (r=+0,52; р<0,001), болей и судорог в икроножных мышцах (r=+0,56; р<0,001).

О дисфункции жирового обмена свидетельствовали гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, а также увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности. Учитывая высокую корреляцию показателей гемостаза и дислипопротеинемии можно предположить существенную роль последней в патогенезе сосудистых нарушений. Соответственно степень ее выраженности прямо коррелировала с тяжестью кардиальной патологии, так, более высокая степень стенокардии напряжения отмечалась при повышении уровней липопротеидов низкой плотности (r=+0,63; р=0,002) и триглицеридов (r=+0,61; р=0,002). Обратная зависимость наблюдалась в отношении липопротеидов высокой плотности (r=-0,63; р=0,001). Выявлена достоверная прямая связь между степенью ожирения и гипертриглицеридемией (r=+0,65; р<0,001), гипергликемией (r=+0,69; р<0,001), а также между этими показателями и степенью тяжести клинических проявлений. Также было выявлено, что большая выраженность гипергликемия и глюкозурии сопровождались повышением тяжести проявлений астено-невротического синдрома (r=+0,65; р<0,001). Повышение концентрации общего холестерина и ТГ прямо зависело от ИМТ (г=+0,61, р<0,001).

Проведенное исследование качества жизни по МOS-SF-36 показало его снижение по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям у 95% пациентов. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил высокую обратную зависимость параметров качества жизни от степени выраженности кардиального синдрома (r=-0,73; р<0,001), астено-невротических проявлений (r=-0,81; р<0,001), показателями АД (r=-0,48; р<0,001), ИМТ (r=-0,52; р<0,001), ПТИ (r=-0,62; р<0,001), МНО (r=-0,60; р<0,001) и прямая - с фракцией выброса, (r=+0,66; р<0,001).

В целом, обследованные пациенты с точки зрения анализируемой нозологии представляют собой достаточно однородный контингент с характерным клиническим, функциональным и лабораторным пейзажем заболеваний. Это дает возможность получения достоверных выводов при сравнительном изучении различных лечебных технологий у данного контингента.

С целью решения поставленных в настоящем исследовании задач были разработаны 2 лечебных комплекса, примененные у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в 2-х исследовательских группах. Группы были рандомизированы по основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям, при этом первая служила группой сравнения для второй.

? 1 группа (группа сравнения, 1 лечебный комплекс, 40 человек) получала традиционную курортную терапию: внутренний прием минеральной воды Ессентуки-Новая из расчета 3,0-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 45 минут до еды и углекислые минеральные ванны при температуре воды 36-37°, через день, продолжительностью 12-15 минут, на курс лечения 8 процедур;

? 2 группа (основная группа, 2 лечебный комплекс, 40 человек) дополнительно к лечению по 1 ЛК получала системную магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле) от магнитотерапевтического комплекса «Алма» в прямом циклическом режиме начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

Исследования динамики состояния пациентов в ходе комплексной курортной терапии продемонстрировали достаточно высокую клиническую эффективность проводимого лечения. При этом существенно улучшились функциональные показатели свертывающей и противосвертывающей систем, липидного и углеводного обмена веществ, печеночного метаболизма, центральной гемодинамики. При этом динамика вышеперечисленных показателей коррелировала с положительными изменениями клинической картины заболевания.

Анализ клинического эффекта новой лечебной технологии санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа выявил ее преимущество перед традиционным лечением. В первую очередь, это касалось ускоренной и преимущественно позитивной динамики основных клинических показателей (кардиалгии, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, нарушения сна, артериальная гипертензия). В группе больных, получавших дополнительно системную магнитотерапию (2 ЛК), данные симптомы значительно чаще нивелировались - у 93,0% пациентов против 73% в группе сравнения (р_1-2<0,05). Более всего положительная динамика была отмечена в отношении болей в икроножных мышцах и судорог в мышцах голеней, стоп: уменьшение их выраженности произошло у 79,3% и 80% больных, получавших контрольный ЛК против 96,7% и 100% при применении основного комплекса, соответственно (р_1-2<0,05).

Уменьшение выраженности клинической симптоматики было подтверждено данными функциональных методов исследования. Количество больных, у которых отмечались эпизоды ишемии, по результатам суточного мониторирования ЭКГ в группе, где применялась системная МТ, сократилось в 2,18 раза (р_1-2<0,05).

Описанные клинико-лабораторные изменения находились в четких параллелях с показателями центральной гемодинамики. Улучшение показателей сердечно-сосудистой системы и центральной гемодинамики достоверно произошло у 94% пациентов, получавших системную МТ, в группе сравнения частота улучшения была на 20-22,5% ниже. Это можно объяснить гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии [71, 81, 168]. Анализ влияния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии показал, что доля пациентов с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения была выше при дополнительном применении системной МТ.

Изучение показателей коагуляционного гомеостаза выявило отчетливое гипокоагуляционное действие МТ. Так, улучшение активированного парциального тромбопластинового и тромбинового времени, фибриногена, протромбинового индекса была отмечена у 87% больных, получавших общую магнитотерапию, против 63% в группе сравнения. При проведении парного корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между показателями коагуляционного гомеостаза и атерогенных липидов и обратная - с антиатерогенными липидами, что свидетельствует о выраженном влиянии системной магнитотерапии на основные патогенетические показатели.

Такое достоверное преимущество применения 2 ЛК было обусловлено дополнительным назначением системной магнитотерапии - вращающееся магнитное поле оказывает общесистемное воздействие, позволяет одновременно воздействовать на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на обмен веществ и сопровождается клиническими эффектами - гипотензивным, обезболивающим, улучшением психофизического и эмоционального состояния, противоотечным и мощным противовоспалительным действием, улучшением периферического кровооттока и лимфооттока [8, 31, 76, 114, 131, 176, 199, 201].

Полученные ранее курортологами данные о нормализующем влиянии ессентукских питьевых МВ и УМВ на метаболические процессы [13-17, 101, 116, 121] были подтверждены и в нашем исследовании. При анализе динамики показателей углеводного обмена следует отметить, что число случаев улучшения было примерно одинаковым в обеих группах больных (р_1-2>0,05), что объясняется применением питьевых минеральных вод и УМВ в обоих ЛК. Однако при дополнительном назначении системной МТ во 2-ой группе больных произошла нормализация большинства показателей, тогда как в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция к улучшению этих данных (р_1-2<0,05). Регресс проявлений сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) в обеих группах больных наблюдался с одинаковой частотой (р_1-2>0,05). Такая же динамика была отмечена и в отношении снижения массы тела. Весьма показательны в этом аспекте выявленные корреляционные связи. Так, при снижении уровня гликемии и глюкозурии наблюдалась редукция таких клинических симптомов как сухость во рту (r=+0,58; р<0,001), жажда (r=+0,56; р<0,001), боли в икроножных мышцах (r=+0,55; р<0,001). Уменьшение уровня базальной инсулинемии у больных сопровождалось снижением ИМТ (r=+0,66; р<0,001), что, в свою очередь, способствовало нормализации АД (r=+0,54; р<0,001) нивелированию одышки (r=+0,56; р<0,001).

Суммация позитивных лечебных эффектов питьевых минеральных вод и МТ сказалась на динамике показателей липидного обмена. Так, улучшение метаболизма липидов произошло в 1-ой группе в 76,2% случаев против 93,8% во -2-ой (р_1-2<0,05). При этом у пациентов основной группы большинство изученных параметров достоверно изменялось в сторону нормализации, приближаясь к контрольным значениям. Следует полагать, что преимущество 2 ЛК было связано с благоприятным воздействием системной магнитотерапии, оказывающей положительное влияние на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы [30, 54, 68, 94, 119, 168]. Анализ взаимозависимости показал, что снижение уровня атерогенных липидов опровождалось повышением концентрации аниатерогенных ЛПВП (r=-0,52; p<0,001), регрессом кардиального синдрома (r=+0,56; p<0,001), уменьшением базальной инсулинемии (r=+0,62; p<0,001), глюкозурии (r=+0,54; p<0,001), ИМТ (r=+0,55; p<0,001).

Потенцирование и суммация лечебных эффектов используемых в исследовании факторов - питьевых МВ, УМВ и системной МТ способствует улучшению основных функций печени (углеводной, белковообразовательной, антитоксической, пигментной и др.) [13, 36, 101, 121], что было констатировано и в нашем исследовании. Нормализация показателей печеночного метаболизма при воздействии общей магнитотерапии была достоверной: частота улучшения составила при этом 88,7%, тогда как в группе сравнения данный показатель составил всего 71,2% (р_1-2<0,05). Выраженная положительная динамика печеночных ферментов указывает на существенное уменьшение проницаемости мембран гепатоцитов или прекращение их деструкции и ликвидации воспалительного процесса в ткани печени под влиянием бальнео- и системной МТ.

Проведенный по результатам курсового лечения ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа матричный корреляционный анализ выявил множественные взаимосвязи между различными параметрами. Так, повышение показателей качества жизни сопровождалось регрессом кардиального и астеноневротического синдромов, снижением показателей АД, ИМТ. Улучшение физического и психологического здоровья у наблюдаемых нами больных происходило также на фоне уменьшения выраженности дислипидемии, улучшения показателей печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, эходопплеркардиографии.

Изучение отдаленных результатов курортной терапии у 40 из 80 исследованных больных проведенные спустя год после лечения в санатории, принесло следующую информацию. За указанный срок существенно сократилось число обострений на одного больного, причем наиболее значительно при использовании новой медицинской технологии (1,13±0,3), чем после традиционной (1,88±0,4). В особенности обращало внимание то, что модифицированный способ курортной терапии существенным образом отразился на длительности и стабильности послекурортной ремиссии, что позволило продлить её более чем в три раза. У лиц, получавших лечение по основному ЛК общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось соответственно в 2,3 раза против 1,4 раза (р_1-2<0,05). Сохранение достигнутых клинико-лабораторных результатов отмечается в течение 9-12 месяцев, тогда как при применении только бальнеотерапии в течение 4-6 месяцев (р_1-2<0,05).

Посиндромное изучение отдаленного эффекта показало, что практически по всем клиническим проявлениям позитивная динамика была существенно выше при модифицированном ЛК (р_1-2<0,05), так частота приступов стенокардии в основной группе уменьшилась в 6 раз против 2,8 раз в группе сравнения (р_1-2<0,05). Кроме того, в этом случае, гораздо чаще наблюдалась стабилизация липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центрального кровообращения.

В целом, сравнительный анализ показателей КЖ больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, проведенный через год после проведенного курортного лечения, выявил существенное преимущество комплексного применения питьевых МВ, УМВ и системной МТ в сравнении с традиционной бальнеотерапией и подтверждает правильность выбранной терапевтической тактики: показатели физического и психологического здоровья улучшились в 1,44 раза против 1,21 в группе сравнения (р_1-2<0,05). При проведении анализа отмечен четкий параллелизм между непосредственными и отдаленными результатами лечения. Чем выше был эффект к концу курортной терапии, тем длительнее он сохранялся в послекурортном периоде. Однако вместе с тем с течением времени полученные результаты приближались к данным, полученным в ходе первичных исследований. Это свидетельствует о том, что имеющиеся при сочетании ИБС и сахарного диабета 2-го типа метаболические нарушения носят достаточно стойкий характер и что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.

Таким образом, проведенное комплексное, клинико-лабораторное, многоуровневое рандомизированное проспективное контролируемое исследование курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с включением питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии наглядно показало, что данный комплекс целесообразен, повышает общую эффективность курортного лечения, достоверно снижает количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (данные холтеровского мониторирования ЭКГ), существенно улучшает течение заболевания и его прогноз, предотвращает дальнейшее развитие метаболических, сосудистых и коагуляционных осложнений. Преимущество такого лечения заключается в интегральном воздействии на организм, что доказано с помощью многофакторного анализа при исследовании углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, данных холтеровского мониторирования ЭКГ и качества жизни данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. При ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа в числе основных патогенетических механизмов установлены нарушения углеводного (85,6%) и липидного (83,4%) обмена, печеночного метаболизма (69,4%), коагуляционного гомеостаза (52,4%), нарушения центральной гемодинамики (72,9%), что свидетельствовало о взаимоотягощающем характере метаболических нарушений и высоком риске формирования сердечно-сосудистых осложнений. Выявленные нарушения прямо коррелируют с возрастом больных, тяжестью, длительностью патологического процесса и качеством жизни. Проведенная оценка клинико-лабораторного и функционального состояния позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору методов курортной терапии.

2. Комплексное назначение больным ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа питьевых минеральных вод ессентукского типа и углекислых минеральных ванн обеспечивает высокую терапевтическую эффективность за счёт нормализующего влияния на гликогомеостатические системы организма, что приводит к коррекции метаболических нарушений (83,9%), нивелированию гипергликемии (82,4%), глюкозурии (87,8%), способствует снижению массы тела у 86,7% больных, нормализации систолического и диастолического артериального давления у 64,3% пациентов. Это подтверждается улучшением показателей липидного обмена (76,2%), печеночного метаболизма (71,2%), параметров внутрисердечной гемодинамики (59,8%), а также качества жизни по шкале MOS SF-36 у 72,5% больных.

3. При санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа наиболее эффективным является комплексное назначение питьевых маломинерализованных минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии. Применение этих лечебных факторов патогенетически обосновано, поскольку способствует редукции кардиального синдрома у 92,3% больных против 72,7% в группе сравнения (р_1-2<0,05), нивелированию астено-невротического синдрома соответственно у 96,3% больных против 79,5% (р_1-2<0,05), улучшению липидного обмена у 93,8% против 76,2% (р_1-2<0,05), нормализации процессов печеночного метаболизма у 88,7% против 71,2% (р_1-2<0,05), что подтверждается улучшением показателей качества жизни данной категории больных по Medical Qutcomes Study SF-36 в 2,2 раза против 1,3 раза в группе сравнения (р_1-2<0,05).

4. Включение в программу санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа системной магнитотерапии повышает общую эффективность лечения на 18,5%, что обусловлено гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии. Такое назначение лечебных факторов способствует нормализации показателей коагуляционного гомеостаза у 87,4% против 62,8% в группе сравнения (р_1-2<0,05), эффективному снижению систолического и диастолического артериального давления соответственно у 93,3% больных против 63,3% (р_1-2<0,05), частоты сердечных сокращений - у 95% против 63,1% (р_1-2<0,05), что, в целом, приводит к улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эходопплеркардиографии у 92,5% пациентов против 59,8% в группе сравнения (р_1-2<0,05).

5. Анализ показателей качества жизни больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, проведенный через год после проведенного курортного лечения, выявил существенное преимущество комплексного применения питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии в сравнении с традиционной бальнеотерапией: частота приступов стенокардии в основной группе уменьшилась в 6 раз против 2,8 раз в группе сравнения (р_1-2<0,05); общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось соответственно в 2,3 раза против 1,4 раза (р_1-2<0,05); сохранение достигнутых клинико-лабораторных результатов отмечается в течение 9-12 месяцев, тогда как при применении только бальнеотерапии в течение 4-6 месяцев (р_1-2<0,05). Анализ качества жизни по MOS SF-36 подтверждает правильность выбранной терапевтической тактики: показатели физического и психологического здоровья улучшились в 1,44 раза против 1,21 в группе сравнения (р_1-2<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа необходимо обязательное исследование углеводного и липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, проведение ультразвуковой кардиодопплерографии, а также оценки качества жизни.

2. С целью улучшения клинико-функциональных показателей, параметров углеводного и липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза и центральной гемодинамики, регуляции систолического и артериального давления при ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа показано комплексное применение питьевых маломинерализованных минеральных вод (из расчета 3,0-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 45 минут до еды), углекислых минеральных ванн (при температуре воды 36-37°, через день, продолжительностью 12-15 минут, на курс лечения 8 процедур), системной магнитотерапии с использованием «вращающихся» импульсных магнитных полей от магнитотерапевтического комплекса «Алма» в прямом циклическом режиме начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

3. Проведенный анализ санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа свидетельствует о стойком характере имеющихся у них метаболических нарушений, и говорит о том, что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеева, М.В. Структура кардиометаболических факторов риска у жителей Санкт-Петербурга по данным популяционного скриннингового тестирования в центре здоровья. / М.В. Авдеева, И.Г. Самойлова, Л.В. Щеглова. // Матер. научно-практич. конф. «Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром». - С-Пб. - 2012. - С. 6.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (ред. И.И. Дедов, М.В. Шестакова). / М: Медицина. - 2007. - 112 с.

3. Алмазова, И.И. Дислипидемии и их коррекция у больных стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. Москва. - 2007. - 24 с.

4. Амиянц, В.Ю. Дифференцированные методы восстановительного лечения на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда: Автореф. Дисс. … доктора мед. наук. - Пятигорск, 1996. - 44 с.

5. Бадтиева, В.А. Применение низкочастотного бегущего магнитного поля на показатели суточного профиля. / В.А. Бадтиева, М.Т. Эффендиева, Т.И. Никифорова. // Вестник восст. медицины. - 2010. - №2. - С. 56-59.

6. Балаболкин, М.И. Диабетология. / М.И. Балаболкин. // М.: Медицина. - 2000. - 521 с.

7. Балакин, С.А. Минеральные воды в лечении и профилактике метаболических нарушений у больных с артериальной гипертонией: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Москва, 2010. - 24 с.

8. Бальнео- и транскраниальная магнитотерапия в восстановительном лечении больных с метаболическим синдромом: Метод. пособие. / К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина, С.Ю. Мухина и др. - Пятигорск, 2011. - 24 с.

9. Берестень Н.Ф. Допплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики: Автореф. Дисс. … доктора мед. наук. - М., 2000. - 42 с.

10. Бессен, Д. Избыточный вес и ожирение (пер. с англ.). / Д. Бессен, Р. Кушнер. // М: Бином. -2006. -239 с.

11. Бирла, Г.С. Магнитотерапия. Естественный и эффективный путь лечения и сохранения здоровья: Пер. с англ. / Г.С. Бирла, С.Б. Ганшуам, Х. Колет. // М.: Фаир-Пресс, 2002 - 239 с.

12. Болатчиев, А.Х. Азотно-термальные ванны в курортном лечении ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями. / А.Х. Болатчиев, Д.И. Топурия, А.С. Кайсинова, Х.Л. Болатчиев. // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. - Всеросс. Форум «Здравница-2009». - С. 45.

13. Ботвинева, Л.А. Эффективность курортного лечения лиц с нарушением углеводного обмена ессентукскими питьевыми минеральными водами. / Л.А. Ботвинева, Е.Н. Никитин. // Матер. Межд. конгресса «Здравница 2008». - Москва, 2008. - С. 58-59.

14. Ботвинева, Л.А. Комплексная курортная терапия больных метаболическим синдромом / Л.А. Ботвинева, Н.А. Самсонова, Л.Н. Мельникова и др. // Матер. Межд. мед. форума «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России». - Москва, 2009. - С. 71-74.

15. Ботвинёва, Л.А. Способ лечения больных абдоминальным ожирением с применением магнитолазеротерапии в комплексном курортном лечении (ФС №2010/276 от 21.07.2010): мед. техн.: Л.А. Ботвинёва, Л.А. Череващенко, Е.А. Акаева и др. // Пятигорск, 2010. - 16 с.

16. Ботвинева, Л.А. Питьевые минеральные воды и метформин в комплексном курортном лечении больных метаболическим синдромом. / Л.А. Ботвинева, Л.Н. Мельникова, Н.А. Самсонова и др. // Курортные ведомости. - 2011. - №3. -. С. 12-15.

17. Ботвинева, Л.А. Механизмы действия минеральных вод на гормональную регуляцию метаболических процессов. / Л.А. Ботвинева, М.Ю. Иванчук, Е.Н. Чалая и др. // Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию: матер. конф. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 58.

18. Быков, А.Т. Оптимизация восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом. / А.Т. Быков, А.В. Чернышев. // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 1. - С.54-56.

19. Быков, А.Т. Программа лечения пациентов с метаболическим синдромом в санатории. / А.Т. Быков, А.В. Чернышев. // Кур. мед. - 2013. - №3. - С. 41-44.

20. Бышевский, А.Ш. Связь гемостаза с перекисным окислением липидов. / А.Ш. Бышевский, М.К. Умутбаева, Р.Г. Алборов. // М. Мед.книга: - 2003. - 96 с.

21. Вербовой, А.Ф. Влияние нарушенного углеводного обмена на течение ишемической болезни сердца. / А.Ф. Вербовой, Е.Н. Абдалкина. // Проблемы эндокринологии. - 2006. - №5, Т. 52. - С. 17-20.

22. Веселовская, Н.Г. Неинвазивный маркер кардиоваскулярного риска при метаболическом синдроме: Автореф. Дисс. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 2008. - 23 с.

23. Власенко, М.А. Особенности влияния диссинхронии на ремоделирование миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. / М.А. Власенко, Ю.В. Родионова. // Клин. мед. - 2013. - №11. - С. 44-47.

24. Вовк, Л.И. Влияние санаторно-курортных факторов на состояние эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных с метаболическим синдромом: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 2007. - 24 с.

25. Воробьев, С.А. Клинико-функциональные особенности формирования эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом: Автореф. Дисс. … доктора мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2006. - 41 с.

26. Ворохобина, Н.В. Комбинированная сахароснижающая терапия. Применение новой формы фиксированной комбинации гликлазида и метформина у больных сахарным диабетом 2-го типа. / Н.В. Ворохобина, А.В. Кузнецова, Е.В. Арефьева, Н.Л. Егорова. // Леч. врач. - 2012. - №3. - С. 83-86.

27. Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и лекарственных препаратов: мед. технология ФС № 2011/332 от 19. 10.2011. /Л.А. Ботвинева, Н.А. Самсонова, Л.Н. Мельникова и др. // Пятигорск, 2011. - 18 с.

28. Гапон, Л.И. Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом. / Л.И. Гапон, И.А. Жевагина, Т.И. Петелина, В.А. Калинина. // Рос. кардиол. журнал. - 2004. - Т. 46, № 2. - С. 26-29.

29. Гильмутдинова, Л.Т. Гуморальная регуляция и эндотелиальная функция при метаболическом синдроме. / Л.Т. Гильмутдинова, Э.Р. Сыртланова, С.П. Шарапова. // Уфа, 2004. - 148 с.

30. Гильмутдинова, Л.Т. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова и др. // Материалы Республиканской конференции «Медицинская наука-2011». - Уфа: изд-во БГМУ, 2011. - С. 125-126.

31. Гильмутдинова, Л.Т. Магнитотерапия при дисциркуляторной энцефалопатии. / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова и др. // Сборник научных трудов «Научный прорыв-2011», Уфа: изд-во БГМУ, 2011. - С. 118-119.

32. Гильмутдинова, Л.Т. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом. / Л.Т. Гильмутдинова, Э.М. Назарова, Д.Р. Исеева, и др. // Материалы XV Международной конференции «Здоровье семьи-ХХ1 век». - Коста дель Соль, 2011. - С. 125-126.

33. Григоренко, Е.А. Показатели центральной гемодинамики и ате- ротромботические нарушения при метаболическом синдроме у больных ишемической болезнью сердца. / Е.А. Григоренко. // Военная медицина. - 2006. - № 1. - С. 49-51.

34. Григоренко, Е.А. Коронарный атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом: состояние сердечно-сосудистой системы, атерогенные изменения показателей углеводного и липидного обмена, комплексный подход к диагностике: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Минск, 2009. - 26 с.

35. Гургенян С.В. Метаболический синдром и ишемическая болезнь сердца. / С.В. Гургенян, С.Х. Ватинян, П.А. Зелвеян. // Тер. архив. - 2014. - №3. - С. 106-110.

36. Данилов, О.И. Минеральные воды в коррекции гормональных механизмов метаболического синдрома. / О.И. Данилов, С.А. Балакин, В.К. Фролков, Л.В. Михайленко. // Матер. Всероссийского форума «Здравница-2010». - Москва, 2010. - С. 63.

37. Дедов, И.И. Сахарный диабет и антагонисты АТ1-рецепторов: в поисках золотого ключика. / И.И. Дедов, А.А. Александров. // РМЖ. - 2005. - № 11. - С. 726-731.

38. Дедов, И.И. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции. / И.И. Дедов, А.А. Александров. // Качество жизни. Медицина. Репринт. - 2003. - №1. - С. 23-28.

39. Джатдоева, Л.М. Дифференцированное применение минеральных углекислых ванн с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка больных ИБС после аортокоронарного шунтирования: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 1996. - 21 с.

40. Джанашия, П.Х. Сахарный диабет в практике врача-терапевта. / П.Х. Джанашия, Е.Ю. Мирина. // М.: 2007. - 60 с.

41. Дзугкоев, С.Г. Влияние комплексного лечения на биохимические и функциональные показатели при сосудистых осложнениях у больных сахарным диабетом 1-го типа разной степени компенсации. / С.Г. Дзугкоев, О.Д. Зангиева, Ф.С. Дзугкоева. / Клин. мед. - 2013. - №2. - С. 14-18.

42. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 6, Прил. 2. - С. 3-32.

43. Диагностика и лечение метаболического синдрома: Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (Второй пересмотр). - Москва, 2009.

44. Дифференцированные методы климатотерапии в условиях низкогорного климата для контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России, больных ишемической болезнью сердца: Мед. технология. / В.В. Уйба, К.В. Котенко, А.Ф. Бабякин и др. // Мед. технология. - Пятигорск, 2011. - 23 с.

45. Елизаров, А.Н. Механизмы развития метаболического синдрома и возможность применения физических факторов для его лечения. / А.Н. Елизаров, В.К. Фролков. // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). - 2005. - № 2 - С. 22-28.

46. Елизаров, А.Н. Курортное лечение больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями / А.Н. Елизаров, М.Ю. Иванчук, А.Л. Леончук и др. // Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве: матер. III Международного конгресса. - Сочи, 2011. - С. 60-65.

47. Ефименко, А.П. Физические факторы и метформин в восстановительном лечении эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 2013. - 24 с.

48. Ефименко, Н.В. Вращающееся магнитное поле в комплексе курортного лечения больных с метаболическим синдромом. / Н.В. Ефименко, А.П. Демченко, А.С. Кайсинова. // Цитокины и воспаление. - 2012. -Том 11, № 3. - С. 86-87.

49. Ефименко, Н.В. Бальнеотерапия больных с сочетанной кардиоэндокринной патологией. / Н.В. Ефименко, А.П. Демченко, В.А.Синьков. // Кардиология -2012. - Матер. конф. - С. 63-64.

50. Жук, М.Ю. Нарушение плазменно-тромбоцитарного звена гемостаза у больных артериальной гипертензией и дислипопротеидемией. / М.Ю. Жук, В.А. Метел, Н.В. Петрова и др. // Рос. кардиол. журнал. - 2003. - Т. 43, № 5. - С. 11-18.

51. Заславская, Р.М. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом. / Р.М. Заславская, Е.У. Тулемисов, А.В. Смирнова, Б.А. Айтмагамбетова. / М: Медпрактика-М., 2006. - 219 с.

52. Зубарева, М.И. Влияние различных видов общих ванн на эффективность комплексного санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца. / М.И. Зубарева, Л.С. Ходасевич, М.П. Коновалова. // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культуры. - 2011. - №4. - С. 8-11.

53. Иванчук, М.Ю. Восстановительное лечение больных артериальной гипертонией с применением фитотерапии на кисловодском курорте: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Пятигорск, 2012. - 25 с.

54. Идрисова, Е.М. Показатели системы гемостаза и их взаимосвязи с основными компонентами метаболического синдрома. / Е.М. Идрисова, Э.А. Бушкова, Н.М. Краснова и др. // Сибирский мед. журнал. - 2007. - №4 (22). - С. 21-24.

55. Исеева, Д.Р. Влияние бегущих и вращающихся импульсных магнитных полей на когнитивные и психовегетативные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. / Д.Р. Исеева, Л.Т. Гильмутдинова, Г.Т. Ямилова и др. // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация. - Сб.научных трудов. - Янган-Тау, 2012. - С. 126-128.

56. Калугин, В.П. Оптимизация восстановительного лечения военнослужащих больных ишемической болезнью сердца в пригородном санатории: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2004. - 23 с.

57. Калюжин, В.В. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом: результаты факторного анализа. / В.В. Калюжный, А.Т. Тепляков, Н.В. Рязанцева и др. // Тер. архив. - 2012. - №12. - С. 18-22.

58. Кичигин, В.А. Особенности адаптационных систем организма при метаболическом синдроме. / В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов и др. // Клин. мед. - 2012. - №8. - С. 50-54.

59. Киякбаев, Г.К. Эндокринология для кардиолога. / Г.К. Киякбаев, А.А. Шелепин. // М. РУДН: - 2005. - 131 с.

60. Клиническая фармакология. / Под ред. В.Г. Кукеса. // Издание 4. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 395 с.

61. Князев, А.Н. Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Москва, 2012. - 22 с.

62. Кобалава, Ж.Д. Метаболический синдром: принципы лечения. / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева. // Рус. мед. журнал. - 2005. - Т.13, № 7. - С. 451-459.

63. Колуэлл, Дж. Сахарный диабет. Новое в профилактике и лечении (пер. с англ.). / Дж. Колуэлл. // М: Бином. - 2007. - 288 с.

64. Колчин, Ю.Н. Гипергликемия у больных сахарным диабетом II типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. / Ю.Н. Колчин, А.И. Карпенко, С.В. Безуглова. // Внутренняя медицина. - 2007. - №2 (2). - С. 12-16.

65. Коровина, Е.О. Клинико-функциональное обоснование комплексной магнитотерапии у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте: Автореф. Дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2011. - 24 с.

66. Корчажкина, Н.Б. Бальнео- и фитотерапия в реабилитации больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями: метод. пособие (утверждено 16.11.2011 г.). / Н.Б. Корчажкина, М.Ю. Иванчук, Е.Н. Чалая, А.Н Елизаров. - Пятигорск, 2011.- 23 с.

...