Динамическая электронейростимуляция в комплексном курортном лечении больных хроническим панкреатитом

3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ)

На правах рукописи

КАЧМАЗОВА ИЛАЗА ВЛАДИМИРОВНА

Динамическая электронейростимуляция в комплексном курортном лечении больных хроническим панкреатитом

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.04 - внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Г.А. Меркулова

доктор медицинских наук

А.С. Кайсинова

ПЯТИГОРСК

2014

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В России уровень заболеваний органов пищеварения занимает третье место после сердечно - сосудистой и онкологической патологии. При этом необходимо отметить, что за последние 10 лет наблюдается тенденция к увеличению числа поражений органов пищеварения и росту количества пациентов молодого возраста [75, 151]. В связи с этим проблема гастроэнтерологических заболеваний становится все более актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении.

Хронический панкреатит (ХП) - это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), характеризующийся некрозами в сочетании с фиброзом и развитием различной степени выраженности внешнесекреторной и /или эндокринной (сахарный диабет) недостаточности [39, 81, 142]. Это заболевание, которым страдает наиболее трудоспособная часть населения: 35-50 лет. Заболеваемость ХП среди взрослого населения в РФ составляет 27-50 случаев на 100000 населения в 2000 г [104]. Распространенность заболевания в Европе - 25 случаев на 100000 населения [36]. За последние тридцать лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом [36, 58], первичная инвалидизация больных достигает 15% [111]. Летальность в среднем составляет 11,9% [130].

В возникновении ХП выступают два основных фактора - алкоголизм и заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (чаще желчнокаменная болезнь). Другими причинами ХП считаются токсические вещества (органические, химические соединения), лекарственные препараты (эстрогены, аспирин, гипотиазид), метаболический синдром (ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия), гормональные расстройства, инфекции, травмы.

Медикаментозная терапия этого контингента пациентов не всегда эффективна, а в ряде случаев сопровождается нежелательными побочными явлениями, что может быть связано с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, а также с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе хронического панкреатита [129, 141].

Вместе с тем, наряду с лекарственной терапией, существуют и другие методы восстановительного лечения хронического панкреатита, которые в некоторой степени лишены указанных недостатков. Их отличительным общим свойством по сравнению с действием лекарственных препаратов является способность активизировать неспецифические саногенетические реакции на уровне целого организма и более слабые эффекты на местных, нозологических характерных реакций. История применения природных и преформированных физических факторов свидетельствует об их выраженном неспецифическом действии при данной патологии [14].

Специальные исследования показали, что в основе механизма неспецифического действия лежит способность природных факторов оказывать комплексное активирующее влияние на функциональные системы, которые трансформируют местные реакции на уровень целого организма, и главное - оказывают стимулирующее влияние на адаптогенез [4, 34, 48, 66, 107, 133]. Хорошо известно, что минеральные воды, грязевые аппликации, климатолечение и преформированные физические факторы оказывают стимулирующее влияние на продукцию глюкагона, эндогенных опиатов, имеющих определенное значение в патогенезе хронического панкреатита.

Вопросы лечения на курорте пациентов с хроническим панкреатитом представлены в работах ученых Пятигорского ГНИИК [26, 93, 100, 106, 128, 132]. В методах лечения применялись питьевые маломинерализованные минеральные воды (МВ), минеральные ванны, грязевые аппликации, физиотерапия (ДДТ, СМТ). Однако проведенная курортная реабилитация больных хроническим панкреатитом недостаточно продемонстрировала должную эффективность и имела ряд противопоказаний и побочных действий. Как подчеркивают Г.И. Константиновская и Б.П. Хинчагов [61], в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у больных хроническим панкреатитом при применении традиционных лечебных факторов, особенно при пелоидотерапии.

Единственным условием достижения лечебного эффекта является соответствие силы действующего фактора наличным резервам функциональной системы. Функциональная система несет достаточно широкий набор метаболических и регуляторных возможностей, главным содержанием которых является направленность на неспецифическую активацию саногенетических процессов. В саногенетических системах широко представлены обратные связи между их отдельными элементами, поэтому эти ФС не несут негативного потенциала для организма в целом. Научными исследованиями последних лет [39, 80, 104] доказано, что саморегуляция эндокринной функции поджелудочной железы, как функциональной системы, осуществляется по принципу обратной связи, которые при наличии достаточных резервов позволяют рассчитывать на получение желаемого результата.

Для достижения положительного терапевтического эффекта при курортном лечении больных хроническим панкреатитом нами было решено применить в комплексе с лечебными природными факторами физиотерапевтический метод - динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС-терапия). Динамическая электронейростимуляция имеет официальный статус новой медицинской технологии (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2005/004 от 04.03.2005 и ФС№2010/015 от 02.01.2010), предназначенной для лечения и профилактики широкого спектра заболеваний. Лечебный фактор ДЭНС-терапии - это нейроподобные энергоинформационные импульсы, которые являются физиологичным (естественным) раздражителем для нервных окончаний на поверхности кожи. Импульсы изменяются в зависимости от изменений состояния кожи в зоне, которая отражает заболевание того или иного органа, что приводит к быстрому лечебному эффекту (механизм Биологической Обратной Связи). Метод ДЭНС-терапии оказывает обезболивающий, противовоспалительный, спазмолитический, вегетокорригирующий, иммуномодулирующий и общеукрепляющий эффекты [18, 23, 41, 118, 145]. Однако научно обоснованных рекомендаций по применению ДЭНС - терапии в курортной гастроэнтерологии пока еще не существует, что обусловливает целесообразность и необходимость проведения исследований по эффективности использования данного метода в сочетании с лечебными природными факторами при лечении больных хроническим панкреатитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование и разработка метода комбинированного применения природных лечебных факторов и динамической электронейростимуляции у пациентов хроническим панкреатитом для повышения эффективности их восстановительного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер и степень нарушений гомеостаза по данным изменений в гормональной регуляции метаболизма, адаптационных возможностях организма, функциональном состоянии поджелудочной железы, психофункциональном статусе и качестве жизни у пациентов с хроническим панкреатитом.

2. В сравнительном аспекте оценить эффективность курсового применения традиционного метода бальнеопитьевой терапии и разработанной новой лечебной технологии - сочетанного применения динамической электронейростимуляции и бальнеопитьевого лечения в реабилитационно - восстановительном процессе больных хроническим панкреатитом.

3. Изучить результаты медицинской реабилитации пациентов хроническим панкреатитом в отдаленные сроки восстановительного лечения на курорте.

4. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по использованию предложенной новой лечебной технологии с комбинированным применением бальнеопитьевого лечения и динамической электронейростимуляции в лечебных и профилактических целях при хроническом панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые данные об особенностях клинического, психофункционального статуса, гормональной регуляции метаболизма, степени тяжести заболевания и качества жизни у больных хроническим панкреатитом, что способствовало определению некоторых патогенетических звеньев этого заболевания и дало возможность их направленной коррекции с помощью впервые разработанного научно обоснованного комплексного применения бальнеопитьевого лечения и динамической электронейростимуляции на курорте.

Доказана значимость психоэмоциональных расстройств в поддержании патологических изменений в поджелудочной железе, ухудшении качества жизни пациентов, что явилось основанием для научного совершенствования методов лечения с дополнительным введением динамической электронейростимуляции в комплекс восстановительных мероприятий и коррекции психоэмоциональных нарушений на курорте при хроническом панкреатите.

Впервые на основании оценки эффективности новой лечебной методики с включением динамической электронейростимуляции в сочетании с бальнеопитьевым лечением при хроническом панкреатите определены некоторые механизмы её саногенетического действия, заключающегося в значительной регрессии болевого абдоминального синдрома, улучшении функционального состояния поджелудочной железы, гормонального и психоэмоционального статуса и доказана целесообразность использования её как в санаторно - курортных так и в других лечебно - профилактических учреждениях.

Доказана медицинская и социальная значимость курортной реабилитации при хроническом панкреатите и роль разработанной новой лечебной технологии в повышении эффективности терапии, в достижении ремиссии заболевания, уменьшении частоты обострений, повышении работоспособности и улучшении качества жизни данной категории больных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование показало, что на роль одних из наиболее важных патогенетических звеньев прогрессирования хронического панкреатита могут претендовать: повышение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; выраженность болевого абдоминального синдрома, приводящего к снижению трудоспособности пациентов; нарастание симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности, что способствует ухудшению процессов пищеварения в организме.

Проведенная оценка эффективности и патогенетической обоснованности разработанного нового комплексного метода лечения на курорте (бальнео-ДЭНС-терапия) при хроническом панкреатите показала, что такое применение лечебных факторов способствует улучшению состояния здоровья пациентов, и нашло отражение в показателях клинического, гормонального и психологического статуса, функционального состояния поджелудочной железы и повышало терапевтический эффект курортного лечения на 20%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Особенностью клинико-функционального статуса пациентов хроническим панкреатитом является наличие у них основных симптомов нарушения процессов пищеварения (абдоминальне боли, метеоризм, изменение характера стула), что определяет прогрессирующую панкреатическую недостаточность и тяжесть метаболических нарушений.

2. Включение в лечебный процесс для пациентов хроническим панкреатитом питьевых минеральных вод, минеральных ванн и динамической электронейростимуляции определяет положительную динамику клинико-лабораторных показателей и способствует раскрытию механизма их саногенетического действия (уменьшение болевого и диспепсического синдромов, экзокринной недостаточности, воспалительной и ферментной интоксикации, выраженных изменений психологического статуса пациентов).

3. Разработанное восстановительное лечение больных хроническим панкреатитом с применением бальнеопитьевой и ДЭНС-терапии на курорте патогенетически обосновано и клинически эффективно.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

И ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы доложены на VIII Южно - Российском форуме «Кавказская здравница» (Кисловодск,2011), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2012), на научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (г. Лермонтов, 2012), на научно - практической конференции «Цитокины и воспаление» (г. Пятигорск, 2012), ООО «Медицинский центр диагностики и лечения» (г. Пятигорск, 2012), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее» (г. Пятигорск, 2013) на юбилейной научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицинской реабилитации» (г. Кисловодск, 2013).

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая 6 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента на изобретения: «Способ повышения адаптационных возможностей и коррекция психофункционального состояния у больных с вредными условиями труда» (Патент на изобретение от 10.06.2013 г. № 2483726), «Способ восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом у работников с вредными условиями труда» (Патент на изобретение от 10.05.2014 г. №2515406). По материалам диссертационного исследования подготовлено 1 методическое пособие «Динамическая электронейростимуляция в медицинской реабилитации больных хроническим панкреатитом» (2014).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в лечебную практику Пятигорской, Ессентукской клиники и филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, в санаториях ЛПУ «Санаторий им. Кирова» (г. Железноводск) и ФГБУ санаторий «Горный воздух» (г. Железноводск).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе гастроэнтерологического отделения филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России в течение 2011-2014 годов.

Автором определены цель и задачи настоящего исследования, разработаны методологические подходы к его выполнению.

Диссертант принимал непосредственное участие в наборе клинического материала, проведении процедур терапии и специальных методов исследования, статистической обработке полученного фактического материала, формулировке выводов, написании диссертации и автореферата.

И.В. Качмазова является автором и соавтором 11 научных публикаций, участвовала в подготовке 2 патентов на изобретения и разработке методического пособия для врачей практического здравоохранения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены на 118 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Библиографический список включает 213 наименований, представленных 152 отечественными и 61 зарубежными источниками.

ГЛАВА I

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

1.1. Современные представления об этиопатогенезе хронического панкреатита.

Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловлена тем, что эта патология является одной из наиболее распространенных поражений органов пищеварения -- 5,1-9% [5, 88, 151].

Хронический панкреатит -- это длительно текущее, прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы. Как правило, развивается очаговая или диффузная деструкция ткани железы с постепенным замещением её соединительной тканью [39, 207]. Необратимые морфологические изменения вызывают упорный болевой синдром и /или стойкое снижение функции поджелудочной железы [37, 57]. Частота заболеваемости хроническим панкреатитом имеет тенденцию к росту [75, 94].

Распространённость хронического панкреатита в России составляет 27-50 случаев на 100 тысяч населения. В мире заболеваемость хронического панкреатита колеблется в пределах 23 случаев на 100 тысяч населения в год [164, 182, 208, 209].

Осложнённое течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, причём, число случаев инвалидизации составляет 15%, а летальность при данной патологии достигает 5,5 - 11,9% [111, 182, 208]. Особенно драматично увеличение показателей распространенности хронического панкреатита в России среди лиц молодого возраста: за последние 10 лет уровень заболеваемости вырос в 4 раза [75, 105, 111, 123, 151]. Все указанные обстоятельства обусловлены, главным образом, сохранением значимости основных этиологических факторов ХП: злоупотребление алкоголем (преимущественно у мужчин), наличие заболеваний желчевыводительной системы и печени (желчнокаменная болезнь, дискинезия сфинктера Одди, вирусные гепатиты и циррозы), желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, дуодениты), а также усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (психологические стрессы, токсические вещества, лекарственные препараты -- аспирин, гипотиазид), травмы. Другими причинами развития хронического панкреатита считаются наследственные заболевания поджелудочной железы: мутации гена катионического трипсиногена, гена CFTR [32, 204], мутации N34S [187] и аллергические факторы. Есть мнение, что зависимость между гиперлипидемией и хроническим панкреатитом не установлена, однако другие авторы [3, 54, 70, 172] считают, что гиперлипидемия занимает важное место в генезе панкреатитов. К доказанным причинам хронического панкреатита относятся: хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов [180].

Таким образом, подводя итоги об этиологии заболевания панкреатитом можно сослаться на современную классификацию TIGAR-O [171] согласно которой выделяют: токсический/метаболический ХП, идиопатический, наследственный, аутоиммунный, ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита, обструктивный.

Среди воспалительных заболеваний поджелудочной железы различают острый и хронический панкреатит, нередко тесно связанных между собой. Острый и хронический панкреатит чаще всего обусловливаются одними патогенными факторами (алкоголь, заболевания желчных путей и другие), причем, хронический панкреатит может переходить в острый и острый - в хронический.

В основе патогенеза панкреатита лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. Эти ферменты (липаза, трипсин, амилаза, хемотрипсин и др.) пребывают в протоках в неактивном виде. При поступлении их в двенадцатиперстную кишку они переходят в активную форму с помощью желчи и кишечных ферментов.

Большинство авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутогрессии ферментов в поджелудочной железе: затруднение оттока секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия; высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы; рефлюкс в протоковую систему железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи [81, 82, 83, 134]. В повреждении ткани поджелудочной железы при панкреатите считают виновным фермент-трипсин, который становится очень опасным после активации ею предшественника трипсиногена цитокиназой поврежденных клеток или энтерокиназой двенадцатиперстной кишки. Активированный трипсин расщепляет внеклеточные элементы соединительной ткани, кроме того, воздействует на сосуды интерстиция поджелудочной железы, в связи, с чем возникает геморрагический характер панкреонекроза у больных. Большое значение в последнее время придают фосфолипазе А, активируемой из профермента желчными кислотами. Этот фермент разрушает живые ацинарные клетки, расщепляя их фосфолипидные мембраны [152]. Поджелудочная железа кроме трипсина секретирует фермент-амилазу, участвующую в расщеплении крахмала и гликогена, и фермент липазу, которая катализирует расщепление триглицеридов до жирных кислот и моноглицерида. Помимо ферментов поджелудочная железа также секретирует их ингибиторы, которые выполняют контроль за поддержанием гомеостаза соответствующих ферментов и находятся с последними в постоянном динамическом равновесии. Нарушение этого равновесия приводит к развитию патологического процесса [35].

Механизмы патологической активации ферментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Хорошо известно, что алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. Патогенез хронического алкогольного панкреатита хорошо изучен [90]. Под воздействием алкоголя рефлекторным и гуморальным путем повышается объем и активность панкреатического сока. Кроме того, одновременно повышается тонус двенадцатиперстной кишки и возникает спазм сфинктера Одди, что вызывает повышение вязкости панкреатического секрета в мелких протоках [15] и приводит к образованию белковых пробок и камней [81]. Все это сопровождается нарушением оттока панкреатического сока с последующим повышением внутрипротокового давления, что способствует повреждению клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождению цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов, действующих токсически на панкреоциты.

В патогенезе панкреатита, связанного с заболеваниями желчных путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, холангит, гепатит, дискинезии желчевыводящих путей и сфинктера Одди), главным фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что связано с наличием печеночно-панкреатической ампулы (сфинктер Одди), куда впадает главный панкреатический проток. При желчнокаменной болезни желчные конкременты, проходя через фатерову ампулу вызывают спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию с ферментативным повреждением ткани железы, а нередко провоцируют приступ острого панкреатита. В ряде случаев наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурационной желтухе и тяжелому панкреонекрозу [83]. Важную роль в патогенезе панкреатита играет и рефлюкс желчи в панкреатический проток, способствующий активации ферментов, что также наблюдается под воздействием микробных энзимов при наличии сопутствующего холангита. Имеются сообщения, что при рецидивах панкреатита возрастает роль хронической билиарной патологии и алиментарно-токсических влияний, что проявляется нарастанием частоты признаков интоксикации (головные боли, недомогание) до 80%, диспепсических расстройств (тошноты до 100%, диареи до 50%), выраженности абдоминального болевого синдрома [31]. У подавляющей части больных хроническим панкреатитом наблюдается сопутствующая неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит, что указывает на необходимость контроля функционального состояния печени у больных, страдающих хроническим панкреатитом [40].

Значительную роль в развитии хронического панкреатита играют нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки [176], причем, в формировании не, только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств. Одной из частых причин активации ферментов в поджелудочной железе может быть длительно текущий патологический процесс в двенадцатиперстной кишке (дуоденит, дуоденостаз, дискинезия ДПК, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Среди хронических нарушений дуоденальной проходимости распространенной патологией обозначена артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки, которая является второй (после холедохолитиаза) причиной развития хронического панкреатита [6, 9]. Весьма часто неэффективность лечения хронического панкреатита связана с невыявленной артериомезентериальной компрессией ДПК. У больных повторяются приступы панкреатита с образованием постнекротических кист поджелудочной железы, образованием камней в вирсунговом протоке [72].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о морфофункциональной взаимосвязи изменений гастродуоденальной слизистой оболочки и заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, что не только способствует выявлению особенностей течения болезни, но и выбору оптимальной лечебной тактики [120]. Отсюда следует, что задачей врача при явлениях болевого синдрома и диспепсии при хронической патологии гастродуоденальной зоны является возможность увидеть формирующиеся патологические процессы в поджелудочной железе, приводящие к нарушениям пищеварения и требующих своевременной коррекции [5, 88].

Как известно, хронический панкреатит является многофакторным заболеванием, связанным с нарушением гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с расстройствами центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют хронизации патологического процесса, развитию осложнений [94, 114].

Терапевтические мероприятия складываются по коррекции болевого синдрома, нарушений экзокринной недостаточности поджелудочной железы, профилактики обострений и развития тяжелых осложнений заболевания. Для решения этих вопросов существует 6 главных задач [159]:

· отказ от употребления алкоголя и курения;