Динамическая электронейростимуляция в комплексном курортном лечении больных хроническим панкреатитом

· определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;

· лечение недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

· выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;

· нутритивная поддержка;

· скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.

Больным хроническим панкреатитом рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя для снижения частоты серьезных осложнений и смертности, так как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания [174]. У лиц, не употребляющих спиртных напитков, эффективнее снимается болевой синдром [161, 199, 211, 213]. При длительном приеме алкоголя создаются условия, при которых продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы, в результате чего образуются свободные радикалы, ответственные за развитие некрозов и воспаления с последующим развитием фиброза и жирового перерождения ткани поджелудочной железы. Алкоголь повышает давление в панкреатических протоках, вызывает спазм сфинктера Одди, отрицательно влияет на клетки поджелудочной железы.

Известно, что злоупотребление алкоголем часто сопровождается курением [190, 200, 205]. Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется отказ от курения для профилактики болевого приступа и осложнений заболевания [191].

В настоящее время эффективная терапия хронического панкреатита становится возможной за счет назначения пациентам при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, независимо от ее генеза и сопутствующей патологии, ферментных препаратов, которые должны соответствовать следующим свойствам:

· высокоспецифичной активности липазы;

· устойчивости к желудочному соку;

· быстрой своевременной эвакуации из желудка и способностью хорошо смешиваться с химусом;

· короткому времени растворения оболочки микрокапсул в двенадцатиперстной кишке;

· быстрому высвобождению ферментов в ДПК;

· активному участию в полостном пищеварении.

Поскольку воздействие соляной кислоты приводит к разрушению ферментов ПЖ до 90%, в этих случаях необходимо для подавления синтеза соляной кислоты назначать ингибиторы протонной помпы [57].

В последнее время были созданы генетические формы полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке. Эти препараты выпускаются в виде драже или таблеток, размер их составляет 5 мм и более. Тем не менее, известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Таким образом, ферментные драже и таблетки эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус уже отсутствует в двенадцатиперстной кишке [55].

Есть большое количество исследований свидетельствующих о целесообразности названия созданного микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами для купирования панкреатической боли [12, 55, 85, 86, 87, 105]. Минимикросферы в диаметре от 1,0 до 1,2 мм на 25% эффективнее микротаблеток 1,8 - 2,0 мм [186]. Основная цель терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке. Пациент должен получать не менее 25- 40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ед. на промежуточный прием [159, 174, 188]. Эффективность современных ферментных препаратов, таких как Креон, Микрозим более высока при назначении их приема во время еды [165].

Таким образом, назначение современных препаратов способствует эффективной коррекции симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы (диарея, стеаторея, диспепсия, потеря веса), купирование абдоминальной боли, при длительном (более 5 лет) течении ХП и при развитии осложнений заболевания (остеопороз, витаминная недостаточность, сахарный диабет) [16, 153, 169, 178].

У больных хроническим панкреатитом ферментная терапия при болевом синдроме будет эффективна, если отсутствует дилатация протоков или значительные изменения в паренхиме поджелудочной железы [190, 206]. В терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП назначаются ненаркотические анальгетики и спазмолитики, при неэффективности - трамадол. При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ [85, 149]. С этой целью применяют прокинетики (одестон, хофитол, дюспаталин и т.д.). Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального соска, что требует назначения антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины,) препараты тетрациклинового ряда, цефалоспорины, макролиды, выделяющиеся с желчью).

У больных хроническим панкреатитом также применяют трициклические антидепрессанты для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии за счет ослабления выраженности болей и потенцирования эффекта анальгетиков. Эти препараты могут изменять чувствительность ткани центральной нервной системы и висцеральных нервов, роль которой предполагается в развитии болевого синдрома при ХП. Имеются сообщения об эффективности перорального назначения антиоксидантов для предотвращения болевых приступов, таких как селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин [157].

У пациентов с XП часто наблюдается белково-энергетическая недостаточность, которая носит многофакторный характер вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушений перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма [69]. Необходим дробный прием пищи (5-6 раз в сутки) с повышенным содержанием белка и углеводов, если последние не усиливают боль, диспепсию и наличие СД. Ограничение приема жиров зависит от тяжести стеатореи (при наличии дискомфорта содержание жира в сутки уменьшают до 40-60 г). При хроническом панкреатите с признаками нутритивной недостаточности (снижение массы тела, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза) назначение заместительной ферментной и витаминной терапии может быть показано даже без верификации стеатореи [166, 167, 174]. Таким образом, прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы в исходе заболевания.

Малоэффективность медикаментозной терапии этого контингента больных может быть связана как с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, так и с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе хронического панкреатита. При таком положении дел очевидна необходимость разработки научно обоснованных методов восстановительного лечения, направленного на коррекцию основных патогенетических звеньев у лиц с ХП. Основные требования к средствам при лечении ХП должны включать хорошую переносимость процедур, стимулировать адаптационные реакции и быть достаточно недорогими. Имеются все основания полагать, что весьма перспективны в этом плане природные физические факторы [68, 76, 112, 115].

Курортные факторы не обладают избирательностью и нозологической направленностью действия и, следовательно, механизмы, опосредующие эффект курортного лечения, носят неспецифический универсальный характер, приобретая черты общебиологической закономерности [107]. Курортные методы лечения способны воздействовать на основные звенья патогенеза различных заболеваний человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов [4, 131].

В работах ученых Пятигорского ГПИИ курортологии М.М. Ганской (1972) [26], М.П. Товбушенко (1975) [132], Л.И. Новожиловой (1980) [100], Г.А. Меркуловой (1987) [93], В.Я. Шварца (1991) [147], В.К. Фролкова (2006) [138], Н.В. Стафорандовой (2004) [128], А.Г. Пак (2005) [100] сообщается об эффективности природных курортных (питьевые минеральные воды, углекислые минеральные ванны) и преформированных физических факторов (ДДТ, СМT, УЗ) в лечении больных хроническим панкреатитом, считая, что примененные методики способствуют повышению пищеварительных свойств дуоденального сока и активизируют панкреатические ферменты вследствие усиления продукции гормонов пищеварительной системы секретина, панкреозимина [37, 89, 100]. Проведенные авторами исследования доказали, что маломинерализованные воды (Славяновская, Смирновская) являются основным лечебным фактором курорта Железноводск. В то же время, как подчеркивают М.М. Ганская (1972), Л.И. Новожилова (1980), Г.И. Константиновская с Б.П. Хинчаговым (2001), в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у больных хроническим панкреатитом на применение традиционных лечебных курортных методов, особенно при пелоидотерапии. В работе Н.В. Стафорандовой (2004) отмечено положительное влияние Славяновской минеральной воды на клинические, биохимические и морфофункциональные показатели у больных хроническим панкреатитом, однако, эффективность лечения наблюдалась лишь у половины больных (уменьшение болевого синдрома на 56%, диспепсических нарушений - на 42%, «уклонения» панкреатических ферментов в кровь - 18%, нормализация стула - на 39%). Таким образом, очевидна необходимость разработки научных методов восстановительного лечения, направленных на коррекцию основных патогенетических звеньев у лиц с хроническим панкреатитом. По мнению Н.Г. Кривобокова (1990) [64], лечебные факторы должны способствовать восстановлению нарушенных функций организма, его реактивности, трудовой и медицинской реабилитации больных, а также улучшению их качества жизни.

В настоящее время активно внедряется в терапевтическую практику физиотерапевтический метод, представляющий собой разновидность низкочастотной электронейростимуляции, неинвазивный, безболезненный, имеющий минимальное количество противопоказаний, применяющийся в лечении широкого круга заболеваний функционального и органического характера [18, 23, 41, 121, 145, 181]. ДЭНC-терапия оказывает обезболивающий, противовоспалительный, спазмолитический, вегетокорригирующий, иммуномодулирующий и общеукрепляющий эффекты [119].

Динамическая электронейростимуляция - метод лечения, основанный на воздействии на нервные рецепторы кожи короткими синусоидальными, по форме затухающими импульсами электрического тока, форма и амплитуда которых постоянно изменяется в зависимости от изменения кожного сопротивления (импеданса) кожи в подэлектродной зоне (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 2005/004от 04.03.2005). Стимуляция рецепторов постоянно изменяющимися импульсами тока приводит к минимизации эффекта адаптации, что позволяет применять метод ДЭНС в течение длительного времени [91].

Лечебный фактор ДЭНС-терапии - это нейроподобные энергоинформационные импульсы, которые являются физиологичным (естественным) раздражителем для нервных окончаний на поверхности кожи и не проникают через кожные покровы вглубь тела. Параметры лечебных импульсов изменяются в зависимости от изменений состояния кожи в зоне, которая отражает заболевание того или иного органа, что приводит к быстрому лечебному эффекту (механизм Биологической Обратной Связи). В результате лечебного воздействия в организме запускается каскад рефлекторных реакций, восстанавливающих нарушенные связи между тремя основополагающими системами регуляции - нервной, эндокринной и иммунной, происходит восстановление защитных и приспособительных возможностей [45].

Исследованиями выявлена достоверная положительная динамика в состоянии пациентов, выражающаяся в снижении частоты, длительности и интенсивности боли, уменьшении сенсорных проявлений боли, снижении выраженности эмоционально-аффективного компонента переживания боли и уровня невротизации. ДЭНС повышает уровень активации мозга с включением стволовых структур диэнцефального уровня и усиливает централизацию регуляторных процессов в центральной нервной системе. Электростимуляция, возбуждая чувствительные нервные волокна, повышает объем афферентной импульсации, тем самым ограничивает передачу болевых (ноцицептивных) импульсов в спинном мозге и активирует эндогенную антиноцицептивную систему организма [42, 67].

Доказано, что анальгетический эффект ДЭНС обусловлен также рефлекторной активацией эндогенной опиоидной системы мозга, приводящей к торможению ноцицептивных сигналов, поступающих в ЦНС по тонким немиелинизированным С-афферентам [63].

Сложность анатомо-физиологических параметров поджелудочной железы, множественность регулирующих ее деятельность влияний, многозвеньевая система патогенеза хронического панкреатита делают понятным причины недостаточной эффективности известных методов терапии этого заболевания. Однако научных обоснованных рекомендаций по использованию динамической электронейростимуляции в сочетании с бальнеопитьевым лечением пока еще не существует, что обуславливает целесообразность и необходимость проведения исследований по эффективности комплексного применения бальнео-ДЭНС-терапии в восстановительной реабилитации больных хроническим панкреатитом на Железноводском курорте.

ГЛАВА II

С целью решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 80 больных хроническим панкреатитом с умеренным нарушением внешнесекреторной функции в стадии средней тяжести патологического процесса в возрасте от 30 до 60 лет с длительностью заболевания от 2 до 10 и более лет на основе информированного добровольного согласия. Отдаленные результаты оценивались у 15 больных, поступивших на повторное санаторно-курортное лечение и у 30 больных были оценены отдаленные результаты после санаторно-курортного лечения путем анкетирования через 10-12 месяцев. Больные с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны других органов и систем в работу не включались. Кроме того, наблюдалась дополнительная группа из 20 человек, которая была представлена практически здоровыми лицами, адекватными больным хроническим панкреатитом по полу, возрасту и методам клинико-лабораторных исследований. Все больные наблюдались в условиях филиала Железноводская клиника Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства».

Всем пациентам до и после курса санаторно-курортного лечения проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку субъективной и объективной картины соматического статуса; клинический анализ крови и мочи; анализ морфологического состава белой крови по Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой (1979) [28] для оценки неспецифической резистентности организма.

Учитывая важную роль резервных и адаптивных возможностей организма в гормональной регуляции метаболизма и функциональном состоянии поджелудочной железы, нами изучались показатели неспецифической резистентности (ПНР), которые рассчитывали по процентному содержанию лимфоцитов и их соотношению с сегментно-ядерными нейтрофилами на основе исследования морфологического состава белой крови, как динамического показателя всех адаптивных реакций организма [7, 28]. Согласно предложенной авторами методики ПНР оценивали по фазам в цифрах, показатели менее 0,3 расценивались, как реакция хронического стресса.

Были проведены биохимические исследования (табл. 1): глюкоза крови (ортотолуидиновый метод); а-Амилаза крови (антимизированный энзиматический клинический метод); липаза крови (фотометрический количественный метод); амилаза мочи (антимизированный энзиматический клинический метод); эластаза 1 (в кале)- ИФА; гормоны сыворотки крови (инсулин, кортизол) -- ИФА.

Таблица 1

Для оценки интенсивности абдоминальной боли у пациентов применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), состоящая из чисел от 0 до 10 баллов, где 0 - нет боли, 10 - максимально возможная боль. Выраженность интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале отмечалась у 62 (77,5%) больных и составила 7,2±0,48 балла, при норме 2,1+0,15.

Инструментальные и электрофизиологические методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ультразвуковом сканере АLОКА - SSD - 3500.

Психологическое тестирование: шкала тревоги Тейлора; шкала тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина; Методика КЖ (качество жизни) проводилась с использованием русскоязычной версии общепринятого опросника МОS 36-Itеm Short-Form Health Survey (SF-36).

1-ая группа (группа сравнения, 40 человек, I лечебный комплекс (ВВ) - пациенты получали питьевую минеральную воду Славяновского источника по 200-250 мл три раза в день за 45 минут до еды, минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, температуры - 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, в количестве 10 процедур на курс лечения.

2-ая группа (основная группа, II лечебный комплекс (ВВ+ДЭНС), 40 человек) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральных ванн, дополнительно динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС-терапия).

- режим «терапия» 77 Гц, проекция поджелудочной железы, 10 минут;

- режим «терапия» 10 Гц, проекция печени, 5 минут;

- режим «терапия»7710 Гц, зона сегмента, 10 минут;

- биологически активные точки: Хэ-гу и Цзю-сан-ли - по 5 минут через день.

Курс ДЭНС-терапии - 10 процедур, прием ежедневный.

Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим панкреатитом проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей: «значительное улучшение» - полное или почти полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства биохимических, УЗИ-показателей и данных психологического тестирования; «улучшение» -означало уменьшение на 50% имеющихся изменений со стороны клинических и параклинических показателей ; «без перемен» - не обнаружилось положительной динамики течения патологического процесса; «ухудшение» - случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей функционального состояния поджелудочной железы.

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ Pentium 4 с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и STATISTIKA 6.0 (Soft Inc. США).

Были использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики: парная линейная (Пирсон) и ранговая (Спирмен) корреляция, критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции). Различия считали достоверными при значении р<0,05.

Для выполнения поставленных задач были проведены наблюдения 80 больных хроническим панкреатитом, получивших курсовое лечение в филиале Железноводская клиника ФГБУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России. Все больные подписали добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказа №16 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Возраст больных включал от 30 до 60 лет. Всего мужчин было 43 (53,8%), женщин - 37 (46,2%). По этиологии - алкогольный хронический панкреатит составил 18,7%, билиарнозависимый хронический панкреатит определялся у 81,3% больных (ЖКБ - у 8,8%, некалькулезный холецистит - у 51, 3%, ПХЭС - у 21,2%). Все наблюдаемые пациенты имели индекс массы тела в пределах 18,5-24,9кг/м². Длительность заболевания хроническим панкреатитом до 5 лет констатирована у 46,3%, до 10 лет - 37,5% и более 10 лет - у 16,2% пациентов (табл. 3; рис. 1, 2, 3).

Согласно данным В.Т. Ивашкина с соавт. (2013) [55] о вариантах течения ХП, у наблюдаемых нами больных определялось:

1. Легкое течение - в 46,3% случаев - длительность заболевания менее 5 лет, обострения 1-2 раза в год с выраженным болевым синдромом, диспепсией и феноменом панкреатической гиперферментемии, в ткани ПЖ - воспаление и отек, эластаза-1 в норме или незначительно меньше 200 мкг/г.

2. Течение средней тяжести - у 53,7% больных - длительность заболевания от 5 до 10 лет, обострения 3-4 раза в год с умеренным болевым синдромом, диспепсией, гиперферментемией и умеренными нарушениями функции ПЖ (изменения характера стула) эластаза-1 - 150 и ниже мкг/г. По данным УЗИ - фиброзные изменения.

Таблица 3

Рисунок 1. Градация больных ХП по полу.

Рисунок 2. Градация больных ХП по возрасту.

Рисунок 3. Градация больных ХП по длительности заболевания.

Клиническая картина у больных хроническим панкреатитом складывалась из болевого абдоминального синдрома, диспепсических проявлений (в основном, выраженного метеоризма) и изменений характера стула. Абдоминальные боли у 93,8% больных локализовались в верхней половине живота, в правом или левом подреберье с иррадиацией в спину. Возникновение болей нередко было связано с нарушением диеты. Диспепсический синдром (у 82,5% больных) проявлялся отрыжкой воздухом, тошнотой, слюнотечением, вздутием кишечника и выраженным метеоризмом (81,2%). Изменение характера стула наблюдалось у 95% пациентов и выражалось в увеличении частоты дефекаций (3-4 раза в день) у 37,5%, нарушении консистенции кала в виде неоформленной кашицеобразной - у 30%, диареи - у 26,2% и чередовании поносов и запоров - у 38,8% больных (табл. 4; рис. 4).

Для оценки интенсивности абдоминальной боли у пациентов применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), состоящая из чисел от 0 до 10 баллов, где 0 - нет боли, 10 - максимально возможная боль. Выраженность интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале отмечалась у 62 (77,5%) больных и составила 7,2±0,48 балла, при норме 2,1+0,15.

Таблица 4

Рисунок 4. Клинические проявления у больных хроническим панкреатитом в исходном состоянии.

При сравнении интенсивности боли и длительности заболевания хроническим панкреатитом выявлена обратная зависимость - чем больше длительность патологического процесса, тем меньше интенсивность абдоминальной боли в баллах (r =+0,68; р<0,001).

Органам пищеварительной системы принадлежит ведущая роль в организме в поддержании энергогомеостаза при адаптации к постоянно меняющимся условиям внутренней и внешней среды. Пищеварительная система выполняет в организме функции межсистемной кооперации и наряду со специфическими функциями может осуществлять и стандартные программы энергетической адаптации. Это относится, прежде всего, к поджелудочной железе - одной из главных органов в процессе пищеварения. Хорошо известно, что формирование болезней, тяжесть проявлений клинической симптоматики и характер течения патологических процессов во многом определяются стрессоустойчивостью и зависят от уровня адаптационных возможностей организма и его неспецифического иммунитета.

Следует отметить, что общеклинический статус пациентов хроническим панкреатитом зависит не только от функционального состояния поджелудочной железы, но и от стрессоустойчивости организма и психоэмоциональных нарушений. Именно в результате хронического стрессового влияния происходят расстройства нервной системы в виде астено-невротического синдрома, нарушений гормональной регуляции метаболизма, появлении депрессивных расстройств и ухудшении качества жизни у больных хроническим панкреатитом. Астено-невротический синдром наблюдался у 76 (83,7%) пациентов, из них в первой группе у 33 (82,5%) больных, во второй основной группе - у 34 (85%). Характерным было наличие у пациентов общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна. Данные исследований свидетельствовали о нарушении процессов адаптации организма и проявлениях астено-невротического синдрома у больных хроническим панкреатитом, что подтверждалось проведенным корреляционным анализом, при котором выявлена обратная зависимость между снижением адаптации и повышением уровня астено-невротического синдрома (r=+0,65; p<0,001).

Существует мнение о роли стресса в изменении гормональной регуляции метаболизма, в частности, о связи стрессовых травм с развитием нарушений углеводного обмена [162, 196]. При хроническом панкреатите также имеется высокий риск выявления изменений гликогомеостаза. При обследовании уровень глюкозы крови в 1,2 раза был выше нормы у 56,7% больных, причем, частота повышения в I и во II группах отмечена в 53,3% и 60% соответственно, что свидетельствовало о наличии нарушенной толерантности к глюкозе.

Особенности патофизиологии хронического панкреатита включают активацию системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, симпатоадреналовой системы и образование противовоспалительных цитокинов. Эти явления приводят к уменьшению чувствительности периферических тканей к инсулину, а также снижению секреции этого гормона в в-клетках островков Лангерганса. Нарушение уровня глюкозы крови, секреции инсулина при хроническом панкреатите было ассоциировано с повышением уровня кортизола в крови. Данные обследования больных хроническим панкреатитом характеризовались напряженностью гормональных блоков регуляции и неблагоприятной метаболической ситуацией с преобладанием катаболических процессов, что выражалось в гиперкортизолемии у 52 из 60 (86,7%) больных при одновременном снижении базального уровня инсулина у 50 (83,3%) пациентов и уменьшении И/К коэффициента у 53 (88,3%) больных. Уровень кортизола в I группе был повышен у 86,7% больных и составил 663±18,6 нмоль/л, во II основной группе - превышал средний уровень нормы у 86,7% и имел значение в среднем 674±22,7 нмоль/л. Частота понижения базального инсулина в I группе определялась у 83,3% до уровня 6,7±1,48 мкЕ/мл, во II основной группе у 83,3% и до уровня 6,4±1,25 мкЕ/мл. Известно, что коэффициент И/К свидетельствует о сдвигах в системе гликогомеостаза и является показателем, характеризующим состояние процессов адаптации в организме, обеспечивающих функции жизненно важных органов. В наших исследованиях у больных ХП при выраженной частоте снижения адаптационных процессов (76,3%) наблюдалось значительное повышение уровня кортизола в крови (86,7%). Проведенный нами корреляционный анализ показал четкую обратную зависимость между этими показателями (r=-0,68; p<0,001). Уменьшение уровня инсулина происходило на фоне снижения адаптивных процессов (r=+0,64; p<0,001).

Изменения секреции гормонов и углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом отражены в таблице 5 и рисунке 5.

Таблица 5

Исходное состояние обследованных больных хроническим панкреатитом характеризовалось изменениями функционального состояния поджелудочной железы. Повышение в крови панкреатического фермента липазы наблюдалось в I группе у 16 (53,3%) пациентов, во II основной группе - у 15 (50%), в сумме - у 31 (51,7%) пациентов.

Рисунок 5. Показатели углеводного обмена и секреции гормонов у больных хроническим панкреатитом в исходном состоянии.

Повышение амилазы крови отмечено в I группе у 12 (40%), во II основной группе - у 13 (43,3%), в сумме - у 25 (41,7%) пациентов. Повышение уровня амилазы мочи выявлено в I группе у 11 (36,7%), во II основной группе - у 12 (40%) больных, в сумме - у 23 (38,3%) пациентов (рис. 6).

Рисунок 6. Показатели ферментативной активности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в исходном состоянии.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы по тесту фекальной Эластазы-1 выявлена у 37 (61,7%) больных, в I группе - у 18 (60%), во II основной группе - у 19 (63,3%) пациентов.

Показатели функционального состояния поджелудочной железы отражены в таблице 6.

Таблица 6

Упорный болевой синдром и стойкое снижение функции поджелудочной железы напрямую связаны с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы, выявляемые методами визуализации. В то же время персистенция клинических проявлений хронического панкреатита нередко зависит и от состояния билиарной дисфункции.

Из методов визуализации мы применяли трансабдоминальное УЗИ, при котором выявились типичные для ХП изменения [65]. У 67(83,8%) пациентов при ультрасонографии были отмечены неравномерность контуров железы, гиперэхогенность ткани органа, дилатация панкреатического протока. Помимо этого у 62 (72,5%) больных определялась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Таким образом, выявленные моторнотонические расстройства могут поддерживать воспалительный процесс в поджелудочной железе и вызывать застойные явления в билиарном тракте.

Немалую роль в развитии клинических проявлений и возникновению обострений хронического панкреатита отводят психоэмоциональным нарушениям. С целью оценки уровня тревожности были использованы «Методика измерения уровня тревожности по Дж. Тейлору» и «Шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л.Ханина», которые служат для оценки общего уровня тревожности. Психологическое тестирование проведено у всех 80 пациентов, были выявлены тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности. Наиболее характерными отмечались невротические состояния в виде беспокойства, напряженности, раздражительности, невротической депрессии, ипоходричности. По шкале Тейлора средний уровень тревожности в I контрольной группе определялся у 67,5% больных, во II основной - у 75%, высокий уровень тревоги определялся в обеих группах в 20% случаев. При оценке выраженности тревожных проявлений по тесту Спилбергера-Ханина у двух третей больных уровень тревожности составлял 25-30 баллов (табл. 7).

По эмоциональной направленности депрессивные состояния характеризовались тревожной окраской, наличием фобических и тревожно-ипохондрических переживаний, присутствием симптомов, указывающих на соматические проявления тревоги (обильное потоотделение, головные боли, сухость во рту, боли и ощущение тяжести в эпигастрии, снижение аппетита), сенесталгическими проявлениями (жжение, давление).

Таблица 7

Депрессивные расстройства в I контрольной группе наблюдались у 32 (80%) человек, во II основной группе - у 34 (85%), в сумме - у 66 (82,5%) пациентов. Проведенный корреляционный анализ выявил, что показатели психологического тестирования по шкалам Тейлора, Спилбергера-Ханина были статистически значимо связаны с длительностью заболевания (r=+0,64; с<0,001) и с выраженностью болевого синдрома по ВАШ (r =+0,74; с<0,001), что согласуется с данными других исследователей о взаимосвязи хронической боли и тревожно-депрессивных расстройств [2, 73, 126, 135, 139].

Известно, что уровень здоровья человека ставится в прямую зависимость от адаптации индивида к среде обитания. Большое количество стрессогенных факторов, необходимость переработки значительного количества информации приводят к возрастанию уровня психоэмоциональной напряженности, что при определенных условиях может способствовать срыву адаптивных возможностей человека, и усугублять состояние патологического процесса различных соматических заболеваний [68, 76, 112, 115]. В современных условиях при проведении оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется включать специальные показатели качества жизни. Понятие «продолжительность здоровой жизни», подразумевающее активность в социальном и экономическом плане, на сегодняшний день становится приоритетным. Область исследования, где целью ставится изучение личности пациента (влияние заболевания и проводимого лечения на повседневную жизнь больного), получила название «качество жизни, относящееся к здоровью». Исследование показателей качества жизни является важным звеном в проведении разнообразных клинических исследований при различных заболеваниях, а рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к целостному восприятию человека [99, 125, 140, 150].

Оценка качества жизни (КЖ) больных проводилась при помощи русскоязычной версии общепринятого опросника МОS 36-Itеm Short-Form Health Survey (SF-36) (MOS SF-36). Этот опросник предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. КЖ исследовалось двукратно: базовый уровень перед назначением терапии и в динамике - непосредственно после завершения лечения. Проведенное психологическое тестирование выявило снижение показателей качества жизни (табл. 8).

Таблица 8

Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом

Суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 38,40±6,21 балла в I контрольной группе и 37,20±5,62 балла во II основной группе при норме 53,5±5,40 балла (с<0,01). Суммарное измерение психологического здоровья (МCS) в I группе равнялось 33,21±5,91 балла, во II группе - 35,20±5,81 балла при норме 46,6±4,80 балла (с<0,01). Низкий уровень КЖ был зафиксирован по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, социального и ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья - то есть, определяющие психологический компонент здоровья пациентов хроническим панкреатитом.

При применении матричного корреляционного анализа была обнаружена обратная зависимость качества жизни от длительности заболевания (r=-0,71; с<0,001), от степени выраженности болевого синдрома (r=-0,75; с<0,001), диспепсических явлений (r=-0,67; с<0,001). Прослеживался еще один важный факт - чем более была выражена степень экзокринной недостаточности ПЖ (по эластазе-1), тем ниже было качество жизни (r=+0,74; с<0,001).

ГЛАВА 4

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

При выборе принципов и методов лечения больных хроническим панкреатитом учитывались клинические проявления заболевания, нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, состояние адаптации, гормонального и психоэмоционального статуса, качество жизни.

Анализ полученных данных обследования пациентов хроническим панкреатитом показал, что они испытывают нагрузку выраженного болевого синдрома (93,8%), метеоризма (81%) и нарушений характера стула (95%), приводящих больных к социальной дезадаптации, снижении адаптационно-компенсаторных возможностей (76,3%), ассоциированных с нарастанием тревожных и депрессивных расстройств организма (82,5%), в связи с чем применение бальнеологических процедур в традиционных режимах может не обеспечить достаточный терапевтический эффект лечения.

Нами решено было при разработке технологии восстановительной терапии больных хроническим панкреатитом с целью оптимизации лечения использовать метод динамической электронейростимуляции в комплексе с природными лечебными факторами (табл. 9). В результате многочисленных научных исследований метод ДЭНС-терапии показал свою высокую эффективность при широком спектре гастроэнтерологической, неврологической патологии, различных болевых синдромов, что согласуется с данными И.С. Василевской (2011) [18], А.А. Власова с соавт. (2006) [23], Ш.М. Файзиевой и Э.А. Сатвалдиева (2007) [136], И.М. Черныш с соавт. (2007-2011) [144, 145], O. Lesnyak et al. (2008) [189]. Контролем служил традиционный лечебный комплекс, включающий внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны.

Таблица 9

Схема формирования лечебных комплексов в 2 группах больных

Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей, данных психологического тестирования, выявленных при первичном обследовании больных хроническим панкреатитом, была в дальнейшем использована для суждения об эффективности и сравнительной оценке различных комплексов медицинской реабилитации и восстановительного лечения. Проведенный сравнительный анализ результатов лечения показал...