Радоно- и интерференцтерапия в послеоперационной нейроэндок-ринной реабилитации больных с узловыми формами мастопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

На правах рукописи

ДИССЕРТАЦИЯ

Радоно- и интерференцтерапия в послеоперационной нейроэндокринной реабилитации больных с узловыми формами мастопатии

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Чистякова Виктория

Пятигорск - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология, патогенез, клиника, диагностика и терапия доброкачественных заболеваний молочных желез

1.2 Теоретические предпосылки использования интерференцтерапии в послеоперационной коррекции нейрометаболических нарушений у больных узловыми формами мастопатии

1.3 Использование радоновых вод в комплексном немедикаментозном лечении гормональнозависимых заболеваний в гинекологической практике

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 методы исследования

2.2 Методы лечения

2.3 Оценка эффективности лечения

ГЛАВА III СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Клиническая характеристика женщин в послеоперационном периоде, перенесших секторальную резекцию молочных желёз по поводу фиброаденоматоза

3.2 Клинико-гормональная характеристика больных узловыми формами мастопатии

ГЛАВА IV КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДОНО- И ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ СЕКТОРАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ГЛАВА V ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРАНСЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ СЕКТОРАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ГЛАВА VI РАННИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ И КОМБИНИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДОНО- И ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ НА НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЁСШИХ СЕКТОРАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

ГЛАВА VII СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ И КОМБИНИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДОНО- И ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ СЕКТОРАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

NK клеток - клетки-киллеры

PCNA - пролиферирующий клеточно-ядерный антиген

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ГГЯНС - гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковая система

ИН - индекс невротизации

ИТ индекс тревоги

К - кортизол

КИГ - кардиоинтерваллография

КФМ - кистозно-фиброзная мастопатия

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛРК - лимбико-ретикулярный комплекс

МКАТ - моноклональные антитела

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

П - прогестерон

СТГ - соматотропный гормон

Т - тестостерон

ТФД - тесты функциональной диагностики

ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Узловые формы мастопатии выявляются у 26-32% женщин, а у женщин репродуктивного периода, с сопутствующей гинекологической патологией достигают 46% (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1999). Ведущую роль в патогенезе узловых форм мастопатии занимают нарушения нейродинамической регуляции центральной нервной системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы (Рожкова Н.И., 1993; Серов В.Н. и соавт., 1995), что требует воздействия на все звенья патологического процесса и обусловливают необходимость системного подхода к данной патологии (Бохман Я.В., 1985). У 68-72% больных узловыми формами мастопатии, у которых не была выявлена патология репродуктивной системы, обнаружены нарушения нейроэндокринного обеспечения, которые не исчезают, а продолжают персистировать после секторальной резекции молочных желез (Сидоренко В.И.. 1986; Пак С.Г., 2004) и являются факторами развития доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез (Дильман В.М., 1983; Бохман Я.В., 1989). радоновый мастопатия нейрометаболический узловой

Секторальная резекция молочной железы по поводу фиброаденоматоза с последующей нейро-эндокринной реабилитацией этих больных - реальный путь к снижению частоты рецидивов, формирования фиброзно-кистозной мастопатии [Дильман В.M, 1983; Дымарский Л.Ю., 1980]. Ранняя послеоперационная нейроэндокринная реабилитация женщин, перенесших секторальную резекцию молочных желез по поводу узловых форм мастопатии, разработана недостаточно (Дильман В.М., 1983, Бохман Я.В., 1989), а предлагаемая фармакотерапия в 35-47% случаях вызывает ряд побочных явлений (Гершанович М.М., 1982; Самойлова Т.Е., 1989). В связи с этим следует изыскивать новые возможности послеоперационной нейроэндокринной реабилитации больных, перенесших секторальную резекцию молочной железы, отвечающие требованиям митигированной нормализации гомеостаза (Герасименко В.Н. и соавт., 1986; Сидоренко Л.И., 1986]. Этим требованиям отвечает интерференцтерапия и радоновые ванны, оказывающие нормализующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, стресслимитирующие цереброкортикальные структуры, лимбико-ретикулярный комплекс, нейрометаболические процессы. Рядом исследователей (Пак С.Г., 2004; Ермолаев О.Ю., 2002) показано, что радоновые ванны оказывают положительный эффект при лечении доброкачественных гиперпластических процессов молочных желез.

В настоящее время отсутствуют литературные данные о комбинированном использовании радоновых ванн и интерференцтерапии в ранней послеоперационной коррекции нейроэндокринных нарушений у больных с узловыми форами мастопатии.

Цель исследования - разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование радоновых ванн и интерференцтерапии в послеоперационной коррекции нейроэндокринных нарушений у женщин, оперированных по поводу узловых форм мастопатии.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую характеристику, состояние психо-эмоциональной сферы, вегето-сосудистой системы, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы у больных узловыми формами мастопатии.

2. Изучить состояние психо-эмоциональной сферы, вегето-сосудистой системы, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы под влиянием комбинированного использования радоновых ванн и интерференцтерапии в послеоперационном периоде у больных узловыми формами мастопатии.

3. Изучить состояние психоэмоциональной сферы, вегето-сосудистой системы, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы под влиянием интерференцтерапии в послеоперационном периоде у больных с узловыми формами мастопатии.

4. Изучить отдаленные результаты влияния радоновых ванн и интерференцтерапии и отдельно интерференцтерапии на состояние молочных желез, псхихо-эмоционального статуса, гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных, перенёсших секторальную резекцию молочных желез через 6, 9 и 12 месяцев после лечения.

5. Провести сравнительную характеристику влияния комбинированного использования радоновых ванн и интерференцтерапии и отдельно интерференцтерапии на состояние психо-эмоционального статуса, вегетологического обеспечения организма, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы в послеоперационном периоде у больных, перенёсших секторальную резекцию молочных желез.

Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, содержащим клинико-физиологическое обоснование использования интерференционных токов по методу электросна изолированно и в комплексе с радоновыми ваннами в коррекции нейроэндокринных нарушений в послеоперационном периоде у женщин, перенесших секторальную резекцию молочных желез.

Установлено, что в послеоперационном периоде у женщин с узловыми формами мастопатии имеются выраженные психо-эмоциональные и вегето-сосудистые нарушения, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, патологические изменения гемодинамики органов малого таза. Показана роль функциональных нарушений подкорковых структур в генезе нейроэндокринной дисфункции у больных с узловыми формами мастопатии.

Впервые изучено непосредственное и отдаленное влияние комбинированного использования радоно- и интерференцтерапии и отдельно интерференцтерапии на психо-эмоциональное состояние, вегетологическое обеспечение, состояние биоэлектрической активности головного мозга, гемодинамику органов малого таза и гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковую систему в послеоперационном периоде у женщин, перенесших секторальную резекцию молочных желез.

Установлено, что применение интерференцтерапии по методу электросна нивелирует дисфункцию мезодиэнцефальных структур, что сопровождается улучшением функционального состояния центральных звеньев репродуктивного гомеостата, нормализацией эстрадиол-прогестероновых отношений, гонадотропной и пролактинсинтезирующей функции гипофиза. Доказано, что включение в лечебный комплекс радоновых ванн потенцирует и пролонгирует стресслимитирующий, нейротропный, нейроэндокринный эффект интерференцтерапии.

Обоснована терапевтическая ценность комбинированного использования радоно- и интерференцтерапии в послеоперационной коррекции нейроэндокринных нарушений. Доказана интегрирующая положительная эффективность действия радоно- и интерференцтерапии на вегетологические показатели, корковую нейродинамику, состояние гипоталамо-гипофизарно-яинчниково-надпочечниковой системы.

Теоретическая значимость исследования. Изучено комбинированное использование радоно- и интерференцтерапии в послеоперационной коррекции нейроэндокринных нарушений у женщин, перенёсших секторальную резекцию молочных желёз. Выявлено нарушение корковой нейродинамики, психо-эмоционального и вегетологического обеспечения, межцентральных взаимоотношений в коре головного мозга и лимбико-ретикулярном комплексе, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с узловыми формами мастопатии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых журналах ВАК РФ, 2 методических пособия, 1 практическое руководство, 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, материалов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 282 источников, из них 178 отечественных и 104 зарубежных.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последние годы наметился неуклонный рост заболеваемости молочных желез как доброкачественного, так и злокачественного характера. В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения России рак молочной железы занял в 1996 г. 1-е место. Мастопатии, сопровождающиеся выраженной пролиферацией эпителия, являются факторами риска возникновения рака молочной железы [17, 34, 107,196], поэтому изучение этиопатогенеза и изыскания новых методов диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочной железы представляется важной и своевременной задачей. Под термином «мастопатия» обозначают группу дисгормональных доброкачественных заболеваний молочной железы, характеризующихся гиперплазией ее ткани.

По гистологической классификации ВОЗ (1984) мастопатия (дисплазия) определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно - тканного компонентов. В большинстве случаев пролиферация эпителия начинается в терминальных протоках, что проявляется гиперпластическими изменениями экстрадольковых протоков (протоковая гиперплазия) и (или) внутридольковых молочных ходов (дольковая гиперплазия).

Существует множество классификаций мастопатии. Наиболее общепринятой является классификация Петерсона Б.Е. (1980), согласно которой все мастопатии делятся на диффузную и узловую формы. В зависимости от характера поражения молочных желез и вовлечения ткани в патологический процесс морфологически выделяют: фиброзную, фиброзно-кистозную, кистозную формы диффузной мастопатии, протекающие с пролиферацией или без пролиферации эпителия.

С практической точки зрения наибольший интерес представляет клинико-рентгенологическая классификация Рожковой Н.И. (1985) [51], по которой различают формы мастопатии, находящие свое отражение на рентгенограммах и при морфологическом исследовании.

По данным различных авторов мастопатия в репродуктивном периоде встречается от 38 до 70%, в пременопаузальном - от 50 до 97% [35, 43, 193].

Мастопатия является одним из наиболее частых патологических состояний молочных желез на фоне, которого, при явлениях пролиферации может возникнуть рак молочной железы [23,34,107, 160,196]. При непролиферативной форме мастопатии малигнизация наступает в 0,9 % случаев, при мастопатии с умеренной пролиферацией - в 2,3%, а при резко выраженной - в 31,4%. Риск возникновения рака молочной железы увеличивается в значительно большей степени при наличии кистозных изменений, хотя кистозное образование само по себе только в исключительных случаях переходит в рак, наличие макрокистозной мастопатии увеличивает риск развития неопластического процесса в 3-4 раза [101, 107, 175]. По данным ряда авторов мастопатия только в 5% случаев переходит в рак [34]. После исследования 3000 биопсийных образцов мастопатии в течение 17 лет от начала заболевания Dupont с соавт. (1985) [106] заключили, что 70% женщин, образцы которых исследовались, не имели повышенного онкологического риска. Двукратное повышение риска развития неоплазии имели пациентки с пролиферативной мастопатией, пятикратное - с атипической гиперплазией эпителия, одиннадцатикратное - в сочетании атипической гиперплазии и отягощенного онкологического анамнеза, относительно больных с непролиферативной формой мастопатии.

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о возможности возникновения мастопатии и рака молочной железы у женщин, принимающих оральные контрацептивы [74, 147, 149, 190]. По мнению большинства исследователей считается, что синтетические прогестины не повышают риск развития как мастопатии, так и злокачественной трансформации молочных желез.

Многими исследованиями доказана основополагающая роль нейроэндокринных заболеваний на процессы, происходящие в молочных железах [28, 55, 59, 67, 207]. Бурдина Л.М. (1993) в 97,8% случаев выявила взаимосвязь нейроэндокринных гинекологических заболеваний с различными патологическими состояниями молочных желез. Характер проявления патологии в железах, ее интенсивность зависят от особенностей и степени выраженности основного нейроэндокринного заболевания. Так, при доброкачественных гиперпластических процессах эндо- и миометрия по данным этого автора в 74,4% выявляется дисгормональная гиперплазия молочных желез со склонностью к развитию пролиферативных форм и узловых образований на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении.

Клинические и экспериментальные данные о роли гипофизарных, половых и тиреоидных гормонов в патогенезе мастопатии противоречивы [21,58, 59, 64, 65, 82, 92, 162]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что дисбаланс между уровнем эстрогенов и гестагенов может быть причиной заболевания, при этом избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей молочной железы [146]. Bassler (1985) считает, что дисбаланс между этими гормонами обусловливает образование кист и пролиферацию протокового эпителия. Runnebaum с соавт. (1997) [193] описали состояние, для которого характерны нормальная секреция эстрадиола и низкая секреция прогестерона. При длительно существующих поражениях не наблюдается ни повышения плазматического эстрадиола, ни наличия стероидных рецепторов в тканях. Эти данные согласуются с выводами Мануиловой И.А. и Пшеничниковой Т.Я. (1970) об уменьшении экскреции прегнандиола при мастопатии.

Среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролактин. Этот гормон оказывает многообразное действие на молочную железу [82, 203]. Экспериментальными данными доказана связь между повышенной секрецией пролактина и ростом опухоли молочной железы. Онкогенное действие пролактина связывают с его стимулирующим влиянием на обмен в тканях молочной железы. Vignon с соавт. (1983), доказали экспериментально, что пролактин увеличивает концентрацию рецепторов эстрадиола в опухолях молочных желез. При сохраненном менструальном цикле эстрогены являются важными модуляторами секреции пролактина, действуя на уровне гипоталамуса и гипофиза, подавляя дофаминергическое воздействие, вследствие чего происходит усиленный выброс пролактина в кровяное русло. Гиперэстрогенное состояние оценивается как фактор, определяющий гиперпролактинемию [176]. Mizia-Stec с соавт. [169] сообщают о значительно более высокой средней концентрации пролактина при мастопатии в постменопаузальном периоде, в сочетании с повышенным уровнем эстрадиола и пониженными уровнями ФСГ и ЛГ.

Разноречивы данные об уровнях фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов при мастопатии. В работе Ильина А.Б. [28] выявлены повышенные уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, пониженный уровень прогестерона у больных с сочетанием дисгормональных гиперплазий матки и молочных желез. Самойлова Т.Е. [53] выявила повышенные уровни ЛГ, АКТГ, кортизола, тироксина у больных ФКМ при дисфункциональных маточных кровотечениях, а также снижение уровней эстрадиола и прогестерона при значительном повышении уровней ФСГ, ЛГ, АКТГ, кортизола, снижении уровней пролактина и СТГ при дисгормоналъных заболеваниях молочных желез, обусловленных аменореей вследствие первичной яичниковой недостаточности. Наговицина О.В. с соавт. [40] выявили как повышенные, так и пониженные уровни гонадотропных гормонов при относительной гиперэстрогении и гестагенной недостаточности.

В последние годы пристальное внимание отводится определению уровня различных антигенов как маркеров злокачественного роста при гиперпластических процессах молочных желез. Zhang с соавт. [223], исследуя пролиферирующий клеточно-ядерный антиген (PCNA) при лобулярной гиперплазии, фиброаденозе и фибросклерозе заключают, что уровень экспрессии PCNA при этих трех формах заболевания увеличивается прогрессивно, а уровень экспрессии этого антигена при фибросклерозе подобен уровню, обнаруживаемому при злокачественном процессе. Schweppe [200] определяли экспрессию муцина, в частности МИС-6, как в тканях молочной железы, так и в культивируемых клетках. При неизмененном эпителии муцин не определялся, при без атипии обнаруживался в 41 % случаев, при ФКМ с атипией эпителия, как и при раке экспрессировался в 100% случаев. Биаллельная экспрессия (разорванный импринтинг) гена инсулино-подобного фактора роста II, как указывается в работе МсСаnn с соавт. является плохим прогностическим признаком при мастопатии, приводящим к различным пролиферативным процессам.

Значительна роль иммунной системы в развитии мастопатии, хотя в литературе встречаются единичные работы по этому вопросу. Почти все авторы единодушны в одном: изменения иммунологической реактивности обнаруживаются уже при доброкачественных заболеваниях молочных желез, причем изменения на уровне иммунорегуляторных клеток и их функциональной активности коррелируют со степенью пролиферации [4, 18, 60, 141]. Гриневич Ю.В. с соавт. [18] установили уменьшение как общего количества лимфоцитов, так и снижение числа В-лимфоцитов, а также изменение уровня иммуноглобулинов у больных с предопухолевыми состояниями молочных желез. Пролиферативная дисплазия молочных желез по мнению Летягина В.П. с соавт. [35] сопровождается снижением иммунологической реактивности организма, выражающейся снижением популяции Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса G. Тахтамыш А.Н. [60] доказал, что дисгормональные гиперплазии молочной железы в определенном проценте наблюдений сопровождаются угнетением иммунологических реакций.

В работе Баишевой С.А. с соавт. [4] выявлено подавление клеточного звена иммунитета при мастопатии до уровня показателей, характерных для больных раком молочной железы, что, по мнению авторов, обусловлено, эндокринными нарушениями в организме. Среднее содержание Т- клеток в популяции лимфоцитов, по данным Kelle с соавт. [141], у здоровых лиц составляет 72,8%, при доброкачественных поражениях молочной железы - 60,6%, при раке - 41,5%. По данным Савинова А.Ю. [52] в отличие от всех вышеупомянутых исследований, количество В-лимфоцитов как в процентном, так и в абсолютном соотношениях практически не изменяется при мастопатии различной степени выраженности, хотя значимо отличается от показателей здоровых лиц.

Roszkowski P.I. с соавт. [191] оценили активность естественных натуральных киллерных клеток и уровни гормонов при мастопатии. Изучение включало 37 пациенток с масталгией, ФКМ, КФМ и фиброаденомой, контрольную группу составили 19 здоровых женщин. Оценивались уровни гормонов в сыворотке крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, П. При всех формах мастопатии уровень прогестерона был значительно понижен, наблюдалась повышенная частота пациентов с низким уровнем эстрадиола. У пациентов с низким и высоким уровнем эстрадиола наблюдалось соответственно увеличение и уменьшение активности NK клеток. Как заключают авторы, эстрадиол при мастопатии может опосредованно воздействовать на цитотоксичность NK клеток. При этом высокие уровни эстрадиола и низкая активность NK клеток могут составлять повышенный риск развития неоплазии.

В последние годы большой научный и практический интерес отводится апоптозу - программированной клеточной гибели [183, 211, 202]. Хотя механизм запуска и исполнения программированной клеточной смерти до конца не ясен, имеются доказательства, что апоптоз регулируется геном р53 (wT р53) и протоонкогенами bcl-2 и bcl-x. Недавние эксперименты показали, что многие гормональные агенты, такие, как глюкокортикоиды и антиэстрогены, действуют, индуцируя программированную клеточную смерть в опухолевых клетках. Неконтролируемый рост, наблюдаемый как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях может вызываться популяцией клеток повысивших свой уровень пролиферации, понизивших уровень клеточной гибели, или того и другого. Апоптоз ответственен за такие процессы, происходящие в организме, как регресс структурных элементов ткани молочной железы после завершения лактации, атрезию фолликулов. В 1989 г. впервые было сообщено о моноклональных антителах (МКАТ) анти-Fas и анти-АРО-1, которые после связывания с поверхностным клеточным рецептором индуцировали в клетках программированную клеточную смерть. [Shao с соавт. (202)] заключают, что существует значительное ингибирование спонтанного апоптоза при неоплазии по сравнению с неизмененным эпителием молочной железы.

Предполагается, что опухолевый рост является результатом дисбаланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью [Sarrafc соавт. (1986)]. Так как протоонкоген bcl-2 супрессирует апоптоз, а также защищает от апоптоза, индуцированного многими противораковыми препаратами, то было постулировано, что экспрессия белка bcl-2 является плохим прогностическим признаком у онкологических больных. Однако, у больных раком молочной железы, при котором белок bcl-2 экспрессирован в 80% случаев, напротив, утрата экспрессии bcl-2 коррелирует с плохим прогнозом рака молочной железы [Gasparini с соавт. (1995)]. С ними совпадают данные Mustonen с соавт. /163/ о существовании обратного соотношения между степенью апоптоза и экспрессией bcl-2 при поражениях молочной железы. Согласно их результатам степень апоптоза, определяемая апоптотическим индексом, была самой низкой при доброкачественной дуктальной гиперплазии и склерозирующем аденозе (10,15% и 0,07% соответственно). Она умеренно повышалась при атипической гиперплазии и карциноме in situ (0,2% и 0,4% соответственно) и была самой высокой при инвазивной карциноме (0,76%).

К важнейшим регуляторам иммунитета относится интерферон [25, 83, 89], без которого невозможно развитие полноценного иммунного ответа. Если иммунная система отвечает за неизмененность белкового состава организма, то система ИФН ответственна за поддержание генетического гомеостаза, т.е. за сохранение постоянства состава организма на самом основном уровне - уровне генома. Секреция интерферонов из клеток-продуцентов находится под контролем некоторых пептидных гормонов, глюкокортикоидов, простагландинов [Adolf (1979)]. Получены данные о снижении с возрастом способности к секреции ИФН. Аналогичные регуляторные механизмы характерны и для эндокринной системы. Не меньшее сходство можно отметить при сравнении действия ИФН и пептидных гормонов на клетки-мишени. Существуют многочисленные свидетельства участия сходных с ИФН пептидных гормонов в функциях иммунной системы. Так, ИФН индуцирует, подобно АКТГ, синтез стероидных гормонов в культуре клеток коры надпочечников, увеличивает подобно ЛГ, содержание рецепторов к эстрогенам в культуре опухоли молочной железы человека и культуре клеток матки крысы. Рассмотренные гормоноподобные эффекты ИФН могут осуществляться либо за счет его способности взаимодействовать с рецепторами к соответствующему пептидному гормону, либо за счет своих собственных рецепторов. В пользу первого предположения свидетельствуют данные о существовании сходства в аминокислотных последовательностях ИФН-а и ряда пептидных гормонов [Root-Bemstein R.S., (1984)].

Гормоноподобное действие интерферона на клетки-мишени выражается в активации их специфических функций, т.е. тех функций, выполнение которых предопределено характером тканевой дифференцировки. Такое действие, по-видимому, тесно связано с антипролиферативным эффектом ИФН, поскольку дифференцировка клеток обычно сопровождается снижением их способности делиться. Нарушение реализации действия ИФН приводит к невозможности проявления его многочисленных эффектов (антивирусный, антипролиферативный, иммуномодулирующий, радиопротективный и др.) и изменению сложившихся межклеточных взаимодействий. Дефекты системы ИФН влекут за собой расстройства функций иммунной системы и как следствие повышение риска развития различных гиперпластических процессов, включая, как мы предполагаем, и мастопатию тоже.

Для диагностики патологических процессов молочных желез широко используются в основном рентгенологический, сонографический, термографический методы исследования.

Значение маммографического исследования является ведущим методом диагностики, особенно при распознавании непальпируемых опухолевидных образований. Диагностическая точность маммографии по данным различных авторов составляет от 72 до 93% [14, 51, 77, 112]. Диагностическая ценность этого метода снижается при интерпретации состояния желез у пациенток в молодом возрасте, при выраженном железистом и фиброзном компонентах. К недостаткам метода относится его лучевая нагрузка, в связи с чем проведение маммографического скрининга у женщин до 35-летнего возраста ограничено.

Ультразвуковому методу диагностики принадлежит ведущая роль при дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований, где его информативность составляет от 96 до 100%. [26, 81, 216]. При рентгенонегативных образованиях, выраженных формах мастопатии, эхография позволяет уточнить характер патологии, осуществить прицельную пункционную биопсию. К недостаткам метода относится его низкая разрешающая способность при небольших опухолях на фоне жировой инволюции [93, 150].

Что касается цитологического метода исследования при диагностике доброкачественных образований, то по данным многочисленных авторов диагностическая точность его составляет от 93 до 95%, чувствительность - от 97 до 98,7%, специфичность - от 76 до 80% [117].

В течение последних десятилетий для интерпретации патологических процессов молочных желез широко использовался термография [27, 37, 46]. Клиническая значимость тепловизионного исследования обусловлена связью между скоростью роста опухоли и производством метаболического тепла, а также васкуляризацией ткани. Поэтому в ряде случаев этим можно объяснить более раннее проявление термографических признаков опухоли по сравнению, например, с пальпацией или маммографическим исследованием. Тем не менее, инфракрасная термография имеет ограниченные возможности, так как регистрирует только температуру кожных покровов, что дает большой процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов [112].

В последние годы среди методов определения температурных аномалий тканей человека особое место занимает СВЧ - радиотермометрия [13, 62, 63/. Это объясняется тем, что все известные методы определения температуры (тепловидение, термография) отражают косвенно внутритканевую температуру, фиксируя ее с поверхностных слоев кожи. Более важным считается измерение глубинной температуры тканей и органов, так как она является интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов и может служить показателем их морфофункционального состояния [12]. По мнению Малыгина А.А. [36], радиотермометрия является важным дополнительным методом в комплексной диагностике заболеваний молочных желез, позволяющим проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений.

Лечение больных мастопатией представляет значительные трудности, поскольку этиология и патогенез заболевания до конца не изучены [2, 22,28, 40, 42, 55, 122].

Следует особо подчеркнуть, что консервативные схемы лечения могут быть использованы только при диффузной форме мастопатии, без выраженной пролиферации эпителия и тем более атипии [32, 54, 67]. Узловая форма мастопатии в настоящее время является показанием к хирургическому лечению [79, 100], хотя существуют мнения Drukker [103] и других, что до 25-летнего возраста при имеющейся единичной фиброаденоме, которая не увеличивается в размерах и не беспокоит, возможно, консервативное наблюдение.

У больных мастопатией, несмотря на различие причин, приведших к заболеванию, снижены адаптационные возможности организма, что требует назначения средств, стимулирующих адаптационно-компенсаторные механизмы: настойка женьшеня, китайского лимонника, экстракт элеутерококка [22]. По данным ряда исследователей [22, 30], при изучении экстракта элеутерококка, доказана его способность индуцировать образование -интерферона лимфоцитами периферической крови человека, что оказывает антипролиферативный эффект. Летягин В.П. с соавт. [35] использовали Т-активин с целью коррекции иммунологического дисбаланса при пролиферативных формах дисплазии молочных желез. У 66-81% больных отмечено клиническое улучшение, сопровождающееся нормализацией иммунологических показателей.

По мнению Сидоренко Л.Н. [55], микройодтерапия должна рассматриваться лишь как составная часть консервативного лечения и назначаться только при нормальной или повышенной функции щитовидной железы. При длительном применении микройодтерапия угнетает эстрогенобразовательную функцию яичников. В последнее время стали применяться различные пищевые добавки, содержащие йод, такие как кламин (-кламин, фитолон) /6,39/. Кламин вырабатывается из липидной фракции бурых морских водорослей - ламинарии сахаристой и пищевого энтеросорбента - микрокристаллической целлюлозы. Кламин оказывает онкопрофилактический эффект на развитие опухолей различных локализаций, нормализует липидный обмен, снижает повышенный уровень холестерина и липидов крови, обладает иммуностимулирующими и гепатопротекторными свойствами [16].

Другим адаптогенным, антиоксидантным, антимутагенным, иммуностимулирующим препаратом является феокарпин, вырабатывающийся из липидной фракции хвои сосны и ели. В его состав входит комплекс биологически активных веществ: хлорофиллин натрия, -каротин, б-токоферол и его ацетат, витамины группы К, полипрероны, в-ситостерин, микроэлементы, органические кислоты.

К негормональным препаратам, но способным воздействовать на механизмы гормональной регуляции относится мастодинон Н - комбинированный гомеопатический препарат растительного происхождения, основным действующим началом которого является Agnus Castus (прутняк). Препарат вызывает снижение продукции пролактина, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативного процесса, уменьшению образования соединительной ткани. Длительное применение препарата купирует болевой синдром, способствует обратному развитию фиброзных сруктур [136, 137].

При лечении мастопатии широко используется фитотерапия. При использовании фитотерапии клинико-рентгенологическое динамическое наблюдение за 4060 пациентами в течение 15 лет показало уменьшение или исчезновение болевых ощущений, нагрубания молочных желез у 3370 пациенток (83%) [44]. Отмечалось положительное влияние лечения на психоэмоциональное состояние женщин: нормализовался сон, стабилизировалось артериальное давление, исчезало чувство тревоги, которое в ряде случаев приводило к канцерофобии. При приеме сбора трав отмечалось ослабление, а у отдельных женщин исчезновение предменструального и климактерического синдромов. Фитотерапия стимулирует защитные силы организма, повышает общую устойчивость организма к неблагоприятным экзогенным факторам.

В последние годы при лечении мастопатии стали примениться ферментные препараты. К парентеральным формам протеолитических ферментов относятся в частности, вобэнзим и флогэнзим, обладающие противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, вторичноанальгезирующим действием. [Sheef W с соавт. (197), Konig (143)] отмечают высокую эффективность вобэнзима при лечении диффузно-кистозной мастопатии и отмечают усиление эффекта при комбинации с витамином Е в дозе 1000 мг. Dittmar [97], [Dittmar с соавт. (98)] провели контрольное, двойное, слепое, рандомизированное испытание и отметили значительное уменьшение диаметра и количества кист, существенное улучшение психоэмоционального состояния пациенток при применении вобэнзима по сравнению с контрольной группой. Rammer с соавт. [187] также провели двухмесячное рандомизированное двойное слепое исследование вобэнзима и линестрола. Улучшение в группе, получающих вобэнзим, составило 100%, в группе, принимающих линестрол - 78,6%. Таким образом, заключают авторы, энзимы представляют безопасную, альтернативную терапию мастопатии, не оказывающую воздействия на гормональный статус больных.

Ильин А.Б. [28] рекомендует включать вобэнзим в комплексное лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез в сочетании с миомой матки. Adamek с соавт. [73] заключают, что энзимотерапия может быть использована как консервативный, несомненно, действенный метод лечения кистозно-фиброзной мастопатии, с минимальными побочными эффектами. По их мнению, действенного метода консервативного лечения этой патологии в настоящее время не существует.

В литературе имеются многочисленные публикации о благоприятном влиянии витаминов при использовании в терапии различных форм мастопатии [108, 143, 152, 167]. По единодушному мнению всех авторов применение в комплексном лечении витаминов групп А, Е, В, С значительно улучшает и ускоряет эффект проводимой терапии.

Из арсенала физиотерапевтических методов для лечения мастопатии предлагается магнито-инфракрасная лазерная терапия [38]. Воздействие на организм при данной методике осуществляется одновременно тремя биофизическими факторами: когерентным лазерным импульсным инфракрасным излучением, постоянным магнитным полем и некогерентным инфракрасным излучением. Контроль за лечением проводился по уровню содержания в крови фосфоинозитидов-соединений, имеющих непосредственное отношение к регуляции пролиферативных процессов в организме, их содержание у больных фиброзно-кистозной мастопатией в среднем в 1,2 раза ниже, нежели у здоровых лиц. Под воздействием лечения отмечалось купирование болевого синдрома, уменьшение фиброзного компонента, восстановление уровня фосфоинозитидов до нормальных показателей.

Сохраняется повышенный интерес к применению в лечении диффузной мастопатии акупунктуры [20]. Под влиянием циклического акупунктурного воздействия наблюдается уменьшение клинических симптомов заболевания, происходит нормализация вегетативно-сосудистой регуляции, повышение иммунологического потенциала [126].

По данным Бурдиной Л. М. (1993), проведенный анализ воздействия гормональных контрацептивов на состояние молочных желез показал, что более чем у 40% женщин состояние молочных желез не только стабилизируется, но и в значительной мере улучшается, что регистрируется при контрольных маммографических исследованиях. Позитивные сдвиги заключаются в снижении болевого синдрома, уменьшении нагрубания, отека, особенно в предменструальный период, чувства тяжести, плотности тканей молочных желез. Вместе с тем следует иметь в виду, что при неудачном подборе гормональных контрацептивов, сопровождающемся дисфункциональными маточными кровотечениями, в молочных железах почти всегда возникают обострения болевого синдрома, регистрируется пролиферация тканей желез, вплоть до развития узловых конгломератов, возникновения заполненных кист. Подавляющее большинство исследователей свидетельствует о положительном влиянии на молочные железы оральных монофазных комбинированных низкодозированных контрацептивов с содержанием этинилэстрадиола менее 0,03 мг и относительно высоким содержанием гестагенного компонента [71, 147, 208]. Эффективность лечения ФКМ данными препаратами составляет 88-90% [151].

Особенно широко при лечении мастопатии используется даназол, представляющий собой синтетический стероид, по структуре близкий к этистерону [109, 121, 128, 186]. Он обладает слабой андрогенной активностью, незначительно выраженным прогестероновым действием, оказывает также антипрогестероновое и антиэстрогенное действия. Клинический эффект обусловлен подавлением секреции ЛГ и ФСГ, вследствие чего тормозится секреция половых гормонов яичником, за счет угнетения ферментов стероидогенеза [138, 177] и как предполагает Gomel с соавт. [122], уменьшением числа эстрогеновых рецепторов в ткани желез.

Имеются сообщения о лечении дисгормональных заболеваний молочных желез тамоксифеном, относящимся к группе антиэстрогенов [32, 67]. Антиэстрогенное действие объясняется в основном способностью конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами в органах - мишенях и препятствовать образованию эстрогенрецепторного комплекса с эндогенным лигандом -17-в-эстрадиолом. После двух недель терапии тамоксифеном уменьшается базальный уровень ЛГ, ФСГ, активность гоналолиберина, после 12 недель - снижается уровень пролактина. Эффективность лечения тамоксифеном составляет около 70% [131, 180].

Широко и повсеместно применяется для лечения ФКМ, особенно осложненной гиперпролактинемией и галактореей бромокриптин (парлодел) [40, 53, 102, 158]. Являясь специфическим агонистом дофаминовых рецепторов, бромокриптин оказывает характерное тормозящее влияние на секрецию гормонов передней доли гипофиза, особенно пролактина и соматотропина. Применение парлодела в дозе 2,5-5,0 мг в день уменьшает, а иногда полностью прекращает галакторею, восстанавливает архитектонику желез, которая при выраженной гиперпролактинемии, представлена инволютивными изменениями [102]. Бромокриптин также способствует снижению повышенной гидрофильности тканей молочных желез, рассасыванию кист.

Хамитова Г.В. [67/ при сочетании мастопатии с миомой матки или эндометриозом рекомендует назначение гестринона по 2,5 мг в день 2 раза в неделю. Гестринон относится к синтетическим стероидным гормонам, обладающим сильным антипрогестиновым действием, он уменьшает высвобождение гонадотропина и тем самым угнетает синтез стероидов в яичнике. Препарат обладает побочными эффектами, обусловленными его андрогенным действием.

1.2 Теоретические предпосылки использования интерференцтерапии в послеоперационной коррекции нейрометаболических нарушений у больных узловыми формами мастопатии

В последние годы большой интерес проявляют клиницисты к интерференцтерапии [Богомольский В.А., 1996; Быкова М.В., 1996; Гигинейшвили Г.Р., Домбровская И.И., 1993; Гусакова Е.В., 2003; Елькина М.М., Шабунина И.И., 1991; Стругацкий В.М., Пиганов Н.Л., 1999; Федоров А.А., Гуляев В.Ю., Оранский И.Е., 1993]. Впервые интерференционные токи в клиническую практику были введены по рекомендации австрийского физиолога Nemec в 1943 г. Он предложил импульсы электрического тока низкой частоты получать не в аппарате, а непосредственно внутри самого объекта, путем интерференции двух переменных среднечастотных токов (3000-5000 Гц), которые подводятся к объекту через две пары независимых электродов.

Основным преимуществом этого метода является то, что через кожу и подлежащие ткани токи проходят беспрепятственно, т. к. электрическое сопротивление эпидермиса и подкожной клетчатки переменному току средней частоты значительно меньше, чем постоянному току или переменному току низкой частоты. В связи с этим, переменные токи средней частоты, не встречая значительного сопротивления со стороны кожи, легко проходят вглубь тканей, не изменяя своей интенсивности, не вызывают раздражения кожных рецепторов, а следовательно, неприятных ощущений у пациента, даже при значительной силе тока. Внутри тканей, происходит интерференция этих токов, т. е. наложение колебаний одного тока на колебание другого, в результате чего образуется новый низкочастотный переменный ток, амплитуда которого периодически меняется. Частота векторных характеристик этого нового тока полностью соответствует разности частот, подводимых к электродам среднечастотных токов и может колебаться в диапазоне от 0 до 200 Гц [Орехова Э.М., 1991; Орехова Э.М. и соавт., 2001].

«Биения», образующиеся внутри тканей в результате воздействия интерференционных токов, из-за их низкой частоты являются биологически активных раздражителем [Николова Л. и соавт., 1984; Николова Л., 1987; Пономарев В.А., 1991]. Воздействие самого тока и возникающие под его влиянием кратковременные изменения оболочек и других полупроницаемых мембран вызывают возбуждение клеток, которое охватывает нервы и мышечные волокна, что способствует усилению периферического кровообращения, обмена веществ, процессу резорбции, а также повышению противовоспалительных свойств тканей [Миорова А.Б., 2003; Богин Ю.Н., 1965; Данилова И.Н. и соавт., 1982, 1990; Довганюк А.П., Вашкевич Д.Л., 1992].

Болеутоляющее действие - как один из эффектов интерференцтерапии обусловлено двумя моментами. Один из них непосредственно тормозной эффект типа блокады в зоне воздействия на проводники болевой чувствительности, что ведет к уменьшению потока афферентных болевых импульсов в ЦНС [Пономаренко Г.Н., 1995; Savage B., 1984]. Второй заключается в том, что доминанта ритмического раздражения подавляет доминанту боли [Довганюк А.П., Вашкевич Д.Л., 1992; Nikolova L.T., 1987]. Обезболивающее действие интерференционных токов можно также связать и с вазодилатирующим действием этих токов [Елькина М.М., Шабунина И.И., 1991].

Некоторые авторы [Nelson B., 1991; Nussbaum T. Et al., 1990] отмечали в своих работах, что интерференционные токи способствуют возникновению длительного анестезирующего эффекта, расширению периферических сосудов. Наиболее ярко эти эффекты интерференционных токов проявляются при воздействии на ЦНС [Богин Ю.Н., 1965; Быкова М.В., 1996; Даршкевич В.Н., 1976; Жуковский В.Д. и соавт., 1981; Исаев С.В., 1996; Кутьина И.К., 1998]. Так, Обросов А.Н. (1990) объяснял лечебный эффект, вызываемый интерференционными токами, их воздействием на ЦНС, на состояние нейродинамики в коре головного мозга, на функции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Факт непосредственного воздействия интерференционных токов на структуры мозга при трансцеребральном применении был подтвержден рядом работ [Жуковский В.Д. и соавт., 1981]. Было установлено, что наиболее интенсивному воздействию подвергаются передний и задний гипоталамус, таламус, центральное серое вещество, ЛРК. В дальнейшем этот факт был подтвержден рядом исследователей [Nikolova L.T., 1987; Rattay F., 1990].

В настоящее время доказаны особенности окислительного и энергетического обмена при трансцеребральной интерференцтерапии [Комарова Л.А., Егорова Т.И., 1994; Куликова Е.И. и соавт., 1981]. Установлено, что интерференционные токи могут вызывать седативный эффект за счет значительной активации ЛРК с выделением эндорфинов и других опиоидных аминов [Богин Ю.Н., 1965; Пономарев В.А., 1991; Разумов А.Н. и соавт., 2002]. Многообразие и многосторонность действия интерференционных токов обусловливает их широкое применение в лечебной практике [Николова Л. И соавт., 1984; Николова Л., 1987; Петрова Н.О., 1993].

Зарубежная литература содержит обширную информацию о лечебном применении интерференционных токов [De Dominico, 1987; Kuema K.T., Mika T., 1980; Nelson B., 1991; Nicolova L.T., 1987; Nussbaum T. et al., 1990; Rattay F., 1990; Rehacer J. et al., 1984; Savage B., 1984; Zacharias K., Scefell A., 1990]. К сожалению, в России из-за отсутствия отечественной аппаратуры для интерференцтерапии они использовались крайне мало [Миорова А.Б., 2003]. Современная аппаратура (аппарат «Стереодинатор» фирмы «Сименс» (Германия) позволяет автоматически регулировать заданное изменение частоты в течение одной процедуры [Rattay F., 1990; Rehacer J. et al., 1984]. В последнее время в России медицинской промышленностью выпускается аппарат для интерференцтерапии АИТ-50-01, который не уступает зарубежным аналогам.

В последнее время появились работы по применению интерференционных токов по трансцеребральной методике. Так, в гастроэнтерологической практике имеются единичные клинические работы, указывающие на благоприятное влияние интерференционных токов на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Кисова Л.В., 1996]. Л.В. Кисова (1996) отмечала выраженный обезболивающий эффект этих процедур, как после курса, так и после однократного воздействия. Доказано, что применение интерференционных токов по трансцеребральной методике вызывает, кроме того, уменьшение проявлений астено-невротического синдрома при достаточно эффективном и быстром устранения язвенного дефекта.

Применяя интерференционные токи по трансцеребральной методике у больных гипертонической болезнью II стадии, был отмечен выраженный гипотензивный эффект [Лебедева Е.В., 1994]. Основным механизмом лечебного действия является снижение симпатоадреналовой гиперактивности, что доказывается снижением содержания кортизола в крови и норадреналина в моче. Вместе с тем, обоснованием для трансцеребрального применения импульсных токов у больных хроническим сальпингоофоритом могут служить результаты научного исследования, свидетельствующие о выраженной иммунокоррекции, об улучшении гормонального статуса и противовоспалительном и обезболивающем эффектах трансцеребральной интерференцтерапии у больных хроническим простатитом