Комплексна діагностика та лікування плоскоклітинних дисплазій епітелію шийки матки

ПВНЗ «КИЇВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ УКРАЇНСЬКОЇ

АСОЦІАЦІЇ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНИ»

ГІНЕКОЛОГІЧНОГО АНАМНЕЗУ ТАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТОК ІЗ ЛЕЙКОПЛАКІЯМИ ШИЙКИ МАТКИ

АПАРАТНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТОК ІЗ ЛЕЙКОПЛАКІЯМИ ШИЙКИ МАТКИ

насиченості організму у хворих ізлейкоплакіями шийки матки

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології ПВНЗ «Київський медичнийуніверситет Української асоціації народної медицини»: “Експериментальне і клінічне обґрунтування механізмів дії біологічно- активних речовин, фізичних та інформаційних факторів”, № держреєстрації 0113и007296.

Метою дослідженняє підвищення ефективності діагностики, лікування та реабілітації хворих із ЛШМ на підставі результатів вивчення клініко- лабораторних змін і вдосконалення методів лікування даних пацієнток.

Завдання дослідження

2. Дослідити кольпоскопічні, кольпоцитологічні та цито-морфологічні показники у хворих із ЛШМ.

3. Дослідити діагностичну значущість деяких імуногістохімічних маркерів у разі ЛШМ.

4. Вивчити показники мікроекології піхви та стан місцевого гуморального імунітету в досліджуваних пацієнток.

5. Розробити, впровадити в клінічну практику та оцінити ефективність патогенетично обґрунтованих підходів до діагностики, лікування та профілактики рецидивів ЛШМ.

Предмет дослідження -лейкоплакії шийки матки.

Об'єкт дослідження - акушерсько-гінекологічний анамнез та стан соматичного здоров'я, клінічні, мікробіологічні, імунологічні, імуногістохімічні, ультразвукові та доплерометрічні зміни в організмі хворих із ЛШМ.

Методи дослідження - клініко-анамнестичні, мікроскопічні, цитологічні, мікробіологічні, імуногістохімічні, апаратні, статистичні.

Новизна досліджень та отриманих результатів. Автор встановив, що в етіопатогенезі лейкоплакії шийки матки мають значення соматичні, переважно ендокринні та запальні захворювання, несвоєчасний початок (раннє і пізнє менархе) і порушення менструального циклу (нерегулярні менструації), аборти, запальні захворювання додатків матки, троє і більше пологів, ускладнені пологи та оперативні розродження через природні статеві шляхи (акушерськи щипці, вакуум-екстрація плода), хірургічні методи лікування шийки матки.

Визначено, що до етіологічних чинників виникнення ЛШМ слід зарахувати III-й і IV-й ступінь чистоти і лужну реакцію вагінального вмісту (рН 5,7-5,9), помірний (102 - 105 КУО/мл) і надлишковий (>105 КУО/мл) рівень загальної бактеріальної маси, зниження частоти виділення представників облігатного бактеріоценозу піхви (відсутність лактобацил відзначена у 89,0% випадків), інфікування високоонкогенними типами ВПЛ - окремо (50,0% випадків) й у сполученні з низькоонкогенними типами (41,0% випадків), асоціацію ВПЛ з молікутами та облігатними внутрішньоклітинними паразитами.

Уперше встановлено, що до імуногістохімічних маркерів підвищеного ризику виникнення раку шийки матки у пацієнток із лйкоплакіями належать зниження експресії гістохімічного маркеру апоптоза Fas (Apo-1/CD95) і наявність позитивної експресії онкомаркера раковоембріональний антиген (СЕА) в епітеліальних структурах шийки матки.

Визначено, що для пацієнток із ЛШМ характерними є зміни показників гормональної насиченості слизової оболонки піхви, які проявляються ознаками гіперестрогенії в овуляторній і прогестероновій фазах менструального циклу (тенденція (р>0,05) до збільшення КПІ на 14-15-ий і 21-ий день (відповідно 87,1±5,1% і 17,4±3,8%) циклу, підвищення ЕІ в фазі овуляції (78,9±3,1%) і достовірне (р<0,05 ) його збільшення (22,4±2,5%) на 21-ий день циклу.

Уперше встановлено наявність у хворих із ЛШМ порушень місцевого імунітету, які проявляються втратою залежності продукуваня IgIg від фази менструального циклу, високими концентраціями IgA, IgG і IgM в усіх фазах менструального циклу і значним зниженням концентрацій sIgA.

Теоретичне значення результатів дослідження. Одержані результати дали змогу на підставі даних клініко-лабораторних досліджень розширити теоретичні знання про етіопатогенез ЛШМ і обґрунтувати лікувально- профілактичний комплекс у даної категорії пацієнток. Розв'язання проблеми підвищення ефективності лікування і профілактики рецидивів патології шийки матки полягає у врахуванні і своєчасній хірургічній і медикаментозній корекції патофізіологічних механізмів загальних і місцевих реакцій жіночого організму на генітальну інфекцію, хірургічну травму та за необхідності призначення етіотропної (антибактеріальну і противірусну) терапії і корекції перебігу ранового процессу. Автор наполягає саме на своєчасному виявленні і адекватному лікуванні (хірургічне видалення вогнища на шийці матки з наступним призначенням етіотропної терапії) патології шийки матки на стадії доброякісних процесів, коли ВПЛ розташований в епісомальній частині епітелію. На стадії епітеліальної дисплазії ВПЛ інтегрується у геном епітеліальних клітин, змінює клітинний цикл ураженого епітелія і призводить до розвитку клітинної атипії. Призначення консервативної терапії на цій стадії не може зупинити процесс пухлинної трансформації, оскільки інфіковані ВПЛ клітини не містять вірус у традиційному розумінні.

Практичне значення отриманих результатів. Автором визначені провідні чинники ЛШМ, що дає змогу формувати групу підвищеного ризику щодо розвитку дисплазії шийки матки у таких жінок і дає можливість своєчасно вжити профілактичні заходи.Запропоновано використовувати визначення імуногістохімічних маркерів Fas (Apo-1/CD95) і СЕА для прогнозування перебігу патологічного процесу в епітелії шийки матки і вибору тактики ведення пацієнтки (спостереження, консервативне чи оперативне лікування).

Автор запропонував диференційовані, патогенетично обґрунтовані методи діагностики та комплексного лікування ЛШМ, а їх впровадження у клінічну практику дало змогу значно покращити результати диспансерного нагляду даної категорії пацієнток. Для цього запропоновано використовувати у клінічній практиці результати клініко-ендоскопічних, цитоморологічних, мікробіологічних, кольпоцитологічних та імунологічних досліджень, отримані через три місяці після хірургічного (АПА або кріохірургія) лікування шийки матки як критерії ефективності проведеного лікування.

Запропоновані для використання у клінічній практиці підходи до лікування хворих із ЛШМ (АПА або кріохірургія з наступною противірусною і гормонкоригувальною терапією) є нешкідливими і високоефективними. Автор довів, що АПА забезпечує коротші терміни епітелізації шийки матки (на 1-2 тижні) і вищу (97,0%) ефективність лікування порівняно із кріохірургією (82,0%).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав патентно- інформаційний пошук та аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, здійснив ретроспективний та проспективний аналіз амбулаторних карт жінок, обстежених і пролікованих протягом 2011-2014 років на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології ПВНЗ «Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, у гінекологічному відділенні київського Центру репродуктивного здоров'я при КМКЛ №1 м. Києва та жіночий консультації і гінекологічному відділенні Самбірської міської дитячої лікарні.

Здійснено підбір пацієнток, проведено клінічне, аналіз і узагальнення даних лабораторних та інструментальних досліджень до та після призначення загальноприйнятої і розробленої автором комплексної терапії. Виконано статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, розроблено критерії ефективності лікування хворих із плоско клітинними дисплазіями шийки матки у сполученні із ВПЛ. Автор самостійно написав усі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України у 2011-2014 роках, науково-практичних конференціях (Одеса, 2012; Тернопіль, 2012; Судак 2013). Дисертацію обговорено 23 жовтня 2015 р. на міжкафедральному семінарі кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2 НМУ імені О. О. Богомольця та кафедри акушерства і гінекології КМУ УАНМ.

Публікації. Основні положення досліджень викладені у 12-ох друкованих працях, з яких 10 у фахових виданнях, зареєстрованих ДАК МОН України, 2 - у збірниках наукових праць.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на - сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, розділу, присвяченого аналізу та обговоренню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 31 таблицями та 33 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 297 джерел, серед яких 188 авторів України та СНД і 109 зарубіжних авторів.

РОЗДІЛ I

1.1 Етіопатогенез лейкоплакії шийки матки

На сучасному етапі поширеність патології шийки матки становить, за даними різних джерел, від 15-20 до 38%, у тому числі 49,2% серед гінекологічних хворих [52; 228], незважаючи на впровадження нових методів діагностики і лікування, не спостерігається тенденції до зниження. За даними ВООЗ в економічно розвинених державах за останні 10 років зафіксовано зростання частоти дисплазій і омолодження раку шийки матки (РШМ), зокрема й у вагітних, оскільки захворюваність у молодих жінок зросла вдвічі. У світі щорічно реєструється близько 500 тис. випадків раку шийки матки, кожен другий з яких закінчується смертю пацієнтки протягом першого року після встановлення діагнозу [7; 52; 175]. В Україні також наявна

несприятлива ситуація з приводу РШМ, який посідає друге місце серед злоякісних новоутворень жіночих репродуктивних органів, і щоденно кожна шоста хвора жінка вмирає від РШМ. За даними Національного канцерреєстру, РШМ приносить смертей більше, ніж туберкульоз, СНІД та материнські смерті разом взяті.

За даними ВООЗ (1996) і Європейської організіції досліджень з генітальних інфекцій і неоплазії, а також Національного інституту здоров'я США, основною причиною РШМ визначено вірус папілломи людини (ВПЛ), оскількі його виокремлено в 99,7% випадках під час патоморфологічного дослідження біоптатів плоскоклітинного РШМ. Розвиток аденокарциноми ШМ в 89,0% у жінок до 40 років і в 43,0% жінок старше 60 років пов'язаний із ВПЛ 18-го - у 52,0% випадків і 16-го типів - у 33,0% [42; 57; 122].

Серед факторів ризику неоплазій шийки матки: ранній початок статевого життя до 16 років (у цьому віці багатошаровий епітелій потоншений і легко уражується, що може призвести до ранньої травматизації та розвитку патологічного процесу), сексуальна активність і часта зміна статевих партнерів, папіломавірусна інфекція (ПВІ) і вірус простого герпесу (ВПГ), куріння (утворення у піхві канцерогенних речовин - нітрозамінів та котаніна), імунодефіцитні стани, застосування оральних контрацептивів, аборти та хірургічні втручання, гормональні порушення, неповноцінне харчування, ожиріння, генетична схильність. О.Ю. Борисюк та співавт. (2007) вказують, що розвитку доброякісних процесів шийки матки у жінок з хронічними запальними процесами геніталій значною мірою сприяють інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз, ВПЛ, ВПГ, вульвовагінальний кандидоз і под.), при цьому переважно наявне інфікування високоонкогенними типами ВПЛ, що становить 99,7% випадків, але наявність вірусу в макроорганізмі не завжди спричиняє розвиток захворювання [200; 205]. За даними Я. Бапкагапагауапап еї аі. (2005) встановлено, що після виявленого інфікування ВПЛ цервікальна інтраепітеліальна неоплазія ІІ-ІІІ (СІК ІІ-ІІІ) через 3 роки розвивається у 27% жінок. Кількість людей, інфікованих ВПЛ, за останнє десятиліття в світі збільшилася більш ніж в 10 разів [122; 175; 183].

Роль ВПГ у цервікальному канцерогенезі сьогодні залишається дискутабельною. Вважають, що ВПГ вражає епітелій шийки матки і сприяє тим самим проникненню ВПЛ до його базальних клітин. Крім цього ВПГ пригнічує Т-клітинний імунітет і збільшує продукцію оксиду азота який ушкоджує клітинну ДНК і прискорює реплікацію ВПЛ [147; 175; 257; 263]

Необхідно враховувати, що інфікування ВПЛ не означає розвиток активного запального процессу з наступною атиповою трансформацією уражених клітин епітелію шийки матки. Дослідження останніх років показали, що більшість жінок інфікуються ВПЛ. Через 2 роки після початку статевого життя близько 82,0% жінок вже інфіковані ВПЛ [1; 4; 292]. Близько 20,0% пацієнток, що мають одного статевого партнера, є інфікованими. У більшості інфікованих жінок вірус еліминується самостійно, однак у частини спостерігають персистенцію [2; 5; 198].

Інфикування ВПЛ має чітки особливості залежно від віку пацієнток. Так, серед загальної маси інфікованих переважають жінки від 15 до 25 років, із збільшенням віку інфікованість зменшується. Середній час елімінації ВПЛ у підлітків становить 8 міс., а припинення носійства відбувається за 1,5-2 роки. Саме тому, враховуючі динамічность ПВІ у молодих жінок, більшість світових практичних рекомендацій рекомендують консервативну тактику спостереження. Це пов'язано з тим, що регресія плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень низкого ступеня спостерігається в 90% спостережень [3; 58; 175; 262].

Інфікування старших жінок варіює від 3,5 до 18,3%. Доведено, що ПВІ підвищує ризик розвитку дисплазії у жінок старшого віку. Самостійна регресія дисплазій низького ступеня у таких жінок відбувається значно рідше [4; 52; 166; 287]. Саме тому тактика їх ведення має бути активною, з перевагою лікування, а не спостереження.

Є дані, що приблизно кожна третя сексуально активна жінка має різні форми клінічних проявів генітальної ПВІ. Результати довгострокових досліджень показали, що у 15-28% жінок з наявністю ВПЛ високого онкогенного ризику (типи 16, 18, 30, 31) протягом 2 років розвивається диспластичний процес або рак, у жінок з відсутністю ВПЛ захворювання діагностують лише в 1-3% випадків [122; 202; 204; 284].

Значна кількість випадків резистентності до терапії, що проводиться і рецидивів захворювання можна пояснити патогенними властивостями ВПЛ [3; 199; 238]. Вірус модулює місцевий і системний імунітет і тим самим захищається від елімінації ефекторами імунної системи людини. У даному процесі провідна роль належить наступним білкам ВПЛ:

* білок Е7 нейтралізує противірусну і протипухлинну активність інтерферону-а2 за рахунок його властивості вібірково блокувати більшість генів, індукованих інтерфероном;

• білок Е6 нейтралізує дію лімфокіна IL-18 та зв'язує туморсупресивний білок р53 - провідний компонент внутрішньоклітинного антиканцерогенезу;

• білок Е5 викликає закислення рН в ендосомах.

Отже, пошкодження функції білка р53 дає змогу ураженій ВПЛ клітині входити в нові цикли ділення, накопичуючи мутації [52; 166; 286].

Дисплазія епітелію належить до передракових станів, і полягає у порушенні проліферації і диференціювання низькодиференційованих вихідних клітин з розвитком клітинної та ядерної атипії (клітинний поліморфізм, збільшення розмірів і зміна форми ядер, їх гіперхромія, підвищення кількості мітозів, поява патологічних мітозів) і порушенні гістоархітектоніки (втрата полярності розташування епітелію, а також рис, характерних для даної тканини). Саме тому дисплазію також називають дискаріозом. Однак ці зміни не поширюються за межі базальної мембрани.

У 1978 р. була прийнята нова термінологія в класифікації патології епітелію шийки матки і піхви. Термін «дисплазія» був замінений терміном «неоплазія», цервікальну інтраепітеліальну неоплазії 1, 2 і 3-го ступеня (CIN І, ІІ, ІІІ) не вважали злоякісними процесами шийки матки.

У 1988 році Національним інститутом з вивчення раку США була запропонована нова цитологічна система оцінки стану епітелія шийки матки - Bethesda system (за Папаніколау), якою з 1991 р. користуються лікарі більшості розвинених країн. Усі зміни були поділені на 2 види - ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) плоскоклітинна атипія невизначеної значимості і SIL (Squamous Intraepitelial Lesions) плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження, які, в свою чергу, були поділені на 2 категорії - низького ступеня вираженості (LSIL - Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) і високого ступеня вираженості (HSIL - High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions). У 2001 р. вона була переглянута і доповнена, і зараз цією системою класифікації цитологічних мазків керуються медичні установи та лабораторії багатьох країн світу [149].

Незважаючи на наявність сучасної цитологічної класифікації фонових, передракових і ракових станів шийки матки, поліпшити якість діагностики, а також ведення хворих в даний час майже не вдається. У першу чергу, це відбувається через несерйозне ставлення до Bethesda system багатьох практикуючих лікарів і персоналу лабораторій, які поряд з новою термінологією користуються старою у вигляді доповнення, що, в свою чергу, породжує неточність в постановці діагнозу.

Залежно від ступеня вираженості диспластичних змін в епітелії розрізняють легку (CIN І), помірну (CIN II) і тяжку (CIN ІІІ) дисплазію (RichartR.M., 1968).

Легка (слабо виражена) дисплазія - може поєднуватися з набряком і вакуолізацією клітин проміжного шару. CIN I ставлять у разі виявлення поліморфних клітин з гіперхромними ядрами і високим ядерно- цитоплазматичним співвідношенням, а також за порушення диференціювання в нижній третині пласта багатошарового плоского епітелію. Диференціація клітин у верхніх двох третинах епітелію відбувається нормально.

Середня (помірно виражена) дисплазія - CIN II. Характеризується наявністю клітинного атипізму і численних мітозів в нижній половині епітеліального пласта; у верхній половині диференціювання клітин не змінене.

Тяжка (виражена) дисплазія - CIN III характеризується клітинним атипізмом у двох третинах товщини епітелію на відміну від раку in situ, коли епітелій вражений повністю. За важкої дисплазії диференційовані клітини можуть бути присутніми тільки в самій верхній частині пласта багатошарового плаского епітелію. Наявність паракератозу не свідчить про нормальне диференціювання клітин.

Особливе місце в структурі захворювань шийки матки посідає лейкоплакія, частота якої становить 5,2%, а в жінок із порушеннями менструального циклу цей відсоток становить 12-13% [297]. Злоякісна трансформація лейкоплакії виникає у 31,6% хворих, інфікованих ВПЛ. Дані про частоту лейкоплакії в структурі захворювань шийки матки суперечливі. Деякі дослідники відзначають високу частоту даного захворювання - від 11,7 до 12,5% [122; 175; 237; 259]

За даними Є.В. Коханевич (2009), частота ЛШМ становить 1,1%, а в структурі захворювань шийки матки на її частку припадає 5,2%. І хоча ця патологія трапляється не часто, злоякісна трансформація багатошарового плаского епітелію спостерігається у 31,6% хворих ЛШМ, у цьому зв'язку своєчасна діагностика та лікування даного захворювання є важливим заходом профілактики та зниження захворюваності раком шийки матки.

Термін «лейкоплакія» (в перекладі з грецького означає «біла бляшка») був вперше запропонований Швіммером в 1887 р. і залишається загальноприйнятим до теперішнього часу у вітчизняній літературі та клінічній практиці.

Лейкоплакію без клітинної атипії, так звану просту лейкоплакію, зарубіжні дослідники зараховують до гіпер- і паракератозу [189; 197], а лейкоплакію з атипізмом дисплазії до «цервікальної інтраепітеліальної неоплазії» (ЦІН) [78; 97; 122; 173].

ЛШМ посідає особливе місце в структурі захворювань шийки матки, оскільки все ще залишається дискутабельним питання про її патогенез, доброякісність або злоякісність перебігу. Але існує точка зору, згідно якої ЛШМ може тривало персистувати, а за проведення адекватної терапії навіть регресувати [59; 80; 175; 199].

ЛШМ, за сучасними даними, є поліетіологічним захворюванням і в основі його лежить безліч факторів: перенесені інфекційні захворювання, порушення імунного статусу, гормонального гомеостазу, травматичні впливи на шийку матки під час пологів, абортів, неправильне та неадекватне лікування патології шийки матки та багато інших.

Вираженість ЛШМ представляється неоднаковою. Ступінь її клінічних проявів може бути у формі кольпоскопічно визначеної у вигляді йодонегативних зон, найбільш вираженої, глибчатої ЛШМ.

ЛШМ важко лікується, досить мало науково розроблених радикальних методів лікування. Застосування консервативних і навіть хірургічних методів лікування, таких як діатермоелектрокоагуляція, кріодеструкція, лазеркоагуляція не завжди призводить до бажаного результату. Аналіз літературних даних не дозволяє вважати достатньо вивченими фактори, які відіграють роль у розвитку ЛШМ [45; 173; 195].

В етіології лейкоплакії шийки матки прийнято виділяти такі групи чинників:

- ендогенні (порушення гормонального гомеостазу, зміни імунного статусу);

- екзогенні (інфекційні, хімічні, травматичні).

У 1960-1970-х роках почала розвиватися теорія гормонального ґенезу фонових захворювань шийки матки та лейкоплакії зокрема. У результаті функціональних порушень у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка порушується процес овуляції. Наслідком ановуляції є відносна або абсолютна гіперестрогенія і дефіцит прогестерону, що призводять до розвитку гіперпластичних процесів в органах-мішенях [56; 122; 164].

У літературних джерелах ми не знайшли однозначної думки про гормональний гомеостаз у пацієнток із ЛШМ і навпаки, результати наукових досліджень з цього приводу різнорідні і протиречиві. Більшість авторів [56; 164; 233] стверджують, що гормональні порушення притаманні тільки тяжким дисплазіям і раку шийки матки. У той же час ряд авторів констатують наявність високої частоти порушень менструального циклу під час ЛШМ, а саме в 5-6 разів частіше, ніж у популяції

Виникненню ЛШМ у жінок репродуктивного віку передують перенесені запальні процеси матки і придатків на фоні порушення менструальної функції за типом олігоменореї у 35,5% хворих і за типом неповноцінної лютеїнової фази циклу (у 64,5%). За даними О.В. Кабаченко (2002), В.К. Чайки (2013), у пацієнток з ЛШМ порушена функція гіпофізарно-яєчникової системи.

У виникненні ЛШМ велику роль відіграють також хімічні і травматичні впливи. Доведено, що більше 1/3 хворих лейкоплакією раніше отримували інтенсивне і неадекватне медикаментозне лікування з приводу псевдоерозії шийки матки, а 33,0% пацієнток з клінічно вираженою лейкоплакією раніше була проведена діатермокоагуляція [3; 173; 255].

Отже, до групи ризику виникнення ЛШМ слід зараховувати пацієнток з порушеннями менструального циклу, перенесеними запальними захворюваннями статевих органів, рецидивуючими псевдоерозіями шийки матки в анамнезі.

Слід виходити з постулатів про те, що жіночий організм у разі нормальних умов існування надійно захищений від агресивного оточення, циклічні гормональні зміни призводять до постійного і якісного очищення статевих органів і органів-мішенів від інфекційних чинників, які постійно потрапляють до статевих органів жінки.

Широко відомо, що до захисних механізмів належать різні анатомічні, біологічні, біохімічні, а також імунологічні фактори, до яких належить у першу чергу місцевий імунітет:

• клітинні фактори (лімфоїдні структури і макрофаги строми слизових);

• гуморальні фактори (імуноглобуліни (^^) A, M, G і секреторний

Фізико-хімічні особливості імуноглобулінових молекул та їхні імунобіологічні властивості забеспечують захист піхви і шийки матки. класу М видіграють провідну роль в реакції аглютинації, фіксації комплементу, мають виражені гемолітичні властивості, високу нейтралізуючу активність стосовно бактерій и великих вірусів [3, 10; 173; 255].

ІЈІЈ класу О активні проти бактерій, вирусів і найпростіших, фіксують комплемент і відіграють провідну роль у вторинній імунній відповіді. ІЈІЈ цього класу у надлишковій кількості блокують макрофаги и стимулюють Т- лімфоцити-супресори, забезпечують пригнічення первинних і вторинних імунних реакцій. Ці властивості І^О проявляються як в гуморальному, так і в клітинному імунітеті, а також у разі алергії.

ІЈІЈ класу А належить особлива роль у захисті органів, які розташовані на межі з зовнішнім середовищем. Секреторний ІЈ А - це типовий імуноглобулін слизових оболонок. Він синтезується плазмоцитами інтерстиціальної тканини залоз і має властивості нейтралізувати вируси, отже першим противірусним бар'єром. Ступінь захищеності слизових оболонок корелює з титрами місцево синтезованих антитіл [189; 197] .

Секреторна система І^А є також захистом від аутоімунних захворювань та новоутворень. Вона впливає на процеси адсорбції та адгезії мікробних клітин до епітелію слизових оболонок, чим протидіє проникненню патогенних мікробів до тканин. Вона захищає як Т-, так і В-систему імунокомпетентних клітин від гіперстимуляції антигенами мікробів та вірусів, які у разі відсутності ІЈ А більш інтенсивно стимулюють утворення ІЈ Е, що спричиняють алергічні прояви. Специфічні секреторні антитіла мають біологічний вплив на мікрофлору слизових оболонок, чим підвищують процеси перетворення [13, 14].

Абсолютний вміст та співвідношення різних І^І^ може суттєво змінюватися за наявності місцевих запальних процесів та змінення проникності судинної стінки. У цих випадках зростає доля ІЈІЈ, що потрапляють до секрету шляхом транссудації з сироватки крові.

Наведені нами вище основні дані про роль гуморальних факторів імунітету в захисті статевих органів жінки вказують на їх важливе значення і необхідність проведення подальших наукових досліджень у цій області. Нераціональна фармакотерапія, самолікування, нераціональне застосування гормональних препаратів суттєво знижують або пошкоджують перераховані вище захисні механізми.

Значні порушення, які виникають в організмі пацієнток із вагінальною інфекцією, тяжко піддаються лікуванню, а рецидиви захворювання трапляються у 20-30% випадків через 3 і до 80,0% через 6 місяців після курсу терапії, незважаючи на використання достатньо ефективних етіотропних препаратів [9; 112; 129; 236].

1.2 Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих із лейкоплакіями шийки матки