Комплексна діагностика та лікування плоскоклітинних дисплазій епітелію шийки матки

На даний момент є уявлення про механізми пуску, передачі сигналу, контролю і розвитку апоптозу. До маркерів апоптозу в клітинних популяціях віднесені гени bcl-2, р-53, c-myc, Bax та інші [51; 67; 111; 172].

Відомо, що інгібіторами апоптозу є сімейство онкогенів bcl-2.

Онкогени цієї родини кодують специфічні білки (BCL-2). А саме підвищена експресія генів-інгібіторів апоптозу при передпухлинних процесах підсилює проліферативну активність біологічно недоцільних клітин, надає їм підвищену стійкість, надзвичайне виживання, резистентність до самознищення [10; 143; 258].

Таким чином, ген bcl-2 сприяє трансформації клітин і росту пухлини, причому утворення пухлинного клону відбувається не внаслідок посилення проліферації, а за рахунок виживання ушкоджених клітин [98; 122].

Біологічним маркером апоптозу, за даними Г.Т. Сухих і співавт. (2000), є також Са2+/МЈ2+ - залежна ендонуклеаза. Визначення її активності може мати практичне значення для оцінки проліферативних процесів у ендометрії. На думку авторів виявлення маркерів порушення запрограмованої загибелі клітин дозволить вчасно прогнозувати перебіг хвороби й обрати правильну тактику лікування [99; 145; 175].

До маркерів проліферації та онкотрансформації в хворих із дисплазіями шийки матки на тлі інфікування ВПЛ І.В. Кравчук (2009, 2014),Т.Д. Задорожна та співавт. (2011) відносять імуногістохімічні маркери р16ШК4А, Кі67 та р63. Авторами виявлена достатньо висока чутливість цих маркерів для діагностики та контролю ефективності терапії.

Вважаємо за доцільне подальший науковий пошук у даному напрямку, а саме дослідження імуногістохімічних маркерів у пацієнток із ЛШМ на тлі інфікування ВПЛ.

Отже, аналіз даних наукової літератури не дає чіткої картини про стан гормонального гомеостазу у хворих із ЛШМ і особливо у місці знаходження органу-мішені (шийки матки), а саме епітелій шийки матки відбиває стан гормональної системи, який можливо вивчити за результатами кольпоцитології.

1.3 Сучасні підходи до профілактики рецидивів лейкоплакіій шийки матки

У зв'язку з розвитком нових методів діагностики і лікування передракових і ракових захворювань шийки матки рівень смертності хворих злоякісними новоутвореннями даної локалізації останнім часом значно знизився практично у всіх країнах світу. Лікування передракових станів та початкових стадій злоякісного процесу дає сприятливий прогностичний ефект: поліпшується загальний стан і здоров'я хворих, збільшується тривалість їх життя. Однак серед лікарів існує чимало розбіжностей і помилкових думок з приводу діагностики та лікування деяких передракових станів шийки матки і піхви [223; 226].

Для успішного лікування ЛШМ дуже важливо визначити вид і причину захворювання, вибрати необхідний метод лікування з урахуванням стану репродуктивної системи жінки, віку, її бажання зберегти фертильність, а також необхідні професійна підготовка і певні навички лікаря, наявність відповідного обладнання в лікувальному закладі.

Зпівставлення даних усіх методів діагностики дозволяє вибрати адекватну тактику лікування, яка повинна враховувати ступінь ураження і етіологію захворювання. Етіотропна терапія спрямована на усунення першопричини патологічного процесу [86; 145; 175].

У разі лабораторно доведеної ПВІ доцільною є противірусна та імуномодулювальна терапія. З цією метою застосовують препарати, що містять інтерферон, а також індуктори ендогенного інтерферону. Ці лікарські засоби можуть застосовуватися як в рамках системної, так і місцевої терапії. Хороші результати дає введення препарату безпосередньо в шийку матки [122; 145].

Перш ніж приступити до більш радикальних методів, необхідно провести курс лікування фонових запальних захворювань, якщо такі є. Уповільнені запальні процеси можуть суттєво знизити ефективність лікування дисплазії шийки матки, аж до повної його безрезультатності. Це пов'язано з ослабленням захисних сил організму, зниженням місцевого імунітету, а також з постійною шкідливою дією на епітелій шийки матки інфекційного агента. Тому боротьба з супутньою інфекцією є важливим складником успішного лікування дисплазії шийки матки.

Більш ефективними (до 80,0 - 90,0%) є хірургічні (електрокоагуляція і конізація, кріо- і лазерна хірургія) методи лікування доброякісних станів шийки матки, які застосовують у комплексі з етіопатогенетичною терапією [148; 212]. Негативними наслідками хірургічних методів лікування патологічних станів шийки матки, особливо електроконізації є рубцьова деформація шийки матки, істміко-цервікальна недостатність, загострення хронічних аднекситів і виникнення рецидивів патології через 1 - 2 роки після проведеної терапії [96; 98; 174; 276].

На нашу думку, розв'язання проблеми підвищення ефективності лікування і профілактики рецидивів патології шийки матки полягае у врахуванні і своєчасній хірургічній і медикаментозній корекції патофізіологічних механізмів загальних і місцевих реакцій жіночого організму на генітальну інфекцію, хірургічну травму та за необхідності призначення етіотропної (антибактеріальної і противірусної) терапії і корекції перебігу ранового процессу [168]. Наполягаємо саме на своєчасному виявленні і адекватному лікуванні (хірургічне видалення вогнища на шийці матки з наступним призначенням етіотропної терапії) патології шийки матки на стадії доброякісних процесів, коли ВПЛ розташований в епісомальній частині епітелія. На стадії епітеліальної дисплазії ВПЛ інтегрується у геном епітеліальних клітин, змінює клітинний цикл ураженого епітелія і призводить до розвитку клітинної атипії. Призначення консервативної терапії на цій стадії не може зупинити процесс пухлинної трансформації, оскільки інфіковані ВПЛ клітини не містять вірус у традиційному розумінні [182; 252; 271].

Характер лікування залежить від ступеня вираженості дисплазії шийки матки, розміру ураженої ділянки, віку жінки, наявності супутніх захворювань, бажання жінки зберегти репродуктивну функцію. Деструкція диспластичних змін тканини відбувається шляхом впливу хімічних або фізичних агентів [100;145; 172; 175].

Для лікування ЛШМ застосовують хімічні коагулянти. З цієї групи препаратів особливої уваги заслуговує солковагін, який представляє собою суміш органічних та неорганічних кислот і спричиняє коагулятивну дію вибірково на циліндричний епітелій. Глибина проникнення препарату досягає 2,5 мм, що є достатнім для коагуляції патологічної ділянки ектоцервікса. Лікування солковагіном безболісне, забезпечує повне руйнування патологічного вогнища за рахунок достатньої глибини проникнення [105; 180; 182; 278].

У даний час в лікуванні ЛШМ використовують радикальні методи лікування (лазеро-, кріо-, електрохірургічний, хірургічний), які забезпечують руйнування патологічного вогнища в межах здорових тканин [71; 155; 234]. Кожний з перерахованих методів має свої переваги і недоліки.

Невчасна або неадекватна терапія даних станів призводить до порушення репродуктивного здоров'я пацієнток (больовий синдром, порушення секреторної і менструальної функції, спайковий процес в малому тазу і безпліддя), а також прогресування передпухлинної патології шийки матки в рак. Ефективність лікування простої лейкоплакії кріохірургічним методом у молодих жінок, що не народжували, становить 74,3% [153; 157; 222].

Низькі температури також викликають некроз тканини, що використовується для холодової деструкції дисплазії шийки матки. Температура на робочому наконечнику кріоустановки становить -160 - -180° С. Такої низької температури вдається досягти завдяки рідкому азоту, який циркулює в системі апарату. Піонерами в застосуванні рідкого азоту в холодовій хірургії уражених дисплазією ділянок шийки матки були Крисп і Остергард в 1971 р. У методиці використані фізичні властивості азоту, а саме - його низька температура газоутворення. Речовина залишається в рідкому стані завдяки підтримці постійного тиску в герметично закритих резервуарах. Час впливу коливається в межах 3-5 хв залежно від очікуваної глибини деструкції. З найбільшим успіхом метод застосують для лікування дисплазії легкого ступеня. Однак окремі клініцисти з успіхом застосовували його і для лікування дисплазії середнього ступеня тяжкості, не спостерігаючи рецидивів. Ефективність методу нижче за важкої дисплазії та змін, що поширюються на епітелій каналу шийки матки. До переваг цього методу належать безболісність процедури, можливість застосування в амбулаторних умовах. У разі дотримання правил проведення холодової деструкції шийки матки і правильного підбору хворих успіх лікування становить від 88 до 94% [122; 144; 145].

Одним з найбільш сучасних та ефективних методів лікування ЛШМ є застосування високоінтенсивного лазера. Першими терапевтичні властивості лазера використовували Дорсі в 1979 р., Джордан і Коллінс - в 1985 р. Лазерне хірургічне лікування шийки матки розвивається у двох напрямках: з використанням лазерного випромінювання великої потужності і низькоінтенсивного лазерного випромінювання. Енергія низькоінтенсивного лазерного променя передається молекулам води, що містяться в клітинах. В результаті нагрівання і випаровування води клітини руйнуються. Цей метод отримав назву лазерної вапоризації. Високоінтенсивний лазерний промінь можна використовувати як хірургічний ніж і проводити лазерну конізацію шийки матки. Коагулюючий ефект лазера використовується також для зупинки кровотечі, що може виникнути при проведенні процедури. Тому лазерна конізація шийки матки супроводжується меншою кровотечею, ніж холодно-ножова конізація. Недолік методу полягає у високій вартості та габаритності обладнання. Крім того, існує небезпека перегріву і опіку навколишніх тканин [122; 144; 145].

Перевагою СО2-лазера є його здатність безконтактно, безболісно, асептично, безкровно випаровувати, спалювати і коагулювати патологічні тканини, утворюючи на поверхні рани тонку коагуляційну плівку, що запобігає проникненню інфекції в підлеглі тканини [77; 151].

Як правило, лазеркоагуляція проводиться амбулаторно без попереднього знеболювання в першій половині циклу (на 4-7-й день). Перед лазерним впливом шийку матки обробляють розчином Люголя для точнішого визначення зони патологічної тканини, що підлягає видаленню.

У разі великого за площею ураження шийки матки з поширенням лейкоплакії на склепіння і піхву доцільно використовувати двоетапне лазерне випромінювання: I етап - лазерна коагуляція піхвової частини шийки матки; II етап - видалення патологічного епітелію піхви (здійснюється протягом наступного менструального циклу). Повна епітелізація настає на 16-40-й день, в залежності від поширеності і величини процесу.

Після хімічної та холодової деструкції, а також лазерної вапоризації не залишається тканинного матеріалу для гістологічного дослідження, що ще раз акцентує увагу на необхідності наявності висновку гістолога до початку однієї з цих процедур.

Безсумнівною перевагою вищеописаних методів є відсутність рубців і стриктур каналу шийки матки. Таким чином, дані процедури не мають негативного впливу на подальшу реалізацію репродуктивної функції. Деякі незручності представляють водянисті виділення, які супроводжують відторгнення струпа.

У випадках поєднання лейкоплакії з різко вираженою деформацією і гіпертрофією шийки матки доцільне застосування хірургічних методів лікування - ножової або лазерної конізації, клиноподібної або конусоподібної ампутації шийки матки, реконструктивно-пластичних операцій з відновленням нормальної анатомії цервікального каналу [100; 235; 269].

Існує кілька варіантів використання електричного струму в лікуванні дисплазії шийки матки. В ході діатермокоагуляції електричний струм низької напруги призводить до водного дисбалансу клітин епітелію і таким чином руйнує їх. Силу електричного струму можна використовувати і для видалення фрагментів тканини. Електроконізацію (діатермоконізацію) шийки матки проводять за допомогою петель трикутної форми. Глибина висічення варіює залежно від розміру петлі. Цей метод можна застосовувати і для глибоких уражень, а також за поширення патологічних змін на епітелій каналу шийки матки. При видаленні конічного фрагмента шийки матки посіченою виявляється вся зона трансформації та прилеглі до неї ділянки епітеліального пласта каналу та піхвової частини шийки матки з підлеглою м'язовою тканиною. Якщо в безпосередній близькості від місця коагуляції розташована кровоносна або лімфатична судина, то висока вірогідність отримання глибокого некрозу тканин, розташованих по ходу судин. Після діатермокоагуляції і електроконізації шийки матки утворюються грубі рубці, формуються стриктури шийки матки, які здатні утруднити реалізацію репродуктивної функції. Такий вид ускладнень називається синдромом коагульованої шийки матки і вимагає додаткових хірургічних методів лікування [196; 266].

Хірургічний метод лікування захворювань шийки матки відомий більше двохсот років. Залежно від ступеня ураження застосовують конусоподібне висічення або ампутацію шийки матки [42; 122; 261].

Новітньою методикою є використання ультразвукового скальпеля і радіохвиль для розрізу та коагуляції м'яких тканин. З найтоншого дроту (хірургічний електрод) емітуються високочастотні хвилі. Тканина, чинячи опір їх проникненню, виділяє теплоту, під впливом якої клітини, розташовані на шляху хвилі, зазнають розпаду і випаровування, і тканини розходяться в сторони. Технічні параметри радіохвильової апаратури, що забезпечують практично сухе операційне поле і можливість видалення тканини будь-якої товщини (від 0,02 до 2 см і більше), дозволяють провести одномоментне видалення ураженої слизової оболонки до м'язового шару або її видалення тонкими шарами до візуального визначення м'язових волокон, що відрізняються за кольором і структурою. Можливість видалення вогнищ дисплазії зі збереженням структури м'язів шийки матки є одним з головних переваг методу, оскільки дозволяє запобігти утворенню рубців. Безрубцева радіохвильова технологія служить гарантованою профілактикою дістоциї і розривів шийки матки в пологах. Крім того, вона знижує ймовірність рецидивів захворювання, оскільки ураження рубцевої тканини вірусами і бактеріями відбувається швидше і легше, ніж здорової слизової оболонки [89; 95].

У разі лікування передракових захворювань шийки матки у жінок, що не народжували, перевагу слід віддавати лазеро- та кріохірургічному методам лікування, що не викликають стеноз, стриктури цервікального каналу [188; 256]. Важливо відзначити, що вроджена ерозія шийки матки не вимагає радикальних методів лікування. Не слід також використовувати різні спринцювання, мазі з алое, обліпиховою олією, які можуть призводити до проліферації циліндричного епітелію, до порушення диференціювання тканин. За вродженої ерозії рекомендується цитологічний, кольпоскопічний контроль 1 раз у 6 міс [114; 122; 264].

Для лікування передракових захворювань шийки матки, набутої ерозії на фоні деформації шийки матки, ектропіону в жінок, що народжували рекомендується використовувати радіоволнову терапію, електроконізацію, кріоконізацію, лазерну конізацію шийки матки, ампутацію шийки матки [47; 85; 95; 114; 268].

Отже, в даний час в арсеналі лікарів є достатня кількість методів лікування лейкоплакії шийки матки, які, безумовно, повинні застосовуватися диференційовано. Проте жоден з цих методів не є досконалим. Слід підкреслити, що перевагу при цій патології слід віддавати лазеркоагуляції [104; 178; 181; 270].

Після радикального лікування шийки матки не завжди виникає повне перекриття екзоцервікса функціонально повноцінним епітелієм, що обумовлено в більшості випадків хронічною інфекцією, що персистує в цервікальному каналі. Тому на етапі відновної терапії рекомендується застосування медикаментозних і немедикаментозних методів лікування, спрямованих на поліпшення регенеративних процесів, запобігання запальних процесів на шийці матки, скорочення термінів регенерації [87; 88; 89; 99; 192]. З цією метою можливе використання тампонів з метилурациловою маззю, левоміколь та ін.; місцевих комбінованих препаратів «Тержинан», «Бетадин» тощо; опромінення шийки матки низькоінтенсивним лазерним випромінюванням червоного і інфрачервоного спектрів [107; 109; 150; 254; 267].

Для успіху лікування важливо забезпечити сприятливий фон у вигляді загальнозміцнювальної терапії [184; 186; 272]. Така необхідність доведена деякими патогенетичними закономірностями. Виявлено прямий зв'язок між дефіцитом вітамінів А, С і виникненням дисплазії шийки матки, тому дуже важливо рекомендувати ці вітаміни жінкам не тільки для лікування, але і для профілактики змін епітелію шийки матки. Важливу роль у відновленні епітелію відіграють такі вітаміни, як Е, В6, Ві2, Я-каротин, біофлавоноїди, особливо олігомерні проатоціанідіни (ОРС), і фолієва кислота [63; 65]. Не менш важливі в лікуванні дисплазії селен, поліненасичені жирні кислоти омега-3, пробіотики та пребіотики, клітковина і ряд ферментів (панкреатин, бромелайн). Доведено, що дефіцит цих біологічних речовин спостерігається у 67% пацієнток з дисплазією [46; 170; 187].

У процесі відновлювальної терапії рекомендується проводити розширену кольпоскопію з цитологічним дослідженням мазків [100; 185; 273; 277; 290].

Під час оцінки результатів лікування виділяється 3 групи жінок:

1. Практично здорові жінки.

2. Група жінок, що вимагає диспансерного спостереження:

а) при фонових патологічних процесах зняття з диспансерного обліку проводиться через 6 міс після лікування, після цитологічного і кольпоскопічного контролю;

б) після лікування передракових процесів хворі підлягають кольпоскопічному і цитологічному контролю через 3-6 міс і 1 рік. Зняття з обліку припустиме тільки за умови задовільних результатів кольпоскопічного і цитологічного досліджень через 2 роки після клінічного одужання (огляд кожні 3 місяці), оскільки рецидиви дисплазії трапляються переважно в кінці першого і на другому році спостереження [64; 100; 207; 255].

3. Група жінок з неповним загоєнням, які відправляються на дообстеження на II етап.

Запропонований алгоритм діагностики та ведення хворих з патологією шийки матки дозволить більш ефективно організувати роботу з виявлення та лікування фонових і передракових захворювань шийки матки.

Отже, ЛШМ вимагає вироблення послідовної лікарської тактики, що забезпечує етапність методів обстеження та лікування і грунтується на всебічному аналізі отриманих даних. Сучасний арсенал діагностичних, терапевтичних та хірургічних методик дозволяє вибрати оптимальний підхід до кожного клінічного випадку. Досягнення медичної науки за умілого їх використання здатні максимально підвищити ефективність діагностики та лікування дисплазії шийки матки [42; 69; 253].

Принципи профілактики лейкоплакій включають раціональне лікування попередніх фонових процесів у шийці матки, що виключає травмуючий вплив на ектоцервікс діатермокоагуляції і хімічних коагулятів, а також своєчасне лікування запальних процесів статевих органів та порушень менструального циклу. Пацієнтки, що мають в анамнезі вплив на шийку матки діатермокоагуляцією і хімічними коагулятами з приводу попередніх патологічних процесів, потребують динамічного щомісячного кольпоскопічного контролю, особливо протягом першого року після локального впливу на шийку матки.

Єдність організму, як складної системи, що перебуває під впливом різних факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, пояснює необхідність комплексного вивчення порушень в системі, їх взаємного впливу на розвиток патологічного процесу в шийці матки. Уява про взаємозв'язок стану мікробіоценозу з особливостями внутрішніх статевих органів, метаболічних процесів, імунного та гормонального гомеостазу при ЛШМ відкриває можливості для розробки нових підходів до лікувально- реабілітаційних заходів жінок із зазначеною патологією.

Аналіз сучасної літератури з проблеми плоскоклітинних дисплазій шийки матки показав, що дослідження даного захворювання в останні роки поповнилися новими даними, проте багато аспектів цієї проблеми ще чекають свого розв'язання. Незважаючи на перспективи, що відкриваються, у виборі методів діагностики та терапії ЛШМ, першорядне значення для клінічної практики має можливо більш раннє його виявлення і визначення оптимальних термінів оперативного втручання.

Слід зауважити, що ширші дослідження патогенезу захворювання і, зокрема, механізмів регуляції апоптозу, стану місцевого імунітету і екосистеми піхви можуть сприяти розумінню патологічних станів репродуктивної системи, що, у свою чергу, може стати могутньою терапевтичною стратегією майбутнього в плані впливу на патогенетичному шляху ЛШМ на клітинному і субклітинному рівнях. Такі дослідження допоможуть відкрити нові перспективи в розширенні лікувальної тактики й оцінці її ефективності, тобто наблизитися до рішення найважчих завдань етіологічного розуміння плоскоклітинних дисплазій шийки матки і можливостей їхньої профілактики.

Ретельний аналіз літературних джерел показав, що свого рішення потребують питання пошуку шляхів підвищення ефективності лікування ЛШМ, а також профілактики рецидивів захворювання. Для цього перспективним є застосування сучасних методів хірургічного лікування ЛШМ у комплексі із місцевою протизапальною, антибактеріальною, противірусною і імуностимулювальною терапією. При цьому необхідно враховувати, що місцева терапія має бути різноспрямованою, а саме мати широкий антимікробний і противірусний спектр, сприяти проникненню антибактеріальних засобів у тканини матки й її додатків, покращувати репаративні процеси і підвищувати захисні сили організму.



РОЗДІЛ II

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Суб'єкти і матеріал дослідження

Результати дослідження представлені матеріалами обстеження і лікування 200 пацієнток із ЛШМ, які були обстежені і проліковані на базах кафедри акушерства та гінекології ПВНЗ «Київський медичний університет УАНМ» протягом 2009-2014 років: (гінекологічне відділення та жіночі консультації Київського Центру репродуктивного здоров'я при КМКЛ №1 м. Києва, жіноча консультація та гінекологічне відділення Самбірської міської дитячої лікарні).

Згідно мети і задач дослідження всіх жінок (250) розподілено на 2 репрезентативні групи. До основної групи пацієнток увійшли 200 хворих із ЛШМ, асоційованими з ВПЛ. Контрольну групу утворили 50 здорових жінок, які звернулись з метою індивідуального підбору засобів контрацепції та були обстежені. Хворі основної групи залежно від застосованого методу лікування патології шийки матки були розподілені на дві репрезентативні групи. До 1-ої групи залучені 100 хворих із ЛШМ, яких лікували за допомогою аргон- плазмової аблації (АПА). До ІІ-ої групи зараховані 100 хворих із ЛШМ яких лікували кріохірургічним методом. Після хірургічного лікування дисплазії шийки матки в післяопераційному періоді в пацієнток обох груп ми застосовували вагінально супозиторії Генферону - по 1 супозиторію, який містить 500 000 МО інтерферону - а2, таурін і анестезін, на ніч у піхву протягом 20 днів. За данимиГ.Т. Сухіх та співавт. (2008), Л.І.Воробйової, Н.Ф. Лигирди (2010) опублікованими в науковій літературі, цей препарат має широкий спектр терапевтичних ефектів (імуномоделюючу і імуностимулюючу, протимікробну, противірусну, репаративну, протизапальну, антиоксидантну, нормалізуючу метаболічні процеси дію), що стало достатнім підґрунтям для включення цього препарату в комплекс терапії пацієнток із ЛШМ, асоційованими із ВПЛ.

До пацієнток основної і контрольної груп до та після лікування були застосовані клініко-анамнестичні, лабораторні та апаратні методи обстеження.

Усі пацієнтки були обстежені тричі протягом менструального циклу та через 3 місяці після закінчення лікування у фазі проліферації.

2.2 Клініко-лабораторні, інструментальні та апаратні методи обстеження

Для встановлення діагнозу використовували вивчення акушерсько-гінекологічного і соматичного анамнезів, проводили розширену кольпоскопію, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження піхвового вмісту, визначення рН, амінотест, цитологічне дослідження мазків-відбітків з уражених ділянок шийки матки, морфологічне дослідження біоптатів шийки матки, визначали також показники місцевого імунітету шийки матки (вміст імуноглобулінів у цервікальному слизу).

Передусім ми детально збирали дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функції (кількість вагітностей і пологів, аборти та їх ускладнення). Вивчали дані про гінекологічні захворювання, операції. Докладно визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). За наявності екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. У подальшому рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне та гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Під час бімануального гінекологічного обстеження визначали розміри матки, стан суміжних органів. Усі отримані дані ми заносили у спеціально розроблену реєстраційну карту.

Кольпоцитологічний метод.З метою вивчення реакції епітеліальних клітин на рівень статевих стероїдів у пацієнток із ЛШМ ми застосовували метод гормональної кольпоцитології. Кольпоцитологічне дослідження засновано на властивостях піхвового епітелію циклічно змінюватися залежно від гормонального гомеостазу завдяки наявності в клітинах епітелію рецепторів до статевих гормонів.

Матеріал для даного дослідження отримували із задньо-бокового склепіння піхви за допомогою дерев'яного шпателя, отримуючи лише ті клітини, що вільно відділилися від слизової оболонки піхви. Мазки брали на 7, 14, і 21 добу менструального циклу. У піхвовому епітелії розрізняли такі клітини:

• базальні - мілкі, різко базофільні, з темними ядрами і високим ядерно-цитоплазматичним співвідношенням;

• парабазальні - мілкі, округлі або овальні, з базофільною цитоплазмою, яка формує витянуті ділянки - «хвости»;

• проміжні - великі, полігональні, із світлою базофільною чи еозинофільною цитоплазмою, везікулярним ядром з мілкодисперсним хроматином;

• поверхневі - великі, полігональні, пласкі, з еозинофільною цитоплазмою і мілким темним (пікнотичним) ядром.

За кількісним співвідношенням клітин у мазках та за їхньою морфологічною характеристикою формували висновок про функціональний стан яєчників в обстежених жінок. Для інтерпретації мазків вираховували процентне співвідношення клітин (визначення КПІ - каріопікнотичного індексу, який визначає відсоток поверхневих клітин з пікнотичними ядрами серед загальної кількості клітин, ІД - індексу дозрівання, відсоткового співвідношення трьох видів клітин, ЕІ - еозинофільного індексу, відсоткове співвідношення ацидофільних і базофільних клітин). КПІ та ЕІ відбивають ступінь насичення організму естрогенами. Аналіз мікроскопічних результатів свідчив про гормональний гомеостаз в організмі жінки протягом менструального циклу. Також визначали наявність лейкоцитів, еритроцитів, інфекційних агентів. Оцінку результатів здійснювали за загальноприйнятою методикою шляхом визначення типа вагінального мазка [Конов, Рогач,2010; Сенчук 2012]:

• гіпоестрогенний тип мазка - мазок містить клітини різних шарів, КПІ менше 50%, ЕІ до 15%;

• гіперестрогенний тип мазка містить тільки пласкі поверхневі клітини з тонкою цитоплазмою, вакуолями і пікнотичними ядрами, КПІ до 90%, ЕІ до 80%;

• гіполютеїновий тип мазка - поруч із складчатістю, скрученістю, скупченістю клітин зберігається високий КПІ;

• атрофічний тип мазка - клітини глибоких шарів вагінального епітелію: базальні і парабазальні, багато лейкоцитів, можлива наявність еритроцитів;

• андрогенний тип мазка - характеризується переважанням базальних і парабазальних клітин, крупніших с відмитою (блідою) протоплазмою і крупними вакуолями, ядра світлі, бідні хроматином.

Враховували, що в нормі максимальне збільшення КПІ і ЕІ відповідає предовуляторному збільшенню рівня естрогенів у крові.

Імунологічні методи дослідження. Матеріалом для імунологічного дослідження були змиви цервікального слизу.

Методика отримання цервікального змиву: в асептичних умовах шийка матки оголюється у дзеркалах. Стерильним сухим ватним тампоном просушують вагінальну частину шийки матки і піхву. Попередньо в стерильний шприц набирають 2,0 мл ізотонічного розчину і вдягають проксимальний кінець накінечника на канюлю шприца. Дистальний кінець накінечника вводять через зовнішній зів у цервікальний канал на глибину 1,5-2 см і проводять повторні зрошення-аспірації цим розчином. Це дає змогу отримати вміст цервікального каналу з максимальним вмістом імуноглобулінів.

Визначення імуноглобулінів А, М,С у змивах цервікального слизу виконували методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи для визначення імуноглобулінів A, M, G в сироватці крові людини на імуноферментному аналізаторі «SunriseTecan» виробництва Австрії. У даній тест-системі використано принцип конкурентного імуноферментного аналізу. В лунки планшета з іммобілізованим антигеном (IgA, IgM, IgG) вносять досліджуваний зразок та кон'югати (анти-Ig A, анти- IgM, анти- IgG, мічені пероксидазою). IgA, IgM, IgG із зразка конкурують з кон'югатами за зв'язок з антигеном на поверхні лунки. Після відмивання активність фермента, зв'язаного на поверхні лунки планшета, проявляються додаванням субстрата, та вимірюють за довжини хвилі 450 нм. Інтенсивність кольорової реакції зворотньо пропорційна кількості IgA, IgM, IgG у зразку.

Використовували свіжий матеріал, який зберігався не більше 48 годин за температури від 2 до 12 °С.

Перед використанням набір витримували при кімнатній температурі протягом 30 хвилин. Для приготування буфера концентрат розбавляли 10- кратним об'ємом дистильованої води у чистому посуді. Підготовка стандартного та досліджуваних зразків полягала в тому, що перед дослідженням 0,005 мл стандарту та досліджуваного матеріалу розводили в 1 мл ФСБ.

Робочі розчини: анти-Ig A, анти-IgM та анти- IgG - по 0,04 мл відповідного кон'югату розводили у 4 мл ФСБ.

У процесі проведення аналізу у рамці розміщують необхідну кількість стрипів - 6 лунок для стандарту та зразків у 2 повторах. У лунки внесено по 100 мкл стандарта, досліджуваних зразків та відповідних кон'югатів. Потім інкубували 60 хвилин за температури 20-25°С.

Стрипи відмито 5 разів розчином ФСБ і в лунки внесено по 100 мкл субстрату. Потім інкубували 15-20 хвилин залежно від ступеня розвитку окрасу. У подальшому в лунки внесено розчин для зупинки. Не більше ніж через 5 хвилин визначали оптичну щільність (ОЩ) у лунках на фотометрі за довжини хвилі 450 нм.

Розрахунок результатів проводили, використовуючи зворотню пропорційну залежність:

Сдос Ест / Едос * Сст ;

де: Сдос - концентрація імуноглобуліну в досліджуваному зразку,

Сст - концентрація імуноглобуліну в стандарті,

Ест - ОЩ стандарту,

Едос - ОЩ досліджуваного зразку.

Для кількісного визначення секреторного IgA (sIgA) в біологічних рідинах людини методом твердофазного імуноферментного аналізу використовували набор «IgA секреторний - ІФА - БЕСТ».

У лунках планшета після додавання досліджуваних зразків під час першої інкубації відбувається зв'язування sIgA з іммобілізованими моноклональними антитілами до секреторного компоненту sIgA. Під час другої інкубації кон'югат моноклональних антитіл до а - ланцюга IgA з пероксидазою хріна зв'язується із sIgA, іммобілізованими під час першої інкубації. Утворені імунні комплекси «іммобілізовані моноклональні антитіла - sIgA - кон'югат» виявляють кольоровою реакцією із використанням субстрату пероксидази - перекису водню і хромогена - тетраметилбензидина. Інтенсивність кольору пропорційна концентрації sIgA у досліджуваному зразку. Після вимірювання величини оптичної щільності розчину в лунках на основі калібрувального графіку визначають концентрацію sIgA у досліджуваних зразках.

Чутливість аналізу становить 0,35 мг/л.

Калібрувальні і контрольні зразки, кон'югат, розчин

тетраметилбензидина і стоп-реагент готові до використання і не потребують додаткового розведення. Для визначення sIg Аза допомогою реагентів «IgA секреторний - ІФА - БЕСТ» використовували рекомендоване інструкцією розведення - 1/1000. Зразки розводили розчином для розведення сироваток. Розведення змивів із цервікального каналу відбувалось у дві стадії. Для початку в 10 разів на окремому планшеті для титрування, потім ще у 10 разів відповідно в лунках стрипів для імуноферментного налізу.

За результатами вимірювання вираховують середньоарифметичне значення ОЩ у лунках із зразками. У подальшому будували калібрувальний графік у контрольному зразку і досліджуваному зразку. За отриманою точкою перетину визначали концентрацію sIgA у зразку.

Залежно від ступеня розведення досліджуваних зразків концентрації sIgA множили на відповідний коефіцієнт (к). У нашому випадку він становив 10.

Для визначення характеру ураження епітелію шийки матки виконували просту і розширену кольпоскопію (кольпоскоп МК-300 з цифровою відеокамерою USB-2,0 Digital), забір матеріала для цитологічного дослідження.

Стан екосистеми піхви. Для вивчення мікроекології піхви оцінювали результати бактеріоскопії й мікробіологічного дослідження піхвового вмісту. Комплексне бактеріологічне обстеження проводили за 1012 днів до операції. Матеріал для дослідження забирали з цервікального каналу і транспортували в стерильній пробірці «Артаса» (Італія), яка містила середовище для зберігання матеріалу на дослідження вмісту аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Матеріал піхвового, цервікального та уретрального вмісту фіксували на скельцях з наступним фарбуванням їх за Грамом та Романовським-Гімзою для дослідження клітинних елементів та визначення основних бактеріальних морфотипів.

Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на елективні середовища: тіогліколевий і м'ясопептонний бульон, на кров'яний агар та ін., а потім натверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО,МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левіна, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін.

Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кров'яному агарі +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культування в анаеростаті.Для виділення бактероїдів у присутності факультативно-анаеробнихбактерій були використані композиції з канаміцином и гентаміцином [].Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію проводили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно показника Берджі [89].

ВПЛ визначали методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у лабораторіях, ліцензованих МОЗ України за допомогою тест-систем для апліфікації гомологічних фрагментів ДНК. Для контролю ефективності лікування повторні дослідження на ВПЛ здійснювали через 8-10 тижнів після закінчення курсу терапії.

Морфологічні дослідження:

• цитологічні дослідження проведені за методом Папаниколау. Ступінь тяжкості плоскоклітинної дисплазії епітелія шийки матки визначали за вимогами цитологічної класифікації (Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р.). Забір діагностичного матеріалу проводили безпосередньо з патологічного вогнища.

• гістологічні дослідження операційного матеріалу хворих виконані на кафедрі патологічної анатомії ПВНЗ «Київський медичний університет УАНМ» під керівництвом проф. С.Г. Гічки. Отримані зразки тканин екзоцервіксу фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, потім шматочки заливали у парафін і робили зрізи товщиною 5-6 мкм. Патогістологічні дослідження операційного матеріалу проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном (Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.20004 р).

• імуногістохімічні дослідження виконані у відділіморфології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології» НАМН України (завідувач відділу проф. Т.Д. Задорожна). У дослідженні були використані наступні імуногістохімічні методики:

а) непрямий стрептовідин-пероксидазний метод виявлення експресії антигену Fas (Apo-1/CD95). Протокол забарвлення: депарафінізація

шматочків тканини на скло, блокування ендогенної пероксидази 3% розчином пероксиду водню, оброблення предметного скельця водою, блокування неспецифічних протеїнових сполук двома краплями 1% BSA, промивання в PBS-буфері, оброблення зрізів в цитратному буфері РН-6,0 в мікрохвильовій печі, промивання в PBS-буфері, нанесення первинних антитіл до антигену Fas (Apo-1/CD95) (фірма DAKO, Данія) на одну годину. Промивають в PBS-буфері і наносять вторинні антитіла на 30 хв. Промивання в PBS-буфері, нанесення двох крапель комплексу стрептавідин- пероксидази та інкубація протягом 30 хв., промивання і нанесення АЕС- хромоген-розчину - інкубація від 5 до 20 хв. до появи коричнево-червоного забарвлення з наступним дофарбовуванням гематоксиліном Майєра.

б) непрямий стрептовідин-пероксидазний метод виявлення канцерембріонального антигену (СЕА).

Протокол забарвлення: депарафінізація шматочків тканини на скло, блокування ендогенної пероксидази 3% розчином пероксиду водню, обробка предметного скельця водою, блокування неспецифічних протеїнових сполук двома краплями 1% BSA, промивання в PBS-буфері, оброблення зрізів в цитратному буфері рН-6,0 в мікрохвильовій печі, промивання в PBS-буфері, нанесення первинних антитіл до антигену СЕА (фірма DAKO, Данія) на одну годину. Потім промивають в PBS-буфері і наносять вторинні антитіла на 30 хв. Промивання в PBS-буфері, нанесення двох крапель комплексу стрептавідин-пероксидази та інкубація протягом 30 хв., промивання і нанесення АЕС-хромоген-розчину - інкубація від 5 до 20 хв. до появи коричнево-червоного забарвлення з наступним дофарбовуванням гематоксиліном Майєра.

Результати іміногістохімічних досліджень оцінювали за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії, тобто визначали ступінь експресії в балах: 0 балів - немає видимого забарвлення; 1 бал - слабке забарвлення; 2 бали - помірне забарвлення; З бали - виразне забарвлення; 4 - бали - дуже виразне забарвлення.

2.2 Методики лікування та профілактики рецидивів захворювання

Для лікування патології шийки матки використовувався пристрій «ФОТЕК ЕА141», в якому об'єднані методи аргоноплазмової аблації (АПА) та радіохвильової (монополярный высокочастотный ток) хірургії(рис. 2.1, 2.2). Це дозволяє проводити біопсію, ексцізію і аблацію патологічнозмінених тканин. АПА виконували амбулаторно, процедура не потребувала знеболювання.

Рис. 2.1 Пристрій «ФОТЕК ЕА141»

Рис. 2.2 Набір маніпуляторів для виконання АПА

За результатами наших досліджень і даними літератури, до переваг АПА слід зарахувати можливість візуального контролю за площею та глибиною некрозу тканин, що опромінюються. Зазвичай глибина ураження епітелію при плоскоклітинних дисплазіях шийки матки не перевищує 2,5 мм, становить у середньому 1,2 мм.

Глибина некрозу під час АПА має бути не менше 3 мм, що відповідає локалізації найглибших залоз шийки матки. У разі помірної та тяжкої дисплазії ураження залоз більш виражене, ніж у разі легкої. Іншою важливою перевагою АПА перед іншими методами лікування є швидке загоєння та епітелізація некрозу. Епітелізація завершується через 7-8 тижнів. Епітелій до цього часу складається переважно зі зрілих клітин, а його зовнішній вигляд не відрізняється від нормального. Перехідна зона після загоєння зазвичай перебуває біля зовнішнього маткового вічка.

Методика АПА полягала у наступному.Вапорізацію проводили протягом першого тижня після закінчення менструації. Це обумовлено тим, що у цей період зменшується кровонаповнення тканин шийки матки і виключається можливість вагітності. Потужність аргон-плазмового опромінення становила 32-36 Вт, фокусна дистанція була 2-3 мм у режимі «Спрей». Глибина некрозу зміненого епітелію шийки матки складала 3 мм.

У разі дисплазії шийки матки середнього та тяжкого ступеня АПА проводили при потужності аргон-плазмового опромінення 32-36 Вт у режимі «Фульгур». Глибина некрозу епітелію шийки матки залежить від тривалості впливу і досягає 7 мм, що відповідає глибині розташування залоз в епітелії шийки матки і забезпечує повну абляцію ураженого епітелію.

Процедура виконується амбулаторно. Хвора розташовується у гінекологічному кріслі, шийка матки в асептичних умовах виділяється у дзеркалах.

Для уточнення локалізації патологічних вогнищ проводять просту та розширену кольпоскопію. У разі необхідності (індівідуальні підвищена чутливість до болю) парацервікально вводили 4 мл 2 % розчину лідокаїна. Верхню третину піхви і шийку матки обробляли розчином Люголя, що дозволяло розрізняти межі нормального і патологічно зміненого епітелія і значно спрощувало проведення аргонової вапорізації.

З початку процедури ми обводили патологічне вогнище, на 2-3 мм виходячи за межі патологічно зміненого епітелію. Операцію починали з обробки передньої губи шийки матки. Це дає змогу залишити “сухими” оброблені ділянки епітелію, тому що на них не буде потрапляти кров з вогнищ, що розташовані вище та пошкоджених поверхневих судин, які можуть відкриватися під впливом аргонової енергії.

У післяопераційному періоді протягом 3-5 діб пацієнтки відзначали прозорі помірні виділення зі статевих шляхів. У 5% хворих протягом 2 тижнів після АПА спостерігалися незначні кров'яні виділення. Хворим рекомендували протягом місяця утримуватися від статевих контактів, спринцювань і використання вагінальних тампонів. Через 3 і 6 місяців проводили цитологічне дослідження мазків-відбитків з шийки матки і кольпоскопію. У разі відсутності патологічних змін цитологічне дослідження мазків у подальшому проводили кожні 6 місяців перші два роки і потім 1 раз на рік.

Методика кріохірургічного втручання.До переваг кріохірургічного методу лікування патології шийки матки слід зарахувати: атравматичность, безкровність, швидке загоєння (8 тижнів) без формування грубих рубців, что важливо для наступних вагітностей і пологів, простота використання. Зниження частоти ускладнень, безпечність для персоналу і хворих, можливість амбулаторного використання, позитивний вплив на стан місцевого імунітету в шийці матки.

Оптимальний час операції - рання проліферативна фаза менструального циклу. Операцію виконують амбулаторно, вона не потребує знеболювання.

Пацієнтку вкладають в гінекологічне крісло, зовнішні статеві органи обробляють розчином антисептика і шийку матки оголюють у дзеркалах. Слизову піхви і шийки матки обробляють 2% розчином йоду. Шийку матки,за необхідності, фіксують кульовими щипцями, до патологічного вогнища щільно притуляють кріоаплікатор і вмикають циркуляцію рідкого азоту в установці.

Кріохірургічні втручання проводили за допомогою установки “Кріо- Пульс” (Рис. 2.3), в якій як холодоагент використовують рідкий азот (температура кипіння - 1960С). Для безпосереднього контакту з патологічною поверхнею шийки матки застосовують кріоаплікатори, що мають різні форму та величину (рис. 2.4).

Рис. 2.3 Установка «Кріо-Пульс»

Рис. 2.4 Набір кріоаплікаторів

Температура живих тканин знижується до -160-170°С. Для руйнування епітелію достатня температура - 20 - 30°С. Діаметр кріозонду має бути на 5 мм більше діаметру зміненої ділянки. Глибина некрозу становить 5 мм. Час заморозки визначається тиском охолоджувальної речовини: що вищий тиск, то швидше заморожується тканина.

Протипоказаннями до застосування АПА чи кріотерапії були:

• наявність загальних гострих запальних захворювань;

• гострі та підгострі запальні захворювання статевих органів;

• III и IV ступені чистоти піхвової флори;

• наявність захворювань, що передаються статевим шляхом;

• істинна ерозія;

• пухлини статевих органів з підозрою на малігнізацію.

На нашу думку, розв'язання проблеми підвищення ефективності лікування і профілактики рецидивів патології шийки матки полягае у врахуванні і своєчасній хірургічній і медикаментозній корекції патофізіологічних механізмів загальних і місцевих реакцій жіночого організму на генітальну інфекцію, хірургічну травму та у необхідності призначення етіотропної (антибактеріальної і противірусної) терапії і корекції перебігу ранового процессу. Наполягаємо саме на своєчасному виявленні і адекватному лікуванні (хірургічне видалення вогнища на шийці матки з наступним призначенням етіотропної терапії) патології шийки матки на стадії передпухлинних процесів, коли ВПЛ знаходиться в епісомальній частині епітелію. На стадії епітеліальної дисплазії ВПЛ інтегрується у геном епітеліальних клітин, змінює клітинний цикл ураженого епітелія і призводить до розвитку клітинної атипії. Призначення консервативної терапії на цій стадії не може зупинити процесс пухлинної трансформації, оскільки інфіковані ВПЛ клітини не містять вірус у традиційному розумінні [58; 122].

Саме тому ми вважали необхідним поруч із інвазивними втручаннями на патологічне вогнище шийки матки використовувати в післяопераційному періоді терапевтичні засоби, Оптимальним варіантом введення інтерферонів є їхньє введення безпосередньо в вогнище ураження, де необхідні високі концентрації препарату [1]. Ми використовували для цієї мети Генферон.

Згідно інструкції Генферон зараховують до фармакотерапевтичних засобів, які мають противірусну, протимікробну (інгібує реплікацію вірусів, хламідій) та імуномоделювальну дію. Це комбінований препарат, який має місцеву і системну дію. Основними дієвими речовинами препарату є інтерферон альфа-2, таурін і анестезін.

Інтерферон альфа-2 має противірусну, протимікробну і імуномоделювальну дію, яка в організмі проявляється у вигляді посилення активності природних кілерів, Т-хелперів, фагоцитів, а також підвищення інтенсивності диференціювання В-лімфоцитів. Необхідність введення екзогенного інтерферона альфа-2 обумовлена тим, що у хворих з ПВІ відзначається пригнічення вироблення цього інтерферона на 40,0% від вихідного рівня. Активація лейкоцитів, які містяться у всіх шарах слизової оболонки, забезпечує їхню активну участь у ліквідації патологічних вогнищ і забезпечує поновлення продукції секреторного імуноглобуліну А [Сухих, 2008].

Таурін має регенеративні, репаративні, мембрано- і гепатопротекторні, антиоксидантні і протизапальні властивості.

Анестезін потрібен як місцевий анестетик. Він запобігає виникненню больових імпульсів у закінченнях чутливих нервів і їх проведення нервовими волокнами [136].

На нашу думку, лікувальні властивості і місцеве застосування препарату відповідають усім потребам для успішного подолання етіопатогенетичних процесів, які відбуваються у вогнищі диспластичного епітелію шийки матки до лікування і в процесі епітелізації вогнища некрозу після здійснення АПА.

Препарат призначали по 1 свічці (500 000 МЕ) інтравагінально 2 рази на добу протягом 20 днів. Подібний курс призначали через місяць під час першого контрольного огляду в випадках виявлення ознак кольпіту.

Плоскоклітинні дисплазії шийки матки дуже часто, а за результатами наших досліджень у 52,0% випадках, супроводжуються порушеннями менструального цикла (нерегулярний цикл, альгоменорея, гіперполіменорея). Саме тому з метою корекції гормональних порушень ми запропонували ввести у комплекс терапії пацієнток із ЛШМ включити комплексний, негормональний препарат Дисменорм. До складу препарату входять прутняк (Agnus castus), пульсатіла (Pulsatilla), розмарин (Rosmarinus officinalis), апіс (Apis mellifica). Згідно інструкції, показаннями для застосування препарату є недостатність функції яєчників, порушення ритму і тривалості менструацій (оліго-, аменорея), у т.ч. пов'язані із запальним процесом, ювенільні кровотечі, дисменорея, недостатність жовтого тіла, безпліддя, мастопатія, матодінія, передменструальний синдром.

Клінічні ефекти Дисменорму обумовлені широким спектром лікувальних впливів, які його компоненти здійснюють на органи і системи жіночого організму: спазмолітична, болезаспокійлива, проти набрякова, протизапальна, покращує місцевий кровообіг, антидепресивна, седативна, тонізуюча.

Дисменорм призначали по 2 табл. 2 рази на день протягом 3-ох місяців пацієнткам, в яких ЛШМ супроводжувалась симптомами порушення менструального цикла.

Ефективність проведеної терапії оцінювали через 1 і 3 місяці після лікування ЛШМ.

Статистичні методи. Об'єктивізації отриманих результатів досягнуто шляхом статистичної обробки матеріалів з використанням пакету аналізу МісгобойЕхсєі та за допомогою комп'ютерних програмних продуктів, які входять до пакету МісгоБОЇЮГїісеРгоГеввіопаІ 2000, ліцензія КиввіапЛкаОешікОРЕККоЬеуе1[83].

РОЗДІЛ III

ОСОБЛИВОСТІ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОГО АНАМНЕЗУ

ТАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТОК ІЗ ЛШМ

3.1 Вікова і соматична характеристика пацієнток із ЛШМ

Вікова характеристика та соматична характеристика жінок за виділеними нами групами наведена в таблиці 3.1.

Таблиця 3.1.

Вікова характеристика та дані соматичного анамнезу в обстежених пацієнток, абс. (%)

Показник, що досліджувався	Основна група п=200	I група п=100	II група п=100	Контрольна група п=50
Вік:
- від 22 до 30	79 (39,5)	37(37,0)	42(42,0)	19(38,0)
- від 31 до 40	101(50,5)	52(52,0)	49(49,0)	29(58,0)
- від 41 до 43	20 (10,0)	11(11,0)	9(9,0)	4(8,0)
Середній вік	29,2± 5,1	30,2 ± 6,1	28,5± 7,6	29,3± 8,2
Дитячі інфекційні захворювання	57(28,5)	29(29,0)	28(28,0)	8(16,0)
Екстрагенітальна патологія:
анемія	11(5,5)	6(6,0)	5(5,0)	2(4,0)
хвороби серця судин	7 (3,5)	4(4,0)	3(3,0)	2(4,0)
варикозна хвороба	24(12,0)	11(11,0)	13(13,0)	4(8,0)
ожиріння	48(24,0)	26 (26,0)	22 (22,0)	11 (22,0)
еутиреоїдний зоб	33(16,5)	18(18,0)	15(15,0)	8(16,0)
холецистит	37(18,5)	20(20,0)	17(17,0)	3(6,0)
пієлонефрит	35(17,5)	19(19,0)	16(16,0)	5(10,0)

Аналіз наведених даних свідчить про те, що усі обстежені нами пацієнтки були у віці від 22 до 43 років, тобто це жінки репродуктивного і активного працездатного віку. Середній вік обстежених жінок становить 29,2 ± 5,1 років. Достовірної статистичної різниці за віком між группами не виявлено, що вказує на репрезентатівність групп за показником вік пацієнток. Серед обстежених переважали працівниці офісів, торгівлі і студентки. У 3-ох (10,0%) пациенток присутній професійний контакт з токсичними речовинами.

Соматичний анамнез у хворих із ЛШМ (І-ша та ІІ-га групи) вказує на досить високу частоту інфекційно обтяженого анамнезу за частотою дитячих інфекцій, холециститу та пієлонефриту. Достовірної різниці за частотою ендокринних захворювань (ожиріння, дифузний еутиреоїдний зоб), анемії, хвороб серця й гіпертензії у обстежених пацієнток нами не виявлено (таблиця 3.1).

Таким чином, хворі із ЛШМ це молоді, репродуктивного і працездатного віку жінки у яких має місце підвищений інфекційний статус за частотою дитячих інфекцій та запальних захворювань жовчного міхура та нирок.

3.2 Клініко-анамнестичні особливості пацієнток із ЛШМ

Особливості статевого життя та методи запобігання вагітності у хворих із ЛШМ наведені в таблиці 3.2.

Дані анамнезу, наведені і таблиці 3.2, вказують на відсутність достовірних розбіжностей в показниках між І-ою та ІІ-ою групами. Аналізуючи результати можна вказати, що пацієнтки із ЛШМ мали регулярні статеві стосунки й у 41,0% і 47,0% відповідно в І-ій і ІІ-ій групах пацієнток відзначено ранній початок статевого життя (з 14 - 15 років), декілька статевих партнерів мали 55,0 % і 51,0 % обстежених (відповідно в І-ій і ІІ-ій групах), що значно перевищувало ці показники в контрольній групі (14,0% і 22,0%).

...