Предмет травматологии и хирургии катастроф

· По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.

· По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.

· По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

9. Этиология и классификация ожогов. Способы определения глубины и площади поражения. Формулировка диагноза

Этиология

Этиологические факторы ожогов кожи:

-Термические (пламенем, кипятком, контактные).

-Электрические.

-Химические.

Лучевые.

Термические ожоги

Термические поражения возникают наиболее часто. Чаще всего встречают ожоги пламенем (50%) - воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 ?С. Кроме того, при пожарах обычно присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа.

Приблизительно с одинаковой частотой (около 20%) происходит ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов свя- зано с воздействием раскалённых предметов и других факторов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов.

Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 ?С и выше.

Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 ?С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.

Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёз- нее повреждения.

Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

Химические ожоги

Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щёлочей). В некоторых случаях пациенты по ошибке выпивают сильные химические жидкости, вызывающие ожог полости рта, пищевода и даже желудка. Всего на долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

Электрические ожоги

На долю электрических ожогов приходится около 3%. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем.

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги могут быть вызваны инфракрасным, ультрафиолетовым и ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».

Классификация

По локализации:

· ожоги кожных покровов;

· ожоги глаз;

· ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.

По глубине поражения:

· I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.

· II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.

· III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.

· IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка - ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.

Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.

Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.

· IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.

· IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении

По типу повреждения:

Термические ожоги:

· Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.

· Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.

· Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.

· Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.

Химические ожоги:

· Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.

· Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.

· Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.

Лучевые ожоги:

· Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже - II степень.

· Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.

· Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

Электрические ожоги:

Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).

При определении глубины ожога врачу следует учитывать:

1. Данные анамнеза о физических свойствах термического агента и длительности его воздействия.

2. Данные внешнего вида ожоговой поверхности.

Определяя глубину ожога на передовых этапах медицинской эвакуации, следует учитывать, что глубина ожога зависит от его локализации, а также пола и возраста пострадавшего. На участках с тонкой кожей (тыльные поверхности кистей и стопы, внутренние и сгибательные поверхности конечностей, особенно у детей, женщин и лиц пожилого возраста) вероятность поражения кожи на всю глубину при прочих равных условиях больше, чем на участках с более толстым кожным покровом (волосистая часть головы, спина, ягодицы, ладонные и подошвенные поверхности).

Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны. Симптомы, используемые для определения глубины поражения, целесообразно разделить на 3 группы:

1) внешние признаки омертвения тканей;

3) признаки нарушения кровообращения;

3) состояние болевой чувствительности.

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

· площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;

· грудь - 9%;

· живот - 9%;

· задняя поверхность туловища - 18%;

· одна верхняя конечность - 9%;

· одно бедро - 9%;

· одна голень вместе со стопой - 9%;

· наружные половые органы и промежность - 1%.

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Правильное написание диагноза ожога подразумевает следующую последовательность (Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).

* На первое место ставят слово «ожог».

* На второе место ставят этиологический фактор - пламя, горячая жидкость, горячий пар, кислота и т.д.

* На третьем месте помещается дробь: в числителе отражают площадь в процентах общего и глубокого поражения, при этом площадь глубокого ожога пишут в скобках; в знаменателе указывают глубину поражения римскими цифрами.

* На четвертом месте перечисляют пораженные участки тела.

* Далее отмечают сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги верхних дыхательных путей, отравление оксидом углерода и продуктами горения, общее перегревание).

* При обширных поражениях отражают наличие ожогового шока с указанием степени его тяжести.

* Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

В случае, когда у пострадавшего помимо ожогов кожи имеется поражение дыхательных путей, общее перегревание и другие поражения, на первое место в диагнозе ставят определение «Многофакторное поражение... »

10. Понятие о первичной хирургической обработке ран. Цель, задачи, виды (по срокам), техника

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - это хирургическая операция в результате которой происходит удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, обработка пораженного участка а так же создание благоприятных условий для заживления ран.

Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную -- на протяжении вторых суток и позднюю -- после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.

ПХО проводится в несколько этапов:

1. Рассечение поверхности ранения линейным разрезом. Это необходимо, чтобы врач сумел провести все необходимые мероприятия. Длина разреза варьируется от размера раны. Разрез должен осуществиться с учетом анатомических особенностей строения человеческого организма - его проводят вдоль нервных волокон и сосудов, по кожным линиям Лангера. Кожные и тканевые слои рассекаются послойно для того, чтобы специалист мог оценить насколько глубоко поражение.

2. Извлечение из полости раны инородных предметов. Если ранение огнестрельное - это может быть пуля, если рана осколочная - осколки стекла или метала и так далее. Более того, в полость любой раны может попасть земля или мелкие предметы, их тоже в обязательном порядке нужно удалить. Вместе с инородными предметами удалению подлежать части тканей, которые затронул процесс некроза, сгустки крови, обломки кости, кусочки одежды пострадавшего. Удаляется и все содержимое раны - ее промывают специальным устройством, которое выдает пульсирующую антисептическую струю.

3. Иссечение омертвевших тканей. Помимо того, что удаляется вся область первичного омертвления, иссечению подлежат ткани, жизнеспособность которых сомнительна. Жизнеспособные ткани имеют яркий цвет и кровоточат, жизнеспособные мышечные волокна сокращаются при прикосновении к ним пинцетом.

4. Оперативное вмешательство на ткани и поврежденных органах. К примеру, на магистральных сосудах, спинном мозге, головном мозге, органах брюшной полости, малого таза, грудной полости, на периферических нервах, сухожилиях или костях.

5. Дренирование. Специалист создает условия для оттока раневого отделяемого. Как правило, устанавливается одна трубка, но в некоторых случаях целесообразно установить сразу несколько трубок для дренирования. При травмах с несколькими карманами, каждый карман должен дренироваться по-отдельности.

6. Закрытие раны. Рана зашивается оптимальным в каждом конкретном случае швом, также нужно учитывать, что некоторые раны должны ушиваться сразу же, а другие можно шить только через какое-то время после проведения обработки.

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

11. Ожоговый шок: особенности, диагностика, принципы терапии

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который наблюдается при обширных ожоговых повреждениях кожи и глубже лежащих тканей и проявляется гиповолемией, расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы.

Диагностика:

Основными клиническими симптомами ожогового шока являются:

* Жажда, сухость языка

* Озноб

* Бледность или мраморность кожных покровов, бледность слизистых.

* Снижение температуры тела

* Гемодинамические нарушения (Снижение УО, МОК, повышение ОПСС, тахикардия, снижение артериального давления)

* Нарушения функции почек (олигурия или анурия, гематурия, азотемия).

* Нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, вздутие живота, снижение или отсутствие перистальтики, желудочно-кишечное кровотечение)

* Легочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких /СОПЛ/ или острый респираторный дистресс-синдром /ОРДС/)

* Психомоторное возбуждение

* Гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита)

* Гемолиз эритроцитов

* Снижение ОЦК.

* Снижение рО2 артериальной крови, ацидоз (метаболический или смешанный), венозная гипоксемия

* Гипонатриемия, гиперкалиемия, увеличение уровня мочевины, гиперлактатемия,

* Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинеия,

* Повышение свертываемости и вязкости крови.

Принципы терапии

Основные цели комплексного лечения ожогового шока

* Устранение болевого синдрома и возбуждения

* Предупреждение и коррекция волемических расстройств

* Нормализация реологических свойств крови

* Органопротекция

Основными задачами противошоковых мероприятий являются:

* Поддержание систолического АД - более 100 мм.рт.ст.

* Снижение ЧСС - менее 120 в мин.

* Восстановление диуреза - не менее 50 мл/ч.

* Снижение гематокрита до 45%.

* Коррекция натриемии - в пределах 135 - 150 ммоль/л.

Лечение обожженных в шоке базируется на патогенетических предпосылках и проводится по правилам интенсивной или реанимационной терапии. При этом порядок первичных манипуляций должен предусматривать:

* обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторную поддержку при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии;

* проведение обезболивания и при необходимости седации;

* обеспечение адекватного венозного доступа (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начало инфузионной терапии;

* выполнение катетеризации мочевого пузыря;

* введение зонда в желудок;

* наложение повязок на обожженные поверхности. при глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию;

* обеспечение микроклимаат в палате (температура воздуха в противошоковой палате должна быть не ниже 300 С).

12. Отморожения: патогенез, классификация, лечение. Общее замерзание

Отморожение - повреждение тканей организма, возникающее в результате длительного местного воздействия низких температур, проявляющееся реактивным воспалением и некрозом тканей.

Классификация отморожений.

По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:

· отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой;

· отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30?С;

· контактные отморожения.

Первый вид встречается в условиях умеренного климата, второй на Крайнем Севере. Контактные отморожения возникают в случае соприкосновения с сильно охлажденными металлическими деталями, чаще всего у людей, работающих с различной техникой.

По глубине отморожений выделяют 4 степени.

1 степень - имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.

2 степень - развивается некроз всех слоев эпителия.

3 степень - возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.

4 степень - характерно развитие некроза глубь лежащих тканей.

Патогенез

Главной причиной отморожения является снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. В течение отморожения принято выделять дореактивный и реактивный периоды. Дореактивный период-это время от начала действия холодового агента до восстановления температуры. После этого наступает реактивный период.

В патогенезе отморожения основная роль принадлежит нарушению кровообращения. Под воздействием низких температур развивается спазм сосудов, замедление кровотока, развивается ишемия тканей, пораженный участок бледнеет, становиться онемевшим. Дальнейшее снижение температуры ткани приводит к полному нарушению кровообращения. Спазм сосудов сменяется параличом. В результате развивается стаз, агрегация форменных элементов, тромбозы.Вазоактивные вещества гистамин и серотонин, высвобождаемые при повреждении клеток повышают проницаемость капилляров, набухание их стенок, усиливают сужение просвета, повреждают эндотелий, провоцируют тромбообразование

В реактивном периоде в течении патологического процесса в зоне отморожения выделяют три фазы:

1. фаза воспаления;

2. фаза развития некроза и его отграничения;

3. фаза рубцевания и эпителизации ран.

Фаза воспаления. Развивается после восстановления температуры. Характерны все классические признаки воспалительного процесса - боль, отек, гиперемия, локальное повышение температуры, нарушение функции.

Фаза развития некроза и его отграничения. При естественном течении эта фаза может длиться несколько месяцев. Местные изменения сводятся к формированию участков некрозов и отграничению их от здоровых тканей. Формируется демаркационная линия. Общие изменения в организме обусловлены токсемией.

Фаза развития некроза и его отграничения заканчивается отторжением некротизированных тканей, может наблюдаться «самоампутация» сегментов конечностей, развития некроза и его отграничения

Фаза рубцевания или эпителизации начинается сразу после отторжения некротизированных тканей или после удаления их хирургическим путем. В эту фазу стихают общие явления. Местно превалируют процессы регенерации и эпителизации.

Лечение

Общее охлаждение (замерзание).

Общее охлаждение возникает в результате охлаждающего воздействия внешней среды на весь организм и характеризуется функциональными нарушениями основных систем, развитием угрожающих жизни осложнений.

Патогенез. Замерзание начинается при снижении температуры тела до 34?С. Выделяют две фазы общего охлаждения: компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации. Отмечается повышение артериального давления, спазм периферических сосудов, изменяется характер дыхания, повышается мышечный тонус, появляется дрожь, ускоряется обмен веществ, возбуждается система гипофиз - кора надпочечников (“стресс”-реакция).

Фаза декомпенсации. выключение сознания, происходит расстройство терморегуляции, снижается АД, замедляется пульс, уменьшается систолический объем сердца, повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция ,развивается гипоксия, истощаются энергетические ресурсы.

Клиника. Клинические проявления зависят от длительности пребывания на холоде, быстроты падения температуры тела и уровня гипотермии. Выделяют три степени общего охлаждения.

Легкая степень (адинамическая стадия). Температура в прямой кишке снижается до 35-33С. Кожные покровы бледные, окраска мраморная, появляется “гусиная кожа”. Отмечается озноб. Движения больного медленные, скованные, речь скандированная. Артериальное давление нормальное или повышенное, пульс замедлен, дыхание не учащено.

Средняя степень тяжести (супорозная стадия). Развивается при снижении температуры тела до 27-26С. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные. Больные сонливы, сознание угнетено, отсутствует мимика, взгляд бессмысленный. Артериальное давление снижено, пульс резко замедлен. Дыхание редкое.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Температура тела ниже 26С. Пострадавший без сознания. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Отмечаются судороги, судорожные сокращения жевательных мышц (тризм). Конечности находятся в вынужденном положении, чаще всего верхние согнуты в локтевых суставах, нижние полусогнуты в тазобедренных и коленных, напряжены мышцы брюшного пресса. Артериальное давление резко снижено, может не определяться. Пульс редкий (до 30-32 ударов в минуту), слабого наполнения. Дыхание редкое (3-4 в минуту), поверхностное, прерывистое. Может развиваться рвота, возникать непроизвольное мочеиспускание.

Лечение.

При неглубоком охлаждении пострадавшего вносят в теплое помещение, меняют одежду, дают горячее питьё и пищу.

При глубоком замерзании проводят согревание. Пострадавшего помещают в ванну. Начальная температура 18?С, постепенно в течение 15-20 минут её повышают до 36?С и удерживают на таком уровне до полного согревания (1,5-2 часа). При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Назначают инфузионную терапию. Вводят подогретые растворы глюкозы, физиологический раствор, реополиглюкин. Проводят симптоматическую терапию по восстановлению функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, профилактике осложнений холодовой травмы.

13. Ожоговая токсемия и септикотоксемия: клиника, лечение

Острая ожоговая токсемия. (3-15 сутки)

-Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще -- 8--9 дней.

-Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу. Неспецифические токсины (гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза). Специфические ожоговые токсины(гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды ).

-Сопровождается токсическим поражением печени и почек, анемия, лейкоцитоз, ацидоз.

-При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия.

-Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности.

Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

-Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

-Этап от момента появления нагноения в ранах до их заживления или хирургической обработки.

-Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

Выделяют 2 периода:

1) От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных -v аппетита, лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.

2) Фаза гранулирующей раны-появление различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис.

Лечение. Первая помощь - на месте получения ожога:прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего, тушение горящей одежды и открытых частей тела, наложение повязки, введение анальгетика,эвакуация в медицинское учреждения

Первая медицинская помощь - бригада скорой помощи:контроль обезболивания, наложение асептической повязки, начало антибактериальной терапии, ранспортная иммобилизация, щелочно-солевое питье, предупреждение переохлаждения пострадавших

Первая врачебная помощь (травматологический пункт) профилактика ожогового шока; при ожоге дых. путей - вагосимпатическая блокада, увлажненный кислород; щелочно-солевое питье; вводят столбнячный анатоксин, а/б; местное лечение - асептическая повязка

Квалифицированная помощь (реанимационное отделение)

-Провести возможно полное лечение ожогового шока.

-При необходимости проводят некротомию циркулярных ожогов.

- Инфузионная терапия с целью детоксикации:1) коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин); 2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина);3) бессолевые (10--40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!В среднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня.

-Экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, обменный плазмоферез, плазмосорбция и т.д.).

-Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного

баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикация методом форсированного диуреза.

Специализированная помощь (ожоговый центр, комбустиологическое отделение)

Российский республиканский ожоговый центр им. Н.И. Атясова

- выполняют весь спектр лечебных мероприятий.

-Применение аэротерапевтических кроватей

14. Виды швов после хирургических обработок ран. Показания к их применению, техника наложения

Виды швов:

Первичный хирургический. Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Первичный отсроченный. Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

Вторичный ранний. Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

Вторичный поздний. Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

Техника выполнения. Исходя из техники наложения различают узловые, непрерывные, матрацные и другие швы. Наиболее распространённым является узловой шов, состоящий из отдельных стежков. После обработки кожи раствором антисептика край раны захватывается пинцетом, производится вкол иглы на расстоянии 0,5-1,5 см от края. При этом ткань насаживается на иглу пинцетом, а игла одновременным движением руки соответственно своей кривизне проводится через всю толщу кожи. На другой стороне раны делают выкол из глубины кнаружи тем же приёмом. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга и затягиваются до соприкосновения тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Существует классификация швов и исходя из времени и обстоятельств наложения. Первично отсроченные швы накладываются на 5-7 сутки после ПХО, когда появилось уверенность в отсутствии нагноительного процесса в ране. Если сразу после ПХО через кожу проводятся лигатуры (делается вкол и выкол), а завязывание узла на лигатуре осуществляется на 5-7 сутки (при отсутствии нагноения) шов называется провизорным. Если шов накладывается на гранулирующую рану, он называется вторичным. В срок от 8 до 15 дней с момента ранения шов называется ранним вторичным, накладывается так же, как и первичный. В срок более 2 недель накладываются поздние вторичные швы. Их наложение сопровождается иссечением рубцовой ткани, заполняющей рану с целью мобилизации её краёв и обеспечения возможности их сведения.

15. Местное лечение ожогов. Виды хирургических вмешательств: методы, показания

Различают следующие виды вмешательств при местном лечении ожогов:

1) первичная обработка ожоговой поверхности;

2) некротомия;

3) некрэктомия - а) ранняя,

б) этапная (бескровная);

4) кожная пластика.

Местное лечение при поступлении пострадавшего начинается с первичного туалета (обработки) ожоговой раны после введения обезболивающих препаратов (при обширных поражениях под общим обезболиванием). Больным, поступившим в состоянии тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не производится во избежание опасности утяжеления общего состояния. В этих случаях достаточно наложения повязок, а туалет ран откладывается до выведения больного из шока.

Обычно убирают обрывки эпидермиса, большие пузыри надсекают у основания и опорожняют, а затем накладывают повязку (влажно-высыхающую либо с водорастворимой мазью). При «свежем» ожоге наилучшими являются такие рецептуры как р-р фурацилина с гепарином или синтомициновая эмульсия.

Взрослые пациенты могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10%при ожогах I степени или 5% поверхности тела при ожогах II степени. При условии что не поражены шокогенные зоны ( кожа лица, кистей и стоп, промежности).

Местное лечение ожогов проводят открытым или закрытым методом. При лечении ожоговых ран необходимо учитывать фазу раневого процесса. В течении раневого процесса различают 3 фазы:

· І фаза -- период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, направленные на очищение раны от некротических (погибших) тканей;

· ІІ фаза -- период регенерации, заканчивающийся заполнением ожоговой поверхности новообразованной грануляционной тканью;

· ІІІ фаза -- период формирования рубца и эпителизации.

Закрытый (повязочный) метод лечения ожогов заключается в применении влажно-высыхающих повязок с антисептиками. Растворы антисептиков (хлоргексидина, этония, бетадин, йодонол, йодопирон, йодовидон и пр.), обладают широким спектром антибактериального действия. Особенно целесообразно применение 1% раствора йодопирона, оказывающего бактерицидное действие по отношению к золотистому стафилококку, вульгарному протею, синегнойной и кишечной палочкам.

Основные требования к препаратам в I фазе раневого процесса -- охлаждение раны, обезболивание, профилактика раневой инфекции, ликвидация ацидоза, адсорбция токсического содержимого раны, отторжение некротизированных тканей. В этой фазе раневого процесса широко применяют гипертонические и антисептические растворы, многокомпонентные мази на гидрофильной основе, пенные препараты в аэрозолях. Гипертонические растворы и растворы антисептиков (Вокадин, Димексид, Бетадин, Диоксизоль, Мирамистин и др.) применяются, как правило, при оказании первой помощи для очистки раневой поверхности.

Комбинированные мази на гидрофильной основе (Нитацид, Офлокаин, Мирамистин, Левосин и др.) имеют ряд преимуществ, так как благодаря основе с высокой осмотической активностью перевязки осуществляются 1 раз в сутки. Мазевые повязки также препятствуют пересыханию тканей, не прилипают к пораженным участкам. При их снятии раневая поверхность меньше травмируется и кровоточит, поэтому мази конкурируют с другими видами лекарственных форм при лечении ожогов. Однако следует отметить, что применение в I фазе раневого процесса препаратов на жировой основе (вазелин / ланолин) недопустимо, так как данная основа не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом, а тем более поглощать его. Она задерживает отторжение некроза, препятствует оттоку гнойного экссудата, герметизирует рану, создает условия для роста анаэробной инфекции и тем самым ухудшает течение заживления.

Аэрозоли (Олазоль, Ливиан, Пантенол и др.) -- одна из перспективных форм для местного лечения ожогов, так как позволяет небольшими количествами препарата покрывать значительные площади поверхности. Более того, препарат на пораженный участок наносится безболезненно, не травмирует рану, создает барьер для проникновения инфекции и обеспечивает теплообмен тканей с окружающей средой, не допуская «парникового эффекта». Однако следует отметить, что лечение таким способом достаточно дорогостоящее.

При поверхностных ожогах влажно-высыхающие повязки способствуют формированию тонкого, сухого струпа. Под струпом ожоги могут заживать без нагноения - через 3 - 4 недели после травмы выявляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление. В этих случаях в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить.

В таблице 3 приведены препараты для местного лечения в зависимости от фазы раневого процесса.

Открытый (бесповязочный) метод лечение ожогов I - II степени с использованием раствора перманганата калия, 0,5% раствора нитрата серебра, 1% раствора йодопирона и других антисептиков традиционно применяют при локализации ожогов на лице, половых органах, промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления.

В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день растворами антисептиков и применением абактериальных изоляторов или кровати типа "Клинитрон". Лечение больных в абактериальной среде с использованием таких препаратов, как раствор йодопирона или наксол позволяет в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к аутодермопластике при глубоких ожогах и обеспечить самостоятельную эпителизацию ожогов I и II степени.

Применение для местного лечения ожогов физических методов (инфракрасное, лазерное излучение) способствует высушиванию струпа, стимулирует фагоцитоз, улучшает регионарный кровоток, активизируют протеолитические ферменты в области раны.

Во II-й и III-й фазах раневого процесса по мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Применяемые препараты должны защищать поверхность ожога от инфицирования, обеспечить цитопротекторное действие, активацию обменных процессов, улучшить кровоснабжение тканей, стимулировать заживление раны.

Хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, сульфамеколь, сульфамилон, фламазин, йодопироновая, диоксидиновая мази). А также мази с умеренным гиперосмолярным действием (Пантестин-Дарница, Метилурацил-Дарница, Стрептонитол-Дарница, Вундехил, Альгофин и др.). В состав этих мазей входят антибиотики и антисептики, регуляторы тканевых обменных процессов и анестетики. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие делает их препаратами выбора для лечения ожоговых ран. Эти мази могут применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса.

В последние годы при лечении пограничных ожогов II степени и глубоких ожогов III степени широко используются различные временные раневые покрытия - биологические повязки (препараты на основе коллагена - комбутек), мази размещеные на атравматичных покрытиях (Jelonett, Branolind, Soffra-tulle, из отечественных -- Воскопран и др.), представляющих собой сетчатые водоотталкивающие гидрофобные покрытия, содержащие парафин, воск и т. п., не прилипающие к поверхности раны и не повреждающие растущий эпителий при перевязках, а также препараты растительного происхождения (альгипор) и синтетические покрытия (синкрит, эпигард). Применение биоповязок при ожогах I и II тепени позволяет добиться спонтанной эпителизации без снятия биоповязок, сократить число болезненных травматичных перевязок. Биоповязки уменьшают экссудацию, защищают рану от вредных воздействий внешней среды и контаминации инфекции, оказывают противовоспалительное действие, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

Основной целью местного лечения глубоких ожогов является как можно более быстрое очищение ран от некротических тканей и их пластическое закрытие. В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью в период ожогового шока применяют влажно-высыхающие повязки с перечисленными выше антисептиками, обеспечивающими высушивание струпа и обладающими широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе и современные раневые покрытия. Это способствует уменьшению потерь жидкости с поверхности ожоговых ран, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок. Применение жирорастворимых мазей в данной ситуации противопоказано.

Применения ультразвуковой кавитации (обработки) ожоговых ран предусматривает применение ультразвуковых аппаратов, которые позволяют через УЗ-кавитатор пропускать струю антисептика.

Данный метод местного лечения ожогов, объединяющий в себе достоинства ультразвука и пульсирующей струи антисептика, позволяет совместить процесс механической очистки раны от некротических тканей и антибактериальное действие ультразвука, интенсивно очистить раны от гнойного отделяемого, участков струпа, налета фибрина, активизировать эпителизацию ожоговых ран I-II степени, а при ожогах III степени - ускорить сроки подготовки к аутодермопластике и восстановления целостности кожного покрова, а также сократить продолжительность стационарного лечения.

Метод показан при: 1. Инфицированных ожогах I - II степени. 2. Ожогах III степени (хирургическая некрэктомия ожогового струпа, хирургическая обработка гранулирующих ран на этапе подготовки к аутодермопластике). 3. Длительно существующих ожоговых ранах.

Противопоказания: Раневой процесс в стадии эпителизации.

Оперативное лечение ожогов

Некротомия - рассечение ожогового струпа до жизнеспособных тканей - проводится при циркулярных ожогах конечностей с нарушением кровоснабжения дистальных отделов конечностей в результате отёка и сдавления сосудов, а также при циркулярных поражениях грудной клетки при нарушении её экскурсии (рис. 8, 9). Некротомия должна выполняться всякий раз, когда есть сомнения относительно ее необходимости. Осложнений после проведения некротомии гораздо меньше, чем при ее невыполнении.

Некрэктомия подразделяется на:

- первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) - выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

- отсроченную хирургическую некрэктомию (ОХН) - выполняемую на фоне воспалительной реакции;

- этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) - выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

- вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) - выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

По технике выполнения хирургические некрэктомии (иссечения) ран подразделяются на: Ранняя некрэктомия проводится в остром периоде ожоговой травмы (4-5 сутки) при ограниченных глубоких ожогах и заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей с последующим наложением швов или первичной кожной пластики. Она весьма травматична и имеет строгие показания. Этапная некрэктомия - на перевязках частями удаляется струп по мере его отторжения. Она относительно бескровна, экономна, предполагает самостоятельную эпителизацию при ожогах II степени, хорошо переносится больными. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения. В последнее время вновь вспомнили химическую некрэктомию с использованием некрохимических мазей. После образования сухого струпа накладывается 40 % (у взрослых) салициловая мазь толщиной слоя 1-2 мм (рис. 10).

Одновременно применяется не более 200 г мази на площади до 10 % в связи с опасностью отравления салицилатами. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. Использование химической некрэктомии вполне оправдано при обширных ожогах более 40 % при условии крайне тяжелого состояния больных, при лечении больных пожилого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое и лазерное облучение, низкочастотный ультразвук.

Классификация хирургической некрэктомии:

1.Ранняя хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (выполняется до 3 - 5 суток).

2.Раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.

3.Отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы).

4.Поздняя хирургическая обработка раны (в том числе хирургическая обработка гранулирующей раны).

5.Ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом дерматомом, скальпелем или электроножом, до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах III степени восстановить кожный покров уже через 3-4 недели после получения травмы на площади до 20% поверхности тела.

Без полноценного возмещения утраченного кожного покрова с помощью кожной пластики сохранить жизнь больного невозможно. Операцией выбора при лечении глубоких ожогов в большинстве случаев является трансплантация аутокожи.

К методам хирургического восстановления целостности кожного покрова относятся:

1. Свободная кожная пластика.

a) Аутодермотрансплантатом, включающим только кожу (неваскуляризированным):

- Расщепленным

- Полнослойным.

b) Сложносоставным аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах (васкуляризированным):

- кожно-жировым;

- кожно-фасциальным;

- кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

2. Несвободная кожная пластика.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке: - кожно-жировым; - кожно-фасциальным; - кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Свободная кожная пластика должна проводиться расщепленным кожным лоскутом толщиной 0,2 - 0,4 мм. Забор лоскута осуществляется при помощи дерматома с передней брюшной стенки, бедра или голени.

При ограниченных донорских ресурсах оправдано применение сетчатых аутотрансплантатов, позволяющих закрыть большие раневые поверхности.

При ограниченных ожогах предпочтение отдается трансплантации «почтовыми марками».

Данный способ дает лучшие косметические и функциональные результаты по сравнению с пересадкой перфорированных трансплантатов. В связи с чем марочный способ применяется при ожогах лица, грудной клетки, области суставов, при поражениях кисти и стопы.

Тяжелообожжeнные могут относительно удовлетворительно перенести одномоментное срезание до 2000 см2 (8 - 10%) неповрежденной кожи достаточной для адекватного закрытия раневой поверхности на площади до 20% поверхности тела после перфорации аутолоскута в соотношении 1:4. При этом следующая этапная аутодермопластика выполняется обычно только через10 дней. При лечении обширных ожогов можно использовать в качестве донорских участков зажившие поверхностные ожоги.

Необходимо также иметь в виду, что операция аутодермопластики предусматривает образование обширных "донорских" ран. Сразу после пересадки кожи, когда трансплантат ещe не прижил, а раны донорских мест не эпителизировались, общая площадь ран возрастает на величину равную площади донорских участков, что неминуемо сказывается на общем состоянии тяжелообожжeнных.

16. Принципы сортировки при массовых термических поражениях. Особенности течения ожогов при комбинированных поражениях

Сортировка обожженных с учетом тяжести поражения, сроков лечения и исходов:

а) Выздоравливающие с ограниченными поверхностными ожогами, способные к самообслуживанию, со сроком лечения до 10 дней остаются на данном этапе.

б) Легкораненые - пострадавшие с поверхностными и ограниченными глубокими ожогами без признаков ожоговой болезни, способные к самообслуживанию, со сроком лечения до 45 суток и благоприятным прогнозом восстановления трудоспособности. Направляются в общехирургические стационары.

в) В специализированные ожоговые центры эвакуируются пострадавшие с ожоговой болезнью, нуждающиеся в кожной пластике с поражениями глаз и дыхательных путей со сроком лечения свыше 45 суток.

г) Пострадавшие с комбинированными поражениями направляются по «ведущему» признаку - в соответствующий стационар.

Особенности течения ожогов при комбинированных поражениях.

Механические травмы в комбинации с ожогами. Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

...