Предмет травматологии и хирургии катастроф

Чтобы установить, что опухоль действительно является остеомой, проводятся следующие процедуры:

· рентген;

· компьютерная томография;

· магнитно-резонансная томография;

· риноскопия носа;

· гистологическое исследование части ткани опухоли.

Основной способ диагностики - рентгенография. На снимке это будет выглядеть как однородная по структуре округлая опухоль с четкими границами. Остеоидная остеома на снимке представляет собой нечеткий дефект - очаг деструкции.

Лечение остеом

Если небольшая остеома останавливается в росте, то ее не нужно лечить и удалять.

Лечение остеомы проводится только хирургическим путём. Показания к удалению следующие:

1. слишком большой размер;

2. боли, вызванные остеомой;

3. косметический дефект.

Удаление проводится, если остеома сдавливает соседние органы, причиняя боль и дискомфорт, является эстетическим дефектом, меняет форму костей, вызывает сколиоз, ограничивает подвижность человека, провоцирует болевой синдром.

Остеобластокластома челюсти - это доброкачественная опухоль, которая возникает в челюстных костях. На ее долю приходится более 20% всех патологических новообразований костей черепа. Недуг чаще всего поражает детей и молодых людей. Преимущественно болеют девочки и женщины в возрасте от 10 до 30 лет.

Остеобластокластома -- рентгенологическая картина

Рентгенологически при ячеистой форме опухоли на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеистых образований, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины. Реакции со стороны надкостницы не наблюдается. Картина во многом сходна с рентгенологической картиной амелобластомы.

Кистозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти и амелобластому. Отличие кистозной формы амелобластомы в том, что её граница с костью нередко имеет мелкофестончатые очертания в виде чрезвычайно маленьких бухточек.

При литической форме остеобластокластомы опухоль даёт бесструктурный очаг просветления.

Остеобластокластома -- лечение

Лечение остеобластокластом челюстей -- хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно тщательного выскабливания очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюстной кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, при необходимости -- с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частичная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости (континуитальная резекция) или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия не даёт достаточного лечебного эффекта. Однако данный метод лечения назначается больным, которым любое оперативное вмешательство

противопоказано по общесоматическому статусу. Обычно используют короткофокусную рентгенотерапию, дистанционную гамма-терапию, тормозное и электронное излучение высоких энергий. Средняя доза облучения колеблется в пределах 30-50 Гр/кг.

Остеогенная саркома - агрессивная злокачественная опухоль, клетки которой происходят из костной ткани. Это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей (первичные опухоли - то есть опухоли, возникающие в самих костях, - следует отличать от костных метастазов других опухолей).

Методы диагностики

Рентгенография костей позволяет установить диагноз остеосаркомы, однако необходимо микроскопическое подтверждение с помощью биопсии опухоли.

Компьютерная томография (КТ) наряду с внутривенным контрастированием позволяет получить детальную структуру кости и определить объем поражения (близлежащих мышц, жировой ткани и пр.) и выбрать участок биопсии кости.

КТ также дает возможность обнаружить метастазы в легких.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) более детально изучаются мягкие ткани, опухоль и костный мозг. В ряде случаев удается обнаружить мелкие очаги остеосаркомы, что важно для планирования лечения. Это метод особенно ценен при обследовании головного и спинного мозга.

Радионуклидное сканирование костей проводится с помощью технеция-99. В результате этого исследования можно выявить поражение других костей и легочной ткани.

Лечение

Хирургический метод лечения

У больных с локализованной, но неудалимой остеосаркомой после химиотерапии, прогноз заболевания обычно неблагоприятный. К этой категории относятся больные с остеосаркомами основания черепа, позвоночника и костей таза.

Хирургическое лечение может заключаться как в удалении опухоли и сохранении конечности, так и в ампутации конечности. Операцию с сохранением конечности удается выполнить в 50-80% случаев, хотя в ряде случаев позднее приходиться прибегать к ампутации.

Для некоторых больных ампутация является единственным видом возможной операции.

Это относится к больным с обширным распространением опухоли в окружающие ткани, прорастанием сосудов и нервов. После протезирования такие пациенты имеют возможность ходить уже через 3-6 месяцев после ампутации.

Хирургическое удаление метастазов применяется у больных с поражением легочной ткани. При этом учитываются количество, размер и расположение метастазов, а также эффективность химиотерапии.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия относится к системным методам лечения.

Введенный в организм противоопухолевый препарат поступает в кровоток и достигает опухолевые клетки, разрушая их. В большинстве случаев больные остеосаркомой получают химиотерапию до или после операции.

При этом применяют следующие препараты: метотрексат в высоких дозах в сочетании с лейковорином, который нейтрализует препарат и предотвращает побочные эффекты, доксорубицин (адриамицин), цисплатин, карбоплатин, этопозид, ифосфамид, циклофосфамид.

Химиотерапия приводит к уничтожению опухолевых клеток.

Однако при этом повреждаются и нормальные клетки. Выраженность побочных эффектов зависит от типа препарата, дозы и длительности применения.

Из временных побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, ухудшение или потерю аппетита, выпадение волос, образование язв во рту, нарушение менструального цикла, геморрагический цистит, нарушение функции почек, печени и сердца. Повреждение клеток костного мозга может сопровождаться присоединением инфекций и кровотечений.

В редких случаях химиотерапия повышает вероятность возникновения вторых опухолей, например, лейкоза, однако следует иметь в виду, что значение химиотерапии при остеосаркоме превышает риск вторых опухолей.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Для лечения больных с остеосаркомой используют наружное облучение с применением лучей или частиц высоких энергий.

Однако этот вид терапии играет ограниченную роль при остеогенной саркоме. Он может быть эффективным у больных после неполного удаления опухоли. Кроме того, лучевая терапия применяется для борьбы с болью и у пациентов в случае рецидива (возврата) опухоли после операции.

35. Техника переливания крови и кровезаменителей. Реакции и осложнения. Определение годности крови. Трансфузионно-инфузионные среды (характеристика и показания)

Переливание крови производится в обязательном порядке после:

· Определения группы крови больного.

· Определения группы крови донора.

· Пробы на индивидуальную совместимость.

· Пробы на биологическую совместимость.

Противопоказания к переливанию компонентов крови * 1. Тяжелые функциональные нарушения печени и почек, острая сердечная недостаточность и заболевания, связанные с застоем в малом круге кровообращения; абсолютно противопоказано переливание крови при отеке легких; * 2. Тромбофлебиты, тромбозы, эмболии * 3. Аллергические состояния и заболевания * 4. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата

Мероприятия перед переливанием крови

* Непосредственно перед переливанием крови проверяют срок годности Цоликлонов и определяют группу крови донора и групповую совместимость.

* Одновременно в сухой чашке Петри определяют резуссовместимость, методически приемы такие, как и при групповой совместимости, только после смешивания доноркой крови и сыворотки больного чашку Петри помешают на водяную баню при температуре +42+48 С и налюдают 10 мин или проводят пробу с 33% раствором полиглюкина.

* Начиная переливание крови, необходимо проверить биологическую совместимость - больному три раза струйно переливают по 15 мл крови, с интервалом между переливаниями 3 мин.

* При отсутствии признаков биологической несовместимости, переливание крови продолжают капельно.

* Температура тела необходимо измерить непосредственно после переливания крови и затем через 1 и 2 ч. После переливания крови и на следующий день берут анализ

Определение группы крови по системе АВ0

Группы крови по системе АВ0

Антигенная система АВ0 имеет основное значение в совместимости крови при переливании. Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммуноло- гических взаимодействий.

Классические группы крови АВ0

В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов б и в, всех людей далят на четыре группы:

* группа 0(I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке присутствуют агглютинины б и в;

* группа А(II): в эритроцитах - агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин в;

* группа В(Ш): в эритроцитах присутствует агглютиноген В, в сыворотке выявляют агглютинин б;

* группа АВ(IV): в эритроцитах - агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.

В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены

Способы определения группы крови

Групповую принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВ0:

* с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;

* с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный способ);

* с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови.

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрёстным методом.

Группу крови считают определённой только в том случае, если лаборатория подтвердила данные, полученные врачом стационара. Если результаты исследований расходятся, оба исследования нужно повторить.

При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови) врач стационара определяет группу крови сам (в лаборатории перепроверку выполняют, но постфактум). В таких случаях также используют реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или поликлонами), но при возможности целесообразно применение пе- рекрёстного метода.

Способы определения резус-фактора

Все методы определения резус-фактора делят на способы, применяемые в клинической практике, и лабораторные способы.

Способы определения Rh₀(D) в клинической практике

В клинических условиях (в приёмном покое, хирургическом отделении, операционной), где нет специального лабораторного оборудования, используют экспресс-методы определения Rh_o(D) (D-фактора).

Экспресс-метод определения стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева

Для исследования можно использовать свежую несвернувшуюся кровь, взятую из пальца (или вены) непосредственно перед исследованием, или консервированную кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Методика проведения реакции. Исследование проводят в центрифужных пробирках объёмом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ(IV), разведённую 33% раствором декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). Затем в неё добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круго- вым вращением пробирки содержимое размазывают по её внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает её крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген-антитело и чёткой агглютинации наблюдать следует не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путём одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).

Трактовка результатов. Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветлённой жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.

Лабораторные способы определения резус-фактора

Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода.

Метод агглютинации в солевой среде

Используют специальные сыворотки, содержащие полные антитела анти-резус. Эритроциты в виде 2% взвеси в изотоническом ра- створе хлорида натрия соединяют в пробирках с антирезусной сывороткой. Пробирки помещают на 1 ч в термостат при температуре 37 ?С, после чего осадок эритроцитов на дне пробирки рассматривают с помощью лупы и по его форме учитывают результат. При положительном результате (Rh⁺⁾ осадок имеет характерный рисунок в виде нитей или зернистости. При отрицательном (Rh^-) осадок размещается равномерным слоем и имеет вид правильно очерченного круга.

Метод агглютинации в присутствии желатина

B две пробирки помещают по 0,02-0,03 мл осадка исследуемых эритроцитов. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) 10% раствора желатина и 2 капли (0,1 мл) анти-резусной сыворотки, во вторую (контрольную) пробирку - 2 капли (0,1 мл) 10% раствора желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.

Содержимое осторожно перемешивают. Затем пробирки инкубируют в термостате при температуре 45-48 ?С в течение 30 мин, после чего добавляют 5-8 мл физиологического раствора и переворачивают пробирки 1-2 раза для перемешивания.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невоору- жённым глазом или через лупу. Eсли эритроциты резус-положи- тельны, произойдёт их агглютинация. Отсутствие агглютинации свидетельствует о том, что испытуемая кровь резус-отрицательная. B контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.

Макроскопическая оценка годности крови

Bрач, проводящий гемотрансфузию, должен быть уверен в том, что трансфузионная среда пригодна для переливания. Для этого проводят визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или её компонентами.

При визуальном контроле необходимо отметить следующие факты: 1. Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача).

2. Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня. В последнее время применение новых консервантов дало возможность увеличить этот срок (максимально до 35 сут). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки.

3. Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение её целостности (в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой).

4. Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу - красные эритроциты, выше - узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними - жёлтая прозрачная плазма). Трёхслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.

5. Плазма должна быть прозрачной, не содержать плёнок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называе- мой хилёзной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хилёзной крови в термостате до 37 ?С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови - остаётся мутной).

Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.

Биологическая проба

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВ0 и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.

Существует большое количество второстепенных групповых систем, способных стать причиной развития осложнений. Для исключе- ния этой возможности в начале гемотрансфузии проводят ещё одну пробу на совместимость - биологическую пробу.

Сначала струйно переливают 15 мл крови, затем трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, снижение АД, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 15 мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Процедуру проводят ещё раз (всего трижды).

Отсутствие реакций у больного после трёхкратной проверки - признак совместимости вливаемой крови, это служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области. При появлении этих признаков кровь считают несовместимой, гемотрансфузию не проводят.

Классическую биологическую пробу не проводят при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедлены, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинамические показатели). В таких случаях признаками несовместимости крови считают необоснованное снижение АД, учащение пульса, появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую переливают кровь, или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Важнейший метод своевременного выявления несовместимости крови донора и реципиента во время наркоза - контроль диуреза (скорость диуреза, цвет мочи). Снижение скорости или прекращение диуреза, изменение окраски мочи (моча цвета «мясных помоев») - грозные признаки несовместимости переливаемой донорской крови. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог совместно с оперирующим хирургом.

Осуществление гемотрансфузии

При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37 С на водяной бане (под контролем термометра!). Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром, обычно со скоростью 40-60 капель в мин.

В течение гемотрансфузии продолжают наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, определяют пульс, АД и температуру тела, следят за цветом кожных покровов.

После переливания контейнер или флакон с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотку реципиента хранят в течение 2 сут в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития.

Размещено на Allbest.ru