Предмет травматологии и хирургии катастроф

4. Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость.

o после установки дренажа сразу получено больше 1500 мл. крови;

o за первый час по дренажам получено больше 500 мл. крови;

o отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 - 200 мл/ч;

o увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первоначально полученного объема;

o скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения).

5. Выделение по дренажам большого количества воздуха независимо от того, расправляется ли легкое или нет.

6. Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

7. Разрыв диафрагмы.

8. Разрыв аорты любой локализации.

9. Перфорация пищевода.

10. Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т.д.). Все инородные тела за исключением пуль, подлежат удалению. Инородные тела извлекают во время операции, после обеспечения доступа к пораженному органу и возможности быстро остановить кровотечение, так как инородное тело, застрявшее в миокарде или легочной паренхиме, обычно тампонирует рану и препятствует кровотечению.

Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди - показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящий отдел аорты для временного перекрытия кровотока.

При торакоабдоминальной травме с признаками угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения операцию принято начинать с лапаротомии; плевральную полость в это время дренируют и наблюдают за отделяемым по дренажам. Абсолютными исключениями из этого правила являются тампонада сердца и профузное кровотечение в плевральную полость; относительными - выделение большого количества воздуха по дренажам и разрыв аорты с образованием пульсирующей гематомы. В двух последних случаях можно попытаться отложить торакотомию и сначала остановить внутрибрюшное кровотечение, однако больного следует готовить одновременно к обеим операциям. Если возникнет необходимость, вторая бригада хирургов приступает к экстренной торакотомии.

Относительно тактики лечения проникающих ранений средостения в отсутствии признаков повреждения внутренних органов единого мнения не существует. Консервативное лечение подобных травм требует:

1. госпитализации больного в отделение реанимации;

2. установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД;

3. установки артериального катетера и мониторинга АД;

4. проведения ЭхоКГ при поступлении;

5. обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике (сначала через 4 - 6 ч., затем - по показаниям);

6. ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам.

Обязательно внимательное наблюдение за больным и своевременная коррекция лечения.

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия начинается сразу при поступлении и продолжается до тех пор, пока не закончится послеоперационная лихорадка и не нормализуется количество лейкоцитов в крови. При хирургических вмешательствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 - 3 раза после операции. Показаниями к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необязательно.

26. Организация службы крови: двухэтапная заготовка крови, транспортировка, хранение. Документация и учет

Служба крови - совокупность медицинских организаций, участвующих в цикле заготовки донорской крови ( ее получения, разделения на компоненты ), долгосрочного хранения,транспортировки.

Являсь государственной организацией, Служба крови обеспечивает контроль за оказанием трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях, безопасностью гемотрансфузионной терапии и донорства. Важными функциями Службы крови являются: внедрение новейших достижений в областисти научной и практической трансфузиологии, обеспечение ЛПУ трансфузионными средствами, общедоступной квалифицированной трансфузиологической помощью пациентов.

Двухэтапная заготовка крови.

Сущность этой системы состоит в разделении длительного и сложного процесса консервирования крови на два этапа.

Первый этап включает промышленное изготовление специальной стерильной посуды (флаконов, поли мерных контейнеров) с консервирующим раствором и осуществляется на базе мощных учреждений службы крови.

Второй этап -- взятие крови от доноров в готовые сосуды с консервирующим раствором выполняется в пунктах заготовки крови. Двухэтапный способ позволяет проводить массовую заготовку крови в полевых условиях. Он обеспечивает широкую децентрализацию заготовки крови, устранение необходимости длительной транспортировки крови на большие расстояния, расширяет возможности переливания свежей крови и ее компонентов, делает переливание крови более доступным для лечебных учреждений войскового района

Хранение и транспортировка компонентов крови

Температурные режимы транспортирования и хранения компонентов крови:

· Эритроцитсодержащие компоненты крови (эритроцитная масса, взвесь, отмытые и размороженные эритроциты), стандартные сыворотки и стандартные эритроциты хранятся в холодильниках при температуре от +2оС до +6оС в вертикальном положении, через 24 часа транспортирования их температура не должна превышать + 10оС;

· концентрат тромбоцитов в пластиковых контейнерах при температуре от +20 оС до +24 оС при постоянном покачивании контейнера, что способствует сохранению их жизнеспособности, поддержанию стабильного рН на уровне 7 и обеспечению клеток кислородом;

· свежезамороженная плазма, криопреципитат (замороженный) хранятся при температуре не выше минус 30єC;

· допускаются режимы хранения свежезамороженной плазмы (СЗП) в соответствии с Приложением к приказу МЗ РФ №193 от 07.05.03г. «О внедрении в практику работы службы крови в РФ метода карантинизации свежезамороженной плазмы»:

· - 24 месяца при температуре менее минус 30єC;

· - 12 месяцев при температуре от минус 25єC до минус 30єC.

· гранулоциты от +20 оС до +24 оС.

Условия хранения компонентов крови устанавливают, исходя из требований максимальной сохранности, жизнеспособности и функциональной полноценности во время всего периода хранения. Условия хранения должны подвергаться непрерывному контролю.

При приобретении оборудования, используемого для хранения компонентов крови, необходимо учесть следующие пункты:

· Холодильники и морозильные камеры должны иметь избыточный объём, чтобы при работе все внутреннее пространство было легко доступно и просматривалось.

· Устройство должно быть надёжным в работе и обеспечивающим однородное распределение температуры по всей рабочей камере.

· Оборудование должно быть снабжено устройством, записывающим температуру и сигнализацией, включающейся при нарушении температурного режима.

· Должно быть устойчиво к воздействию сильнодействующих моющих средств, удовлетворять требованиям безопасности.

Отсеки для компонентов крови должны быть четко обозначены (промаркированы). Температура должна непрерывно записываться. При отсутствии автоматического записывающего устройства, температура должна регистрироваться в специальном «Журнале ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения крови и её компонентов», приложение №8 к МР «Организация трансфузионной терапии в ЛПУ», утв. МЗ РФ 28.11.86г. (См. приложение №2) с измерением температуры ежедневно 2 раза в сутки. При наличии нескольких холодильников (холодильных отделений в одном холодильнике), журнал ведется отдельно для каждого холодильника (холодильного отделения) с кровью и её компонентами.

27. Закрытые повреждения груди: классификация, клиника, лечение

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением костей и без повреждения их.

Сотрясение грудной клетки возникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении. Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца.

При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс противошоковой терапии.

Ушиб грудной клетки - это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет.

Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие.

Главная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При ушибе грудная клетка может изменить свою конфигурацию из-за переломов ребер, грудины. От внезапного и резкого сдавления или от повреждения отломками ребер наблюдаются разрывы плевры, легких. Сердце, крупные сосуды и бронхи при этом повреждаются гораздо реже.

Основными признаками повреждения плевры и легкого являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, парадоксальное дыхание, гемоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение.

Подкожная эмфизема при ушибе грудной клеткивозникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани.

При повреждении легкого с разрывом медиастинальной плевры, а также при повреждении трахеи и главных бронхов воздух проникает в средостение, вызывая сдавление их органов. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной вырезкой под глубокой фасцией шеи пропитывает клетчаточное пространство ее, сдавливая дыхательное горло и сосудистые пучки по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц. Все это ведет к выраженному нарастающему удушью. Клинические симптомы: при пальпации грудной клетки и шеи под пальцами ощущается характерный хруст («хруст снега»), который обозначается как симптом крепитации.

Медиастинальная эмфизема проявляется быстрым нарастанием припухлости в области шеи. Состояние больного тяжелое, он беспокоен. Вены шеи и верхних конечностей вздувшиеся, переполненные. Отмечаются цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение тени средостения и скопление в нем воздуха, ателектаз пораженного легкого.

Воздух из подкожной клетчатки рассасывается самопроизвольно и каких-либо лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение имеющегося повреждения и расправление коллабированного легкого.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы.

В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха пневмоторакс может быть малым(легкое спадается на 1/3),средним(спадение на 1/2) ибольшим(полное спадение легкого).

Выраженность клинической картиныпростого пневмоторакса зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускультации обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной плеврами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Открытый пневмотораксхарактеризуется наличием отверстия в грудной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающегося с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосферного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит. Поэтому под влиянием непрерывных колебаний виутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средостения»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепторов плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардиопульмональных нарушений»).

Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Раненые лежат на стороне повреждения, часто ладонью плотно прикрывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встревоженный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмотре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны повреждения определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.

Наружный или внутренний клапанный пневмоторакс- возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупною бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригрудного давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоровую) сторону и нарушению центральной гемодинамики вследствие сдавления легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенныхв средостении.

Клапанный пневмоторакс проявляется выраженным цианозом, тяжелой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. При аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробочный звук на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

При оказании первой помощи пострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств.У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Парадоксальное дыхание. В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

При выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны повреждения расправляется (со здоровой стороны - спадается) и насыщенный углекислым газом воздух из спадающегося здорового легкого поступает не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на стороне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвращается в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать 150-200 мл.

Оказание первой помощи заключается во введении обезболивающих средств и наложении давящей или окклюзионной повязки на грудную клетку, что уменьшает парадоксальное дыхание. Если это мероприятие неэффективно, то следует произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ уже при транспортировке пострадавшего.

В стационаре необходимо ликвидировать открытый пневмоторакс или обеспечить стабилизацию каркаса грудной клетки, использовав для этого один из методов:

Провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер; наложить на грудную клетку кусок плотного картона так, чтобы он краями опирался на неповрежденные ребра; нити провести через эту пластину и фиксировать на ней.

Использовать специальные фиксирующие приспособления, пластмассовые шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер.

Произвести оперативное сшивание ребер.

Если стабилизация каркаса грудной клетки не улучшает состояние больного, то его следует перевести на ИВЛ. Иногда показания к ИВЛ с частым отсасыванием мокроты возникают при влажном легком. В случаях необходимости длительной ИВЛ и санации бронхиального дерева накладывают трахеостому.

Гемоторакс. Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит название гемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе.

Малый гемоторакс обычно остается нераспознанным, так как излившаяся в плевральную полость кровь в объеме до 200 мл ни клинически, ни рентгенологически не диагностируется. Клиническая симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. Малый гемоторакс обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания здесь же и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

При большом гемотораксена первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: бледность, одышка, тахикардия, падение АД, что затушевывает картину основного повреждения. Со стороны повреждения отмечаются выбухание межреберных промежутков, заметное отставание грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание не проводится, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается.

Больного с гемотораксом предпочтительно обследовать в положении сидя. В клинической практике нередко возникает вопрос: продолжается кровотечение или остановилось самостоятельно (нарастает гемоторакс или стабилизировался). Для его решения пользуются пробой Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, не свертывается, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается.

Опасность гемоторакса заключается и в возможности развития инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы). Чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс, используют пробу Петрова: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз: при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость считается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, если имеется инфекция - она бывает мутной.

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называется гемопневмотораксом.

Больной с гемотораксом должен быть немедленно направлен в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7-м межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделения ее через дренаж в объеме более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к операции.

При закрытой травме грудной клетки хотя и редко, но возможны различные повреждения сердца: сотрясения, ушибы, разрывы миокарда, повреждения клапанов сердца и др.

Ушиб сердца. Подушибом сердца понимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности.

Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы.

Гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.



28. Закрытые повреждения и ранения суставов: клиника, диагностика, лечение

Закрытые повреждения суставов

Различают повреждения связочного аппарата, внутрисуставных образований, вывихи и внутрисуставные переломы сочленяющихся костей.

Клинические проявления травмы сустава

К числу наиболее частых проявлений повреждения сустава можно отнести болевой синдром и припухлость в области повреждения. Также наблюдается значительное ограничение в движении. При травмах сустава со смещением, возможно видимое нарушение контрактуры и дистального сегмента сустава. При скоплении крови в полости и сустава (гемартроз) значительно изменяется форма сустава.

Для диагностики травм суставов возможно использование таких методов исследования как компьютерная томография, ультразвуковое исследование, рентгенографическое исследование, магнитно-резонансная томография, артроскопия и т. д.

При травме сустава необходимо зафиксировать конечность в позиции наименьшей болезненности. Необходимо приложить лед для уменьшения отечности. При переломах обычно показано наложение гипса и металлоостеосинтез.

Симптомы закрытых повреждений суставов:

1. Нарушение формы суставов вследствие гемартроза, а при наличии перелома -- смещение отломков;

2. Ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных движений;

3. Боль в суставе при движении;

4. Патологическая подвижность сочленяющихся костей;

5. Боль при пальпации суставных поверхностей костей в области перелома.

Тазобедренный сустав

Наиболее часто наблюдается перелом шейки бедренной кости, который проявляется следующими симптомами:

-- наружной ротацией всей конечности;

-- усилением пульсации бедренной артерии на стороне повреждения (симптом Гирголава);

-- невозможностью удержания вытянутой ноги (симптом «прилипшей пятки»);

-- ограниченностью и болезненностью пассивных движений;

-- укорочением физиологической длины бедра.

Вывихи бедра распознают по вынужденному положению конечности, невозможности активных и резкому ограничению пассивных движений, характерному пружинящему сопротивлению. Для вправления вывиха бедра требуется общее обезболивание и обязательная предварительная рентгенография в двух проекциях для исключения переломо-вывиха. Конечность при переломе шейки бедра иммобилизируют шиной Дитерихса, либо лестничными шинами.

Коленный сустав

Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости сопровождаются гемартрозом (положительный симптом баллотирования надколенника, капли жира в крови, полученной при пункции сустава), нарушением функции суставов, отклонением голени (кнаружи -- при переломе наружного мыщелка, кнутри -- внутреннего) и нарастающей в первые часы после травмы болью.

При переломе надколенника с повреждением его сухожильного растяжения, помимо гемартроза часто наблюдается расхождение отломков, в результате чего пострадавший теряет возможность поднять выпрямленную в коленном суставе ногу.

Повреждение связок коленного сустава также сопровождается гемартрозом. При повреждении крестообразных связок определяется симптом «выдвижного ящика». Отрыв крестообразных связок сопровождается вывихом голени. Повреждение боковых связок вызывает локальную болезненность в местах их прикрепления к мыщелкам и по стиханию болевого синдрома можно выявить патологическое отклонение голени. Активные и пассивные движения ограничены незначительно. Основными симптомами повреждений мениска коленного сустава являются ограничение движений в суставе (блокада сустава), резкое усиление боли под пальпирующим мениск пальцем при разгибании колена (симптом Байкова), гиперэстезия на медиальной поверхности колена соответственно иннервации поднаколенниковой ветви подкожного нерва бедра (симптом Турнера), выделение в виде шнура портняжной мышцы на фоне атрофии четырехглавой мышцы бедра при активном поднимании разогнутой в колене ноги (симптом Чаклина). Транспортную иммобилизацию выполняют лестничными шинами.

Голеностопный сустав

Наиболее тяжелым является пронационный перелом лодыжек (типа Дюпюитрена) -- отрывной перелом внутренней лодыжки, разрыв межберцового синдесмоза, перелом малоберцовой кости на 5--7 см выше щели сустава и подвывих стопы кнаружи. Чаще всего наблюдаются изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек. Иммобилизация U-образной и задней лестничными шинами.

Плечевой сустав

Закрытые внутрисуставные переломы лопатки и головки плеча встречаются редко. Вывих плеча диагностируют по типичному положению конечности, невозможности активных движений, пружинящему сопротивлению при пассивных движениях, западению тканей под акромиальным отростком и смещению оси плеча кнутри от акромиального отростка лопатки. После рентгенографического исследования для подтверждения диагноза и исключения перелома плечевой кости проводят вправление плеча.

Анестезия -- введение раствора новокаина в полость сустава.

Иммобилизация после вправления головки плеча повязкой Дезо на срок не менее 3 недель.

Вывихи предплечья

Чаще всего возникают задние вывихи предплечья. Активные движения в суставе невозможны, пассивные резко ограничены и пружинят. Предплечье кажется укороченным. Локтевой отросток резко выстоит кзади. Имеется выраженный гемартроз. Нарушается равнобедренность треугольника Гюнтера, образованного локтевым отростком и надмыщелками плеча (при сгибании в локтевом суставе до 140°).

Вывихи предплечья вправляют под местной анестезией или под наркозом, применяя сгибание (большими пальцами надавливают на локтевой отросток и толкают книзу, а помощник производит вытяжение и сгибание предплечья) или переразгибание сегмента, вытяжение по оси и последующее сгибание. Иммобилизация шиной.

29. Огнестрельные переломы: особенности, ранние осложнения, диагностика, лечение

Особенности огнестрельного перелома

* прямой характер повреждений;

* обширная зона поражения;

* отсутствие «типичной» локализации;

* значительные повреждения костей (неисчислимо множественные отломки со значительным смещением);

* открытый характер повреждений (рана - ворота для инфекции);

* обширные кровотечения;

* инородные тела в ране;

* объемы повреждения мягких тканей и реальные повреждения костей чаще всего не совпадают.

Осложнения

Посттравматический синостоз (патологическое сращение «соседних» костей) со значительным нарушением функции возникает вследствие оскольчатых переломов и образования массивных костных мозолей в рядом расположенных костях (к примеру, лучевая и локтевая кость). В связи с этим крайне важно выявить и удалить отломки, которые находятся в межкостном пространстве.

«Ложный сустав» из огнестрельного перелома формируется чаще, чем при обычных переломах. Это обусловлено недостаточным образованием костной ткани и отсутствием нормальной консолидации из-за инфицирования раны.

Диагностика

С помощью применения Спиральной компьютерной томографии можно получить исчерпывающую диагностическую информацию об обширности повреждения, разыскать и выявить точную локализацию любого инородного тела (к примеру - дробь, осколки) в абсолютно любой части тела. При обширных поражениях (конечности, туловище) можно проводить детальное сканирование сразу всего организма и при помощи полученных сканов определить не только наличие пуль и осколков, но и дать детальную характеристику относительно повреждений костей, суставов, внутренних органов, ответить на вопрос наличия внутреннего скрытого кровотечения, развития пневмоторакса, гидроторакса и так далее. Особенно незаменима СКТ при ранениях дробью различного диаметра, когда количество инородных тел может достигать нескольких десятков.

Лечение

Медицинскими задачами оказания помощи на догоспитальном этапе являются: временная остановка кровотечения; иммобилизация конечности; восполнение кровопотери и обезболивание.



30. Переломы: классификация, диагностика, осложнения

Классификация переломов

-Травматические (вследствие достаточно сильного внешнего воздействия на кость при травме) и патологические (прочность кости снижена вследствие длительного воспаления, дегенерации, остеопороза, опухоли и т.д.). Достаточно незначительного воздействия извне для возникновения перелома)

-Открытые и закрытые

-Полные (со смещением или без смещения отломков) и неполные

-В зависимости от формы и направления - поперечные и продольные, косые, винтообразные, вколоченные, компрессионные, оскольчатые

-По локализации повреждения трубчатой кости - проксимальные, дистальные, диафизарные, при вовлеченности сустава - внутрисуставные.

Диагностика

Диагноз перелома ставится на основе изучения анамнеза, жалоб, тщательного врачебного осмотра с выявлением объективных клинических признаков повреждения костной ткани и результатов лучевой диагностики (рентген, КТ, МРТ).

Рентгенологическое исследование (рентгенография) травмированного участка в двух проекциях в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.

При повреждениях черепа и позвоночника, травмах грудной клетки, малого таза, суставов и мягких тканей может потребоваться проведение КТ или МРТ.

Лечение переломов

1. Оказание неотложной помощи на месте происшествия - иммобилизация (фиксация, обеспечение неподвижности) поврежденной части тела, остановка кровотечения, наложение стерильной повязки, адекватное обезболивание.

2. Транспортировка пострадавшего в травмпункт, а при тяжелых повреждениях головы, позвоночника, переломах бедра, таза - в травматологическое отделение больницы.

3. Проведение в медицинском учреждении после полноценного обезболивания надежной фиксации поврежденной конечности, а при расхождении отломков - ручная репозиция, наложение гипсовой повязки или других средств иммобилизации.

4. При необходимости выполняется остеосинтез с использованием различных способов фиксации отломков.

5. При травмировании сосудов и нервов, открытых переломах проводится хирургическая обработка раны, полная остановка кровотечения, сшивание поврежденных сосудов, мышц и сухожилий, иммобилизация с наложением гипсовой повязки или использованием наружного чрезкожного компрессионного остеосинтеза.

6. В нашей клинике для точной диагностики и лечения внутрисуставных повреждений (внутрисуставные переломы, сопутствующие повреждения менисков и связок) возможно проведение лечебно-диагностической артроскопии.

7. В период реабилитации для скорейшего восстановления функции поврежденной конечности проводится физиотерапевтическое лечение, ЛФК.

31. Методы лечения переломов: показания. Биологический остеосинтез

Консервативные методы: репозиция переломов, вправление вывихов, редрессация, скелетное вытяжение, демпферированное вытяжение, гипсовые повязки, фиксирующие и корригирующие шины и аппараты, туторы, ортопедическая обувь, лечебная гимнастика, подводное вытяжение, массаж, физиотерапия, курортное лечение.

Показания: переломы любой локализации без смещения.

Оперативные методы лечения: первичная хирургическая обработка ран, открытое вправление отломков, открытое вправление вывихов: показания, техника оперативного вмешательства, доступы к крупным суставам верхней и нижней конечностей, различные виды остеосинтеза (винтами, накостный, интрамедуллярными штифтами, компрессионно-дистракционными аппаратами).

Показания:

1) Невозможность провести закрытую репозицию

2) Невозможность удержать отломки в нужном положении

3) Интерпозиция мягких тканей между отломками

4) Опасность повреждение кожи, сосудов, нервов отломками кости

5) Открытые переломы

Различные виды костной пластики: аутопластика, аллопластика, ксенопластика.

Методы консервации костных трансплантатов. Костная пластика на сосудистой ножке, Филатовским стеблем, лоскутом на сосудистой ножке. Эндопротезирование крупных суставов (виды, показания, техника операции).

Биологический остеосинтез

Основной принцип биологического остеосинтеза - обеспечение стабильной функциональной фиксации перелома в сочетании с отстутствием повторного повреждения мягкотканных структур в области перелома.

Операция этого типа производится с применением наиболее современной аппаратуры (электронно-оптического преобразователя), которая позволяет вправлять и фиксировать все виды переломов без разрезов, кровопотери и возможности инфицирования.

В системе биологического остеосинтеза применяют следующие типы конструкций.

При многооскольчатых - нестабильных переломах применяются аппараты внешней фиксации, такие как:

· аппарат Илизарова Г.А.;

· аппарат МКЦ 1, КУДСАИ 01 (стержневые аппараты);

· гибкие интромедулярные стержни (TEN, стержни ЭНДЕРА, пучки напряженных спиц);

· стабильные блокированные интромедулярные стержни.

Показания

Показанием к хирургическому лечению на современном уровне являются все переломы, при которых имеются смещения отломков, как по длине и ширине, так и незначительные угловые смещения, нарушающие анатомические смещения в смежных суставах. Обеспечение полного устранения смещения в комплексе с биологическим остеосинтезом - единственная гарантия полного восстановления утраченной функции поврежденной конечности.

Преимущества остеосинтеза

· возможность раннего начала восстановительного и физиотерапевтического лечения;

· минимальные сроки стационарного лечения пациентов;

· независимость пациента от врача на этапах консолидации переломов за счет достаточно стабильного остеосинтеза в сочетание с эффектом скольжения;

· минимальная повторная травматизация пациента при удаление конструкции после достижения консолидации в зоне перелома;

32. Сдавление головного мозга: причины, клиника, диагностика и лечение

Сдавление головного мозга -- острая или хроническая компрессия тканей головного мозга, развивающаяся вследствие черепно-мозговой травмы, наличия в полости черепа объемного образования, гидроцефалии или отека мозга.

Причины сдавления головного мозга. Вследствие ограниченного пространства внутри черепной коробки, любое объемное образование внутри черепа приводит к компрессии мозговых тканей. В роли подобного образования может выступать внутримозговая опухоль (глиома, астроцитома, аденома гипофиза и др.), опухоли мозговых оболочек, гематомы, скопление крови, излившейся в результате геморрагического инсульта, церебральная киста, абсцесс головного мозга. Кроме того, значительное повышение внутричерепного давления и компрессия головного мозга могут быть обусловлены выраженной гидроцефалией, отеком головного мозга.

Медленно растущие опухоли, кисты, постепенно нарастающая гидроцефалия, формирующиеся абсцессы вызывают хроническое сдавление головного мозга, при котором медленно усугубляющаяся компрессия дает возможность нейронам в определенной степени адаптироваться к возникшим патологическим условиям. Острое сдавление головного мозга при ЧМТ, отеке мозга, окклюзионной гидроцефалии, инсульте связано с быстрым нарастанием внутричерепного давления и приводит к массовой гибели мозговых клеток.

Острая компрессия мозга наиболее часто возникает в результате черепно-мозговой травмы. Ее самой распространенной причиной выступает посттравматическая гематома. В зависимости от места расположения она может быть суб- и эпидуральной, внутримозговой и внутрижелудочковой. Компрессия мозга бывает вызвана вдавлением осколков или внутричерепным накоплением воздуха (пневмоцефалией), происходящими при переломе черепа. В некоторых случаях сдавление головного мозга обусловлено нарастающей в объеме гигромой, которая образуется при клапанном надрыве твердой оболочки мозга и повреждении субарахноидальных цистерн, содержащих ликвор. Через дефект твердой мозговой оболочки происходит всасывание под нее цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства.

Клиника. Клиническая картина сдавления мозга зависит от этиологии, локализации сдавливающего образования, его размеров и скорости увеличения, а также от компенсаторных способностей мозга. Патогномоничным для большинства посттравматических гематом и гигром является наличие т. н. «светлого промежутка», когда пострадавший находится в сознании без проявления признаков тяжелого поражения мозга. Длительность светлого промежутка может варьировать от минут до 36-48 часов. Субарахноидальное кровоизлияние и формирование субдуральной гематомы могут сопровождаться светлым промежутком длительностью до 6-7 суток. При тяжелом поражении головного мозга (ушиб головного мозга тяжелой степени, аксональное повреждение) светлый промежуток, как правило, отсутствует.

Острое сдавление головного мозга обычно манифестирует многократной рвотой, постоянной интенсивной головной болью и психомоторным возбуждением с нарушением сна, иногда бредовым и/или галлюцинаторным синдромами. Позже возбуждение переходит в общее торможение, проявляющееся апатией, вялостью, заторможенностью. Происходит нарушение сознания, которое прогрессирует от сопора до комы. Разлитое торможение в ЦНС сопровождается дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, которые также обусловлены возникающим масс-эффектом. Последний представляет собой смещение церебральных структур по направлению к большому затылочному отверстию, происходящее из-за повышенного внутричерепного давления. Результатом является пролабирование и ущемление продолговатого мозга в затылочном отверстии с нарушением работы находящихся в нем центров, регулирующих дыхательную и сердечную деятельность.

Происходит расстройство ритма дыхания. Тахипноэ (учащение дыхания) достигает 60 в мин., сопровождается шумным вдохом и выдохом, наблюдается дыхание Чейна--Стокса. Постепенно уменьшается ЧСС, брадикардия доходит до 40 уд/мин. и ниже, значительно падает скорость кровотока, наблюдается артериальная гипертензия. В легких развивается застойная пневмония, отек легких. Аускультативно слышны множественные влажные хрипы. Кожа конечностей и лица становиться цианотичной. Температура тела поднимается до 40--41°С. Определяются менингеальные симптомы. В терминальной стадии появляется тахикардия, артериальная гипотония. Пульс становится нитевидным, появляются эпизоды апноэ (задержки дыхания), продолжительность которых растет.

Диагностика

КТ головного мозга дает возможность установить вид, расположение и размер внутричерепного образования, оценить степень дислокации церебральных структур и диагностировать наличие отека мозга. Перфузионная КТ позволяет оценить церебральную перфузию и кровоток, выявить вторичную ишемию. МРТ головного мозга более чувствительна в определении участков мозговой ишемии и очагов ушиба, направления дислокации мозговых тканей. Диффузионно-взвешенная МРТ дает возможность исследовать состояние проводящих путей мозга, установить степень их компрессии.

Лечение

Выбор лечебной тактики осуществляется на основании клинических и томографических данных. Консервативная терапия включает дегидратационное и гемостатическое лечение, нормализацию гемодинамики, купирование дыхательных расстройств (при необходимости проведение ИВЛ), профилактическую антибактериальную терапию, при наличии судорог -- противосудорожное лечение и т. п. Обязательно проводится мониторинг АД и внутричерепного давления.

Показания к хирургическому лечению определяет нейрохирург. К ним относятся: большой объем гематомы, дислокационный синдром, смещение церебральных структур более 5 мм, компрессия охватывающей мозговой цистерны, стойкое некупируемое увеличение внутричерепного давления более 20 мм рт. ст., окклюзионная гидроцефалия. В отношении гематом возможна транскраниальная или эндоскопическая эвакуация, при внутримозговой гематоме сложной локализации -- ее стереотаксическая аспирация.

При сочетании посттравматической гематомы с размозжением тканей мозга, операцию дополняют удалением участков размозжения, что проводится с применением микрохирургической техники. При церебральном абсцессе производят его тотальное удаление, при опухоли -- ее как можно более радикальное иссечение. При наличии гидроцефалии, причину которой не удается устранить, показано проведение шунтирующей операции.

33. Повреждения позвоночника и спинного мозга: виды, клиника, диагностика и лечение

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду травмы

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

по срокам

1. Острейший период(первые8 часов)

2. Острый период(от8 часов до3-х суток)

3. Ранний период(от3 суток до4 недель)

4. Промежуточный период(от1 до3 месяцев)

5. Поздний период(более3 месяцев)

по степени нарушения целостности покровов

1.Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резанные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (О)

по виду повреждения позвоночника

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Переломо-вывихи позвонков

6. Спондилоптоз

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

Симптомы

Основными симптомами травмы позвоночника выступают:

· болевые ощущения в области повреждения;

· ограничение движений;

· могут наблюдаться синяки, кровоподтеки, припухлость кожи.

При умеренных повреждениях нервных волокон может наблюдаться онемение, покалывание конечностей.

Симптоматика травмы позвоночника отягощенной повреждением спинного мозга может варьироваться от небольших двигательных нарушений до полного паралича, нарушений работы ЖКТ и пр.

Диагностика и лечение

Постановка диагноза происходит на основании осмотра пациента, анамнеза, жалоб и результатов инструментальных исследований. При подозрении на травму позвоночника врач даст направление на следующие исследования:

· рентген;

· магнитно-резонансная томография;

· компьютерная томография;

· ангиография (исследование сосудов с контрастным веществом).

Тактика лечения зависит от характера, локализации и тяжести травмы. Консервативные методики применяются при незначительных травмах, а также в качестве поддерживающей терапии. Также нередко назначается ношение специальных корректирующих приспособлений (воротников, корсетов).

Хирургические операции направлены на декомпрессии спинного мозга и восстановление нормального кровоснабжения. Также проводятся реконструктивные вмешательства на поврежденных участках позвоночника.

Пациентам с подозрением на травму позвоночника показана немедленная госпитализация.

34. Опухоли костей. Классификация. Остеома, остеобластокластома, остеогенная саркома (диагностика, принципы лечения)

Опухоли костей - относительно редко встречающаяся патология. Доброкачественные образования чаще встречаются у лиц молодого возраста, как правило локализуются в трубчатых костях, при этом поражение нижних конечностей обнаруживается в два раза чаще чем верхних.

Современная классификация доброкачественных опухолей костей:

1) Костеобразующие опухоли: остеома, остеоид-остеома, остеобластома

2) Хрящеобразующие опухоли: хондрома, хондробластома, остеохондрома

3) Гигантоклеточная опухоль

4) Сосудистые опухоли: гемангиома, лимфангиома

5) Другие соеденительнотканные опухоли: липома, фиброма

6) Прочие опухоли и опухолеподобные поражения: нейрофиброма, одонтома, солитарная костная киста, аневризмальная костная киста, неоссифицирующая фиброма, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия.

Остеома -- это вид доброкачественной опухоли, образующейся на костях. Состоит из высокодифференцированной костной ткани. Она имеет благоприятное течение, без агрессивного роста. Образование не становится злокачественным, не поражает соседние ткани (не считая вероятности механического сдавливания при разрастании опухоли) и не метастазирует. Появляется обычно в возрасте 5-20 лет.

...