Предмет травматологии и хирургии катастроф

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.

Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.

17. Электротравма. Причины и патогенез. Оказание помощи

Электротравма - одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

· молния напряжение в миллионах вольт;

· высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

· промышленное напряжение 375-380 В;

· бытовое 110--220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 - кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 - сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 - кости, нервы, мышцы;

4 - кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»).

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам - I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги - II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах - III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах - IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III--IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах - II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень - больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1--2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

Обязательна ингаляция кислорода.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20--25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

18. Огнестрельные ранения черепа, классификация, травматическая болезнь головного мозга (характеристика периодов), лечение

В огнестрельной черепно-мозговой ране различают три зоны: раневого канала, первичного травматического некроза и молекулярного сотрясения.

В зависимости от обстоятельств ранения (вид ранящего снаряда, дальность его полета, степень защиты пострадавшего) характер раны будет различным.

Этапность формирования огнестрельной раны: 1) первичные изменения в тканях в момент ранения и 2) вторичные изменения вокруг раны.

Рассматривая формы взрывных поражений по доминирующему клиническому синдрому, различают доминирующие синдромы баротравмы, термического поражения, механической политравмы, огнестрельного ранения.

Диагностика Диагностика ОЧМР мирного времени существенно отличается от таковой во время ведения боевых действий. Её возможности с первых же часов после ранения значительно превышают возможности военных госпиталей. В гражданских нейрохирургических отделениях сразу после поступления раненого осуществимо применение всех современных методов диагностики. Диагностические манипуляции должны проводиться параллельно с лечебными (в том числе реанимационными) мероприятиями.

Неврологическое обследование.

Хирургическое обследование

Рентгенологические методы.

Ультразвуковое исследование (эхоэнцефалоскопия)

Компьютерная томография

Бактериологическое исследование.

Хирургическое лечение в остром периоде ранений.

Сроки первичной хирургической обработки (ПХО) черепно-мозговых ран. От своевременной и правильно произведенной ПХО черепно-мозговой раны во многом зависят течение и исход при ОЧМР. Основные её вопросы (показания, сроки, техника и т. д.) должны решаться с учетом состояния раненого и характера ранения.

Противопоказания к операции возникают при крайне тяжелом состоянии пострадавших с выраженными нарушениями жизненно важных функций. В таких случаях показана консервативная терапия в условиях реанимационного отделения, так как операция окажется дополнительной, иногда и губительной травмой Нежелательно производить экстренную операцию при обширных ранениях, несовместимых с жизнью: массивных разрушениях свода или основания черепа, тяжелых ранениях ствола мозга. Оперативное вмешательство порой целесообразно временно отложить до стабилизации жизненно важных функций раненого.

Относительным противопоказанием к ПХО черепно-мозговой раны является состояние выраженного шока. Применение всех способов борьбы с шоком и некоторая отсрочка оперативного вмешательства обычно дают положительные результаты.

Коматозное состояние раненого, вызванное непосредственной тяжестью и массивностью ранения головного мозга, служит серьезным противопоказанием к операции. Исключение составляют лишь те раненые, у которых потеря сознания нарастает постепенно после травмы как симптом прогрессирующего внутричерепного кровотечения с компрессией головного мозга или острого травматического отека. В подобных случаях пострадавший подвергается неотложной операции по жизненным показаниям.

Основные этапы ПХО огнестрельной черепно-мозговой раны:

Удаление внутричерепных гематом с тщательным гемостазом;

Удаление всех явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие ферментативного аутопротеолиза;

Удаление доступных (часто инфицированных) инородных свободнолежащих тел, находящихся в зоне оперативного вмешательства (костные отломки, металлические осколки), способных причинить дополнительную травму головному мозгу;

Герметичное ушивание ТМО.

При сквозных ОЧМР обрабатывают и входное, и выходное отверстия. В начале обрабатывают входное отверстие. При значительном кровотечении из раны раньше обрабатывают то, из которого кровотечение более сильное.

Удаление крупных, глубоко расположенных инородных тел (костные отломки или металлические осколки), если они находятся вне досягаемости хирурга, нежелательно. Это может привести к дополнительной травме мозга и нарастанию неврологического дефицита.

Эти инородные тела удаляются при наличии связанных с ними клинических симптомов (окклюзия ликворных путей, эпилептические припадки и т.д.).

Этапность оказания помощи при ЧМТ Первая медицинская помощь. Оказывается непосредственно на месте поражения.

Задача: временное устранение причин, угрожающих жизни: Введение обезболивающих средств при наличии сознания;

Устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, инородных тел. При западении языка, рвоте, носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок, язык прокалывают булавкой и фиксируют за наружную дужку бинтом к шее или подбородку. При отсутствии дыхания проводят искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос»;

Временную остановку кровотечения: давящая повязка, пальцевое прижатие; Прием таблетированных антибиотиков при наличии сознания; Наложение асептической повязки на рану; Щадящий ранний вынос с поля боя.

Первая врачебная помощь оказывается врачом на МПП. Задача: устранить расстройства, угрожающие жизни, профилактика раневых осложнений.

Остановка наружного кровотечения; Устранение асфиксии, кислородные ингаляции; Исправление повязок или их смена;

Введение обезболивающих средств и проведение новокаиновых блокад; Инъекция антибиотиков, профилактика столбняка; Инфузионная противошоковая терапия.

Осложнения ЧМТ. Осложнения - патологические состояния (преимущественно гнойно-воспалительные), развитие которых обусловлено воздействием на поврежденный мозг, его покровы, внецеребральные органы и ткани дополнительно привносимых экзогенных и/или эндогенных факторов.

Черепно-мозговые: 1. Воспалительные:

посттравматический менингит посттравматический менингоэнцефалит посттравматический вентрикулит посттравматическая эмпиема посттравматический абсцесс посттравматический флебит посттравматический остеомиелит посттравматические осложнения со стороны мягких покровов головы (нагноение ран, подкожные флегмоны, абсцессы и др.)

2. Прочие: посттравматическая гранулема

посттравматические тромбозы синусов и вен посттравматические отсроченные нарушения мозгового кровообращения посттравматический некроз костей черепа и мягких покровов головы.

Внечерепные.

Воспалительные: пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит, сепсис, др. Трофические: кахексия, пролежни, отеки, др.

Другие осложнения со стороны внутренних органов и систем организма: нейрогенный отек легких, легочный дистресс-синдром взрослых, аспирационный синдром; шок, жировая эмболия; тромбоэмболии, коагулопатии, острые эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки; нейрогормональные осложнения (острый несахарный диабет, синдром несбалансированной секреции антидиуретического гормона и др.), иммунологические осложнения; контрактуры, анкилозы, оссификаты и др.

19. Радиационные ожоги: этиология, клиника, лечение и профилактика

Особенности лучевых ожогов

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовых лучей, рентгеновского излучения, б-, в- и г-лучей. При этом кроме местных изменений, получивших название «лучевые ожоги», в организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.).

Патогенез

При воздействии лучевой энергии в тканях происходит расширение, а затем стаз в капиллярах, происходят дегенеративные изменения в нервных окончаниях, чувствительных и трофических нервах. В коже отмечают отёк и разрушение росткового слоя, волосяных фолликулов, протоков сальных и потовых желёз. Характер повреждёния зависит от дозы излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительная черта лучевых ожогов - маловыраженная воспалительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением вследствие облучения репаративных процессов и иммунных реакций.

Клиническая картина

В развитии лучевых ожогов различают три фазы:

* первичная реакция;

* скрытый период;

* период некротических изменений.

Первичная реакция

Появляется через несколько минут после воздействия лучевой энергии. Выражается в гиперемии, незначительном отёке и умеренных болях в области повреждённого участка тканей. Кроме этого, наблюдают общие симптомы: слабость, головную боль, тошноту, а иногда рвоту. Первичная реакция продолжается в течение несколько часов, после чего указанные явления стихают.

Скрытый период

Начинается после постепенного исчезновения признаков первичной реакции. Во время скрытого периода практически никаких местных или общих симптомов не отмечают, поэтому его ещё называют периодом мнимого благополучия.

Длительность скрытого периода зависит от дозы облучения, вида лучевой энергии, состояния кожных покровов и сопутствующих заболеваний. Обычно она составляет от нескольких часов (солнечные ожоги) до нескольких недель (ионизирующее излучение).

Период некротических изменений

Проявляется гиперемией, болями, а также уплотнением и отёком (индурацией) кожи. Возможно выпадение волосяного покрова, развитие телеангиэктазий. При большой дозе излучения вслед за этим появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, а при глубоком поражении образуются эрозии и лучевые некротические язвы. Особенность последних - крайне низкая степень регенерации. Дно язв обычно серого цвета, отделяемое незначительное, какой-либо тенденции к заживлению нет.

+Общие симптомы во время этой фазы представлены развёрнутой симптоматикой лучевой болезни: слабость, тошнота, рвота. В результате поражения костного мозга развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, осложнения в виде кровотечений и вторичной инфекции.

Лечение

Существует особенность оказания первой помощи при попадании на кожу радиоактивных веществ: их нужно как можно скорее смыть струёй воды, а если удалить вещество невозможно, выполняют иссечение поражённых участков кожи и подкожной клетчатки для предупреждения более глубоких повреждений.

При лечении нельзя забывать о существовании скрытого периода, вслед за которым возможно ухудшение состояния.

После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам (повязки с антисептиками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями и пр.). К кожной пластике прибегают редко, используя её в отдалённые сроки.

Коррекцию общих симптомов проводят в рамках лечения лучевой болезни. Она обычно заключается в высококалорийном питании, применении иммуностимуляторов, стимуляторов гемопоэза, анаболических гормонов и витаминов. В особо тяжёлых случаях прибегают к трансплантации костного мозга.

20. Закрытая черепно-мозговая травма: классификация, клиника, лечение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это механическое повреждение черепа, мягких тканей головы и головного мозга. ЧМТ один из наиболее распространенных и тяжелых видов травматизма. Основными причинами ее являются автодорожный и бытовой травматизм

Различают закрытую ЧМТ (первично неинфицированную) и открытую (первично инфицированную, с наличием входных ворот для проникновения инфекции в полость черепа).

Закрытая ЧМТ может быть без нарушения целости мягких покровов головы с переломами костей свода черепа ли без них или с ушибленной раной мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

Открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга с наличием ран мягких тканей головы и нарушением целости апоневроза или с переломами костей свода черепа и ранением близлежащих мягких тканей. Перелом основания черепа без повреждения мягких тканей, с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носовую часть глотки, из носа, уха, когда имеется угроза инфицирования внутричерепного содержимого, также принадлежит к открытой ЧМТ.

Различают такие клинические формы закрытой ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); сдавление головного мозга (без сопутствующего ушиба или на фоне его ушиба); аксональное повреждение головного мозга.

Сотрясение ГМ - травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения - механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД - гидрокортизон; при переломах - шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ:

1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях - промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора - эндолюмбально физраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде - рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)

21. Раны, зараженные РВ: их течение и принципы лечения

Раны, загрязненные радиоактивными веществами. По своему внешнему виду они в первые моменты ничем не отличаются от ран обычных, т. е. незагрязненных. Радиоактивные вещества, попадая на раневую поверхность в значительном количестве, фиксируются на месте (особенно плохо растворимые в тканевых жидкостях), часть вымывается излившейся кровью и лимфой, и очень малая доля их всасывается в организм. Радиоактивные вещества в ране оказывают местное действие преимущественно 6-излучением. При высокой плотности загрязнения наблюдаются некроз, замедление очищения ран и репаративных процессов. Общее действие на организм всосавшихся через рану радиоактивных веществ возможно при попадании их больших количеств. Особенно это опасно при концентрации остеотропных РВ в костной системе, когда они могут явиться источником длительного внутреннего облучения и вызывать общие изменения в организме и костях (лучевые некрозы, остеогенные саркомы, оститы и пр.).

Лечение в первую очередь направлено на предотвращение дальнейшего попадания РВ в рану путем выведения животных из зоны заражения, наложения защитных повязок и проведения специальной ветеринарной обработки по удалению РВ с поверхности кожи. Последнюю осуществляют как можно раньше, чтобы избежать воздействия радиации на организм животных, и должна предшествовать хирургической обработке непосредственно ран. Чистку животных от радиоактивных загрязнений следует проводить в специальных помещениях или на площадках, при этом обслуживающий персонал необходимо защитить средствами противохимической защиты (противогаз, комбинезон, резиновые перчатки и сапоги). Промывные воды собирают с помощью оборудованных стоков в ямы глубиной 1-1,5 м, которые после полного впитывания жидкостей закапывают.

Хирургическую обработку проводят при строгом соблюдении правил асептики и всех мер общей и личной профилактики против контактного загрязнения РВ других животных и обслуживающего персонала. Извлеченные из раны инородные тела, некротизированные ткани и использованный перевязочный материал собирают в специальные закрывающиеся емкости и затем зарывают в землю на глубину 1 м.

Хирургическую обработку начинают с удаления РВ с окружающей рану неповрежденной кожи ватно-марлевыми тампонами, смоченными в мыльном растворе, хлорамине, риваноле или других жидкостях.

Применять для этих целей различные органические растворите. (эфир, бензин и т. п.) не рекомендуется, так как они способствуют более быстрому всасыванию РВ через неповрежденную кожу. После удаления волосяного покрова, смазывания кожи настойкой йода и обезболивания извлекают инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани вместе с РВ. Если радиоактивность в допустимой концентрации, которая определяется радиометром (дозиметром), рану зашивают, в случаях же превышения - рану повторно обрабатывают и несколько ушивают. Дальнейшее лечение направлено на предупреждение развития раневой инфекции по общим правилам хирургии с учетом тяжести и характера процесса.

22. Ранения шеи: классификация, клиника, осложнения, лечение

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими, распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные - проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные)

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран)

Клиника

Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зависит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур.

Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60-75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепыми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. и лл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, поверхностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреждений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома.

Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи определяется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70-80% случаев) внутренние структуры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60-70% случаев) и сквозном трансцерви-кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У ¹/₃ раненых встречаются повреждения двух и более внутренних структур шеи.

Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гематоракса.

Основными физикальными симптомами повреждения полых органов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема области шеи и асфиксия.

При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

* устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи; восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; *осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран.

Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями.

Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра-хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи).

Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения восстановительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика).

23. Особенности течения и этапного лечения ран, зараженных ОВ

К отравляющим веществам кожно-резорбтивного действия относятся иприт и моизит. Среди комбинированных химических поражений комбинация типа рана+ОВ кожно-резорбтивного действия составляют 5%.

Особенности течения таких ран:

1.В ране развиваются некротические процессы (от моизита - глубокие).

2. Тяжелее протекает раневая инфекция (гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк).

3. Часты метастазы гнойников, чаще возникает сепсис.

4. Рана заживает в 2-3 раза медленнее.

5. Помимо местных изменений резорбция вызывает общетоксический эффект (поражение дыхательной системы - отек легких, поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы).

При омертвении ткани приобретают вид вареного мяса, мышцы перестают кровоточить, теряют способность к сокращению, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, покрыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грануляциями. Рана окружена омозолелыми краями, под которыми образуются глубокие гнойные затеки.

При поражении костей развивается некротический остит с возникновением длительного остеомиелитического процесса, образованием поздно отторгающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей с последующим развитием тяжелых артритов и параартикулярных флегмон. Нередко этот процесс сопровождается тромбозом близрасположенного сосудистого пучка.

Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда, как правило, вызывает ее некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции - расплавление тромба и вторичное кровотечение.

При огнестрельных повреждениях костей черепа ОВ кожно-резорбтивного действия вызывают некротические изменения в твердой мозговой оболочке и дегенеративные изменения в прилегающих участках вещества мозга в виде клиновидных некрозов. Это может привести непосредственно к смертельному исходу или послужить причиной развития тяжелых инфекционных осложнений: менингита, менингоэнцефалита и абсцесса мозга.

При поражении грудной и брюшной полостей развивается тяжелая эмпиема или диффузный перитонит, который может возникнуть даже при непроникающих ранениях.

Раны, зараженные ипритом, имеют следующие особенности:

- от раны может исходить специфический запах иприта (горелой резины, чеснока или горчицы);

- проникновение иприта в рану не сопровождается болевой реакцией;

- по сравнению с неотравленной раной наблюдается некоторое усиление кровоточивости тканей;

- на поверхности раны можно обнаружить темно-бурые маслянистые пятна ОВ;

- ткани раны окрашиваются в буро-коричневый цвет;

- через 3-4 часа после воздействия ОВ появляются отечность краев раны и гиперемия окружающих кожных покровов;

к концу первых суток на коже вокруг раны появляются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются друг с другом;

- со 2-3-го дня после заражения появляются очаги некроза в ране;

- химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом может быть положительной в течение 48 часов;

- при попадании в рану значительного количества иприта отчетливо проявляется его общерезорбтивное действие: общее угнетение, апатия, падение КД, головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры тела до 38-39С, гемарагический энтероколит, нередко судороги, коматозное состояние;

заживление ран, зараженных ипритом протекает очень медленно, на месте ран образуются обширные, спаянные с подлежащими тканями рубцы, с пигментацией кожи и окружности. Нередко рубцы подвергаются изъявлению. Язвы долго не заживают.

- Раны, зараженные миозитом, впервые часы рентгеноконтрастны.

Лечение ран, зараженных ОВ.

Лечебные меры при ранах, осложненных ОВ, направлены на: прекращение разрушающего и общего токсического действия ОВ на ткани; нормализацию воспалительного процесса; ускорение отторжения некротизированных тканей; предупреждение вторичного инфицирования раны; стимуляцию регенеративных процессов для скорейшего заживления дефекта. рана перелом травматический хирургический

Первую помощь оказывают средствами противохимического пакета, путем обильного присыпания раневой поверхности дегазатором с одновременной обработкой пораженных участков кожи. После такой обработки необходимо как можно быстрее доставить раненое животное в лечебную организацию, где рану дополнительно обрабатывают 5--10%-ным раствором хлорамина (при заражении ипритом), 5%-ным спиртовым раствором йода (при поражении люизитом), раствором Люголя (1%-ный раствор йода в 2%-ном водном растворе калия йодида). Кожу обрабатывают 1%-ным раствором перманганата калия или 3%-ным раствором гидрокарбоната натрия (при заражении фосфором), смесью 8%-ного раствора натрия гидрокарбоната и 5%-ного пероксида водорода (при заражении ОВ типа зарина). Во время промывания раны указанными растворами или обработки ее тампонами надо следить, чтобы стекающая жидкость не попадала на здоровую кожу. В окружность раны вводят антибиотики; подкожно -- столбнячный анатоксин.

Обрабатывают отравленные раны в противогазе, на руки надевают анатомические резиновые перчатки, а поверх халата клеенчатый фартук.

Закрыв рану ватным тампоном, обильно смоченным дегазирующим раствором, выстригают шерсть вокруг раны. (Бритье вследствие сильного раздражения кожи не допускается.) Для обеззараживания операционного поля можно применить 3--5%-ный спиртовой раствор йода. Для снижения резорбтивного действия ОВ применяют антидоты: при заражении ипритом вводят внутривенно 30%-ный раствор натрия тиосульфата; при заражении люизитом -- внутримышечно 5%-ный унитиол; при заражении ФОБ -- внутримышечно 0,1%-ный раствор атропина сульфата дважды.

Хирургическую обработку зараженных ран следует проводить под местным обезболиванием, которое желательно сочетать с предварительным введением нейролептиков (аминазина, дропе- ридола) и нейролептаналгетиков (ромпуна, смеси дроперидола с фентанином).

24 Ранение кровеносных сосудов. Временный и окончательный гемостаз. Показания к переливанию крови и кровезаменителей

Повреждение сосудов - нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Временный и окончательный гемостаз.

Временный - наиболее надежно наложение жгута, 2-3 тура с указание времени - 2 часа, контроль наложения при исчезновении пульса, прижатие артерии на протяжении в тех местах, где артерия находится близко к кости. Сгибание конечности в суставе - локоть к предплечью, ноги - в коленных суставах; тампонада раны и наложение давящей повязки (вены и небольшие артерии - но это никогда не применяют в области подколенной ямки - гангрена конечности). Можно сочетать с охлаждением. Прижатие сосуда в ране пальцем (желательно при наличии стерильных перчаток) Использование зажима в ране. Временное шунтирование сосуда. Используется для восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов (до нескольких суток).

Методы окончательной остановки делятся на:

Механические (перевязка сосудов в ране, на протяжении сосуда, закручивание мелких артерий зажимом, тугая тампонада раны - как пример - тугая задняя тампонада носа, клипирование сосудов серебряными клипсами, ушивание мягких тканей вокруг сосуда, искусственная эмболизация сосуда шариками силикона. Показания к применению сосудистого шва - необходомость восстановления магистрального кровотока. Заплаты из биологического материала при продольном поражении сосуда. Использование сосудистых трансплантантов.

Физические методы - диатермокоагуляция, но при сухости раны, лазер, криохирургические методы. Химические и биологические методы - резорбтивные: прямое переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы. Это применяется при врожденной или вторичной коагулопатии, антифибринолитические препараты (кантрикал, аминокапроновая кислота), Местное действие - биологическое. Тампон (для печени - сальником), гемостатические губки (кость, паренхиматозные органы), тромбин (капиллярное кровотечение). Комбинированные методы.

Показания и противопоказания к переливанию крови

1. Показания к переливанию крови Имеются абсолютные и относительные показания к переливанию крови

Показания считаются абсолютными, если переливание нельзя заменить другими методами лечения. К ним относятся.

Острая кровопотеря, ведущая к острой анемии

Массивная и быстрая потеря крови может привести к смерти без заметного снижения гемоглобина (ниже 25 %), у эритроцитов (до 1 млн). Чем ниже артериальное давление, тем больше опасность кровопотери. Если максимальное артериальное давление 80 мл рт. ст. и ниже, то это угрожает жизни больного.

В зависимости от размера кровопотери, доза переливаемой крови может колебаться от 500 мл до 3 тыс. мл и более. Предварительно должен быть перевязан кровоточащий сосуд. Если же источник не найден, а кровотечение угрожает жизни, то вместе с началом операции начинают переливание крови малыми дозами (по 100-150 мл) с целью гемостатического действия перелитой крови.

Массивное переливание крови с заместительной целью возможно только при прекращении кровотечения и только одногруппной крови.

Травматический и операционный шок

При травматическом шоке наиболее эффективным является переливание крови или плазмы в объеме 250 мл до 1 л в сочетании с применением противошоковых жидкостей (250-500 мл), а также переливание полиглюкина в дозе от 1 до 3 л. При крайне тяжелом шоке переливание крови должно быть внутриартериальное струйное, с последующим переходом на внутривенное.

Хроническое малокровие на почве истощающих болезней, продолжительных нагноений, хронических кровотечений. Кровь переливают малыми дозами.

Гнойная интоксикация. Переливание крови назначают с целью стимуляции иммуннобиологических сил организма по 100-200 мл в сутки.

При ожоговой болезни в фазе шока переливают до 1 тыс.-2 тыс. мл в сутки плазмы, полиглюкина, ЛСБ и др. В фазе интоксикации -- до 2000 мл в сутки плазмы, гидролизатов, БК-8 и других в течение 3-4 дней. В септической фазе - переливание крови по 100-250 мл каждые 4-5 дней в сочетании с переливанием гидролизатов (500 мл) или плазмы (250 мл), в зависимости от степени гипопротеинемии и анемизации больного.

Предоперационная подготовка

При подготовке больного к операции надо активизировать его иммуннобиологические силы, уменьшить признаки анемии, оптимизировать функцию сердечно-сосудистой системы. Для этого производят неоднократные гемотрансфузии по 200-250 мл.

Во время операции, для профилактики острой анемии и травматического шока, прибегают к переливанию крови капельно-струйным методом. Доза определяется состоянием больного и длительностью операции.

25. Ранения груди: классификация, клиника, осложнения, лечение

Классификация открытых повреждений (ранений) груди.

* По виду ранящего оружия:

1) огнес трельные:

¦ пулевые;

¦ осколочные;

2) неогнестрельные:

^¦ колото-резаные;

^¦ рубленые;

* По характеру ранения:

1) слепые;

2) сквозные;

3) касательные.

* По отношению к плевральной полости:

1) проникающие;

2) непроникающие;

* По отношению к костному каркасу груди:

1) с повреждением костей;

2) без повреждения костей.

* По отношению к внутренним органам:

1) с повреждением внутренних органов;

2) без повреждения внутренних органов.

* Непосредственные последствия ранений:

1) закрытый пневмоторакс;

2) открытый пневмоторакс;

3) клапанный пневмоторакс;

4) гемоторакс;

5) гемопневмоторакс;

6) эмфизема средостения;

7) без гемопневмоторакса.

* По виду травмы:

1) одиночные и множественные;

2) односторонние и двусторонние;

3) изолированные и сочетанные.

Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение

Основными осложнениями травм и ранений груди являются:

* острая эмпиема плевры и нагноение свернувшегося гемоторакса;

* посттравматическая гангрена и абсцесс легкого;

* гнойный медиастинит.

Принципы лечения

После проведения реанимационных мероприятий и постановки предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта: дренирование плевральной полости, операция или выжидательная консервативная терапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Показания к дренированию плевральной полости

1. Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха, выделяемого содержимого. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при выделении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пневмоторакса: воздух занимает более ? легочного поля, нарастающий или напряженный пневмоторакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентгенография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.

2. «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

3. Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения.

4. Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более ? легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает менее ? легочного поля, гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции или дренированию.

Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально. Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл. жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.

Показания к операции

1. Тампонада сердца. Во время подготовки к операции могут потребоваться пункция перикарда и инфузионная терапия.

2. Обширная зияющая рана грудной стенки.

3. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным по-вреждением внутренних органов (признаки пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является показанием к операции, при решении вопроса о хирургическом вмешательстве многие хирурги ориентируются на показатели гемодинамики и клиническую картину. Другие, учитывая высокую вероятность повреждения сердца, всем больным проводят экстренную диагностическую операцию. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству прибегают обычно из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов. Раньше сквозное ранение средостения считалось абсолютным показанием к диагностической операции. В настоящее время, если состояние больного стабильно, проводят ЭхоКГ, аортографию, эзофагоскопию и бронхоскопию. В отсутствие патологии показана выжидательная консервативная терапия. Если хирургическое вмешательство необходимо, следует хорошо продумать оперативный доступ (стернотомия или двусторонняя переднебоковая торакотомия). Для осмотра пищевода и нисходящей части аорты стернотомия непригодна.

...