Методы обследования больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Методы обследования больных

осмотр больной перкуссия

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные. При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе - сборе анамнеза. Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae). Общие сведения (паспортная часть): Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Есть группа наследственных заболеваний «сцеп-ленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины. Жалобы: врач должен четко вычленить основные жалобы, а затем сопутствующие. Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?». Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе:” Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Никто не оспорит, что основные жалобы - это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают. Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем. История настоящего заболевания (anamnesis morbi): в этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование, и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда. История жизни больного (anamnesis vitae): Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы: Детство и юность, Условия труда и быта, Жилищные условия, Характеристика питания, Семейный и половой анамнез, Наследственность, Перенесенные заболевания, Вредные привычки, Аллергологический и лекарственный анамнез.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные. Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр, ощупывание - пальпация, выстукивание - перкуссия, выслушивание - аускультация. Дополнительных, к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие. Как уже говорилось, различают основные и вспомогательные (дополнительные) методы объективного обследования больных.

1. Основные методы объективного обследования больных:

осмотр, ощупывание - пальпация, выстукивание - перкуссия, выслушивание - аускультация.

2. Вспомогательные (дополнительные) методы:

измерительные, лабораторные, инструментальные, гистологические, гистохимические, иммунологические и др.

2. Осмотр больных

Выделяют:

1. Общий осмотр - осмотр больного «с головы до ног».

2. Местный - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра

Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ

Последовательность общего осмотра больных:

1. Общее состояние больного.

2. Состояние сознания больного.

3. положение больного, походка и осанка

4. Телосложение и конституция больного.

5. Выражение лица, осмотр головы и шеи.

6. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

7. Характер волос и ногтей.

8. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

9. Состояние лимфоузлов.

10. Оценка состояния мышц, костей и суставов

Общее состояние больного может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и удовлетворительным. Однако чаще всего полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели подробного осмотра по системам и установления степени нарушения функции внутренних органов.

Состояние сознание: ясное и нарушенное.

А. Продолжительные нарушения:

1) количественные формы нарушения (синдромы угнетения);

2) качественные формы нарушения (синдромы помрачения);

Б. Пароксизмальные нарушения:

1) синкопальные состояния; 2) эпилептические припадки

Последовательные степени утраты сознания называют: 1) оглушение, 2) сопор, 3) кома

Оглушение:

Умеренное: частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость. Ответы замедленные, с задержкой, но правильные. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Глубокое: почти постоянно состояние сна. Больной с ошибками может сообщить своё имя, фамилию. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий отклик с применением болевых раздражений. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Координированная защитная реакция на боль сохранена.

Сопор: выключение сознания с отсутствием словесного контакта. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или рефлекторные движения, но на боль отвечает координированными защитными движениями. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы сохранены.

Кома: полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

Умеренная (I): «неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая (II): отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Запредельная (III): двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания, или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую и др.

Согласно классификации Морозова Г.В., выделяют делирий, онейроид, аменцию и сумеречное сознание.

Делирий - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх и двигательное возбуждение. Галлюцинации - ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Больные видят, слышат, осязают то, чего на самом деле нет. Выделяют зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации.

Онейроид -- помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора.

Аменция -- помрачение сознания с явлениями бессвязности речи, растерянностью и двигательным возбуждением нецеленаправленного характера.

Сумеречное сознание - внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий.

Положение в постели

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка (рис. 1).

Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зловонной мокроты.

Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите.

Телосложение - это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см - гигантизм, меньше 100 см - карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»).

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышенным.

Конституция - это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа:

Нормостенический - соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол»90°, хорошо развита мускулатура;

Астенический - преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально.

Гиперстенический тип - поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально.

Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

«Митральное лицо» - характерно для больных митральным стенозом: цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

«лицо Корвизара» - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

лицо при базедовой болезни (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг;

лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы): тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;

лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

лицо при заболеваниях почек: бледное, одутловатое, маловыразительное лицо, отек век, «мешки» под глазами;

лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

«лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

лицо при туберкулезе легких: бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

ОСМОТР КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых, зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина)

синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз - следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз-роз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи - результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго - депигментированные участки кожи.

Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница - при ожогах крапивой, аллергии.

Гемморагическая сыпь (пурпура) - кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме - выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени - выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе - гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников.

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В12, гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек».

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходить лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно-экзогенном, гипофизарном, адипозо-генитальном и др.) бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией. Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают: 1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2) местные: - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические, или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические - вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные - вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.

Диагностика отеков осуществляется при помощи:

1) осмотра - отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута, блестит;

2) пальпации - при надавливании большим пальцем в области большеберцовой кости, крестца, тыла стопы на коже образуется ямка;

3) контрольного взвешивания тела в динамике;

4) контроля за водным балансом (соотношение количества выпитой и выделенной в течение суток жидкости с мочой). Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;

5) измерения окружности живота и конечностей в динамике;

6) определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;

7) определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича: внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлористого натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам - быстрее.

Лимфоузлы. Определяются главным образом пальпаторным методом. Величина лимфоузлов 3-5 мм. Они расположены в ямках (углублениях), консистенция их приближается к консистенции жировой клетчатки, поэтому в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным). Системное увеличение отмечается при заболеваниях крови - лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме, туберкулезной инфекции; ограниченное - при локальных воспалительных процессах (опухоль, ангина, флегмоны, абсцессы и др.). При пальпации обращают также внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и с кожей, рубцы на коже, свищи над лимфоузлами.

Пальпация лимфоузлов проводится пальцами всей кисти, прижимая их к костям (нижняя челюсть, ребра и т.д.). Ее проводят в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их - нормальным, повышенным или пониженным. Они могут быть болезненными, в них часто отмечаются тонические или клонические судороги. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенных и тяжелобольных наблюдается их выраженная атрофия. Односторонняя атрофия мышц развивается после травм конечностей и особенно при поражении нервных стволов. Для выявления односторонней атрофии мышц необходимо измерить в сантиметрах объем здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабые мышцы.

При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее.

Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении. Аналогичным образом определяют силу мышц ног.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе - выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном - выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном - выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика - выпуклостью кзади.

При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, подвижность при сгибании и разгибании, боковых движениях, болезненность позвонков.

В результате перенесенного рахита, врожденных дисплазий позвонков, туберкулезного процесса может развиваться горб с выпуклостью кзади (патологический кифоз). При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону - сколиоз. Возможно и комбинированное поражение - кифосколиоз.

Кости. Необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Искривления и деформация костей происходит в результате перенесенного рахита, сифилиса, остеомиелита, может быть проявлением таких заболеваний как остеохондродистрофия, остеохондропатия, плохо сросшихся переломов костей. У больных с заболеваниями крови при постукивании в области грудины, ребер, большеберцовых костей отмечается болезненность.

При хронических заболеваниях бронхов и легких (бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид «бара-банных палочек» (утолщение концевых фаланг), а ногти форму «часовых стеклышек» - синдром Пьер-Мари-Бамбергера.

Суставы. При исследовании необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию), объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над суставами и ее температуру. При остром воспалительном процессе в суставах (артриты) суставы отекают, увеличиваются в объеме, кожа над ними гиперемированная, отечная, горячая на ощупь, движения в суставах резко ограничены из-за болей. При ревматоидном артрите неуклонно развивается тугоподвижность и деформация суставов, а затем и костные анкилозы. Дефигурация суставов отмечается также при деформирующем остео-артрозе, подагре.

Температура тела. У здорового человека температура тела колеблется в пределах 36°-36,9°С. Измеряют температуру в течение 10 мин ртутным термометром в подмышечной области, при необходимости - в прямой кишке (здесь она в норме на 0,5°-1°С выше, чем в подмышечной области). Повышение температуры называется лихорадкой. В своем развитии она имеет три стадии:

I стадия - постепенный подъем, сопровождается резким ознобом, посинением губ, головной болью, плохим самочувствием.

II стадия - максимальное повышение температуры, головная боль, сухость во рту, гиперемия лица, кожи, бред, галлюцинация.

III стадия - снижение температуры. Различают критическое (резкое) или литическое (постепенное) падение температуры. По степени повышения температуры выделяют:

- субфебрильную - 37°-38°С,

- умеренно повышенную - 38,1°-39°С,

- высокую - 39,1°-40°С,

- чрезмерно высокую - 40,1°-41°С,

- гиперпиретическую - выше 41°С.

По характеру суточных колебаний температуры различают несколько типов лихорадки:

постоянная лихорадка характеризуется высокой температурой; на протяжении 7-10 дней (39-40°С) колебания между утренней и вечерней температурой не превышают 1°С (при крупозном воспалении легких, брюшном тифе);

послабляющая, ремитирующая лихорадка: суточные колебания температуры до 2-3°С, причем утренняя не достигает нормы (при гнойных заболеваниях, очаговом воспалении легких);

перемежающая, интермиттирующая лихорадка: разница между утренней и вечерней температурой до 2-3°С, но в отличие от ремитирующей лихорадки утренняя температура всегда ниже 37°С.

истощающая, гектическая лихорадка: колебания температуры достигают 2-4°С (при сепсисе, тяжелом туберкулезе легких и т.д.). Сопровождается ознобами и обильным потоотделением;

извращенная лихорадка: вечерняя температура ниже утренней. Иногда бывает при туберкулезе;

неправильная лихорадка: суточные колебания температуры разные, не имеют определенных закономерностей.

По форме температурной кривой можно выделить:

волнообразную лихорадку: отмечается постепенным ежедневным подъемом температуры, а затем таким же постепенным спуском, за которым через несколько дней вновь начинается подъем ее. Встречается при бруцеллезе, лимфогрануломатозе;

возвратную лихорадку: периоды повышения температуры на несколько дней сменяются ее нормализацией, затем отмечается новый подъем. Характерна для возвратного тифа.

3. Пальпация

Пальпация - клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, характера поверхности, их чувствительности (болезненность) и выявления некоторых функциональных явлений в организме. По способу пальпации различают поверхностную, глубокую (в том числе проникающую), скользящую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную (для определения баллотирования плотных тел - печени, селезенки, опухоли) - в брюшной полости при скоплении в ней жидкости; надколенника - при выпоте в коленном суставе и т.д. Применяются и специальные приемы пальпации, например, в акушерско-гинекологической, урологической практике. Пальпация имеет большое диагностическое значение, так, например, с её помощью можно установить гипертрофию некоторых внутренних органов, установить наличие отеков и т.д.



4. Перкуссия

Перкуссия - «постукивание». Физической основой перкуссии является общеизвестная закономерность, что при выстукивании подлежащие органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям и воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по силе (громкости), высоте (частоте колебаний, тембру), оттенку, продолжительности. Так, по силе различают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте - высокий и низкий; по продолжительности - длительный и короткий, по оттенку - тимпанический и не тимпанический. В свою очередь все эти характеристики звуков зависят от: а) степени плотности и напряжения органов или тканей; б) количества и распределения, содержащегося в них или около них воздуха; в) силы перкуторного удара.

Сила звука зависит от амплитуды колебания звуковых волн: чем выше амплитуда, тем громче звук и, наоборот, при низкой амплитуде волн звук будет тихим. В свою очередь амплитуда звуковых волн напрямую зависит от морфологических особенностей перкутируемых органов и тканей: чем выше их плотность, чем меньше воздуха в них содержится, тем меньше амплитуда звуковых волн, тише получаемый звук. Такой звук мы получаем при перкуссии безвоздушных органов (печень, селезенка, сердце, кости). Над воздушными органами (легкие, кишечник) перкуторный звук громкий.

Высота звука зависит от частоты колебаний перкутируемого органа или ткани: чем больше частота, тем выше по тональности звук и, наоборот, при малой частоте колебаний получаются более низкие (басовые) звуки. Чем плотнее орган или ткань, тем выше его упругость и частота колебаний звуковых волн. Перкуторные звуки над такими органами (сердце, печень, селезенка) высокие по тональности. Менее плотные (легкие, кишечник) издают при перкуссии звуки малой частоты и воспринимаются более низкими (басовыми).

Длительность звука в первую очередь зависит от амплитуды колебания звуковых волн: чем больше амплитуда, тем дольше время затухания этих колебаний и тем дольше звучание. Чем меньше амплитуда колебаний, тем короче звук.

Исходя из вышеизложенных закономерностей, следует считать:

1. При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, кости, мышцы) перкуторные звуки высокие по тональности, тихие по громкости и короткие по длительности.

2. При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) звуки будут низкими по тональности, громкими и продолжительными.

Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:

1. Легочный - над всей поверхностью легких.

2. Тупой (бедренный) - над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, сердце в области абсолютной тупости, мышцы, кости).

3. Притупленный - в тех зонах, где край легкого прилежит и наслаивается на соседние безвоздушные органы (относительная сердечная и печеночная тупости).

4. Тимпанический (барабанный) - над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

Тембровый оттенок перкуторного звука может быть тимпанический и не тимпанический. Тимпанический оттенок характеризуется наличием гармонических колебаний. «Тимпаничность» звука указывает насколько он чист по звучанию и приближается по своим свойствам к тону. Как известно, звуки-тоны издают только однородные по своему составу материалы, например, камертон, который воспроизводит только чистый тон и служит для настройки музыкальных инструментов.

В человеческом теле при перкуссии наиболее приближен к тону тимпанический звук, так как он получается при перкуссии тонких, гладкостенных полостных органов, заполненных однородным материалом - воздухом или газом. Все остальные перкуторные звуки (легочной, тупой) - это по своей природе шумы, так как они представляют смесь звуков, получаемых при колебании неоднородных по тканевому составу органов.

1. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего, если позволяет состояние, осуществлять перкуссию в положении больного стоя или сидя.

2. В помещении должно быть тепло и тихо.

3. Врач должен находиться справа от больного.

4. Палец-плессиметр (III палец левой кисти), плотно, без давления, прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставленными в стороны и также плотно прижатыми к коже для ограничения рассеивания перкуторного звука.

5. Палец-молоточек (III палец правой кисти) должен быть согнут в межфаланговых суставах таким образом, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца - плессиметра (рис.7). По одному месту наносится не больше 2-3 отрывистых ударов одинаковой силы (после последнего удара палец - молоточек должен «отскакивать» от пальца - плессиметра) Очень важно при этом, чтобы кисть с пальцем-молоточком во время удара свободно проводила качательные движения только в лучезапястном суставе («кистевой удар»), а не в пястно-фаланговом или локтевом.

6. Сила перкуторного удара должна варьировать в зависимости от цели перкуссии. При громкой перкуссии звук проникает в глубину до 5-7 см, а в ширину распространяется до 4-7 см. Она применяется при перкуссии глубоко расположенных и массивных очагов поражения. При тихой перкуссии глубина проникновения составляет 3-4 см, распространение в ширину составляет 2-4 см. Применяется она для определения поверхностно расположенных и малых образований, а также для определения границ органов. Тишайшая (пороговая) перкуссия используется при очень малых, поверхностных очагах и в тех случаях, когда требуется очень тонкая дифференцировка звуков (в частности, при определении границ абсолютной сердечной тупости). Примером тишайшей перкуссии является метод Плеша-Гольдшайдера, когда палец-плессиметр располагается вертикально к перкутируемой поверхности, что позволяет тонко определить границы очень малых очагов или отдельных фрагментов органов.

7. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.

8. Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела больного.

5. Аускультация

Аускультация - выслушивание, чаще всего самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Аускультация осуществляется после перкуссии для исследования легких, сердца, сосудов и органов брюшной полости или путем прикладывания к поверхности тела человека уха (непосредственная) или инструмента для выслушивания (стетоскопа, фонендоскопа) - посредственная аускультация. При непосредственной аускультации ухом слышимость некоторых звуков значительно лучше, чем при посредственной (например, тонов сердца, тихого бронхиального дыхания, «ритма перепела», «ритма галопа»), т.к. они не искажаются и воспринимаются с большой поверхности тела человека. Недостатком этого метода является невозможность выслушать звуки в труднодоступных местах (над- и подключичные ямки, подмышечные впадины), не гигиеничность, затруднения при выслушивании сердца у женщин, трудность точного установления топографии аускультативных проявлений.

В настоящее время в основном применяется посредственная аускультация (с помощью стетоскопа или фонендоскопа), которые лишены вышеуказанных недостатков, но несколько искажают звуки.

Аускультация особенно важна для исследования легких, сердца и сосудов, измерения артериального давления по способу Короткова, в акушерской практике. Этот метод имеет значение при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины), суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов) и др.

ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ

1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Больной должен быть обнажен до пояса.

3. Наиболее удобно для врача положение больного стоя или сидя на стуле, в постели. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа в постели; если производится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают выслушивание другой половины.

4. При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову.

5. При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимают «на плечо».

6. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином или кремом, либо, в крайнем случае, сбривают.

7. В зависимости от ситуации врач должен выслушивать больного в различных положениях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).



6. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания

К основным жалобам относятся одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Нередко также наблюдается лихорадка, слабость, недомогание, понижение аппетита.

Одышка по своему проявлению может быть субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания при отсутствии объективных предпосылок для ее возникновения. В чистом виде такая одышка отмечается при истерии, неврастении, у эмоциональных людей. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха. Чаще при заболеваниях органов дыхания одышка бывает смешанной, т.е. субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания - при воспалении легких, бронхо-генном раке легкого, туберкулезе.

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: инспираторная - затруднение вдоха, экспираторная - затруднение выдоха, смешанная одышка - одновременное затруднение вдоха и выдоха. Считается, что инспираторная одышка чаще бывает признаком сердечной недостаточности, а экспираторная характерна для обструктивных процессов в бронхах. Одышка может быть физиологической (при повышенной физической нагрузке) и патологической (при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, при отравлении некоторыми ядами).

При заболеваниях органов дыхания одышка может быть вызвана появлением в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, сдавлением легких скопившейся жидкостью (экссудат, транссудат) или воздуха в плевральной полости, уменьшением воздушности легочной ткани при воспалении, ателектазе, инфаркте.

При резком сужении гортани, трахеи и крупного бронха появляется стенотическое (стридорозное) дыхание, слышное на расстоянии. При этом затрудняется и вдох, и выдох.

При воспалительном отеке и набухании бронхиол (бронхиолит) или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма) резко затрудняется выход воздуха из альвеол - возникает экспираторная одышка.

При эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная одышка, больной при этом занимает вынужденное сидячее положение. Такая сильная одышка, нередко-ко сопровождающаяся асфиксией, называется удушьем. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму как проявление острой левожелудочковой недостаточности, часто переходящую в отек легких. Клинически сердечная астма проявляется резким затруднением вдоха.

Оценка одышки по шкале (MRC)

Степень Тяжесть Описание

0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2 Средняя Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3 Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Кашель - сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при закрытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. При этом раздражаются особо чувствительные рефлексогенные зоны, в частности, в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и меж черпаловидного пространства гортани. Такие же рефлексогенные зоны, провоцирующие кашель, локализуются в слизистой оболочке носа, зева, в плевре и др.

При расспросе больных нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр.

По характеру кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). При ларингите, сухом плеврите, сдавлении главных бронхов лимфоузлами или метастазами рака бывает только сухой кашель. Такие заболевания, как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, абсцесс, бронхогенный рак легких в начале своего развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем - с выделением мокроты.

При наличии мокроты необходимо выяснить ее количество в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.

Утренний кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. Обусловлен такой кашель скоплением ночью в полостях бронхов или легких мокроты, которая вызовет раздражение рефлексогенных зон и кашель. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанной патологией суточное количество мокроты может колебаться от 10-15 мл до 2 л. При расположении полостных образований в одном легком отхождение мокроты облегчается в положении больного на противоположном боку. Часто такие больные для облегчения отхождения мокроты занимают постуральные позы (на здоровом боку с опущенной вниз головой).

При бронхитах и пневмониях кашель усиливается вечером («вечерний» кашель). «Ночной» кашель наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях.

По продолжительности кашель бывает постоянным и периодическим. Постоянный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфоузлы средостения, некоторых формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюдается чаше: при гриппе, ОРВИ, пневмонии, хронических бронхитах, особенно в стадии обострения.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель - при коклюше, сдавлении трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани; тихий кашель или покашливание в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких. При воспалении голосовых связок кашель становится сильным, а при изъязвлении их - беззвучным.

Кровохарканье - выделение крови с мокротой во время кашля. Кровохарканье может появиться как при заболеваниях легких (рак, туберкулез, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, трахеит и ларингит при вирусном гриппе), так и при сердечно-сосудистых заболеваниях (сужение левого атриовентрикулярного отверстия, тромбоз и эмболия легочной артерии).

Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначительным, в виде прожилок крови или отдельных сгустков. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадающейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение.

Алая (неизмененная) кровь встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания кровь бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина.

Боли в грудной клетке нужно различать по их происхождению и локализации, по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Необходимо помнить, что болевой синдром в грудной клетке может быть обусловлен патологическим процессом непосредственно в грудной стенке, плевре, сердце и аорте, а также в результате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. Поэтому практическому врачу при обследовании больных приходится решать вопросы дифференциальной диагностики, помня при этом, что для боли определенного происхождения характерны конкретные клинические признаки.

В частности, боли в грудной стенке могут зависеть от повреждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай и др.), мышц (травма, воспаление - миозит), межреберных нервов (груд-ной радикулит при спондилоартрозе), ребер и костальной плевры (ушибы, переломы, метастазы опухоли, периоститы, сухой плеврит).

Боли при заболеваниях органов дыхания в большинстве своем обусловлены раздражением плевры, так как именно плевральные листки имеют наибольшее количество нервных окончаний, в то время как легочная ткань иннервирована слабо. Повреждение плевры возможно при ее воспалении (сухой плеврит), субплевральном воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте лег-кого, при метастазах опухоли в плевру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травме (спонтанный пневмоторакс, ранение, перелом ребер, при под диафрагмальном абсцессе и остром панкреатите).

При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.

По характеру плевральная боль чаще колющего характера, а при диафрагмальном плеврите и спонтанном пневмотораксе - острая, интенсивная. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении на здоровом боку. В этом положении увеличиваются движения пораженной стороны грудной клетки, вследствие чего усиливается трение воспаленных шероховатых плевральных листков; при лежании на больной стороне боль в боку становится слабее, так как уменьшается ее дыхательная экскурсия.

...