Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, методы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Билет 1

1. Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, методы. Патологическая служба и ее значение в системе здравоохранения

Патологическая анатомия - составная часть патологии -- науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.

Содержание патанатомии

Теоретическое, научное, значение патологической анатомии наиболее полно раскрывается при изучении общих закономерностей развития патологии клетки, патологических процессов и болезней, т.е. общей патологии человека. Общая патология человека, прежде всего патология клетки и морфология общепатологических процессов, является содержанием курса общей патологической анатомии. Клиническое, прикладное, значение патологической анатомии состоит в изучении структурных основ всего разнообразия болезней человека, специфики каждого заболевания, иначе - в создании анатомии больного человека, иликлинической анатомии. Этому разделу посвящен курс частной патологической анатомии.

Задачи патанатомии:

1. Изучение структурных основ болезни, т.е. морфологических изменений в органах, тканях, клетках и субклеточных органеллах при различных болезнях и их осложнениях;

2. Выяснение причин и условий развития болезней (этиология);

3. Изучение механизма развития болезни (патогенез), а также развития уже возникшего процесса со всеми его стадиями, формами, клиническими и анатомическими вариантами (патокинез);

4. Выяснение структурных сдвигов в динамике развития болезни (морфогенез);

5. Изучение структурных основ защитных, компенсаторных и приспособительных процессов в организме при развитии тех или иных болезней;

6. Анализ изменений клинико-анатомической картины болезни под влиянием лекарственных препаратов (индуцированный патоморфоз) или под влиянием изменений условий жизни людей (естественный, спонтанный патоморфоз).

7. Изучение различных исходов болезни, т. е. выздоровление и его механизмы (саногенез), инвалидизация, осложнения, а также смерть и механизмы смерти (танатогенез).

8. Задачей патологической анатомии является также разработка учения о диагнозе.

Методы патанатомии

Материал для исследования патологическая анатомия получает при вскрытии трупов, хирургических операциях, проведении биопсии и эксперимента.

При вскрытии трупов умерших - аутопсии (от греч. autopsia - видение собственными глазами) находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают чаще лишь при микроскопическом исследовании. Органы и ткани, взятые на аутопсии, изучают с помощью не только макроскопических, но и микроскопических методов исследования. При этом пользуются преимущественно светооптическим исследованием, так как трупные изменения (аутолиз) ограничивают применение более тонких методов морфологического анализа.

Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.

Биопсия (от греч. bios - жизнь и opsis - зрение) - прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Материал, полученный с помощью биопсии, носит название биоптата. В настоящее время нельзя представить лечебное учреждение, в котором не прибегали бы к биопсиям для уточнения диагноза.

Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней. На моделях заболеваний человека изучают действие тех или иных лекарственных препаратов, разрабатывают методы оперативных вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение.

Патологическая служба

В стране создана патологоанатомическая служба. В каждой больнице имеется патологоанатомическое отделение, возглавляемое заведующим - врачом-патологоанатомом. В крупных городах созданы центральные патологоанатомические лаборатории, организующие работу патологоанатомов. Все умершие в больницах или клиниках медицинских институтов подлежат патологоанатомическому вскрытию. Оно помогает установить правильность клинического диагноза, выявить дефекты в обследовании и лечении больного. Для обсуждения врачебных ошибок, выявляемых при патологоанатомическом вскрытии, и выработки мер по устранению недостатков в лечебной работе организуются клинико-анатомические конференции. Материалы патологоанатомических конференций обобщаются и способствуют повышению квалификации врачей как клиницистов, так и патологоанатомов.

2. Злокачественные мезенхимальные опухоли, морфологическая хар-ка

Злокачественные опухоли. Самой частой злокачественной неэпителиальной опухолью является липосаркома. Развивается она обычно не из липомы, a de novo. Преимущественная локализация: жировая клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области. Эта одиночная опухоль растет относительно медленно и может достигать внушительных размеров, иногда долго не метастазирует. Для высокодифференцированных форм характерно преобладание в инвазивных комплексах липоцитов со слабо выраженным атипизмом и полиморфизмом ядер.

Саркомы отличаются выраженными признаками злокачественности: быстрым инфильтрирующим, инвазивным ростом, ранними гематогенными метастазами и нередко выраженными вторичными изменениями в виде некроза, ослизнения, кровоизлияний, кальцификации.

Фибросаркома - злокачественный аналог фибромы. Состоит из фибробластоподобных клеток и волокнистых структур.

Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани Построена из липоцитов различной степени зрелости.

(Пейомиосаркома - злокачественная опухоль из гладких мыши.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышц.

Злокачественная_____зернистоклеточная

злокачественный аналог опухоли Абрикосова.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого

происхождения.

Лимфангиосаркома - злокачественная опухоль из лимфатических сосудов.

Синовиальная саркома - злокачественная опухоль из синовиальной оболочки, встречается в крупных суставах.

Злокачественная мезотелиома - злокачественная опухоль

серозных покровов.

Остеосаркома - злокачественная опухоль из костной ткани.

Хондросаркома - злокачественная опухоль из хрящевой ткани с выраженным полиморфизмом и атипией клеток.

3. Системная красная волчанка: этиология, пато- и морфогенез, морфологическая характеристика

Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса - заболевание системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями с преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.

Этиология СКВ неясна. Существует вирусная гипотеза, связанная с обнаружением при электронной микроскопии в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. Это подтверждает наличие маркёров персистирующей вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, Эпстайна-Барр. Широкая распространённость заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных T-клеток, что усиливает выработку антител. Возможно, возникновению СКВ в этих условиях способствует применение ряда лекарств.

Предложены и другие теории развития СКВ. Так, выявленная у больных СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины предполагают бактериальный генез болезни. Очевидно, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Установлена ассоциация СКВ с антигенами тканевой совместимости, особенно HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. У 6% больных СКВ выявлен наследственный дефицит компонентов комплемента C2, C1q или С4. У этих пациентов ряд лекарственных средств и ультрафиолетовое облучение способны изменить антигенные свойства ДНК. Кроме того, влияние ультрафиолетового излучения усиливает продукцию ИЛ-1 и других цитокинов кератиноцитами.

Патогенез. В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и удаление фрагментов клеток в состоянии апоптоза. Важнейшее значение имеет сочетание активации B-лимфоцитов, образующих аутоантитела, с нарушением клеточных иммунных реакций, в первую очередь, CD4+ T-лимфоцитов. При СКВ характерно снижение синтеза Th1-зависимых цитокинов, в первую очередь, ИЛ-2, ФНО-б и, напротив, гиперпродукция Th2-зависимых цитокинов (ИЛ-10 и др.), стимулирующих синтез аутоантител.

Морфогенез. Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в почках, коже, суставах, центральной нервной системе, сердце, селезёнке, лёгких.

* Поражение кожи наблюдают у 85-90% пациентов. Наиболее частые кожные изменения при СКВ - эритематозные пятна различных очертаний и величины с чёткими границами в области переносицы и щёк (фигура бабочки). При обострении заболевания изменения возникают на других участках кожи. Микроскопически в дерме видны отёк, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. При затихании процесса происходит склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведёт к выпадению волос.

* Поражение почек. У 50% больных возникают различные формы хронического гломерулонефрита.

? Макроскопически почки при волчаночном нефрите увеличены, пёстрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически характерно наличие ядерной патологии (гематоксилиновые тельца), утолщение базальных мембран капилляров клубочков, имеющих вид "проволочных петель", очаги фибриноидного некроза, появление гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен "проволочных петель" обусловлен массивным субэндотелиальным отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков (рис. 16-3). При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.

* Поражение суставов. У 95% больных бывают артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов. Это острый, подострый или хронический синовит с особенностями СКВ

* Поражение центральной нервной системы клинически проявляется у 50% пациентов. Патогенез поражения центральной нервной системы при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, антителами к синаптической мембране. Клинические проявления могут быть генерализованными (депрессия, психозы, судороги и т.п.) и очаговыми (гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты, нарушения движений, хорея).

* Поражение сердца и сосудов. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса (синдром Капоши-Либмана-Сакса). У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза коронарных артерий.

* Поражение лёгких выявляют у 50-80% пациентов. Наиболее характерно для СКВ развитие плеврита, что проявляется шумом трения плевры.

* Селезёнка увеличена в размерах. Микроскопически - гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.

* Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечают гиперплазию паренхимы вилочковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы.

Исходы: повышенная смертность больных СКВ связана с поражением почек и интеркуррентной инфекцией.

4. Гепатиты: определение классификация. Острый вирусный гепатит. Этиология, пато- иморфогенез, морфологическая хар-ка, исходы. Хрон.гепатит. этиология, классификация

Вирусный гепатит В может протекать в форме моноинфекции или коинфекции, если имеет место одновременное заражение вирусом гепатита В и дельта-вирусом.

Острый гепатит В без дельта-вируса вызывается вирусом гепатита В (HВV) из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм, содержащим циркулярную двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона входят ряд вирусных антигенов: HbsAg -- поверхностный антиген, HbcAg -- сердцевинный антиген, HbeAg -- антиген репликации или инфекционности, HbxAg -- наименее изучен, предположительно, он обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени. Только полный вирион несет инфекционное начало, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их контагиозными.

При попадании HBV в организм развивается первичная виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в лимфоидной ткани, купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ. В случае адекватной его выраженности наблюдается элиминация вируса, у больного развивается безжелтушная форма гепатита В (в 70%). При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепатоцитам. HBV с помощью белковых молекул HbsAg адсорбируется на гепатоцитах и ДНК вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается синтез вирусных белков, при этом собственные белки гепатоцита также используются вирусом. Тип течения болезни связан с размером встроенной ДНК.

Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному кольцу, то вирусный белок достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают такие вирусы -- развивается молниеносная форма болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что вирусный белок встраивается в клеточную мембрану гепатоцита для последующего включения в состав вирусной оболочки. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного белка происходит массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белком на поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-лимфоци-тами -- киллерами).

Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой дефект, то синтезированный вирусный белок больше похож на белки организма и реакция иммунной системы умеренная. Вследствие этого может произойти хронизация процесса.

В патогенезе повреждения гепатоцитов может иметь место перекрестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собственные антигены гепатоцитов как за счет определенной схожести антигенов гепатоцита и вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным белком, так и с белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.

Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию течения болезни. Маркерами активно текущей инфекции являются HbsAg, HbeAg, анти-Hbc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти-Hbs и анти-Hbc IgG. Длительная перси-стенция HbsAg и HbеAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Существуют мутанты HBV- генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом HBV, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще формируется цирроз печени, хуже эффект терапии.

Хронический гепатит - воспаление печени, продолжающееся, по крайней мере в течение 6 мес и подтвержденное клинической симптоматикой, биохимическими, морфологическими и серологическими данными.

Несмотря на то что вирусы гепатита вызывают большинство случаев хронического гепатита, список обусловливающих его причин, включает алкогольные поражения печени, продолжительную обструкцию желчных путей, болезнь Уилсона и другие метаболические расстройства.

В зависимости от характера воспалительных изменений хронический гепатит подразделяют на три формы: персистирующий, активный и лобуляр-ный. Прогноз при каждой из этих форм зависит не от формы и объема воспалительных изменений, а от этиологических факторов. Вероятность перехода острого вирусного гепатита (формы А, В, С, D и Е) в хронический определяется следующим образом. При гепатите, вызванном:

* HAV -- переход в хроническое заболевание отмечается крайне редко;

* HBV -- хронический гепатит развивается у более чем 90 % новорожденных и 5 % инфицированных взрослых лиц, среди которых у 25 % больных гепатит прогрессирует в цирроз;

* HCV -- хронический гепатит отмечается у более чем 50 % инфицированных больных, из которых у 50 % затем развивается цирроз;

* HDV -- хронический гепатит развивается редко и лишь при коинфекции HDV/HBV, причем более тяжелая форма хронического гепатита является наиболее частым вариантом при суперинфекции HDV;

* HEV -- хронический гепатит не развивается.

Следует также добавить, что при хроническом течении HBV-и особенно HCV-гепатита создаются условия для возникновения первичного гепатоцеллюлярного рака. При относительно доброкачественной персистирующей форме хронического гепатита воспалительные изменения касаются в основном портальных трактов. Гораздо более существенные изменения с вовлечением в процесс портальных, перипортальных и ациноз-ных зон отмечают при хроническом активном гепатите. Такой хронический гепатит прогрессирует в цирроз.

Хронический активный гепатит. Он может иметь вирусную, лекарственную, аутоиммунную или неустановленную этиологию. Организм около 10 % пациентов с острым гепатитом В не способен к удалению вируса, и у 50 % из них развивается хронический активный гепатит. У таких больных в сыворотке крови сохранены HBeAg и HBsAg, также продолжается экспрессия стержневого и поверхностного антигенов. Хронизация процесса встречается и в случаях парентерального (HСV) гепатита ни А ни В. При аутоиммунном хроническом активном гепатите выявляют противоядерные факторы и антитела к гладкомышечной ткани. Реже встречаются ревматоидный фактор и микросомные антитела. Никакой из этих факторов не является специфичным для хронического активного гепатита, и пока нет доказательств их этиологической роли. Среди дополнительных признаков аутоиммунного хронического активного гепатита следует назвать артралгию, кожную сыпь, плевральный выпот, тромбоцитопению, лейкопению и протеинурию. У некоторых больных развиваются хроническое воспалительное заболевание кишечника, синдром Шегрена и прочие заболевания, имеющие, возможно, аутоиммунную этиологию.

Хронический активный гепатит может проявляться остро и тогда он не отличается от острого вирусного гепатита. Иногда он развивается постепенно с неспецифическими признаками анорексии (отсутствия аппетита), утомляемости, неопределенными болями в верхней половине живота. Отмечают гепато- и спленомегалию, предшествующую появлению портальной ги-пертензии. Иногда возникает и печеночная недостаточность. Биохимические тесты выявляют небольшое увеличение уровня аминотрансферазы. Желтуха, варьирующая по интенсивности, может быть, но может и отсутствовать. На более поздних стадиях заболевания обнаруживают более выраженные признаки дисфункции печени. В отсутствие лечения хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в цирроз, хотя в некоторых случаях спонтанно излечивается.

Прогрессирующий хронический активный гепатит проявляется в виде воспалительных изменений с дистрофией гепатоцитов и развитием мостовидных зон некроза. Наличие участков ступенчатого некроза является диагностическим признаком. Эти участки могут появляться в перипортальных или перисептальных зонах и создавать мостовидную конфигурацию. Продолжающийся воспалительный процесс с фиброзом и формированием септальных прослоек между сближенными терминальными печеночными венулами, а также между портальными трактами и этими венулами значительно нарушает архитектонику органа. А вновь и вновь возобновляющееся повреждение приводит к развитию крупноузлового цирроза.

На указанные признаки могут накладываться явления острого гепатита. У некоторых больных эти явления доминируют и создают картину так называемого хронического лобулярного гепатита. Если хронический активный гепатит -- продолжение гепатита В, то в ткани печени обнаруживают гепатоциты, имеющие вид «матовых стекол» и содержащие HBsAg. В ядрах печеночных клеток можно выявить стержневой (сердцевинный) антиген, а иногда и антиген к HDV.

Значение пункционной биопсии печени. В диагностике заболеваний печени в последние годы получил широкое применение метод чрескожной пункционной биопсии. Общим показанием для пункционной биопсии являются обстоятельства, при которых поставить диагноз с помощью других методов не представляется возможным. Относительная безопасность ПБП позволила применять этот метод для динамического наблюдения за морфологическими изменениями печени в процессе проводимого лечения. Это дало возможность эффективно оценивать результаты терапии, регламентировать ее применение и определять прогноз заболевания.

Билет 2

1. История патологической анатомии в России, смоленской области, за рубежом.

В России

Исследования русских ученых в 19 веке (Сеченова, Павлова) показали, что ф-ция клетки в значительной мере определяется нейрогормональными факторами. Бурного развития патанатомия достигла в 20 веке, благодаря трудам таких ученых как Абрикосов, Давыдовского. Первые вскрытия в России проводились по указу Петра 1, когда были организованы медицинские госпитальные школы. В 1849 году на медицинском факультете Московского университета была открыта первая кафедра патанатоми. Возглавлял ее Полунин.

Смоленской области

Кафедра патанатомии СГМА возникла в составе медицинского фак-та Смоленского университета. Первым заведующим кафедрой был проф.Алякритский В.А., его сменил Познанин П.Л. Дерижанов С.М. фактически основал Смоленскую школу патанатомии. В дальнейшем кафедрой заведовал проф. Молотков В.Г. и далее Зарудин В.В. В настоящее время начиная с 1988 кафедрой заведует Доросевич Александр Евдокимович

За рубежом

Выделение патанатомии в самостоятельную науку стало возможным благодаря труду итальянца Марганьи «О месте нахождения и причина болезней, выявленных анатомом». Большое значение имели работы французских морфологов Биша, Корвизара и Крювелье, который создал первый в мире цветной атлас по патанатомии. Английский ученый Бейли является автором первого наиболее полного учебника по патанатомии, который перевел на русский язык врач Костомаров И.А.

Вирхов (немец) благодаря открытиям Шванна и Шлейдена создал теорию клеточной патологии.

2. Стадии развития воспаления. Альтерация как инициальная фаза. Медиаторы воспаления: общие свойства, виды, роль и значение

Различают такие стадии в развитии воспаления как альтерация, экссудация и пролиферация.

Альтерация это повреждение ткани в результате действия патогенного фактора. При этом в тканях развиваются дистрофические и некротические изменения. В эту же фазу происходит выброс биологически активных веществ - медиаторов воспаления. Эти вещества и обусловливают дальнейшее развитие воспалительной реакции. Медиаторы воспаления выделяются тучными клетками (лаброцитами), базофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами. К медиаторам относят: гистамин, серотонин, лейкокины, монокины и лимфокины.

Медиаторы воспаления делят на три группы:  - клеточные (локальные, образующиеся в месте повреждения);  - плазменные;  - лейкоцитарные (промежуточные). Клеточные медиаторы воспаления преимущественно образуются следующими клетками:  - лаброцитами (например, тучные клетки, тканевые базофилы, мастоциты);  - тромбоцитами;  - клетками соединительной ткани;  - клетками эпителиальной ткани;  - клетками нервной ткани. К клеточным медиаторам воспаления относят следующие:  - биогенные амины (гистамин, серотонин);  - нейромедиаторы (норадреналин, ацетилхолин);  - простагландины (А, В, С, Д, Е, F, I), главным образом Е2 и Ib2;  - тромбоксаны, преимущественно типа А2; - факторы активации тромбоцитов;  - лейкотриены (А, В, С, Д, Е), главным образом типа В4 (продукты липоксигеназного превращения арахидоновой кислоты);  - продукты свободнорадикального перекисного окисления липидов мембран клеток (перекиси, гидроперекиси, альдегиды, активные формы кислорода и др.);  - нуклеотиды (АТФ, ц АМФ, ц ГМФ и др.);  - нуклеозиды (аденозин и др.); К плазменным медиаторам воспаления относят следующие:  - кинины (брадикинин, каллидин);  - компоненты системы комплемента;  - факторы системы гемостаза (участвующие в изменении активности свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем крови). К промежуточным медиаторам воспаления относят цитокины (ранее именуемые монокинами и лимфокинами):  - интерлейкины: ИЛ-1а, ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ -6, ИЛ -8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-16, ИЛ-18, ИЛ-22, ИЛ-1 --рецепторный антагонист;  - интерфероны: ИФ-а, ИФ-(3, ИФ-у;  - хемокины -- факторы хемотаксиса гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов;  - лейкокины (лизосомальные гидролазы, катионные белки, белки острой фазы воспаления, фибронектин и др.);  - кейлоны и антикейлоны и т.д.; - митогенные факторы -- факторы, стимулирующие деление клеток;  - факторы роста -- факторы, стимулирующие рост клеток и тканей;  - факторы некроза опухолей (особенно ФНОа); 

Билет 3

1. Методы исследования в патанатомии. Аутопсия, биопсия, цитологические методы - их цели, задачи

Аутопсия - вскрытие.

Цели аутопсии:

-установление причин смерти

- экспертиза правильности диагноза и лечения

- проведение научных исследований

- обучение студентов и врачей

Биопсия (от греч. bios - жизнь и opsis - зрение) - прижизненное взятие ткани с диагностическои целью.  Посредством биопсии, нередко повторной, клиника получает объективные данные, подтверждающие диагноз, позволяющие судить о динамике процесса, характере течения болезни и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств.

2. Реакции гиперчувствительности немедленного типа. Механизмы, фазы развития, морфологические проявления

Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) -- гиперчувствительность, обусловленная антителами (IgE, IgG, IgM) против аллергенов. Развивается через несколько минут или часов после воздействия аллергена: расширяются сосуды, повышается их проницаемость, развиваются зуд, бронхоспазм, сыпь, отеки.

К ГНТ относятся I, II и III типы аллергических реакций: I тип -- анафилактический, обусловленный действием IgE; II тип -- цитотоксический, обусловленный действием IgG, IgM; III тип -- иммунокомплексный, развивающийся при образовании иммунного комплекса IgG, IgM с антигенами.

I тип -- анафилактический. При первичном контакте с антигеном образуются IgE, которые прикрепляются Fc-фрагментом к тучным клеткам и базофилам. Повторно введенный антиген перекрестно связывается с IgE на клетках, вызывая их дегрануляцию, выброс гистамина и других медиаторов аллергии.

Первичное поступление аллергена вызывает продукцию плазмацитами IgE, IgG4. Синтезированные IgE прикрепляются Fc-фрагментом к Fc-peцепторам базофилов в крови и тучных клеток в слизистых оболочках, соединительной ткани. При повторном поступлении аллергена на тучных клетках и базофилах образуются комплексы IgE с аллергеном, вызывающие дегрануляцию клеток.

Анафилактический шок -- протекает остро с развитием коллапса, отеков, спазма гладкой мускулатуры; часто заканчивается смертью. Крапивница -- увеличивается проницаемость сосудов, кожа краснеет, появляются пузыри, зуд. Бронхиальная астма -- развиваются воспаление, бронхоспазм, усиливается секреция слизи в бронхах.

II тип -- цитотоксический. Антиген, расположенный на клетке «узнается» антителами классов IgG, IgM. При взаимодействии типа «клетка-антиген-антитело» происходит активация комплемента и разрушение клетки по трем направлениям: комплементзависимый цитолиз; фагоцитоз; антителозависимая клеточная цитотоксичность.

По II типу гиперчувствительности развиваются некоторые аутоиммунные болезни, обусловленные появлением аутоантител к антигенам собственных тканей: злокачественная миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия, вульгарная пузырчатка, синдром Гудпасчера, аутоиммунный гипертиреоидизм, инсулинозависимый диабет II типа.

III тип -- иммунокомплексный. Антитела классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, которые активируют комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т. е. структурах, имеющих Fc-рецепторы.

Первичными компонентами III типа гиперчувствительности являются растворимые иммунные комплексы антиген-антитело и комплемент (анафилатоксины С4а, СЗа, С5а). При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т.е. структурах, имеющих Fc-рецепторы. Повреждения обусловлены тромбоцитами, нейтрофилами, иммунными комплексами, комплементом.

3. Лейкозы. Определение, классификация. Острые лейкозы: современные методы диагностики, стадии течения, клинико-морфологическая хар-ка, осложнения, лекарственный патоморфоз, возрастные особенности, причины смерти

Лейкозы - первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые клетки непосредственно в костном мозге

Учитывая характер течения и степень дифференцировки клеток, лейкозы делят на острые и хронические.

При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических -- размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. В первом случае больные, не получающие лечения, погибают в течение нескольких недель, а во втором живут гораздо дольше.

Две главные разновидности острых лейкозов представлены острой лимфобластной (ALL) и острой нелимфобластной (ANLL) формами. При последней наблюдаются миелоидное, моноцитарное, эритроидное и мегакариоцитарное направления дифференцировки. Двумя главными типами хронических лейкозов являются хроническая лимфоцитарная (CLL) и хроническая гранулоцитарная (CGL) формы.

Острые лейкозы -- быстро прогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, который возникает в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование, иногда от первых симптомов до смерти пациента проходит менее 3-х месяцев.

В детском возрасте 80% составляют острые лимфобластные лейкозы, а у взрослых 85% представлены острыми нелимфобластными лейкозами. Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки. Лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на модификации их созревания.

Клинические признаки острого лейкоза -- это главным образом недостаточность гемопоэза, что приводит к возникновению триады, состоящей из анемии, рецидивирующих инфекций (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечений (вследствие тромбоцитопении). У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция, и при отсутствии лечения течение заболевания от начала до смертельного исхода может занять лишь несколько недель. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же.

В мазках крови видно, что большинство форменных элементов представлены бластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и ядрышками в ядре. Постоянно обнаруживаются анемия и тромбоцитопения.

Поражаются многие другие ткани и органы. Наблюдается умеренное увеличение селезенки. Лимфатические узлы увеличиваются при остром лимфобластном лейкозе, но почти никогда при остром нелимфобластном лейкозе.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга. Чтобы правильно выбрать лечение и оценить прогноз, необходимо отличать острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз (ALL): опухолевые клетки происходят из пре-В-клеток. У 75 % больных детей экспрессируется общий (лимфоцитарный) ALL-антиген CD10. Важным признаком, позволяющим отличить острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза, является наличие в опухолевых элементах ядерного фермента -- ДНК-полимеразной терминальной дезокситрансферазы.

Острые нелимфобластные лейкозы (ANLL; острые миелобластные лейкозы, AML) встречаются во всех возрастных группах и подразделяются на 8 типов (М_о--М₇). Такое разделение, основанное на результатах изучения маркеров и кариотипов лейкозных клеток.

Осложнения: может Нередко возникать рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций

4. Гемолитическая б-нь н/р. Этиология, патогенез, классификация, морфологическая хар-ка, исходы

Гемолитическая болезнь новорожденных - тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в результате воздействия антител матери на организм плода или новорожденного.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (мать - резус-отрицательная, ребенок - резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у матери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода.

Достаточно очень небольшого количества крови плода (около 5 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у 1 из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном в разрушении эритроцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременностей, так как иммунизация матери с каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась гемолитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у ма-

тери группа крови 0, у ребенка - группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в 1/3 - вследствие несовместимости по факторам А, В, 0.

Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитической болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникновения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод. При раннем массивном проникновении антител матери наблюдаются ранняя фетопатия и антенатальная смерть 5- 7-месячного плода или хроническая фетопатия в виде тяжелой отечной формы гемолитической болезни с нарушениями созревания тканей плода (hydrops faetus universalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая форма. Желтушная форма внутриутробно развивается редко, так как выведение билирубина осуществляет плацента. При массивном проникновении антител во время родового акта развивается послеродовая тяжелая желтушная форма гемолитической болезни новорожденного(icterus neonatorum gravis).

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при внутриутробной смерти 5-7-месячного плодаскудные: изучение их затруднено вследствие мацерации и аутолиза тканей и органов плода.

Аутолиз (от греч. autos - сам, lysis - растворение) - распад тканей организма, происходящий в стерильных условиях под влиянием собственных ферментов этих тканей. Ферменты аутолиза (катепсины и др.) активизируются только при незначительных сдвигах рН среды в кислую сторону, поэтому их действие проявляется при прекращении аэробных окислительных процессов в погибших тканях. Мацерация (от лат. maceratio - размачивание) - размягчение, размачивание тканей. У внутриутробно погибшего плода мацерация происходит под влиянием околоплодных вод.

У плода отмечаются отеки лица, умеренное увеличение печени, селезенки. Микроскопически удается обнаружить незрелые формы эритроцитарного ряда в капиллярах легкого, так как легкие меньше подвержены аутолизу и мацерации.

При отечной форме кожа новорожденного бледная, полупрозрачная, блестящая, частично мацерированная, местами с петехиальными кровоизлияниями. Подкожная клетчатка, ткань мозга и его оболочки резко отечны, в полостях тела - транссудат. Печень значительно увеличена, масса селезенки может увеличиваться в 4-6 раз по сравнению с нормой (рис. 311). Вилочковая железа атрофичная. Сердце увеличено за счет гиперплазии миокарда. Масса легких уменьшена. Замедлены формирование ядер окостенения и общее развитие плода. Микроскопически обнаруживается эритробластоз - очаги экстрамедуллярного кроветворения, состоящие преимущественно из эритробластов в печени, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе. В печени, надпочечниках, головном мозге отмечаются кровоизлияния, дистрофические и некробиотические изменения с плазматическим пропитыванием и фибриноидным некрозом стенки мелких сосудов. Изменения в мозге соответствуют гипоксической энцефалопатии. Как исход некрозов в печени развивается очаговый фиброз. Гемосидероз выражен умеренно. В почках даже доношенных плодов отмечается широкая зона эмбриональных клубочков.

При анемической форме чаще у недоношенных отмечается общая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда небольшая пастозность тканей. Желтухи нет. Имеется малокровие внутренних органов. Печень и селезенка увеличены незначительно, микроскопически в них обнаруживается умеренно выраженный эритробластоз. Дети чаще умирают от присоединившейся пневмонии.

При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на вторые сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания

крови), у новорожденного развивается тяжелое повреждение головного мозга - билирубиновая энцефалопатия (см.Дистрофия). Проникновение непрямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ганглиозных клеток, вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отделах - гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталамическом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреждений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней, в почках - билирубиновые инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вследствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эритробластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенесших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты развития ЦНС, вплоть до полной идиотии.

Билет 4

1. Обратимое и необратимое повреждение - причины, патогенетические механизмы, виды. Морфология повреждения. Субклеточные изменения при повреждении

Под воздействием избытоных физиологических а также патологических стимулов в клетках развивается процесс адаптации, в рез-те которого они достигают устойчивого состояния, позволяющего приспособиться к новым условиям. Если лимиты адаптационного ответа клетки исчерпаны, а адаптация невозможна, наступает повреждение клетки. До определенного предела повреждение обратимо, затем наступает смерть - необратимое повреждение.

Причины повреждения:

1. Гипоксия самая распространненая причина

2. Физические агенты - включают механическую травму, резкое изменение температуры, колебания атмосферного давления

3. Химические агенты и лекарства.

4. Инфекционные агенты.

5. Генетические повреждения

6. Дисбаланс питания.

Механизмы повреждения.

1. В основе повреждения клетки при ишемии лежит отсутствие кислорода. При недостаточном его посткплении в ткани, образуются его свободные радикалы, вызывающие ПОЛ, что разрушает клетки

2. Нарушение гомеостаза кальция. Свободный кальций присутствует в цитозоле в малых концентрациях. Ишемия и некоторые токсины вызывают увел.концентрации. Повышенное содержание Са является следствием повышения проницаемости плазмоллемы. Оно ведет к активации ряда ферментов, повреждающих клетку.

3. Потеря митохондриями пиридин-нуклеотидов и последующее истощение АТФ, а также снижение синтеза АТФ являются характерными как для ишемического, так и токсического повреждения. Истощение АТФ играет важную роль в потере целостности плазмоллемы, что хар-но для смерти клетки

4. Раняя потеря избирательной проницаемости плазматической мембраной - постоянный признак всех видов повреждения клеток. Такие дефекты могут возникать изза потери АТФ и активации фосфолипаз. Также плазматиеская мембрана может быть повреждена в рез-те прямого воздействия некоторых бактериальных токсинов, вирусных белков, еомпонентов комплемента и т.д.

Виды повреждения:

1. Ишемическое и гипоксическое повреждение. Из-за закупорки артерий

2. Повреждение, вызванное свободными радикалами кислорода, возникает под действием хим.в-в, ионизирующего излучения, при старении клеток

3. Токсическое поврдеждение под действием хим.в-в.

Морфология повреждения.

Обратимые повреждения называются дистрофией. Различают два вида таких изменений: набухание и жировые изменения. Набухание развивается тогда, когда клетки неспособны поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз. Для жировых изменений хар-но появление мелких или крупных липидных включений в цитоплазме

При необратимых повреждениях развиваются два конкурирующих процесса: ферментное периваривание клетки и денатурация белков.

В зав-ти от того какой процесс преобладает, развивается одна из форм некроза. В первом случае - коагуляционный некроз, во 2ом случае - колликвационный.

Субклеточные изменения:

Гетерофагия представляет собой феномен, посредством которого материал извне захватывается клеткой с помощью эндоцитоза. Гетерофагия хар-на для фагоцитирующих клеток, таких как нейтрофилы, макрофаги

Аутофагия - распространенный феномен, направленный на удаление разрушенных органелл поврежденной клетки

Дисфункция митохондрий играет важную роль при остром повреждении клетки. Например, при гипертрофии и атрофии наблюдается увеличение и уменьшение кол-ва митохондрий соответственно.

Аномалии цитоскелета. В норме цитоскелет состоит из микротрубочек, тонких актиновых и толстых миозиновых нитей и различных промежуточных филаментов. При некоторых повреждений клеток наблюдается накопление промежуточных филаментов.

2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа: механизмы развития, морфологические проявления. Отторжение трансплантата

ГЗТ - не связана с антителами, опосредована клеточными механизмами с участием Т-лимфоцитов. К ГЗТ относятся следующие формы проявления: туберкулиновая реакция, замедленная аллергия к белкам, контактная аллергия.

В отличие от реакций I, II и III типов реакции IV типа не связаны с антителами, а обусловлены клеточными реакциями, прежде всего Т-лимфоцитами. Реакции замедленного типа могут возникать при сенсибилизации организма:

1. Микроорганизмами и микробными антигенами (бактериальными, грибковыми, протозойными, вирусными); 2. Гельминтами; 3. Природными и искусственные гаптенами (лекарственные препараты, красители);

Механизм аллергической реакции этого типа состоит в сенсибилизации Т-лимфоцитов-хелперов антигеном. Сенсибилизация лимфоцитов вызывает выделение медиаторов, в частности интерлейкина-2, которые активируют макрофаги и тем самым вовлекают их в процесс разрушения антигена, вызвавшего сенсибилизацию лимфоцитов.

Отторжение трансплантата

3. Лейкозы. Определение, классификация. Острые лейкозы: современные методы диагностики, стадии течения, клинико-морфологическая хар-ка, осложнения, лекарственный патоморфоз, возрастные особенности, причины смерти

Лейкозы - первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые клетки непосредственно в костном мозге

Учитывая характер течения и степень дифференцировки клеток, лейкозы делят на острые и хронические.

При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических -- размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. В первом случае больные, не получающие лечения, погибают в течение нескольких недель, а во втором живут гораздо дольше.

Две главные разновидности острых лейкозов представлены острой лимфобластной (ALL) и острой нелимфобластной (ANLL) формами. При последней наблюдаются миелоидное, моноцитарное, эритроидное и мегакариоцитарное направления дифференцировки. Двумя главными типами хронических лейкозов являются хроническая лимфоцитарная (CLL) и хроническая гранулоцитарная (CGL) формы.

Острые лейкозы -- быстро прогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, который возникает в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование, иногда от первых симптомов до смерти пациента проходит менее 3-х месяцев.

В детском возрасте 80% составляют острые лимфобластные лейкозы, а у взрослых 85% представлены острыми нелимфобластными лейкозами. Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки. Лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на модификации их созревания.

Клинические признаки острого лейкоза -- это главным образом недостаточность гемопоэза, что приводит к возникновению триады, состоящей из анемии, рецидивирующих инфекций (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечений (вследствие тромбоцитопении). У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция, и при отсутствии лечения течение заболевания от начала до смертельного исхода может занять лишь несколько недель. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же.

В мазках крови видно, что большинство форменных элементов представлены бластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и ядрышками в ядре. Постоянно обнаруживаются анемия и тромбоцитопения.

Поражаются многие другие ткани и органы. Наблюдается умеренное увеличение селезенки. Лимфатические узлы увеличиваются при остром лимфобластном лейкозе, но почти никогда при остром нелимфобластном лейкозе.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга. Чтобы правильно выбрать лечение и оценить прогноз, необходимо отличать острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз (ALL): опухолевые клетки происходят из пре-В-клеток. У 75 % больных детей экспрессируется общий (лимфоцитарный) ALL-антиген CD10. Важным признаком, позволяющим отличить острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза, является наличие в опухолевых элементах ядерного фермента -- ДНК-полимеразной терминальной дезокситрансферазы.

Острые нелимфобластные лейкозы (ANLL; острые миелобластные лейкозы, AML) встречаются во всех возрастных группах и подразделяются на 8 типов (М_о--М₇). Такое разделение, основанное на результатах изучения маркеров и кариотипов лейкозных клеток.

Осложнения: может Нередко возникать рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций

4. Ветряная оспа: этиология, патогенез, патологическая анатомия. Опоясывающий герпес

Ветряная оспа - varicella (уменьшительное от variola - натуральная оспа) - острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Болеют дети преимущественно дошкольного и раннего школьного возраста. До 2 мес жизни и после 10 лет заболевание встречается редко.

...