Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, методы

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дис-плазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов позволяют выявить тяжелую патологию, развивающуюся в области аэрогематического барьера, которая и проявляется в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных изменений в эпителиальной выстилке.

Легочный эпителий на поздних стадиях ФА подвергается перестройке.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия при ФА могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку легкого, который развивается примерно у 12,5% больных идиопатическим ФА.

Билет 26

1. ДВС-синдром: мех-мы развития, морфология, значение и исходы

ДВС - синдром характеризуется образованием множественных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови и развивающимся изза этого их дефицитом с последующим усилением фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний.

Наиболее часто ДВС - синдром развивается при шоке любого генеза, переливании несовместимой крови, злокачественных опуолях, обширных травмах и хир.операциях, тяжелой инфекции и интоксикации.

Механизмы развития:

ДВС-синдром с преоблаанием прокоагулянтного звена гемостаза развивается при активации внешней системы свертывания крови (тромбин, тромбопластин) вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается при преждевременной отслойке плаценты, синдроме длительного раздавливания, множественных метастазах.

ДВС-синдром с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза связан с генерализованным поражением сосудов и/или первичным воздействием на тромбоциты. Отмечается при различных инфекционных заболеваниях.

ДВС-синдром с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев отличается смешанным патогенезом и наблюдается при искусственном кровообращении, ооговой болезни, заболеваниях крови и шоке

Морфология: Основные изменения состоят в наличии в микроциркуляторном русле множественных микротромбов. По составу это прежде всего фибриновые тромбы, хотя могут быть и гиалиновые, белые, красные. Также отмечаются явления стаза в капиллярах и венулах, а также кровоизлияния, дистрофические и некротические изменения в различных органах и тканях. При осмотре больного бросаются в глаза петехиальные кровоизлияния в кожу. В органах развиваются дистрофические, некротические являения и микротромбы.

Значение:

Исходы:

2. Дифтерия: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Дифтерия. Возбудитель дифтерии -- Corynebacterium diphteriae (дифтерийная палочка). Патогенные свойства дифтерийной палочки связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Именно действие токсина определяет клинические проявления дифтерии. Токсигенность дифтерийной палочки определяется наличием бактериофага, заражающего коринебактерии и несущего гены, детерминирующие продукцию токсина.

Источником заражения являются больной или бактерионоситель.

Путь заражения -- воздушно-капельный. В ряде случаев возможно заражение через предметы и третьих лиц, так как дифтерийная палочка очень устойчива к факторам внешней среды и длительно сохраняет патогенные свойства.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, в редких случаях -- слизистая глаза, половых органов, раневая поверхность. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение с выделением экзотоксина. При наличии достаточного уровня антитоксического иммунитета заболевание не развивается, а формируется бактерионосительство. Дифтерийный токсин обладает рядом эффектов на ткани, которые определяют клиническую и морфологическую картину заболевания. Цитопатическое действие токсина определяет развитие некроза эпителия в месте входных ворот инфекции. Дифтерийный токсин оказывает выраженное вазопаралитическое действие, что проявляется в резком полнокровии сосудов и нарушении их проницаемости с выпотеванием фибриногена и эритроцитов. Под действием тромбокиназы, выделившейся из некротизированных клеток, фибриноген превращается в фибрин, в связи с чем в очаге поражения образуется фибринозная пленка -- типичное проявление дифтерии. Третьим важным с клинической точки зрения эффектом дифтерийного токсина является его воздействие на нервные стволы. В первую очередь токсин воздействует на ткани в месте внедрения, в первичном очаге инфекции. Общее воздействие его на организм определяется интенсивностью всасывания токсина в кровь.

Патоморфология. Наиболее часто встречается дифтерия зева (ротоглотки). На ее долю приходится 90--95% случаев болезни. По клиническому течению выделяют локализованную, распространенную и токсическую формы.

При локализованной форме дифтерии зева воспаление развивается на миндалинах. При этом на миндалинах образуется фибринозная пленка, плотно соединенная с подлежащими тканями (дифтеритический вариант фибринозного воспаления). Плотная пленка, покрывающая некро-тизированные ткани, создает благоприятные условия для размножения возбудителя с образованием токсина и всасывания токсина в кровь.

При распространенной форме дифтерии зева воспаление захватывает не только миндалины, но также дужки, заднюю стенку глотки, язычок. При данной форме признаки интоксикации выражены более сильно, а на месте пленок после их отторжения остаются очаги некроза, которые позднее эпителизируются.

То ксическая форма дифтерии зева, кроме описанных выше местных изменений, характеризуется выраженным отеком слизистых оболочек ротоглотки и клетчатки шеи, увеличением лимфатических узлов и значительными признаками общей интоксикации.

Поражение внутренних органов при дифтерии определяется количеством токсина в крови. Характерно поражение сердца, периферических нервов, надпочечников и почек.

В конце первой -- начале второй недели токсической дифтерии может развиться миокардит, который проявляется выраженной степенью дистрофии кардиомиоцитов (преимущественно жировой) и их некрозом, лимфомакрофагальной инфильтрацией интерстиция. Поражение сердца может быть настолько тяжелым, что приводит к смерти от острой сердечной недостаточности (так называемый ранний паралич сердца).

Поражение нервных стволов носит характер паренхиматозного неврита и сопровождается разрушением миелиновой оболочки, реже -- шванновской оболочки и осевых цилиндров. Обычно процесс проявляется через 3--7 нед от начала заболевания. При этом развиваются периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и других мышц. Опасными для жизни являются параличи дыхательной мускулатуры и мышц, ответственных за глотание. Через 2--2,5 мес от начала заболевания в результате поражения блуждающего нерва и сердечных интрамуральных ганглиев может развиться сердечная недостаточность и даже остановка сердца -- так называемый поздний паралич сердца при дифтерии. Если ребенок перенес указанные критические состояния, функция пораженных нервов через 2--3 мес полностью восстанавливается.

При дифтерии с выраженной интоксикацией часто наблюдается также поражение почек с развитием некротического нефроза, кровоизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности.

Осложнения. Дифтерия дыхательных путей развивается при преобладании воспалительных изменений в слизистой оболочке гортани. Фибринозная пленка, образующаяся на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим эпителием, легко отторгается, вызывая закупорку дыхательных путей с развитием характерных симптомов крупа. Воспаление может распространяться на трахею и бронхи (нисходящий круп). Прогрессирование заболевания может привести к смерти от удушья (асфиксии). Дифтерия дыхательных путей часто осложняется пневмонией. В ряде случаев развитие асфиксии требует проведения трехеостомии. Осложнения, связанные с действием экзотоксина, наблюдаются редко.

3. Понятие о болезни. Органопатологический, синдромологический и нозологический принцип изучения болезней.

Болезнь -- это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Органный принцип классификации болезней (болезни сердца, сосудов, легких, кишечника, печени, почек и т.д.), утверждающий принцип органопатологии в познании болезни, мешает видеть "всю болезнь всего организма", т.е. системные ее проявления при той или иной "органопатологии". Клиническая же практика, подкрепленная теорией современной медицины, свидетельствует о том, что при болезни системное нередко нивелирует, а иногда и перечеркивает органное, составляющее якобы сущность нозологии. Достаточно вспомнить системные проявления опухоли той или иной локализации -- паранеоплазии, которые становятся "маской новообразования", ревматические заболевания, при которых нозологическое, т.е. органопатологическое, выявляется подчас с трудом среди системного, столь характерного для всей группы этих заболеваний. То же можно сказать и о многих вирусных заболеваниях, среди которых ярким примером являются вирусные гепатиты В, С, D.

Синдромология -- учение о синдромах, тесно связано с патогенезом и органопатологией.

Понятие "синдром" воспринимается далеко не однозначно даже в официальной справочной литературе. В "Энциклопедическом словаре медицинских терминов" (1984) синдром как "совокупность симптомов, объединенная единым патогенезом", может иногда подменять "самостоятельную нозологическую единицу".

Нозологизация синдрома является попыткой утвердить син-дромологический подход в оценке болезни, которая присуща медицине Запада и которую не прочь использовать и наши отечественные клиницисты. В России корни подмены нозологической формы синдромом уходят в прошлое, и это, вероятно, было оправдано временем, так как об "этиологическом начале" знали значительно меньше, чем в настоящее время. Например, полвека назад М.П.Кончаловский (1939) писал: "Клиника отходит от неподвижной анатомической органодиагностики в сторону формирования синдромов и симптомокомплексов", но об отличиях синдрома от симптомокомплекса М.П.Кончаловский не пишет (на наш взгляд, эти понятия тождественны). Но это -- прошлое, настоящее же требует его переосмысления.

Синдром должен быть отграничен от нозологической единицы, потому что синдром -- это совокупность признаков, связанных единым патогенезом, характерная для различных заболеваний. Поэтому-то синдромов насчитывается около 1,5 тыс., а нозологических единиц, патогенез которых "обеспечивается" этими синдромами, более 20 тыс. Важно помнить, что с общепато-логических позиций синдром -- понятие патогенетическое, а не нозологическое.

Нозология -- это учение о болезнях. Нозология "интегрирует... заболевания отдельных индивидуумов,... знает лишь общие формы, стереотипы этих заболеваний" [Давыдовский И.В., 1956]. Но эти знания она получает исключительно путем изучения "индивидуальных", конкретных болезней, т.е. нозологических форм. Таким образом, нозология -- это синтез наших знаний о болезнях, тогда как нозологическая форма -- результат их анализа. Нозология как "некоторая абстракция, обезличенная клиника" [Давыдовский И.В., 1956] -- понятие общепатологическое, нозологическая единица -- клинико-морфологическое, "питающее" учение о болезни.

Учение о болезни объемлет широкий круг вопросов, среди которых наиболее важными являются этиология, патогенез, органопатология и синдромология, классификация и номенклатура болезней, принципы лечения и профилактики, изменчивость болезней (патоморфоз), статистика.

4. Гломерулярные болезни почек. Гломерулонефрит. Классификация, этиология, патогенез, иммуноморфологическая хар-ка, исходы.

Клубочки могут быть повреждены под воздействием различных факторов, а также при системных заболеваниях.

Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого-либо общего заболевания.

По масштабу и локализации поражения разделяют на глобальные, вовлекающие целый клубочек и сегментарные, поражающие лишь часть клубочка; диффузные, захватывающие все клубочки и фокальные, повреждающие часть почечных клубочков.

Хотя клиническая картина каждого типа гломерулонефрита имеет свои особенности, существует четыре основных правила, которые, хотя и не абсолютны, но приемлемы для большинства случаев.

1. Структурные изменения гломерулярной базальной мембраны (в основном, связанные с ее утолщением) или массивные накопления мезангиального матрикса приводят к массивной потере белка с мочой и развитию нефротического синдрома.

2. Гломерулярные повреждения, возникающие из-за пролиферации эндотелиальных или мезангиальных клеток, связаны с развитием гематурии, или нефритического синдрома.

3. Если повреждения базальной мембраны сопровождаются клеточной пролиферацией, то говорят о наличии смешанного нефрити-ческого/нефротического синдрома.

4. Если повреждения клубочков развиваются быстро и носят диффузный характер, наблюдается картина острой почечной недостаточности.

Патогенез гломерулярных повреждений. В основе большинства случаев первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуноопосредованное воспаление.

Острое воспаление характеризуется инфильтрацией почечного клубочка лейкоцитами и отеком, иногда сопровождающееся некрозом, геморрагиями и тромбозом. Преобладание нейтрофилов типично для острого воспаления, в то время как для хронического -- более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов.

Помимо этого, воспаление сопровождается появлением в почечных клубочках отложений иммунных комплексов. Отложение иммунных комплексов в стенке гломерулярных капилляров было первым механизмом иммуно-опосредованного поражения, который был идентифицирован.

Существует две формы повреждений почечных клубочков, связанные с действием антител: 1) повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов; 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерасворимыми гломерулярными антигенами, либо с антигенами, внедренными в почечный клубочек.

Острый гломерулонефрит. Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически -- острым нефритом. У больных нефритом, обычно, обнаруживаются гематурия, цилиндры из эритроцитов в моче, азотемия, олигурия и слабая или умеренно выраженная гипертензия.

Острый постстрептококковый (пролиферативный) гломерулонефрит -- диффузное глобальное заболевание клубочков развивается, обычно, через 1--4 нед. после стрептококковой инфекции глотки или кожи и чаще всего встречается у детей в возрасте 6--10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.

Классическая морфологическая картина заболевания представлена увеличенными, многоклеточными, относительно малокровными клубочками. Гиперклеточность связана с 4 главными причинами: пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток; отложением глыбок иммунных комплексов на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны; присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель; незначительной пролиферацией мезангиальных клеток. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация носят диффузный характер и вовлекают все дольки всех клубочков. Комбинация из пролиферации, набухания и лейкоцитарной инфильтрации ведет к облитерации просвета капилляров. В строме (интерстиции) возникают отек и воспаление, а канальцы с признаками дистрофии эпителия содержат в просвете цилиндры из эритроцитов. При иммунофлуоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль базальной мембраны обнаруживаются гранулярные депозиты IgG, IgM и фракции комплемента С3. При электронной микроскопии электронноплотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид ”горбов”.

Нестрептококковый острый гломерулонефрит. Сходная форма гломерулонефрита возникает спорадически в связи с другими бактериальными инфекциями, например стафилококковым эндокардитом, пневмококковой пневмонией и менингококкемией, вирусными заболеваниями, например гепатитом В, свинкой, ветрянкой, инфекционным мононуклеозом и паразитарными инфекциями (малярией, токсоплазмозом).

Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпизод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация.

Почки больных с терминальной стадией заболевания при длительном диализе характеризуются разнообразными так называемыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее заметную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выраженное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции.

Значение пункционной биопсии почек. Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика.

Биопсия почки позволяет проводить дифференциальный диагноз интерстициальных поражений, например, острых канальцевого некроза и интерстициального нефрита в результате нефротоксического действия лекарств, отличать эти заболевания от быстропрогрессирующего ХГН (БПГН) с тубулоинтерстициальными нарушениями, что имеет решающее значение для правильного выбора тактики терапии. Морфологическое исследование биоптата почки, в том числе с использованием электронной микроскопии, может сыграть решающую роль в диагностике некоторых наследственных нефропатий.

Билет 27

1. Эмболия: определение, виды, причины, клинико-морфологическая характеристика

Эмболия

Циркуляция в крови частиц, которые в норме не встречаются называется эмболией, а частицы - эмболами. Эмболы могут циркулировать: 1. Из вен большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды легких; 2. Из левой половины сердца и крупных артерий артерии большого круга кровообращения; 3. Из ветвей портальной системы в воротную вену. Изредка эмбол может под действием своей тяжести продвигаться против тока крови - это ретроградная эмболия. Парадоксальная эмболия - эмбол из вен большого круга попадает в артерии (при дефектах межжелудочковой или межпредсердной перегородки).

Различают следующие типы эмболии:

? Тромбоэмболия. Встречается чаще других. Развивается в результате отрыва части тромба и перемещении его с кровью.

Пути и источники тромбоэмболии:

1. Тромбы образуются в венах большого круга кровообращения

( в венах нижних конечностей при тромбофлебитах, варикозном расширении вен). Тромб поступает в нижнюю полую вену, далее в правое сердце и в легочную артерию. Чрезвычайно опасна тромбоэмболия легочной артерии - при попадании тромбоэмболов в крупные ветви легочной артерии рефлекторно наступает остановка сердца (пульмокоронарный рефлекс). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого. Тромбоэмболия легочной артерии часто является осложнением послеоперационного периода. У больных после операции активируется свертывающая система крови, а лежачие малоподвижное положение создает предпосылки для возникновения тромбов в венах нижних конечностей.

2. Из левой половины сердца (при эндокардитах, инфаркте миокарда, хронической сердечно-сосудистой недостаточности), из аорты при атеросклерозе, аневризме аорты) тромб попадает в артерии большого круга кровообращения с развитием ишемии и некроза в головном мозге, почках, селезенке, сердце.

3. Из ветвей воротной вены в саму воротную вену с развитием очагов некроза в печени.

? Жировая эмболия. Возникает при циркуляции в крови частиц жира. Это возможно при повреждении подкожной жировой клетчатки, переломах длинных трубчатых костей, содержащих желтый (жировой) костный мозг. Особенно опасна жировая эмболия легких и головного мозга.

? Воздушная эмболия. Возникает при попадании в ток крови воздуха. Возможно при ранении вен шеи, после родов через вены внутренней поверхности матки, при неправильных врачебных манипуляциях, при пневмотораксе.

? Газовая эмболия. Сходна с воздушной. Возникает при кессонной болезни. Это заболевание развивается при быстром подъеме с глубины при подводных работах. Под водой, вследствие повышения барометрического давления, увеличивается содержание азота в крови, а при подъеме вверх он начинает бурно выделяться, кровь как бы закипает, что приводит к нарушению кровообращения в различных органах и тканях с развитием некрозов и кровоизлияний.

? Тканевая эмболия. Это циркуляция в крови кусочков ткани, групп клеток. Это бывает при травмах, при опухолевом процессе (циркуляция в крови клеток злокачественной опухоли метастазирование - которые оседают в различных местах и образуют вторичные очаги).

? Микробная эмболия. Циркуляция в крови групп микроорганизмов с образованием в месте закупорки ими сосуда очагов гнойного воспаления.

? Эмболия инородными телами. Очень редкий вид эмболии при циркуляции в крови частиц, попавших снаружи.

2. Генетические болезни. Понятие о наследственных, семейных, и врожденных заболеваниях. Трисомия 21 (синдром Дауна), трисомия 13 (синдром Патау). Синдром Клайнфельтера, с-м Шерешевского-Тернера. Этиология, патогенез, клинико-морфологическая хар-ка.

Наследственные болезни - это болезни в основе которых лежат генные, хромосомные или геномные мутации, передаются потомству от одного из родителей в зародышевой линии через поколения.

Термин "семейные болезни" - также не синоним понятия "наследственные болезни". Этот термин говорит лишь о том, что заболевание диагностируют среди членов одной семьи. Семейная болезнь может быть наследственной или обусловленной влиянием на членов семьи одинаковых вредных факторов (неправильное питание, сырая или плохо освещённая квартира, одна и та же вредная профессия).

Врожденные заболевания - означают ту патологию с которой человек родился, это может быть совершенно не генетический процесс, а например, врожденный сифилис.

С-м Дауна

Клетки человека в норме содержат 23 пары хромосом. Одна хромосома в каждой паре наследуется от отца, другая от матери. Синдром Дауна возникает, когда происходит одна из трех аномалий клеточного деления, при которых в хромосоме 21-й пары прикрепляется лишний генетический материал. Именно патология в 21-й паре хромосом и определяет у ребенка черты, характерные для этого синдрома.  Три генетических вариации синдрома Дауна:  1. Трисомия 21.  Более 90% случаев синдрома Дауна вызвано именно трисомией по 21-й паре. Дети с трисомией 21 имеют три хромосомы в 21-й паре вмести положенных двух. При этом все клетки ребенка имеют такой дефект. Это нарушение вызвано аномалией клеточного деления во время развития яйцеклетки или сперматозоида. В большинстве случаев оно связано с нерасхождением хромосом при созревании яйцеклетки (около 2/3 случаев).  2. Мозаицизм.  При этой редкой форме (около 2-3% случаев) синдрома Дауна лишь некоторые клетки имеют дополнительную хромосому в 21-й паре. Эта мозаика из нормальных и аномальных клеток вызвана дефектом клеточного деления уже после оплодотворения.  3. Транслокация.  Синдром Дауна может также возникать, если часть хромосомы 21-й паре смещается в сторону другой хромосомы (транслокация), что происходит до или во время зачатия. Дети с таким заболеванием имеют две хромосомы в 21-й паре, но у них есть дополнительный материал из 21-й хромосомы, который прикреплен к другой хромосоме. Эта форма синдрома Дауна встречается редко (около 4% случаев). 

Факторы риска включают:  1. Возраст матери.  У женщины в возрасте старше 35 лет вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна повышается. Это объясняется снижением «качества» яйцеклетки, которое происходит с возрастом.  2. Наличие ребенка с синдромом Дауна.

Дети с синдромом Дауна имеют отличительные черты лица.  Не у всех больных одинаковые черты внешности, но наиболее распространены такие:  * Короткая шея.  * Маленькая голова.  * Высунутый язык.  * Уплощенное лицо.  * Монголоидный разрез глаз.  * Уши необычной формы.  У больных синдромом Дауна имеются и другие признаки:  * Плохой мышечный тонус.  * Широкие, короткие кисти.  * Относительно короткие пальцы.  * Склонность к ожирению.  * Сухость кожи.  У многих больных обнаруживаются пороки развития сердца и желудочно-кишечного тракта. Дети с синдромом Дауна могут быть среднего роста, но обычно они плохо растут и остаются ниже других детей своего возраста. В целом, всех важных этапов в своем развитии (сидение, ходьба) больные синдромом Дауна достигают в два раза медленнее, чем здоровые дети. Дети с синдромом Дауна имеют некоторую степень умственной отсталости, обычно легкой или средней тяжести. 

Синдром Патау - трисомия по 13-й хромосоме, выделен в самостоятельную нозологическую форму в 1960 г. в результате генетического исследования у детей с врожденными пороками развития. Обнаружены простые и транслокационные формы трисомии 13, однако клинически и патологоанатомически они неразличимы. Частота синдрома Патау среди новорожденных составляет 1:6000. Соотношение полов при данной патологии близко 1:1. Частое осложнение при вынашивании плода с синдромом Патау - многоводие (50 %). Для заболевания характерны множественные, тяжелые пороки развития головного мозга, мозговой и лицевой частей черепа, внутренних органов. Окружность черепа обычно уменьшена, лоб скошенный, низкий; глазные щели узкие, переносье запавшее, ушные раковины низко расположены и деформированы (80 %). Типичный признак - расщелина верхней губы и неба (70 %). Всегда обнаруживаются пороки внутренних органов в разных комбинациях: пороки сердца (80 %), незавершенный поворот кишечника (40 %), кисты почек (42 %), аномалии внутренних половых органов (73 %), дефекты поджелудочной железы (43 %). Часто наблюдается полидактилия кистей (50 %) и их флексорное положение(44 %). Дети с синдромом Патау практически всегда имеют глубокую идиотию. Клиническая диагностика основывается на сочетании характерных пороков развития. Однако решающий фактор в диагностике - исследование хромосом. Цитогенетическое исследование показано во всех случаях, в том числе у умерших больных, с целью составления прогноза для будущих детей в семье. Лечебные мероприятия неспецифичны: общеукрепляющее лечение, тщательный уход, профилактика простудных и инфекционных болезней. В связи с тяжелыми врожденными пороками развития большинство детей с синдромом Патау умирают в первые недели или месяцы жизни, но некоторые больные живут до нескольких лет.

Синдром Клайнфельтера относится к группе полисомий по половым хромосомам. Заболевание включает в себя случаи полисомии, при которых имеется не менее двух Х-хромосом и не менее одной Y-хромосомы. Наиболее часто (примерно 1:600) встречается синдром Клайнфельтера с набором 47,XXY.Этот синдром является и наиболее типичным клинически. Варианты полисомии с большим числом Х - и Y-хромосом (XXXY,XYY,XXXXY,XXYY) встречаются редко. Присутствие Y-хромосомы определяет формирование мужского пола. До периода полового созревания мальчики развиваются почти нормально. Вызываемый добавочной Х-хромосомой генетический дисбаланс проявляется клинически в период полового созревания в виде недоразвития семенников и вторичных мужских половых признаков. Мужчины с синдромом Клайнфельтера обычно имеют высокий рост, астеническое или евнухоидное телосложение, слабое оволосение лица, подмышечных впадин и лобка. Выявляется умственная отсталость легкой и средней степени, а в четверти случаев гинекомастия. Больные бесплодны (азооспермия, олигоспермия).

Синдром Шерешевского-Тернера - единственная форма моносомии у живорожденных. Цитогенетика синдрома разнообразна. Более половины всех больных данным синдромом имеют простую полную моносомию по Х-хромосоме (45,Х). В остальных случаях наблюдаются мозаичные формы и более редкие формы со структурными аномалиями Х-хромосом (делеция, транслокация и другие аномалии). Клинически синдром Шерешевского-Тернера проявляется следующими признаками. Со стороны половой системы отмечается либо полное отсутствие гонад (агенезия), либо гипоплазия матки и маточных труб, первичная аменорея, недостаток эстрогенов, половой инфантилизм. Встречаются различные пороки сердечно-сосудистой системы и почек. Снижения интеллекта не отмечается, однако больные обнаруживают эмоциональную неустойчивость и инфантилизм психических процессов. Внешний вид больных своеобразен. Отмечаются характерные симптомы: короткая шея с избытком кожи и крыловидными складками; в подростковом возрасте выявляется отставание в росте и развитии вторичных половых признаков; для взрослых характерны нарушения скелета, черепно-лицевые дизморфии, вальгусная девиация коленных и локтевых суставов, низкое расположение ушных раковин, диспропорции тела (укорочение ног, относительно широкий плечевой пояс, узкий таз). Рост взрослых больных на 20-30 см ниже среднего. Лечение больных с синдромом Шерешевского-Тернера комплексное и включает в себя реконструктивную и пластическую хирургию, гормональную терапию (эстрогены, гормон роста), психотерапию.

3. Менингококковая инфекция этиология, патогенез, патологическая анатомия

Менингококковая инфекция -- острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением слизистой оболочки носоглотки, оболочек головного мозга и септицемией; антропоноз.

Возбудителем менингококковой инфекции является грамположительный диплококк Neisseria meningitidis. Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней среды и погибают вне организма человека в течение 30 мин. Спектр клинических форм менингококковой инфекции очень велик. Выделяют локализованные формы менингококковой инфекции (менингококковое носительство и острый назофарингит) и генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы).

Менингококковой инфекцией болеют только люди. Источником инфекции является больной или бактерионоситель.

Механизм передачи -- воздушно-капельный. Так как менингококк неустойчив во внешней среде, заражение чаще происходит при длительном контакте людей, в тесных, плохо проветриваемых помещениях, в общественных местах. Менингококковая инфекция встречается в любом возрасте, однако чаще всего болеют дети первых трех лет жизни.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носо- и ротоглотки. В большинстве случаев на месте внедрения менингококка не возникает каких-либо патологических изменений, и развивается бессимптомное носительство. В 10--15% случаев в области входных ворот встречается воспаление (менингококковый назофарингит). Выздоровление при менингококковом назофа-рингите обычно наступает через 5--7 дней от начала болезни, однако назофарингит может предшествовать развитию генерализованных форм. Лишь в 1--2% случаев менингококк попадает в кровь и вызывает развитие менингококкового менингита, или менингоэнцефалита, либо менингококкового сепсиса (менингококкемиии). В ряде случаев менингококковый сепсис протекает как молниеносная форма, приводящая к смерти через 12--24 ч после начала заболевания. Клинические проявления при генерализованной инфекции определяются, главным образом, действием эндотоксина, приводящего к развитию ДВС-синдрома и эндотоксического шока. Причины, определяющие значительную вариабельность течения заболевания, остаются неясными.

Патоморфология. Назофарингит характеризуется катаральным воспалением с выраженной гиперемией и гиперплазией лим-фоидного аппарата задней стенки глотки. Обычно воспаление носит характер серозного или гнойного, лишь в редких случаях наблюдается фибринозно-гнойное воспаление. Специфичных признаков эта форма менингококковой инфекции не имеет.

Менингококкемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов. Морфологические изменения определяются главным образом тяжестью ДВС-синд-рома и эндотоксического шока, обусловленной степенью бактериемии и количеством эндотоксина, выделяемого при гибели бактерий. На коже определяется геморрагическая сыпь в виде звездочек, в центре которых нередко определяются очаги некроза. При гистологическом исследовании кожи видны очаги некроза, диапедезные кровоизлияния, в сосудах дермы можно обнаружить фибриновые тромбы. Иногда поражаются сосуды довольно большого калибра, что приводит к развитию гангрены фаланг пальцев, ушных раковин. Дистрофические изменения и геморрагический синдром выражены повсеместно, но наиболее важное значение приобретает характерное для менингококкемии двустороннее массивное кровоизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса--Фридериксена). Такие изменения надпочечников обнаруживают в 60--100% летальных случаев.

Менингококковый менингит характеризуется чаще всего диффузным гнойным воспалением мягких мозговых оболочек. При отсутствии адекватного лечения начиная с 3--4-го дня болезни в экссудате появляется фибрин, что приводит к усилению признаков внутричерепной гипертензии. Непосредственной причиной смерти больных менингитом чаще всего является отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возможно распространение воспалительного процесса на ткань головного мозга с развитием менингоэнцефалита.

Смешанная форма менингококковой инфекции (сочетание менин-гококкемии и менингококкового менингита) является наиболее частой, и прогноз при этой форме более благоприятен, чем при ”чистых” формах менингококкемии или менингококкового менингита.

К редким формам менингококковой инфекции относят артриты, пневмонию, иридоциклит, эндокардит, которые могут наблюдаться как изолированное поражение, но чаще развиваются у больных менингококкемией.

4. Почечная недостаточность. Этиология, патогенез, морфологическая хар-ка, исходы

Острая почечная недостаточность - синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Острая почечная недостаточность отождествляется снекротическим нефрозом (некронефроз).

Этиология. Основными причинами являются интоксикации и инфекции. К развитию некротического нефроза могут вести отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром, уран), кислотами (серная, хлористоводородная, фосфорная, щавелевая), многоатомными спиртами (этилен-гликоль, или антифриз), веществами наркотического ряда (хлороформ, барбитураты) и сульфаниламидами («сульфаниламидная почка»). Острая почечная недостаточность наблюдается при ряде тяжелых инфекций (холера, брюшной тиф, паратиф, дифтерия, сепсис), она может осложнять заболевания печени (гепаторенальный синдром) и самих почек (гломерулонефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь). Некронефроз возникает при травматических повреждениях (синдром длительного раздавливания - crush syndrom,послеоперационная острая почечная недостаточность), обширных ожогах, массивном гемолизе («гемолитическая почка»), обезвоживании и обесхлоривании («хлорогидропеническая почка»).

Патогенез. Развитие острой почечной недостаточности тесно связано с механизмами шока любой этиологии - травматического, токсического, гемолитического, бактериального. Любой шоковый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообращения, гиповолемию и падение артериального давления, может явиться причиной развития острой почечной недостаточности. В связи с этим основным звеном ее патогенеза становятся нарушения почечной гемодинамики как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке, которое сводится к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов

с разрывом канальцевой базальной мембраны (тубулорексис). В развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ, причем поражения нефротоксического характера касаются преимущественно проксимальных канальцев.

Некроз канальцев и разрывы их базальной мембраны определяют возможность неадекватной канальцевой реабсорбции, поступление клубочкового ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления. С некрозом канальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом (от лат. reflux - обратное течение) связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т.д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными причинами нарастания внутрипочечного давления, усугубляющего состояние тканевой гипоксии и аноксии.

На смену деструктивным процессам в канальцах приходят репаративные. Однако при острой почечной недостаточности полного восстановления почечной паренхимы не происходит; развивается очаговый нефросклероз. Поэтому можно говорить лишь о выздоровлении со структурным ущербом.

Патологическая анатомия. В различные стадии циклического течения патологическая анатомия острой почечной недостаточности неоднозначна. Различают начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: они увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлияния.

При гистологическом исследовании в разные стадии заболевания в почках находят различные изменения. Динамику этих изменений удается проследить с помощью пункционных биопсий почки.

В начальной (шоковой) стадии отмечается резкое, преимущественно венозное, полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ишемии коркового слоя, где капилляры клубочков находятся в спавшемся состоянии. Отек интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выраженным в интермедиарной зоне. Эпителий канальцев главных отделов находится в состоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистрофии. Просветы канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.

В олигоанурической стадии выражены некротические изменения канальцев главных отделов. Эти изменения имеют очаговый характер и сопровождаются деструкцией базальных мембран преимущественно дистальных канальцев -тубулорексисом. Цилиндры «перекрывают» нефрон на разных уровнях, что ведет к застою клубочкового ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы. Отек интерстиция усиливается, к нему присоединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагии. Более резко выражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен.

В стадии восстановления диуреза многие клубочки становятся полнокровными, а отек и инфильтрация почки значительно уменьшаются.

Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островкамирегенератами из светлых эпителиальных клеток. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участках, где некроз канальцев сопровождался разрушением базальной мембраны, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань, образуются очаги склероза.

Морфология почек при острой почечной недостаточности разной этиологии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зависимости от характера причинного фактора. Так, при отравлении сулемой («сулемовая почка») появляются массивные отложения солей кальция в участках некроза, для гемолитической почки характерны скопления в канальцах гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров. При отравлении антифризом в просвете канальцев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция, а при отравлении сульфаниламидами - сульфаниламидные кристаллы.

Осложнения. Тяжелым осложнением острой почечной недостаточности является сегментарный или тотальный некроз коркового вещества почек. В его возникновении основную роль играют длительность почечной ишемии и глубина циркуляторных нарушений, хотя нельзя исключить и значение аллергических механизмов.

Исход. Выздоровление при лечении гемодиализом - обычное явление в настоящее время. Однако в ряде случаев острая почечная недостаточность ведет к смерти от уремии, которая чаще наступает в шоковой или олигоанурической стадии. Некроз коркового вещества почек в подавляющем большинстве случаев заканчивается летально, хотя жизнь больных можно продлить благодаря применению гемодиализа. Иногда спустя многие годы после острой почечной недостаточности развивается рубцовое сморщивание почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности.

Билет 28

1. Тромбоэмболия: причины развития, клиническое значение. Тромбоэмболия легочной артерии, острое легочное сердце. Тромбоэмболический синдром

Тромбоэмболия. Встречается чаще других. Развивается в результате отрыва части тромба и перемещении его с кровью.

Пути и источники тромбоэмболии:

1. Тромбы образуются в венах большого круга кровообращения

( в венах нижних конечностей при тромбофлебитах, варикозном расширении вен). Тромб поступает в нижнюю полую вену, далее в правое сердце и в легочную артерию. Чрезвычайно опасна тромбоэмболия легочной артерии - при попадании тромбоэмболов в крупные ветви легочной артерии рефлекторно наступает остановка сердца (пульмокоронарный рефлекс). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого. Тромбоэмболия легочной артерии часто является осложнением послеоперационного периода. У больных после операции активируется свертывающая система крови, а лежачие малоподвижное положение создает предпосылки для возникновения тромбов в венах нижних конечностей.

2. Из левой половины сердца (при эндокардитах, инфаркте миокарда, хронической сердечно-сосудистой недостаточности), из аорты при атеросклерозе, аневризме аорты) тромб попадает в артерии большого круга кровообращения с развитием ишемии и некроза в головном мозге, почках, селезенке, сердце.

3. Из ветвей воротной вены в саму воротную вену с развитием очагов некроза в печени.

Если эмболами становятся тромбы вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца, то они попадают в разветвления легочной артерии. Возникает тромбоэмболия системы легочной артерии. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого, а при тромбоэмболии крупный ветвей - внезапная смерть.

Острое легочное сердце -

Тромбоэмболическй синдром - возникает когда тромбоэмболия становится множественной, тромбоэмболы появляются то в одном то в другом органе, причем на тромбоэмболы как на основу наслаиваются новые тромботические массы. Тромбоэмболический синдром осложняет многие заболевания.

2. Злоупотребление этанолом. Острое отравление, хронический алкоголизм: пато- и морфогенез, морфологическая хар-ка

Этанол является причиной наиболее распространённой у населения многих стран токсикомании - алкоголизма.

Алкоголизм - вид токсикомании, характеризующийся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков и формированием физической зависимости с развитием абстинентного (похмельного) синдрома в случае прекращения приё- ма этанола.

При хроническом алкоголизме наблюдается деградация личности, стойкие соматические и психоневрологические расстройства. Распространённость. До 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом. Чаще он формируется в возрасте 20-29 лет. Зависимость от пола. Мужчины болеют почти в 5 раз чаще, однако, у женщин алкоголизм развивается быстрее.

* Факторы риска

? Повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в том числе никотина.

? Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика - около 50%).

? Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи.

? Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта) по крайней мере 1 раз в неделю.

? Повышенная чувствительность к алкоголю.

? Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

* Метаболизм этанола

? После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5-10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом; 90% окисляются до воды и CO2.

? Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкогольдегидрогеназы), а на следующих этапах ферменты цикла Кребса расщепляют ацетальдегид до воды и CO2. Ацетальдегид циркулирует в организме, легко проникает через клеточные мембраны и очень токсичен. Токсичность алкоголя определяется именно эффектами ацетальдегида.

? Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови: 50 мг% - седативный эффект; 50-150 мг% - нарушение координации движений; 150-200 мг% - тяжёлая интоксикация, возбуждение; 300-400 мг% - бессознательное состояние; >400 мг% - потенциально смертельная концентрация.

3. Скарлатина: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Скарлатина -- острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже. Возбудителем скарлатины является в-гемолитический стрептококк группы А. Стрептококк А оказывает по крайней мере 3 типа воздействия на организм: 1) непосредственная инвазия в ткани; 2) действие экзотоксина; 3) иммуно-опосредо-ванные механизмы.

Клиническая картина стрептококковой инфекции во многом определяется действием вырабатываемого стрептококком экзотоксина. Стрептококковая инфекция протекает как скарлатина в случае отсутствия антитоксического иммунитета. При наличии у человека антител к стрептококковому токсину у него развивается ангина или фарингит, но не скарлатина.

Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции.

Основной путь передачи инфекции -- воздушно-капельный.

Входными воротами инфекции чаще всего является слизистая оболочка миндалин, глотки, редко -- поверхность ран или ожогов.

Местные изменения характеризуются развитием катарального, гнойного или гнойно-некротического воспаления (чаще всего в области зева). Возбудитель распространяется по лимфатическим путям с формированием лимфаденита. Сочетание первичного скарлатинозного очага с лимфангитом и лимфаденитом получило название первичного скарлатинозного комплекса.

Всасывание токсина из первичного очага приводит к интоксикации и образованию скарлатинозной сыпи. Сыпь при скарлатине мелкоточечная на фоне резкой гиперемии кожи. Она появляется на 1--2-й день заболевания, быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Микроскопически в коже определяются очаги полнокровия, периваскулярные лимфо-макрофагальные инфильтраты в дерме, очаги некроза эпидермиса. После исчезнования сыпи наблюдается пластинчатое шелушение, особенно на коже кистей и стоп, и отрубевидное шелушение.

Токсический синдром характеризуется симптомами общей интоксикации, кровоизлиянием в надпочечники, отеком головного мозга, дистрофическими изменениями в миокарде, поражением вегетативной нервной системы.

Распространение возбудителя по лимфатическим путям и кровеносным сосудам обусловливает возможное развитие септических осложнений, которые могут наблюдаться начиная с конца 1-й нед болезни: заглоточный абсцесс, флегмона шеи, отит, артрит, гнойный остеомиелит височной кости, абсцесс мозга, гнойный менингит, сепсис.

...