Основы терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Положение больного в постели. Виды нарушения сознания. Осмотр лица, головы, шеи

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль-ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите-льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе-ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча-сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су-хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо-вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере-броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на-зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо-сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю-даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен-но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб-ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ-ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ-ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со-стояния.

Алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации) - лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) - лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см.

«Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече-ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе-риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии - неврологическом заболевании) - лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус-кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна-ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы, - галлюцинации, бред (буйный

- при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий - при заболева-нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).

Осмотр головы. Изменение величины и формы головы имеет диагностическое значение. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при так называемой головной водянке (гидроцефалия). Голова ненормально малых размеров (микроцефалия) наблюда-ется у людей с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная форма головы, уплощенной сверху, с выдающимися лобными буграми может свидетельствовать о вро-жденном сифилисе или перене-сенном рахите. Положение головы имеет диагностическое значение при шейном миозите или спондилоартрите. Непроизвольные движения головы (трясение) бывают при паркинсонизме (заболевание ЦНС). Ритмическое покачивание головы наблюдается при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе); имеющиеся на голове рубцы могут указывать на причины упорных головных болей, имевшие место приступы эпилепсии. Следует установить, не бывает ли у пациента головокружений, свойственных, в частности, симптомо-комплексу Меньера.

Осмотр лица. Выражение лица зависит от различных патологических психических и сома-тических состояний, возраста, пола. Известную диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные - у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изменения лица.

Одутловатое лицо наблюдается: а) вследствие общего отека при болезни почек; б) в ре-зультате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; в) в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средо-стения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»).

Лицо Корвизара характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

Лихорадочное лицо (facies febrilis) - гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное вы-ражение. При различных инфекционных заболеваниях отличается некоторыми особенностями: при крупозном воспалении легких лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалитель-ного процесса в легком; при сыпном тифе наблюдается общая гиперемия одутловатого лица, скле-ры глаз инъецированы («кроличьи глаза», по Ф.Г. Яновскому); при брюшном тифе - со слегка желтушным оттенком. У лихорадящих больных туберкулезом обращают на себя внимание «горя-щие глаза» на исхудавшем бледном, с ограниченным румянцем на щеках лице. При септической лихорадке лицо малоподвижное, бледное, иногда с легкой желтизной.

Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях: а) ак-ромегалическое лицо (рис. 3) с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встреча-ется при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности; б) микседема-тозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплыв-шее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы; в) fades basedovica - лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга; г) лунообразное, интенсивно-красное, лоснящееся лицо с разви-тием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

«Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.

«Маска Паркинсона» - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.

Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей характерно для больных анемией Аддисона - Бирмера.

Сардонический смех (risus sardonicus) - стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) - описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица.

Асимметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

Осмотр глаз и век. Дает возможность выявить ряд важных симптомов. Отек век («мешки» под глазами) служит первым проявлением острого нефрита и наблюдается также при анемиях, частых приступах кашля, после бессонных ночей, но иногда может возникать, особенно по утрам, и у здоровых людей.

Далее обращают внимание на окраску век (темная - при диффузном тиреотоксическом зобе, аддисоновой болезни), наличие ксантом, свидетельствующих о нарушении холестеринового обмена. Расширенная глазная щель с незакрывающимися веками наблюдается при параличе лицевого нерва; стойкое опущение верхнего века (птоз) является одним из важнейших симптомов не-которых поражений нервной системы. Сужение глазной щели, вызванное отечностью лица, наблюдается при микседеме. Пучеглазие (exophthalmus) встречается при тиреотоксикозе, ретробульбарных опухолях, а также высоких степенях близорукости. Западение глазного яблока (enophthal-mus) типично для микседемы, а также составляет одну из характерных черт «перитонеального» лица. Совокупность таких симптомов, как одностороннее западение глазного яблока, сужение глазной щели, опущение верхнего века и сужение зрачка, составляет синдром Горнера - Клода Бернара, вызванный поражением на одноименной стороне глазозрачковой симпатической иннервации.

Оценка формы и равномерности зрачков, их реакции на свет, «пульсации», а также исследование аккомодации и конвергенции имеют большое значение при ряде заболеваний. Сужение зрачков (myosis) наблюдается при уремии, опухолях мозга и внутричерепных кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков (midriasis) встречается при коматозных со-стояниях, за исключением уремической комы и кровоизлияний в мозг, а также при отравлении атропином. Неравномерность зрачков (anisocaria) отмечается при ряде поражений нервной систе-мы. Косоглазие, развивающееся в результате паралича глазных мышц, типично для отравлений свинцом, ботулизма, дифтерии, поражения большого мозга и его оболочек (сифилис, туберкулез, менингит, кровоизлияние).

Осмотр носа. Следует обратить внимание, нет ли резкого увеличения и утолщения (акромегалия) или изменения его формы (риносклерома). Нос, «продавленный» в области переносицы, является следствием перенесенного гуммозного сифилиса. Деформация мягких тканей носа на-блюдается при волчанке.

Осмотр рта. Обращают внимание на его форму (симметричность углов, постоянно откры-тый рот), окраску губ, высыпание пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин. Следует так-же осмотреть слизистую оболочку рта (в ряде случаев можно отметить наличие афт, пигментации, пятен Филатова - Коплика, молочницы, пузырьков ящура, кровоизлияний и других изменений, имеющих диагностическое значение). Выраженные изменения десен могут наблюдаться при цинге, пиорее, остром лейкозе, сахарном диабете, а также интоксикациях ртутью, свинцом. При осмотре зубов должны быть отмечены неправильности в их форме, положении, величине. Отсутствие многих зубов имеет большое значение в этиологии ряда болезней пищеварительной системы. Кариозные зубы как источник инфекции могут явиться причиной заболеваний других органов.

Расстройство движения языка наблюдается при некоторых поражениях нервной системы, тяжелых инфекциях и интоксикациях. Значительное увеличение языка характерно для микседемы - акромегалии, реже встречается при глосситах. При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности: 1) чистый, влажный и красный - при язвенной болезни; 2) «малиновый» - при скарла-тине; 3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксика-циях и инфекциях; 4) обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе; 5) язык с отсутствием сосочков, гладкий, полированный, так называемый гун-теровский язык - при болезни Аддисона - Бирмера [В12, (фолиево) - дефицитная анемия]. «Лаки-рованный» язык встречается при раке желудка, пеллагре, спру, арибофлавинозе; 6) локальные утолщения эпителия языка, так называемые лейкоплакии (предраковые изменения) - у куриль-щиков. При осмотре можно выявить и местные патологические процессы в языке (язвы различной этиологии, следы от прикусывания языка во время эпилептического припадка).

Осмотр шеи. Следует обратить внимание на пульсацию сонных артерий (признак недоста-точности клапана аорты, тиреотоксикоза), набухание и пульсацию наружных яремных вен (недо-статочность правого предсердно-желудочкового клапана), увеличение лимфатических узлов (ту-беркулез, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы рака), диффузное или частичное увели-чение щитовидной железы (тиреотоксикоз, простой зоб, злокачественная опухоль).

Термометрия. Виды температурных кривых

Измерение температуры производится у каждого больного. Оно дает возможность выявить лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний.

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфаркте миокарда). Лихорадка обычно яв-ляется реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявлять-ся лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40° С и выше, а у людей старческого возраста и истощенных такого значительного повышения температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания.

Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. Неинфекционная лихорадка мало нарушает общее со-стояние больного и обычно бывает кратковременной.

Общие изменения в организме при лихорадочных состояниях. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет очень важное, хотя и не всегда решающее зна-чение для оценки тяжести лихорадки. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, при этом артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, разбитости, головную боль, сухость и неприятное ощущение во рту, жажду, отсутствие аппетита; у лихорадящих больных язык обложен, нередко сухой; количество выделяемой мочи уменьшено. При лихорадке повышается обмен веществ, а так как наряду с этим аппетит у больных понижен и количе-ство принимаемой пищи уменьшено, то длительно лихорадящие больные часто худеют, иногда значительно.

Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, редко - дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко сужаются, кожа становится бледной, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок; больной чувствует сильный холод, дрожит, зубы у него начинают стучать. Для постепенного повышения темпера-туры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа краснеет, становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры обычно сопровождается обильным потоотделением. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Повы-шение температуры выше 37° С дает основание заподозрить заболевание.

Степени повышения температуры тела и основные типы температурных кривых. Следует различать следующие (рис. 10) степени повышения температуры: температура в преде-лах 37-38° С - субфебрильная, 38 - 39° С - умеренно повышенная, 39-40° С - высокая, выше 40° С - чрезмерно высокая; температура выше 41-42° С называется гиперпиретической, она сопровождается тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы и мо-жет быть опасна для жизни.

Важное значение для диагноза имеет не только констатация повышенной температуры, но определение суточных ее колебаний, или типа лихорадки (рис. 11). Различают шесть основных типов лихорадки.

Постоянная лихорадка (febris continua) - в течение суток разница между утренней и вечерней тем-пературой не превышает ГС; характерна для крупозного воспаления легких, II стадии брюшного тифа.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) - суточные колебания температуры превышают ГС, причем утренний минимум выше 37°С; часто бывает при туберкулезе, гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа.

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - суточные колебания температуры превышают ГС, причем минимум ее лежит в пределах нормы; наблюдается при малярии.

Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) - значительные повышения температуры (на 2-4°С) чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; ти-пична для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса.

Обратный тип лихорадки (febris inversus) - утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.

Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорадки - возвратную и волнообразную (рис. 12).

Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихора-дочными периодами; характерна для возвратного тифа.

Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется периодическими нарастаниями температуры, сменяющимися ее затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

течении лихорадки различают n e p и о д нарастания температуры (stadium incrementi), период вы-сокой температуры (fastigium), период снижения температуры (stadium decrementi) (рис. 13). Снижение тем-пературы может произойти постепенно - в течение нескольких дней. Такое разрешение лихорадки назы-вается лизисом. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток называется кризисом.

При некоторых заболеваниях (например, брюшном тифе) в период спадения лихорадки суточные колебания температуры превышают ГС (амфиболический период). Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потом) и безлихорадочных периодов наблюдается часто при малярии; приступы при малярии могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка - febris quotidiana), через день (трехдневная лихорадка - febris tertiana) или через два безлихорадочных дня (четырехдневная лихорадка - febris quartana). Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка - febris ephemera, или febriculara) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ.

Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся больше 45 дней - хронической

Осмотр кожных покровов, диагностическое значение. Виды цианоза. Отеки: виды, механизм формирования. Особенности отеков при заболеваниях сердечнососудистой системы, почек и печени. Понятие о конституционных типах.

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление кро-ви в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Аддисона-Бирмера, зеленоватый - при хлорозе (особая форма железодефицитной анемии у девушек), зем-листый - при раковом малокровии, пепельный или коричневый - при малярии и цвет «кофе с мо-локом» - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный - у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью били-рубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела - аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при заболеваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма - розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермогра-физм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например, на животе и бедрах по-сле беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко - Кушинга и больших отеках. Втянутые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При циррозах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии - «сосудистые звездочки», являющиеся одним из характерных признаков данного заболевания.

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать влияние возможного длительного положения больного на одном боку, При распространенных и значительных отеках транссудат может накап-ливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит - ascitis), плевральной (гидроторакс - hydrothorax) в полости перикарда (гидроперикард - hydropericardium). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Поми-мо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образо-вания (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Механизм возникновения - методы выявления отеков будут изложены в специальных главах учебника.

Особенность отеков при ССС: отеки располагаются симметрично в нижних отделах, на ногах, передней брюшной стенке, пояснице, а у лежачих чаще всего на крестце, спине; распредление откеов обусловлено смещением жидкости под действием силы тяжести

Обычно отечность сочетается с цианозом, однако появляются позже и свидетельствуют о более тяжелой декомпенсации. При исследовании сердца выявляется грубая патология в виде порока, кардиосклероза, легочного сердца. Периферические отеки при заболеваниях сердца всегда сочетаются с увеличением печени.

Распространенность патологии может служить одним из показателей степени декомпенсации. Обширные отеки свидетельствуют о тяжелой недостаточности кровообращения. Значительные отеки по причине проблем с сердцем нередко сочетаются с водянкой полостей - скоплением жидкости в брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс) полостях.

Отеки при острых воспалительных заболеваниях почек - гломерулонефритах, поражающих клубочки и канальцевый аппарат нефрона, нередко начинаются с лица, захватывают туловище, конечности. Распределение отечности по причине проблем с почками определяется не силой тяжести, а рыхлостью подкожной клетчатки. Отеки по причине проблем с почками могут развиться остро. В отличие от синюшных сердечных отеков при почечных отеках кожа бледная. Почечные отеки могут быть плотноватыми (при нефрите) или рыхлыми, тестоватыми (при нефротическом синдроме). Происхождение почечных отеков связано с повышением проницаемости капилляров и уменьшением содержания белка, особенно его альбуминовых фракций, в плазме крови. Почечные отеки нередко сочетаются с острой артериальной гипертензией и жалобами больных на мучительные головные боли, олигурией, гематурией, вследствие чего моча может иметь вид мясных помоев.

Характеристикой отечности по причине проблем с почками является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки (например, на венах). Период нарастания отеков почечного происхождения сопровождается олигурией.

Печеночные отеки развиваются вследствие нарушений в системе воротной вены или при циррозе печени. К причинам отечности этого вида относятся: алкоголизм, гепатит или желтуха. При осмотре выявляют изолированный асцит или асцит в сочетании с периферическими отеками, спленомегалия, «сосудистые звездочки», печеночные ладони, гинекомастия, развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке («голова медузы»).

Отек по причине проблем с печенью обычно сопровождает кахексию различного происхождения - раковое истощение, алиментарную дистрофию от недоедания.

Причиной развития отеков при этом является значительное снижение уровня белка в плазме крови (гипопротеинемия). Гипопротеинемические отеки имеют мягкую, тестоватую консистенцию; кожа над ними истончена, прозрачна.

Если кахектический отек развивается у пожилого человека с кардиосклерозом и эмфиземой легких, то в его происхождении определенное значение имеет сердечная недостаточность, однако энергичная сердечное и диуретическое лечение отечности в этих случаях дает малый эффект, и при обследовании обычно выявляется злокачественное новообразование.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела4 больного.

Конституция (от лат. constitutio - устройство, сложение) - совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при-обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М.В. Черноруцкого, согласно кото-рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей - над туловищем, грудной клетки - над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки-шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме-ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко-нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга-ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар-териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги-пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме-жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен-ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические поражения костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Основные жалобы, особенности анамнеза. Кровохарканье. Лёгочное кровотечение (причины, клиника, дифференциальная диагностика, оказание неотложной помощи).

Жалобы. К основным характерным для заболеваний органов дыхания относятся жалобы на одышку, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Нередко также больные жалуются на лихорадку, слабость, недомогание, понижение аппетита.

Одышка (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновремен-но субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжи-тельности вдоха или выдоха. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением ча-стоты дыхания (tachipnое) - при воспалении легких, бронхогенном раке легкого, туберкулезе; реже одышка бывает только субъективной - при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме или только объективной - при эмфиземе легких, облитерации плевры, с нормальной частотой дыхания или урежением его (bradipnoe).

По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: при затруднении входа - инспираторную одышку, при затруднении вдоха - экспираторную, при одновременном затруднении вдоха и выдоха - смешанную одышку.

Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмер-ном психическом возбуждении. Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, кроветворной системы, центральной нервной систе-мы и при отравлении различными ядами.

Причины возникновения одышки разнообразны. Она может быть вызвана появлением в дыха-тельных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшением дыхательной по-верхности легких в результате сдавления одного легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, а также возникает за счет уменьшения воздушности части легкого при во-спалении, ателектазе, инфаркте легкого или снижения эластичности легочной ткани в случае эмфизе-мы. При этих патологических состояниях уменьшаются жизненная емкость, дыхательная вентиля-ция и дыхательный объем легких, что приводит к повышению концентрации оксида углерода (II) (углекислота) в крови и развитию ацидоза тканей за счет накопления в них недоокисленных про-дуктов обмена (молочная кислота и др.). Ацидоз тканей может наступать и при отсутствии нарушения легочной вентиляции, при так называемом альвеолярно-капиллярном блоке, обусловленном воспалением стенок легочных артериол и капилляров, экссудативно-пролиферативным воспалением интерстициальной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях, отеком легких и др.

Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку. При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание). Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке и набухании их слизистой оболочки или при спазме гладких мышц (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха. При этом наблюдается экспираторная одышка. Патологическое состояние, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой - временной или постоянной.

При некоторых заболеваниях могут меняться глубина дыхания и продолжительность его фаз - вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубоким вдохом и выдохом. Больной в этот момент может занимать вынужденное, иногда сидячее (ortopnoe) положение. Наиболее тяжелая форма такой одышки называется удушьем, или асфиксией. Она появляется также при остром отеке легких, бронхиолитах у детей.

Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиаль-ную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопро-вождается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму, развивающуюся вследствие ослабления работы левых отделов сердца, часто переходящую в отек легких и клинически проявляющуюся резким затруднением вдоха.

Кашель (tussis) - сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из про-света бронхов мерцательным эпителием. Однако выделяемый при воспалении слизистой оболочки бронхов секрет, достигая особо чувствительных рефлексогенных зон в слизистой оболочке воздуховыводящих путей, раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, при раздражении которых вызывается кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа, зева, в плевре. Рефлекторный кашель может иногда появляться и в случае раздражения стенки наружного слухового прохода, при различных заболеваниях сердца, охлаждении кожи и т.д.

При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому, расспрашивая больного, нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр.

По своему характеру кашель может быть сухим, без выделения мокроты, и влажным, с выделением мокроты (sputum) различного количества и качества. При одних заболеваниях кашель бывает только сухим, например при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.). Такие заболевания, как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, аб-цесс, бронхогенный рак легких, в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем - с выделением мокроты.

Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она легче отходит, ее характер, цвет и запах.

«Утренний кашель» появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. У таких больных мокрота скапливается за ночь в полостях легких и бронхоэктазах. Утром после подъема с постели и перемены положения тела больного она перемещается в соседние участки бронхов и, раздражая рефлексогенные зоны их слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс. Возникающий вследствие этого кашель приводит к отхождению мокроты. Количество ее по утрам может достигать 2/3 количества мокроты, выделяемой больным за сутки. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10-15 мл до 2 л.

В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем может облегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком - на правом боку, и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах - в положении на животе.

При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфатические узлы средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Кашель различают и по его продолжительности: постоянный и периодический. Посто-янный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легкихПериодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые воспалитель-ные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ - острые респираторные заболевания), пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения. Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покаш-ливания (в начальной стадии туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков - легочно-бронхиальный кашель и, наконец, в виде силь-ных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии абсцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Сильный и продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вызывает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше в конце сильного и продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель - при коклюше, сдавли-вании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голо-совых связок, истерии; тихий и короткий кашель, или покашливание, - в первой стадии крупоз-ной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при удалении не-большого количества секрета из гортани и трахеи, при неврозе. В случае воспаления голосовых связок кашель становится сильным, а при появлении язвочки на них - беззвучным.

Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) - выделение крови с мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья необходимо выяснить у больного, с чем он его связывает, количество и характер выделяемой с мокротой крови.

Кровохарканье может появиться при заболеваниях как легких и воздухоносных путей - бронхов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся рак и туберкулез легких, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, аскаридоз (в период прохождения личинок через кровеносные сосуды легких), трахеит и ларингит при вирусном гриппе. Кровохарканье может возникать при некоторых пороках сердца, например сужении левого предсерд-но-желудочкового (митрального) отверстия, вследствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кровохарканье является важным признаком тромбоза или эмболии ветвей легочной артерии, ин-фаркта легких.

Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначительным, в виде прожилок крови или диффузного окрашивания ею мокроты, которая может при этом иметь желеобразный, или пенистый, вид. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадающейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем.

Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, аскаридозе, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания она бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента ге-мосидерина. При инфаркте легкого в первые 2-3 дня кровь в мокроте бывает свежей, а в последующие 7-10 дней - измененной.

Легочное кровотечение - это осложнение ТБ, которое характеризуется излиянием крови в просвет бронхов и ее откашливанием. Среди причин легочных кровотечений ТБ составляет ~16%, опухоли легких ~ 40,9%, бронхоэктазы ~ 23,3%, другие неспецифичные патологические процессы ~ 20,2%. В 8-10% случаев причину и источник легочных кровотечений не устанавливают

Классификация:

За интенсивностью выделения крови различают кровохарканье, кровотечение и профузное кровотечение.

В зависимости от количества крови выделяют:

кровохарканье - откашливание прожилок крови или отдельных сгустков крови,

малые кровотечения - откашливание крови до 100 мл,

средние кровотечения - до 500 мл,

большие или профузные - свыше 500 мл, возникает вследствие разрыва больших сосудов и очень часто заканчивается смертью от асфиксии.

Патогенез. Кровохарканье и легочные кровотечения могут возникать двумя путями:

per diapedesin - нарушение проницаемости мелких сосудов и капилляров легких, обусловленное специфическими воспалительными изменениями в легких, влиянием токсичных веществ на стенку сосудов;

per rexin - нарушение целостности сосуда вследствие разрыва. Возникают реже. Нужно помнить, что кровь, перед тем как выделиться из легкого наружу, должна пройти путь через бронхи, трахею, гортань и попасть в ротовую полость, это возможно лишь при наличии кашлевых толчков. Вот почему не существует легочного кровохарканья и кровотечения без кашля.

Патогенетическую основу легочных кровотечений составляют гипертензия в сосудах малого круга кровообращения, эрозия, эктазии и разрывы стенки легочных и бронхиальных сосудов, повышение проницаемости их стенок вследствие воспалительного процесса. Оказывает содействие этому активация системы фибринолиза вследствие гипоксии. Источником кровотечения могут быть ветви легочной артерии, ветви бронхиальных артерий, которые отходят от дуги аорты и характеризуются высоким давлением крови, вследствие чего кровотечения из бронхиальных артерий всегда бывают массивными или профузными.

Чаще легочные кровотечения возникают при фиброзно-кавернозном, инфильтративном, циротическом ТБ легких и иногда при формировании лимфонодуло-бронхиальных свищей.

Клинические проявления легочных кровотечений и кровохарканье характеризуются учащением кашля с выделением пенистой крови, сгустков или прожилок крови в мокроте, которая может сопровождаться болями в груди, ощущением тепла (в 50%) на стороне кровотечения, хрипами. Кровь из легочной артерии имеет темно-красный цвет, из бронхиальных - светло-красный, свертывается медленно. Легочная кровь имеет щелочную реакцию в отличие от крови из пищевода или желудка. Во время пальпации кожа половины грудной клетки на стороне кровотечения теплее, может ощущаться перемещение кровяных сгустков. Дыхание при кровотечении рефлекторно становится ослабленным, выслушиваются влажные хрипы. При бронхиальной обструкции дыхание отсутствует.

Дифференцианная диагностика. Дифференцировать кровохарканье и легочное кровотечение нужно от кровотечения с носоглотки, пищевода, желудка. Кровотечение с носа характеризуется выделением темной крови без кашля, которая стекает по задней стенке глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода начинается внезапно, на фоне рвоты или без нее, имеет профузный характер, кашель отсутствует. При этом у больных диагностируется цирроз печени. Кровь из желудка выделяется при рвоте, темного цвета, имеет вид «кофейной гущи».

Лечение легочных кровотечений на догоспитальном этапе начинают с того, что больного укладывают в кровать в полусидячем положении, чтобы кровь лучше отхаркивалась, успокаивают его. Готовят гипертонический раствор хлорида натрия в соотношении 1 чайная ложка на 1/3 стакана воды и дают выпить. Всасываясь, хлорид натрия обеспечивает приток тканевой жидкости богатой тромбопластином в кровь. Проводят розгрузку малого круга кровообращения с перераспределением и задержкой крови в большом кругу кровообращения путем наложения на нижние конечности жгутов. При этом контролируют сохранение пульса в подколенной ямке. Каждые 40 минут жгуты распускают на 5-10 минут. Больные с легочными кровотечениями подлежат немедленной госпитализации, где будет обеспечена специализированная медпомощь, которая 6 включает в себя консервативное лечение, эндоскопическую тампонаду сосудов и хирургические методы.

Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища. Боли могут возникать в случае развития патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, сердце и аорте, наконец, в результате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны конкретные клинические признаки, которые дают возможность врачу предполагать то или иное заболевание.

Боли в грудной стенке («поверхностные» боли) чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут зависеть от повре-ждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай - herpes zoster и др.), мышц (травма, воспаление - миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит при спондлоартрозе, грыже Шморля), ребер и реберной (костальной) плевры (метастазы опухоли, переломы, периоститы).

При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной, в которых расположены чувствительные нервные окончания, отсутству-ющие в легочной ткани. Патологические изменения плевры могут быть при ее воспалении (сухой плеврит), воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте легкого, при метастазах опухоли в плевру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травматиче-ском спонтанном пневмотораксе (ранение, перелом ребер) и, наконец, при поддиафрагмальном аб-сцессе и остром панкреатите.