Проведение профилактических мероприятий

Гигиена труда устанавливает нормы и требования, выполнение которых необходимо для создания здоровых условий труда.

Практическое использование результатов исследований гигиены труда входит в задачу производственной санитарии, которая рассматривает вопросы устройства, оборудования и содержания производственных помещений и предприятий в целом. Она устанавливает требования к производственным помещениям, территории, планировке населенных мест. Применительно к производственным помещениям производственная санитария разрабатывает требования к отоплению, освещению, вентиляции и т. д.

Кроме гигиены труда необходимо соблюдать личную гигиену. В узком понимании к личной гигиене относят соблюдение режима дня, питания, труда и отдыха, а также гигиенический уход за кожей тела, гигиеническое содержание нательного и постельного белья, верхней одежды, обуви и других предметов бытовой и производственной обстановки. Выполнение правил личной гигиены имеет большое значение для предотвращения заболеваемости и травматизма. Нарушение правил личной гигиены может повлиять не только на здоровье данного человека, но и на здоровье окружающих, и служить причиной распространения инфекционных заболеваний, отравлений и даже несчастных случаев.

3.4 Профессиональные вредности в работе медсестры

Медицинские работники, а в частности медицинские сестры, в своей работе часто встречаются с производственными вредностями. По роду своей деятельности медсестрам приходится длительно контактировать с медикаментами, в том числе с антибиотиками, цитостатиками, которые могут вызывать подавление иммунитета, развитие дисбактериоза, аллергические реакции, грибковые поражения, заболевания дыхательных путей. При нарушении правил предстерилизационной обработки шприцов, нарушении технологии выполнения инъекций, перевязок, техники работы с кровью и другими биологическими жидкостями больного есть риск заражения такими заболеваниями, как ВИЧ, гепатит, гематогенные инфекции. При несоблюдении санитарно-эпидемического режима есть риск заражения туберкулезом, сифилисом, синегнойной палочкой и др. Работа с облучателями и в рентгенкабинете, лабораториях тоже приводит целому ряду заболеваний.

Результат деятельности медицинских работников -- здоровье пациентов -- во многом определяется условиями труда и состоянием здоровья сотрудников. По роду деятельности на врача, среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта воздействует комплекс факторов физической, химической, биологической природы. Медики испытывают высокое нервно-эмоциональное напряжение. Кроме того, в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения).

Анализу состояния здоровья медицинских работников посвящены труды академиков РАМН Н. Ф. Измерова, В. Г. Артамоновой, Н. А. Мухина, первая в Российской Федерации монография заслуженного деятеля науки РФ, профессора В. В. Косарева «Профессиональные болезни медицинских работников».

Результаты изучения историй болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию центров профессиональной патологии за последние 15 лет, позволили выявить следующую этиологическую структуру профессиональных заболеваний:

воздействие биологических факторов -- 63,6% пациентов;

аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов, формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств) -- 22,6%;

заболевания токсико-химической этиологии -- 10%;

перенапряжение отдельных органов и систем организма--3%;

воздействие физических факторов (шума, ультразвука, рентгеновского излучения) -- 0,5%;

новообразования -- 0,25%.

Структура и полный список профессиональных заболеваний медицинских работников закреплены в том числе Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия факторов токсико-химической природы

Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать допустимые санитарные нормы в помещениях аптек, операционных; процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений, что, естественно, неблагоприятно сказывается на здоровье работающих.

Загрязнение воздуха рабочих помещений-медучреждений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, токсических поражений, дисбактериоза.

Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфара, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и др., т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации.

Аллергенными в медицине являются многие факторы химического характера и их комбинации, играющие важную роль в патогенезе аллергических заболеваний. Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. При этом наблюдается не только контактная крапивница, но и респираторные (даже шоковые) реакции.

Клинически аллергия у медицинских работников в 32,5% протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в том числе в 6% случаев -- острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом.

В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и др. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции. В условиях профессиональной деятельности медицинских работников влияние раздражающих веществ носит в основном хронический характер, хотя в определенных ситуациях, например, при дезинфекционных работах хлорорганическими соединениями (работники дезстанций), могут быть и острые отравления.

Хронические поражения органов дыхания развиваются в результате длительного воздействия относительно малых концентраций химических веществ раздражающего действия. Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть катаральными, суб- и атрофическими, реже -- гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном -- суб- и атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения -- сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты. У работников со стажем наиболее часто наблюдается комбинированное поражение слизистых оболочек носа, глотки и гортани.

Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, периодически возникают затруднение дыхания, переменная заложенность то одной, то другой половины носа.

У работников со стажем исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит. Основные жалобы больных--сухость в носу, неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки, образование корок, при диффузном атрофическом процессе -- кровотечение из носа, головная боль. Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также пато-морфологически различается как катаральный и атрофический (гипертрофические встречаются значительно реже).

Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель.

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у медицинских работников от воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов. Так, при изучении микроклимата операционных было обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика -- эфира в зоне дыхания анестезиологической бригады превышает норму в 10-11 раз, в зоне дыхания хирурга -- в 3 раза, операционной сестры -- в 5 раз.

В химическом отношении наркотические средства неоднородны и включают соединения различных классов: углеводороды алифатического ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза: фторотан, закись азота, метоксифлуран, эфир для наркоза (дивиниловый эфир -- винитен), трихлорэтилен (трилен), хлорэтил, циклопропан; для неингаляционного наркоза: барбитураты, гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин), предион (виадрил), кетамин (калипсол, кеталар). Характерными свойствами средств для наркоза являются метаболические превращения в печени и выведение через легкие в неизменном виде (до 20%), что в совокупности создает условия для хронического воздействия на организм работающего персонала операционных.

Признаки поражения печени появляются у профессионалов со стажем работы 15-20 лет и более и проявляются гепатобилиарным синдромом. Больные пациенты жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышенную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желче-выводящих путей и желчного пузыря, которые могут наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воздействия. При осмотре можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпаторно выявляется увеличение печени. Длительность и тяжесть течения токсического гепатита зависят от стажа работы, возраста больного, концентрации токсических веществ в воздухе рабочей зоны, а также от наличия диски-нетического синдрома. Гепатит, сочетающийся со стойкими нарушениями сократительной способности желчевыводящих путей, протекает длительно, если присоединяется вторичная инфекция, развивается холецистит.

Заболевания крови токсико-аллергического генеза. Поражение системы крови у медицинских работников может встречаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лабораторные работы), с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные пиразолона, другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, воздействию которых наиболее подвержены медицинские сестры, провизоры, фармацевты).

При выраженных формах хронической интоксикации ами-носоединений ароматического ряда (аминобензол, анилин), других химических веществ (гексан, сульфат меди), которые применяются в фармацевтической промышленности, могут развиваться анемия и геморрагический диатез (проявляется точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки).

В условиях современной производственной деятельности отравления встречаются обычно в виде легких или умеренно выраженных форм. В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром.

Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при незначительной физической нагрузке. Характерен внешний вид больных -- бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В случаях превалирования депрессии тромбоцитопоэза могут развиваться клинические признаки геморрагического синдрома -- кровоточивость десен, кожные геморрагии (их возникновение связано с расстройствами свертывания крови и повышением проницаемости сосудистой стенки).

Часто первыми гематологическими признаками поражения являются лейкоцитопения, нейтропения. При динамических исследованиях крови наблюдаются транзиторные цитопении: лейкопения (ниже 4,0 х 10⁹/л), умеренная тромбоцитопения и анемия.

Поражение нервной системы токсико-химической этиологии. Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у медицинских и фармацевтических работников происходит при технической неисправности измерительных приборов (термометры, манометры), при амальгиро-вании металлов в зубоврачебной практике, применении ртутьсодержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагоприятным в гигиеническом отношении является способность ртути испаряться уже при минусовой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), длительно сохраняясь в производственной среде, (ПДК -- 0,01 мг/м³).

Ртуть принадлежит к тиоловым ядам, блокирующим сульфгидрильные группы тиоловых белков, что является основным патогенетическим звеном последующих поражений нервной системы, желудочно-кишечного тракта и других органов. В начальный период интоксикации в организме возникают защитно-приспособительные реакции с повышением возбудимости симпатических отделов нервной системы. В дальнейшем отмечается ослабление компенсаторных механизмов, на фоне функциональных нарушений нервной системы появляется микроочаговая симптоматика (тремор, нистагм и пр.), характерная для поражения определенных отделов мозга.

Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются, в основном, при аварийных разливах ртути из технических термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравления -- металлический привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процессом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой выделяется ртуть, появляются признаки раздражения почек -- белок и цилиндры в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. После своевременного лечения возможно полное выздоровление.

Хроническая интоксикация развивается при длительном ртутном воздействии, а также от индивидуальной чувствительности организма. Клиническая картина развивается постепенно и характеризуется преимущественным поражением нервной системы.

Чаще встречаются легкие формы интоксикации. Вначале развивается синдром раздражительной слабости, или ртутного эретизма, который проявляется общим недомоганием, слабостью, нарушениями сна и симптомами эмоциональной лабильности: застенчивость, повышенная смущаемость, беспричинный смех. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. При неврологическом исследовании выявляются признаки астеноневротического или астеновегетативного синдрома. Снижается память.

Одним из наиболее ранних симптомов интоксикации является тремор пальцев рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при волнении больного. По мере прогрессирования процесса тремор становится крупноразмашистым, мешает выполнять точные движения (например, стоматологические манипуляции). Иногда дрожание распространяется на голову, ноги, нарушается походка, изменяется функция письма.

Иногда хроническая ртутная интоксикация проявляется в виде вегетативно-сосудистой дистонии на фоне неврастении: лабильность пульса, артериального давления (склонность к гипертензии), неустойчивость сердечно-сосудистых реакций при исследовании ортоклиностатических рефлексов, гипергидроз.

Вегетативные нарушения могут сочетаться с расстройствами функций эндокринных желез (щитовидной, половых и др.). К числу наиболее постоянных симптомов относятся изменения со стороны полости рта -- гингивит, стоматит. У пациентов нередко обнаруживаются гастриты, колиты, гепатиты. Диагностика ртутной интоксикации основывается на совокупности данных клинических признаков заболевания и определения содержания ртути в моче. Наиболее сложной является диагностика начальной стадии интоксикации, при которой клиническая картина неспецифична. Здесь помогают динамическое наблюдение, данные предварительного и периодических медосмотров, подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

Постепенное развитие астении, вегетативных, эндокринных, трофических расстройств, исключение других причин выявляемых нарушений, отсутствие их при поступлении на работу и обнаружение ртути в моче (ее динамика на фоне провокационных проб и лечения) служат основанием для диагностики начальной стадии хронической ртутной интоксикации.

Лиц, постоянно работающих с препаратами ртути, при появлении первых признаков интоксикации, следует временно или постоянно трудоустроить, исключив воздействие вредных веществ. При отравлениях, вызванных аварийными ситуациями, у пациентов после излечения трудоспособность обычно сохраняется в основной профессии.

Важная задача профилактических мероприятий -- замена ртути в измерительных приборах (электротермометры, механические тонометры) и лечебном процессе (исключение амальгирования в зубоврачебной практике), качественное проведение медицинских осмотров с обязательным участием невропатолога, проверкой содержания ртути в моче. При профотборе необходимо иметь в виду, что на работы в контакте с ртутью не допускаются лица, имеющие:

хронические заболевания периферической нервной системы;

выраженную вегетативную дисфункцию;

болезни зубов и челюстей (гингивит, стоматит, периодонтит, парадонтоз);

выраженные формы хронического гастрита;

--хронические заболевания кожи, часто рецидивирующие;

--психические заболевания, наркомании, токсикомании, в том числе алкоголизм.

Эти противопоказания являются дополнительными к существующим общемедицинским противопоказаниям к работе с профессиональными вредностями.

Токсическое действие антибиотиков. В процессе производственной деятельности врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники имеют постоянный производственный контакт с лекарственными средствами различных фармакологических групп.

В 21% анализов воздуха рабочих помещений аптек содержание лекарственных веществ превышает допустимые нормы (пыли антибактериальных препаратов -- до 5 раз). Пенициллин, стрептомицин и другие антибактериальные препараты могут явиться причиной патологических изменений в организме, в том числе и токсического генеза, у медицинских работников, имеющих с ними постоянный контакт.

Медикаменты оказывают вредное действие при загрязнении ими кожных покровов, ингаляционном поступлении, при проведении инъекционных (процедурные кабинеты) и аэрозоль-ингаляционных процедур, при кипячении загрязненных препаратами шприцев и других инструментов. Показано, что чаще всего токсические поражения возникают от воздействия антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды) и химиотерапевтических средств, применяемых в онкологии. При этом выделяют поражения нервной системы (астено-невротический синдром с явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии; астеноорганический синдром, поражения вестибулярного и слухового анализаторов), поражение сердечно-сосудистой системы и поражения печени (хронический лекарственный гепатит).

Наиболее часто указанные поражения возникают при ингаляционном поступлении аэрозолей антибактериальных лекарственных средств или при их попадании на кожу и слизистые оболочки. К таким препаратам относятся: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, сульфаниламиды, противоопухолевые антибиотики -- бруломицин, рубомицин, а также химиотерапевтические средства -- лейкеран, 6-мер-каптопурин, местные анестетики.

Основные патогенетические механизмы неблагоприятного действия антибиотиков на организм являются общими как для пациента, получающего антибактериальные препараты, так и для здоровых людей (медицинских работников), подвергающихся их воздействию в процессе трудовой деятельности. Наиболее характерные токсико-аллергические проявления действия антибиотиков обусловлены нарушениями иммунологической реактивности организма, а также его неспецифической реактивности. Специфические иммунологические сдвиги могут возникать уже в первые месяцы работы, и в дальнейшем, в зависимости от исходного состояния реактивности организма и санитарно-гигиенических условий труда, наступает либо адаптация организма, либо развиваются заболевания (токсические, токсико-аллергические, аллергические).

При профессиональном контакте с антибиотиками уже с первых лет работы могут появиться жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушения сна, особенно если профессиональная деятельность медработников протекает в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (процедурные кабинеты без искусственной местной вытяжной вентиляции), а также в условиях сменного и ночного труда, который значительно истощает адаптационные возможности организма и обусловливает более раннее развитие'заболеваний нервной, сердечно-сосудистой систем (вегето-сосудистая дистония), пищеварительного тракта. Несколько позднее появляются боли в области сердца, сердцебиение и одышка при физической нагрузке. При электрокардиографическом обследовании выявляются нарушения процессов реполяризации, замедление предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Патологические изменения обнаруживаются и со стороны сосудистой системы: наклонность к артериальной гипертензии или гипотонии, повышение тонуса капилляров, нарушение их проницаемости и снижение стойкости, что клинически может проявляться в виде геморрагии на коже, петехий на слизистой оболочке полости рта, наклонностью к носовым кровотечениям. Указанная патология возникает у лиц, ранее не имевших нарушений деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы. При изменении условий труда состояние больных значительно улучшается.

Из профилактических мер, предупреждающих развитие профессиональных заболеваний у медицинских работников, имеющих постоянный контакт с антибиотиками, особо важное значение придается средствам коллективной (вытяжные шкафы для приготовления растворов антибиотиков, промывания шприцев) и индивидуальной защиты (спецодежда, марлевые повязки и пр.).

Тщательно должны проводиться и профосмотры, целью которых является выявление лиц с отягощенным аллергологи-ческим анамнезом (предварительные медосмотры) и первых симптомов патогенного воздействия в процессе трудовой деятельности (периодические медосмотры).

Повышенная заболеваемость медицинских работников от воздействия факторов токсико-химической этиологии может быть связана также с:

наличием у медиков функциональной и/или материальной кумуляции химических веществ, сенсибилизации к химическим веществам, истощающих защитные силы организма и создающих благоприятный фон для действия причинного фактора или снижающего пороги его восприятия;

большой частотой сочетанной патологии, вызываемой несколькими причинными факторами (тугоухость, связанная с действием ототоксических лекарств и шума и т. д.), протекающей тяжелее и с более неблагоприятным прогнозом;

--ухудшением метаболизма и элиминации экзогенных химических веществ и эндотоксинов, что усиливает и удлиняет действие причинного фактора;

явлениями митридатизма, привыкания, невосприимчивости к лекарственным веществам в обычных дозах (ухудшение их всасывания, ускорения метаболизма и выведения);

снижением чувствительности фармакологических рецепторов к препаратам, с которыми медик может иметь постоянный контакт в процессе трудовой деятельности;

широким распространением среди медработников самолечения без соблюдения принципов клинической фармакологии: укороченные курсы, неадекватные дозы и т. д., обусловленного относительной доступностью лекарств.

Профессиональные аллергозы. Высокую распространенность среди медицинских работников имеют аллергические реакции на пыль натурального латекса. По данным Е. В. Маковой (2003), распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев -- острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи.

Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок -- аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили.

При обследовании не определяется артериальное давление, или оно очень низкое, пульс частый, нитевидный; тоны сердца тихие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких при аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии ЦНС и отека серозных оболочек мозга можно наблюдать тонические и клонические судороги, парезы, параличи.

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. ПБА определяют как заболевание, обусловленное воздействием аллергенов на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора. ПБА преимущественно диагностируют у медицинских сестер, особенно процедурных, что связано с продолжительными контактами данной категории медицинских работников с широким спектром веществ, обладающих аллергенным действием.

Ведущими этиологическими факторами, вызывающими ПБА, являются латекс, дезинфекционные вещества (сульфа-тиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Аллергический ринит. Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские и фармацевтические работники, оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания -- зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождаемые заложенностью носа.

Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов. К этой группе профессиональных болезней медицинских работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники контактируют во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).

Гепатит. Результаты исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников -- 39,5% пациентов. По этиологическому признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В + С, В + С + D, при этом преобладал гепатит С.

В группу риска входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медработники терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, пе-рикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются:

--частое развитие смешанных форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

--развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит);

--наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Туберкулез. Выявлено, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы (до 5 лет).

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (часто заражаются штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения), так и в учреждениях общемедицинского профиля -- отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными -- бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).

Инфекционные заболевания. Для медицинских работников весьма актуальными в плане инфицирования являются также грипп и детские инфекционные заболевания (корь, дифтерия, паротит). Эти заболевания в эпидемиологическом, этиологическом и клиническом отношениях объединяют такие признаки как передача воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемии, привлечение к обслуживанию больных (например, во время эпидемий гриппа) больших кон-тингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях, отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям. При этом диагноз хронического профессионального заболевания возможен только у лиц со стойкими остаточными явлениями после перенесенной инфекции.

Возможно заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Болезни опорно-двигательного аппарата. Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5-2 года работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе оториноларингологов, хирургов, стоматологов, медсестер процедурного кабинета, операционной, массажистов и других специалистов нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В практике чаще встречаются варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия среди медицинских работников.

Варикозное расширение вен. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей -- одно из самых распространенных заболеваний. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка лиц, выполняющих работу стоя, например, хирургов.

Пациенты жалуются на боли в венах по всей нижней конечности, которые в отличие от облитерирующего эндартериита или атеросклероза артерий связаны с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре определяют извилины и клубки расширенных вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра.

Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из следующих направлений:

-- квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры и др.). К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например плоскостопие;

квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация;

рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и др.), лечебная физкультура.

Дискинезия рук. Координаторные неврозы -- профессиональное заболевание рук. Наиболее типичным симптомом профессиональной дискинезии рук является специфический почерк медицинских работников, работа которых связана с постоянным заполнением медицинской документации.

В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС. Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют преморбидные черты:

--неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника);

--личностные особенности;

--возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).

Наиболее благоприятный эффект при лечении профессиональных дискинезии рук отмечают при комплексном лечении: сочетании акупунктуры с электросном, аутогенной тренировкой, гидропроцедурами, лечебной гимнастикой. Кроме того, больным назначают соляно-хвойные или жемчужные ванны в зависимости от характера функциональных нарушений, седативные препараты и малые транквилизаторы.

Ухудшение зрения. Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения -- при работе с лабораторными, операционными микроскопами, компьютерами, в микрохирургии, стоматологии, оториноларингологии (незначительные размеры объектов различения) и приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации. У работника, глаза которого не могут справиться с этими условиями, быстро наступает зрительное и общее утомление. Появляются жалобы на чувство разбитости, быстрое утомление при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов и др. Развивается комплекс зрительных функциональных расстройств, которые принято называть астенопией.

К профилактическим мероприятиям относятся физические упражнения, гимнастика для глаз, рациональное питание с добавлением кальция, витамина D, закаливание организма.

Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов

Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать лучевую болезнь, местные лучевые поражения, вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные повреждения тканей лазерным излучением, вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.

Лучевая болезнь. Наиболее подвержен облучению медицинский персонал, обслуживающий рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов (рентгенохирургические бригады), работники научных учреждений. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Доза облучения медицинских работников не должна превышать 0,02 Зв (Зв (Зиверт) -- доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гамма-излучения, равного 1 Грей (1 Гр = 1 Дж/кг)) в год).

Большое место среди профессиональной заболеваемости медицинских работников занимают заболевания, связанные с воздействием лазерного излучения и ультразвука. Лазерные установки генерируют электромагнитное излучение, отличающееся монохроматичностью, когерентностью, высокой энергетической плотностью. Энергия лазерного излучения в биотканях трансформируется в тепловую, может потенцировать фотохимические процессы, оказывать повреждающее действие. Максимальное поглощение энергии лазерного излучения происходит в пигментированных тканях, в силу этого часто повреждается орган зрения. В легких случаях поражения глаз обычно отмечают преходящие функциональные расстройства -- нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящую слепоту. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Характерно также системное воздействие на нервную систему -- вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астено-вегетативный, гипоталамический синдромы.

Контакт с источниками, генерирующими ультразвук, может привести к профессиональным заболеваниям рук в виде ангионеврозов, полиневропатий (вегетативно-сенситивных и сенсомоторных форм полиневрита), нередко сопровождающихся функциональным расстройством нервной системы (синдром неврастении, вегето-сосудистая дистония). Возможна церебральная микроорганическая симптоматика.

Вибрационная болезнь. Среди медицинских работников наиболее подвержены влиянию шума (и вибрации) стоматологи. Высокие звуки, образуемые при работе стоматологической аппаратуры, ведут к неблагоприятным изменениям не только органа слуха, но и нервной системы. Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта.

Достаточно редко у врачей-стоматологов встречается вибрационная болезнь, наиболее характерными для которой являются ангиодистонический, ангиоспастический, вегето-сенсорный и другие клинические синдромы. Заболевание развивается медленно, через 5-15 лет от начала работы, связанной с вибрацией, при продолжении работы заболевание нарастает, после прекращения отмечают медленное (в течение 3-10 лет), иногда неполное выздоровление. Пациенты жалуются на зябкость пальцев, их беспокоят диффузные боли и парестезии в руках, реже -- ногах, снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности по полиневри-тическому типу.

Болезни нервной системы. Неврозы -- это психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у пациента достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающих с негрубым нарушением социальной адаптации. Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевнобольных людей.

Повышенную возбудимость отмечают со стороны всех анализаторов: обычный шум раздражает, свет ослепляет, разговор утомляет. Повышенная возбудимость проявляется нетерпеливостью, торопливостью, суетливостью. Нередки жалобы на тягостное чувство пустоты в голове. Запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. Образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный невротический характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования (невротическое развитие личности по астеническому, истерическому, ипохондрическому типу).

При подозрении на профессиональное заболевание медицинских работников направляют в региональные (областные) центры профпатологии, НИИ профпатологии или кафедры профессиональных болезней медицинских вузов, т. к. только эти структуры имеют право устанавливать диагноз профессионального заболевания. Диагноз ставят на основании общепринятых правил диагностики профессиональной патологии при амбулаторном или стационарном обследовании. Для постановки диагноза и связи заболевания с профессией необходимы направление с указанием цели медицинского обследования и предполагаемого профессионального диагноза, копия трудовой книжки, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, выписка из амбулаторной карты с данными предварительного и периодических медицинских осмотров, производственная характеристика с указанием вредных привычек больного. Связь инфекционного или паразитарного заболевания с профессией устанавливают с обязательным участием врача-инфекциониста ЛПО и врача-эпидемиолога учреждений санитарно-эпидемиологического надзора. Кроме того, необходимо документальное подтверждение (регистрация в операционном журнале) повреждения перчаток, кожных покровов во время операции при инфицировании вирусным гепатитом. Основным документом, кроме санитарно-гигиенической характеристики условий труда, удостоверяющим связь инфекционного или паразитарного заболевания с профессией, является карта эпидемиологического расследования.

После подтверждения связи заболевания с профессией поликлиника направляет медицинского работника с установленным диагнозом профессионального заболевания на медико-социальную экспертизу. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности у медицинского работника в каждом конкретном случае учитывают выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в т. ч. в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение.

Для снижения уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников эффективно проведение иммунизации, противовирусной терапии, требуется большее внимание врачей и средних медицинских работников к своему здоровью и использованию средств индивидуальной защиты.

К снижению профессиональных заболеваний приводит и четкое соблюдение правил охраны труда.

3.5 Школы здоровья

Основной целью здравоохранения на современном этапе является повышение доступности и качества медицинской помощи. Современная концепция здоровья считает необходимым привлечение пациента к решению его собственных проблем. Эти задачи решают «Школы здоровья».

Школа здоровья -- это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

К приоритетным задачам школ здоровья относятся:

повышение информированности отдельных групп населения в вопросах общественного и собственного здоровья и степени влияния на него факторов окружающей среды и иных рисков;

формирование ответственности за здоровье и определение степени участия системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья;

повышение уровня знаний, умений и навыков по самоконтролю за здоровьем и оказанию помощи самому себе в случаях, не требующих медицинского вмешательства;

создание мотивации для здорового образа жизни и предупреждения развития отклонения и осложнений в состоянии здоровья, утраты трудоспособности и дезадаптации в обществе;

формирование адекватных состоянию здоровья поведенческих реакций и здоровьесберегающих технологий;

привлечение к вопросам сохранения и укрепления здоровья и иных заинтересованных организаций и специалистов;

снижение непрофильной нагрузки на учреждения и специалистов первичной медико-санитарной помощи.

Цель организации «школ» увеличение охвата, повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи населению:

повышение информированности пациентов о заболевании и его факторах риска (ФР);

повышение ответственности пациента за сохранение здоровья;

формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, соблюдению режима лечения;

формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи.

Обучение в школе здоровья и информационные ресурсы

Обучение в школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых им для эффективного управления собственной жизнью и здоровьем в условиях хронического заболевания либо в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного). Это лечебно-образовательный процесс, являющийся неотъемлемой областью здравоохранения, составной и обязательной частью лечебного процесса. Терапевтическое обучение сориентировано на пациентов, создано для помощи им и их семьям в понимании их заболевания/состояния; эффективном лечении, ведении здорового образа жизни, обучении уходу за собой, сотрудничестве с медицинским персоналом. Все это, в конечном счете, способно улучшить качество жизни пациента.

Целями обучения являются:

повышение информированности пациента о его состоянии;

обеспечение качества и полноты рекомендаций относительно состояния пациента;

повышение ответственности в выполнении врачебных назначений;

мотивирование пациента к изменению поведения, привычек, отношения к своему заболеванию в пользу активного подхода.

В итоге пациент должен обрести навыки управлять течением заболевания и лечебным процессом в активном сотрудничестве с врачом. Деятельность школ здоровья отражена в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги». Школы здоровья направлены на оптимизацию контроля заболевания путем формирования партнерства врача и пациента для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов; снижения стоимости болезни (прямых и непрямых затрат). Процесс обучения предполагает высокий профессионализм обучающих кадров как с точки зрения медицинской составляющей обучения, так и в связи с психолого-педагогическими аспектами проведения школ. Именно поэтому обучающим медицинским работникам нужны собственные программы обучения и руководства по методикам проведения занятий с пациентами.

Для информационно-методического обеспечения школ здоровья необходимо предусмотреть следующие информационные ресурсы.

Издания для обучающихся пациентов:

--руководство для пациента по тематике школы здоровья, включающее всю нужную для пациента информацию, в том числе памятки по доврачебной помощи при опасных для жизни состояниях;

рабочие тетради для пациентов, занимающихся в школах здоровья;

средства индивидуального самонаблюдения в виде дневников;

индивидуальные средства наглядной агитации по ведению правильного образа жизни и соблюдению врачебных рекомендаций: плакаты, календари и др.;

информационные материалы (памятки, брошюры) по сопутствующим проблемам, не относящимся к основной теме школы здоровья.

Издания для медицинских работников (врача, медицинской сестры с высшим сестринским образованием или фельдшера), проводящего занятия в школе здоровья:

методические руководства по проведению занятий в рамках одной школы здоровья;

наглядные материалы по темам занятий: плакаты, альбомы с иллюстрациями;

электронные презентации (слайды) для демонстрации во время занятий с использованием проектора;

средства наглядной агитации, информирующие пациента о проведении в ЛПО школ здоровья.

Методические руководства по проведению занятий в Школах здоровья должны включать следующие разделы.

Введение (рассказывается о цели издания, обосновывается необходимость проведения школы здоровья по данному заболеванию или медицинской проблеме, требующей со стороны пациента систематизированных знаний, освещаются психолого-педагогические аспекты обучения в школе здоровья, даются рекомендации по стилю и манере преподавания, взаимоотношениях врача и пациента).

Организация процесса обучения (количество и длительность занятий, рекомендуемое количество пациентов, возможные проблемы: отсутствие мотивации, неадекватная оценка состояния, отказ от лечения и др., пути их решения).

Программа обучения. По конкретному заболеванию руководство должно содержать следующие разделы и соблюдать логику и структуру изложения аналогичного руководства для пациентов:

ь теоретическая часть курса: начальные сведения о заболевании; медицинские термины и понятия, знание которых необходимо при данном заболевании; влияние данного заболевания на образ жизни (питание, физическая нагрузка, алкоголь и др.); симптомы данного заболевания; осложнения заболевания, приводящие к инвалидизации и/или смерти пациента; лабораторные показатели, за которыми должен следить пациент; основные сведения о методах лечения и лекарственных средствах, применяемых при данном заболевании;

ь практическая часть: обучение пациента навыкам, необходимым для самоконтроля, и интерпретация результатов; действия пациента в зависимости от полученных данных; информация о признаках и оказании доврачебной помощи при возникновении у пациента неотложных состояний.

Наглядные материалы по темам занятий (плакаты, альбомы с иллюстрациями) должны быть сгруппированы в соответствии с планом занятий в конкретной школе и наглядно иллюстрировать темы занятий. Все материалы обязательно должны быть одобрены профессиональными медицинскими обществами.

Электронные презентации (слайды) для демонстрации во время занятий с использованием проектора должны быть сгруппированы в соответствии с планом занятий в конкретной школе и наглядно иллюстрировать темы занятий. Все материалы обязательно должны быть одобрены профессиональными медицинскими обществами.

...