Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенского

Министерство по здравоохранению

и социальному развитию РФ»

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Методические указания к аудиторной работе для студентов 5 курса Института стоматологии

Пародонтальная хирургия. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. Дентальная импланталогия

Красноярск 2009

Пародонтальная хирургия. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. Дентальная имплантология.: методические указания к аудиторной работе для студентов 5 курса Института стоматологии / Сост. А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л. Маругина - Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - 112 с.

Составители: А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л. Маругина.

Настоящие методические указания включают учебный материал по дисциплине «Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология» изучаемый студентами 5 курса Института стоматологии в 10 семестре.

Рецензенты:

проф. каф. лор. болезней д.м.н., проф. Буренков Г.И.

Зав. кафедрой хирургической стоматологии

и ЧЛХ НГМУ д.м.н., профессор Ильин А.А.

Зав. кафедрой хирургической стоматологии

и ЧЛХ ОГМА д.м.н., профессор Ивасенко П.И..

Оглавление

пародонт стоматология кюретаж гингивотомия гингивоэктамия

Тема № 1. Общие принципы пародонтальной хирургии (кюретаж, гингивотомия, гингивоэктамия). Хирургические методы лечения пародонта с использованием перемещения тканей и остеопластики

Тема № 2. Хирургическая подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Зубная и челюстно-лицевая имплантология в стоматологии

Литература

Тема № 1. Общие принципы пародонтальной хирургии (кюретаж, гингивотомия, гингивоэктамия). Хирургические методы лечения пародонта с использованием перемещения тканей и остеопластики

Актуальность изучаемой темы: вытекает из запросов практической медицины, что связано с высокой частотой данного вида заболевания (50% по А.И. Евдокимову).

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

Знать современную классификацию заболеваний пародонта.

Знать показания к оперативному вмешательству у больных с заболеванием пародонта.

Знать современные методы хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта.

Знать особенности ведения в послеоперационном периоде больных с заболеваниями пародонта.

Уметь диагностировать заболеваниями пародонта.

Уметь определять показания к оперативному вмешательству у больных с заболеванием пародонта.

Иметь представление о хирургических методах лечения заболеваний пародонта: кюретаж (открытый, закрытый), ) гингивотомию, гингивоэктомию, лоскутные операции, лоскутные операции с использованием принципа НТР.

Иметь навыки инструментального обследования и хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта.

План изучения темы:

Самостоятельная работа:

- курация больных ( 140 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору современных методов диагностики, лечения и оперативного лечения больных с заболеваниями пародонта, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

Основные понятия и положения темы:

Схема ориентировочной основы действия хирургических методов в комплексном лечении пародонтоза

Этапы диагностики	Условия и средства выполнения действия (диагноз, симптомы)	Критерии и формы самоконтроля
Хирургическое лечение пародонтоза (начальная стадия)	Целью хирургических методов лечения болезней пародонта является ликвидация зубодесневого кармана, создание условий для укрепления зуба в лунке, развития репаративных процессов в тканях пародонта.
	1. Санация полости рта	Наличие кариозных зубов, зубных отложений.
	2.Тщательное удаление зубных осложнений, бережное отношение к источенной и легко ранимой десне и круговой связке. Для нормализации составления сосудов и метаболитических нарушений в шкале пародонта используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты. Эффективно сказывается на состоянии тканей пародонта ультрофонофорез токоферола ацетата.	Склонность к изменениям сосудов пародонта, возможно развитие дистрофического процесса в мягких тканях пародонта. Применение этих средств предотвращает развитие склеротических изменений в тканях пародонта, расширяет спазмирование капилляров и мобилизирует резервные процессы.
Хирургическое лечение пародонтоза (активное течение, ремиссия)	Санация полости рта. Удаление раздражающих факторов. Удаление зубных отложений. Стимулирующая терапия (гидротерапия, массаж десен, физические методы лечения)	Активирует и улучшает обменные процессы в тканях пародонта, ликвидирует застойные явления, возникающие под действием стимулирующей терапии и гиперемии поверхностных сосудов, улучшает кровоснабжение и питание тканей пародонта, воздействие на нервные окончания и рецепторы способствует улучшению трофики тканей пародонта.
Хирургическое лечение (начальная стадия)	Санация полости рта. Тщательное удаление раздражающих факторов. Удаление зубных отложений. Гидротерапия, гидромассаж, электрофорез с Са, токи Дарсонваля, ДДТ, вакуумгематомы.	Электрофорез с Са применяют для улучшения минерального обмена тканей пародонта, устранения остеопороза костной ткани, д, Арсонваля применяют для улучшения трофики тканей пародонта, функционального состояния сосудов, усиливается эмиграция лейкоцитов, повышается реактивность тканей.
Хирургическое лечение пародонта (активное лечение)	1.Санация полости рта. Устранение всех раздражающих факторов. 2.Тщательное удаление зубных отложений. 3.Склерозирующая терапия (ваготил, югнал, глюкоза, сок каланхоэ, повомбихин, сульфат магния). 4. Кюретаж патологических десневых карманов, глубиной от 2-6 мм, вакуум-кюретаж.	Превращаем вялогранулирующую рану в свежую, а десневой карман заполняется сгустком крови, который предохраняет рану от инфекции и способствует приживанию кармана к цементу.
	Техника проведения кюретажа требует выполнения ряда обязательных манипуляций с определенной последовательностью их проведения.
	1.Удаление поддесневых зубных отложений (экскаватором № 6-7) 2. Освобождение межзубных промежутков (крючок № 3-4) 3.Выскабливаниепатологи-ческого зубодесневого кармана с четырех сторон (элеваторы, крючки) 4.Деэпителизация десны (фиссурный бор № 1-2)	Повторные вмешательства истончают ткани, снижают их реактивность, что способствует возникновению гнойно-воспалительного процесса.
	5.Сошлифовывание шероховатости цемента корня зуба (рашпильные гладилки). 6.Полировка корневой части зуба (конусовидным и шаровидным бором). 7.Фиксирующая повязка на сутки или лечебная повязка с давлением кератопластических средств.	Вакуум-кюретаж приводит РН-ПЗДК к нормализации, операционное поле постоянно орошается антисептическими растворами, это уменьшает содержание кол-ва микрофлоры, снижает ее вирулентность, повышает противовоспалительный эффект.
	Кюретаж следует проводить не более одного раза в год под обезболиванием. Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять 2-3 дня. Вакуум-куретаж зубо-десневого кармана одновременно проводиться не более чем у 3-4 однокорневых зубов или 2-3 многокорневых зубов. Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении пародонтоза по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффективность лечения, позволяет обработать более глубокие зубо-десневые и костные карманы (дистровоспалительной формы) снижает частоту рецидивов особенно при абсцедировании.
Хирургическое лечение пародонтита (стадия ремиссии)	Операция гингивотомии применяется в случае одиночного расположения глубоких патологических карманов, при одиночных рецидивирующих пародонтальных абсцессах. Операция проводиться под местным обезболиванием. Разрез проводиться вертикально по всей длине кармана от дна до края десны (по оси зуба им смещенного дистально).	Узкие односторонние десневые карманы при отсутствии костных карманов. Улучшается отток экссудата, снижается тургор ткани, кюретаж делается с целью удаления содержимого, грануляцией, изменением мягких тканей и альвеолярной перегородки.
	После раскрытия кармана его промывают раствором антисептика, а затем проводят тщательный кюретаж, накладывают шины, лечебно-защитную повязку на 2-3 дня.	При этом не нарушается условие кровоснабжения свободного края десны, в связи с чем после заживления не наступает атрофия десны, влекущая за собой обнажение корня.
	При наличии широкого и глубокого кармана можно пользоваться дуговым (полулунным разрезом), выпуклая часть которого должна быть направлена к верхушке корня. (Н.Ф. Данилевский, Т.Н. Вишняк).	Преимущества гингивотомии перед кюретажем - более свободный подход к операционному участку, возможность визуального наблюдения.
	а)Лоскутные операции общие принципы: 1.Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута на определенном участке или на всем протяжении зубного ряда.	Обеспечивают полный обзор операционного поля, способствуют наиболее точной оценки необходимости удаления или возможности сохранения резорбированных участков кости.
	2.Снятие поддесневых зубных отложений и поверхностного пигмента бором с последующей обработкой полировочным материалом - полировочными головками. 3. Деэпителизация внутренней поверхности зубодесневого кармана, удаление грануляции мацерированных краев альвеолярной кости с последующей обработкой поверхности р-рами антисептиков. 4.Наложение швов на десневой край в межзубных промежутках. 5.Наложение фиксирующей повязки.
	Остеогинговопластика с использованием фармалинизированного аллотрансплантата (обладающей стойким бактерицидным эффектом), что важно в условиях инфицированной раны. Техника операции: под местной анестезией на пораженном участке формируется слизисто-надкостный лоскут трапециевидной формы с сохранением десневого края и с оральной и вестибулярной стороны. В процессе операции оперированное поле орошается раствором хлорида натрия. Следующим этапом является моделирование трансплантата, по форме и размерам соответствующего дефекту на альвеолярном отростке, затем трансплантат фиксируют слизисто- надкостным лоскутом. Кортикальная пластика кости альвеолярного гребня должна быть удалена до появления кровоточащих точек, а рану ушивают в каждом межзубном промежутке и в области вертикальных разрезов шитью из полиамидной смолы и покрывают на 3-5 суток защитной повязкой, содержащей 0,3% раствор натрия уснината в пихтовом бальзаме коротолина. При глубоких узких костных карманах, доходящих до верхушки корня, Гольд рекомендует операцию сочетать с реплантацией зуба. Костные опилки автор берет с боковой поверхностью альвеолы поблизости от верхушки корня зуба. После наложения швов рану предохраняют от инфицирования быстродействующей лечебной повязкой. Затем накладывают временную шину из быстродействующей пластмассы, которая удерживает зуб, включая его из артикуляции.
	Криохирургия - холодовая деструкция шкалы (применяют жидкий азот, углекислоту и др.) Метод разработал Никитин В.Н. 1971, Домилевский Н.Ф., 1977. Показания ПЗДК глубиной 5-7 мм, обильное разрастание гранулярной ткани, пародонтальные абсцессы. Криокюретаж включает все этапы кюретажа и последний кюретаж - время охлаждения зависит от объема ткани, подлежащей деструкции от 3-5 до 10-15 с, и последний этап - уход за операционной раной. Самый важный период, зависит от течения и состояния раневого кольца.	т.к. в первые сутки наступают явления крионекроза. В дальнейшем отторжение некротической криодеструктивной ткани, назначают лекарственные средства, улучшающие свойства пародонтита, усиливающие метаболические процессы и регенерацию слизистой оболочки, способствующей более быстрому заживлению ран. После отторжения зоны некроза - защитная повязка.
Послеопера-ционные осложнения.	ранние поздние	Кровотечения во время кюретажа 1.после кюретажа в результате вымывания сгустка 2. воспаление, а в тяжелых случаях лимфаденит
Профилактика осложнений	ранние - во время операции кровотечения; промывают 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты, после чего десну прижимают повязкой к зубу. поздние а)частые полоскания теплым раствором поваренной соли б)питьевой содой 1/2 чайная ложка на 1 стакан воды.
Реабилитация	1. физиолечение 2. санация 3. физиолечение, массаж 4.Лечение фоновых заболеваний 5. химиотерапия 6. диспансеризация 7.по показаниям шинирование

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Хирургические методы имеют важное значение в комплексном лечении заболеваний тканей пародонта. Поскольку основным симптомом заболеваний пародонта является наличие пародонтального кармана, нередко с гнойным отделяемым, ликвидация его становится главной задачей клинициста. «Ликвидация кармана ведет к удалению токсического очага из организма, выключению отрицательных местных факторов и к воздействию на трофику тканей, а также к перестройке иммунологических реакций всего организма» (Киселев В.А.).

Роль хирургических методов лечения особенно велика при наличии неправильно сформированного преддверия полости рта, высоко или низко прикрепленной уздечки. В таких случаях лечение носит этиотропный характер.

Существует большое количество методик хирургического лечения заболеваний пародонта, которые можно классифицировать следующим образом.

1. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов:

- кюретаж;

- криохирургия;

- гингивотомия;

- гингивэктомия (простая, радикальная);

- электрохирургическое лечение.

2. Лоскутные операции:

- лоскутные операции, корригирующие край десны;

- лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте.

3.Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечки.

Оперативные вмешательства на пародонте проводятся в операционном блоке поликлиники с соблюдением асептики на операционном столе, в случае отсутствия его - в зубоврачебном кресле. Радикальные операции, а также формирование преддверия лучше производить в стационарных условиях. Для оперативных вмешательств выделяются 2-3 дня в неделю.

Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и курс лечения (снятие отложений, промывание зубодесневых карманов растворами антисептиков, оставление в них лечебных паст, тщательнейшая гигиена полости рта), чтобы снять воспалительные явления в пародонте и ликвидировать гноетечение из карманов. У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, ревматизм, туберкулез, хроническая инфекция, понижение общей сопротивляемости организма) за 2-3 дня до оперативного вмешательства применяют противомикробные и противопаразитарные средства (антибиотики, производные нитрофурана, противотрихомонадные препараты, метронидазол по 0,25 г 2-3 раза в день, метиндол по 2-3 капсулы в день).

Предоперационная подготовка состоит в следующем:

1)Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, избирательная пришлифовка зубов.

2)Премедикация седативными и обезболивающими средствами. С этой целью используют малые транквилизаторы (андаксин, мепробамат, триоксазин, седуксен и др. по 1-2 таблетки за 1-1,5 ч до операции).

3)Обработка полости рта слабыми растворами антисептиков: фурацилина (1:5000), этикридина лактата (1:1000).

4)Инфильтрационная или проводниковая анестезия1 % раствором лидокаина, 2 % раствором тримекаина, тристезина, новокаина и др.

Кюретаж.

Впервые кюретаж осуществил Rigg в 1867 г. Younger в 1892 г. ввел его в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях пародонта. Sachs в 1909 г. усовершенствовал этот метод, после чего он стал называться методом Юнгера - Закса.

В России кюретаж часто применял Н.Н. Несмеянов (1902). Он провел около 600 таких вмешательств при альвеолярной пиорее и проследил за отдаленными результатами лечения.

Для проведения кюретажа необходим набор специальных инструментов: изогнутые крючки, экскаваторы, кюретки, рашпили и др. Целью кюретажа является устранение пародонтального кармана, для чего необходимо удалить поддесневой зубной камень, участки пораженного, размягченного цемента, содержимое кармана (бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей), грануляционную ткань и участки проросшего эпителия (рис.1).

Рис. 1. Пародонтальный карман. Участки, подлежащие удалению при кюретаже и гингивотомии.

В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. В ходе операции в полость зубокармана изливается кровь, из которой формируется кровяной сверток, что благоприятно сказывается на процессах заживления раны. Кровяной сверток организуется в соединительную ткань, происходят рубцовое сморщивание зубодесневых карманов и врастание соединительных волокон в слой новообразованного цемента корня.

По мнению ряда авторов, десна прирастает к поверхности корня (Киселев В.А., 1969; Parma С, 1960; Melcher A.H., 1976; Rosling В. et al., 1976; Burgett F.G. et a!., 1977, и др.).

Заживление операционной раны происходит в сложных условиях, которые определяются:

1)топографоанатомическими и морфологическими особенностями строения тканей пародонта;

2)постоянным инфицированием карманов;

3)травмой свертка, который является биологическимстимулятором регенеративных процессов.

В результате вторичного приживления десны к тканям зуба происходит ликвидация кармана.

Кюретаж показан при наличии карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов.

При более глубоких карманах предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций.

По мнению I. Glickman (1972), глубина пародонтальных карманов должна быть такой, чтобы зубные отложения были хорошо видны при отведении края десны инструментом или воздухом. При более глубоких карманах невозможно проводить визуальный контроль и тщательно выполнять все манипуляции.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов - абсцессов, истонченной и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка плохо прирастает к стенке зуба, а также при костных карманах и подвижности зубов III-IV степени.

Необходимо знать основные принципы проведения кюретажа, которые были сформулированы В.Е. Крекшиной (1973):

а) полная анестезия оперируемых тканей;

б) одновременная обработка не более 2-3 зубов;

в) бережное отношение к обрабатываемым тканям, так как грубое травмирование десневого края осложняет послеоперационное течение;

г)тщательное соблюдение правил гигиены полости рта в послеоперационном периоде.

Очень важна защита образовавшегося кровяного сгустка от травмы.

Техника кюретажа.

Кюретаж делится на оперативный и комбинированный.

На первом этапе проводят полноценную анестезию, изолируют зубы стерильными валиками и протирают их слабыми растворами антисептиков: 1,5-3 % растворами перекиси водорода, фурацилина (1:5000), этакридиналактата (1:1000). Сильные растворы антисептиков задерживают заживление.

Второй этап - удаление поддесневого камня и патологически измененного цемента. Вначале острыми крючками, экскаваторами, рашпилем удаляют зубные отложения. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба - вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем удаляют размягченный цемент до плотной поверхности, после чего проводят окончательную обработку поверхности корня аппаратом «Ультрастом», скалером, финирами, полирами, резиновыми чашечками. Полость кармана промывают под давлением, удаляя твердые остатки.

Третий этап - обработка дна кармана. Острой кюреткой или экскаватором последовательно выскабливают грануляции. В этой области нужно манипулировать осторожно, чтобы не травмировать оставшуюся ткань периодонта. Если на дне кармана определяется альвеолярная кость, то осторожно обрабатывают ее.

Четвертый этап - деэпителизация кармана. Он является наиболее ответственным, требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку или крючок до дна кармана и под контролем пальца движением инструмента по направлению к коронке срезают грануляции и эпителиальную выстилку. Удаляя последнюю, убирают барьер на пути прикрепления десны к зубу. Следует помнить, что грубый кюретаж может быть причиной задержки заживления и послеоперационных болей.

На заключительном этапе операционное поле орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия, десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку. Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана в течение 3 недель. Повязку меняют через день после операции и накладывают еще до 7 дней. Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушать процесс организации соединительной ткани. Кровяной сверток является лучшей биологической повязкой. Восстановление и эпителизация щели происходят через 7-10 дней, созревание коллагеновых волокон - на 21 день.

Защитные повязки должны обладать необходимыми биологическими свойствами: не раздражать и не сдавливать ткани десны, оказывать противовоспалительное и стимулирующее действие на ткани пародонта.

В качестве повязок используют:

1)дентол С;

2)репин;

3)эластик;

4)стомальгин;

5)цинкопласт: его готовят ex tempore из четырех объемных частей окиси цинка, 1 части полимера быстро полимеризующейся пластмассы, размешанных с хлорфенолкамфорой (Атанасова Е.Л., 1962);

6)клей МК, который наносят на высушенную поверхность десны и полимеризуют в течение 1-1,5 мин; повязку не снимают в течение 3-5 дней;

7)повязку из препаратов крови, по Крекшиной: окиси цинка и порошка дентина по 5 г, порошка PC (биологический порошок ретроплацентарной крови) 2,5 г, гвоздичного масла - до консистенции пасты;

8)септопак (Франция) (Г.Н. Варава рекомендует применять повязки, содержащие ферменты);

9)разработанную в ЦНИЙС (1985) лечебную повязку, состоящую из уснината натрия на пихтовом бальзаме, масла шиповника, метилурацила, окиси цинка и дентина;

10)стоматологическую композицию (СК-1), представляющую собой двухкомпонентную систему из жидкой основы и наполнителя, бальзам Караваева. СК-1 обладает хорошей адгезией к тканям зуба и десны, защищает карман от попадания микрофлоры и других внешних раздражителей, обеспечивает пролонгированное выделение лекарственных препаратов в течение 5 дней. Отвердение композиции происходит в течение 2-3 мин после замешивания и нанесения на десну. Повязка разработана Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники.

После кюретажа в течение 1-2 дней в периодонте развивается воспаление как реакция в ответ на операцию, может появиться болезненность при перкуссии, в тяжелых случаях возникает лимфаденит. Осложнение вызывается чаще всего грубым проведением кюретажа и является реакцией на операционную травму. Возможно развитие ретроградного пульпита. Показаны частые полоскания теплым раствором (по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия, 1/2 чайной ложки раствора Люголя на стакан воды). При развитии лимфаденита назначают антибиотики, сульфаниламиды и другие антимикробные препараты. При пульпите депульпируют зуб.

Кровотечение во время и после кюретажа - результат воспалительного процесса вокруг сосудистых стенок и их повреждения при вмешательстве. При обильном кровотечении карман промывают 3 % раствором перекиси водорода, 5 % раствором Е-аминокапроновой кислоты из шприца, после чего десну прижимают к зубу десневой повязкой. Кровотечение может возникнуть и в результате вымывания кровяного свертка из полости зубодесневого кармана.

Повышенная чувствительность к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления пораженного цемента и поверхностного слоя дентина, в том числе так называемого зернистого дентинного слоя корня. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1-2 % растворов фторида натрия, фторлака, комбинированных аэрозольных препаратов - триметазола, ингалипта).

Кроме оперативного кюретажа, применяют комбинированный способ, который сочетает выскабливание с вакуум-кюретажем.

Н.Ф. Данилевский и соавт. для проведения этой операции сконструировали специальный прибор и разработали ее методику. Показания к вакуум-кюретажу авторами расширены по сравнению с оперативным методом. По их мнению, вакуум-кюретаж показан при глубине карманов до 7 мм, одиночном и множественном абсцедировании. При более глубоких карманах они рекомендуют проводить кюретаж в сочетании с гингивотомией. Расширение показаний к вакуум-кюретажу, с нашей точки зрения, не совсем оправдано, так как ему присущи недостатки оперативного кюретажа: плохой зрительный контроль за выполнением операции, отсутствие условий для получения чистой раны при наличии обострения, трудности, связанные с удалением эпителиальных тяжей.

Техника вакуум-кюретажа вначале не отличается от таковой обычного кюретажа. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками. Под воздействием вакуума уменьшаются застойные явления в сосудах и тканях пародонта, раскрываются резервные капилляры, улучшается крово- и лимфообращение, образуются микрогематомы, что дает благоприятный лечебный эффект. В дальнейшем производят такие же манипуляции, как и при обычном кюретаже.

Сочетание хирургического метода с вакуумом приводит к хорошим клиническим результатам. По мнению авторов, постоянное орошение операционного поля струей лекарственного вещества резко снижает содержание микрофлоры, дает противовоспалительный эффект. Интервалы между кюретажем групп зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8-10 сеансов.

Недостаток кюретажа заключается в том, что он проходит без достаточного визуального контроля, что часто приводит к неполному удалению грануляций и проросшего эпителия.

L. Kenneth и соавт. (1981) с целью полного удаления грануляций и проросшего эпителия из кармана применили концентрированный раствор хлорноватистокислого натрия. Химическую обработку кармана при обычном кюретаже концентрированным раствором хлорноватистокислого натрия, приготовленного по стандартной формуле и нейтрализованного 5 % раствором лимонной кислоты, авторы назвали химическим кюретажем. Ими проведена гистологическая оценка эффективности кюретажа, усиленного обработкой кармана раствором хлорноватистокислого натрия, которая показала, что действие раствора обеспечивает прогнозируемый распад мягких тканей внутренней стенки десны с минимальным воздействием на прилегающие ткани. Раствор, состоящий из 5,68 г активного хлора (в форме хлорноватистокислого натрия (NaOCl)), 7,8 г едкого натра (NaOH) и 32 г карбоната натрия (Na2C03), не оказывает отрицательного действия на заживление.

Исходя из полученных данных и клинических наблюдений, авторы предложили следующую методику проведения химического кюретажа. Удаляют поддесневые отложения у нескольких зубов. Обработанный участок изолируют от слюны ватными тампонами и просушивают. Петлю с одной каплей раствора осторожно вводят на глубину пародонтального кармана и выводят. Раствор должен попасть точно в карман. Попадание его на другие мягкие ткани может привести к химическому ожогу. Раствор оставляют в кармане на 1 мин, а затем для нейтрализации его вводят туда несколько капель 5 % раствора лимонной кислоты. Зубо-десневой карман промывают водой, а ткань, подвергшуюся химической обработке и имеющую вид желатиноподобной массы, удаляют острой кюреткой. Затем карман промывают и десну плотно прижимают к зубу. При необходимости на десну накладывают шов или пародонтальную повязку.

По мнению авторов, химический кюретаж по сравнению с обычным имеет следующие преимущества:

1) прогнозируемое, однородное удаление внутренней стенки кармана;

2) простоту и легкость процедуры, так как нет необходимости в местной анестезии;

3) уменьшение кровотечения благодаря кровоостанавливающему действию раствора, что улучшает обзор и облегчает работу с тканями, в дальнейшем происходит приживление десны к зубу.

Криохирургия

В последние годы в биологии и медицине большое внимание уделяется изучению влияния низкой температуры на организм. В процессе воздействия на ткани холодом происходит деструкция клеток. В качестве хладагента используют фреон, углекислоту, жидкие азот и кислород.

В стоматологии криохирургию применяют для лечения предопухолевых заболеваний кожи и слизистых оболочек полости рта, доброкачественных и злокачественных новообразований, заболеваний пародонта, эпулидов, при папиллите и гипертрофическом гингивите, лейкоплакии, красном плоском лишае, язвенном и афтозном стоматите, гемангиомах, ретенционных кистах, хейлитах, фибромах полости рта, невралгии тройничного нерва.

В стоматологии используют стоматологический криотерапевтический аппарат конструкции В.А. Никитина (1971) и аппарат Н.Ф. Данилевского и соавт. (1977). В аппарате Никитина при испарении жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны. В последнее время стали использовать контактные аппараты, где хладагент охлаждает криозонд, непосредственно не соприкасаясь с тканями. В аппарате Данилевского криозонд выполнен в форме изогнутой плоской лопаточки. Криодеструкция происходит при температуре - 60-140° С.

Также используют аппарат АКВ-1, где хладагентом служит медицинский кислород (рис.2).

Рис.2. Аппарат для криохирургического воздействия АКВ-1.

Сжатый кислород проходит в аппарате через адсорбционный фильтр тонкой очистки газа, гибкий трубопровод и поступает на вход дроссельного микрохолодильника, установленного в криозонде. В микрохолодильнике сжатый газ дросселируется до 1 атмосферы и частично сжижается, охлаждая сменные рабочие наконечники различной конфигурации и типа: наконечники для контактного воздействия на ткани (температура охлаждения - 170° С), наконечник для непосредственного орошения тканей жидким кислородом в виде капиллярной струи, имеющей температуру -183° С.

Показания к применению криохирургии при заболеваниях пародонта: карманы глубиной до 5-7 мм с обильными грануляциями, гипертрофический гингивит, папиллит.

Противопоказанием служит истончение десны.

Для криодеструкции пародонтальных карманов используют наконечник в виде гладилки с защитой из фторопласта на стороне, обращенной к зубу. Перед криовоздействием удаляют над- и поддесневой зубной камень, пораженный цемент зуба, проводят противовоспалительное лечение и избирательное пришлифовывание зубов.

В одно посещение проводят криодеструкцию 3-4 пародонтальных карманов. Наконечник криоаппарата вводят в карман до дна, десну отодвигают от зуба. Время криовоздействия составляет 8-9 с. При необходимости через 2-3 суток осуществляют повторную криодеструкцию. Карман освобождается от некротических масс через 2-4 суток, а регенерация поврежденного участка наступает через 6-12 дней. В первые дни повязки не применяют, но карманы обязательно промывают растворами антисептиков.

Через 3 суток назначают аппликации растворов протеолитических ферментов (0,1 г лидазы в 5 мл 0,5 % раствора новокаина, трипсин, химотрипсин по 5 мг в 5 мл раствора микроцида или изотонического Криохирургия является доступным, простым, эффективным методом лечения многих заболеваний полости рта. Дальнейшие исследования, направленные на определение четких показаний к применению этого метода, усовершенствование методик лечения заболеваний полости рта, позволяют широко использовать криохирургию в повседневной работе стоматолога.

Гингивотомия

Производят рассечение десны, а затем открытый кюретаж. Показаниями являются наличие глубокого узкого одно - или двустороннего зубодесневого кармана и одиночные пародонтальные абсцессы.

Техника операции.

После обычной подготовки больного и анестезии в боковых участках вертикальным разрезом рассекают зубодесневой карман на всю глубину. Затем обрабатывают костный карман и слизистую оболочку (удаление грануляций, деэпителизация). На разрез накладывают швы и десневую повязку (рис.3).



Рис.3. Гингивотомия: а - в боковых участках альвеолярного отростка; б - во фронтальном отделе.

Во фронтальном участке вертикальный разрез с учетом косметических требований проводят латерально проекции кармана в пределах здоровых тканей и отсепаровывают треугольный лоскут, в результате чего получается свободный доступ к костному карману. Затем осуществляют кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы. Заживление происходит на костном основании, дефект десны не образуется.

К недостаткам гингивотомии следует отнести ограниченность показаний к ее применению, ретракцию края десны и недостаточный обзор операционного поля.

Гингивэктомия

Иссечение края десны бывает простым и радикальным. Показаниями к простой гингивэктомии являются зубодесневые карманы глубиной более 4 мм, фиброзное уплотнение десны, отсутствие костных карманов, горизонтальная атрофия костной ткани, гипертрофический гингивит. Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны. Цель операции - иссечение десневых карманов на всю глубину.

Техника операции по Губману в модификации Гликмана.

После анестезии специальным пинцетом измеряют глубину карманов и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный разрез проводят на 1 мм выше точек с вестибулярной и язычной стороны (рис. 4).



Рис.4. Простая гингивэктомия в модификации Гликмана

Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Во избежание излишнего обнажения костной ткани десну иссекают под углом к поверхности альвеолярного отростка. На рану накладывают йодоформную турунду или десневую повязку.

В.Е. Крекшина предлагает проводить частичную гингивэктомию. Горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю, отступив от него на 1,5-2 мм. Одновременно обрабатывают 2-3 зуба. Гемостаз производят 3 % раствором перекиси водорода с помощью тампонов, которые удаляют через 5-10 мин, после чего накладывают по вязку. Ведение послеоперационного периода такое же, как после кюретажа.

Радикальная гингивэктомия сочетает удаление десневых карманов и частичное нивелирование альвеолярного отростка. Приоритет этой операции принадлежит Н.Н. Знаменскому. Показанием к радикальной гингивэктомии является наличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка, когда необходимо обработать не только десневые, но и внутрикостные карманы.

Техника операции по Мюллеру (Muller J.) сходна с таковой при простой гингивэктомии, но горизонтальный разрез делают на 2 мм ниже обозначенной глубины карманов. Часть десны удаляют после горизонтального или нескольких аркообразных разрезов (рис.5).



Рис.5. Радикальная гингивэктомия

При этом обнажают кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют фрезой, бором или кюретажной ложечкой, сглаживая и выравнивая альвеолярный край, удаляют грануляции и остатки зубного камня.

Рану закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют к зубам, или накладывают защитную повязку.

Недостатком радикальной гингивэктомии является плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется производить ее на боковых участках. Кроме того, не полностью уничтожаются костные карманы и обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля.

Электрохирургическое лечение

Можно проводить его, используя токи высокой частоты - диатермокоагуляцию. С этой целью применяют аппараты ДКС-2, ДК-3, ДКГ-1. Г.Н. Варава предложил биактивный метод диатермокоагуляции для лечения гипертрофического гингивита, пародонтита и пародонтоза. Используют аппараты «Электронож» и УДЛ-200. При этом методе электроды расположены на расстоянии от 1 см до 1 мм друг от друга, силовые линии сконцентрированы на ограниченном участке (рис.6).



Рис.6. Электрохирургическое иссечение десневых сосочков с помощью аппарата Варавы.

Окружающие ткани не поражаются. Граница разреза четкая. Заживление ран происходит быстрее, чем при моноактивном методе.

Электрохирургический метод гингивэктомии имеет преимущества перед хирургическим (бактерицидное действие высокочастотного тока, бескровность операции, хорошая видимость операционного поля, отсутствие послеоперационных болей).

Показаниями являются: гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, пародонтит при глубине карманов более 3 мм, пародонтальные абсцессы. При костных карманах с вертикальной резорбцией показана диатермокоагуляции внутри кармана с сохранением десневой стенки кармана.

Техника операции.

Один электрод вводит в десневой карман, а другой остается на наружной поверхности. После включения аппарата электрод продвигают горизонтально по дну кармана до полного срезания десны. При тангенциальном способе оба активных электрода прикладывают к наружной поверхности десны. После включения аппарата электроды продвигают с поверхности в глубь тканей до полного их иссечения (вскрытие абсцесса, удаление межзубного сосочка). Диатермокоагуляцию внутренней стенки зубодесневого кармана осуществляют тангенциальным способом. Электроды вводят в карман, оттесняют ими от зуба его десневую часть и включают аппарат. Раневую поверхность смазывают 3 % спиртовым раствором йода.

При диатермокоагуляции тканей моноактивным методом непосредственно в кармане создается опасность того, что коагуляции будут подвергнуты не только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки. Можно повредить ткани периодонта и даже сосудистый пучок пульпы. При передозировке могут возникать ожоги, которые деформируют десну, поэтому широко проводить диатермокоагуляцию данным методом на тканях пародонта не рекомендуется.

А.И. Грудянов с соавт. успешно использовали при хирургическом лечении пародонтита новый способ разрушения клеток ткани с помощью высокочастотных волн.

Лоскутные операции

Используются с целью ликвидации зубодесневьгх карманов, коррекции дефектов края десны для восстановления разрушенных тканей.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный - из эпителия и соединительной ткани.

Существует два вида пародонтальных лоскутов. Простой в конце операции накладывают на его операционное поле. Позиционный лоскут в конце операции перемещают на новый участок.

Примером такого вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана - Неймана - Цешинского. Методику операций независимо друг от друга описали A. Cieszynski в 1914 г., R. Widman - в 1918 г. и R. Neumann в 1920 г.

Показаниями к операции являются генерализованный пародонтит с наличием костных карманов глубиной более 4-5 мм с преимущественно вертикальным направлением резорбции альвеолярной кости, подвижность зубов I-II степени, пародонтальные карманы с истонченной и фиброзно-измененной десной. В результате операции ликвидируются зубодесневые и частично костные карманы.

Техника операции.

После анестезии операционного поля проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки (так, чтобы они не проходили через десневые сосочки) и два горизонтальных разреза по краю десны (A. Cieszynski, R. Neumann) с вестибулярной и оральной стороны (рис.7).

Рис.7. Этапы радикальной лоскутной операции по Видману-Нейману-Цешинскому.

Ножницами иссекают измененный край десны шириной около 2 мм. В. Widman после вертикальных разрезов проводил горизонтальный разрез аркадами и удалял измененный край десны, затем отсепаровывал слизисто-надкостничный лоскут. Лоскут помещают на место и в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы накладывают швы, которые удаляют на 6-й день.

Преимущество этой операции заключается в хорошем доступе к костным карманам, возможности обработки их под визуальным контролем, заживлении раны первичным натяжением. К недостаткам относятся снижение высоты альвеолярного отростка, обнажение шеек зубов, что может привести к увеличению их подвижности, гиперестезии дентина и косметическому дефекту.

С целью сохранения ткани десны и высоты альвеолярного отростка применяют лоскутную операцию в модификации Видмана. Модифицированная лоскутная операция представляет собой усовершенствованный вариант кюретажа с образованием лоскута (рис. 8). По мнению S.P. Ramfjord и R.R. Nissle (1974), эта операция эффективна при глубине карманов 4-10 мм.

Рис.8. Операция по Рамфорду и Нисслу

Техника операции

Отступив 2 мм от края десны, под углом 30-35° к гребню альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез (обратный косой разрез). Лоскут отслаивают и обнажают альвеолярную кость (рис.102,1). Затем делают вертикальный разрез по направлению из глубины кармана к гребню кости (рис.102,2). Горизонтальным разрезом над альвеолярным гребнем отсекают внутреннюю стенку пародонтального кармана, после чего проводят кюретаж костного кармана, не удаляя альвеолярную кость (рис.102,3). Век ткань десны сохраняют, десщ плотно прижимают к зубу. Лоскут фиксируют узловатыми швами. На десну накладывают защитную повязку.

Лоскутные операции, корригирующие край десны. Цель этих операций - восстановить естественную физиологическую анатомическую форму края десны.

Целью лоскутных операций по Калми, Москору и Горанову является получение хорошего косметического эффекта в области фронтальных зубов. После анестезии формируют слизистый лоскут в области фронтальных зубов, проводят кюретаж и обработку костных карманов по обычной методике. Затем лоскут двумя сходящимися косыми разрезами в области 11,21 зубови горизонтальными разрезами по переходной складке делят на две части.

Полученные лоскуты перемещают вниз, закрывая ими обнаженные шейки зубов. Дефект слизистой оболочки в области переходной складки под йодоформной турундой заживает вторичным натяжением в течение 1,5-2 недель. Лоскуты фиксируют швами в межзубных промежутках.

Проведенные А.А. Шторм операции по этому методу дали хороший клинический эффект. I. Glickman и В. Patur отметили, что лоскут приживает только на костном основании.

С целью достижения хорошего косметического эффекта и плотного прилегания слизисто-надкостничных лоскутов к шейкам зубов В.В. Гольбрайх предложил при помощи подвижных лоскутов создавать вокруг каждого зуба «муфты-манжеты».

Техника операции

Делают вертикальные разрезы в области клыков. Горизонтальный разрез с оральной стороны проводят по основанию десневых сосочков, а с вестибулярной стремятся иссечь полоску слизистой оболочки десневого края шириной 2-3 мм. После удаления пораженного участка десневого края отслаивают слизисто-надкостничный лоскут за переходную складку. С целью мобилизации лоскута надкостницу рассекают горизонтальным разрезом до слизистой оболочки. Затем удаляют зубной камень, грануляционную и размягченную костную ткань. Лоскут подтягивают к коронкам зубов и вокруг каждого зуба накладывают нижний ряд П-образньгх швов. Создается избыток слизистой оболочки в области шеек зубов с расчетом на последующее рубцовое сокращение. Затем накладывают верхний ряд узловых швов в каждом межзубном промежутке. После операции образуется рубец, который плотно охватывает каждый зуб.

Из осложнений операции можно указать на возможность появления частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкостницы и сильном его натяжении.

О. Norberg (1941) с целью уменьшения обнажения шеек зубов использовал надкостницу для гингивопластики. Данная модификация предусматривает формирование расщепленного слизистого лоскута и последующее проведение кюретажа. На уровне верхушек зубов надкостницу рассекают горизонтальным разрезом и создают лоскут из надкостницы, который прикреплен к альвеолярному краю отростка полоской шириной 2-3 мм. Лоскут из надкостницы отсепаровывают и перемещают на шейки зубов, закрепляя его кетгутовыми швами у основания. Затем сверху накладывают слизистый лоскут и закрепляют его швами в каждом межзубном промежутке и по ходу вертикальных разрезов (рис.9).

Рис.9. Лоскутная операция по Норбергу

Операция технически сложна. Выполняется в области премоляров и моляров при наличии хорошо развитой надкостницы.

С целью уменьшения ретракции десны в послеоперационном периоде В. И. Лукьяненко предложил модификацию лоскутной операции, при которой не проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные разрезы с вестибулярной и оральной сторон делают по краю десны до кости под углом 35° к ней, сохраняя конфигурацию десневого края (рис.10).



Рис.10. Этапы лоскутной операции по Лукьяненко

Этим достигают иссечения эпителия карманов и грануляций. Внутренняя поверхность кармана представляет собой раневую поверхность.

Горизонтальные разрезы с обеих сторон соединяют за последним зубом по альвеолярному гребню. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и обрабатывают костные карманы. Лоскут фиксируют швами, накладывают повязку из медицинского клея. Операцию производят на всей челюсти. Поверхности корня зуба и восстановления края десны достигают горизонтальным перемещением латерального лоскута, репозицией лоскута в направлении коронки с помощью «широкого мостика», применением десневых трансплантатов. При горизонтальном перемещении используют расщепленный лоскут.

Техника операции по Группе. Измененный край дефекта десны иссекают, производят кюретаж карманов вокруг обнаженных корней. Латерально дефекту делают вертикальный разрез десны на всю его глубину. Отслаивают и перемещают на ножке слизистый лоскут, которым закрывают обнаженный корень. Лоскут закрепляют швами. Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформной турундой (рис.11).



Рис.11. Этапы закрытия обнаженной поверхности корня зуба горизонтальным перемещением латерального лоскута.

Лоскут должен быть шире, чем дефект. При наличии двух обнаженных зубов лоскуты для закрытия дефектов перемещают с двух сторон.

Операция дает удовлетворительный косметический эффект при наличии глубокого свода преддверия полости рта и устойчивого зуба.

Н.М. Goldman и соавт. предложили применять для латеральной репозиции «стимулированный» костно-надкостный лоскут. За 21 день до операции проводят многочисленные внугрикостные пенетрации иглой. Инструмент вводят в десну под острым углом к ее поверхности и углубляют в нижележащую кость. Пенетрированную надкостницу поднимают и извлекают иглу. Повязки не накладывают. Рекомендуется тщательная гигиена полости рта. Гистологическое исследование показало, что приживление слизисто-надкостничных лоскутов сопровождалось образованием короткого зубодесневого эпителиального прикрепления и пародонтальной связки, цементогенезом.

Репозицию лоскута осуществляют с помощью «широкого мостика» (Borszewska H.). Двумя вертикальными разрезами по краю дефекта рассекают слизистую оболочку за переходную складку и отсепаровывают. В области апекса делают послабляющий дугообразный разрез для мобилизации лоскута, который перемещают к коронке зуба, закрывая дефект. На вертикальные разрезы накладывают швы. Обнаженный участок кости в области послабляющего разреза заживает вторичным натяжением.

Для закрытия дефектов слизистой оболочки при неглубоком преддверии полости рта используют свободные десневые трансплантаты из слизистой оболочки щеки и нёба.

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте.

Успех пародонтальной хирургии в последние годы связан не только с ликвидацией пародонтальных карманов, но и с использованием средств, стимулирующих регенеративные процессы тканей пародонта.

Для ликвидации карманов и стимуляции репаративных процессов тканей пародонта используют аутогенные, аллогенные, ксеногенные трансплантаты и имплантаты. В настоящее время с этой целью применяют костные трансплантаты - лиофилизированную костную муку, стружку, хрящ, формализованную кость, хрящ, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови (фибринный порошок), консервированный аллогенный костный мозг; биопластмассу и биокерамику, коллаген в виде губки. Гораздо реже используют тканевые трансплантаты - склеру глаза, твердую мозговую оболочку, кетгут. Трансплантаты повышают регенеративную активность пародонтальных тканей, вызывают репарацию костной ткани.

Показаниями к применению трансплантатов являются тяжелая и средней тяжести формы пародонтита, тяжелая и средней тяжести формы пародонтоза, осложненного воспалением.

Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы с абсцедированием, лизис альвеолярного гребня более чем на 3/4 длины корня зубов, несоблюдение больным гигиены полости рта.

А.П. Тумпене с целью устранения патологического очага, стабилизации патологического процесса, улучшения регенерации в области альвеолярного отростка и костных карманов применила радикальную гингивэктомию с компактостеотомией. В основу операции положена методика Видмана - Неймана - Цешинского. Частичную компактостеотомию делают шаровидным бором в каждом межкорневом промежутке. Опилки оставляют в костных карманах. В глубокие и широкие карманы вводят биологическую антисептическую пасту (БАП) как дезинфицирующее и стимулирующее регенеративные процессы средство. Слизисто-надкостничный лоскут поднимают до уровня альвеолярного края и накладывают швы из антисептического волокна летилана. Швы снимают на 5-6-й день. Рану закрывают стерильной повязкой, смоченной БАП.

...