В.А. Киселев предложил операцию, которую он назвал радикальной гингивоостеопластикой. С целью улучшения репаративных процессов автор применял лиофилизированную муку.

Техника операции (рис.12).

Рис. 12. Этапы радикальной гингивоостеопластики по Киселеву.

После анестезии проводят вертикальные разрезы в области премоляров либо клыков, а также между 7 и 8 зубом. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию слизисто-надкостничного лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизирован-ной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза закладывают в костные карманы и тщательно уплотняют ватным шариком. Швы из полиамидной смолы (диаметром 0,15 мм) накладывают в каждом межзубном промежутке под десневую повязку. Повязка состоит из смеси дентина и окиси цинка (поровну), замешанной на оксикорте. Швы снимают на 10-12 день. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется поддерживающей терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Т.В. Никитина и соавт. разработали методику гингивоостеопластики с применением аллотрансплантатов, консервированных в 0,5 % растворе формалина, которые отличаются высокой биологической активностью и оказывают бактериостатическое действие. Премедикацию производят пипольфеном и седуксеном по 0,005 г 2 раза в день. В день операции назначают электросон или прием за 1 ч до нее 50 мг фортрала.

Техника операции

Слизисто-надкостничный лоскут формируют с сохранением десневого края, затем проводят те же этапы, что и при операции по методике Киселева. Перед операцией трансплантаты на 30-40 мин помещают в стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Расщепленный реберный трансплантат подгоняют ножницами по размеру дефекта, затем укладывают губчатым веществом к альвеолярному отростку и фиксируют слизисто-надкостничным лоскутом. Рану ушивают полиамидной нитью и накладывают защитную повязку. Костный трансплантат можно использовать целиком или отдельными фрагментами, которые в виде клиньев вводят в костные карманы.

ТА. Солнцева применила при хирургическом лечении заболеваний пародонта консервированный аллогенный костный мозг в сочетании с костными опилками в соотношении 1:1. Введение трансплантата было ограничено пределами костных карманов. Аллогенный костный мозг стимулировал регенерацию костной ткани при лечении заболеваний пародонта у 47,8 % больных.

В последние годы в лаборатории патологической анатомии ЦНИИС разработан способ приготовления трансплантатов из брефокости. Брефокость (кость плода человека) является малодифференцированной тканью с менее выраженной антигенной способностью по сравнению с тканями взрослого человека и хорошо приживает к новому ложу. Трансплантаты консервировали в 0,5 % растворе формалина или готовили брефоостеопласт в виде коллагеновой губки. В работе использовали брефоостеопласт для заполнения костных карманов и частичного формирования альвеолярного гребня с хорошими клиническими результатами.

В.Г. Татинцян, применяя при хирургическом лечении заболеваний пародонта цельные кортикогубчатые брефотрансплантаты, консервированные в 0,5 % растворе формалина, показал, что происходят ликвидация воспалительной реакции в тканях пародонта, частичное восстановление костных структур и уплотнение межальвеолярных перегородок. Трансплантат пришивают к альвеолярному гребню костным швом с помощью специального устройства. На операционную рану накладывают самоклеющую прозрачную органическую пленку «Диплен».

В последние годы интенсивно ведутся работы по применению биопластмассы и биокерамики в стоматологии.

С целью стимуляции репаративных процессов тканей пародонта и восстановления костной ткани альвеолярного отростка при заболеваниях пародонта применяют состав для замещения дефектов костной ткани МК-9. Он разработан Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники (Акимова А.Я. и др.) и разрешен к применению в клинике в 1982 г. Состав состоит из двух комплексных систем. Жидкая основа представляет собой смесь эфиров а - цианокрилатной кислоты. В состав наполнителя входят антисептик широкого спектра действия, стимулятор регенерации и соли кальция. Лекарственный препарат оказывает местное пролонгированное действие в течение 20-30 сут. Со временем происходят биодеградация и рассасывание композиции с замещением ее костной тканью. Сроки рассасывания композиции зависят от толщины слоя и местных условий (воспаление пародонта, изменение рН и др.). Композиция рассасывается в сроки от 4 месяцев до 1,5-2 лет. Наполнитель изготовляется в виде таблеток, жидкая часть - в пластмассовых шприц-тюбиках. Перед употреблением таблетку тщательно растирают до порошкообразного состояния. При замешивании 1 таблетки наполнителя расходуется 50 капель жидкости (1 шприц-тюбик).

Из новых композиций коллагена с гидрокси-апатитом - колапол КП-2 и Остим-120-2 меньше осложнений дает последний, по-видимому, за счет двух антибиотиков.

Несмотря на многочисленные попытки сравнительной оценки эффективности вышеупомянутых трансплантатов, в литературе нет четких показаний к их применению при различных видах патологии пародонта. В связи с этим представляет интерес изучение отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний пародонта для разработки более адекватных показаний к их проведению.

Выбор трансплантата при лоскутных операциях зависит от состояния костной ткани в области операционного поля. Оптимальным вариантом операции при наличии внутрикостных карманов является гингивоостеопластика с использованием лиофилизированной костной муки или Остим-120-2. При наличии выраженной резорбции преимущественно передних стенок альвеол более эффективны гингивоостео- и хондропластика формалинизированными трансплантатами и биопластмассой МК-9. Наилучшие результаты по показателям пародонтоло-гического статуса Э.Э. Лейбур получила после применения деминерализованного костного матрикса с тренталом или аденилом (91 %) и формалинизированного аллотрансплантата с тренталом (82 %).

Операция направленной регенерации тканей (GTR) в начале экспериментально, а затем клинически обоснована рядом исследователей (Karring; NymanetaL; Gottlow; Caton и др.). Базовой основой операции является способность различных тканевых клеток мигрировать к ране, при условии предотвращения миграции эпителия. Было установлено, что лишь грануляционная ткань из пародонтальной связки обладает способностью формировать новое соединительное прикрепление. Мембраны, расположенные между лоскутом и поверхностью корня, создают благоприятные условия для репопуляции и миграции пародонтальной связки на поверхность корня. Для операции употребляются как бионерассасывающиеся, так и рассасывающиеся мембраны, последние предпочтительнее тем, что исключают повторную операцию удаления мембраны через 4-6 недель. Для этой операции применяются мембраны различных фирм: Gore-Tex, Resolut, Bio-Mend, Bio-Cide Пародонкол (ЗАО «Полистом») и др.

Техника операции.

Операцию можно провести при наличии костных дефектов в области любого зуба, но предпочтительно в области премоляров и моляров. После инфилырационной анестезии откидывается лоскут, проводится тщательное удаление зубных отложений, фануляций и эпителия (деэпителизация лоскута), затем вводится мембрана, перекрывающая костный дефект на 2-3 мм, нерассасьшающуюся мембрану (например Gore-Tex) фиксируют швами. Далее накладываются швы в каждом межзубном промежутке, которые удаляются через 2-3 недели (Рис.13).

Рис. 13. 1 - мебрана; 2 - вновь сформированная кость.

Назначения: Трихопол по 250 мг, доксициклин - по 200 мг 2 раза в день (или линкомицин по 250 мг 2-4 раза в день). Полоскания - 0,2% раствором хлоргексидина 2 недели, зондирование допускается только через 6 месяцев, рентгенологический контроль.

Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечки

Во время разговора, приема пищи, чистки зубов укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, что вызывает травму пародонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Прикрепленная десна защищает пародонт от травмы. Путем натяжения губы в апикальном направлении выявляют мелкое преддверие и укороченные уздечки. Там, где ширина прикрепленной десны является функционально недостаточной, край десны отслаивается от зуба. Возникает необходимость в создании широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта и пластики уздечки языка и губ.

Существует большое количество методик проведения операций по углублению преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френотомию (рассечение уздечки) осущест вляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка.

Френэктомию - перемещение уздечки с подлежащей костью и с частичным иссечением самой уздечки - применяют при диастеме в области центральных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы.

Техника операции.

Двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку. Производят вертикальную компактостеотомию между центральными резцами. Слизистую оболочку десны с обеих сторон мобилизуют, сближают края раны и накладывают швы. При невозможности сближения производят пластику десны треугольными лоскутами по Лимбергу. Если преддверие глубокое, то операция заключается в перемещении уздечки (френулопластика). Описано много методик этой операции.

I. Glickman предложил следующую методику операции френулопластики. После анестезии уздечку фиксируют зажимом, продвинутым глубоко в преддверие, и иссекают в виде треугольника. Края раны мобилизуют и сближают швами. Если преддверие неглубокое, то его углубляют путем расширения разреза в обе стороны и отсепаровывания слизистой оболочки в апикальном направлении. После остановки кровотечения гемостатической губкой в ране оставляют йодоформный тампон. Для снятия напряжения слизистой оболочки в области переходной складки R.E. Robinson предлагает проводить фенестрацию надкостницы горизонтальным разрезом в области верхушек корней.

При углублении преддверия полости рта по методу Кларка после анестезии по переходной складке делают разрез слизистой оболочки до надкостницы. Отсепаровывают на губе слизистый лоскут до 10 мм, на эту же длину углубляют преддверие. Слизистый лоскут подшивают у свода нового преддверия к надкостнице. Накладывают йодоформную турунду (рис. 14).

Рис. 14. Углубление преддверия полости рта по Кларку.

Мы производим операцию френулопластики с одновременным углублением преддверия полости рта, используя расщепленный лоскут. После анестезии двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируют лоскут. При необходимости разрезы продлевают до премоляров и моляров. После этого слизистую оболочку тупым путем отсепаровывают в апикальном направлении на необходимую глубину, подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия. На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Мышцы губы также отсекают от надкостницы, вместе со слизистой оболочкой перемещают и подшивают к надкостнице (рис.15).

Рис.15.Углубление преддверия полости рта с одновременным перемещением уздечки.

Заживление раны происходит под йодоформной турундой вторичным натяжением, эпителизация наступает через 1,5-2 недели. В послеоперационном периоде возможны осложнения: появление болезненных эрозий на лоскуте, парестезия губы и боль при открывании рта. Лечение осложнений: тщательный туалет раны в послеоперационном периоде, щелочные полоскания, антибиотики, метронидазол или бактрим в течение недели, физиотерапия.

Метод апикального перемещения слизистой оболочки приводит к обнажению надкостницы. В процессе заживления надкостницы вторичным натяжением глубина вновь сформированного преддверия может уменьшиться. В последние годы обнаженную надкостницу закрывают путем свободной трансплантации слизистой оболочки. S. Bernimoulin усовершенствовал этот метод и опубликовал первое сообщение о ходе заживления и его механизме. Слизистую оболочку для свободной пересадки берут на твердом нёбе или на беззубых участках альвеолярного отростка, или в области бугра. Трансплантат должен иметь толщину не более 1 мм. Ткань берут мукотомом, который выполнен в виде углового наконечника. Трансплантат укладывают на раневое ложе, прижимают тампоном и фиксируют у края десны точкообразно гистоакрилом.

А.С. Артюшкевич разработал операцию углубления преддверия полости рта, используя слизистую оболочку боковых отделов нижней губы, где она более подвижна. Было разработано два варианта операции.

1.Показания: мелкое преддверие в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти.

Техника операции.

Дугообразным размером ниже переходной складки на 0,5 мм рассекают слизистую оболочку от клыка до клыка. Второй такой же длины параллельный разрез проводят, отступив на 0,5 см от края красной каймы. Третий косой разрез, который соединяет две предыдущих под углом 70°, делают в средней части губы. Образованные лоскуты отслаивают в подслизистом слое. При мелком преддверии (менее 4 мм) проводят фенестрацию надкостницы с перемещением вниз мышц подбородка. Надкостницу вместе с мышцами перемещают апикально на 1-1,5 см. Затем осуществляют пластику слизистой оболочки встречными лоскутами.

2.Показания: мелкое преддверие в пределах нижних резцов в сочетании с короткой уздечкой нижней губы.

Техника операции.

Заключается в формировании двух больших встречных лоскутов. Основной разрез проводят по гребню уздечки от места ее прикрепления на альвеолярном отростке до края красной каймы, не доходя до нее 0,5 см. Один дополнительный разрез длиной 2,5-3 см проводят по альвеолярному отростку под углом 70°, другой - по слизистой оболочке губы (80°). Лоскуты отслаивают, перемещают и фиксируют швами. Таким образом, образуют глубокое преддверие полости рта и ликвидируют натяжение уздечки. После операции на две недели накладывают назубную формирующую пластинку.

Применение только хирургических методов без дальнейшего наблюдения за больным и проведения противорецидивного лечения, как правило, приводит к кратковременной стабилизации процесса и в дальнейшем может ускорить развитие заболевания. При хирургическом лечении заболеваний пародонта причинами неудовлетворительных результатов являются ошибки диагностики, несоблюдение послеоперационного режима и гигиены полости рта больным, неадекватное хирургическое вмешательство, неполное устранение окклюзионных дефектов и парафункций, грубое выполнение оперативного вмешательства без проведения предварительного противовоспалительного лечения.

Кроме этих причин, довольно редкое применение хирургических методов при комплексном лечении заболеваний пародонта можно объяснить отсутствием четкой организации лечения больных этой категории (организация пародонтологических кабинетов, выделение врачей пародонтологов в отделениях терапевтической стоматологии, наличие качественного инструментария, диспансеризация), недооценкой роли хирургических методов, отсутствием подготовленных хирургов-пародонтологов.

Задания для уяснения темы занятия:

Тесты:

Вариант № 1

1. Показанием к проведению закрытого кюретажа пародонтальных карманов является их глубина:

а) 1-2 мм

б) до 4 мм

в) 6-7 мм

г) до кости

2. Показанием к проведению открытого кюретажа пародонтальных карманов является их глубина:

а) 1-2 мм

б) до 5 мм

в) 6-7 мм

г) до кости

3. При операциях на пародонте применяется анестезия:

а) стволовая

б) аппликационная

в) проводниковая

г) инфильтрационная

д) проводниковая и инфильтрационная

4. Цель кюретажа зубодесневых карманов:

а) туалет полости кармана

б) удаление зубных отложений

в) наложение лечебной повязки

г) деэпителизация внутренней поверхности

5. Показанием к проведению гингивотомии является пародонтит:

а) атрофический

б) легкой степени

в) средней тяжести

г) тяжелой степени

6. Недостатком гингивотомии является:

а) обнажение альвеолярной кости

б) увеличение подвижности зубов

в) деструкция межальвеолярных перегородок

г) ретракция десны с обнажением шеек зубов

7. Радикальная гингивэктомия выполняется:

а) на уровне середины глубины кармана

б) на уровне дна патологического кармана

в) на 2 мм ниже дна патологического кармана

г) выше уровня патологического кармана на 2 мм

8. Показанием к лоскутной операции является:

а) истончение десен

б) фиброзные разрастания десны

в) горизонтальная форма атрофии кости

г) пародонтальный карман до 4 мм глубиной

д) вертикальная форма атрофии кости с образованием костных карманов

9. Показанием к лоскутной операции, корригирующей край десны, является:

а) атрофический гингивит

б) пародонтальные карманы до 4 мм

в) обнажение шеек и корней фронтальных зубов

г) один или несколько глубоких костных карманов

10. Физиолечение в первые дни после гингивэктомии или лоскутных операций включает:

а) УВЧ

б) вибромассаж

в) УВЧ + гидромассаж

г) УВЧ + аэрозольтерапия

Вариант № 2

1. Показанием к проведению гингивотомии является пародонтит:

а) атрофический

б) легкой степени

в) средней тяжести

г) тяжелой степени

2. Недостатком гингивотомии является:

а) обнажение альвеолярной кости

б) увеличение подвижности зубов

в) деструкция межальвеолярных перегородок

г) ретракция десны с обнажением шеек зубов

3. Радикальная гингивэктомия выполняется:

а) на уровне середины глубины кармана

б) на уровне дна патологического кармана

в) на 2 мм ниже дна патологического кармана

г) выше уровня патологического кармана на 2 мм

4. Показанием к лоскутной операции является:

а) истончение десен

б) фиброзные разрастания десны

в) горизонтальная форма атрофии кости

г) пародонтальный карман до 4 мм глубиной

д) вертикальная форма атрофии кости с образованием костных карманов

5. Показанием к лоскутной операции, корригирующей край десны, является:

а) атрофический гингивит

б) пародонтальные карманы до 4 мм

в) обнажение шеек и корней фронтальных зубов

г) один или несколько глубоких костных карманов

6. Физиолечение в первые дни после гингивэктомии или лоскутных операций включает:

а) УВЧ

б) вибромассаж

в) УВЧ + гидромассаж

г) УВЧ + аэрозольтерапия

7. Хирургическое пособие при пародонтальном абсцессе заключается в:

а) гингивотомии

б) гингивэктомии

в) френулопластике

г) вестибулопластике

д) лоскутной операции

8. В поликлинических условиях за один сеанс объем вмешательства на тканях пародонта проводится в области:

а) 3-6 зубов

б) 8-10 зубов

в) одной челюсти

г) обеих челюстей

9. При лоскутных операциях выполняется трапециевидный разрез:

а) с вестибулярной стороны

б) с язычной (небной) стороны

в) с вестибулярной и язычной (небной) стороны

10. Показанием к лоскутной операции по Киселеву является:

а) подвижность зубов

б) обнажение шеек зубов

в) при деструкции костной ткани более 1/2 длины корня

г) пародонтит средней и тяжелой степени, глубина карманов 4 мм

д) пародонтит средней и тяжелой степени, глубина карманов 8 мм

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной, 34 лет, жалуется на подвижность зубов в области нижней и верхней челюстей, кровоточивость десен.

После проведения дополнительных методов исследования поставлен диагноз генерализованный пародонтит средней степени тяжести, подвижность различных групп зубов 1-2-3 степени.

Вопросы:

1)Какой метод хирургического лечения применяется в данном случае и какова его цель.

Задача 2

Больная, 43 лет, жалуется на подвижность центральных зубов в области нижней челюсти и периодически появляющиеся абсцессы в области проекции шеек этих зубов. Был проведен кюретаж пародонтальных карманов 41,42,43,31,32,33 зубов однако положительного клинического эффекта не отмечалось. Планируется хирургическое лечение - гингивотомия в области 41,42,43,31,32,33 зубов.

Вопросы:

1)Какой вид гингивотомии показан и как этот метод проводится.

Задача 3

Больной, 52 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность
зубов в области нижней и верхней челюстей и периодически появляющуюся боль в зубах и деснах.

При клиническом обследовании в полости рта определяется гиперемия и отек маргинальной и альвеолярной десны в области всех зубов, при зондировании определяются глубокие костные пародонтальные карманы.

При рентгенологическом обследовании определяется разрежение костной ткани вдоль верхушки гребня альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей с неровными зазубренными краями. Больному проведен хирургический метод лечения - радикальная гингивэктомия.

Вопросы:

1)Как проводится радикальная гингивэктомия.

2)Какой существенный недостаток этой операции.

Задача 4

Больная, 31 года, жалуется на подвижность зубов в области нижней и верхней челюстей, кровоточивость десен и постоянную боль в этой области ноющего характера.

При клиническом обследовании выявляется подвижность зубов 1-2 степени, при зондировании определяется глубина костных карманов, не превышающая половину длины корней зубов.

При рентгенологическом обследовании выявлена неравномерная атрофия альвеолярного отростка и наблюдается чередование горизонтальной и вертикальной резорбции альвеолярного отростка челюстей с образованием углублений. Больному проведена радикальная пластическая операция по Цешинскому-Видман-Нейману (лоскутная операция).

Вопросы:

1)Какая основная цель этой операции.

2)Методика проведения операции.

Задача 5

Больная, 28 лет, жалуется на подвижность центральной группы зубов в области нижней челюсти и повышенную чувствительность шеек этих зубов к температурным раздражителям.

При клиническом осмотре выявлен мелкий свод преддверия полости рта и отслаивание десен от шеек зубов I степени. Больной проведена операция - вестибулопластика в области 41,42,43,31,32,33 зубов.

Вопросы:

1)Цель данной операции.

2)Методика проведения вестибулопластики.

Темы УИРС:

- Хирургическое лечение заболеваний пародонта

- Современные остеопластические материалы

- Методы направленной тканевой регенерации

Тема № 2. Хирургическая подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Зубная и челюстно-лицевая имплантология в стоматологии

Актуальность изучаемой темы: обусловлена все большим количеством больных, обращающихся к стоматологам с целью возмещения зубных дефектов несъёмными конструкциями протезов.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

Знать современную классификацию дентальных имплантатов.

Знать показания к дентальной имплантации.

Знать противопоказания к дентальной имплантации.

Знать основные методы установки дентальных имплантатов.

Знать особенности ведения в послеоперационном периоде больных после дентальной имплантации.

Знать методики операций: альвеолопластики, удаления экзостозов на верхних и нижней челюстях, остеотомии подбородочного бугорка, нижнечелюстного валика (торуса).

Знать методики операций на мягких тканей полости рта: удаления фиброзных разрастаний слизистой оболочки альвеолярных отростков и твёрдого нёба; углубления преддверия полости рта; френулотомии, френулэктомии.

Уметь определять показания и противопоказания к дентальной имплантации.

Уметь выбрать вид дентального имплантата в зависимости от клинической ситуации.

Уметь проводить операции хирургической подготовки полости рта к протезированию.

Иметь представление о оперативных вмешательствах при недостаточном обьеме костной ткани для проведения дентальной имплантации.

Иметь навыки проведения дентальной имплантации.

План изучения темы:

Самостоятельная работа:

- курация больных (140 мин)

Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору современных методов дентальной имплантации, видов дентальных имплантатов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

Основные понятия и положения темы:

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Операции на костных тканях челюстей. Предоперационные вмешательства в полости рта направлены на устранение изменений:

1) костных тканей челюстей;

2) мягких тканей - слизистой оболочки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих или прикрепляющихся к челюстям;

3) периферических ветвей тройничного нерва.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубным протезам.

Хирург-стоматолог должен при планировании хирургического лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткани.

При костно-пластических операциях для зубного протезирования должны быть соблюдены следующие правила:

а) достаточность мягких тканей для закрытия костной раны;

б) перед пластикой кость должна быть подготовлена - проводят щадящую декортикацию ее поверхности, чтобы она обильно омывалась кровью;

в)проведение расчетов уложенных биоматериалов в соответствии с окклюзией, результатов будущей реконструкции и реального размера ремо-делированной кости;

г)соблюдение гармонии лица и эстетики зубных рядов при будущем протезировании с опорой на реконструированную кость.

Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профилактики атрофии кости после удаления зуба эффективна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глухого закрытия раны. В альвеолу укладывают биоматериал: отечественные - гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубежные --- гидроксилапатит, трикальций-фосфат, биоимплант HTR-24, Био-осс, остеограф, цитопласт, пепген, опилки деминерализованной кости, морфо-генетический протеин.

Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, полученной из крови пациента и прошедшей двойное центрифугирование. Материал - порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани укладывают и фиксируют над устьем альвеолы или над изолирующей мембраной глухими швами.

При пластике альвеолы можно не только заполнять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом.

Реорганизация кости происходит в течение 2-3 месяцев до 6 месяцев, уменьшая резорбцию кости на 40-60 %. Через 6 недель в образовавшуюся остеоидную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезирование без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению приступают через 2,5-4 месяцев.

Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги .

При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.

После удаления острых краев кости и сглаживания их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сегмент кости наложением биоматериала.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость наращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого зашивания раны.

Внутриперегородочная альвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произвести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри. Вначале сильным давлением пальца сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостничного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис.16).

Рис. 16. Внутриперегородочная альвеолопластика (а-в).

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком (гипертрофией) покрывающих его мягких тканей.

Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.

При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстной пазухи во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти - следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой, с охлаждением. Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы поверхность ее обильно омывалась кровью. Наложенный биоматериал плотно конденсируют па поверхности кости и закрывают мягкими тканями. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по альвеолярной дуге.

Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостничный лоскут по поверхности кости. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы.

При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка экзостозы не удаляют. По соответствующей поверхности кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гидроксилаппатит или другой биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или пародонтологической повязки.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования сьемным зубным протезом являются экзостозы торуса - небного валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы (рис. 17, а, б, в).

Для профилактики образования гематомы на область неба (с небольшим давлением) накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно пластинка должна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспалительных явлений.

Рис. 17. Удаление экзостозов твердого неба (а-в).

Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии. В зоне челюстно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза.

Во-первых, линия может быть острой, что становится причиной боли при пользовании зубным протезом;

во-вторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической конструкции.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии проводят линейным разрезом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей осуществляют так, чтобы не повредить язычный нерв и одноименные сосуды. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным рашпилем снимают выступающую часть линии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его ольвеолярный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородочно-язычной мышцы, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1 - 1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка или спиливая бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают узловыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12-24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.

Сохранение альвеолярного отростка после удаления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Потеря костной ткани захватывает не только альвеолы удаленных зубов, но и атрофируется альвеолярный гребень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. Обрабатывая рану после удаления зубов, целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластику до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качестве биоматериалов используют аутокость, алло-кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани, комбинированные материалы - колапол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих материалов с аутокостыо, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP), полученной из крови данного пациента и прошедшую двойное центрифугирование. Вместе с тем следует учитывать характер поражения периодонта удаленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кости у верхушки или шейки зуба. Уложенный биоматериал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо.

Для лучшего формирования альвеолярного гребня желательно наложение пародонтологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей недостаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и их укрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Участки непокрытой мягкими тканями биоматериалов закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «Alvogyl». Швы лучше накладывать шелком и снимать их на 8-14-й день.

Ежедневно на сегмент вмешательства накладывают повязки с солкосериловой мазью, траумелем, бальзамом Караваева до полного заживления раны.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологического исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис. 18).

Рис. 18. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле (а, б).

При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти трапециевидной формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами с охлаждением, позволяющими сгладить поверхность кости и термически не травмировать ее. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края

Пластика альвеолярных сегментов. При отсутствии ряда зубов нередко отмечают нехватку кости. В таких случаях показана остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении. План операции составляют на основании анализа клинических и рентгенологических данных, а также моделей челюстей. На последних отмечаются анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях в артикуляторе определяет задачу вмешательства. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным швом, пластинами и винтами.

Пространство, образовавшееся между зубочелюстным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксилаппатитом или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис.19).

Рис. 19. Остеотомия альвеолярных сегментов: а - линия распила кости и направления перемещения костного сегмента; б - положение костного сегмента.

Для увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти поднадкостнично вводят биоматериал с вестибулярной стороны (рис. 20, а, б).

Рис. 20. Увеличение ширины альвеолярной части нижней челюсти.

а - вид до операции; б - после введения биоматериала.

Для увеличения высоты и ширины кости также поднадкостнично заполняют пространство материалом, поэтому выполняют симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви нижней челюсти или до бугра верхней челюсти, который заполняют биоматериалом в таком количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашивают узловыми швами (рис.21).

Рис.21. Увеличение ширины и высоты кости поднадкостничным введением биоматериала.

Можно по такой методике увеличивать только ширину альвеолярной дуги, наложив биоматериал на его вестибулярную поверхность. Для сохранения формы альвеолярной дуги или альвеолярного отростка и формировании преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее - наличии острого края, полном отсутствии альвеолярного отростка верхней

челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вследствие значительной атрофии кости проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостью. Наиболее анатомично наращивание нижней челюсти трансплантатом из ауторебра, гребешком подвздошной кости, фрагментом большой, малой берцовой кости, а также биоматериалами - трикальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллаге-новыми материалами, аутокостью с челюстей и черепа и их комбинациями.

Наиболее простым методом наращивания кости является использование аутогенных, аллогенных, ксеногенных или синтетических биоматериалов.

Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцитами, использование других стимуляторов роста кости - остеобластных клеток, морфогенетического протеина и др.

Пластика нижней челюсти. Объем кости нижней челюсти можно увеличить поднадкостничным введением биоматериала. В таких случаях можно расширить альвеолярную часть нижней челюсти или увеличить ширину ее, а также увеличить альвеолярный отросток верхней челюсти.

При значительной атрофии кости проводят пластику цельным или расщепленным ребром, гребнем подвздошной кости, фиксируют биоматериал или по изгибу альвеолярной дуги, или со стороны основания нижней челюсти (рис.22, а, б). Большие трудности могут возникнуть при дефиците мягких тканей.

Рис. 22. Пластика нижней челюсти ауторебром.

а - со стороны альвеолярной части; б - со стороны основания.

Наиболее анатомична пластика нижней челюсти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра длиной по 15 см и укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги. Можно брать два фрагмента ребра: один укладывают на кость, другой измельчают и обкладывают его частицами первый. В обоих случаях трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой, титановыми мини-пластинами и винтами. Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время - от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания. Методика операции такая же - оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют к основанию челюсти костным швом проволокой или пластинами. Вместе с тем эта методика способствует предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования.

Описаны различные методики пластики нижней челюсти на питающей ножке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостничное пространство заполняют биоматериалами - измельченной аутокостью, аллокостью, гидроксилаппатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее пространство блоком ауто- или аллокости, измельченной ауто- или аллокостью, гидроксилапатитом (рис. 23).



Рис.23. Остеотомия нижней челюсти, транспозиция и пластика биоматериалом (а, б).

Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера деформации и планирования адекватного протезирования.

Наращивание верхней челюсти требуется не так часто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, образовавшееся пространство заполняют блоком или измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или ребро) или искусственной костью (рис. 24, а, б).

Рис. 24. Пластика верхней челюсти ауторебром: а - линия остеотомии по нижнему типу; б - фиксация костного трансплантата металлическими швами; в - введение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи.

Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с винтами. Однако при этих операциях наблюдаются случаи послеоперационной резорбции кости и возникает необходимость в повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользоваться зубным протезом. Увеличение альвеолярного отростка тела челюсти, поднятие верхнечелюстной пазухи проводят биоматериалом, еще через переднезаднюю стенку верхней челюсти - трансплантацией под пазуху (рис. 24, в).

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи биоматериалов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости и их комбинаций. Методика проведения ее такая же, как при пластике на нижней челюсти. Делают только один поперечный разрез по средней линии альвеолярной дуги.

Поднадкостничный тоннель создают по гребню по передней поверхности верхней челюсти. После введения в него достаточного количества биоматериала, формирования высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7-8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помощи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка. Таким методом можно уложить биоматериал только по вестибулярной стенке альвеолярного отростка, расширив ширину его.

При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальном отделе, проводят пластику бугра верхней челюсти. Откинув слизисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Оставшуюся раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой, и рана заживает вторичным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза.

Перемещение подбородочного нерва. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области альвеолярной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду, прикрывая его удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия нерва пользоваться биоматериалами.

...