Пародонтальная хирургия. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. Дентальная импланталогия

Рис. 42. 1- Двойная обработка поверхности SLA; 2 - Кислотная обработка поверхности.

Основываясь на этих характеристиках (гидроскопичность и микро-, макропористость), учёные университета г. Торонто высказали гипотезу, что имплантат за счёт хорошей гидроскопичности его поверхности притягивает к себе кровь и его составляющие, в том числе и фибриновые волокна и другие частицы кровяного сгустка.

При дальнейшем процессе происходит асептическое воспаление в травмированной костной ткани области контакта с имплантатом и происходит сокращение кровяного сгустка, в том числе и сокращение фибриновых волокон, которые как бы зайдя в микропоры при смачивании имплантата кровяным сгустком, впоследствии не могут оторваться, тем самым создавая те фибриновые пути, которые обеспечивают миграцию остеогенных клеток и нужный нам контактный остеогенез.

В дальнейшем были вживлены пациентам имплантаты, наполовину обработанные механически, и наполовину - с двойной обработкой. Эти имплантаты, вживлённые в заднюю часть (тубер) верхней челюсти, через 6 месяцев были удалены вместе с блоком кости вокруг имплантатов. Изготовленные гистологические срезы показали, что контакт костной ткани с имплантатом с двойной обработкой составляет 79 %, по сравнению с 34 % на поверхности имплантатов с механической обработкой.

Выше изложенное открывает новые перспективы в использовании дентальных имплантатов с двойной обработкой в зонах челюстей с плохим прогнозом и при операциях синус-лифтинг и др.

Несколько имплантологических систем на сегодняшний день добились макро - и микропористой поверхности титановых имплантатов, для получения контактной остеоинтеграции. Микропористая поверхность имплантатов «Альфа Био» - «Оссеофит» - более равномерная и хорошо выраженная по сравнению с остальными системами имплантатов (табл. 1).

Таблица 1Поверхность имплантата

I - Алюминий оксидная керамика

II - Трикальций фосфатная керамика

III - Титановая: а)машинная обработка; б)Кислотная обработка; в)Двойная обработка; г)Лазерная обработка; д)Гидроксиапатит; е) Титан-плазма.

Применение имплантатов с такой поверхностью даёт возможность практикующему врачу:

1.Добиться хорошей остеоинтеграции при наличии хорошего кровяного сгустка в костном ложе имплантата.

2.Устанавливать имплантаты в зонах кости, где преобладает спонгиозная кость (3 и 4 тип кости).

3.Уменьшить срок ожидания от хирургического этапа до нагрузки имплантата в 2 раза. По рекомендации Американской Ассоциации Стоматологов имплантатам с такой обработкой поверхности можно осуществлять функциональную нагрузку (постоянное протезирование) на верхней челюсти не через 6 месяцев, а через 2-3 месяца, а на нижней челюсти - не через 3 месяца, а через 1,5 месяца.

4.Произвести имплантацию и одномоментную функциональную нагрузку сразу после установки имплантата при соблюдении условий одномоментной функциональной нагрузки имплантата.

5.Произвести одномоментную установку имплантата сразу после удаления зуба.

Создание первичной организации

При первичной организации биотехнической системы «имплантат - окружающие ткани» необходимо обеспечить условия для абсорбции, десорбции и реабсорбции биомолекул, адгезии остеобластов на поверхности имплантата и инициации адекватной репаративной регенерации повреждённых во время препарирования ложа структурных единиц кости.

Условиями для абсорбции, своевременной десорбции и реабсорбции биомолекул на поверхности имплантата являются:

1)биосовместимость и сохранность целостности поверхностной оксидной плёнки материала;

2)отсутствие контаминации поверхности имплантата;

3)адекватный энергетический фон (значения краевого угла смачивания менее 30 градусов, поверхностной энергии более 60 кДж и2, энергии Гиббса более - 700);

4)наличие полярно заряженных биомолекул и ионов на поверхности имплантата;

5)начальный уровень рН 4-6 и восстановление его значений до 7,42 в течение 5-7 дней.

Для адгезии остеогенных клеток, их дифференциации в остеобласты и формирования остеоида на поверхности имплантата кроме вышеперечисленных необходим ещё ряд дополнительных условий:

1 - наличие несвернувшейся крови;

2 - фиксация волокон фибрина к поверхности имплантата в течение 5-7 дней и последующий их фибринолиз;

3 - наличие сохранившей остеогенную потенцию собственно костной ткани и остеогенных клеток на расстоянии не более 500 мкм от поверхности имплантата;

4 - пролиферация остеогенных клеток по ходу волокон фибрина;

5 - синхронное или опережающее пролиферацию остеогенных клеток прорастание капилляров и восстановление микроциркуляции;

6-присутствие факторов роста и костных морфогенетических белков.

Одни из вышеперечисленных условий обеспечивают адекватную биохимическую и энергетическую среду, в которой могут самопроизвольно происходить физико-химические процессы адсорбции, десорбции и реорганизации биомолекул. Другие инициируют остеоиндукцию и остеокондукцию. Создание условий для запуска и самопроизвольного протекания этих процессов представляет собой совокупность сигналов, своего рода код, набор которого приводит к реализации костной интеграции на физическом, биохимическом и клеточном уровнях.

Отсутствие хотя бы одного из условий, являющихся сигналом для какого-либо звена костной интеграции, приводит к нарушению всего процесса, может перевести управляющие воздействия в возбуждающие и, тем самым, повернуть процесс регенерации в сторону образования фиброзно-костной или соединительно-тканной интеграции или даже спровоцировать патологические изменения в окружающих тканях.

Например, одно только увеличение краевого угла смачивания поверхности имплантата за счёт контаминации или нарушения технологии его производства приведёт к росту энергетических затрат на адгезию молекул, что может блокировать гетерогенный катализ биомолекул на поверхности имплантата, сделает невозможной дальнейшую адгезию остеогенных клеток, остеобластов и физико-химическую связь остеоида и минерализованного костного матрикса с поверхностью имплантата.

Таким образом, все вышеназванные факторы можно определить как равнозначные сигналы к контактному остеогенезу, которые являются следствием управляющих воздействий: атравматичного препарирования костного ложа и корректной установки соответствующего биотехнологическим стандартам имплантата, которые осуществляются на фоне нормального функционирования обеспечивающих жизнедеятельность костной ткани систем организма.

Создание вторичной организации

При вторичной организации биотехнической системы «зубной протез - имплантат - окружающие ткани» необходимо обеспечить адекватное формирование десневого края над имплантатом и создать условия для физиологической регенерации костной ткани. Организация десневого края происходит при аккуратной адаптации краёв слизисто-надкостничных лоскутов к соответствующей поверхности имплантата, что приводит к образованию плотно прилегающей десневой части рубца, который прилегает к коронковой части имплантата.

Если гипотетически принять положение о том, что на уровне компактного слоя в результате управляющих воздействий регенерация кости происходит по типу контактного остеогенеза образованием в течение 5-7 дней линии цементирования, то через неделю после установки имплантата, большая часть которого находится в компактном слое, можно создавать функциональную нагрузку на имплантат (ранняя функциональная нагрузка).

Чрезмерное, равно как и недостаточное механическое напряжение на границе раздела «имплантат-кость» служит неадекватным сигналом для костной ткани, создаёт информационный шум, который является возмущающим для биотехнической системы воздействием. В результате чрезмерной механической нагрузки происходит резорбция взаимодействующих с поверхностью имплантата структурных единиц кости и частичная или полная дезорганизация интерфейса. Интенсивность механического напряжения также может привести к дезорганизации биотехнической системы вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани.

Снижение интенсивности сигнала для физиологической регенерации и жизнедеятельности костной ткани - это результат неадекватной продолжительности исключения имплантата из функциональной нагрузки.

Общие принципы управления организацией и развитием биотехнической системы можно разделить на несколько уровней:

1-й уровень. Определение стартовых условий для создания биотехнической системы. Уровень пассивного управления. Задача этого уровня - определение целесообразности и возможности биотехнической системы «зубной протез - имплантат - окружающие ткани». На этом уровне создаётся идеализированная, абстрактная модель биотехнической системы, вырабатывается план и тактика лечения на основе сбора информации о состоянии функциональных систем организма, которые оказывают непосредственное воздействие на процесс образования биотехнической системы и определяют условия её существования. Решение о целесообразности и возможности создания системы «зубной протез - имплантат - окружающие ткани» принимается совместно с врачом и пациентом.

2-й уровень. Создание биотехнической системы «имплантат - окружающие ткани». Уровень активного управления. Задача - создание управляющих воздействий для контактного остеогенеза на поверхности раздела «имплантат - костная ткань», сбор информации, в первую очередь, о типе архитектоники и расположении имплантата относительно компактного слоя.

3-й уровень. Анализ процесса организации биотехнической системы «имплантат - окружающие ткани». Пассивное управление. Основная задача - наблюдение за ходом регенерации костной ткани на поверхности раздела «имплантат - костная ткань», анализ информации, полученной на 1 и 2 уровнях управления для принятия решения относительно срока создания вторичной организации системы, сравнения реальной клинической картины с первоначальной идеализированной моделью и, при необходимости, коррекция тактики лечения.

4-й уровень. Вторичная организация биотехнической системы. Уровень активного управления. Задача - организация системы «зубной протез - имплантат - окружающие ткани», обеспечивающей управляющее воздействие на физиологическую регенерацию кости на границе раздела «имплантат - костная ткань». На основе информации, полученной на предыдущих уровнях, вырабатывается дальнейшая тактика лечения и прогнозируются его результаты.

5-й уровень. Создание условий для существования и развития системы «зубной протез - имплантат - окружающие ткани». Уровень относительно пассивного управления со стороны врача и активного со стороны пациента. Задача - обеспечение управляющих воздействий окружающей среды на биотехническую систему (поддержание гигиены полости рта).

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ИМПЛАНТАЦИИ

ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА

Успех операции имплантации во многом зависит от особенностей строения челюстных костей, качества и количества костной ткани, где будет проведена имплантация. Интеграция имплантата зависит от состояния костной ткани. Существуют классификации челюстных костей, в которых предполагается произвести имплантирование по строению и качеству.

Архитектоника челюстных костей

Архитектоника кости - это характеристика организации и количественного соотношения структурных элементов губчатого и компактного слоев. Соотношение компактного и губчатого слоев верхней и нижней челюстей неодинаково в их различных частях. Таким образом, приблизительное соотношение компактного и губчатых слоев альвеолярных отростков составляет 1:1 для нижней и 1:3 для верхней челюсти.

Снижение функциональной нагрузки после утраты зубов приводит к изменению архитектоники челюстных костей за счёт уменьшения плотности трабекулярной сети. Наиболее выражено оно в боковых отделах челюстей, где губчатый слой хорошо развит и прямо зависит от жевательной нагрузки, передаваемой через зубной орган на костную ткань. В меньшей степени изменение архитектоники кости проявляется во фронтальном отделе нижней челюсти, который является симфизом и содержит в основном компактный слой.

Для систематизации типов архитектоники костной ткани челюстей было предложено несколько классификаций. Наиболее распространённая из них - классификация по Lekholm and Zarb (1985) - отражает основные фенотипы архитектоники тела и альвеолярных отростков челюстей и включает 4 класса.

По пропорции между компактной и губчатой костной тканью кость классифицируется от 1 до 4; при этом 1 означает ситуацию, когда больше компактной кости, а 4 - больше спонгиозной (Рис.43).

Рис. 43. Классификация челюстной кости по соотношению губчатого и компактного слоя.

По степени резорбции альвеолярного отростка челюстные кости классифицируются от А до F, когда Shape A - это кость, которая не подверглась резорбции, a Shape F - это кость с очень сильной резорбцией (Рис. 44).



Рис.44. Классификация челюстной кости по степени резорбции альвеолярного отростка.

Характеристика основных фенотипов архитектоники челюстей:

1-й тип - костная ткань челюсти представлена полностью компактным слоем и встречается во фронтальном отделе нижней челюсти, реже в её боковых отделах и во фронтальном отделе верхней челюсти. Данный тип не подвержен остеопорозу при снижении функциональной нагрузки.

2-й тип - соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:1. Такой тип встречается в области малых и больших коренных зубов нижней челюсти, во фронтальном отделе и в области премоляров верхней челюсти, реже - в области моляров верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти.

3-й тип - соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:3. Губчатый слой представлен хорошо развитой сетью трабекул, однако они тонкие и не формируют чётко ориентированные устои. Такой тип встречается в области моляров нижней и верхней челюстей, реже во фронтальном отделе и в области бугров верхней челюсти, очень редко - во фронтальном отделе нижней челюсти.

4-й тип - соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:4 и более. Этот тип характерен для бугров и альвеолярного отростка в области моляров верхней челюсти, редко для области моляров нижней челюсти. Практически не встречается во фронтальных отделах челюстей.

5-й тип - остеопороз, развившийся в результате регрессивной трансформации губчатого слоя кости. Толщина компактного слоя - 2-4 мм. Губчатый слой практически отсутствует.

6-й тип - результат регрессивной трансформации 4-го типа архитектоники, толщина компактного слоя 1-1,5 мм, губчатый слой отсутствует. Данный тип может рассматриваться как декомпенсированный остеопороз, т.к. при такой организации костная ткань челюсти не в состоянии адекватно реагировать на функциональную нагрузку и лишена способности к структурной перестройке (Параскевич В.Л.).

Идеальная для имплантирования кость - это крупная кость без выраженной резорбции, кость, в которой имеется достаточное количество кортикальной кости и выраженный слой губчатой кости, обеспечивающий быстрое заживление и остеоинтеграцию. По данным исследования биомеханики внутрикостных имплантатов, именно кортикальная кость челюсти способствует восприятию и распределению жевательных нагрузок. Следовательно, идеальная кость - это А2. Подробная классификация челюстных костей с указанием качества костной ткани и потенциальными проблемами с практической ориентацией, предложенная в 1990 г. С. Misch, представлена в таблице 8.

Верхняя челюсть:

а)нижняя стенка максилярного синуса неровная, в ней имеются вогнутые и выпуклые области. На панорамном рентгеновском снимке максилярного синуса нижняя стенка выглядит абсолютно ровной, но это происходит потому, что снимок является двумерной копией объемной картины. Поэтому иногда на рентгеновском снимке можно видеть, что имплан-тат находится в максилярном синусе. На самом деле дно имплантата может быть расположено в толще стенки максилярного синуса. В некоторых случаях низкого расположения синуса имплантация возможна, т.к. кортикальная пластина нижней стенки синуса способна под держивать имплантат, распределяя действующие на него силы по всей длине кортикальной кости;

б)в основании носа расположена толстая кость, которая может стать хорошей опорой для имплантата и распределяет силы, действующие на имплантат, вдоль кортикальной пластины верхней челюсти;

в)область Fossa Canine имеет в большинстве случаев достаточно кости для имплан-татов (если невозможно ввести достаточно имплантатов для несъемного протеза, можно сделать съемный протез, который будет опираться на имплантаты, размещенные в этом участке);

г)в нёбном участке надо остерегаться поранить Grate Palatine Artery (в случае ранения сдавить артерию и ушить ее);

д)иногда существует необходимость сделать имплантацию в туберальной области и опереться на Fossa Pterigoidea. Кость на этом участке, как правило, мягкая - Туре 4, и надо быть осторожным, чтобы не попасть в Fossa Sphenopalatine, которая очень богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями.

Таблица 2Классификация костной ткани челюстей C.Misch

Нижняя челюсть:

а)мандибулярный сосудисто-нервный пучок может быть расположен буквально и линг вально в теле нижней челюсти;

б)чтобы определить положение мандибулярного нерва, надо проследить его траекторию по панорамному снимку с области его входа в нижнюю челюсть до ментального отверстия;

в)мандибулярный нерв выходит из нижнечелюстного канала в ментальном отверстии Mental Foramen, который, как правило, находится между премолярами нижней челюсти. Часть мандибулярного нерва проходит далее за Mental Foramen внутри канала по направлению к передним зубам и называется инцизивный нерв. Повреждение его обычно не влечет за собой проблем, редко оно вызывает парастезию, продолжающуюся несколько месяцев;

г)траектория мандибулярного нерва перед тем, как он выходит из Mental Foramen, несколько раз искривляется в виде петель (Loop) в направлении передней поверхности челюсти. Очень важно увидеть петлю и не перепутать ее с каналом инцизивного нерва. Повреждение петли повлечет за собой потерю чувствительности;

д)в ретромолярном участке на рентгеновском снимке видны две границы вершины альвеолярного отростка: щечной и язычной кортикальных пластин. При определении размера имплантата нужно ориентироваться на нижнюю из них.

ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Прежде чем приступить к имплантации, необходимо составить ее программу, план обследования и лечения, ответив на следующие вопросы:

1)Является ли данный клинический случай подходящим для имплантации?

2)Есть ли необходимость в дополнительном специальном врачебном осмотре и обследовании?

3)Каковы желаемые планы пациента по восстановлению зубных рядов?

4)Какие вредные привычки имеются у пациента, и какое неблагоприятное воздействие могут иметь эти вредные привычки в ходе лечения с использованием дентальных имплантатов:

а)последствия воздействия никотина (болезни слизистой);

б)мышечные дисфункции и парафункции (например, бруксизм);

в)несоблюдение гигиены полости рта и т.п.

г)Какие нарушения, связанные с условиями экологического воздействия, могут повлиять на ход лечения.

д)Какое общесоматическое состояние у пациента и т.п.

В зависимости от вышеуказанных условий складываются показания и противопоказания к дентальной имплантации, которые решаются в каждом случае индивидуально.

Показания и противопоказания к имплантации устанавливают на основании общемедицинского анамнеза и обследования, оценки психоэмоционального состояния и стоматологического статуса пациента.

Показаниями к дентальной имплантации являются:

1)Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов (Рис.45,46).

Рис.45. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда мостовидным протезом.

Рис.46. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда имплантатом.

2)Включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съёмного протезирования.

3)Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное протезирование (Рис.47).

Рис.47. Восстановление зубного ряда при концевых дефектах: 1 - при помощи имплантатов и несьемной конструкции; 2 - при помощи частичного сьемного протеза.

4)Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъёмное протезирование либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов (Рис.48).



Рис. 48. Восстановление зубного ряда при полной адентии: 1 - несьемным протезированием на имплантатах; 2 - сьеиным протезом на имплантатах.

Противопоказания

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация, как и любая другая плановая операция, имеет во многих случаях противопоказания. К ним можно отнести:

а) Хронические заболевания в стадии декомпенсации.

б) Системные нарушения коагуляции и гемостаза.

в) ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция.

г) Психические заболевания.

Существуют также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только на определённом отрезке выполнение любой операции может нанести вред здоровью пациента, или в данный период состояние организма не позволит достичь положительных результатов оперативного вмешательства. К ним относятся:

1)Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции.

2)Хронические инфекционные заболевания (туберкулёз, актиномикоз и т.д.).

3)Обострение хронических заболеваний.

4)Высокая степень риска бактериемии(больные с протезами клапанов сердца и перенесшие бактериальный эндокардит, ревматизм).

5)Недавно перенесенные инфаркт или инсульт.

6)Беременность и лактация.

7)Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, приём иммунодепрессантов и т.д.).

8)Подростки в возрасте до 18 лет.

В качестве противопоказаний к дентальной имплантации следует рассматривать остеопатии, заболевания, которые отрицательно влияют на остеогенез, заболевания центральной нервной системы, заболевания, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани, заболевания, при которых значительно снижена сопротивляемость организма инфекциям, а также некоторые заболевания и состояния органов и тканей челюстно-лицевой области, которые не позволят достичь искомого результата имплантации:

1.Остеопатии:

В большинстве случаев остеопатии не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой ответ костной ткани некоторых отделов скелета на влияние экзо- и эндогенных факторов.

2.Остеопороз:

Остеопороз - снижение общего объёма костной ткани.

3.Остеомаляция:

Остеомаляция - это патология скелета, при которой происходит неадекватная минерализация органического костного матрикса при сохраняющейся в норме скелетной массе и объёме кости.

4.Заболевания, нарушающие остеогенез:

а)Заболевания щитовидной железы.

б)Заболевания паращитовидных желёз.

в)Сахарный диабет.

г)Заболевания гипофиза.

д)Патология надпочечников.

ж)Болезни крови.

5.Заболевания центральной нервной системы.

6.Психические заболевания и неврозы.

При шизофрении, паранойе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, недостаточном умственном развитии (отсутствии мотивации) и других заболеваниях, приводящих к снижению интеллекта или искажению психики, невозможно применить модель партнёрства и провести адекватное лечение.

К противопоказаниям следует отнести также некоторые формы психозов и неврозов, например, дисморфофобию и особенно канцерофобию. Как показывает опыт, рано или поздно, найдётся стоматолог или «специалист», который в силу невежества или отсутствия поня тия о профессиональной этике и ятрогенных заболеваниях, выскажет пациенту оригинальную «гипотезу» о связи имплантации с онкологической патологией. В результате пациент, страдающий канцерофобией, а вместе с ним и врач, проводивший имплантацию, будут обречены на долгие душевные и физические терзания, неоправданное удаление имплантатов и иррациональное протезирование, например, съёмное, после которого в большей степени, чем после какого-либо другого способа зубного протезирования, можно прогнозировать развитие новообразований в тканях протезного ложа.

7.Алкоголизм и наркомания.

Алкоголизм и наркомания вызывают не только изменения психики, но и целый ряд соматических расстройств, влияющих на остеогенез.

8.Заболевания, лечение которых может вызвать нарушения метаболизма костной ткани.

9.Онкологические заболевания

Онкологические заболевания требуют первоочерёдного, серьёзного лечения. Дентальная имплантация, естественно, не может проводиться до тех пор, пока не достигнута прогнозируемая ремиссия. Однако при до-;тижении стойкой ремиссии или даже полном выздоровлении некоторые методы лечения, применяемые в онкологии, создают целый ряд проблем для имплантации. В первую очередь, это лучевая и химиотерапия.

10.Системные заболевания соединительной ткани

К данным заболеваниям относятся системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Съегрена.

Существует также целая группа врождённых системных заболеваний соединительной ткани, наследуемых по аутосомно-доминантному типу: синдромы Книста, Гурлера, Менкеса, болезни Гоше, Ниманна-Пика, различные типы врождённых дисплазий и дизастозов. Они сопровождаются тяжёлыми формами остеопатии.

11.Аллергические заболевания

Имплантат, изготовленный из небиологического, биотолерантного материала, в принципе не должен вызывать аллергическую реакцию. Однако у незначительного числа людей некоторые металлы могут вызывать аллергию и так называемые металлозы.

12.Заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям

Иммунодефициты - врождённые или приобретённые заболевания, развивающиеся в результате различных сдвигов иммунного ответа:

а)дефекты системы комплемента;

б)фагоцитарные расстройства;

в)синдромы гуморальной недостаточности;

г)клеточные иммунодефициты;

д)вирус иммунодефицита человека, который приводит к прогрессирующему разрушению иммунной системы и, в конечном итоге, к синдрому приобретённого иммунодефицита (СПИД).

13.Патологические состяния челюстно-лицевой области и полости рта

Наличие заболеваний полости рта, таких как: лейкоплакии, стоматита, ксеростомии, кариеса, пародонтита, гингивита и пародонтоза позволяет проводить имплантацию вследствие высокого риска возникновения воспалительных осложнений. Вначале необходимо провести санацию полости рта и соответствующее лечение - как местное, так и общее, если патология является симптомом общего заболевания (например, некоторые формы стоматитов и ксеростомия). Кроме того, некоторые анатомические и функциональные нарушения, например, макроглоссия, неправильный прикус, заболевания височно-нижнечелюстных суставов также требуют предварительного лечения или должны быть учтены и включены в плане лечения адентии с проведением имплантации.

Противопоказаниями (или лучше отнести их к факторам риска в дентальной имплантации) являются также бруксизм и неудовлетворительная гигиена полости рта.

Значительная атрофия костной ткани челюстей и неблагоприятные анатомические условия в настоящее время не могут рассматриваться как противопоказания к имплантации. Современные способы и средства, применяемые в хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, позволяют провести имплантацию практически при любых анатомических условиях. Поэтому вопрос о возможности или невозможности имплантации при недостаточном объёме кости является скорее проблемой профессионального уровня, чем противопоказанием.

Абсолютные, относительные противопоказания и факторы риска

Абсолютные противопоказания к имплантации подразумевают наличие заболеваний и определённых состояний организма, когда оперативное вмешательство представляет собой очевидный риск для здоровья, а также когда имеются неподдающиеся лечению заболевания, которые делают невозможным достижение положительных результатов имплантации.

Излечимые болезни, а также патология, при которой можно стабилизировать гомеостаз или компенсировать изменения в органах и системах организма благодаря современным методам лечения, могут быть отнесены к относительным противопоказаниям.

Некоторые заболевания, лечение которых может привести к временным нарушениям остеогенеза или функции органов и систем, отвечающих за метаболизм костной ткани и сопротивляемость организма инфекции, но при сохраняющейся возможности и очевидной целесообразности несъёмного протезирования на имплантатах, также могут считаться относительными противопоказаниями к имплантации.

Применение пациентами лекарственных препаратов, уменьшающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием, так как за одну - две недели, отменив препарат, способствующий разжижению (уменьшению свертывания) крови, вы можете провести имплантацию, при этом необходима совместная работа с общим лечащим врачом пациента, для дополнительной медикаментозной коррекции общесоматического состояния пациента.

Кроме абсолютных и относительных противопоказаний можно выделить заболевания, лечение которых должно осуществляться параллельно с имплантацией, либо имплантация может расцениваться как один из способов лечения. Это, как правило, стоматологическая патология: нарушение прикуса, синдром дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, пародонтит и пародонтоз, которые могут создавать определённые проблемы, поэтому их можно считать факторами риска. Это не противопоказания, а лишь заболевания, которые создают определённые трудности для достижения прогнозируемого результата, статистически снижают эффективность имплантации и могут стать причиной неудачного лечения. К факторам риска следует отнести неблагоприятные анатомические условия, которые требуют дополнительных оперативных вмешательств или нестандартных подходов в лечении, а также стиль жизни, возраст пациента, его интеллектуальный уровень и эмоциональный статус.

К факторам риска можно отнести также некоторые периоды жизни человека. Например, дезинтеграция имплантатов может возникнуть у женщин во время беременности или после 45 лет вследствие изменения гормонального фона при развитии климактерического синдрома. Хотя некоторые врачи-стоматологи отказывают пациентам преклонного возраста в имплантации зубов, мотивируя противопоказания к имплантации за счёт уменьшения интенсивности обменных процессов, но следует учитывать, что у лиц преклонного возраста шансы на успех имплантации не могут быть ниже, чем у молодых.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период начинается с момента обращения больного стоматологу. Он делится на диагностический (предоперационное обследование), когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки, который по времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести предстоящей операции.

Предоперационное обследование

Предоперационное обследование позволяет проверить и оценить работу организма в целом и, прежде всего, наиболее важных его органов и систем: нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной. При выявлении каких-либо серьезных проблем (повышенное артериальное давление, сердечные аритмии, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, наличие инфекций и др.), лечащий врач (оперирующий хирург) совместно с другими специалистами (анестезиолог, кардиолог, эндокринолог, инфекционист и др.) с целью проведения оптимальной предоперационной подготовки может принять решение о дополнительном лечении выявленных заболеваний или коррекции отклонений. В некоторых случаях речь может пойти о переносе, а возможно и об отмене операции. Важны результаты предоперационного обследования и для анестезиолога, и для врача-стоматолога, которые обеспечивают обезболивание во время операции (проводниковая или инфлитрационная анестезия, внутривенный или интубационный наркоз), а также выход пациента из наркоза и интенсивное лечение непосредственно после операции. Анестезиолог проводит обезболивание и последующее интенсивное лечение строго индивидуально, с учетом всех выявленных у пациента отклонений от нормы в работе тех или иных органов и систем организма, осуществляет их своевременную коррекцию. Анестезиолог следит за кровопотерей во время операции, обеспечивает поддержание нормального водно-солевого баланса и газообмена (насыщение крови кислородом и т.д.) в организме, при необходимости проводит переливание крови. Получив все данные предоперационного обследования, анестезиолог может наиболее адекватно подготовить пациента к предстоящей операции, обеспечить качественное обезболивание и быстрейшее выздоровление пациента. Таким образом, предоперационное обследование чрезвычайно важно для обеспечения наилучшего результатг операции, а также для того, чтобы выздоровление прошло максимально быстро и необременительно.

Как правило, предоперационное обследование проводится в условиях амбулаторного офиса клиники или также амбулаторнс в другом лечебном учреждении и не требует госпитализации. Его объем определяется характером предстоящей операции, возрасто: и другими индивидуальными особенностями пациента. Анализы и исследования, выполняемые в рамках стандартного предоперационного обследования, суммированы в таблице. Обращаем ваше внимание, что дополнительно к стандартным, по усмотрению лечащего врача и анестезиолога, могут быть назначены различные исследования по медицинским показаниям. Необходимость их выполнения будет для вас обоснована соответствующим специалистом (Табл. 9).

Таблица 3Обьем и смысл стандартного предоперационного обследования перед амбулаторной операцией малого и среднего обьема

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим лечением стоматологических больных необходимо провести как общую, так и необходимую местную стоматологическую предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях полости рта можно разбить на следующие этапы.

1.Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.

2.Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.

3.Избирательное пришлифование зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

4.Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.

5.Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

6.Общее лечение.

- Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.

- Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов).

Необходимо обучить больного. Проведение предоперационной антибиотикопрофилактики показано при оперативных вмешательствах, связанных с имплантацией чротезных материалов, а также при наличии у пациента факторов риска развития инфекций, требующих профилактического назначения антимикробных препаратов. В связи с тем, что стафилококки являются основными возбудителями инфекций протезов, в стационарах с высокой распространенностью MRSA с целью профилактики следует использовать линкомицин.

Подготовка пациента перед операцией ментальной имплантации включает общие положения при хирургических вмешательствах. При этом, во-первых, следует убедиться, что пациент подготовлен с точки зрения общего состояния здоровья, моральной готовности и условий ротовой полости. Как травило, пациенту необходимо назначить курс антибиотиков на 7 дней, начав его за два часа до имплантации.

Пациент должен прополоскать рот раствором хлоргексидина в течение минуты перед имплантацией для создания относительной - септики в полости рта.

Перед операцией пациент напряжен и волнуется. Следует успокоить его объяснениями, иногда отвлечь шуткой, заранее назначить настой валерианы, начиная с вечера (для хорошего сна). Можно также воспользоваться помощью анестезиолога для проведения общего обезболивания, план которого разрабатывается заранее. Следует убедиться, что пациент пришел с сопровождающим, который поможет ему вернуться домой. При больших вмешательствах желательно оборудование дневного стационара. В предыдущие посещения пациенту удалили зубные отложения и провели санацию полости рта, он осведомлен : правилах оральной гигиены и соблюдает их.

Если имеются подлежащие удалению чубы, на место которых впоследствии необходимо будет разместить имплантаты, можно использовать две возможности: удалить зуб и немедленно (непосредственно) провести имплантацию или удалить зуб, подождать не менее 6-14 недель и лишь затем провести имплантацию. Во втором случае рекомендуется на время заживления лунки зафиксировать временный протез с искусственным зубом, выступающим внутрь лунки, и при этом необходимо освободить от давления искусственного зуба маргинальные сосочки.

Преимущества немедленной имплантации заключаются в следующем:

1)пациенту не надо будет проходить еще одну хирургическую процедуру;

2)нет потери высоты кости после удаления зуба;

3)можно гарантировать хорошую эстетику десневого края.

Недостатки немедленной имплантации:

1)наличие лунки затрудняет установку имплантата в нужном месте и под нужным углом;

2)хроническое воспаление в ткани пародонта может привести к отторжению имплантата;

3)недостаточно мягких тканей для закрытия имплантата;

4)увеличение стоимости операции в связи с частой необходимостью использования мембранной техники и костных тканей.

Существуют разные мнения о том, какой же из способов предпочтительнее, однако при выборе решающее значение имеют индивидуальные условия полости рта пациента.

При полном амбулаторном обследовании, необходимых анализах и клиническом наблюдении за больным, готовящемся к операции, не следует затягивать оперативное вмешательство более чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.

ОПЕРАЦИЯ ВНУТРИКОСТНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Методики дентальной имплантации

Надежная остеоинтеграция, по общему мнению, достигается при двухэтапной методике операции, т.е. с предварительной интеграцией в костную ткань челюсти внутрикостной части имплантата при отсутствии нагрузки на имплантат.

Операцию имплантации можно разбить на несколько последовательных стадий (рис.49):

1)проверка исправности необходимого инструментария и оборудования;

2)стерилизация необходимого инструментария, оборудования и помещения и подготовка пациента к имплантации;

3)проведение анестезии;

4)поднятие слизисто-надкостничного лоскута и обнажение важных анатомических областей, таких, например, как Mental Foramen;

5)обозначение на кости при помощи прямого или круглого хирургического бора желаемого места имплантации;

6)первичное препарирование кости на глубину менее запланированной;

7)введение измерителя длины и проведение контрольного дентального рентгеновского снимка;

8)продолжение препарирования первым сверлом до требуемой длины после контрольного рентгеновского снимка;

9)продолжение формирования костного ложа имплантата следующими сверлами в соответствии с выбранным видом имплантата;

10)установка измерителя длины в костное ложе имплантата и проведение контрольного дентального рентгеновского снимка;

11)установка имплантата;

12)закрытие имплантата покрывающим винтом при технике Two Phases или закрытие формирователем десны при технике One Phases;

13)ушивание слизистой;

14)при необходимости снимок после имплантации (панорамный или дентальный);

15)наблюдение после операции имплантации;

16)раскрытие имплантата при двухэтапной методике имплантации.

Рис. 49. Классическая схема двухэтапной имплантации.

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи Sinus Lifting

Основным ограничением в проведении имплантации в боковом отделе верхней челюсти является низкое расположение стенки максилярного синуса. Очень часто высота кости под нижней стенкой синуса мала и не позволяет установить имплантаты необходимой длины. Эта ситуация возникает из-за резорбции альвеолярной кости и пневматизации гайморовой пазухи (увеличение гайморовой пазухи вниз); оба эти процесса происходят после удаления зуба. В зависимости от состояния альвеолярного отростка верхней челюсти можно классифицировать 6 типов (Рис.50).

Рис.50. Классификация атрофии альвеолярного отростка в боковом отделе верхней челюсти.

В зависимости от качественного и количественного состояния кости, расположенной под нижней стенкой (дном) гайморовой пазухи, делят на 5 групп по возможности проведения тактики дентальной имплантации:

1)более 10 мм - производят имплантацию обычным способом;

2)между 8-10 мм - устанавливают аккуратно имплантаты высотой 10-11,5 мм, погружая их на 1-2 мм в синус под слизистую оболочку. Костная стенка дна гайморовой пазухи слегка перфорируется без нарушения целостности слизистой оболочки гайморовой пазухи, и устанавливаются имплантаты методом межкортикальной фиксации (субантральная установка имплантата);

3)менее 8 мм до 5 мм - проводится хирургическая процедура, позволяющая увеличить толщину альвеолярного гребня за счет уменьшения пространства гайморовой пазухи, через костное ложе имплантата. Эта процедураназывается закрытой методикой операции Sinus lifting или мягкий Sinus lifting. Частым осложнением при мягком синус-лифтинге является разрыв слизистой гайморовой пазухи.

Последовательность действий при операции мягкий Sinus lifting:

а)разрез по центру гребня (или слегка палатинально) альвеолярного отростка бокового отдела верхней челюсти и небольшое отслаивание слизисто надкостничного лоскута;

б)препарирование костного ложа имплантата по классической методике при этом не перфорируем стенку дна гайморовой пазухи. После берем костные сверла для закрытого синус-лифтинга и проводим препарирование до нужного нам диаметра с перфорацией дна гайморовой пазухи, но без нарушения целостности слизистой синуса.

в)вводится остеотропное вещество в приготовленное костное ложе имплантата, и далее при помощи остеотома уплотняем и продвигаем вверх введенное остеотропное вещество и тем самым приподнимаем слизистую со дна гайморовой полости и заполняем освободившееся дно гайморовой полости остеотропными веществами. Эту процедуру проводим несколько раз, пока не заполним освободившееся дно гайморовой полости на необходимую нам высоту;

г)далее вводим остеотропное веществов приготовленное костное ложе имплантата и вкручиваем имплантат в костное ложе. Введение имплантата должно быть медленным для предотвращения нарушения целостности слизистой гайморовой пазухи. При введении нескольких имплантатов необходимо вкручивать каждый имплантат на пол-оборота и переходить к следующему имплантату, и далее наследующем имплантате в пол-оборота переходим к следующему имплантату. И так пока незакручиваются все имплантаты до конца, т.е.вкручивать постепенно, чтобы не создавать излишнее давление в области одного имплантата (во избежание нарушения целостностислизистой гайморовой полости) и равномерного распределения остеотропного вещества на дне гайморовой полости. Обязательным условием является хорошая первичная фиксация имплантата (Рис. 51);

д)далее можно установить формирователи десневого края (однофазное) на имплантатыили установить покрывающий винт (двухфазное) и ушить рану.

Рис.51. Схема последовательности проведения операции закрытого синус-лифтинга.

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи Sinus Lifting.

Основным ограничением в проведении имплантации в верхней челюсти является низкое расположение стенки максилярного синуса. Очень часто высота кости под нижней стенкой синуса мала и не позволяет установить длинные имплантаты. Эта ситуация возникает из-за резорбции альвеолярной кости и пневматизации синуса (увеличение синуса вниз); оба эти процесса происходят после удаления зуба. Кость, расположенную под стенкой синуса делят по высоте на 3 группы:

1)более 10 мм - производят имплантацию обычным способом;

2)между 8-10 мм - устанавливают аккуратно имплантаты высотой 10 мм, погружая их на 1-2 мм в синус под слизистую оболочку. Костная стенка синуса слегка перфорируется и устанавливаются имплантаты методом межкортикальной фиксации;

3)менее 8 мм - проводится хирургическая процедура, позволяющая увеличить толщину стенки синуса за счет пространства синуса.

Последовательность действий при операции Sinus lifting:

а) отслаивается широкий вестибулярный участок слизисто надкостничного лоскута, производятся вертикальные разрезы в слизистой на уровне 4 и 7 зубов верхней челюсти. Разрез для отслаивания лоскута следует делать вдоль альвеолярного гребня со смещением в небную область, чтобы получить герметическое закрытие после окончания операции;

б) осторожно с помощью боров выделяется в вестибулярной стенке синуса участок кости шириной 1 см и высотой 0,7 см. При этом целостность слизистой оболочки синуса не нарушается, а костный фрагмент не отделяется от слизистой синуса.

в) необходимо добиться, чтобы фрагмент кортикальной кости стал подвижным;

г) затем необходимо вдавить нижнюю часть костного фрагмента вверх и вовнутрь так, чтобы верхняя его часть служила осью. Вдавливание производится осторожно и в процессе его чуть-чуть отслаивается слизистая синуса. Поднятие слизистой производится при помощи специальных инструментов в виде кюретажной ложки, согнутой под различными углами. В конце вдавливания костный фрагмент превращается в нижнюю стенку синуса и создается пространство между ним и прежней стенкой синуса. Синус таким образом уменьшается;

д) образовавшееся пространство через окно в вестибулярной стенке синуса заполняется остеотропными материалами;

ж) имплантаты устанавливаются одновременно при условии, что имеется достаточно естественной кости челюсти под синусом для создания первичного закрепления имплантатов (не менее 5-6 мм кости);

з) закрывают вестибулярное окно при помощи любой мембраны, как описано выше;

и) производят герметичное наложение швов на слизистую оболочку;

Делают перерыв 9 месяцев минимум до проведения имплантации (или раскрытия имплантатов, если имплантация произведена вместе с поднятием синуса).

После имплантации в перестроившуюся кость также следует период 9 месяцев до раскрытия имплантата.

Изменение расположения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.

Одно из основных ограничений при проведении имплантации в нижней челюсти - это небольшая высота кости над мандибулярным нервом. В этой ситуации можно рассмотреть возможность перемещения сосудисто-нервного пучка и установку имплантатов с использованием всей высоты челюсти.

Убирают костную ткань в виде 2-3 окон (или по всей длине) вдоль проекции сосудисто-нервного пучка, начиная от ментального отверстия. Осторожно подтягивают сосудисто-нервный пучок через созданное окно и таким образом освобождают место для установки имплантата. После того, как последовательно установлены имплантаты, прокладывают резорбируемые мембраны между имплантатами и прилегающими к ним участками сосудисто-нервного пучка. Затем накладывают мембраны на наружную поверхность сосудисто-нервного пучка и накладывают швы (Рис.52).

Эта процедура сложна и требует хороших навыков врача, т. к. часто наблюдаются парестезии и анестезии после операции.

Рис.52. Схема операции изменения расположения нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.

Операция имплантации с использованием методики Varaguide System

При недостаточном объеме костной ткани альвеолярного гребня часто возникают ситуации, когда имплантаты не параллельны друг другу или рядом стоящим зубам. Для более точного выбора наклона будущего абатмента предложено непосредственно во время операции имплантации использовать методику предварительной припасовки абатментов с различными углами наклона - Paraguide System.

Использование корней для увеличения объема кости

Когда недостаточно высоты костной ткани и имеются корни в альвеолярном отростке, можно использовать корни для увеличения объема кости. Медленно, в течение нескольких месяцев, вытягивают корни (Forst Eruption), не разрывая волокна паро-донта. При этом кость регенерирует под корнями. В конце концов корни удаляются, а вертикальные размеры кости несколько увеличиваются. Так что, по мнению некоторых врачей, даже обреченные корни могут быть полезными.

Манипуляции на слизистой оболочке полости рта.

Чтобы получить эстетически хороший вид при протезировании на имплантатах, необходимо, чтобы имплантат был окружен достаточно толстой Attached Gingiva, особенно в щечном участке. Если у пациента имеется тонкая слизистая оболочка с большой склонностью к рецессии, создающая эстетические проблемы, существуют немало техник наращивания (утолщения) слизистой десен вокруг имплантата. Эти способы используются при заболеваниях пародонта зубов для решения аналогичных проблем.

При использовании местной трансплантации слизистой оболочки полости рта берется блок десневой ткани с участка преддверия полости рта приблизительно над вторым премоляром или из ретромолярного участка и переносится в место проведенной имплантации (поверх имплантата).

При этой технике трудно получить эстетически хороший вид, т. к. очень часто имеет место различие в цвете местных и «пересаженных» тканей.

Есть врачи, которые проделывают трансплантацию несколько иначе (местная пластика).

Производят разрез, отступя несколько миллиметров от десневого края с небной поверхности имплантата, и переносят небную слизистую в пришеечную зону с вестибулярной поверхности имплантата. Дефект небной области можно заместить слизистой, подходящей по величине, из других участков полости рта. Слизистая оболочка тщательно сшивается с окружающей тканью.

Местную пластику слизистой оболочки можно провести вращательным переносом.

Необходимо отслоить слизистый лоскут с небного разреза до шейки имплантата и перекинуть его на щечный участок имплантата, не отсоединяя лоскут от окружающей слизистой оболочки с дистальной и медиальной сторон. После этого лоскут и местная слизистая оболочка сшиваются. При использовании этого способа сохраняется хорошее кровоснабжение слизистой оболочки.

...