Научная и общественная работа основоположников отечественной травматологии и ортопедии

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков.

Иногда репозицию проводят с помощью петли Глиссона или манжетки (рис. 73), специальных аппаратов (рис. 74), но чаще используют ручную репозицию или репозицию с помощью постоянного вытяжения. Устранение смещения и сопоставление костных отломков могут быть одномоментными или постепенными, например, при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника (рис. 75). На специальном столе больного укладывают на спину в положении резкого переразгибания на несколько суток - за это время устраняется смещение отломков позвонка.

10. Осложнения при лечении переломов и повреждений мягких тканей

Возможные результаты лечения переломов

1. Полное восстановление анатомической целостности и функций конечности.

2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функций органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочением, искривлением) и нарушением функций конечности (хромота, ограничение объёма движений).

4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функций конечности.

5. Несросшиеся переломы - ложный сустав (псевдоартроз).

6. Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей - мышц, фасций, сухожилий) приводит к неправильному их положению и, как следствие, - к неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес после перелома в этот период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и характера.

Причины замедленной консолидации могут быть местного (чаще) и общего характера. К местным причинам относятся:

1) неправильная репозиция отломков;

2) недостаточная иммобилизация (подвижность отломков, перерастяжение при постоянном вытяжении);

3) частичная или полная интерпозиция мягких тканей (полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава);

4) дефекты кости, образовавшиеся вследствие удаления костных осколков и резекции кости;

5) остеомиелит костных отломков в зоне перелома;

6) трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Отдифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование: при замедленной консолидации определяются склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками; для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно сопоставляют их. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами либо выполняют операцию по типу «русского замка». Хорошие результаты даёт сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.

11. Вывихи. Общие понятия, способы вправления, осложнения

Вывих (luxatio) - полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом (subluxatio).

Классификация вывихов

I. Врождённые вывихи.

II. Приобретённые вывихи.

1. В зависимости от происхождения: а) травматические; б) патологические.

2. По течению: а) осложнённые; б) неосложнённые.

3. По отношению к внешней среде: а) открытые; б) закрытые.

III. Привычные вывихи.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости. Чаще возникают вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом - в 65% случаев, локтевом - в 25%, суставах кисти и пальцев - в 9%). Частоту возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов: наиболее вероятно смещение суставных концов в шаровидном и блоковидном суставах, имеющих большую капсулу, слабый околосуставной связочный аппарат и малую площадь соприкосновения суставных поверхностей костей.

Особенности строения суставов определяют и вид смещения вывихнутой части конечности. Головка плечевой кости при вывихе чаще смещается кпереди и книзу, так как эта часть суставной капсулы наиболее слабая, мышечное укрепление сустава недостаточное, капсула легко разрывается. Вывих кверху невозможен из-за костной крыши над суставной капсулой, образованной акромиальным концом лопатки. По тем же причинам чаще происходит вывих бедренной кости кзади от вертлужной впадины.

Различают вывихи врождённые и приобретённые.

При врождённых вывихах, обусловленных нарушением развития суставных концов кости, смещение последних происходит во внутриутробном периоде. Чаще всего это врождённый вывих бедра (см. главу 16).

Приобретённые вывихи разделяют на травматические, обусловленные действием травмы, и патологические, обусловленные заболеваниями суставов с разрушением суставных поверхностей костей (например, опухоли, туберкулёз, остеомиелит).

Причиной травматических вывихов в основном является непрямая травма с приложением силы вдали от сустава и образованием рычага с точкой опоры в области суставных концов костей (вывих плеча при падении на вытянутую руку или локоть при переразгибании в суставе). Реже вывих происходит под действием прямой травмы - сильный удар в область сустава приводит к смещению и разъединению суставных поверхностей костей, разрыву капсулы сустава и связок. Смещение суставного конца при вывихе увеличивается сокращением мышц или под тяжестью падающего тела, вызывая вторичное смещение.

Различают вывих неосложнённый и осложнённый. Для последнего характерны повреждение крупных сосудов, нервов, перелом кости.

Отсутствие полного анатомического восстановления суставной сумки после грубого вправления или неправильного лечения может привести к повторному, привычному вывиху, который возникает при незначительной травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторился дважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в плечевом суставе.

Клиническая картина

При вывихе больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность активных и пассивных движений в нём (такие попытки вызывают резкое усиление боли). При выяснении анамнеза заболевания удаётся установить механизм травмы: падение на конечность (например, на вытянутую руку), резкое переразгибание конечности в суставе, прямой удар в область сустава и т.д.

При осмотре больного отмечают деформацию в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности (рис. 85-87). Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже - удлинение и изменение оси конечности.

При пальпации определяется болезненность в области сустава, иногда удаётся прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) в необычном месте. В обычном месте нахождения суставного конца определяется западение - сустав «пустой».

Пассивные движения резко ограничены и болезненны. При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации). При вывихе акромиального конца ключицы надавливание на выступающий конец приводит его в нормальное положение; как только давление прекращают, он вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши).

При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудистонервного пучка.

Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяет точно установить положение суставных поверхностей костей и наличие возможных переломов суставных концов костей.

Различают вывихи свежие (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от 3 сут до 2-3 нед) и застарелые (более 2-3 нед). Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения возникают в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отёк тканей, быстро развивается ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходят постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области повреждённого сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удаётся вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно раньше.

Лечение

В лечении травматических вывихов различаются три этапа:

1. вправление;

2. иммобилизация конечности;

3. восстановление функций.

Непременными условиями, определяющими быстрое и нетравматичное вправление, являются полное обезболивание и полное расслабление мышц. Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как вызванная болью ретракция мышц и грубая сила при её преодолении наносят дополнительную травму тканям, приводят к ещё большему разрыву капсулы сустава с последующим рубцовым её перерождением и развитием привычного вывиха.

Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1 мл 1% раствора тримепередина или морфина и в сустав - 20 мл 1-2% раствора прокаина. Этот вид обезболивания применяют при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Использование мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха; применяемые приёмы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).

Вывих плеча

Вывих плеча встречается в 55% случаев всех вывихов. Плечевой сустав деформирован (см. рис. 86), головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Её легче пропальпировать, если вращать плечо за согнутое под прямым углом предплечье. Для вправления применяют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.

Для вправления вывиха плеча по методу Кохера (рис. 88) больного укладывают на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу - первый этап. Он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси, - второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии - третий этап. Этим приёмом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди - четвёртый этап. Вправление вывиха происходит, как правило, при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается щелчком. Движения в суставе восстанавливаются.

Метод Джанелидзе (рис. 89) основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха, при этом для головы должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 15-20 мин для расслабления мышц. Вправление производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями

При вправлении вывиха по методу Мота (рис. 90) туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за повреждённую конечность. Появление щелчка и восстановление движений свидетельствуют о вправлении плеча. При вправлении по Гиппократу нужно сесть рядом с лежащим на спине больным, пяткой одноимённой ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за кисть и предплечье. После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2-3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.

Вывих предплечья

Характерный признак - выступание локтевого отростка (задний вывих) или блока плечевой кости (передний вывих, см. рис. 86). Задний вывих вправляют под наркозом. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое под прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток. При переднем вывихе полотенцем тянут предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появление щелчка - признак вправления вывиха. После рентгенологического контроля накладывают заднюю гипсовую лонгету на 5-7 дней (до стихания болей).

Вывих бедра

Вывих бедра характеризуется клиническими признаками вывихов с типичным положением конечности. Задний вывих встречается чаще, чем передний, при нём нога ротирована кнутри (при переднем вывихе - кнаружи). Самый частый вывих подвздошный, при нём головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление производят под наркозом по методу Кохера. Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе, и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией его кнутри. Появление свободных активных и пассивных движений свидетельствует об устранении вывиха.

Для вправления вывиха бедра по методу Джанелидзе больного укладывают на стол со свободно свисающей ногой на 15-20 мин. Помощник фиксирует таз больного руками, прижимая его к столу, а хирург, надавливая коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха (рис. 91).

После устранения вывиха по любому из способов производят рентгенологический контроль и назначают постельный режим до 3-4 нед, после чего в течение 4 нед ходят с помощью костылей.

Вывих голени

Вывих голени сопровождается повреждением связочного аппарата и характеризуется определённым положением голени. Вправление вывиха голени производят под общим обезболиванием, обеспечивая тягу конечности по длине. После вправления накладывают гипсовую повязку от лодыжек до средней трети бедра. Если вправить вывих при условии хорошего обезболивания не удалось (ущемление в суставе мягких тканей или отломка кости), показана срочная операция - открытое устранение вывиха.

Оперативное лечение

К оперативному лечению вывихов прибегают крайне редко. Показаниями к операции считают открытые вывихи. При этом выполняют первичную хирургическую обработку раны, устраняют вывих, восстанавливают капсулу сустава, зашивают рану.

При интерпозиции мягких тканей операция предусматривает открытое (хирургическое) вправление вывиха с устранением интерпозиции тканей и восстановлением капсулы сустава.

При застарелых вывихах производят открытое вправление вывиха и восстановление капсулы сустава.

При привычном вывихе выполняют пластическую операцию на капсуле сустава, связках, сухожилиях. Для укрепления капсулы сустава применяют местные ткани и синтетические материалы.

12. Закрытые и открытые переломы ребер. Открытый, закрытый и напряженный пневмоторакс. Гемоторакс. Клиника, диагностика и методы лечения

Переломы рёбер

Классификация: по количеству - 1) единичные; 2) множественные; 3) флотирующие. По стороне поражения - односторонние и двухсторонние.

Кроме того, различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом, кровохарканьем или легочным кровотечением).

Неосложненные переломы рёбер

Отсутствует повреждение плевры и внутренних органов.

Клиника: основным симптомом является боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. При осмотре определяется ограничение дыхания, при множественных и двухсторонних переломах - одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяется резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков рёбер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается. Аускультативно при одиночных переломах дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. При множественных переломах имеется ослабление дыхания на стороне повреждения, небольшие хрипы.

Основным методом диагностики является обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, Но не следует забывать, что переломы хрящевой части ребра на рентгенограмме не видны. В этом случае диагноз основывается только на клинике.

Лечение: 1. Снятие боли. При поступлении пострадавшему производится межрёберная или паравертебральная новокаиновая блокада. Для снятия боли используют анальгетики наркотического (промедол, омнопон) и ненаркотического (анальгин, трамал, кетарол, торадол, и др.) ряда. Не следует назначать большие дозы наркотических анальгетиков. Больной становится вял, сонлив, малоподвижен. Это приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве и развитии осложнений.

Можно применять анальгетики местно, в виде мазей, спиртовых растворов: меновазин, финалгон, и др. Для снятия боли используют физиотерапевтические процедуры: электрофорез с анальгином, новокаином, кетаролом.

2. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов. Для этого необходима активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика. Для улучшения дренирования бронхиального секрета применяют: массаж грудной клетки, ингаляции, отхаркивающие средства, средства, разжижающие мокроту, стимуляция кашля.

Главная задача врача при лечении перелома рёбер: не допустить развития главного осложнения - гипостатической пневмонии. Для этого необходима профилактика гиповентилляции и ателектазов легкого.

Антибактериальная терапия при переломе ребра (неосложненном) не применяется. Исключением являются пострадавшие с сопутствующей патологией лёгких: хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др. Учитывая большую вероятность развития пневмонии у этой категории пострадавших, им показано назначение антибиотиков.

Окончатые (флотирующие) переломы рёбер

Это перелом рёбер по нескольким анатомическим линиям, с образованием створки грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха - пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведёт к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности.

Клиника и состояние пострадавшего определяется размером створки грудной клетки. Чем больше размеры створки, тем тяжелее состояние.

Клиника окончатого перелома рёбер складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома.

Основная жалоба - сильная боль в месте перелома рёбер, затруднённое дыхание.

При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных экскурсий. Имеется снижение АД до 100 мм рт.ст и ниже, тахикардия до 110-120 в минуту. Аускультативно в легких на стороне повреждения дыхание ослаблено, определяются разнокалиберные хрипы. Локально определяется флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома рёбер.

Диагностика строится на основании клиники, рентгенологического исследования грудной клетки. Диагностические мероприятия проводятся совместно с лечебными (противошоковая терапия, анальгетики, реанимационные мероприятия). Эти мероприятия проводятся в условиях противошоковой с участием реаниматолога, терапевта.

Лечение: пострадавший из приёмного покоя помещается в палату реанимации и интенсивной терапии под наблюдение реаниматолога. Проводятся следующие мероприятия:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, ИВЛ, трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева, лечебная бронхоскопия.

2. Инфузионная, противошоковая терапия.

3. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики, наркоз, длительная перидуральная анестезия.

4. Антибактериальная терапия.

5. Стабилизация костного каркаса грудной клетки. Методы и способы стабилизации разнообразны. Этот вопрос остаётся дискутабельным до последнего времени. Своевременная и адекватная консервативная терапия приводит к улучшению состояния пострадавшего и отпадает необходимость в стабилизации грудной стенки.

После выведения больного из шока, купирования острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, он переводится в хирургическое отделение. В дальнейшем проводится терапия, описанная в разделе о переломах рёбер.

Осложнения:

1. респираторный дистресс-синдром (шоковое лёгкое).

2. посттравматическая пневмония.

3. ателектазы легкого.

4. гнойные осложнения.

Осложненные переломы ребер

Классификация:

1. Переломы рёбер с подкожной эмфиземой.

2. Перелом рёбер с пневмотораксом.

3. Переломы рёбер с гемотораксом.

4. Переломы рёбер с гемопневмотораксом.

Перелом рёбер с подкожной эмфиземой

Наличие подкожной эмфиземы - патогномоничный симптом повреждения лёгкого. Клиника сочетает в себе признаки перелома ребра и подкожной эмфиземы.

Имеется сильная боль в месте перелома, затруднённое дыхание, одышка.

Состояние пострадавшего определяется характером перелома рёбер, величиной подкожной эмфиземы, наличием сопутствующих повреждений.

При множественных, двухсторонних, окончатых переломах рёбер на первый план выступает клиника плевропульмонального шока и дыхательной недостаточности. При одиночных переломах рёбер состояние - удовлетворительное. На фоне клиники перелома ребра определяется ослабление дыхания на стороне повреждения, хрипы. Локально определяется резкая болезненность и крепитация в месте перелома ребра, скопление воздуха в подкожной клетчатке. Подкожная эмфизема может достигать разных размеров от небольшой локальной до распространенной, При выраженной эмфиземе она распространяется на лицо и шею, со сдавлением вен и развитием дыхательной недостаточности.

Диагностика основана на клинике перелома ребра, признаках подкожной эмфиземы, рентгенодиагностике. На рентгенограмме виден перелом ребра, скопление воздуха в подкожной клетчатке, наличие пневмоторакса.

Лечение: 1. Снятие болевого синдрома. 2. Антибактериальная терапия 3. Дыхательная гимнастика. 4. Физиотерапия. 5. Мероприятия, направленные на уменьшение подкожной эмфиземы. Последний пункт относится только к распространённым эмфиземам со сдавлением шеи и нарушением дыхания. Для удаления воздуха из подкожной клетчатки используют: толстые иглы типа Дюфо, насечки кожи. Наличие выраженной подкожной эмфиземы является показанием для установки плеврального дренажа по Петрову на стороне повреждения.

При наличие плевропульмонального шока проводится инфузионная, противошоковая терапия. При флотирующих переломах проводится весь объём лечения в условиях реанимации и интенсивной терапии.

Срок лечения в стационаре 14-21 день.

Перелом ребер с пневмотораксом

Причина: осколком сломанного ребра повреждается ткань лёгкого, бронхи. Пневмоторакс при переломе рёбер бывает двух видов - закрытый и клапанный.

Клиника складывается из признаков перелома ребер и признаков пневмоторакса.

Пострадавшего беспокоят боли в области перелома, одышка. Состояние больного зависит от величины пневмоторакса и степени коллапса лёгкого, характера перелома рёбер.

Перкуторно определяется тимпанический звук на стороне повреждения. Аускультативно имеется ослабление дыхания на стороне повреждения вплоть до его полного отсутствия.

Подробная клиника видов пневмоторакса подробно описана выше.

Диагностика: 1. Клиника. 2. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3. Плевральная пункция во 2 межреберье.

Лечение. 1. Плевральный дренаж по Петрову (во 2 межреберье по среднеключичной линии). 2. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики. 3. Антибактериальная терапия. 4. Дыхательная гимнастика, ЛФК. 5. Физиотерапия.

Главная задача врача - ликвидация пневмоторакса и скорейшее расправление лёгкого.

Плевральное дренирование может быть пассивным и активным. При пассивном дренировании трубку с клапаном помещают во флакон с антисептиком. При активном дренажную трубку соединяют с аспирационной системой (аппарат Боброва, водоструйный отсос, электроотсос) Создается разрежение до 40 мм водного столба. На следующий день делается контрольная рентгеноскопия грудной клетки. Плевральный дренаж держат до полного расправления лёгкого. При полном расправлении лёгкого (по рентгенограмме) и отсутствии отделяемого по дренажу, дренажную трубку удаляют. В среднем при гладком течении дренаж удаляем на 4 сутки.

Показанием к торакотомии является некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

Переломы рёбер с гемотораксом

Причиной гемоторакса является повреждение осколком ребра тканей грудной стенки, межрёберной артерии, сосудов лёгкого.

Клиника состоит из: 1 Признаков перелома ребра. 2. Симптомов гемоторакса: а) признаки острой кровопотери; б) нарушение функции дыхания, вследствие ателектаза лёгкого. Тяжесть состояния обусловлена величиной гемоторакса и характером перелома ребер. Клиника видов гемоторакса подробно описана выше.

При малом гемотораксе на первый план выступают симптомы перелома рёбер: боль, затруднённое дыхание, незначительное ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого.

Гемодинамика не страдает. При рентгенологическом исследовании выявляется жидкость в синусе. При среднем гемотораксе в одинаковой степени выражены симптомы перелома ребра и острой кровопотери. Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечается боль в груди, затрудненное дыхание, одышка, бледность кожных покровов, тахикардия до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90 мм рт.ст. Перкуторно имеется притупление звука. Аускультативно - ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограмме имеется уровень жидкости до угла лопатки. При большом гемотораксе превалирует клиника геморрагического шока. Состояние больного тяжёлое. На фоне боли в грудной клетке имеются выраженные признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, холодный пот, гипотония до 80 мм рт.ст. и ниже, тахикардия до 120. Возникает компрессионный коллапс лёгкого на стороне повреждения с клиникой острой дыхательной недостаточности.

Диагностика основана на клинике, рентгенологическом исследовании грудной клетки, УЗИ грудной клетки, плевральной пункции.

Лечение:

1. Дренирование плевральной полости в 7 межреберье по средней подмышечной линии (по Бюлау). Удаляемую кровь собираем на реинфузию. Ошибки при установке дренажа описаны выше. При малом гемотораксе производится пункция плевральной полости и удаление крови.

2. Новокаиновая блокада, анальгетики.

3. Возмещение кровопотери и коррекция водно-электролитного обмена: реинфузия крови, гемотрансфузия, переливание плазмы, инфузионная терапия.

4. Гемостатическая терапия.

5. Обеспечение проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов.

6. Физиотерапия: электрофорез с новокаином, йодистым калием и др.

7. ЛФК и дыхательная гимнастика.

Показания к торакотомии: 1. Большой гемоторакс. 2. Средний гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением. Критерием является выделение по плевральному дренажу 300 мл крови в час при положительной пробе Рувилуа-Грегуара.

После установки плеврального дренажа необходимо динамическое наблюдение больного и учет количество отделяемого по дренажу. На следующий день делается контрольная рентгеноскопия грудной клетки.

Критерии и сроки удаления дренажа: 1. Отсутствие отделяемого по дренажу 2. Расправление лёгкого, подтвержденное рентгенологически.

При нормальном течении дренажная трубка удаляется на 4 сутки.

Причины неэффективности работы дренажа: 1. тонкая дренажная трубка, которая очень быстро закупоривается сгустком крови. Необходимо удалить тонкую трубку и поставить трубку не менее 1,5 см диаметром. 2. Очень длинная дренажная трубка перегибается и деформируется в плевральной полости. Необходимо подтянуть дренажную трубку. 3. Свернувшийся гемоторакс (подробно о нём описано ниже).

Очень часто плевральные наложения рентгенологически дают клинику гемоторакса. Для подтверждения этого производится плевральная пункция. Если имеются плевральные наложения отмечается очень выраженная плотность плевры вплоть до скрипа иглы. Кровь при этом не получаем.

Свернувшийся гемоторакс

Это - наличие в плевральной полости сгустков крови.

Классификация: малый, средний и большой.

Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:

1. Нефункционирующий плевральный дренаж. 2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови. 3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются: компьютерная томография и торакоскопия.

Лечение. Лечебная тактика зависит от величины гемоторакса и сроков с момента травмы.



13. Переломы и вывихи ключицы, клиника, диагностика и методы лечения

Анатомо-физиологические особенности. В средней трети ключица S-образно изогнута по оси. С лопаткой она образует акромиально-ключичный сустав и связана с ней прочными акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками. Грудино-ключичный сустав, являясь точкой прикрепления ключицы к осевому скелету, укреплен грудино-ключичной и ключично-реберной связками. Вблизи от нижней поверхности средней трети ключицы проходят подключичные артерия и вена, а также подключичная часть плечевого сплетения.

Механизм травмы чаще непрямой - падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков (силовая нагрузка через акромиальный отросток распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы, что приводит к перелому в месте наибольшего изгиба). При реже встречающемся прямом механизме (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.

Типичное смещение отломков чаще наблюдают при переломах в средней трети ключицы (центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы - кверху и кзади, а конец наружного отломка вместе с конечностью под действием веса и тракции мышц смещается вниз и кпереди).

Сместившиеся отломки, таким образом, располагаются под углом, открытым книзу и кпереди. Концы смещенных отломков могут повредить плевру, сосудисто-нервный пучок, а также кожные покровы. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

Однако некоторые околосуставные и неполные внутрисуставные переломы наружного конца ключицы сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной и верхней акромиально-ключичной связок (рис. 25.2).

Диагностика. Перелом ключицы, как правило, сопровождается достоверными признаками (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация) и не вызывает особых трудностей. Характерны также жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений из-за болей (особенно отведения и приподнимания руки). Определяют сглаженность надключичной ямки за счет деформации, кровоподтек. Надплечье на стороне повреждения немного укорочено, верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опушена вниз и смешена вперед. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают обязательной проверкой состояния периферического кровоснабжения и иннервации.

Радиологическая диагностика. Помимо стандартной (переднезадней) проекции, которая в ряде случаев оказывается достаточной для уточнения диагноза, иногда дополнительно выполняют переднезаднюю рентгенограмму с направлением луча под углом 45° снизу вверх.

Лечение. На выбор метода лечения влияют вид перелома, характер смешения отломков и возраст пострадавшего. Лечение переломов без смещения проводят фиксирующими повязками (кольца Дельбе, 8-образная повязка) в течение 4 нед. (рис. 25.3). Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10-15 мл 1-2% раствора новокаина.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Больного усаживают на табурет с наклоном головы в сторону повреждения; ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади, кнаружи и слегка вверх; в таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении сложно.

Наибольшее распространение получил метод фиксации с помощью шины Кузьминского или ее аналога, изготавливаемого по мерке больного из деревянных реек, скрепленных гипсовым бинтом, - рамки Чижина (рис. 25.5).



Эти конструкции способны удерживать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и максимально развернутом положении. Длина передней планки рамки Чижина равна расстоянию от гребня подвздошной кости до подмышечной впадины приподнятого в момент сопоставления обломков надплечья. Задняя планка короче передней на 7-10 см. При наложении рамки ее нижняя поперечная перекладина упирается в гребень подвздошной кости, верхняя перекладина -- в подмышечную ямку, приподнимая плечевой сустав, а верхний конец передней планки отводит плечевой сустав кзади, устраняя смещение отломков по длине. Иммобилизация продолжается 4-5 нед.

При лечении пожилых пациентов, когда фиксация рамки вызывает крайне нежелательное ограничение экскурсии грудной клетки, допустимо ограничиться наложением колец Дельбе или 8-образной повязки. Следует, однако, помнить, что фиксация в этих повязках недостаточна, они не гарантируют от возникновения вторичного смещения отломков.

При необходимости соблюдения постельного режима (сочетание переломов ключицы с травмой позвоночника, нижних конечностей и др.) проводится лечение положением (по методу Куто): больного укладывают на спину на край кровати, под лопатку и межлопаточную область подкладывают подушку, руку свешивают с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет. В таком положении больной находится 2-3 нед.

Переломы ключицы обычно хорошо срастаются, поэтому оперативное лечение применяют нечасто.

Абсолютные показания к операции:

открытый перелом;

закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка перпендикулярно оси ключицы и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

закрытый перелом, осложнившийся ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка;

опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка, не устранимая консервативным путем;

разные виды интерпозиции

Относительные показания к операции:

невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной.

Остеосинтез ключицы проводят интрамедуллярно (тонким стержнем или спицей) или накостно (пластиной). В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО или повязкой Дезо на 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

ВЫВИХИ



Анатомо-биомеханические особенности. Соединение дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки образует сустав, стабильность которого определяется акромиально-ключично и ключично-клювовидной связками. Акромиально-ключичная связка окутывает сустав, ключично-клювовидная - располагается вне сустава и соединяет клювовидный отросток лопатки с дистальным концом ключицы в области ее бугорка в виде конической и трапецевидной порций связки (рис. 22.1).

Движение в суставе происходит при отведении поднятой руки. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок.

Классификация. По направлению смещения конца ключицы выделяют надакромиальные и подакромиальные вывихи ключицы. Последние встречаются очень редко. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о надакромиальных вывихах, при которых дистальный конец ключицы смещается вверх. Различают вывих и подвывих (неполный вывих) акромиального конца ключицы (соответственно полный или частичный разрыв ключично-лопаточного сочленения). При разрыве только акромиально-ключичной связки развивается подвывих, а при разрыве еще и ключично-клювовидной связки - вывих.

Механизм повреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный отросток. Вывих может наступить в результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече.



Диагностика. Отмечается боль, обычно не сильная, в области ключично-лопаточного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной (рис. 22.2). О повреждении сочленения свидетельствует и акромиально-ключичная проба (плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей). Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»). Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе.

Радиологическая диагностика. Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3-5 кг. Снимают оба надплечья, желательно - на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка (рис. 22.3, а). При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении -- о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более (рис. 22.3, б) свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит -- о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения).

Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночной повязкой.

Лечение. Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи - оперативно. Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анестезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз.

Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии.

При консервативном лечении с этой целью на 4-6 нед. накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому (рис. 22.4).

Общим недостатком таких повязок является опасность образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из-за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии.

Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансартикулярной фиксации спицами вправленного конца ключицы (рис. 22.5, а) с наложением повязки типа Дезо на 4-6 нед. В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы большинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами (рис. 22.5, 6). После операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4-6 нед.

Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из металла с «памятью формы». Этот фиксатор после имплантации в зону ключично-клювовидной связки создает доп. вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку (рис. 22.5, в).

Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7-8 нед.

Алгоритм диагностики и лечения надакромиального вывиха ключицы приведен на рис. 22.6.



Осложнения могут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.

Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы.

Анатомо-биомеханические особенности. Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками (рис. 22.7, а). Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса.

Классификация. По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (предгрудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих -- при полном разрыве обеих связок (рис. 22.7 б, в).

Механизм травмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы.

Диагностика. Характерны следующие симптомы:

боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;

асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;

пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца ключицы (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).

Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы:

пневмоторакс,

сдавление или разрыв тканей,

окклюзия подключичной артерии и вены,

разрыв верхней полой вены.

Радиологическая диагностика. Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины.

Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой.

Лечение. Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний -- под местной анестезией, задний -- под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. После вправления проводят иммобилизацию на 4-5 нед. торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кзади при заднем вывихе.

Более надежной фиксации достигают оперативным лечением (рис. 22.8) с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4-5 нед.

14. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Клиника, диагностика и методы лечения

ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА.

По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.

Классификация и механизм травмы. Переломы хирургической шейки бывают вколоченными - А2 (когда один костный отломок внедряется в другой) и не вколоченными - АЗ (смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию, и может быть весьма значительным). В зависимости от того, в каком положении находилась рука в момент падения, возникают соответственно аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие) переломы и переломы без смещения.

Аддукционный перелом. Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный -- в положении приведения.

Абдукционный перелом. Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный -- в положении отведения.

Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согнутом под прямым углом предплечьи). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот -- спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смешения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена.

Различия клинических проявлений вколоченных и невколоченных переломов шейки плечевой кости представлены в табл. 26.2. Диагноз обязательно должен быть подтвержден и уточнен рентгенологически.



Лечение. При вколоченных переломах без смещения применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60-70°, подвешивают на повязке «змейке». Со 2- го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го -- в локтевом и с 8--10-го дня -- в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье -- в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5-6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30-40°. На 15-20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой.

Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90°, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40° и ротируя кнаружи на 60-90°. При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 -- 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию. Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель (рис. 26.7).

...