Научная и общественная работа основоположников отечественной травматологии и ортопедии

Организация восстановительного лечения при травмах

Различают 3 основные группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА:

а) способствующие восстановлению здоровья - достигается с помощью восстановительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): ЛГ, элементы спорта, физические упражнения в зале и в водной среде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (на ровной поверхности, перешагивание через препятствия разных высоты и объема, передвижение вперед и назад, боком, спиной вперед и др.), занятия на тренажерах, различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методики их проведения (тонизирующая или седативная), трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.

б) направленные на восстановление бытовых навыков - включает прежде всего формирование навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, умение пользоваться городским транспортом, восстанавливают навыки, связанные с приемом пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и т.д. Крайне важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (в частности, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.).;

в) помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего. В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет ТТ (эрготерапия), проводимая в медицинском учреждении, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей.

При проведении реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему их началу, так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологического настроя больного на возможную перемену профессии предупреждает возникновение невротических реакций, обеспечивает более активное и сознательное участие больного в процессе восстановительного лечения. Более полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинскоый, бытовой, профессиональной реабилитации.

34. Врожденная косолапость. Этиология, патогенез, клиника, методы лечения в зависимости от возраста пациентов

Косолапость (Clubfoot) -- это комплексная деформация стопы, при которой подошва сгибается и пяточная кость отклоняется кнутри, т. е. передний отдел стопы повёрнут внутрь (эквинус) [9]. Можно сказать, что при косолапости пятка выворачивается и стопа отклоняется от продольной оси бедра и голени. Если не лечить патологию, стопа будет опираться на наружный край, а носки подворачиваться внутрь. Это приводит к серьёзным проблемам с ходьбой: человека пошатывает, появляется боль в ногах. Иногда он перестаёт ходить вовсе.

Косолапость широко распространена и встречается у 2-4 детей из 1000 новорождённых [5][6]. У мальчиков она развивается чаще. В половине случаев косолапость поражает обе ноги.

Причины развития косолапости

Обычно косолапость -- это врождённая патология, но иногда бывает и приобретённой.

Вероятнее всего, врождённая косолапость -- это результат диспластических процессов, когда соединительная ткань, участвующая в формировании опорно-двигательного аппарата, развивается неправильно. Дисплазия соединительной ткани может быть вызвана различными факторами во время беременности:

вредными привычками матери;

перенесёнными инфекциями;

нарушениями развития плода;

тазовым предлежанием;

избыточным давлением на плод при маловодии или гипертонусе матки [7].

Симптомы косолапости

Если у ребёнка врождённая косолапость, её можно заметить сразу же после рождения в связи с «подвёрнутым» положением и серповидной формой стоп.

На раннем этапе болезни врач отмечает патологическую установку стопы: в голеностопе она сгибается в сторону подошвы, наружный край стопы опущен (избыточная супинация), а передний отдел отклоняется от вертикальной оси.

При длительно протекающей косолапости к указанным особенностям может присоединиться поперечная кожная складка по внутреннему отделу стопы. Ещё одним очевидным симптомом является варусная деформация пальцев, при которой они отклоняются от продольной оси стопы наружу. В запущенных стадиях на коже стопы появляются потёртости и натоптыши в зонах избыточной нагрузки либо областях, не предназначенных для неё. При врождённой косолапости первые признаки натоптышей можно заметить уже спустя несколько недель после того, как ребёнок начал ходить, т. е. примерно в возрасте года. В случае приобретённой косолапости натоптыши появляются постепенно и их развитие может занимать до нескольких месяцев.

Следующий симптом косолапости -- это нарушение амплитуды движений в стопе. Её невозможно привести в правильное положение. Попытки сделать это с помощью рук сопровождаются тугим сопротивлением и болью.

Так как при косолапости голеностоп плохо двигается, снижается мышечная масса ног. Это приводит к ослаблению (гипотрофии) и дисбалансу в работе мышц [5]. Комплексная оценка всей ноги может выявить торсию голени -- скручивание вокруг продольной оси.

Эти проявления в сочетании с эквинусной установкой стопы делают походку переваливающейся, тяжёлой и неуклюжей. Пациенты также жалуются на быструю утомляемость и боль в мышцах. Описанный комплекс нарушений часто сопровождается укорочением ноги (в случае односторонней косолапости), что вызывает хромоту.

Патогенез косолапости

Патологические изменения, приводящие к врождённой косолапости, возникают во время беременности и связаны с нарушением развития опорно-двигательного аппарата и нервной системы. У большинства пациентов они довольно однотипны:

недоразвитие мышц-разгибателей и пронаторов (мышц, поворачивающих стопу внутрь);

нетипичная точка прикрепления задней большеберцовой мышцы;

смещение кнутри точки прикрепления ахиллова сухожилия [5].

В норме нагрузка при ходьбе одинаково распределяется между тремя основными зонами стопы: головкой первой кости (большого пальца), пятой плюсневой костью (нижней части мизинца) и пяточной костью. Здоровая стопа смягчает удары после шага и перекатывается от носочной части к пяточной. В случае с косолапостью статическая и динамическая работа стопы грубо нарушается. Опора переносится на наружный край, что вызывает болезненность и мешает шагать, так как полноценный перекат в таких условиях невозможен.

Эти биомеханические проблемы связаны с особенностью мягких тканей -- мышц, сухожилий -- и изменением конфигурации таранной кости, что нарушает анатомию таранно-ладьевидного сустава

Косолапость, оставленная без лечения, склонна прогрессировать. Когда ребёнок начинает ходить самостоятельно, у него развиваются различные патологии, например артралгии -- хронические боли в суставах на фоне чрезмерной и неравномерной нагрузки. В патологическую ходьбу также вовлечены позвоночник, коленные и тазобедренные суставы.

В случае приобретённой косолапости патогенез связан не с врождённой несостоятельностью или укорочением мышц, а с деформацией в результате контрактуры -- сокращения и рубцевания мышц и мягких тканей после травмы или заболеваний нервной системы [5].

Классификация и стадии развития косолапости

Косолапость может быть парной или односторонней (это имеет большое значение для прогноза). Её также разделяют на врождённую и приобретённую.

Часто неясность вносит термин «вторичная косолапость», под которым подразумевают не любую приобретённую косолапость, а ту, которая образовалась в результате врождённых патологий нервов и мышц.

Также существует отдельный термин для косолапости, которая развилась вновь после излечения -- рецидивирующая косолапость, и для той, которую устранили, но остался риск рецидива -- корригированная косолапость [2].

Если у пациента наблюдается нестандартное анатомическое строение, говорят об атипичной косолапости. У таких пациентов форма стопы иная, чем у людей с обычной косолапостью. Такой тип патологии требует особого подхода в лечении, так как может включать в себя особые деформации: избыточно глубокий свод, укорочение пальцев, изменение формы стопы и др.

Перечисленные критерии косолапости могут быть компонентами разных классификаций. Врачи обычно используют классификацию, основанную на тяжести патологии. Однако вместо традиционной, но не объективной системы градации по степеням «лёгкая, средняя, тяжёлая» они применяют шкалы оценки тяжести, например шкалу Пирани, которая включает в себя 6 клинических признаков. Каждому признаку присваивается балл. Их сумма позволяет оценить тяжесть косолапости как на этапе первичного осмотра, так и в процессе лечения [7]. Шакала универсальна, её используют в лечебных учреждениях по всему миру.

Классификация Понсети -- Смоли основывается на эффективности лечения, т. е. она анализирует результаты коррекции косолапости. В её основе лежит оценивание разных признаков: тыльного сгибания стопы, отклонения пяточной кости, приведения переднего отдела стопы и скручивания костей голени. Эта классификация позволяет сделать вывод об эффективности уже проведённого лечения.

Классификация Катералли разделяет косолапость на 4 вида в зависимости от степени вовлечения мягкотканных структур или костных компонентов, что важно для хирургов-ортопедов при планировании операции.

Обилие авторских мнений и деление косолапости по различным признакам не привело к единому мнению в вопросе классификации [10]. Практикующие врачи используют разные типы классификаций, исходя из требуемых нужд и целей пациента. Более того, в некоторых клиниках вполне успешно используют собственные классификации.

Осложнения косолапости

Поздний диагноз косолапости сам по себе является осложнением. Учитывая тесную анатомическую и функциональную связь стопы со всеми элементами опорно-двигательного аппарата, неустранённая косолапость осложняется сразу же при начале активной ходьбы (независимо от формы патологии) [4].

В случае врождённого типа косолапость стремительно усугубляется. При этом степень мобильности стопы (податливости и способности двигаться) снижается, а контрактура суставов, наоборот, повышается. Стопа максимально отклоняется от вертикальной оси и фиксируется в этом положении.

Сложившаяся ситуация заставляет пациента ходить на передненаружных или только наружных отделах стоп. Это приводит к хронической боли в зонах нагрузок и формирует значительные зоны гиперкератоза (уплотнения кожи).

В дальнейшем под этими участками (натоптышами) возникают аналоги бурс -- защитных образований, смягчающих силу толчков. В здоровом организме они располагаются глубоко под кожей, в зонах интенсивных нагрузок суставов, и состоят из синовиальной ткани внутри и плотной соединительнотканной капсулы снаружи. Для стопы такие уплотнения нехарактерны, однако так организм пытается защититься от избыточного давления при ходьбе.

При косолапости значительно страдает биомеханика движения: ребёнок не может своевременно и правильно освоить ходьбу, он часто получает травмы разной степени тяжести (повреждение кожи переднего отдела за счёт «чиркающих», загребающих носком движений, вывих и переломы после падений из-за шаткости при ходьбе).

Пациент с приобретённой косолапостью не может ходить как прежде и вынужден приспосабливаться к новому, патологическому образцу походки [7]. Он перестраивает привычные движения, что может обострить сопутствующие хронические заболевания и вызвать регулярную боль в отдалённых частях опорно-двигательного аппарата.

Так как на фоне косолапости некоторые мышцы выключаются из работы, их объём спадает. Чтобы компенсировать недостаток, другие мышцы начинают работать интенсивнее, появляется мышечный дисбаланс.

Особенно тяжёлые последствия наблюдаются при односторонней косолапости. Она приводит к асимметрии, когда поражённая нога становится короче здоровой (последствия отставания в росте на фоне спадания мышц). Разность длины ног вызывает перекос таза, а вместе с ним и деформацию позвоночника -- компенсаторный сколиоз, который в свою очередь может вызывать проблемы в работе других органов, например опущение печени и почек

Длительная косолапость влияет на костный компонент опорно-двигательного аппарата. Появляются подвывихи в суставах стопы и голеностопных суставах [10]. Неравномерность нагрузки приводят к деформирующему остеоартриту (комплексному заболеванию суставов с их постепенным разрушением) и инвалидизации пациента.

Диагностика косолапости

Не всегда можно заподозрить косолапость самостоятельно, поэтому ортопед несколько раз осматривает каждого малыша в течение первого года после рождения. Любые нарушения ходьбы и заметные деформации стоп, которые появились у взрослого человека, также требуют осмотра специалиста, чтобы уточнить диагноз.

Физикальная диагностика

Диагностика косолапости, особенно врождённой, во многом физикальная. Первые признаки косолапости можно обнаружить сразу же после рождения. Это значит, что осмотр и клинические тесты позволяют поставить правильный диагноз без использования лабораторных и инструментальных методов.

Физикальный осмотр подразумевает под собой визуальную оценку внешнего вида ног. Врач обращает внимание на положение стоп, которое в случае косолапости будет стремиться к эквинусному, характер и степень деформации, укорочение стопы или ноги.

В случае с ребёнком, который уже может ходить, или со взрослым пациентом также оценивают ходьбу и её особенности.

Врач анализирует объём движений в суставах и их ограничение: активных, т. е. выполняемых самим пациентом, и пассивных, которые совершаются с помощью доктора [5].

Учитывается состояние мышц ног: их тонус, сила и симметричность этих параметров. Важное значение имеет цвет и температура кожи, пульсация сосудов в дальних отделах ноги и сохранность чувствительности.

Сбор анамнеза

Врач оценивает не только объективные данные, но также учитывает риск косолапости, исходя из анамнеза (истории болезни). Для этого специалист:

уточняет состояние и возможные патологии у ребёнка в эмбриональный период и в течение недели после рождения;

опрашивает родильницу и знакомится с её медицинской картой, чтобы выявить факторы, влияющие на появление косолапости: инфекционные заболевания во время беременности, интоксикации от вредных привычек или неконтролируемого приёма лекарств, влияние неблагоприятных факторов внешней среды;

анализирует влияние сугубо акушерских факторов риска: тазовое предлежание плода, маловодие, опухоли матки, перетяжки и спайки родовых оболочек;

уточняет, какие внутриутробные, врождённые или диагностированные после рождения заболевания нервной системы и генетические патологии были или есть у женщины.

В случае приобретённой косолапости особое внимание обращают на возможные причины в анамнезе: переломы, вывихи и подвывихи, ожоги и тяжёлые рубцовые процессы после ран стопы, повреждения сухожилий и результат лечения перенесённой травмы.

Также уточняют анамнез по группе неврологических ситуаций. Сюда входят активные или перенесённые заболевания спинного мозга и нервных сплетений, а также патологии и повреждения периферических нервов [13]. Выясняют, были ли у пациента инфекционные заболевания, влияющие на нервную проводимость.

В диагностическом поиске иногда привлекают врача-невролога или нейровертебролога, в том числе для того, чтобы исключить врождённые аномалии позвоночника.

Особое внимание уделяют сбору анамнеза по системным заболеваниям и синдромам, способным вызвать косолапость, например ревматоидному артриту, системной склеродермии, остеоартрозу и т. д.

Инструментальная диагностика

Инструментальные варианты обследования при косолапости не многочисленны, но их данные показательны.

Для внутриутробной диагностики с 16-й недели беременности назначают УЗИ. Однако на основании лишь этого исследования выставить окончательный диагноз невозможно -- требуется дальнейшее обследование после родов.

В рамках базового обследования делают рентгенографию стопы и голеностопного сустава в двух проекциях. В сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра такого объёма диагностики обычно достаточно. Рентгенография позволяет выявить особенности анатомии костей стопы и суставов, возможно вызвавшие косолапость.

В отдельных случаях тяжёлой косолапости с подвывихами суставов и сложным нарушением суставных соотношений ортопеды прибегают к дополнительными методам: магнитно-резонансной или компьютерной томографии [4].

Иногда по рекомендации невролога ортопед может назначить электронейромиографию. Она позволяет оценить проводимость импульсов по нервным стволам, которые отвечают за работу стоп, и определить уровень нарушений состоянием пациента до периода завершения формирования стопы и текущая коррекция выявленных отклонений.

Консервативное лечение

В рамках консервативного лечения используют методы с различной доказательной эффективностью.

При лёгкой степени косолапости могут назначить массаж, кинезотерапию (гимнастику) и физиотерапию. Также фиксируют стопу в корректном положении с помощью эластичных бинтов и ортезов (ортопедических фиксаторов) различной степени жёсткости, конструкции и изготавливают специальную ортопедическую обувь. Эти способы лечения могут использоваться и как самостоятельные, и как дополнительные, если речь идёт о более тяжёлых формах патологии.

Самый частый консервативный способ лечения врождённой косолапости -- этапное гипсование. Сначала ортопед разминает стопу, пытаясь вывести её в более правильное положение. Как только он отмечает положительный результат, даже самый минимальный, на ногу накладывают жёсткую циркулярную гипсовую повязку. Через некоторое время её снимают и процедура повторяется. Это классический и давно известный способ лечения, который позволяет значительно скорректировать положение стопы и даже полностью устранить деформацию.

Такое лечение длится несколько лет. В это время движение пациентов ограничено, так как полная нагрузка грозит повреждением или смещением гипсовой повязки. Если ребёнок уже начал ходить, рекомендуют использовать ходунки.

Существует особый метод этапной гипсовой коррекции -- способ Понцети. Он предполагает многолетнее ношение брейсов (специальных ортезов) и обычно его используют до того, как ребёнку исполнилось 3-4 года [5]. Для оптимального результата также прибегают к небольшой, но ключевой хирургической манипуляции -- тенотомии (разделению ахиллова сухожилия), которую используют только в способе Понцети [8]. В редких случаях при достаточной гибкости стоп тенотомию могут отменить. Такое решение принимают, основываясь на внешнем виде стопы в процессе лечения.

Брейсы необходимы для профилактики рецидива (повторного формирования) косолапости. Несмотря на непростой алгоритм лечения, этот метод показал высокую эффективность сравнительно с классическими гипсовыми повязками. В современной ортопедии способ Понцети является основным при лечении врождённой детской косолапости.

Осложнения, возможные при консервативном лечении:

пролежни, дерматит от контакта с гипсом;

избыточная коррекция деформации;

появление дополнительной или усугубление существующей деформации при нарушении техники гипсования или соскальзывании повязки [8];

перелом костей стопы или голени;

рецидив косолапости.

Хирургическое лечение

К операции прибегают, когда консервативная терапия не даёт желаемых результатов или в случае позднего диагноза.

Основные группы вмешательств можно представить так:

операции на мягких тканях (сухожилиях, связках и капсулах суставов);

вмешательства на костях;

комбинированные хирургические техники [10].

Технически в задачи операции входит послабление чрезмерно натянутых мягких тканей, изменение точек прикрепления и удлинение сухожилий, рассечение костей с последующей реконструкцией, в том числе в аппаратах наружной фиксации типа Илизарова.

Часто применяют комбинированные способы хирургии, особенно когда речь идёт о тяжёлой косолапости или возрасте, когда кости стопы уже сформированы.

Осложнения, связанные с операциями, схожи с осложнениями любого другого типа хирургического лечения и неспецифичны. Среди местных осложнений выделяют: кровотечение, повреждение окружающих структур в зоне вмешательства, нагноение, отёк, несостоятельность швов, ишемия кожи, отрыв сухожилий от новых точек прикрепления и рецидив косолапости. Также может развиться сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, сепсис.

Ортезирование

При завершении хирургического либо консервативного лечения пациенту обычно назначают ортезирование стоп. Если ортезирование изначально не являлось для пациента основным и самостоятельным способом лечения, некоторые врачи рассматривают этот период как реабилитационную ступень [4].

Для ортезирования используют:

туторы -- жёсткие пластиковые шины-желобки, удерживаемые застёжками на ноге и сохраняющие физиологическое положение стопы, когда пациент находится в спокойном состоянии;

аппараты -- аналоги туторов с шарнирами в зоне суставов, что даёт возможность ходить, сохраняя правильную динамику движения стоп;

брейсы -- разновидность ортезов в виде обуви, скреплённой планкой-распоркой, корректирующей положение стопы, брейсы не предназначены для ходьбы, их назначают только детям.

К ортезным изделиям также относят ортопедические стельки, противодействующие варусной установке стопы, характерной для косолапости. Ортопедическая обувь в определённой мере тоже способна компенсировать варус, приведение стопы и подошвенное сгибание. Кроме того, обувь позволяет компенсировать возможное укорочение ноги и распределить смещённые нагрузки более физиологично [11].

Прогноз. Профилактика

Прогноз косолапости без лечения неблагоприятный. В целом, перспективы зависят от причин патологии.

Если говорить о врождённой косолапости, то уже в детском возрасте ребёнок испытывает проблемы при ходьбе, а спустя несколько лет возникает инвалидизация. Среди всех случаев инвалидности по профилю детской ортопедической патологии косолапость составляет 13,6 % и занимает второе место по частоте после дисплазии тазобедренного сустава [1].

В случае лёгкой степени косолапости, текущей без лечения, инвалидность не возникает, так как организм адаптируется, но устойчивость к нагрузкам всё равно снижается. При этом могут возникать регулярные боли в стопах, голеностопных и коленных суставах.

Если пациент не лечится, повышается риск появления вторичной патологии, напрямую не связанной с косолапостью, например раннее возникновение остеоартрита. Это связано с нарушением биомеханики и неравномерной нагрузкой на суставы.

Косолапость не несёт угрозы жизни пациента, однако рецидивирующий характер заболевания ухудшает прогноз. При несвоевременной диагностике или отсутствии врачебного наблюдения вновь возникшая патология обесценивает достигнутый ранее результат лечения.

Своевременная диагностика и лечение врождённой косолапости делает прогноз благоприятным. Если ребёнку исполняется 5 лет и рецидив не наступает, риск дальнейших проблем крайне мал (не более 19,3 %) [3].

Прогноз по приобретённой косолапости зависит от заболевания, которое его вызвало. Когда основное заболевание можно излечить, сопутствующие поддерживающие мероприятия для мышц и суставов ног помогают улучшить перспективы. Сомнительный прогноз обусловлен тем, что подобные состояния редко лечатся с помощью операций. Исключения составляют последствия травм, которые можно скорректировать в короткие сроки.

Успешно излеченная косолапость может вылиться в другую хроническую проблему, например плоскостопие или укорочение ноги. Это считается благоприятным результатом, ведь такие патологии не сопровождаются серьёзными проблемами в повседневной жизни и не приводят к вторичным изменениям.

Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов после первичных операций иногда достигает 64 % [2]. Впрочем, хирургические подходы и техники продолжают совершенствоваться.

Профилактика косолапости

Особых рекомендаций для предотвращения косолапости не существует. Важно осознанно подходить к рождению ребёнка, т. е. планировать зачатие и следить за здоровьем как перед, так и во беременности. Чтобы вовремя заметить и скорректировать какую-либо патологию, необходимо проходить осмотры у акушера-гинеколога и соблюдать все его рекомендации. Важно исключить все неблагоприятные факторы, действующие на беременную, в том числе необоснованный приём лекарств и вредные привычки.

Ранняя диагностика (УЗИ до рождения ребёнка) носит прикладной характер: она не может предупредить заболевание, но инициирует своевременное лечение.

Чтобы не допустить развитие приобретённой косолапости, следует не забывать о профилактике болезней, приводящих к ней.

В случае риска посттравматической косолапости зачастую выбирают хирургическую тактику, что позволяет восстановить анатомические соотношения и не допустить неправильной установки стопы.

35. Замедленная консолидация, ложные суставы. Причины, клиника, лечение

Замедленная консолидация - относительное понятие, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев к не сращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

- недостаточная репозиция отломков;

- неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

- многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

- интерпозиция мягких тканей;

- сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

- нестабильный остеосинтез;

- диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

- неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

- раннее удаление фиксатора;

- отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

- отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома.

Ложный сустав (псевдоартроз) -- нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные (внутриутробное нарушение костеобразования) и приобретенные (осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков) ложные суставы. Приобретенные подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические.

Факторы, способствующие возникновению ложных суставов:

- значительное расхождение костных отломков после их репозиции,

- недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение,

- чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности,

- нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков,

- интерпозиция мягких тканей.

Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок -- о ложном суставе.

Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки:

- отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;

- закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);

- заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.

Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет сложную задачу. Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Средние сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес. после перелома.

Метод лечения ложных суставов -- только хирургический.

При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

36. Тугоподвижность, контрактура, анкилоз. Определение понятий, классификация, лечение.

Контрактура -- ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости.

Стадии развития контрактур:

1. Неврогенная стадия. В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.

2. Миогенная стадия. Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).

3. Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.

4. Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе.

Контрактуры могут быть:

1. Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.

2. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.

3. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.

4. Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям.

5. Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.

6. Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.

7. Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Классификация контрактур:

1. Дерматогенные -- кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.

2. Десмогенные -- сморщивание апоневрозов.

3. Тендогенные -- укорочение сухожилий.

4. Миогенные -- укорочение и рубцы в мышцах.

Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.

Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

Анкилоз- стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава.

1. Костный -- при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.

2. Фиброзный -- возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.

3. Внесуставной -- когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.

Лечение. контрактур суставов должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).

Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций - аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.

Хирургическое лечение. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий - тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

Размещено на Allbest.ru

...