Научная и общественная работа основоположников отечественной травматологии и ортопедии



Л юди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, -- специальные пластины.

Осложнения. Вколоченные переломы хирургической шейки плеча редко сопровождаются сосудистыми и неврологическими осложнениями и хорошо срастаются даже у больных старческого возраста. Типичные осложнения связаны с неправильно сросшимися переломами при неустраненном смещении отломков, тугоподвижностью плечевого сустава. Валик, уложенный в подмышечную область при повреждениях проксимального отдела плеча, «придавливает» ридеровский карман и в значительной степени помогает избежать посттравматической контрактуры плечевого сустава. Невколоченные переломы хирургической шейки плеча, наоборот, могут привести к повреждению или сдавлению сосудов и нервов, однако при хорошей репозиции и надежной иммобилизации этих осложнений в большинстве случаев удается избежать.

15. Вывихи плечевой кости. Переломовывихи. Механизм, клиника, лечение

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди).

Классификация. 1. Врожде?нные. 2. Приобрете?нные: * нетравматические (произвольныи?; патологическии? (хроническии?)); * травматические (неосложне?нные; осложне?нные: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилии?, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча). По отношению к лопатке: передние (75%) вывихи плеча, нижнии? и задние.

Клиника. Боли и прекращение функционирования плечевого сустава. Больнои? удерживает руку на стороне повреждения здоровои? рукои?, стараясь зафиксировать ее? в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Голова и туловище наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные -- резко ограниченные и пружинящие. У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Плечевои? сустав деформирован: уплоще?н в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожеи?, под ним имеется западение. При пальпации - нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для нее? месте, чаще кнутри или кнаружи от суставнои? впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движении? выявляют «+» симптом пружинящего сопротивления. Инструментальные исследования. Рентгенография.

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.

Обезболивание. П/к 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава -- 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз.

Способы вправления вывиха плеча.

Способ Кохера (при передних вывихах). Первый этап -- травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного. Второй этап -- не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап -- сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап -- не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзе (при нижних подкрыльцовых). Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик. Через 10--15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина-Мота (при любом виде вывиха). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации -- 3-4 нед, реабилитации -- 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости. Хирургическое лечение. Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению -- артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностеи?.

Переломовывих плеча - это комплексное повреждение сустава, характеризующееся ассоциированным смещением двух и более фрагментов проксимального эпифиза плеча относительно сустава кпереди, кзади и книзу. Частота переломовывихов среди всех повреждений проксимального отдела плеча составляет от 2.6 до 8 % [4]. По данным зарубежной литературы распространенность переломовывихов плеча в Европе составляет 1/100000 населения в год [5, 6].

Во время переломовывиха плеча часто происходят мягкотканные повреждения и остеохондральные переломы гленоида (наиболее часто происходит перелом передне-нижнего угла). Контрактура плечевого сустава при переломовывихах объясняется вовлеченностью мягких тканей (сухожилия, капсулы, связки) и гетеротопическими оссификатами у пациентов после лечения [7, 10, 11]. Нужно помнить об этих повреждениях и избегать лишних манипуляций с суставом. Известно, что неправильные и грубые манипуляции могут превратить двухфрагментарный переломовывих в четырехфрагментарный с усугублением повреждений мягких тканей, вращательной манжеты, плечевой артерии или плечевого сплетения [6, 12]. Neer [7] классифицировал эти переломы по количеству фрагментов и направлению смещения (переднее, заднее или нижнее).

Клиническая оценка

Переломовывихи плеча чаще всего происходят во время высокоэнергетической травмы. Так же могут случаться во время банальной бытовой травмы, чаще у женщин. В большинстве случаев это происходит во время бега по твердой поверхности и падения на плечевой сустав или на разогнутую в локтевом суставе руку [6, 8, 12]. В редких случаях переломовывих плеча может произойти во время электротравмы или во время эпилептического припадка [6, 12]. В приемном отделении пациент с переломовывихом плеча выглядит измученным, поддерживает поврежденную конечность здоровой рукой. В области плечевого сустава имеется отек мягких тканей. Во время попытки выполнить незначительные движения, пациент чувствует резкую боль в плечевом суставе и может сильно закричать. Подкожную гематому в остром периоде видно редко. Она бывает у пожилых людей или у людей, получающих антикоагулянтную терапию. У молодых людей подкожная гематома появляется спустя 24-48 часов с момента травмы и располагается на руке и грудной клетке.

В случае двухфрагментарного переднего переломовывиха плеча акромиальный выступ более заметен, в то же время по передней поверхности надплечья появляется отек мягких тканей и клювовидный отросток не пальпируется. Более сложно акромиальный выступ визуализируется при трех- и четырехфрагментарных передних переломовывихах.

При задних переломовывихах плеча клиническая картина абсолютно другая. Хорошо визуализируется клювовидный отросток и задняя часть дельтовидной мышцы. Также у этих больных оценивается положение верхней конечности. В случае двухфрагментарного переднего переломовывиха пассивная подвижность верхней конечности заблокирована в положении приведения и ротации кнаружи. Попытка ротации верхней конечности кнутри вызывает сильную боль. И, наоборот, при заднем переломовывихе верхняя конечность ротирована кнутри и ротация кнаружи невозможна. Когда перелом захватывает хирургическую шейку, ось верхней конечности находится в нейтральном положении [8].

1. Рентгенологическое исследование

Для постановки диагноза и выбора тактики лечения первичным методом обследования является выполнение рентгенограмм плечевого сустава в стандартных проекциях. При недостаточной информативности рентгенологических снимков выполняется компьютерная томография, которая позволяет достоверно оценить линии перелома, направление вывиха головки, повреждение анатомических структур плечевого сустава, в том числе вовлеченность малого и большого бугорка, а так же повреждение гленоида [16-18]. У пациентов старше 40 лет желательно проводить МРТ для оценки повреждения вращательной манжеты и капсулы сустава.

2. Ассоциированные повреждения

1. Повреждения вращательной манжеты

Вращательная манжета часто повреждается при двухфрагментарном переломовывихе с переломом большого бугорка. Robertson с соавт. [6] докладывали о повреждении вращательной манжеты плеча в 33,4% случаев из 3633 переломовывихов. Это повреждение может затрагивать интервал между надостной и подлопаточной мышцами. Разрыв вращательной манжеты может быть особенно тяжелым при трех- и четырехфрагментарных переломовывихах. Эти повреждения обычно выявляются и лечатся во время остеосинтеза. Тем не менее, это можно выявить перед операцией, если выполнить МРТ.

2. Неврологические повреждения

Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов в результате переломовывиха или во время его устранения составляет 2-30% случаев. Robertson с соавт. [6] сообщили о повреждении нервов в 13.5% случаев после 3633 передних переломовывихов (2250 мужчин и 1383 женщины; средний возраст 47,6 лет). Характер повреждения обусловлен возрастом больного, энергией травмы, типом повреждения и временем между вывихом и вправлением. Электромиография является наиболее достоверным методом диагностики в выявлении тяжести повреждения нервов. Наиболее часто повреждается плечевой нерв и восстанавливается примерно через 4-5 месяцев, в редких случаях требует хирургического лечения.

3. Сосудистые повреждения

Переломовывихи редко происходят с повреждением крупных сосудов. В таких случаях, как правило, затронута плечевая артерия или вена у пожилых людей с атеросклерозом сосудов. Смертность во время операции при таких повреждениях составляет 50%.

4. Вдавленные переломы и переломы гленоидальной впадины

Вдавленные переломы головки плечевой кости во время вывиха впервые были описаны Hill Sachs и McLaughlin [20, 21] в 19 веке и позже классифицированны Neer [7]. Известно, что при всех вывихах происходит вдавленный перелом головки плечевой кости и края гленоидальной впадины. Тяжесть этих повреждений зависит от возраста пациента, энергии травмы и времени между вывихом и его устранением. Импрессионные переломы головки плеча могут быть в передней части, возле прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы в случае заднего вывиха или в задне-верхней части головки при переднем или нижнем вывихе. Эти повреждения часто остаются нераспознанными. КТ и МРТ исследования позволяют выявить эти переломы и скорректировать лечение. Детальные знания патологической анатомии и время между травмой и первичным лечением влияют на тактику дальнейшего ведения пациента. При глубоких и обширных повреждениях головки плеча показано проведение операции «ремплиссаж» или трансплантации костного фрагмента, особенно у молодых людей и в случае, если дефект кости менее 45% [24]. Если дефект составляет более 50%, показано протезирование.

3. Лечение

1. Двухфрагментарные переломовывихи

Форма этих вывихов зависит от патологической вовлеченности большого бугорка и хирургической шейки плеча. Двухфрагментарные переломовывихи с вовлечением хирургической шейки плеча крайне редки. Если первая попытка вправить головку в суставную впадину под местной анестезией оказалась неудачна, то дальнейшее лечение проводится под внутривенным наркозом. После вправления необходим рентген-контроль перелома хирургической шейки плеча, так как в случае его возникновения и смещения показано оперативное лечение. При двухфрагментарных переломовывихах часто имеется перелом большого бугорка [10,33%]. Bahrs и соавт. [25] в обследовании 100 пациентов с переломом большого бугра выяснили, что в 50% случаев он был ассоциирован с передним вывихом плеча. При этих формах попытка вправить вывих должна быть максимально атравматичной и выполнена после комплекса обследований, включающих КТ и рентгенографию. После вправления головки смещение большого бугорка спонтанно устраняется. Хирургическое лечение показано при сохраняющемся смещении более 5 мм.

Перелом малого бугорка при двухфрагментарных переломовывихах встречаются крайне редко. Задний вывих плеча оценивается по клинической картине и КТ. В основном переломы маленького бугорка встречаются при задних вывихах. Тактика лечения такая же, как и при других двухфрагментарных переломовывихах, заключается в разгибании и тракции конечности по длине. При сохраняющемся смещении более 1 см показано хирургическое лечение. При двухфрагментарных переломовывихах используют дельто-пекторальный доступ. После выделения v. cephalica, разрезается фасция, обнажается и иссекается субакромиальная сумка. Дельтовидная мышца отодвигается латерально, а клювовидно-плечевая - медиально. Таким образом, хирург может оценить повреждение поверхностной части вращательной манжеты и увидеть возможную интерпозицию бицепса между отломками. Если вывих не может быть вправлен даже под наркозом, скорее всего, зажато сухожилие бицепса между двумя главными фрагментами. В этих случаях вращательная манжета должна быть вскрыта и выполнена тенотомия. Таким образом, может быть выполнено открытое вправление головки, репозиция и фиксация отломков. В послеоперационном периоде верхняя конечность фиксируется ортезом в течение 4-6 недель, допускаются только пассивные и активные движения в локтевом и лучезапястном суставах.

2. Трехфрагментарные передние переломовывихи

Наиболее часто трехфрагментарные переломовывихи встречаются при переднем вывихе плеча и имеют две линии перелома. Это перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки плеча. В таких случаях маленький бугорок остается прикрепленным к головке плечевой кости. Это положительный знак в плане клинического исхода, так как сохранена васкуляризация. Во время операции важно не повредить огибающую артерию, кровоснабжающую головку. При трехфрагментарных переломовывихах обычно происходит перелом хирургической шейки плеча и большого или малого бугорка. Для операции используется дельто-пекторальный доступ, бицепс используется как ориентир для вправления головки. Иногда выполняется те- нотомия бицепса и тенодез, открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов. В более сложных случаях, когда имеется перелом гленоида, требующий остеосинтеза, разводится m.subscapularis и выполняется вертикальная капсулотомия. После этого выполняется остеосинтез гленоидальной впадины канюлированными винтами.

3. Трехфрагментарные задние переломовывихи

Трехфрагментарные задние переломовывихи характеризуются двумя линиями перелома, включающие хирургическую шейку плеча и малый бугорок. Необходимо выполнение КТ и тщательное предоперационное планирование. Решение об остеосинтезе перелома или замещении головки плечевой кости эндопротезом зависит от возраста больного, качества кости, измельчения костных фрагментов и от повреждения мягких тканей. При данных операциях так же используется дельто- пекторальный доступ.

4. Четырехфрагментарные передние и задние переломовывихи

Четырехфрагментарные переломовывихи - это комплексное повреждение сустава, лечение которого до сих пор обсуждается [8, 9, 11, 12, 22, 26, 27]. Камнем преткновения этой проблемы является ишемия головки, вследствие нарушения кровоснабжения [28, 29], что в большинстве случаев приводит к некрозу головки плеча [6, 7, 9, 12, 15, 17, 30]. Основываясь на этих исследованиях, в среднем и пожилом возрасте, как правило, предпочтительней выполнять эндопротезирование плечевого сустава, а у молодых пациентов возможна попытка выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации.

16. Диафизарные переломы плечевой кости. Классификация, клиника и методы лечения

Анатомо-биомеханические особенности. Тяга большого количества мышц (дельтовидной, надостной, большой грудной, двуглавой, трехглавой), прикрепляющихся в разных точках, приводит к значительному смещению костных отломков, направление которого зависит от уровня перелома. У места перехода средней трети плечевой кости в дистальную лучевой нерв проходит в непосредственной близости к кости и часто повреждается или сдавливается при переломах этой локализации.



Классификация. Согласно УКП AO/ASIF, переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа:

А (простые);

В (клиновидные);

С (сложные).

Практически всегда отмечается смещение отломков, зависящее от тяги прикрепленных к ним мышц. Если линия перелома находится выше прикрепления дельтовидной и большой грудной мышц, центральный отломок приводится, ротируется кнутри и смещается вверх. При этом возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок под действием большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины смешается кзади и кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смешается вверх, кнаружи и частично вперед.

При переломе плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы отводится и смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц -- кверху и частично кзади.

Механизм травмы может быть прямым (удар) или непрямым (падение на область локтевого сустава или кисти).

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей ввиду наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.

Радиологическое исследование Рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях с захватом всей плечевой кости и смежных суставов.

Догоспитальная помощь. Обезболивание проводят с помощью общих анальгетиков. Транспортная иммобилизация обязательна и осуществляется с использованием отмоделированных лестничных шин от кисти до противоположного плечевого сустава. При отсутствии шин возможна фиксация верхней конечности к туловищу бинтовой повязкой типа повязки Дезо (но не косыночной, которая может привести к усугублению деформации!).

Лечение. Консервативное лечение. Основной проблемой при лечении диафизарных переломов плеча является не столько репозиция, сколько удержание костных отломков. При переломе плечевой кости в верхней половине репозиция производится тракцией по оси с отведением и выведением дистального отломка кпереди. Иммобилизация может быть достигнута наложением гипсовой повязки или отводящей шины. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30--40°. При этом и центральный, и периферический отломки находятся на одной плоскости. Репозиция и иммобилизация перелома может быть достигнута и методом скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг в горизонтальном направлении на отводящей шине (рис. 26.10) или в вертикальном направлении на балканской раме.



Существуют также методики, комбинирующие вытяжение и гипсовую внешнюю фиксацию. Вес верхней конечности при этом используется для устранения смещения по длине, а гипсовая повязка - для устранения смещения по ширине. К таким методикам можно отнести лечение с помощью укороченной циркулярной повязки (от плечевого до локтевого сустава, при этом возможны движения во всех суставах конечности), а также «висячей» повязки по Колдуэллу -- от кисти до верхней трети плеча без захвата плечевого сустава (рис. 26.11).

Сращение переломов диафиза плечевой кости происходит в течение 2-3 мес, все это время продолжается иммобилизация.

Оперативное лечение. Операция остеосинтеза показана как при неудачных попытках закрытой репозиции, так и с целью уменьшения сроков внешней иммобилизации и ограничения функции конечности. Традиционно для остеосинтеза используют как погружные фиксаторы (винты, пластины), так и спицевые или стержневые аппараты. В настоящее время наиболее эффективным и комфортным для пациента методом хирургического лечения является интрамедуллярный остеосинтез штифтом с верхним и нижним блокированием, который в большинстве случаев выполняют без обнажения линии перелома. Этот метод позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и уже через 4-5 сут после операции пользоваться конечностью (рис. 26.12).

При сочетании перелома плечевой кости и пареза лучевого нерва лечение только оперативное. Операцию выполняют по экстренным показани ям и начинают с выделения и ревизии лучевого нерва, затем проводят остеосинтез, а при разрыве нерва -- его восстановление. Осложнения. Из ранних осложнений диафизарных переломов плеча следует отметить повреждение лучевого нерва (сдавление, ушиб, перерастяжение, разрыв), из поздних -- ложные суставы, парезы, вызванные сдавлением лучевого нерва костной мозолью или рубцовыми тканями.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является распространенной проблемой пациентов с травмами и причиной большого количества неудовлетворительных, в т.ч. летальных, исходов. Структура ВТЭ включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

При обширных травмах часто наблюдается наличие одного или даже всех факторов риска, включенных в триаду Вирхова:

повышение свертывающей способности крови;

повреждение эндотелия сосудов;

венозный стаз.

Повышение свертываемости крови у пациентов с травмами развивается вследствие снижения уровня антитромбина III, подавления активности фибринолиза и других нарушений со стороны свертывающей системы. Прямое повреждение кровеносных сосудов может стать причиной повреждения интимы сосудов и развития тромбоза. Длительный постельный режим, гипоперфузия и параличи являются причиной венозного стаза крови.

Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, одновременно подверженных высокому риску развития тромбоза и кровотечения, представляет довольно серьезные сложности. Сложностей добавляет и тот факт, что более 60% ТГВ клинически протекают скрыто. Также следует отметить, что, несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики и диагностики, у значительного числа пациентов невзирая на все усилия ВТЭ все же развивается.

17. Повреждения локтевого сустава. Переломы локтевого отростка, головки лучевой кости

Повреждения локтевого сустава

Повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности. Они бывают внутри- и внесуставными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т - и У-образные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. К внесуставным повреждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные переломы плеча, когда плоскость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.

Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.

Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации - усиление боли. Активное сгибание и разгибание возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение - консервативное. При переломах без смещения отломков в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссифыикатов.

При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследовании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли рис. 38).

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка -- боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.

У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40--90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.

Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50?--90°, а предплечье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5--7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация наступает через 6--8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы), при открытых переломах показана операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез.

18. Переломы диафизов и переломовывихи костей предплечья. Классификация, механизм, клиника, лечение

Классификация переломов предплечья:

1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков:

* Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;

* Изолированные переломы лучевой кости;

* Изолированные переломы локтевой кости;

2. Переломо-вывихи костей предплечья: Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча) и Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

3. Переломы дистальной части лучевой кости: луча в типичном месте типа Колеса и типа Смита

Клиника. Если травмирован верхний отдел предплечья, наблюдается ограничение функций в локтевом суставе. При повреждении нижней части - утруднены движения кистью. Но в то же время существуют общие симптомы, которые характерны для всех видов переломов: боль в месте перелома; любые движения поврежденной конечностью сопровождаются усилением боли; визуально заметна деформация предплечья. Если отломки сместились по длине, наблюдается укорочение конечности. В некоторых случаях фрагменты кости выпирают наружу, в месте перелома образуется выпячивание; отек может распространяться на все предплечье; при закрытых повреждениях вследствие разрыва сосудов возникают подкожные кровоизлияния, синяки, если же перелом открытый, наблюдается кровотечение; движения в руке резко ограничены, пациент придерживает конечность за локоть или запястье; осевая нагрузка (поколачивание) на основание ладони или локтевой отросток приносит резкую боль в месте перелома.

Диагностика. Сбор жалоб. Важно уточнить, при каких обстоятельствах произошла травма, в каком положении находилась конечность. Отдельный интерес у врача вызывает механизм получения травмы. Осмотр предплечья. Необходимо обратить внимание на форму руки, целостность кожных покровов, наличие кровоизлияний, отека, деформации костей. Пальпация. При прощупывании в большинстве случаев удается определить крепитацию (хруст, что возникает при трении костных отломков), нарушение целостности кости. Проверка активных и пассивных движений. В зависимости от локализации перелома нарушается функция лучезапястного или локтевого сустава. Рентгенологическое исследование. Две проекции. Можно определить место перелома, количество осколков, наличие смещения. КТ, МРТ - с целью дифференциальной диагностики при сложных повреждениях связок, суставов.

Лечение. ПМП - фиксация конечности. Необходимо предотвратить смещение отломков, повреждение нервов и сосудов. Рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе. Конечность от пальцев до локтя прибинтовывается к ровному твердому предмету.

Консервативное лечение. Переломы без смещения в большинстве случаев удается зафиксировать с помощью гипсовой повязки. Необходимо придать оптимальное положение конечности. При повреждениях диафизов лучевой или локтевой кости гипс накладывается от средней трети плеча до пястных костей. Срок иммобилизации - 7-8 недель.

В случае перелома лучевой кости в типичном месте верхняя конечность фиксируется от средины предплечья до фаланг пальцев. Гипсовая повязка снимается через 6 недель.

Дополнительно с целью обезболивания применяются НПВС. В комплексе применяются противоотечные препараты, препараты кальция. После 3-5 суток показано использование физиопроцедур, они улучшают кровоток в месте перелома и способствуют лучшей консолидации.

Хирургическое лечение. Не всегда удается сопоставить и зафиксировать фрагменты кости консервативным путем. Операция проводится под общим обезболиванием. Кость фиксируется с помощью винтов, пластин, спиц в зависимости от типа перелома. Далее накладывается гипс на 7-8 недель.

Период реабилитации занимает 2-3 месяца. Для быстрого восстановления нужно выполнять все рекомендации врача: заниматься лечебной физкультурой, правильно питаться, посещать физиопроцедуры.

После полного сращения рекомендуется санаторно-курортное и восстановительное лечение. В процессе консолидации после заживления раны показаны ЛФК и массаж.

Переломовывих МОНТЕДЖА (перелом верхнего конца локтевои? кости и ыывих головки лучевои? кости).

Этиология, механизм травмы.

Разгибательныи? тип возникает при падении и ударе верхнеи? третью предплечья о тве?рдыи? предмет или же при ударе по этои? области.

Сгибательныи? тип повреждения возникает при нагрузке, приложеннои? преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленнои? с тыльнои? в ладонную сторону и по продольнои? оси предплечья.

Клиника и диагностика.

Разгибательныи? тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функции? локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, оте?чно в верхнеи? трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движении? -- боль и ощущение препятствия по передненаружнои? поверх ности сустава. Пальпаторно - выпячивание. При ощупывании гребня локтевои? кости в месте травмы - болезненность, деформация, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме - вывих головки лучевои? кости кпереди, перелом локтевои? кости на границе верхнеи? и среднеи? третеи? с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.

Сгибательныи? тип. Боль в области перелома и локтевого сустава, которыи? деформируется за сче?т оте?ка и выстоящеи? кзади головки лучевои? кости, умеренное ограничение функции? из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.

Лечение. Консервативное лечение - репозиция отломков и устранение вывиха. Местное или общее обезболивание. Репозиция вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костеи? предплечья.

* При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевои? кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путе?м давления на головку лучевои? кости и смещения ее? кзади.

* При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльнои? на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнеи?шие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.

После накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхнеи? трети плеча до головок пястных костеи? при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съе?мную лонгету еще? 4-6 нед.

Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляции?. После операции конечность фиксируют гипсовои? повязкои? от верхнеи? трети плеча до пястно-фаланговых сочленении? на 6 нед, затем превращают ее? в съе?мную и сохраняют еще? в течение 4-6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевои? и резекцию головки лучевои? кости.

Приблизительныи? срок нетрудоспособности. После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.

Переломовывих ГАЛЕАЦЦИ

- При разгибательном типе отломки лучевои? кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевои? кости происходит в ладонную сторону.

- Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевои? кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевои? кости смещается в тыльную сторону.

Этиология, механизм травмы. Прямой и непрямой механизм травмы, в результате происходит перелом лучевои? кости в нижнеи? трети и вывих головки локтевои? кости.

Клиника и диагностика. Боли и нарушение функции? лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевои? кости, болезненность при пальпации. Головка локтевои? кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения ее? болезненны. Рентгенограмма.

Лечение. Консервативное лечение. Достаточное обезболивание. Ручная или аппаратная репозиция перелома лучевои? кости путе?м тракции за кисть в среднем между супинациеи? и пронациеи? положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевои? кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удае?тся, то в область головки локтевои? кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовои? повязкои? от верхнеи? трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съе?мную и сохраняют на 4-6 нед.

Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устои?чивого остеосинтеза лучевои? кости интрамедуллярным штифтом или пластинкои?. Чтобы удержать головку локтевои? кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарнои? связки, фиксацию ее? спицеи? Киршнера, фиксацию лучевои? и одновременно локтевои? костеи? с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резециро вать головку.

Объе?м и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.

19. Вывихи предплечья. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

Классификация. Выделяют передние, задние, боковые вывихи и вывих головки лучевой кости.

Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья.

=Признаки. Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.

=Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.

=Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.

Срок иммобилизации -- 2-3 нед, реабилитации -- 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 1-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.

Передние вывихи предплечья возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.

=Признаки. Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.

=Лечение. ПМП оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе. Характер иммобилизации и его сроки как при вывихе кзади.

Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелатеральному вывиху. К клинике, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости.

=Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация -- гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).

Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.

=Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость.

Диагноз уточняют по рентгенограмме.

=Лечение. ПМП заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед.

Реабилитация -- 2--3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1--2 мес.

20. Повреждения лучезапястного сустава. Переломы лучевой кости в типичном месте. Классификация, клиника, лечение

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).



Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.



Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости .

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Вид перелома	Смещение периферического отломка	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)
Колеса	В тыльную сторону	В тыльную сторону	С ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху
Смита	В ладонную сторону	В ладонную сторону	С тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

21. Переломы шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Классификация, механизм, клиника, лечение

Классификация и стадии развития перелома позвоночника

Классификация в зависимости от повреждённых структур позвоночника:

Переломы тел позвонков:

Компрессионные -- клиновидные переломы, возникающие из-за усиленного давления на тела позвонков с их одновременным сжатием. При этом передняя часть позвонка сплющивается и он приобретает форму клина. Чаще всего компрессионные переломы тел позвонков наблюдаются в области грудопоясничного перехода: 11-го и 12-го грудных позвонков (Th11 и Th12) и 1-го поясничного (L1) [9].

Оскольчатые -- переломы, при которых образуются отдельные костные фрагменты, что грозит повреждением мягких тканей.

Взрывные -- переломы с разрушением позвонка по всей площади. Возникают из-за воздействия очень мощной силы, направленной по вертикали.

Переломы дуг позвонков.

Переломы суставных отростков.

Переломы остистых отростков.

Переломы поперечных отростков.

Классификация в зависимости от стабильности перелома:

Стабильные -- изолированное повреждение заднего, переднего или среднего опорного комплекса позвоночника. Чаще всего это компрессионные переломы и отрывные переломы краёв тела позвонков, при которых положение позвонка относительно центральной оси не нарушается, в том числе при движениях. Благодаря этому они редко вызывают осложнения.

Нестабильные -- повреждение двух или трёх опорных комплексов позвоночника. Выраженное нарушение целостности костей, межостистых, надостистых, жёлтых связок и межпозвоночных дисков провоцирует смещение позвонков. Это создаёт предпосылки к компрессии (сдавлению) спинного мозга и его кровеносных сосудов, что вызывает сильные боли и нарушение неврологических функций. Такие ситуации типичны для клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела [1].

Степени нестабильности при переломе позвоночника:

1-я степень -- механическая нестабильность. В месте травмы позвоночник патологически подвижен, что возникает непосредственно в момент получения травмы или с течением времени.

2-я степень -- неврологическая нестабильность. Сдавление или нарушение целостности спинного мозга и спинномозговых корешков костными фрагментами позвонка во время получения перелома или при его лечении.

...