Совершенствование логопедической работы по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совершенствование логопедической работы по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга



Содержание

Введение

1. Научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

1.1 История изучения дизартрии

1.2 Понимание дизартрии как сложного речевого нарушения, современная классификация форм дизартрии

1.3 Современный подход к изучению дизартрии вследствие локальных поражений головного мозга

1.4 Общие вопросы комплексной нейрореабилитации взрослых пациентов с дизартрией

2. Содержание и организация экспериментальной части исследования

2.1 Цель и задачи экспериментальной части исследования

2.2 Методика проведения, материалы и организация констатирующего эксперимента

2.3 Методика проведения нейродефектологического обследования

2.4 Результаты экспериментального исследования речи и других высших психических функций у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

3. Логопедическая работа по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга

3.1 Цели, задачи и принципы организации формирующего эксперимента

3.2 Содержание формирующего эксперимента

3.3 Анализ результатов формирующего эксперимента

Заключение

Библиографический список



Введение

Актуальность. Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также к их «омоложению» [48]. По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношения мужчин и женщин - 3:1). Большая часть больных (75-80%), перенёсших инсульт, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность, становятся «обузой» для своих родственников и государства. В результате нарушения речи и расстройства двигательной сферы больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы (В.М. Шкловский, Т.Г. Визель) [48]. Эти факты и цифры наглядно показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов связанных с максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими высших психических функций, особенно речи.

В настоящее время одной из актуальных проблем дефектологии и нейродефектологии, в частности, является совершенствование методов и приемов, направленных на устранение речевых расстройств у взрослых лиц с дизартрией вследствие органических поражений центральной нервной системы.

Дизартрия - нарушение речи, проявляющееся в расстройстве артикуляции, обусловленным параличом или парезом речевой мускулатуры, это одно из наиболее тяжелых последствий очаговых поражений головного мозга различной этиологии (примерно 40-50% от общего числа больных) [48]. Из-за нарушенного речевого моторного праксиса у пациентов с дизартрией нарушаются базовые компоненты речевой коммуникации, такие как дыхание, голос, интонация, темп речи звукопроизношение, что препятствует полноценной коммуникативной деятельности.

По выходу из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения, и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду [10]. Эти соображения обуславливают необходимость освещения проблемы дизартрии в первую очередь у взрослых. Таким образом, тема выпускной квалификационной работы является актуальной.

Целью исследования являлось повышение эффективности логопедического (нейродефектологического) воздействия по преодолению дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга.

Для достижения этой цели в процессе исследования решались следующие

Задачи:

1. Провести теоретический анализ литературных данных, касающихся проблемы дизартрии и методов ее коррекции.

2. Провести констатирующий эксперимент с целью выявления особенностей нарушений речевой функции у данной категории больных.

3. Провести формирующий эксперимент с целью достижения максимального восстановления речи и других высших психических функций у больных с очаговыми поражениями головного мозга.

4. Оценить эффективность и осуществить внедрение методик нейродефектологического воздействия на коррекцию дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга.

Объектом исследования являлись особенности нарушения речи и других высших психических функций у больных с дизартрией.

Предметом исследования являлся процесс восстановления речи и других высших психических функций у больных с дизартрией, на основе выявленных специфических механизмов нарушений.

Гипотеза исследования предполагает, что применение таких вспомогательных средств нейродефектологической коррекции, как косметическая маска-пленка и кинезиологические тейпы, в системе работы по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга повысит эффективность и результативность комплексной нейрореабилитации данной категории пациентов.

Практическая значимость данной работы определяется возможностью использования описанных нами методик, выводов и результатов исследования по преодолению дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга специалистами в области дефектологии, как в учреждениях Министерства здравоохранения, так и в учреждениях Министерства социальной защиты.

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается применением методов исследования, адекватных его предмету, целям и задачам; сочетанием количественного и качественного анализа полученных материалов; использованием для обработки результатов современных методов статистики; динамическим характером изучения и личным участием в проведении экспериментальной работы.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

· теоретический анализ научно-методической литературы по проблеме исследования;

· изучение и анализ медико-педагогической документации;

· комплексное нейродефектологическое обследование взрослых;

· проведение констатирующего, формирующего и контрольного экспериментов;

· обработка и обобщение полученных результатов.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

В первой главе представлен обзор литературных данных по проблемам лиц с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга. Глава освещает вопросы истории изучения дизартрий, классификацию данного речевого нарушения. В данной главе перечислены причины возникновения дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга. Первая глава содержит современный взгляд на общие вопросы комплексной нейрореабилитации взрослых пациентов с дизартрическими нарушениями. нейродефектологический дизартрия речевой

Во второй главе подробно описан констатирующий эксперимент, в котором принимали участие пациенты ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ». В данной главе представлена подробная схема комплексного нейродефектологического обследования пациентов с методическими указаниями и приведенной бальной системой оценки. Также вторая глава содержит результаты констатирующего эксперимента, которые отражены, как в тексте, так и в рисунках и таблицах. На основе данных, полученных в ходе констатирующего эксперимента, был составлен формирующий эксперимент.

В третьей главе подробно описаны формирующий эксперимент. В данной главе предложены методики по совершенствованию нейродефектологического воздействия по преодолению дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга с использованием таких вспомогательных средств, как косметическая маска-пленка и кинезиологические тейпы. В третьей главе представлены результаты формирующего эксперимента, проведен их сравнительный анализ с результатами констатирующего эксперимента.

В заключении сделаны обоснованные выводы по результатам всего исследования.

Список литературы представлен максимально полно и содержит как отечественных авторов, так и труды зарубежных авторов.



1. Научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

1.1 История изучения дизартрии

Изучение речедвигательных расстройств при дизартриях началось в 1853 г., когда врач Литтль, описывая клиническую симптоматику церебрального паралича, отмечал расстройство речи у таких детей на фоне поражения речевой моторики. Последующие исследования по проблемам дизартрических нарушений строго делились на два направления: одно - в аспекте невропатологии, другое - в аспекте логопедии. Разобщенность подхода к сложной структуре речевого дефекта при дизартрии тормозила понимание этого речевого нарушения и эффективность восстановительного лечения и обучения [42].

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия» [9]. Но уже в 1888 году Gowers подразделил такие дизартрические расстройства речи на церебральную и бульбарную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические классификации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделял четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лобно-понтинную и церебеллярную [11].

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации форм дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделял также координаторную и миопатическую дизартрию.

Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу являлась классификация Peacher (1948), согласно которой выделялись следующие формы дизартрии:

· корковая;

· субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении бледного шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалитическом паркинсонизме, болезни Паркинсона);

· педункулярная;

· супрануклеарная (псевдобульбарная);

· бульбарная нуклеарная;

· церебеллярная;

· диэнцефальная;

· мезэнцефальная;

· периферическая, связанная с поражением черепных нервов;

· дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности;

· дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);

· дизартрия при эпилепсии;

· дизартрия при миастении;

· дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (апраксическая).

Автор этой классификации отдавал себе отчет в ее несовершенстве, что обусловлено, в первую очередь, нечеткостью самого термина «дизартрия» [9].

Клиническое понятие дизартрии значительно шире значения самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применялся ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950). Peacher считал, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяли соотнести проблему дизартрии на научную основу [9].

Некоторые авторы полагали, что не следовало идти по линии выделения большого числа форм дизартрии, на основе еще плохо изученных клинико- анатомических корреляций. Этим авторам казалось более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euzlte, Теnасоl et Lafon (цит. по Grewell, 1957) различали чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинировались с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделялись лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизapтpии, в основе которых лежали дистония, координаторные расстройства и пр. [46]

Grewell (1957) подчеркивал первостепенную важность умения отличать, прежде всего, языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализовались в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывал на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:

· дизартрия - нарушение, обусловленное органическими поражениями центральной или периферической нервной системы;

· дислалия - нарушение артикуляции в связи с анатомическими дефектами периферического речевого аппарата;

· физиологическое косноязычие - как задержка речевого развития;

· вторичные расстройства говорения (в том числе артикуляции) в связи с тугоухостью;

· психические расстройства речи (заикание и др.).

Таким образом, для Grewell дизартрия - это расстройство говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включала в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора, к дизартрии не относились [46, 23].

Еще более ограничивал содержание понятия «дизартрия» Hazard-Hugot (1964). К дизартрии он относил нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключал из числа дизартрических и называл анартрией [80].

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разработан. М.С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявлялись в виде моторной афазии и апраксии [9]. Все формы дизартрии он подразделял на бульбарную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К последней М.С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Кортикальная дизартрия, по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявлялась псевдобульбарными расстройствами [86].

Л.Б. Литвак (1959) заострял внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи. Под дизартрией автор понимал расстройства артикуляции, которые, однако, трактовались им нечетко: в их число включались различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминались только при избирательных поражениях двигательных черепно- мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи оставался непроанализированным [32,45].

Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 г. состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии (Веnу, 1983). Используя материалы этой конференции, можно сказать, что первым результатом такого возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Darley, Aronson и Brown (1969,1975), Aronson (1981) относительно специфики звуковых синдромов при различных клинических формах дизартрии [9].

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О.В. Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций [49].

Наиболее полно (систематически) бульбарную и псевдобульбарную дизартрию описали Е.Н. Винарская и А.М. Пулатов (1971) в вышедшей монографии «Дизартрия и ее топико-диагностическое значение» [5]. Е.Н. Винарской (1973) и коллективом авторов впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрий при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

Проблеме дизартрии посвящены работы многих авторов. Наиболее полно и глубоко освещены вопросы симптоматики, механизмов и структуры выраженных дизартрических нарушений у детей с ДЦП и взрослых лиц с дизартрией, разработаны методологические подходы и отдельные направления их преодоления в литературе таких авторов, как Е.С. Алмазова, Е.Ф. Архипова, Г.В. Бабина, Л.С. Волкова, Т.В. Волосовец, Е.Н. Винарская, О.Е. Грибова, Г.С. Гуменная, Л.А. Данилова, Г.В. Дедюхина, Е.А. Дьякова, М.В. Ипполитова, Э.С. Калижнюк, И.Б. Карелина, Е.В. Кириллова, А.В. Кроткова, Г.В. Кузнецова, И.Ю. Левченко, Н.Н. Малофеев, И.И. Мамайчук, Р.И. Мартынова, Е.М. Мастюкова, Н.М. Махмудова, Е.В. Новикова, О.С. Орлова, И.И. Панченко, О.Г. Приходько, А.М. Пулатов, Ю.А. Разенкова, О.Л. Раменская, Е.Ю. Румянцева, К. А. Семенова, Н.В. Симонова, И.А. Смирнова, М.Я. Смуглин, Е.Ф. Соботович, О.В. Токарева, Т.Б. Филичева, Л.Б. Халилова, М.Б. Цукер, Г.В. Чиркина, Е.Е. Шевцова, Л.М. Шипицына, М.Б. Эйдинова.

1.2 Понимание дизартрии как сложного речевого нарушения, современная классификация форм дизартрии

Несмотря на то, что клиническая картинна дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад, однозначно единственного определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы (К.А. Семенова, М.Я. Смуглин) относят к дизартрии только те формы речевой патологии, при которых нарушение звукопроизносительной стороны речи обусловлены парезами и параличами артикуляционных мышц.

Другие (Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова) толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, возникающие в результате поражения различных уровней центральной нервной системы. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.

Дизартрия - термин латинский, а в переводе означает расстройство членораздельной речи - произношения («дис» - нарушение признака или функции, «артрон» - сочленение). При определении дизартрии большинство авторов не исходят из точного значения этого термина, а трактуют его более

широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосообразования, темпа, ритма и интонации речи. [21]

В нашем исследовании мы опираемся на определение понятия "дизартрия" как речевого расстройства, при котором имеет место нарушение произношения и мелодико-интонационного оформления речевого высказывания вследствие недостаточной иннервации мышц речевого аппарата, возникающее в результате поражения центрального отдела речедвигательного анализатора, предложенное Е.Ф. Архиповой (1989).

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных факторов. Среди причин возникновения дизартрий у взрослых важное значение имеют инфаркты головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы, в том числе в результате военных действий, нейрохирургические операции по поводу опухолей головного мозга, токсические поражения головного мозга, как следствие наркомании, токсикомании, поражения центральной нервной системы в результате террористических актов и др. Дизартрические нарушения речи у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. []

При всем разнообразии причин и уровней поражения мозга можно проследить "родовую" общность дизартрии. Прежде всего все формы дизартрии представляют собой нарушение двигательной реализации устной речи. В свою очередь нарушение речевых движений обусловлены патологией нейромышечной регуляции, а именно патологическим изменением мышечного тонуса или явлениями апраксии.

Степень нарушений устной речи при дизартрии может быть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения, до полной невозможности экспрессивной речи. В последних случаях, когда речь практически отсутствует либо практически непонятна состояние речи квалифицируют как анартрию (греч. «арто» членораздельное произношение, «а» - отрицание).

Взрослые лица с дизартрией сохраняют понимание речи и письменную речь, но затрудняются выразить свою мысль в устной форме.

Для дизартрии характерны: нарушения артикулярной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничение объема их производительных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушение дыхания; расстройства голосообразования.

Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный - то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. [13]

При дизартрии четкость кинестетических ощущений нарушается, и взрослый не воспринимает состояние напряженности или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. [21]

В настоящее время наиболее используемыми практиками являются классификации, разработанные И.И. Панченко (1974) и Е.Н. Правдиной (1959). И.И. Панченко в основу разработанной классификации положила синдромологический подход к поражению речевой мускулатуры.

Классификация Е.Н. Правдиной построена на основе очагового поражения головного мозга. Выделяют следующие формы:

Ш бульбарная форма дизартрии связана с очаговым поражением ядер черепно-мозговых нервов (изолированно одна или несколько пар), главным образом в продолговатом мозге;

Ш псевдобульбарная форма дизартрии является результатом двустороннего очагового поражения центральных кортиконуклеарных нейронов (пирамидный путь);

Ш мозжечковая форма дизартрии - результат поражения ядер и проводящих двигательных путей мозжечка;

Ш подкорковая форма дизартрии наблюдается при поражении базальных ядер. Под базальными ядрами понимают функциональное объединение хвостатого ядра, бледного ядра;

Ш корковая форма дизартрии представляет собой поражения вторичных двигательных зон доминантного полушария (нижней премоторной или нижней постцентральныой зон коры больших полушарий).

И.И. Панченко и Л.А. Щербакова (1975) на основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяют восемь основных постоянно встречающихся форм дизартрического нарушения речи:

Ш спастико-паретическая (ведущий синдром -- спастический парез);

Ш спастико-ригидная (ведущие синдромы -- спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности);

Ш гиперкинетическая (ведущий синдром -- гиперкинезы хореические, атетоидные, миоклонии);

Ш атактическая (ведущий синдром -- aтaкcия);

Ш спастико-атактическая (ведущий синдром -- спастический парез и атаксия);

Ш спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- спастический парез и гиперкинез);

Ш спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- спастический парез, атаксия, гиперкинез);

Ш атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром -- атаксия, гиперкинез).

Данная классификация наиболее приемлемая для использования во взрослой клинике нарушений дизартрического характера у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга.



1.3 Современный подход к изучению дизартрии вследствие локальных поражений головного мозга

В настоящее время дизартрия представляет собой одну из острых проблем логопедии и специальной психологии. Дизартрия как сложная проблема речевой патологии интенсивно изучается и освещается в теоретическом и практическом аспектах в отечественной и мировой научной литературе. Учитывая то, что логопедия на современном этапе развития не является узкопедагогической наукой, а представляет собой междисциплинарную область знаний, необходимо рассматривать не только педагогические аспекты исследования, диагностики и реабилитационного процесса, но и значительное место уделяется медицине, психологии и психофизиологии.

Сложность проблемы дизартрии обоснована неврологической природой речевого расстройства. Дизартрия характеризуется апраксическими речевыми нарушениями, обусловленными расстройством мышечного контроля психофизиологического механизма речи в результате патологии центральной и реже периферической нервной системы, участвующих в организации речепроизводства.

При изучении двигательной и речевой сферы человека обязательная диагностика с позиций общеневрологического подхода. В связи с этим должны подробно описываться структура и функции двигательного анализатора, что поможет представить единую картину психоневрологических нарушений при дизартрии и описать те формы моторно-речевых расстройств, которые возникают при поражении разных отделов двигательного анализатора.

В результате органического поражения центральной нервной системы при дизартрии психическое включается в дальнейшее формирование аномальное либо позитивное развитие. Совокупность внешних и внутренних условий, их соотношение может создать как благоприятные условия для позитивного развития и динамики личностно-характерологических особенностей страдающего дизартрией, так и неблагоприятные условия для конституционально-типологических трансформаций личности.

Отклонение от нормального функционирования нервной системы сопровождается разными патологическими состояниями, в том числе параличами.

Симптом - отклонение от нормального функционирования нервной системы или какого-либо органа представляет собой признак или симптом патологического состояния. Один и тот же симптом может быть признаком разных заболеваний или патологических состояний.

Стойкое сочетание симптомов характерное для определенной болезни или патологического состояния называется синдромом.

Синдромы двигательных нарушений

Полная утрата движения называется параличом, неполная утрата движения - парезом (ограничение объема и силы движения).

Моторные функции организма регулируются несколькими системами мозга. Периферический паралич наблюдается при поражении двигательного нерва или ядра двигательного нерва.

Патологические изменения этих нервов характеризуются следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их резким снижением (гипорефлексия, арефлексия), отсутствием или снижением мышечного тонуса (атония, гипотония), утрата рефлексов и атония на стороне поражения.

При периферическом параличе могут быть изолированно поражены голосовые складки, и в этих случаях будет страдать не только фонация, но и четкость произнесения разных речевых звуков. Может также изолированно ухудшаться эффект резонанса. Естественно, что наиболее выраженные нарушения разборчивости устной речи будут связаны с расстройством движений языка и губ. Клиническая симптоматика связана с уровнем нарушения иннервации периферического речевого аппарата.

При поражении двигательного нейрона в стволе, спинном мозге или нарушении проводимости периферического нерва, возникает периферический паралич, при котором движения и безусловные рефлексы отсутствуют. Периферические параличи являются, как правило, односторонними. Примером периферического паралича являются параличи, возникающие при полиомиелите. Односторонние периферические параличи не вызывают существенных изменений артикуляции.

При периферическом параличе диафрагмы и межреберных мышц, возникают нарушения дыхания. Они могут касаться в целом респираторной системы (диафрагма, легкие, глотка) и тогда будет нарушено главным образом голосообразование, в особенности в тех случаях, когда к этим патологическим нарушениям присоединен уровень голосовых складок.

Синдром поражения лицевого нерва.

На стороне поражения лицевого нерва наблюдаются сглаженность складки в области лба, несколько опущена бровь, глазная щель не смыкается, щека свисает, сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Особенно ярко нарушение иннервации мышц проявляется при плаче и смехе и других мимических реакциях. Звукопроизношение страдает незначительно.

Синдромы поражения тройничного нерва.

Наибольшее значение для артикуляции имеет 2 и 3-я ветвь тройничного нерва. Вторая ветвь (верхнечелюстной нерв) выходит из полости черепа под скуловой костью и иннервирует кожу нижнего века, наружного угла глаза, слизистые оболочки носовой полости, верхней части щек, нижней губы, верхней челюсти и ее зубов.

Третья ветвь (подчелюстной нерв) выходит из черепа через овальное отверстие нижней челюсти и иннервирует кожу нижней части щеки, нижнюю губу, нижнюю челюсть и ее зубы, слизистую оболочку щек, нижнюю часть ротовой полости и языка, а также жевательные мышцы.

Синдром поражения подъязычного нерва

На стороне поражения наблюдается атрофия мышц языка (истончение парализованной половины языка). Язык тонкий распластанный, удлиненный, отклонение языка при его высовывании в сторону паралича, отмечаются фибрилярные подергивания. Наблюдается нередко нарушение звукопроизношения, которое со временем компенсируется.

Нарушения движений при поражении центральной нервной системы.

Органические нарушения центральной нервной системы у взрослых связаны с инсультами (кровоизлияниями), опухолями, травмами, инфекциями и т.п.

К центральному механизму произвольных движений относится кортико- нуклеарный (пирамидный) путь, который идет от двигательной зоны коры головного мозга и заканчивается в ядрах ствола к двигательным ядрам черепно- мозговых нервов и ядрах спинного мозга (мотонейроны спинного мозга).

При повреждении пирамидного пути на любом его участке нарушается проведение импульса из коры больших полушарий или от моторных нейронов ствола мозга и спинного мозга к мышце. Мускулатура в этих случаях оказывается парализованной.

При поражении центрального двигательного нейрона (двигательная область коры головного мозга) или кортико-нуклеарного пути развивается центральный паралич.

Бульбарный паралич связан с поражением ядер черепно-мозговых нервов, расположенных в продолговатом мозге. Это вялый паралич, т.е. паралич, при котором мышца теряет свою упругость, возбудимость, питание. При этом параличе мышцы истончаются, утрачивают силу и способность к сокращению. Все безусловные рефлексы резко снижены. Бульбарные параличи, которые обуславливают дизартрию, как правило, двусторонние.

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона на любом его участке: двигательная зоны коры больший полушарий или пирамидальный путь на всем его протяжении.

Этот паралич является спастическим: мышцы напряжены, на ощупь плотноваты, при пассивном движении ощущается их «сопротивление». Все безусловные рефлексы резко повышены. Поражение, как правило, двустороннее.

В зависимости от распространенности параличей различают:

· моноплегия (нарушения движений в одной конечности);

· гемиплегия (нарушения движений в конечностях на одной стороне);

· параплегия (паралич обеих рук или конечностей);

· тетраплегия (параличи всех четырех конечностей).

Клиническая картина и психолого-педагогическая характеристика лиц с дизартрией у детей и взрослых существенно различается.

У взрослых дизартрия развивается на фоне сформированных механизмов речевой деятельности. Она является приобретенным в постнатальном онтогенезе речевым нарушением.

Если у взрослых дизартрия, как правило, выражается нарушением артикуляции и просодической стороны речи, специфическим для поражения определенных отделов мозга или периферической нервной системы, то у детей, наряду с этими компонентами речи, может наблюдаться, недоразвитие речи, а общая картина нейромоторных нарушений бывает мозаичной, что связано с диффузным поражением ЦНС.

Эти соображения обуславливают необходимость освещения проблемы дизартрии в первую очередь у взрослых.

1.4 Общие вопросы комплексной нейрореабилитации взрослых пациентов с дизартрией

Нейрореабилитация - сложнейший, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Это процесс, прежде всего обращенный к личности пациента» (В.М. Шкловский и др., 2005).

Нейрореабилитация, или реабилитация больных неврологического профиля, является собственно разделом медицинской реабилитации и междисциплинарных наук, который как отрасль науки сформировался относительно недавно. Только в 1996 г. в Нью-Кастле (Великобритания) состоялся первый Всемирный конгресс по неврологической реабилитации. Нейрореабилитация, т.е. восстановление функций поврежденных отделов центральной нервной системы, в неврологии и нейрохирургии и смежных науках (нейропсихология, нейродефектология, логопедия, психология) имеет очень весомую роль и применяется достаточно широко.

Исторически в нейрореабилитации различалось несколько подходов, которые характеризовались своими направлениями работы и спецификой реализации:

Ш традиционный подход направлен на восстановление нарушенных механизмов функций;

Ш прагматический подход говорил о том, что реабилитации подвергаются не механизмы, не функции, не процессы, а навыки;

Ш социальный подход усиливал вовлеченность пациента в сообщества и увеличивал возможность осуществление им личностно значимых форм социальной активности.

Таким образом, изменения объекта нейрореабилитации исторически происходило от восстановления нарушенных механизмов функций (традиционный подход) через восстановление навыков повседневной жизни (прагматический подход) к восстановлению социальных ролей (социальный подход).

Проблемами реабилитации и нейрореабилитации занимались многие авторы, в том числе такие, как П.К. Анохин, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, А.В. Запорожец, В.Н. Григорьева, Н.А. Бернштейн, В.М. Шкловский, Ю.В. Микадзе, Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель и другие.

Цели и задачи нейрореабилитации различны, однако, независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К таким принципам относятся:

1) раннее начало лечебных мероприятий (как только позволит соматическое состояние больного и состояние его сознания);

2) комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

3) индивидуализация программы реабилитации;

4) этапность процесса реабилитации;

5) непрерывность и преемственность на всем протяжении этапов реабилитации;

6) социальная направленность;

7) использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

В.М. Шкловским разработана методология, стратегия, концепция и система междисциплинарной диагностики, лечения и нейрореабилитации больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний ЦНС, система и алгоритм организации специализированной помощи на разных этапах заболевания, которая была внедрена в практику лечебных учреждений г. Москвы.

Мультидисциплинарность - применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействие специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.

Нейрореабилитация - область нейропсихиатрии, требующая знания нейроанатомии, нейрофизиологии, психофизиологии, неврологии, психиатрии, нейрохирургии, нейропсихологии, нейродефектологии.

Практика показывает, что наибольшая эффективность нейрореабилитации больных с тяжелыми последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы может быть обеспечена лишь при следующих условиях (В.М. Шкловский, 2005):

Ш максимально раннее начало реабилитационных мероприятий;

Ш непрерывность;

Ш интенсивность;

Ш длительность;

Ш междисциплинарность и комплексность реабилитационного процесса на разных этапах восстановительного лечения;

Ш адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика;

Ш систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного;

Ш прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации;

Ш решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;

Ш включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;

Ш решение проблем поддержки.

Нейрореабилитация в России осуществляется в учреждениях системы здравоохранения и социальной защиты.

Комплексная нейрореабилитация взрослых лиц, страдающих дизартриями, связана с целым комплексом мероприятий специализированной помощи. Имеется в виду клиническое обследование и диагностика, лечение с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств, специальная педагогическая работа по коррекции звукопроизношения, специализированная психологическая помощь [72].

Нарушения речи органического генеза отражаются на поведении, характере и личностностных особенностях взрослого человека. Речевой дефект создает

трудности коммуникативного характера, возникает дезадаптивное поведение, что затрудняет процессы социализации [13] [26].

Лица, страдающие дизартрией, характеризуются астенией, высоким уровнем тревожности, фрустрационными переживаниями, заниженной самооценкой, сниженной психической активностью, преобладанием негативного настроения и отрицательных реакций (избегания, ухода, страха), нарушениями ритмичности и координации движений, слабыми адаптационными возможностями [43].

Прогностически неблагоприятным для развития компенсаторных возможностей является взаимосочетание речевых нарушений, структуры темперамента и проявлений тревожности.

В комплексной нейрореабилитации взрослых основное значение имеет медицинская помощь, так как больные поступают в лечебные учреждения, главным образом, с результатами органических пораженией головного мозга в связи с кровоизлияниями, травмами и т. п.

Логопедическая работа (далее мы будем применять к ней такое определение, как «нейродефектологическая коррекция») начинается по назначению врача и в сроки указанные врачом. С первых дней нарушения речи больные нуждаются в психологическом сопровождении. Психическая травма, связанная с заболеванием, носит как острый, так и хронический характер. С одной стороны, больной внезапно теряет речь вследствие тех или иных нарушений деятельности мозга. С другой стороны, последующая ситуация начинает постепенно декомпенсировать психику. В особенности, это касается лиц 40 - 60 лет, которые занимали определенный социальный статус и были активны в трудовой деятельности [36].

Основным патогенным фактором в плане психологической дезадаптации у них являются ситуации ломки жизненного стереотипа, а иногда и семейной жизни. На фоне органического поражения мозга начинают развиваться расстройства невротического и психоорганического характера [5,33]. Это, помимо основного заболевания, усиливает астению, перенапряжение вегетативной нервной системы, а затем вызывает целый комплекс вегетативных дисфункций. Чем глубже изменила болезнь характер личности, тем более необходимо в лечении такого больного патогенетическая психотерапия и психологическое сопровождение, направленные на реорганизацию личности, на снижение депрессивного настроения, формирование положительного эмоционального контакта с близкими людьми, врачом и логопедом [18].

Особенно важным является взаимодействие врача, нейродефектолога и нейропсихолога на протяжении всей работы с больным дизартрией, проведение совместно психогигиенических и психопрофилактических мероприятий [53,27]. Необходимо учитывать то, что психоорганический тип изменения психических процессов характеризуется дефицитарностью психических функций различной степени, связанной с нарушением памяти, внимания, мышления, эмоционального состояния [16,17].

При общении с больным с дизартрией нейропсихолог и нейродефектолог способствуют формированию реалистической оценке больным окружающей действительности, собственной работоспособности, сохранности профессиональных навыков, возможности вербального общения [56]. По мере восстановления речи нейропсихолог и нейродефектолог свою работу направляют на уменьшение психологической зависимости больного от врача, психолога и логопеда. К концу реабилитационного периода, когда создается точное представление о возможностях последующей социальной реабилитации больного, необходимо правильно ориентировать больного на новые виды деятельности. Основные усилия нейропсихолога и нейродефектолога должны направляться на сохранность личности, мотивов активной социореабилитации [56,33]. Так, невозможность работы по специальности, где необходим вербальный контакт некоторые больные обучаются различным трудовым навыкам, которым не мешают дефекты двигательной и речевой сфер [32].

Выводы:

1) Дизартрия как сложная проблема речевой патологии интенсивно изучается и освещается в теоретическом и практическом аспектах в отечественной и мировой научной литературе. Но, несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы дизартрии и основанное на них совершенствование диагностической практики и реабилитационной работы с больными с дизартрией, остается еще довольно много нерешенных проблем связанных с нарушением речи, вследствие очаговых поражений головного мозга.

2) Логопедическая работа по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга в рамках комплекснойнейрореабилитации данной категории пациентов реализуется с учётом принципа междисциплинарности, поэтому приобретает характер нейродефектологической коррекции.

3) Нейродефектологическая коррекция приобретает персонофицированную направленность и обращена к особенностям личности больного.



2. Содержание и организация экспериментальной части исследования

2.1 Цель и задачи экспериментальной части исследования

Целью данного исследования является изучение эффективности применения в системе индивидуальных логопедических занятий таких вспомогательных средств, как косметическая маска-плёнка и кинезиологические тейпы при преодолении дизартрий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга.

Исследование включает в себя проведение констатирующего и формирующего экспериментов.

Цель констатирующего эксперимента - изучить состояние речи и других высших психических функций при дизартрии у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга на момент поступления в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» до непосредственно начала проведения индивидуальных логопедических занятий.

Задачи констатирующего эксперимента:

1. Изучить характеристики участником эксперимента.

2. Провести нейродефектологическое обследование данного контингента с целью выявления у них состояния речи, в частности экспрессивной, и других высших психических функций, обращая особое внимание на состояние органов артикуляции и оральный праксис.

3. Обобщить полученные результаты и сделать выводы.

2.2 Методика проведения, материалы и организация констатирующего эксперимента

При составлении схемы обследования мы руководствовались приемами и методиками, разработанными М.В. Ипполитовой, И.Ю. Левченко, Е.М. Мастюковой, И.И. Панченко, Е.А. Стребелевой, Н.В. Симоновой и других. А также нами использовались классические нейропсихологические четырех- и семибалльные шкалы оценки (Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 1986, Глозман Ж.М., 2002 и др.) для оценки неречевых высших психических функций. Выбор и модификация методик осуществлялись с учетом цели и задач исследования.

Констатирующий эксперимент мы разделили на два блока:

I. блок - изучение медицинской документации;

II. блок - нейродефектологическое обследование.

При изучении медицинской документации фиксировались следующие показатели: клинический диагноз; жалобы, предъявляемые пациентом; anamnesis morbi; данные КТ головного мозга; данные МРТ головного мозга; консультации офтальмолога, отоларинголога, фониатра, психиатра и др.

Для объективного анализа результатов II блока была разработана балльная качественно-количественная оценка. За выполнение каждого из предлагаемых заданий пациент получал определенное количество баллов (от 0 до 5, в зависимости от уровня и качества выполнения упражнения). Затем баллы суммировались, и на основе полученного результата определялась степень тяжести нарушения.

2.3 Методика проведения нейродефектологического обследования

Для проведения нейродефектологического обследования использовался модифицированный протокол «Исследования речи и других ВПФ» разработанный и апробированный в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москва» под руководством академика РАО, профессора В.М. Шкловского.

Данный протокол включает в себя следующие разделы:

· исследование экспрессивной стороны речи;

· исследование праксиса;

· исследование письма;

· исследование чтения;

· исследование зрительного гнозиса;

· исследование конструктивно-пространственной деятельности;

· исследование памяти;

· исследование интеллектуальных процессов.

Также протокол включал в себя титульный лист, куда вносились личные данные пациента, такие как фамилия, имя и отчество; возраст; образование; профессия; последнее место работы и должность; группа инвалидности; клинический диагноз; знание других языков; жалобы пациента. Помимо этого, титульный лист включал в себя описание нейродинамических характеристик психической деятельности: ориентировка пациента в месте, времени, собственной личности; критика к своему состоянию и продуктам своей деятельности; особенности эмоциональной сферы; психическая активность; внимание; поведение в ситуации обследования; утомляемость.

Рассмотрим подробнее содержание каждого раздела протокола обследования речи.

Исследование экспрессивной стороны речи

1. Самостоятельное высказывание больного в диалоге.

Эта проба в силу своей простоты и очевидности часто предшествует более детальному исследованию речи. Испытуемому предлагается ряд коротких вопросов, которые предполагают различные по сложности ответы, начиная от элементарных утверждений или отрицаний и заканчивая содержательными текстами, требующими образования новых связей. Например, пациенту задаются такие вопросы, как: «Как Вас зовут?», «Сколько Вам лет?», «Как вы себя чувствуете?», «Где Вы работали?», «Кем Вы работали?», «Как вы заболели?», «Что Вас беспокоит в настоящее время?» и т.д.

Данная проба является не только важным критерием для оценки состояния таких нейродинамических характеристик психической деятельности, как ориентировка пациента, критичность, эмоциональная сфера, но и как одним из показателей степени разборчивости речи.

При определении степени разборчивости речи логопед опирался на данные проведенного обследования, а также на данные наблюдения за речью пациента в привычной для него ситуации (в том числе в диалоге) и понимания его речи окружающими и родственниками.

Критерии оценки:

5 баллов - речь разборчивая, понятная окружающим;

4 балла - разборчивость речи несколько снижена, речь смазанная, но для окружающих понятна без дополнительного проговаривания;

3 балла - речь невнятная, мало понятная для окружающих;

2 балла - речь невнятная, для окружающих практически непонятная, но пациент активно использует паралингвистические средства общения;

1 балл - речь невнятная, мало понятная для окружающих, больной практически не пользуется паралингвистическими средствами общения;

0 баллов - речь практически или полностью отсутствует (анартрия).

2. Исследование повторной речи.

Проверка состояния звукопроизношения проводилась по общепринятой методике: изолировано, в слогах, в словах, во фразах, в свободной речи. Испытуемому предлагается вслед за экспериментатором повторить предъявляемый вербальный материал.

Критерии оценки:

5 баллов - звукопроизношение не нарушено;

4 балла - изолированное все звуки произносятся правильно, но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи;

3 балла - недостаток произношения звонких/глухих согласных; 2 балла - недостаток произношения мягких/твёрдых согласных;

1 балл - нарушение дифференциации звуков (замены, смешения); 0 баллов - невозможность выполнения пробы.

Исследование праксиса

1. Мимический праксис.

Данная проба проводится по инструкции, но в случае невозможности ее выполнения таким образом - по подражанию. Пациенту предлагается выполнить за логопедом по словесной инструкции (или отраженно) следующие движения:

· нахмурить брови («рассердитесь»);

· поднять брови («удивитесь»);

· наморщить лоб («обидьтесь»);

· растянуть губы в улыбке («улыбнитесь»);

· опустить уголки губ («расстройтесь»). Критерии оценки:

5 баллов - мимический праксис в состоянии нормы;

4 балла - движения выполняются верно, но в замедленном темпе;

3 балла - неточное выполнение некоторых движений, незначительное нарушение тонуса мимической мускулатуры;

2 балла - единичные движения нарушены, единичные патологические симптомы;

1 балл - затруднения при выполнении движений, умеренно выраженное нарушение мышечного тонуса мимической мускулатуры (гипертонус, гипотонус, дистония), сглаженность носогубных складок, синкинезии;

0 баллов - грубо выраженная патология мышечного тонуса мимической мускулатуры, гипомимия, невозможность выполнения пробы.

2. Состояние органов артикуляции и оральный праксис.

Исследование состояния органов артикуляции включает в себя изучение таких составляющих, как:

· дыхание;

· голос;

· синхронность дыхания, голосообразования и артикуляции;

· подвижность органов артикуляции;

· лицевая мускулатура;

· губы;

· зубы;

· твердое и мягкое нёбо;

· глоточный рефлекс;

· саливация;

· глотание и жевание;

· язык.

Исследование глубины вдоха проводилось на аппарате «TRIFLO И». Данный аппарат представлял собой три скрепленные между собой полые трубки, внутри которых находились шарики различных цветов. К аппарату прикреплена мягкая трубка с мундштуком. Больному предлагалось сделать вдох, при этом он видел, как поднимаются шарики. Поднятие одного шарика соответствовало верхнереберному дыханию (600мл), двух - среднереберному (900мл), трех - нижнереберному (1200мл). На материале этого задания выяснялась так же дифференциация ребенком вдоха и выдоха.

Критерии оценки:

5 баллов - жизненный объем легких от 1200 мл и более; 4 балла - жизненный объем легких от 1000-1100 мл;

3 балла - жизненный объем легких от 900 мл;

2 балла - жизненный объем легких от 700-800 мл; 1 балл - жизненный объем легких от 600 мл;

0 баллов - жизненный объем легких менее 600 мл.

...