Совершенствование логопедической работы по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга

5,07%

III. Амнестический синдром (грубоорганический)

1,76%

Отдельно выделены:

Инсомнии

15,7%

Субдепрессии

36,4%

Тревожные расстройства

13,02%

Анализ состава больных, вошедших в экспериментальную группу, суточного стационара №3 по нозологиям выявил следующее: психические расстройства и расстройства поведения (Шифр F.01-F.99) отмечены у 37 больных. Квалификация психического состояния проводилась по МКБ 10 в рубриках (Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни) и рубрике (Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга). Так же проводилась синдромальная оценка психического состояния.

Сравнение терапии и спектра психопатологических расстройств показало: в целом остается преобладание грубых психоорганических расстройств \Психоорганический синдром его основные варианты\ (удельный вес этого контингента составил 85,4%), по сравнению с более мягкими (церебрастеническими). При этом сохраняется прежнее распределение основных вариантов психоорганического синдрома (преобладал относительно негрубый астенический его вариант).

Присутствие эйфорического варианта психоорганического синдрома связано, вероятно, с отчетливым увеличением удельного веса больных поступающих на более отдаленном этапе органического заболевания головного мозга (в основном повторные больные, в части случаев многократно поступавшие в данный стационар - клиническое отделение МНИИМ МЗ РФ) в прежние годы, что связано с профилем клиники и активным формированием когорты больных для целей научного исследования). Это наиболее тревожная тенденция указывающая на утяжеление психического дефекта у поступающих больных.

Вместе с тем удельный вес пациентов, которым будет трудно удержаться в условиях открытого психиатрического отделения (с психопатоподобными расстройствами, и при грубых проявлениях эйфорического варианта психоорганического синдрома) был сравнительно мал, а больные с апатическими расстройствами встречались крайне редко, в особенности с выраженным проявлением апатии и снижением мотивации к восстановлению.

Таким образом, в целом контингент больных, входящих в экспериментальную группу, характеризовался достаточным уровнем нейрореабилитационного потенциала, что позволило абсолютному большинству больных пройти весь комплекс нейрореабилитационной программы.

Коморбидные психопатологические синдромы в дополнение к основным психическим расстройствам негативного спектра (психоорганические и астенические) в рамках субдепрессивных состояний развивались в процессе проведения нейрореабилитационной программы независимо от вида основного синдрома, но чаще встречались у больных с выраженными астеническими проявлениями на этапе раннего восстановительного периода заболевания, а среди пациентов с уже сформировавшимся психоорганическим синдромом преимущественно при астеническом его варианте, тем самым указывая на базу, при которой легче всего они (основной патогенетический механизм) развивались - то есть наличие и нарастание астенизации.

При эксплозивном варианте развивались преимущественно дисфориеподобные реакции, тогда как при астеническом - чаще в виде ипохондрической фиксации в рамках вторичной реакции на болезнь, чаще к концу лечения при отчетливом нарастании церебрастении. Указанным отрицательным изменениям в клинике практически всегда соответствовали и изменения инструментальных показателей (картина ЭЭГ: ухудшение характеристики альфа-ритма в динамике, как показателя корковой активности, усиление пароксизмальной активности как в корковых отделах, так и в глубинных структурах).

Анализируя по нозологиям в графе сопутствующие заболевания рассматривались нозологии наиболее часто встречающихся заболеваний у пациентов, принявших участие в эксперименте.

У всех пациентов, вошедших в экспериментальную группу выявлялась патология сердечно-сосудистой системы, а также сопутствующие другие соматические заболевания.

Таблица №4. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы (распределение больных по возрасту).

Возрастные группы	30-39 лет	40-49 лет	50-54 года	55-59 лет	60-69 лет	70-79 лет	От 80 лет и старше
Группы больных по сердечно-сосудистым заболеваниям
1-ая группа	1		1	2	5	3
2-ая группа		1	1	1	3	1
3-ая группа		1	1	1	1	2
4-ая группа	1		1	1	2	1
5-ая группа		1	1	1	2	1
6-ая группа		1	1	1	1		1
7-ая группа		1			1		1



Все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями были разделены на 7 подгрупп.

В первую подгруппу вошли больные, страдающие артериальной гипертонией I- ІІІ ст., у которых не было выявлено при клиническом обследовании патологии со стороны сердца.

Вторая подгруппа - в нее вошли пациенты с артериальной гипертонией ІІІ ст. и ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, НК 0-1.

В третью подгруппу были включены пациенты, страдающие ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, стенокардией напряжения, ФК ІІ и артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1.

Четвертая подгруппа - в нее вошли пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, страдающие ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1.

В пятую подгруппу вошли больные, у которых заболевание сердца, осложнилось мерцательной аритмией, страдающие ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, мерцательной аритмией, артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1.

Шестая подгруппа - вошли больные с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1.

В седьмую подгруппу были включены больные, страдающие ревматическим (или врожденным) пороком сердца, нарушением сердечного ритма, артериальной гипертензией.

Анализ результатов показал, что самой многочисленной является первая подгруппа - это пациенты с артериальной гипертонией I-ІІІ ст. Эта патология отмечена у 12 человек (27 %). Артериальной гипертонии более всего были подвержены пациенты в возрастной группе от 60 до 69 лет (5 случаев (11%) от общего числа испытуемых).

Вторая подгруппа больных - это пациенты, страдающие ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, артериальной гипертензией. Всего в нее вошло 7 пациентов (16%). Данная группа вторая по численности входящих в неё пациентов. По возрастной категории больные распределились следующим образом: от 40 до 49лет - 1 человек (2 %), от 50 до 54 лет - 1 больной (2 %), от 55 дл 59 лет - 1 человек (2 %), от 60 до 69 лет - 3 пациента (7 %), от 70 до 79 лет - 1 человек (2 %).

В третью подгруппу вошли больные с более тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы - это пациенты, у которых установлена ИБС, стенокардия напряжения, ФК ІІ, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия, ст. ІІІ, НК 0-1. В этой подгруппе было 6 пациентов (13 %). Заболевание отмечено у пациентов разных возрастных групп, с преобладанием в группе от 70 лет до 79 лет - у 2 больных (4%).

В четвертую подгруппу вошли больные, имеющие тяжелую сердечную патологию - это пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, страдающие ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1 - всего таких было пролечено 6 человек (13%). Данная патология не отмечалась у двух возрастных групп: от 40 до 49 лет, а также в группе старше 80 лет.

В пятую подгруппу вошли больные, у которых течение ИБС, атеросклеротического кардиосклероза осложнилось развитием мерцательной аритмии. У больных так же отмечалась и артериальная гипертензия ст. ІІІ, НК 0-1. Данная группа включает в себя представителей разных возрастов (всего 6 пациентов, что составляет 13 % от общего числа участвовавших в эксперименте), но она не замечена у «молодых пациентов» в возрасте от 30 до 39 лет, а также у «старых» - старше 80 лет.

В шестую подгруппу были включены больные, так же имеющие нарушение сердечного ритма - это больные, страдающие ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, артериальной гипертензией, ст. ІІІ, НК 0-1. Всего в этой группе было 5 человек (11 %,).

В седьмую подгруппу вошли больные, страдающие ревматическими (или врожденными) пороками сердца, нарушением сердечного ритма и артериальной гипертензией. Всего таких больных было 3 человека (7%).

Таким образом, из общего числа пациентов, принявших участие в эксперименте, весомая часть имела серьезную кардиальную патологию (45%), причём распределение данной патологии по возрастным группам было примерно равномерным.

Помимо патология сердечно-сосудистой системы, у выделенной группы пациентов отмечались другие сопутствующие соматические заболевания.

Таблица №5. Структура других сопутствующих соматических заболеваний (распределение больных по полу и возрасту)

Возрастные группы	30-39 лет	40-49 лет	50-54 года	55-59 лет	60-69 лет	70-79 лет	От 80 лет и старше
1-ая группа		1 (муж.)	1 (жен.)	2 (муж.)	1 (муж.)
2-ая группа		1 (муж.)	2 (муж.)		3 (1 муж.+2 жен.)	5 (муж.)
3-ая группа		1 (муж.)		2 (1 муж.+1 жен.)	3 (жен.)	1 (муж.)
4-ая группа		1 (муж.)	2 (муж.)		5 (4 муж.+1 жен.)	2 (жен.)	2 (1 муж.+1 жен.)
5-ая группа		1 (муж.)	1 (жен.)	3 (2 жен.+1 муж.)	3 (2 муж.+ 1 жен.)
6-ая группа	2 (муж.)

Первая группа больных имела болезни органов дыхания - выявлено 5 случаев (11% от общего числа), среди них 4 мужчины и 1 женщина. Основным заболеванием, диагностированным у этих пациентов, был хронический бронхит вне обострения, ХОБЛ; бронхиальная астма встречалась редко. Данный факт давал некоторые ограничения в нагрузке по всем видам дыхательных упражнений.

Во вторую группу вошли пациенты, страдающие заболеваниями мочеполовой системы - всего выявлено у 11 пациентов (24% от общего числа испытуемых). Данная патология была присуща в большей степени мужчинам (на 9 мужчин пришлась 2 женщины). Как и у мужчин, так и у женщин отмечалась МКБ, ее сочетание с пиелонефритом. У мужчин пациентов часто диагностировано сочетание аденомы предстательной железы и мочекаменной болезни.

Третья группа - это группа пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эта патология установлена у 7 пациентов (16%). Превалирует эта патология у женщин - их было 4 человека в группе. Самым распространенным заболеванием был хронический гастрит. Среди мужчин чаще отмечалась язвенная болезнь вне обострения, сочетание язвенной болезни с патологией желчного пузыря. Среди женщин - чаще диагностируется желчно- каменная болезнь, хронический холецистит вне обострения.

Четвертую группу составили пациенты с сахарным диабетом. Он был установлен у 12 человек (27%), из них мужчин 8 человек, женщин 4 человека. Эта группа оказалась самой многочисленной.

Болезни щитовидной железы (пятая группа пациентов) были выявлены у 8 человек (18%).

Носительство вируса гепатита (В или С) отмечено у 2 мужчин (4%) в одной возрастной группе - от 30 до 39 лет.

Таким образом, проанализировав сопутствующие соматические нарушения у пациентов, входящих в экспериментальную группу можно сделать вывод, что все пациенты, вне зависимости от возраста и пола страдают заболеваниями разных систем органов.

Анализируя данные неврологического осмотра (status nevrol) у исследуемой группы пациентов, нами обнаружено, что все пациенты имели те или иные отклонения в черепно-мозговой иннервации:

I пара (обонятельный нерв) - у исследуемой категории пациентов обоняние не снижено, т.е. частота встречаемости данной патологии равна 0%.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения была снижена у 33 пациентов (73%), поля зрения ограничены у 6 больных (13%).

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы) - зрачки узкие D=S, фотореакция живая, глазные щели D=S, конвергенция сохранена у 100% испытуемых.

V пара (тройничный нерв) - у 30 пациентов (67%) снижена чувствительность на лице.

VII пара (лицевой нерв) - сглаженность левой носогубной складки выявлялась у 20 пациентов (45%), а у 22 (49%) - правой. У обеих групп пациентов отмечалась выраженная ассиметрия лица с опущение уголка рта.

VIII пара (преддверно-улитковый нерв) - слух несколько снижен у 1 пациента в возрастной группе старше 80 лет (2%).

IX пара (языкоглоточный нерв) - парез мягкого неба у 8 больных (17%), снижение глоточного рефлекса у 12 пациентов (27%).

X пара (блуждающий нерв) - попёрхивание при глотании у 18 пациентов (40%), повышенная саливация у 21 больного (47%).

XI пара (добавочный нерв) - сила трапециевидной, кивательной мышц в норме с двух сторон.

XII пара (подъявычный нерв) - язык по средней линии определился у 3 пациентов (6%), девиация влево - у 22 пациентов (49%), девиация вправо - у 20 пациентов (45%), гипортофия мышц языка - у 16 пациентов (36%), гипертрофия мышц языка - у 9 пациентов (20%), фибрилляции - у 4 больных (9%).

Таким образом, выбранная группа пациентов обнаруживает патологию в иннервации VII и XII пар черепно-мозговых нервов.

Анализ результатов логопедического обследования

Проанализировав результаты логопедического обследования пациентов экспериментальной группы, нами было выявлено, что все испытуемые охотно вступали в контакт. Ориентировка в месте, времени, собственной личности была адекватной, без видимых снижений.

У большей части пациентов (40 человек, 89% от общего числа испытуемых ЭГ) критика к своему состоянию была достаточная, они осознавали наличие у себя речевого дефекта, трудностей в повседневной жизни на почве нарушения полноценной речевой коммуникации. Данная группа больных к обследованию была высоко мотивирована, допускаемые ошибки стремилась исправить, принимала помощь специалиста. Эти пациенты показали высокую степень готовности к взаимодействию со специалистом в процессе работы для достижения максимально положительных результатов комплексной нейрореабилитации. Больные демонстрировали активную позицию, были доброжелательными со специалистами, а также с окружающими. Их деятельность и действия были целенаправленными, логически обоснованными. Большая часть этой группы - 23 человека (51%) сильно переживали свой дефект, демонстрировали признаки тревожности.

Незначительную часть от экспериментальной группы составили пациенты, у которых критика к своему состоянию недостаточная - 5 человек (11%). Данная подгруппа больных демонстрировала несколько формальное отношение, как к обследования, так и ко всему процессу нейрореабилитации. Свои допускаемые ошибки эти пациенты либо не замечали и не исправляли (3 человека, 7%), либо были безразличны (2 человека, 4%).

Анализируя состояние эмоциональной сферы наших пациентов, мы пришли к выводу, что у массовой доли данной категории она сохранна - 30 человек (67%). Так выделились две полярные группы больных: с повышением эмоционального фона настроения (таких оказалось 7 человек, т.е. 15%) и со снижением эмоционального фона - 5 человек (11%). Лабильность в эмоциональной сфере фиксировалась у 4 пациентов (9%). У одного больного отмечалась неадекватность эмоционального реагирования (2%). В равных соотношениях встречались больные эмоционально уплощенные, лабильные, тревожные (7%). Апатия встречалась не так часто (7%). Были и пациенты, в эмоциональной сфере которых, выявлялись личностные особенности (7%). Самую малочисленную подгруппу составили больные с приступами насильственного смеха или плача - всего 2% от общего числа испытуемых.

У больных выявляются модально-неспецифические и нейродинамические нарушения, такие как аспонтанность, инактивность, импульсивность, инертность, истощаемость, утомляемость, флуктуация произвольного внимания и работоспособности. При проведении обследования и занятий, данный фактор учитывался. В зависимости от степени выраженности данных нарушений, мы определяли индивидуальную нагрузку каждого пациента, в том числе и по временному параметру.

Равномерный темп работы фиксировался у 15 пациентов (33%). У стольких же пациентов мы обнаружили неравномерный темп работы (33%). Это самые многочисленные подгруппы. Ускоренный темп работы определился у 7 испытуемых (16%), средний - 6 человек (13%) и замедленный - 2 больных (4%).

Произвольная регуляция деятельности у всех испытуемых была сохранна.

Достаточную психическую активность в процессе обследования демонстрировали 16 пациентов из общего числа экспериментальной группы (36%). Подгруппа из 9 человек (20%) выявляла средний уровень психической активности. В процессе обследования у 8 пациентов фиксировалась некоторая заторможенность (18%). Выявлялись пациенты с истощаемостью - 6 человек (13%), импульсивностью - 1 больной (2%), гиперактивностью - 1 больной (2%), а также вялость встречалась у 4 испытуемых (9%).

Анализируя состояние произвольного внимания, как высшей психической функции, мы обнаружили, что характеризовать его, как устойчивое, можно у 15 пациентов из общего числа испытуемых (33%), неустойчивое - у 6 пациентов (13%). В процессе обследования колебания произвольного внимания, флуктуация возможностей отмечались у 12 человек (27%). Пациентам этой подгруппы необходим период врабатывания в задание. Повышенной отвлекаемостью страдали 12 пациентов (27%).

В ходе обследования поведение пациентов было адекватное признаков агрессивности, несоблюдения «дистанции», вязкости, элементов «полевого поведения» не фиксировалось.

По признакам межполушарной ассиметрии все пациенты, принявшие участие в эксперименте, были правши, без случаев семейное левшества в анамнезе.

Больная считает себя правшой, семейное левшество отрицает, однако, при выполнении серии специальных тестов выявляются признаки левшества или амбидекстрии.

По большей части пациенты предъявляли активные жалобы на трудности в произношении (68%), «кашу во рту» (16%), попёрхивания во время еду (7%), гиперсаливацию (7%). Лишь один пациент активных жалоб на речевые нарушения не предъявлял (2%).

Анализируя состояние импрессивной стороны речи пациентов, вошедших в экспериментальную группу, нами обнаружены общие тенденции, характерные для каждого представителя группы. Больным доступно понимание ситуативной и внеситуативной речи, многословных, синтаксически сложных фраз, логико- грамматических конструкций, пословиц. Объём их слухоречевой памяти достаточный. Фонематическое восприятие, как первично, так и вторично, не нарушено.

В состоянии экспрессивной речи картина схожая. Речевая активность больных достаточная. Самостоятельная речь развёрнутая, фраза разнообразная по лексической и синтаксической структуре, активный словарный запас соответствовал преморбиду. Такая картина наблюдалась у 44 пациентов, т.е это 98% испытуемых. Лишь у одного пациента, входящего в экспериментальную группу, спонтанная речь практически отсутствовала в силу выраженного нарушения голоса (афония), но пациент, там где не мог выразиться остаточным голосом, активно пользовался паравербальными средствами коммуникации, пытался участвовать в диалоге при помощи письменной речи.

Таким образом, можно сделать вывод, что речь как высшая психическая функция у испытуемых не страдала.

Если анализировать состояние чтения и письма, то становится очевидным, что, как функции, они сохранны. Звуко-буквенный анализ и синтез слова не нарушены, хотя при чтении у пациентов отмечаются произносительные расстройства, аналогичные расстройствам в спонтанной речи.

Нарушений зрительного предметного и слухового неречевого гнозиса у экспериментальной группы не выявлено. Больные легко и безошибочно выполняли все пробы: опознавали реалистичные, наложенные, перечёркнутые изображения, а так же фигур Поппельрейтора. Больным было доступно определение времени по «слепым часам». Тактильный гнозис - без особенностей. В слуховой неречевой гнозисе опознавали бытовые шумы на слух, воспроизводили простые ритмические узоры и верно определяет время по «немому циферблату».

Нарушений произвольных движений и действий в кинетическом и кинестетическом звеньях мануального праксиса не выявлено. Программу из трех двигательных элементов пациенты усваивали, легко переносили программу с одной руки на другую (в тех случаев, когда не имели явного гемипареза одной из рук). Двигательных нарушений не отмечалось. Выполнение графомоторной пробы у испытуемых так же не вызывало затруднений. Точность и скорость воспроизведения мануальных поз (в условиях экранированного предъявления) достаточна. Случаев кинестетического поиска не наблюдалось. Пространственных ошибок при выполнении пробы Хэда не отмечалось. Больным доступна правильная передача перспективы в рисунке куба и стола. Копирование сложной фигуры Рея-Тейлора доступно: деятельность целенаправленна, доводили выполнение пробы до конца. При копировании фигур с переворотом на 180 градусов пространственных ошибок не выявлено, имели место единичные ошибки внимания, замеченные и исправленные пациентами самостоятельно.

Что касается состояния памяти, как высшей психической функции, у пациентов, вошедших в экспериментальную группу, то тут ситуация однозначная - в экспериментальную группу вошли больные, которые не имели серьезных проблем с памятью. Их память на текущие и упроченные знания явных нарушений не выявляла, т.е. пациенты вполне спокойно могли припомнить сколько им лет, дни рождения и имена родственников, свой адрес проживания, могли рассказать своё расписание занятий, что ели на завтрак, перечислить процедуры, которые посещали и т.д.

В слухоречевой памяти объем непосредственного воспроизведения, т.е. после первого предъявления вербального материала, достаточен: в возрастных группах от 30 до 60 лет составлял 7 - 8 слов (44%), а в возрастной группе старше 60 лет - 5 - 7 слов (56%). Данные показатели находятся в пределах нормы. Продуктивность запоминания, представленная по средствам кривой запоминания 10-ти слов - высокая. Возрастная группа до 60 лет усваивала 10 слов за 5 предъявлений, старше 60 лет - 9 слов. Показателем устойчивости следов памяти явилось отсроченное воспроизведение стимульного материала (через 40 минут). Тут возрастная группа от 30 до 60 лет воспроизводила 8 слов, а группа старше 60 лет - 7 слов. Избирательность запоминания сохранна, т.е. привнесений слов из других заданий не выявлялось.

В зрительной памяти объем непосредственного воспроизведения, т.е. после первого предъявления стимульного материала, достаточен: в возрастных группах от 30 до 60 лет составлял 4 балла (44%), а в возрастной группе старше 60 лет - 3,5 балла (56%). Данные показатели находятся в пределах нормы. Продуктивность запоминания, представленная по средствам кривой запоминания 6-ти трудновербализуемых фигур - высокая. Возрастная группа до 60 лет набирала 6 баллов за 5 предъявлений, старше 60 лет - 5,5 баллов. Показателем устойчивости следов памяти явилось отсроченное воспроизведение стимульного материала (через 40 минут). Тут возрастная группа от 30 до 60 лет воспроизводила фигуры на 4 балла, а группа старше 60 лет - 3,5 балла. Избирательность запоминания сохранна, т.е. привнесений фигур из других заданий не выявлялось.

В экспериментальную группу вошли больные, без первичных нарушений счёта. Запись под диктовку и называние простых чисел им доступно, как и чтение многозначных чисел. Узнавание римских чисел не вызывало каких-либо затруднений. Проведение счетных операций сложения, вычитания, умножения и деления с переходом через десяток доступно. Сравнение чисел пациенты осуществляли верно.

Оценивая степень сохранности интеллектуальной сферы пациентов, вошедших в экспериментальную группу, можно сказать, что их мышление первично не нарушено. Решение задач все больные осуществляли устно, правильно. Интерпретация пословиц, метафор была правильная, а уровень обобщения достаточный.

Таким образом, мы можем сказать, что нарушений высших корковых функций, в том числе афатических, у исследуемой группы пациентов не выявлено. В данной группе на первый план выступают нарушения произносительной стороны речи. Рассмотрим её характеристики подробнее.

Невнятная, малопонятная для окружающих речь отмечалась у 12 пациентов (27%). Разборчивость речи несколько снижена, смазанная речь разной степени выраженности выявлялась у подавляющего большинства больных (73%).

Интонационные характеристики речи тоже имели ряд особенностей: интонации выразительные (27%), невыразительные (60%), маловыразительные (13%).

Непостоянный темп речи фиксировался у 12 пациентов (27%), с тенденцией к замедлению или ускорению. Замедленный темп речи характерен для 8 больных (18%), а убыстренный - 9 больных (20%).

Ритм речи у всей группы испытуемых можно определить как растянутый, скандированный.

Таким образом, ритмико-мелодико-интонационная сторона речи исследуемой группы пациентов имела отклонения от нормативных показателей.

Пациенты, принявшие участие в эксперименте имели разные типы дыхания:

· верхне-ключичное (2%);

· ключично-грудное (6%);

· грудное (9%);

· диафрагмально-грудное (53%);

· диафрагмальное (30%).

Речевой активный выдох фиксировался как достаточный в 92% случаев, а как укороченный - всего в 2%. Встречались единичные случаи, когда речевой выдох был не всегда дифференцированный. Дискоординация процессов дыхания и голосообразования являлась крайне редко (1%).

Характеризуя особенности голоса у испытуемых, можно говорить о том, что он слабый, тихий, истощающийся по мере говорения, глухой, хриплый. Такие показатели фиксировались в 12% случаев, в остальных - голос был в пределах нормы.

Тембр речи умеренно назализованный, сдавленный, напряженный, тусклый, маломодулированный и монотонный у 16 пациентов (36%).

В экспериментальной группе отмечались нарушения мышечного тонуса языка, губ, щек в виде дистонии (40%), паретичности (43%), спастичности (17%). Поэтому объем и амплитуда движений мышц органов артикуляции ограничены, точность позы выдерживалась не всегда, встречались единичные синкинезии.

Выраженные нарушения тонуса лицевой мускулатуры выявлялись у всех испытуемых. Лицо больных было гипомимично, выявлялись: сглаженность носогубных складок, выраженная асимметрии лица с опущением одного уголка рта, нарушение мышечного тонуса (гипотонус или по типу дистонии). Мышечный тонус губ, по большей части, был не нарушен.

Мягкое небо у пациентов подвижное. Выявлялись случаи, когда больные поперхивается при глотании твердой и жидкой пищей (7%). В большинстве случаев - глотание не нарушено. У 54% от общего числа испытуемых жевание было затруднено вследствие невозможности полного смыкания рта, препятствовала выраженная асимметрия. В остальных случаях - жевание не нарушено.

Среди испытуемых встречались и такие, которые имели выраженные нарушения зубного ряда, препятствующие нормативному произнесению звуков, что на объеме приводит к общей смазанности речи (1,5%). У 25% от общего числа испытуемых фиксировалась гиперсаливация.

Рассматривая строение языка и характеристику мышечного тонуса, нами выявлена общая тенденция: по своему строению язык, чаще всего, толстый, широкий. Расположение его либо по средней линии, либо он девиирует (влево/вправо). В мышечном тонусе языка отмечались спастичность, паретичность, дистония. Гиперкинезы, тремор, посинение кончика языка у исследуемой группы пациентов не фиксировались. Объем артикуляционных движений языка строго ограничен (43%), неполный (48%), полный (9%).

Изолированно больные нормативно воспроизводили звуки всех групп, но при увеличении речевой нагрузки наблюдалась общая смазанность речи особенно в местах стечения согласных звуков.

Аналогичная ситуация в состоянии речи и других высших психических функций выявлялась у пациентов, входящих в контрольную группу (КГ).

Таким образом, у 100% больных, принявших участие в эксперименте, по результатам логопедического обследования речи и других высших психических функций было выявлено:

· спастико-паретическая дизартрия;

· нарушение нейродинамического компонента психической деятельности.

Речевой дефект у пациентов ЭГ был представлен в следующих степенях выраженности:

Ш лёгкая степень выраженности нарушения (5 пациентов, 11%);

Ш средне-лёгкая степень выраженности нарушения (6 пациентов, 13%);

Ш средняя степень выраженности нарушения (23 пациента, 51%);

Ш средне-грубая степень выраженности нарушения (5 пациентов, 11%);

Ш грубая степень выраженности нарушения (4 пациента, 9%);

Ш очень грубая степень выраженности нарушения (2 пациента, 4%).

Рис. 15. Распределение пациентов ЭГ по степени выраженности речевого дефекта.

Речевой дефект у пациентов КГ был представлен в следующих степенях выраженности:

Ш лёгкая степень выраженности нарушения (2 пациента, 11%);

Ш средне-лёгкая степень выраженности нарушения (4 пациентов, 22%);

Ш средняя степень выраженности нарушения (9 пациента, 50%);

Ш средне-грубая степень выраженности нарушения (1 пациент, 6%);

Ш грубая степень выраженности нарушения (1 пациент, 6%);

Ш очень грубая степень выраженности нарушения (1 пациент, 6%).



Рис. 16. Распределение пациентов КГ по степени выраженности речевого дефекта.

Выводы:

1) Нейродефектологическое обследование пациентов, принявших участие в эксперименте, включало изучение не только речи как высшей когнитивной (познавательной) функции, но и других неречевых психических функций (праксис, гнозис, счёт, интеллектуальная сфера и др). Максимально полное нейродефектологическое обследование даёт нам понимание не только самого дефекта, его формы, но и структуры, помогает выявить не только нарушенные, но и сохранные функции.

2) Основной контингент пациентов ЭГ и КГ составляют люди пенсионного возраста, прекратившие официальную трудовую деятельность и получающие ежемесячные пенсионные выплаты от государства.

3) Анализ медицинской документации показал, что все взрослые пациенты, вошедшие в экспериментальную группу, имели инфаркт головного мозга и его последствия, а также, вне зависимости от возраста и пола, страдали сопутствующими заболеваниями разных систем органов. У всех больных обнаруживалась патология в иннервации VII и XII пар черепно-мозговых нервов.

4) Анализ результатов нейродефектологического обследования обнаружил, что нарушений высших корковых функций, в том числе афатических, у исследуемой группы пациентов не выявлено. В данной группе на первый план выступали нарушения произносительной стороны речи. У всех пациентов фиксировались выраженные нарушения тонуса лицевой мускулатуры. Лицо больных было гипомимично, выявлялись: сглаженность носогубных складок, выраженная асимметрии лица с опущением одного уголка рта, нарушение мышечного тонуса (гипотонус или по типу дистонии). Поэтому при составлении программы комплексной нейрореабилитации, в частности нейродефектологической коррекции, нужно обратить особое внимание на преодолении данных нарушений.

5) В состав экспериментальной и контрольной группы по результатам нейродефектологического обследования речи и других высших психических функций вошли пациенты со спастико-паретической формой дизартрии и нарушениями нейродинамического компонента психической деятельности. Отмечалось высокое преобладание средней и средне- лёгкой степени выраженности дефекта. Такая степень выраженности речевого дефекта не позволяет полностью обеспечивать коммуникативные потребности больных.

6) В целом контингент больных, входящих в экспериментальную группу, характеризовался достаточным уровнем нейрореабилитационного потенциала, что позволило абсолютному большинству больных пройти весь комплекс нейрореабилитационной программы.



3. Логопедическая работа по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга

3.1 Цели, задачи и принципы организации формирующего эксперимента

Анализ литературных источников по проблеме исследования и результаты констатирующего эксперимента показали необходимость создания такой модели воздействия при коррекции дизартрического нарушения у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, которая отвечала современным представлениям о комплексной нейрореабилитации данной категории больных.

Нейрореабилитация - сложнейший, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Это процесс, прежде всего обращенный к личности пациента» (В.М. Шкловский и др., 2005). []

Ключевым понятием, которое входит в процесс комплексной нейрореабилитации и не может быть реализовано без него, является мультидисциплинарность.

Мультидисциплинарность - применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействие специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.

Именно поэтому в рамках комплексной нейрореабилитации логопедическое воздействие приобрело характер мультидисциплинарности и определяется нами, как нейродефектологическое.

Исходя из этого, при разработке содержания формирующего эксперимента, мы, прежде всего, опирались на общие принципы комплексной нейрореабилитации для выбранной нами категории пациентов, а именно:

1) раннее начало лечебных (коррекционных) мероприятий (как только позволит соматическое состояние больного и состояние его сознания);

2) комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

3) индивидуализация программы реабилитации;

4) поэтапность процесса реабилитации;

5) непрерывность и преемственность на всем протяжении этапов реабилитации;

6) социальная направленность;

7) использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Также логику, стратегию и тактику процесса нейродефектологической коррекции определяют психофизиологические, психологические, психолого- педагогические принципы восстановительного обучения (по Л.С. Цветковой).

К психофизиологическим принципам относятся принципы квалификации дефекта, использования сохранных и создания новых функциональных систем, принцип опоры на разные уровни организации психических функций и на всю психическую сферу, а также контроль за своей деятельностью.

Базисными психологическими принципами служат принципы учета личности больного, опоры на сохранные формы деятельности больного, организации деятельности больного и программированного обучения, системного воздействия на дефект и учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы: от простого - к сложному, с учетом объема и степени разнообразия материала, учета сложности вербального материала и его эмоциональной стороны.

Цель формирующего эксперимента - провести серию индивидуальных нейродефектологических занятий с использованием вспомогательных средств (косметическая маска-пленка и кинезиологические тейпы) у пациентов с дизартрией в рамах их комплексной нейрореабилитации, направленную на повышения эффективности восстановления речи, а также на увеличение социально-коммуникативного потенциала данной категории больных.

Задачи формирующего эксперимента:

1. Разработать комплекс специальных логопедических занятий по преодолению дизартрии у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга с использование таких вспомогательных средств, как косметическая маска-пленка и кинезиологические тейпы.

2. Провести серию индивидуальных логопедических занятий с данной категорией больных.

3. Провести сравнительный анализ состояния речи и других высших психических функций до и после восстановительного обучения по преодолению дизартрий у больных с очаговыми поражениями головного мозга.

За основу модели воздействия при коррекции дизартрического нарушения у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга была положена модифицированная программа по коррекции дизартрий у данной категории пациентов, разработанная в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москва» М.С. Кулябиной, О.Д. Лариной, Л.З. Зайцевой под руководством Т.Г. Визель.

Формирующий эксперимент проводился в течении 2-х лет (с 2014 по 2016 год) на базе двух суточных стационарных отделений для взрослых (суточное стационарное отделение №3 и суточное стационарное отделение №4) ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москва».

В эксперименте участвовало всего 63 человека (38 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 30 до 80 лет с последствиями очаговых поражений головного мозга, приведших к возникновению у них дизартрий разной степени выраженности.

Для оценки эффективности коррекционного нейродефектологического воздействия методом случайной выборки были выделены экспериментальная и контрольная группы. Экспериментальную группу (ЭГ) составили 45 человек, проходивших курс комплексной нейрореабилитации в суточном стационарном отделении №3 ГБУЗ ЦПРиН ДЗМ, а контрольную группу (КГ) - 18 человек, проходивших курс комплексной нейрореабилитации в суточном стационарном отделении № 4 того же учреждения.

При нейродефектологическом воздействии на участников контрольной группы задача использования таких вспомогательных средств, как косметическая маска-пленка и кинезиологические тейпы в процессе индивидуальных занятий не выдвигалась.

Коррекционное воздействие проводилось в рамках междисциплинарного подхода в тесном сотрудничестве с лечащим врачом (неврологом), терапевтом, психиатром, кардиологом, врачом ЛФК, отоларингологом и др. специалистами.

С целью выявления эффективности коррекционной работы по завершению формирующего эксперимента был проведен скрининг по методикам констатирующего эксперимента, что позволяло определить динамику каждого пациента и всей группы в целом.

3.2 Содержание формирующего эксперимента

Анализ результатов констатирующего эксперимента показал, что у пациентов, принимавших участие в эксперименте, диагностировалась спастико- паретическая форма дизартрии разной степени выраженности. При составлении программы когнитивной нейрореабилитации для пациентов экспериментальной группы, данный факт имел ключевое значение. Направления работы и задачи, которые выполнялись в достижении поставленных целей, были аналогичными для всех пациентов, входящих в группу.

Индивидуальная составляющая нейродефектологического воздействия определялась следующим:

Ш дидактическим материалом, который подбирался для каждого пациента и на каждое занятие с учётом персонафицированного подхода (под дидактическим материалом, в данном случае, мы понимаем содержание и объем);

Ш нагрузкой (т.е. время индивидуального занятия, которое варьировало в пределах 15-35 минут).

Программа когнитивной нейрореабилитации носила комплексный характер воздействия и имела следующее содержание:

Таблица № 6

Задачи	Направления работы (содержание)
1. Преодоление нейродинамического психической деятельности: нарушений компонента	восстановление произвольного внимания; повышение работоспособности; увеличение скорости переключения между разными видами деятельности; сокращение латентного периода включения в деятельность; коррекция темпа работы пациента.
2. Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи:	психотерапевтические беседы пациентом и его родственниками.
3. Снижение степени проявления спастического пареза в мышцах речевой моторики:	· борьба со слюнотечением; · нормализация мышечного тонуса с использованием приемов массажа, пассивной и активной артикуляционной гимнастики.
4. Развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата:	· уточнение схем произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений; · развитие скорости переключений произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений; · развитие работоспособности мышц артикуляционного аппарата; · выработка плавных переключений оральных, мимических, артикуляционных движений.
5. Нормализация речевого выдоха:	· развитие глубины физиологического вдоха, длительности физиологического выдоха, используя статические упражнения и динамическую гимнастику; · развитие продолжительности речевого активного выдоха; · развитие работоспособности мышц отдела дыхания.
6. Нормализация фонетической окраски звуков:	· уточнение артикуляции искаженных звуков;
	· закрепление четкой реализации звуков всех групп изолированно и в речевом потоке.
7. Восстановление мелодико- интонационной стороны речи:	· развитие силы голоса; · развитие звонкости голоса; · развитие плавных звуко- высотных переходов; · нормализация темпа, ритма речи; · развитие работоспособности мышц голосового отдела; · узнавание и воспроизведение ритмико-мелодических фрагментов; · формирование интонационного рисунка фразы по образцу, по заданию, самостоятельно.
8. Развитие самоконтроля за произносительной стороной речи:	акцентирование внимания пациента на своей речи, как во время занятий, так и на протяжении всего дня.

Преодоление нарушений нейродинамического компонента психической деятельности осуществлялось с использовании классических методик нейропсихологического воздействия, предложенных Т.В. Ахутиной, В.М. Коган, А. Р. Лурия, Н. М. Пылаевой, А.В. Семенович, Л.С. Цветковой, Е. Д. Хомской.

Для восстановления или коррекции недостатков произвольного контроля нами использовались задания по типу сличения с образцом:

Ш поиск 5-10 отличий на картинках;

Ш копирование ряда геометрических фигур;

Ш копирование ряда геометрически сложных фигур, фигур по типу иероглифов;

Ш дополнить (дорисовать или вербально выделить) недостающие детали на картинках;

Ш найти несуразности на картинках (изображениях - химерах).

При работе по восстановлению произвольного внимания пациенты выполняли задания по:

Ш сортировке перцептивно ярких предметов по какому-либо признаку (смешать фишки мозаики и разложить их по цветам в разные емкости и пр.);

Ш нумерации ярко нарисованных точек на листе бумаги А4;

Ш соединению линиями ярко нарисованных точек на листе бумаги А4;

Ш проставлению заданного времени на циферблате без разметки;

Ш копированию фигур с одновременным их поворотом на 180 градусов;

Ш классификации по разным признакам карточек, предметов;

Ш реакции выбора в вербальном плане (игры по типу «да» и «нет» не говорите»);

Ш реакции выбора в невербальном плане (например «если я постучу 1 раз, то вы постучите 2 раза и наоборот»);

Ш заучиванию ряда из 4-7 слов, 3-5 звуков;

Ш выполнению простых арифметических действий на бумаге;

Ш исправлению ошибок, специально допущенных в написании слов или решении простых примеров (письменно).

Также при работе над недостатками произвольного внимания нами использовались модифицированные варианты классических нейропсихологических методик, такие как:

Ш работа с таблицами колец Э. Ландольта;

Ш счёт по Э. Крепелину;

Ш «шифровка» из набора субтестов в исследовании интеллекта по Д. Векслеру;

Ш методика Пьерона?Рузера;

Ш таблицы Шульте;

Ш лабиринты Х. Хекхаузена;

Ш перепутанные линии;

Ш проба Х. Мюнстерберга.

Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи осуществлялось нами планомерно на протяжении всего курса восстановительного лечения. Данная задача решалась в процессе беседы, как с самим пациентом, так и с его родственниками. Создание положительной мотивации к индивидуальным и групповым занятиям с нейродефектологом позволяла улучшить результативность всего процесса нейрореабилитации в целом.

Устранение гиперсаливации (борьба со слюнотечением) осуществлялась нами за счёт разъяснительной беседы, а также с помощью элементов точечного массажа.

Пациенту объяснялась необходимость сглатывания накопившейся во рту слюны, без выжидания того момента, пока она потечет. Особенно необходимо сделать это перед тем, как пациент собирался начинает говорить, или перед тем, когда нужно произвести какое-нибудь артикуляционное упражнение. На первых порах, если имелись трудности в самом акте глотания, пациенту предлагалось пожевать, несколько закидывать голову назад, что облегчало акт глотания. Кроме глотания слюны, больной обучался, в случае необходимости, закрывать рот и удерживать его закрытым. Напоминания об этом делали и родственники больного дома, когда он покидал отделение на выходные. С этих же указаний начиналась работа перед зеркалом.

Для преодоления гиперсаливации также, в некоторых случаях, нами применялся логопедический массаж. Проводился точечный массаж в области подчелюстной ямки, указательным пальцем лёгкие вибрирующие движения под подбородком в течение 4-5 секунд; в углублениях под языком, в двух точках одновременно. Массаж осуществлялся при помощи указательного, среднего пальца или зонда. Вращательные движения выполнялись против часовой стрелки, не более 6-10 секунд. Движения не должны причинять больному дискомфорт.

Нормализация мышечного тонуса с помощью массажа - активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. Он проводился на всех этапах коррекционного воздействия.

К основным приемам массажа относились: 1 - поглаживание, 2 - растирание, 3 разминание, 4 - вибрация и покалачивание, 5 - плотное нажатие.

Выбор приемов массажа зависел от состояния мышечного тонуса, двигательных возможностей и патологической симптоматики. При пониженном тонусе речевой мускулатуры нами использовались следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание, сильная вибрация, покалачивание. При повышенном тонусе использовались, в основном, поглаживание и легкая вибрация. Между силой воздействия при массаже и ответной реакции организма существовала сложная зависимость. При легком, медленном поглаживании снижалась возбудимость массируемых тканей, а значит, снижался их тонус. Такой прием оказывал успокаивающее воздействие, вызывал приятное чувство тепла. В свою очередь эти воздействия повышали эластичность мышечных волокон, работоспособность мышц, улучшалась эластичность связочного аппарата. Энергичные, быстрые и ритмичные движения при массажном воздействии повышали возбудимость массируемых тканей, облегчали продвижение крови по артериям, ускоряли отток венозной крови, повышали активность мышечных волокон.

Другой методикой массажа, которую мы применяли в процессе формирующего эксперимента, являлся массаж биологически активных точек (Е.Ф. Архипова, Е.А. Дьякова). Этот массаж так же направлен на нормализацию тонуса мышц, обеспечивающих работу периферического речевого аппарата. Также мы обучили приёмам самомассажа всех испытуемых, входящих в экспериментальную группу.

Развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата осуществлялось нами посредством приемом пассивной и активной артикуляционной гимнастики (Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Б. Филичева, 1990; Л.В, Лопатина, 2004 и др.).

Целью пассивной артикуляционной гимнастики являлось включение в процесс артикулирования новых групп мышц до этого бездействовавших или увеличение их подвижности мышц. Пассивная гимнастика создавала условия для формирования произвольных движений речевой мускулатуры. Направление, объем и траектория пассивных движений те же, что и активных. Гимнастика совершалась под зрительным контролем. Пассивные движения осуществлялись сериями по 3-5 движений. Зрительный контроль развивался постепенно. Постепенно возникало ощущение и запоминание движений, его оценка (кинестезический контроль).

Пассивная гимнастика языка:

Ш выведение языка из ротовой полости вперед;

Ш втягивание языка назад;

Ш выведение языка вниз;

Ш поднимание языка вверх (к верхней губе);

Ш боковые отведения языка влево и вправо;

Ш придавливание кончика языка ко дну ротовой полости;

Ш поднимание кончика языка к твердому небу;

Ш плавные покачивающие движения языка в стороны.

Пассивная гимнастика губ:

Ш собирание верхней губы (поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ делать движение ими к средней линии);

Ш собирание нижней губы (тем же приемом);

Ш собирание губ в трубочку - хоботок;

Ш растягивание губ в улыбку и фиксация пальцами углов рта;

Ш поднимание верхней губы;

Ш опускание нижней губы;

Ш смыкание губ для выработки кинестетических ощущений закрытого рта;

Ш создание различных укладов губ необходимых для произнесения гласных звуков (а, о, у, и, ы, э).

Активная гимнастика выполнялась пациентом самостоятельно после того, как восстановлены или развиты движения при пассивном их выполнении. Целью активной гимнастики являлось увеличение объема движений, их точности, переключаемости, скорости.

Упражнения для развития мимических мышц лица:

Ш закрывание и открывание глаз;

Ш нахмуривание бровей;

Ш поднимание бровей и образование продольных морщин на лбу;

Ш надувание щек;

Ш проглатывание слюны;

Ш открывание и закрывание рта;

Ш жевательные движения.

Упражнения для развития губной мускулатуры:

Ш вытягивание губ трубочкой - хоботок;

Ш растягивание губ в стороны - улыбка;

Ш чередование движений «хоботок» - «оскал»;

Ш смыкание губ при сомкнутых и разомкнутых челюстях;

Ш быстрое смыкание губ и быстрое размыкание;

Ш «поцелуй»;

Ш губной выдох, при котором щеки надуваются не напряженно;

Ш губной выдох в определенном направлении (вверх, вниз, влево, вправо) с напряженными и расслабленными щеками;

Ш поднимание верхней губы с обнажением зубов.

Для увеличения объема и силы артикуляционных движений нами использовались следующие упражнения:

Ш выталкивание языком марлевой салфетки, засунутой за щеку попеременно слева и справа;

Ш перемещение в полости рта предметов различного размера, фактуры и формы (пуговицы, шарики);

Ш удержание губами различных предметов (пробка, марля, пуговицы и пр.).

Для развития более тонких движений языка и создание возможности перехода к артикуляционным движениям применялись следующие упражнения:

Ш прикосновение кончиком языка к краю нижних зубов;

Ш выдвигание языка вперед;

Ш втягивание языка внутрь;

Ш опускание выдвинутого языка вниз;

Ш приподнимание выдвинутого языка вверх;

Ш боковые отведения вправо влево;

Ш приподнимание вверх и прижимание средней части языка к твердому небу («горочка»);

Ш приподнимание средней части языка вверх и прижимание боковых краев языка к зубам верхней челюсти («седло»);

Ш суживание языка и заострение его («жало», «иголочка»);

Ш переключение различных позиций;

Все виды гимнастики имели особое значение для осуществления чёткой артикуляции всех групп звуков в свободном высказывании.

Работа по формированию речевого дыхания включала в себя следующие этапы:

1) Расширение физиологических возможностей дыхательного аппарата (постановка диафрагмально-реберного дыхания и формирование длительного выдоха через рот).

2) Формирование длительного фонационного выдоха.

3) Формирование речевого выдоха.

Формирование речевого выдоха имело принципиальное значение для организации плавной речи. Учитывая то, что у выбранной нами категории пациентов отмечалось поверхностное, недостаточно регулярное дыхание, при котором мышцы грудной клетки, особенно мышцы верхнего плечевого пояса, находились в состоянии излишнего напряжения, мы использовали в коррекции дизартрии постановку диафрагмально-реберного дыхания, которое часто называется диафрагмальным. При этом типе дыхания особое значение имеет работа мышц брюшного пресса.

Постановка диафрагмально-реберного дыхания начиналась в положении лежа. Оптимально, чтобы постановка диафрагмального дыхания проводилась на фоне мышечного расслабления, в состоянии релаксации. Больной находился в положении лежа на спине. Рука его лежала на верхней части живота (диафрагмальная область). Внимание пациента обращалось на то, что его живот «хорошо дышит». Можно положить на живот какой-то небольшой легкий предмет для привлечения внимания. Это упражнение длилось в среднем 2-3 минуты. Упражнение выполнялось без усилий, чтобы избежать гипервентиляции и повышения мышечного тонуса.

...