Теории психотерапии

Другие задачи, касающиеся психического здоровья, в рационально-эмотивной психотерапии подразумеваются, если и не выражаются явно. Они включают, хотя и не ограничиваются этим, пробуждение интереса к себе (с признанием прав других); социальный интерес, стремление к независимости, самостоятельности и ответственности; терпимое отношение к несовершенству человеческой природы; принятие неопределенности; гибкость и открытость изменениям; научное мышление; приверженность чему-либо вне себя; готовность рисковать или желание попробовать что-то новое; принятие себя; реализм (осознание нереальности утопий) (Ellis, 1979c). Эти цели разделяют многие философы и психотерапевты (Ellis, 1967, 1979с).

Шаги терапии РЭТ

В свете вышеупомянутых философии и концепций о природе эмоциональных нарушений можно утверждать, что психотерапия, согласно Эллису, представляет собой лечение неразумности здравым смыслом. Несмотря на существование других способов контролирования эмоций -- за счет электрических и химических процессов, использования сенсомоторных техник или каких-либо действий, продиктованных любовью и уважением к другому человеку,-- психотерапия делает все это за счет использования церебральных процессов. Люди, как существа мыслящие, способны избегать большинства эмоциональных нарушения или несчастий, научившись мыслить разумно.

Задача психотерапевта -- помочь клиентам избавиться от алогичных, иррациональных идей и установок, заменить их логичными, рациональными идеями и установками (Ellis, 1989). Первый шаг в этом процессе -- показать клиентам, что эти идеи и установки алогичны, разъяснить, почему это так, продемонстрировать (с помощью модели A-B-C) взаимосвязь между иррациональными идеями, с одной стороны, и несчастьями и эмоциональными нарушениями, с другой. Эллис полагает, что это делается в большинстве психотерапевтических подходов; однако это делается пассивно, косвенно и дальше этого не идет.

Вторым шагом в рационально-эмотивной терапии является помощь клиентам в осознании того, что их эмоциональное нарушение поддерживается за счет алогического мышления; иначе говоря, их собственное иррациональное мышление в настоящем, а вовсе не сохраняющееся влияние ранних событий обусловливает их состояние.

Третий шаг терапевтического процесса -- помочь клиентам изменить их мышление и отказаться от иррациональных идей. Если при некоторых подходах предполагается, что клиенты сделают все это самостоятельно, сторонники рационально-эмотивной терапии сознают, что алогическое мышление может быть настолько сильно, что клиенты не могут достичь изменений без помощи извне. Таким образом, терапия преимущественно состоит из оспаривания иррациональных убеждений (disputing, D). Предполагается, что в процессе оспаривания возникают желаемые когнитивные эффекты (cognitive effects, cE), эмоциональные эффекты (emotional effects, eE) и поведенческие эффекты (behavioral effects, bE).

Четвертый и заключительный шаг предполагает выход за обсуждение конкретных алогичных идей клиентов; рассматриваются иррациональные идеи в целом (такие как упомянутые выше одиннадцать) наряду с более рациональной философией жизни. В результате этого процесса клиенты усваивают рациональную философию жизни; иррациональные установки и убеждения заменяются рациональными. Таким образом, удается избавиться от негативных эмоций, а также саморазрушающего поведения (Ellis, 1962).

Кроме того, рационально-эмотивная терапия занимается проблемой самообесценивания, или низкой самооценки и ощущения собственной никчемности. Проблема человеческого достоинства возникает, когда люди оценивают себя на основании своих поступков, поведения или функционирования, которые обнаруживают их неадекватность, ошибки и неудачи. Обычный подход к этой проблеме заключается в том, чтобы помочь клиентам поверить в то, что они достойные люди просто в силу своего существования, независимо от своего поведения или мнения окружающих. Если клиенты усваивают это убеждение, имеет смысл убедить их также в отсутствии необходимости давать себе какую бы то ни было оценку (Ellis, 1988а). Не занимаясь самооценкой, клиенты осознают себя живущими и могут по своему выбору продолжать жить и наслаждаться жизнью. Клиенты прекращают задаваться вопросами типа «кто я такой?», «достойный ли я человек?». Отныне их больше интересуют другие вопросы: «какие у меня особенности характера?», «что мне нравится и не нравится делать?», «могу ли я улучшить какие-то свои черты, приобрести новый опыт, чтобы получать от жизни максимальное удовлетворение?» Они могут оценивать свои особенности, при этом не требуется оценивать себя как хороших или плохих (Ellis, 1973, 1993).

Применение: техники терапии.

Эллис утверждал, что «все эффективные психотерапевты, независимо от степени осознания своих действий, учат или вынуждают своих пациентов переосмысливать события и философию своей жизни, меняя тем самым свои нереалистичные и алогичные мысли, эмоции и поведение» (Ellis, 1962, pp. 36-37). Но далее он добавляет, что другие психотерапевты используют для этого сравнительно неэффективные и непрямые техники. Такие техники, как абреакция, катарсис, анализ сновидений, свободные ассоциации, интерпретация сопротивления и анализ переноса могут быть вполне успешными, во всяком случае они помогают клиентам увидеть нелогичность своего мышления. Однако Эллис (Ellis, 1979a) считает, что даже при максимальной эффективности все эти методы себя не оправдывают. Сами по себе взаимоотношения и экспрессивно-эмоциональные, поддерживающие, инсайт-ориентированные методы, которые используются в том числе в рационально-эмотивной терапии, это лишь предварительные техники для установления раппорта, предоставления клиентам возможности для самовыражения, демонстрации уважения к ним. Психотерапевт обеспечивает как безоценочное принятие, так и безусловное позитивное отношение к клиенту как человеку, демонстрируя, что индивид достоин уважения независимо от своего поведения.

«В связи с тем, что приходящий на терапию пациент в высшей степени расстроен, с ним необходимо обращаться предупредительно, терпимо, тепло, оказывать ему поддержку, время от времени позволяя высказывать свои чувства с помощью техник свободных ассоциаций, абреакции, ролевой игры и других экспрессивных техник, которые могут быть неотъемлемой частью эффективной терапии. Вместе с тем рациональный психотерапевт не тешит себя иллюзиями, что эти методы построения отношений и выражения эмоций реально позволяют добраться до истоков алогического мышления пациента и побудить его мыслить более рационально» (Ellis, 1962, р. 95).

Иногда этого достаточно, но чаще всего нет.

Важной техникой рационально-эмотивной терапии является обучение. После начального этапа психотерапевт проводит активное переобучение клиента. Психотерапевт показывает, что нарушения клиента коренятся в отсутствии логики, а их поддержанию способствуют алогичные внутренние вербализации.

«Пациентам следует показать, что их интернализованные высказывания в определенном смысле нелогичны и нереалистичны... Эффективный психотерапевт обязан постепенно развенчивать прошлое и в особенности настоящее алогическое мышление своего пациента, его самоуничижающие вербализации с помощью: а) привлечения к ним внимания пациента; б) демонстрации их роли в происхождении и поддержании его нарушений и несчастий; в) конкретной демонстрации признаков отсутствия логики в интернализованных фразах пациента; г) обучение пациента переосмысливанию, оспариванию и противодействию этих (и других сходных) фраз, с тем чтобы мысли стали более логичными и эффективными» (Ellis, 1962, pp. 58-59).

«Рационально-эмотивная психотерапия противодействует иррациональным представлениям человека двумя основными способами. 1) Психотерапевт выступает в роли контрпропагандиста, прямо противостоящего и отрицающего саморазрушающую пропаганду и суеверия, которые пациент изначально выучил и которые он продолжает себе внушать сейчас. 2) Психотерапевт поощряет, убеждает и даже настаивает на том, чтобы пациент предпринял те или иные действия (например, сделал что-либо, чего он боится), что само по себе служит хорошим контраргументом против ошибочных убеждений» (Ellis, 1962, pp. 94-95).

Таким образом, рационально-эмотивный психотерапевт использует логику и рассуждение, обучение, убеждение, конфронтацию, разубеждение и предписание поведения с целью показать клиенту иррациональность его философии, продемонстрировать ее связь с эмоциональными нарушениями, изменить мышление клиента, а следовательно, и его эмоции, заместив иррациональные представления рациональными, логичными (Ellis, 1989). Кроме того, как было упомянуто ранее, психотерапевт идет дальше в обучении клиента и в качестве профилактической меры разбирает с ним основные иррациональные идеи, свойственные нашей культуре, предлагая более эффективные рациональные (Ellis & Dryden, 1987).

Таким образом, может быть использован любой метод или техника, помогающие клиенту увидеть, оспорить и изменить свои иррациональные допущения или убеждения. Клиентов могут буквально заставить «взглянуть на простые восклицательные предложения, которые они адресуют себе для пробуждения эмоций гнева и враждебности».

«Так, клиент может рассказать, например, следующее: «Жена обвинила меня в несправедливом к ней отношении, что ужасно меня разозлило, поскольку это совершеннейшая неправда, и она...». Я тут же прервал его и задал вопрос: «Что именно вас разозлило? Каким образом ложные обвинения вашей жены могли вас задеть? Вы хотели сказать, вероятно, что ваша жена несправедливо вас обвинила, а вы после этого разозлили себя, упрямо повторяя себе: 1) "Мне не нравится ее несправедливое обвинение" и 2) "Поскольку мне это не нравится, она не должна была так поступать". Не это ли вас расстроило, ваши собственные иррациональные убеждения, а не ее обвинение?»» (Ellis, 1973, pp. 153-154).

Рационально-эмотивный психотерапевт проявляет вербальную активность. Как утверждал Эллис:

«Я довольно много говорю, вместо того чтобы пассивно выслушивать то, что говорит мне клиент. Я без всяких сомнений, даже на первой сессии, вступаю в конфронтацию с клиентом при проявлении признаков иррационального мышления и поведения. Я активнейшим образом интерпретирую многое из того, что говорит и делает клиент, не особенно заботясь о возможном сопротивлении и защитах с его стороны. Я настойчиво пытаюсь убедить человека отказаться от твердо удерживаемых им иррациональных и непоследовательных убеждений, без тени сомнения нападаю на провоцирующие невроз идеи и установки, показав сначала, как и почему они существуют» (Ellis, 1973, р. 154).

Психотерапевт не только работает с конкретными иррациональными убеждениями клиента, но также знакомит его с рационально-эмотивной теорией эмоциональных нарушений, давая учебную литературу. Таким образом, складывающиеся в процессе терапии отношения сродни отношениям преподавателя и студента.

«Я сознательно не проявляю особой теплоты или человечности в отношении большинства своих клиентов, даже тех из них, кто нуждается в них и просит об этом, поскольку, как я им сразу же объясняю, их главная проблема обычно состоит в том, что они думают, что испытывают потребность быть любимыми, хотя в действительности это не так; моя задача -- научить их тому, что можно прекрасно обходиться без одобрения и любви окружающих. Таким образом, я отказываюсь удовлетворять их болезненную потребность в любви» (Ellis, 1973, р. 155).

В основе рационально-эмотивной терапии лежит осознавание (инсайт). Инсайты эти не совсем обычны, когда речь идет о происхождении или исторических корнях поведения клиента. Существует три вида инсайта (Ellis, 1979c). Первый заключается в признании того факта, что настоящее дисфункциональное поведение имеет предпосылки, в том числе прошлые переживания. Более важным является инсайт второго вида: понимание того, что исходные причины причиняют беспокойство лишь постольку, поскольку иррациональные убеждения клиента подпитывают и освежают их. Третий вид инсайта заключается в признании клиентом того,

«что нет иного пути преодоления эмоционального нарушения, кроме его собственного постоянного наблюдения и противодействия своей системе убеждений, кроме его собственной работы над изменением своих иррациональных философских допущений с помощью вербальных и поведенческих действий по контрпропаганде» (Ellis, 1973, р. 158).

Первые два вида инсайта ничего не стоят без третьего.

Рационально-эмотивные психотерапевты, помимо прямого оспаривания убеждений, используют ряд разнообразных когнитивных, эмотивных и поведенческих техник для помощи своим клиентам (см. Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992). Эллис (Ellis, 1979a) составил перечень таких техник. В когнитивной сфере психотерапевты используют библиотерапию (рекомендуя клиентам читать книги по РЭТ-терапии), методы создания мысленных образов и когнитивные домашние задания (например, использование формы самопомощи РЭТ, построенной в соответствии с моделью A-B-C; см. Sichel & Ellis, 1984). В эмоциональной сфере психотерапевты используют безусловное принятие (в частности, принятие клиентов без особых условий; см. Ellis, 1991), ролевую игру, моделирование, рационально-эмотивное воображение (что дает клиентам возможность практического применения полученных во время терапии РЭТ навыков с помощью воображения), упражнения на преодоление чувства стыда (чтобы помочь людям перестать испытывать стыд). В сфере поведения психотерапевты применяют методы оперантного обусловливания, самоуправления и релаксации, а также обучение навыкам. Этими техниками их перечень отнюдь не исчерпывается.

«Говорят, что РЭТ-психотерапевты обычно склонны использовать от 40 до 50 техник... Но имеется также и целый ряд «необычных» методов, включая массаж тела или психодинамическую абреакцию; все эти методы вполне укладываются в рамки философской концепции РЭТ, однако используются они не случайным образом, а лишь в тех случаях, когда, по мнению психотерапевта, они могут оказаться полезными» (Ellis, 1979a, р. 66).

В связи с использованием широкого разнообразия техник в контексте когнитивного реструктурирования Эллис считает терапию РЭТ всеобъемлющим подходом, который затрагивает когнитивный, эмоциональный и поведенческий домены.

Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Рационально-эмотивная терапия может быть краткосрочной и длительной. Чаще всего количество индивидуальных сессий варьирует от пяти до пятидесяти (Ellis, 1989). Индивидуальная и групповая терапия могут сочетаться и часто хорошо дополняют друг друга.

Область применения. Эллис предупреждает о нежелательности завышенных ожиданий от любого метода психотерапии. Он полагает, что многие биологические процессы (которые он перечисляет) ведут к развитию и сохранению эмоционального нарушения и невротического поведения (см. Ellis, 1976). Кроме того, социальные и средовые факторы оказывают сильное влияние на впечатлительного ребенка. Таким образом, если клиенты хотят извлечь из психотерапии максимальную пользу и сохранить достигнутое, им следует усиленно работать во время лечения и после его завершения.

Хотя большинство клиентов обладают выраженными способностями к самоактуализации и восстановлению, некоторые из них, в частности лица с тяжелыми психическими расстройствами и умственно отсталые, находятся в худшем положении и не могут себе помочь. Тем не менее «все типы клиентов могут выиграть в результате применения рационально-эмотивного метода, включая индивидов с такими устойчивыми расстройствами, как гомосексуализм, психопатии, шизофренические реакции, умственная отсталость и другие синдромы, обычно устойчивые к большинству терапевтических методов» (Ellis, 1973, р. 35; ср. Ellis, I 1987b). Терапия РЭТ менее эффективна для «тех клиентов, которые отказываются видеть свои проблемы или работать в процессе лечения, например для индивидов с расстройствами характера и явными психотическими реакциями». Она гораздо «более эффективна для сравнительно молодых и смышленых клиентов» (Ellis, 1973, р. 51).

Результаты терапии в значительной мере зависят от особенностей психотерапевта. «Обычно терапия РЭТ дает наилучшие результаты, когда ее проводит энергичный, активно-директивный, общительный психотерапевт, готовый рисковать и не слишком стремящийся заслужить одобрение своих клиентов». Вместе с тем ее могут успешно применять «менее общительные психотерапевты при условии достаточной активности в оспаривании иррациональных идей своих клиентов и обучении этих клиентов более научному методу отношения к себе и миру, а также работе с их собственными предрассудками» (Ellis, 1973, р. 51).

Основными техниками РЭПТ является целый ряд когнитивных, эмоциональных и поведенческих техник:

обучение "азбуке" РЭПТ - научение клиента основным теоретическим идеям РЭПТ, чтобы он мог самостоятельно пользоваться её положениями а также приложение этих идей к случаю клиента. Включает также обучение принятию ответственности за свои иррациональные взгляды.

дискутирование (оспаривание) иррациональных идей, взглядов, убеждений:[6]

детекция дисфункциональных взглядов.

дискриминация - помощь клиенту в нахождении чётких различий между абсоютными (потребности, требования, императивы) и неабсолютными (предпочтения, желания, мечтания, планы) ценностями, т.е. между иррациональными, нездоровыми взглядами и убеждениями и здоровыми рациональными убеждениями.

дебатирование об (по сути - деконструкция) иррациональной идее , с целью - чтобы клиент отказался от неё.

библиотерапия (чтение материалов, книг по самопомощи);

прослушивание аудиозаписей с записями лекций по РЭПТ-терапии и терапевтических сеансов, а также своих собственных дискуссий по поводу своих иррациональных идей (дискутирование на запись - начать с иррациональной идеи, а затем рационально и с силой оспаривать эту идею до тех пор, пока рациональный голос не победит дисфункциональный, и пока чувства не изменятся соответствующим образом);[7]

проведение РЭПТ с другими для помощи близким, но прежде всего - с целью самому лучше овладеть навыками и методами РЭПТ, а также избавиться от ряда собственных иррациональных взглядов и убеждений;

семантические методы:[8]

техники определения, цель которых - помочь клиенту использовать язык менее разрушительным образом (Например, вместо "я не могу..", "я ещё не научился...").

техники "за" и "против" - в которых клиентов побуждают перечислять как негативное, так и позитивное о конкретных понятиях, чтобы противостоять привычке замечать только позитивные (или негативные) её аспекты, и игнорировать противоположные её аспекты (например в случае с курением).

эмоциональная установка на безусловное принятие;

юмористические методы - используются для борьбы с преувеличением и "ужастификацией" - они сводят некоторые идеи клиентов к абсурду, показывая, насколько эти идеи противоречивы и нелепы. "Согласно теории РЭПТ, иррациональные идеи, которые люди усваивают и при помощи которых создают себе эмоциональные проблемы, обычно возникают, когда они придают должное значение и уделяют внимание своим деланиям и предпочтениям (что является рациональным), а затем идут дальше и существенно преувеличивают их значимость. Они воспринимают всё слишком серьёзно.");[9]

самораскрытие (психолог признаётся клиенту, что сам сталкивается с похожими проблемам, и рассказывает об опыте их преодоления);

«оставайся там» -- вынести хронический дискомфорт в неприятной ситуации;

вести себя так, как будто клиент уже мыслит рационально;

техники воображения:[10]

рационально-эмоциальное воображение. Воображении социальной или реальной ситуации неудачи, в которой у клиента/клиентки обычно появляются иррациональные мысли, чувства или поведение, и следующее за этим перестаривание воображения таким образом чтобы почувствовать здоровые (вместо иррациональных и патологичеких) чувства.

метод временной проекции (вместо прямого оспаривания дисфункциональных убеждений, клиента побуждают представить что с ним будет через некоторое время после "ужасного" события, помогая, таким образом, опосредованно изменить иррациональное верование, так как клиент может "увидеть" что после этого "ужасного" события, он сможет оправиться отнего, начать двигаться дальше к своим целям и создавать новые цели).

гипноз;

небольшие нарушения социальных правил, с целью преодоления стыда (например, "глупости", типа выкрикиывавния названий остановок в метро, пения песен на улицах во весь голос, разговоры с незнакомцами на улицах и в общественных местах, для поддержания с ними беседы, попытки договориться с незнакомцем о чём-нибудь и т.д.). Основной эффект данной техники связан с постепенным обретением опыта - важно большое количество попыток с небольшими продвижениями вперёд, что позволит в итоге преодолеть стыд;

поддерживающие, энергичные самовнушения - повторение рациональных утверждений с чувством и силой для того, чтобы начать их твёрдо чувствовать, убедиться в их справедливости, а также для того, чтобы они интернализовались;

формулирование рациональных утверждений;

безусловное самопринятие - учит клиента полностью принимать себя в любых условиях и оценивать только свои отдельные черты или поступки и никогда - свою тотальность, свою сущность, своё я. Плохим может быть что-то, например поведение человека, но никогда не сам человек;

ролевые игры, в ходе которых развиваются социальные умения и рефлексируются различные недостаточно осознаваемые чувства, а также небольшие обращения к самому/самой себе вызывающие некоторые негативные чувства, с целью их изменения.

33. Иррациональные установки и иррациональные идеи в рационально-эмотивной поведенческой психотерапии

Иррациональные установки:

1.Установки долженствования (убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки, которые не смотря ни на что должны быть реализованы)

2.Катастрофические установки (отдельные события оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета)

3.Установка обязательной реализации своих потребностей (иррациональное убеждение в том, что для того чтобы осуществиться и стать счастливым человеком должен обладать определенными качествами)

4.Оценочная установка (оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки).

Двенадцать иррациональных идей по Эллису, которые свойствен-ны многим людям

1.Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих. 

2.Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать. 

З.Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы. 

4.Все беды навязаны нам извне - людьми или обстоятельствами. 

5.Если что-то пугает или вызывает опасение - постоянно будь начеку. 

6.Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать. 

7.Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе. 

8.Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. 

Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха. 

9.То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее. 

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении. 

11Плыть по течению и ничего не предпринимать - вот путь к счастью. 

12.Мы не властны над своими эмоциями, и не можем не испытывать их. 

34. Этапы становления психааналитической техники

Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIX в. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать "всплывание" амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффект связан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этом снижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагается подробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.

Суггестивная терапия (от лат. suggestio - внушение) - форма психотерапии. В ней устранение телесных и психических нарушений достигается за счет применения внушения. При этом оказывается целенаправленное влияние на функциональные нарушения, вегетативные нарушения, состояния напряжения, а также телесные недуги (например, боль).

Состоит в том, что пациенту передают в форме устного сообщения правильные установки. Суггестивные формулировки описывают состояние, которое должно быть достигнуто, при этом они должны быть только в позитивной форме - не допускается использование отрицательных языковых конструкций (правильная формулировка - „курение безразлично", но не „курить больше не хочется"). Наиболее эффективна при нарушениях концентрации, памяти, сна, обучения, а также при фобических страхах, скованности, тиках, мигрени.

Виды:

гипноз,

убеждение,

аутотренинг.

Катартический метод (от греч. katharsis -- очищение) -- психотерапевтический метод И. Брейера -- З. Фрейда, предназначенный преимущественно для лечения неврозов.

Создан и успешно применен в 90-х гг. XIX в. Основан на теоретических положениях, согласно которым: а) патогенные симптомы больных людей обусловливаются неосознаваемыми ими психическими травмами (потрясающими, но забытыми событиями их жизни), б) эти симптомы соответствуют ненормальной связи определенного количества неразрешенной энергии возбуждения, в) лечение должно быть направлено на разрядку патогенных аффектов и бессознательных импульсов, г) посредством соответствующего побуждения пациентов к воспоминанию, воспроизведению и новому, контролируемому переживанию травмировавших их психику событий и соответствующего отреагирования их, можно добиться разрядки и очищения психики (катарсиса) и, следовательно, получить необходимый терапевтический эффект.

Фактически К. м. существует в двух формах, различающихся по способу достижения катарсиса: 1) гипнотической (гипнокатарсис) и 2) ассоциативной. Как метод психотерапии создавался и первоначально применялся исключительно с использованием гипноза. В дальнейшем И. Брейер по-прежнему применял гипноз, а З. Фрейд заменил гипноз свободными ассоциациями. По оценке З. Фрейда К. м. явился предварительной ступенью психоанализа.

35. Основные понятия традиционной психоаналитической (трансфер, контртрансфер, сопротивление)

Перенос (трансфер) - Основные понятия психоанализа.

Перенос - это специфический тип объектных отношений, факсимиле ранних импульсов, чувств, влечений, фантазий, защит, относящихся к некоторым личностям в прошлом (обычно - значимым людям раннего детства), направленные на личность в настоящем, которой эти реакции не подходят. Имеет место смещение - перенос есть повторение, новое "издание" старых объектных отношений.

Перенос связан с компульсивным повторением и с регрессией на какую-либо стадию развития.

Наиболее отчетливо и интенсивно перенос проявляется в процессе психоанализа. В отсутствие информации о качествах аналитика и его личной жизни пациент создает фантазии, в целом не испорченные восприятием настоящего. Пациент настолько сосредоточивается на фигуре аналитика, что развивается невроз переноса, воссоздающий картину детского невроза. Перенос - понятие динамическое; в процессе анализа он меняется, а потому аналитик может репрезентировать разных людей из прошлого пациента. Перенос может быть причиной сильнейшего сопротивления анализу, но может быть также его верным союзником. Ибо благодаря интерпретации переноса пациент убеждается в правильности выявленных взаимосвязей и реконструкций, сделанных в процессе аналитического лечения.

Перенос непременно отражает переплетение чувств любви и ненависти, и поэтому его проявления часто бывают амбивалентными. Тем не менее следует различать негативный перенос и позитивный перенос. Эти термины относятся к качеству проявлений (агрессивным и враждебным или дружеским и доброжелательным), преобладающих в данный момент анализа.

Анализ и интерпретация содержания и сопротивлений переноса имеют большое значение для терапевтического процесса. Более того, многие аналитики уверены, что изменений можно добиться только с помощью интерпретации переноса. В процессе лечения перенос может заметно меняться, однако полностью не исчезает.

Переномс (или Трансфемр от англ. transference) -- психологический феномен, заключающийся в бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, совсем на другое лицо. Например, на психотерапевта в ходе психотерапии. Был замечен и описан Зигмундом Фрейдом, показавшим его первостепенную важность для понимания клиента (пациента) в процессе психоанализа. Комнтрпереносом в свою очередь называется перенос, возникающий у терапевта на клиента. Считается, что правильная интерпретация контрпереноса также важна для понимания происходящего в ходе психоаналитического процесса.

Контрперенос - Основные понятия психоанализа.

Контрперенос отражает собственные бессознательные реакции аналитика на пациента, хотя некоторые аспекты этого феномена могут быть осознанными. Феномен аналогичен переносу, имеющему огромное терапевтическое значение при анализе. В узком смысле контрперенос определяется как специфическая реакция на перенос пациента. В расширенном - все эмоциональные реакции аналитика на пациента - сознательные и бессознательные, в частности, те, что препятствуют аналитическому пониманию и технике.

Под влиянием контрпереноса анализ для аналитика приобретает бессознательный конфликтный смысл, вместо того чтобы быть адаптированным к реальности и свободным от конфликтов. Внимательное изучение аналитиком чувств, возникающих при контрпереносе, дает ключ к пониманию поведения пациента, его чувств и мыслей, облегчая тем самым проникновение в его бессознательное. Такое тщательное самоисследование является одной из основных целей учебного анализа, помогающего аналитику осознать собственные конфликты и их производные.

Представляется, что анализ детей, а также психотических, пограничных и нарциссических пациентов порождает более сложные реакции контрпереноса; возрастание объема работы такого рода также повлияло на повышение интереса к контрпереносу.

Сопротивлемние -- психический механизм, препятствующий психоаналитическому проникновению в бессознательное и мешающий возвращению вытесненного. Как говорит Фрейд, «сила, которая поддерживает болезненное состояние», и не позволяющая ему придерживаться основного правила психоанализа: говорить всё, что приходит в голову.

В широком смысле, всё, что препятствует психоаналитической работе и используется анализантом для прекращения анализа. В качестве примеров Фрейд приводит начало войны или смерть близкого человека, те события, которые, казалось бы, создают объективные -- финансовые -- препятствия для продолжения лечения. Однако, далеко не каждый анализант воспользуется таким поводом для прекращения курса, но если это всё-таки происходит, то именно в этом и заключается работа сопротивления.

Несмотря на большое число введённых Фрейдом и используемых сегодня психоанализом понятий, сам Фрейд считал сопротивление одним из трёх основных специфических механизмов, с которыми работает психоанализ (наряду с бессознательным и переносом).

Только когда Фрейд отказывается от идеи отыгрывания симптома (практиковавшейся в школе Шарко) и приходит к идее проработки сопротивления в случаях истерии, он оказывается на пути создания своего психоаналитического метода: «Для выздоровления оказалось необходимым уничтожить это сопротивление.

35. Процедура, этапы и методы психоаналитической психотерапии

Метод свободных ассоциаций - основной метод работы (коммуникации) психоаналитика. Интерпретация - основной инструмент аналитика.

Другие методы встречаются, но не являются основными.

Техники классического психоанализа:

-Интерпретация сновидений;

-Интерпретация сопротивления

-Интерпретация переноса, контрпереноса;

-Интерпретация защит;

-Анализ свободных ассоциаций.

Современные психоаналитические техники:

-Эмпатия;

-Корригирующий эмоциональный опыт;

-Контейнирование;

-Комплиментарное отношение;

-Игровые методы;

Фрустрация влечения;

Поддержание технической нейтральности;

Неаналитические техники, используемые в психоанализе:

-Внушение;

-Манипулирование;

-Отреагирование;

-Успокоение;

-Катарсис;

-Принятие на себя ролей;

-Мягкое игнорирование;

Фрейд писал, что в психоанализе основные усилия направлены на усиление Эго, сделать его более независимым, чем Супер-Эго, расширить сферу перцепции и укрепить организацию Эго так, чтобы оно могло освоить свежую порцию Ид.

Психические нарушения:

Органические (включая симптоматические);

Шизофрения и шизофреноподобные;

Расстройства настроения (мании, депрессия, аффективно-биполярный синдром);

Невротические расстройства, связанные со стрессом и соматофобии;

Психические расстройства, связанные с нарушения физиологических;

Расстройства личности;

Умственная отсталость;

Дети и подростки;

Дети и подростки.

Все расстройства делятся на невротические (в основе лежит тревога) и психотические.

Истерия:

Конверсионные расстройства-те расстройства, где неврологические нарушения подменяют психические.

Диссоциативные расстройства (фуга, трансы и состояния овладения и др.).

Основные методы психоаналитической терапии

Прояснение - исследование вместе с пациентом всего непонятного, неясного, загадочного, противоречивого, незавершенного в предоставленной информации. Прояснением называется первый когнитивный шаг, при котором все, что говорит пациент, не ставится под сомнение, не обсуждается, не выясняется, что из чего следует, не выясняются причины, оценивается, насколько сам пациент понимает свои проблемы и насколько он испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. Таким образом, прояснение - это инструмент измерения границ зоны осознавания.

Конфронтация - второй шаг, который открывает перед пациентом такие сведение, которые кажутся противоречивыми, непоследовательными, загадочными, незавершенными, такие аспекты взаимодействия с пациентом указывают на работу защитных механизмов и указывают на наличие противоречащих друг другу образов Я. Для конфронтации нужно сопоставить части сознательного и предсознательного материала, которые пациент переживает отдельно друг от друга. При этом исследуется способность пациента смотреть на проблему с иной точки зрения без последующей регрессии. Важна реакция пациента на конфронтацию: увеличивается или снижается у него способность к осознанию. Конфронтация - это не агрессивное вторжение к психику пациента, а процесс, требующий такта и терпения со стороны аналитика. Итак, конфронтация - это стремление внести в сознание противоречивые аспекты.

Интерпретация - это техника, в процессе которой терапевт связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемым бессознательным функционированием. С ее помощью исследуется происхождение конфликта между диссоциированными состояниями Эго, исследуется природа и мотивы действующих защитных механизмов. Конфронтация сопоставляет и реорганизует материал, а интерпретация добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Т.о., интерпретация - это стремление к разрешению конфликта с предположением о стоящих бессознательных мотивах.

Этапы психоанализа

Продуцирование материала (свободные ассоциации, перенос, сопротивление)

Анализ материала (прояснение, конфронтация, интерпретация).

Рабочий альянс - рациональные терапевтические отношения между пациентом и аналитиком, ориентированные на совместное достижение единой цели.

Пример 2 этапа.

Анализ сопротивления:

Процесс осознавания сопротивления.

Демонстрация факта сопротивления (позволить сопротивлению стать явным, демонстративным, способствовать усилению сопротивлению)

Прояснение мотивов и форм сопротивление с помощью интерпретации (какой спец. Аффект лежит в основе, какой вытесненный или подавленный инстинкт заставляет сопротивляться, какую конкретную форму использует пациент для выражения сопротивления)

Интерпретация сопротивления (какие фантазии, воспоминания, аффекты являются причиной сопротивления и объясняются бессознательные истоки сопротивления.

Интерпретация форм сопротивления (проводится анализ форм сопротивления во время сеанса и все терапии, прослеживаются странные бессознательные цели этой деятельности)

Анализ сновидений:

Содержит явный и скрытый смысл.

Толкование - попытка добраться до скрытого смысла.

Закономерности работы со сновидениями:

Сгущение. Явное сновидение содержит меньше информации, чем скрытое. Сгущение - это как бы сокращенный перевод

Смещение - результат цензуры, замещение истинного смысла намеками.

Регрессивное превращение. Мысли переводятся в зрительные образы

Техника анализа сновидений:

Главный метод анализа сновидений - метод свободных ассоциаций.

Сновидение следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется отдельно. Цель - вызвать ряд замещающих друг друга представления.

Необходимо подождать, пока скрытое бессознательное проявится само. Обращать внимание на сопротивления.

Техническая процедура - это комплекс приемов, инструментов, взаимодействий, а также, принятых на себя терапевтом и пациентом обязательства в целом терапевтического процесса.

Пример: гипноз, внушение, свободные ассоциации, интерпретации.

Техники кялассического психоанализа и интерпретация:

-сновидений

-сопротивления

-переноса/контртрансфера

-защит.

Современные психоаналитические техника:

-эмпатия

-коррегирующий эмоц.опыт

-контенирование (психоаналитик в роли контейнера)

-комплементарные отношения

-игровые методы

-фрустрация влечения

-поддержание технической нейтральности.

Основные усилия (цель) направлены на то, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-эго, расширить сферу перцепции и укрепить организацию Эго так, чтобы оно могло освоить свежую порцию Ид.

Психоаналитическая терапия - каузальная (направлена на устранение причины, вызывающую невроз).

Ее цель - разрешение невротического конфликта, включающего инфантильный невроз, которые служит краеугольным камнем взрослого невроза.

Методы психоаналитической терапии:

1.Прояснение.

-это исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого, незавершенного в представленной информации.

Это первый когнитивный шаг при котором все, что говорит пациент не ставится под сомнение, не обсуждается, не выясняются причины. Оценивается насколько сам пациент понимает свою проблему и насколько он испытывает замешательство пред тем, что остается нелепым.

Прояснение - это инструмент, исследование границ зоны осознания.

2.Конфронтация.

Это второй шаг, который открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми, непоследовательными, непонятным, загадочными, незавершенными, такие аспекты взаимодействия с пациентом. Эти аспекты поведения указывают, что работают защитные механизмы и наличие противоречащих друг другу образов Я.

Для конфронтации нужно сопоставить сознательный и предсознательный материал, который пациент переживает отдельно друг от друга. При этом исследовать способность пациента смотреть на проблему с иной точки зрения без последующей регрессии. Важна реакция пациента на кофронтацию: увеличится или снизится у него способность к осознанию.

Конфронтация - это не агрессивное вторжение в психику пациента, а процесс, требующий терпения со стороны терапевта.

Итак, конфронтация - это стремление внести в сознание потенциально-конфликтные аспекты.

3.Интерпретация.

Это техника, в процессе которой терапевт связывает сознательный и предсознательный материал с предполагаемым бессознательным функционированием. С помощью интерпретации исследуется происхождение конфликта между диссоциированным состоянием Эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов.

Конфронтация сопоставляет и реорганизует материал, а интерпретация добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубину.

Интерпретация - это стремление к разрешения конфликта с предположением о стоящих за ним бессознательных мотивов.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

1. Продуцирование материала. Основными его способами являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.Свободная ассоциация -- главный метод продуцирования материала..Фрейд предъявлял к пациенту одно требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему обеспечение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным». Случается, пациент говорит, что ему ничего не приходит в голову. Но, как показывал Фрейд, все это объясняется только тем, что больной удерживает или устраняет пришедшую ему в голову мысль под влиянием сопротивления. Последнее -- это возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные. Сопротивление -- внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. Один из важных этапов психоанализа -- перевод сопротивления из Эго-синтоничного в чуждое Эго. Как только это достигнуто, пациент вступает в рабочий альянс с аналитиком. От пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться потаенной фигурой. Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной мере зависит от особых отношений, устанавливающихся между пациентом и психоаналитиком. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфера). Это, согласно психоанализу, процесс проявления к терапевту чувств, которые являются в действительности концентрацией прошлых чувств к другим людям -- прежде всего к ближайшему окружению пациента в детстве. «Перенос, -- писал Фрейд, -- есть повторение, новое "издание" старых, объективных отношений». Механизм его состоит в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, «переносит» на него свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте.Перенос вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом

2. Анализ. Главной целью всех аналитически ориентированных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой -- интерпретация.Техника анализа включает 4 процедуры: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, тщательную проработку.Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Конфронтация подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом элементов его поведения, привлекает его внимание к тем фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам, поступкам. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что оно у него есть. Если человек понимает это, можно переходить к прояснению. Цель его -- сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других, четко обозначить его границы. Следующий, основной этап анализа -- интерпретация. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Техника анализа сопротивления складывается из следующих процедур:1. Процесс осознания сопротивления. 2. Демонстрация факта сопротивления пациенту:позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления.3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Необходимо выяснить: какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; ? какие конкретные форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.4. Интерпретация сопротивления:выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектови побуждений, которые стоят за сопротивлением; -Ф- объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий.5. Интерпретация формы сопротивления:объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;+ проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление, а уже потом перейти к его интерпретации.Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, пред-сознательно или сознательно, что оно не является виной или слабостью и что его анализ -- важная часть психоаналитического лечения. Только когда пациент сам определит, что он сопротивляется, и ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, возможно установить сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.

3. Рабочий альянс.Он проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком, предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют первому целеустремленно работать в рамках аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. анализ следует проводить в направлении от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.

Первый этап анализа переноса -- идентификация. Сначала она может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего Эго и понаблюдать вместе с ним за тем, что он (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает таким образом только тогда, когда психолог просит его об этом, но позже такое состояние становится автоматическим, предсознательным. В этом случае пациент сам осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичнойи временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда это происходит, то говорят: «Пациент в анализе».Следующим этапом анализа реакции является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизм ассоциаций пациента и т. п.В поисках неосознанных источников переноса существует много технических приемов. Наиболее распространенными являются три:¦ отслеживание сцепленных аффектов и импульсов;¦ отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу;¦ исследование фантазий переноса.Наиболее эффективен первый прием. Обычно пациенту задают вопрос: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение?» А затем, выслушивая ответы, постепенно пытаются нащупать истинный первоисточник этих аффектов и побуждений. Затем спрашивают: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» И опять начинается кропотливый поиск первоисточника.

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:

1. В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе.2. Сначала интерпретируется материал, близкий к сознанию (например, применяемые пациентом защитные механизмы), а потом более глубокий, менее осознаваемый (например, скрытое за защитой содержание).3. Аналитик должен давать интерпретацию только в том случае, когда он в состоянии четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента, если он уверен, что при согласии того с выдвинутым предположением уровень самосознания пациента повысится. Если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно сделать данное заключение без помощи интерпретации аналитика.

36. Основные понятия традиционной психоаналитической психотерапии (интрапсихический конфликт, природа тревоги, защитные механизмы)

ПРИРОДА ТРЕВОГИ

Самые первые результаты Фрейда в терапии расстройств, которые по своему происхождению были скорее психическими, чем физиологическими, вызвали у него интерес к происхождению тревоги. Эта заинтересованность впервые привела его (в 1890-е годы) к предположению о том, что тревога, испытываемая многими его пациентами-невротиками, являлась следствием неадекватной разрядки энергии либидо. В дальнейшем он заключил, что состояние нарастающего напряжения является результатом не находящей выхода энергии либидо. Возбуждение, не завершившееся разрядкой, преобразуется и проявляется в неврозах страха. Однако по мере накопления опыта в лечении неврозов Фрейд пришел к пониманию, что подобная интерпретация тревоги и страха является неверной. Спустя 30 лет он пересмотрел свою теорию и пришел к следующему выводу: тревога является функцией Я и назначение ее состоит в том, чтобы предупреждать человека о надвигающейся угрозе, которую надо встретить или избежать. Тревога как таковая дает возможность личности реагировать в угрожающих ситуациях адаптивным способом (Freud, 1926).

Откуда берет начало тревога

Согласно приведенному тезису, первичный источник испытываемой человеком тревоги коренится в неспособности новорожденного справляться с внутренним и внешним возбуждением. Так как младенцы не способны контролировать свой новый мир, их переполняет расплывчатое чувство надвигающейся опасности. Эта ситуация вызывает травмирующее состояние, известное как первичная тревога, примером которой может служить сам процесс рождения. С точки зрения Фрейда, переживание биологического отъединения от матери является травмирующим, и поэтому последующие ситуации разъединения (например, ребенок остается один; он покинут в темноте или обнаружил незнакомого человека там, где ожидал найти мать) вызывают реакцию сильной тревоги. Подобное ощущение сильного стресса и беспомощности переживается при рождении, отлучении от груди, а позднее проявляется в страхе кастрации. Все такого рода переживания приводят к возрастанию напряжения и мрачным предчувствиям.

...