Теории психотерапии

Пятый этап. На пятом этапе текущие чувства выражаются свободно, однако с удивлением и страхом. Они приближаются к полному переживанию, хотя страх, недоверие и недопонимание по-прежнему сохраняются. Чувства и смыслы дифференцируются с большей точностью. Я-чувства все больше присваиваются и принимаются. Переживание ослаблено и касается текущих событий, противоречия четко сознаются. Принимается ответственность за проблемы. На этом этапе клиент довольно близок к своему организмическому существу, к потоку собственных чувств. Переживания дифференцируются.

Шестой этап. Шестой этап отличается драматичностью. Переживаются ранее фиксированные чувства или же чувства переживаются непосредственно во всей своей полноте. Само переживание и сопровождающие его чувства принимаются без страха, отрицания или сопротивления. Переживание проживается, а не ощущается. Исчезает «Я» как объект. Неконгруэнтность становится конгруэнтностью. «Происходит четкая дифференциация переживаний. На этом этапе более не существует "проблем", внешних или внутренних. Клиент субъективно переживает этап своей проблемы. Проблема перестает быть объектом» (Rogers, 1961a, р. 150). Появляются физиологические корреляты ослабления и расслабления, слезы, вздохи, мышечная релаксация, а также, как предполагают, улучшение кровообращения и прохождения нервных импульсов. Этот этап чрезвычайно важен и, по-видимому, необратим.

Седьмой этап. На седьмом этапе клиент продолжает самостоятельное движение; данный этап может происходить вне терапевтической сессии и быть на ней обсужден. Клиент испытывает новые чувства в момент их возникновения во всем богатстве, использует их для формирования представлений о себе, своих желаниях и установках. Меняющиеся чувства принимаются и присваиваются; присутствует доверие к общему организмическому процессу. Переживания спонтанны с явным процессуальным аспектом, ««Я» все больше превращается просто в субъективное и рефлексивное осознавание переживаний. Гораздо реже «Я» -- это воспринимаемый объект, а чаще нечто, ощущаемое в процессе» (Rogers, 1961a, р. 153). Поскольку все элементы переживания осознаются, возможен реальный и эффективный выбор. Этот этап, которого достигает сравнительно небольшое число клиентов, характеризуется открытостью переживаниям, что ведет к появлению качества движения, изменения. Внутренняя и внешняя коммуникация протекает свободно. Подводя итоги, можно сказать, что данный процесс включает:

-- ослабление чувствования;

-- изменение стиля переживания;

-- переход от неконгруэнтности к конгруэнтности;

-- изменение манеры и степени, в которой индивид желает и способен выразить себя в благоприятной обстановке;

-- ослабление когнитивных схем переживания;

-- изменение отношения человека к своим проблемам;

-- изменение манеры общения.

Проведение терапии.

Если в начале становления клиент-центрированной терапии делался акцент на техниках, то теперь главное внимание уделяется философии и установкам психотерапевта, а не техникам, терапевтическим отношениям, а не словам и поведению психотерапевта. «Наше внимание переключилось с техники консультанта на его установки и философию, с признанием значимости техники на более высоком уровне» (Rogers, 1951, р. 14). Техники представляют собой реализацию философских взглядов и установок и, следовательно, должны им соответствовать. С переносом акцента на философию и установки возникли определенные изменения в относительной частоте использования различных техник. Расспрос, ободрение, поощрение, интерпретация, убеждение и раньше использовались не очень широко, а теперь используются еще реже. Вместе с тем постоянно ведется поиск новых техник для оптимальной реализации базовых философских взглядов и установок.

Техники, таким образом, служат способами выражения и коммуникации принятия, уважения, понимания, способами сообщить клиенту, что психотерапевт пытается создать внутреннюю систему координат за счет совместного с клиентом мышления, чувствования и исследования. Существует ряд способов установления и поддержания терапевтических отношений. Техники не могут использоваться осознанно, поскольку это означало бы неискренность, неистинность психотерапевта.

В то время как сам процесс психотерапии рассматривается с точки зрения клиента, с учетом его восприятия и происходящих в нем изменений, аспекты техник или их применения -- это процесс с точки зрения позиции психотерапевта, с учетом поведения психотерапевта и его участия в отношениях. Таким образом, терапевтический процесс можно определить как фасилитацию у клиента личностного роста, как особенности взаимоотношений помощи или как необходимые и достаточные условия терапевтических личностных изменений, создаваемые психотерапевтом.

Терапевтические отношения

Отношения психотерапевта с клиентом основаны не на интеллектуальных построениях. Психотерапевт не может помочь клиенту своими знаниями. Разъяснение клиенту особенностей его личности и поведения, предписание тех или иных действий не дают стойких эффектов. Отношения, способные помочь клиенту, позволяющие ему открыть в себе способность к изменению и росту, не имеют когнитивных, интеллектуальных аспектов.

Психотерапевтические отношения обладают или должны обладать рядом характеристик. Конечно, ни один психотерапевт не обладает полным их набором в их максимальной выраженности. Таким образом, это скорее желательные цели или идеальные характеристики.

Принятие. Психотерапевту следует принимать клиента как человека, таким, каков он есть, с его конфликтами и противоречиями, дурными и хорошими сторонами. Такая установка больше, чем просто нейтральное принятие; это позитивное отношение к клиенту как к ценной личности. Сюда также включается симпатия и теплота по отношению к нему. В отношении терапевта к клиенту не содержится оценки, позитивной или негативной. Его принимают безусловно, то есть без всяких условий такого принятия. Психотерапевт выражает безусловное позитивное отношение к клиенту.

Конгруэнтность. Идеального психотерапевта отличает конгруэнтность в терапевтических отношениях. Психотерапевт ведет себя последовательно, это личность интегрированная, целостная; отсутствуют противоречия между тем, каков психотерапевт, и его словами. Он осознает и принимает собственный чувства, готов выразить эти чувства и установки словами или поведением, когда наступит подходящий момент. Психотерапевт -- реальная, истинная личность; он не играет роль.

Понимание. Понимание означает, что психотерапевт испытывает «точное, эмпатическое понимание мира клиента, рассматриваемого изнутри. Ощущать личный мир клиента, как если бы это был свой собственный, но без утраты "как если бы" -- это и есть эмпатия, имеющая существенное значение для терапии» (Rogers, 1961а, р. 284). Такое понимание позволяет клиенту свободно и глубоко себя исследовать, составить о себе всестороннее представление. Это понимание не предполагает внешнего диагноза или оценки. Полное понимание, конечно же, невозможно, и к счастью, в нем нет необходимости. Желание психотерапевта понять ощущается клиентом как понимание, что позволяет клиенту делать успехи.

Сообщение принятия, конгруэнтности и понимания. Психотерапевту нет смысла быть принимающим, конгруэнтным и понимающим, если клиент не воспринимает его таковым. Таким образом, необходимо, чтобы принятие, конгруэнтность и понимание были сообщены клиенту. Психотерапевт, обладающий этими установками или характеристиками, выразит их естественно и спонтанно различными способами, вербально и невербально. Способы выражения можно считать техниками в узком смысле слова. Такие техники не являются искусственными, насильственными или выученными, это истинное и спонтанное выражение установок психотерапевта.

Отношения, дающие результат. Если психотерапевт обладает описанными выше особенностями и установками хотя бы в минимальной степени и если их удается сообщить клиенту, развивающиеся отношения переживаются клиентом как безопасные, лишенные угрозы, поддерживающие, но не как подпорка. Психотерапевт воспринимается как заслуживающий доверия и последовательный в своем поведении. Это отношения, благоприятные для возникновения изменений. «Если я обладаю описанными установками и другой человек сможет в некоторой степени их испытать, то я уверен в неизбежности изменения и конструктивного личностного развития» (Rogers, 1961a, р. 35).

Подобное описание терапевтического процесса и его проведения довольно абстрактно и безлично. Прочтя его, Роджерс высказал предложение, чтобы раздел его статьи «Процессуальное уравнение психотерапии» (The Process Equation of Psychotherapy, 1961b) создавал бы у читателей впечатление о процессе терапии как о работе с теплыми живыми людьми теплых живых консультантов. Таким образом, с разрешения Роджерса, включен следующий материал из его статьи (Rogers, 1961b, pp. 27-35).

«Итак, что же представляет собой процесс консультирования и терапии? Я говорил об этом объективно, опираясь на имеющиеся факты, фактически составил приблизительное уравнение, куда можно хотя бы в порядке рабочей гипотезы включить некоторые термины. Позвольте мне, однако, попытаться подойти к этому изнутри, не игнорируя фактических сведений, представить данное уравнение в субъективной трактовке психотерапевта и клиента.

Для психотерапевта это новое путешествие в неизведанное. Его чувства: «Это другой человек, мой клиент. Я немного его побаиваюсь, опасаюсь таящихся в нем глубин так же, как боюсь своих собственных. Когда он говорит, я начинаю чувствовать к нему уважение, дружеское расположение. Я ощущаю, как его пугает собственный мир, как отчаянно он пытается удержать его на месте. Я хотел бы чувствовать его чувствами, и мне бы хотелось дать ему знать, что я стою рядом с ним в его тесном, ограниченном маленьком мире и что я гляжу на него без страха. Вероятно, я могу сделать этот мир для него более безопасным. Мне бы хотелось, чтобы мои чувства в отношениях с ним, моим клиентом, были бы максимально прозрачными и ясными, чтобы они стали для него заметной реальностью, в которую он может возвращаться вновь и вновь. Мне бы хотелось отправиться вместе с ним в пугающее путешествие в глубины его "я", в глубоко погребенный страх, ненависть и любовь, которым он никогда не давал проявиться в себе. Я признаю, что это путешествие непредсказуемо для меня так же, как и для него, и что я могу, даже не успев осознать собственного страха, уйти в себя от некоторых чувств, обнаруженных в глубинах моего клиента. Мне известно, что в некоторой степени я буду ограничен в своей способности оказать ему помощь. Я признаю, что иногда собственные страхи клиента будут заставлять его воспринимать меня как равнодушного, отвергающего, вторгающегося на чужую территорию, непонятного. Я искренне желаю принять эти его чувства, вместе с тем я надеюсь, что мои собственные реальные чувства проявятся так ясно, так что со временем он не сможет их не воспринять. Более всего мне хотелось бы, чтобы он видел во мне реального человека. У меня нет необходимости быть неестественным, чтобы мои собственные чувства были "терапевтическими". То, что я собой представляю и что чувствую, -- вполне достаточная основа для терапии, если мне удастся быть самим собой в отношениях с ним. В этом случае, вероятно, он сможет быть самим собой открыто и без страха».

Клиент, со своей стороны, проходит гораздо более сложные перипетии, о которых можно лишь догадываться. Все же схематично его чувства меняются в некоторых из перечисленных ниже направлений. «Я его боюсь. Я хочу получить помощь, однако я не уверен, что ему можно доверять. Он может увидеть то, чего я сам в себе не замечаю -- пугающие и дурные элементы. Он, по-видимому, не собирается меня осуждать, однако мне кажется, что это обманчивое впечатление. Я не могу сообщить ему своих настоящих проблемах, однако вполне могу рассказать о некоторых своих прошлых переживаниях, которые связаны с этими проблемами. Он вроде бы меня понимает, так что можно рассказать ему о себе кое-что еще».

«Теперь, когда я показал ему некоторые свои дурные стороны, он меня презирает. Я в этом уверен, хотя, как ни странно, не вижу ни малейшего тому подтверждения. Следует ли считать, что рассказанное мной вовсе не так уж плохо? Возможно ли, что мне вовсе не надо стыдиться этой своей части? Мне уже не кажется, будто он меня презирает. Напротив, я чувствую, что хочу двигаться дальше, исследуя себя, вероятно, больше себя выражая. Он кажется мне надежным компаньоном; видимо, он действительно меня понимает».

«Но теперь я вновь ощущаю страх, на этот раз я сильно напуган. Я не представлял себе, что исследование глубин собственного "я" заставит меня переживать ранее неведомое. Все это весьма странно, ведь чувства эти не новы. Я всегда догадывался об их существовании. Однако они представлялись настолько дурными и волнующими, что я не допускал их в себя. А теперь я заново часами переживаю эти чувства вместе с ним, я в ужасном волнении, словно мой мир рушится. Он всегда казался мне таким прочным и надежным. Теперь он ослаблен, проницаем и уязвим. Не очень-то приятно испытывать чувства, которых всегда страшился. Это он во всем виноват. Любопытно, но я жду встреч с ним, рядом с ним я чувствую себя в большей безопасности».

«Я не знаю теперь, кто я такой, однако иногда, ощущая нечто, я на мгновение кажусь себе реальным и стабильным. Я обеспокоен противоречиями, которые во мне обнаружились: я делаю или думаю одно, а чувствую другое. Это лишено гармонии. Иногда исследование собственной сущности напоминает настоящее приключение, кружит голову. Временами я ловлю себя на мысли, что я ценен сам по себе, каким бы я ни был в действительности».

«Я начинаю привыкать, хотя это и очень болезненно, делиться своими чувствами, возникающими в данный момент, и даже нахожу это весьма полезным. Знаете, действительно полезно попытаться к себе прислушаться, чтобы заметить происходящее внутри. Я больше не боюсь того, что происходит во мне. Это заслуживает внимания и доверия. Отпущенное мне время совместной работы я использую на то, чтобы докопаться до своих глубин, узнать, что я чувствую на самом деле. Это тяжелая работа, но я хочу это знать. И я доверяю ему почти всегда, это помогает. Я ощущаю себя ранимым, но знаю, что он не хочет причинить мне боль, я даже верю в то, что он действительно обо мне заботится. Мне кажется, если я попытаюсь добраться как можно глубже, мне удастся понять, что во мне происходит, и уловить смысл происходящего, я узнаю, кто я такой, а также что мне следует делать. Во всяком случае, иногда в его присутствии у меня появляются такие чувства».

«Я даже могу сказать, что думаю о нем в каждый конкретный момент, и это не убивает отношения, как я раньше опасался, а еще больше их углубляет. Как, по-вашему, я мог бы поделиться своими чувствами также и с другими людьми? Вероятно, это не столь уж опасно».

«Понимаете, я чувствую, будто плыву в потоке жизни, рискуя и попадая в водовороты, но будучи самим собой. Иногда я терплю поражения, терплю обиду, однако я учусь тому, что переживания не фатальны. Я точно не знаю, кто я такой, однако я могу ощутить свои реакции в каждый конкретный момент и они, по-видимому, служат прочной основой для моего поведения. Возможно, это как раз и значит быть собой. Но, конечно же, я могу это делать только потому, что ощущаю себя в безопасности, общаясь с психотерапевтом. Могу ли я быть собой вне этих отношений? Мне хотелось бы это знать. Очень хотелось бы. Не исключено, что могу».

Все, о чем я здесь рассуждал, происходит не быстро. На это могут уйти годы. Иногда, по не вполне понятным причинам, этого может вообще не произойти. Во всяком случае, можно изнутри судить о фактических событиях, происходящих в процессе психотерапии с психотерапевтом и его клиентом.»

Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Сессии обычно назначаются раз в неделю, хотя они могут быть более или менее частыми. Продолжительность терапии определяет клиент. Ближе к концу терапии сессии могут проводиться реже, раз в две недели, например. Клиент-центрированная терапия иногда подвергается критике за свою длительность, за предоставление клиенту права принимать решение о завершении. Однако это не значит, что клиент-центрированная терапия не имеет конца; в действительности это сравнительно краткосрочное лечение.

Область применения. Принято считать, что клиент-центрированная терапия подходит только клиентам, имеющим уровень интеллекта выше среднего, в частности студентам колледжей или людям с относительно простыми проблемами. Вместе с тем метод хорошо зарекомендовал себя при работе с разными клиентами, имеющими широкий спектр проблем, включая пациентов психиатрических больниц (Gendlin, 1962a; Rogers et al., 1967).

Труа и Митчелл (Truax & Mitchell, 1971) сделали следующий вывод по результатам исследования, посвященного навыкам межличностного общения у психотерапевта.

«Психотерапевты и консультанты с установкой на точную эмпатию и теплоту без собственнических чувств и вдобавок подлинные, работают действительно эффективно. Но эти выводы касаются множества психотерапевтов и консультантов, независимо от их подготовки или теоретической ориентации, а также широкого круга клиентов или пациентов, включая непоступивших в колледж, малолетних преступников, госпитализированных пациентов с шизофренией, невротических личностей, страдающих умеренными или тяжелыми формами патологии, а также разного рода госпитализированных пациентов. Факты также свидетельствуют, что эти наблюдения затрагивают разные терапевтические контексты как при индивидуальной, так и при групповой психотерапии или консультировании» (р. 310).

27. Экспириенциальная психотерапия

-это не какой-то метод и не какая-то школа, это скорее попытка описать нелинейный процесс, лежащий в основе каждого из направлений психотерапии.

Ее фундаментальная посылка такова: личностный рост происходит только в результате опыта, приобретенного в ходе межличностных отношений, а не близость терапевтических отношений в ЭП влияет прежде всего на личность психотерапевта, вне зависимости от того, какого направления он придерживается, поведенческого, гуманистического и т.д.

В процессе терапевтических отношений клиент учится учиться и воссоздает в себе естественную способность к исследованию и росту. Так преодолевается его зависимость как от своего прошлого, так и от психотерапевта.

В ЭП проводится различие между психотерапией и консультированием - двумя компонентами любого направляемого профессионалом психотерапевтического опыта. Психотерапия способствует личностному росту. Консультирование направляет этот рост, но не пропагандирует его.

Личностный рост может происходить и спонтанно, в проф.терапии заключается соглашение между терапевтом-целителем и тем человеком, который желает исцелиться, измениться и добиться личностного роста.

На консультировании человека учат, как ему жить таким, какой он есть,а не таким, каким бы он мог быть. Психотерапия способствует появлению у проходящего ее человека здоровой и стойкой нейдовлетворенности. Эффективная терапия сочетает в себе консультирвоание и психотерапию.

Элвин Марер.

Особенность ЭП заключается в том, что здесь каждая сессия складывается из 4 стадий:

1.На первой из них клиент, выйдя на уровень сильных чувств получает доступ к глубоким внутренним переживаниям и делает первый шаг к их пониманию.

2.На второй стадии эти глубоки внутренние переживания получают признание, приветствуются и принимаются.

3.На третьей и четвертой стадии клиент претерпевает качественную трансфлормацию, испытывая эти глубокие внутренние переживания и узнавая на собственном опыте, что значит быть новой личность. И вести себя как новая личность за пределами психотерапевтического кабинета.

28. Классическое, инструментальное и викарное обусловливание как основа поведенческой психотерапии

Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков (научение) рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей; иными словами, научение является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии, а также важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности, Б групповой психотерапии.

Научение может осуществляться на разных уровнях в зависимости от того, каков его нервный механизм и насколько важны или сложны те структуры, которые в нем участвуют. Некоторые виды научения могут происходить уже на уровне рецепторов или спинного мозга; для других же необходимо участие подкорковых структур или даже миллиардов нервных цепей коры головного мозга.

Одни формы научения осуществляются автоматически и непроиз¬вольно. Другие требуют такого программирования, на которое может быть способен лишь развитый мозг высших млекопитающих и в особенности человека.

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического и оперантного обусловливания и обучение по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа научения: научение типа S, научение типа R и социальное научение (или моделирование). Первые два типа научения базируются на различных видах обусловли¬вания.

В основе научения типа S лежит классическая парадигма И.П. Павлова. Здесь реакция возникает только в ответ на воздействие

какого-либо стимула. Результатом научения по такой схеме является респондентное поведение, т. е. поведение, вызванное определенным стимулом. Подкрепление в данном случае связано со стимулом, поэто¬му этот тип научения обозначается как научение типа S.

Научение типа R основывается на оперантной парадигме Б.Скиннера. В соответствии с этой схемой экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайное появление желательной, "правильной" реакции и сразу же подкрепляет ее. Результатом такого научения является оперантное научение (или оперант). В этом случае подкрепляет¬ся не стимул, а реакция организма; именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое научение обозначается как научение типа R. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что первое вызвано стимулом, который предшествует поведению, а второе -- стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, которую необходимо изменить, а в оперантном следует за ней.

Третий тип научения -- социальное научение или научение по моделям. Оно предполагает научение посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Бандуры (Bandura А.), представителя медиаторного подхода (сам Бандура называет свою теориюмедиаторно-стимулычой ассоциативной теорией).

Мы уже кратко ознакомились со взглядами А.Бандуры. С его точки зрения, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение.

Бандура выделяет 3 основные регуляторные системы функциони¬рования индивида: предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом), обратную связь (главным образом в форме подкреплений последствий поведения) и когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде "внутренней модели внешнего мира"), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.

По мнению А.Бандуры, научение путем наблюдения может сводиться к простому подражанию, а может быть и викарным научением; в последнем случае поведение модели воспроизводится в зависимости от тех последствий, которые оно для нее имело. Подражание - это способ научения, при котором организм воспроизводит действия модели, не всегда понимая их значение. Что касается викарного научения, то здесь индивидуум полностью усваивает ту или иную форму поведения другой особи, включая понимание последствий этого поведения для модели.

Как отмечал сам Бандура (Bandura, 1977), модель "учит" какому-то поведению, однако использование результатов такого обучения в большой мере зависит от уровня эмоциональной активации субъекта в данный момент и от ее оценки ситуации. Иными словами, при викарном научении в мозгу создаются какие-то связи, но только когнитивные процессы - процессы анализа конкретных обстоятельств - будут в дальнейшем определять, станет ли человек в том или ином случае прибегать к этим связям. Поэтому мы и отнесли такое научение к выработке оперантныхформ поведения: при викарном научении просто воспроизводится то или иное поведение в зависимости от его последствий, но не происходит, как при истинно когнитивных формах научения, переработки информации с целью формирования новой поведенческой программы.

Научение через наблюдение, по А.Бандуре, регулируется четырьмя взаимосвязанными компонентами: внимание, сохранение, моторно-репродуктивные и мотивационные процессы. Рассматриваемое таким образом, научение через наблюдение представляет собой активный критический и конструктивный процесс.

Во всех этих случаях организм изменяет поведение в результате взаимодействия со средой. Именно от того, какие сигналы поступают извне, зависит, какая именно реакция организма будет закрепляться. "Выбор" реакции при этом определяется тем, каковы ее последствия в отношении удовлетворения потребностей или избегания нежелатель¬ной ситуации.

В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осо¬знаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. В других психотерапевтических направлениях научение также играет определенную роль и осуществляется прямо и косвенно. Благоприятные условия для научения создаются, в частности, в процессе групповой психотерапии. Группа является моделью реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и таким образом создает условия для исследования индивидом собственного поведения и межличностного взаимодействия, позволяет вычленить в нем конструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. В групповой ситуации многопланового реального эмоционального межличностного взаимодействия в значительной степени облегчается отказ от нежелательных поведенческих стереотипов и выработка навыков адекватного поведения и полноценного взаимодействия с другими людьми. Существенную роль в этом процессе играет наблюдение за участниками группы, теми реакциями, которые это поведение вызывает, а также имитационное поведение. Новые, более адаптивные формы взаимодействия положительно подкрепля¬ются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и по¬ложительно воспринимаются окружающими.

В современных направлениях недирективной психотерапии научение осуществляется в рамках модели социального научения скорее косвенным путем.

29. Основные положения и применение поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия принадлежит к числу относительно молодых методов психотерапии. В качестве самостоятельного метода поведенческая психотерапия сложилась в 50-х годах XX-го века, но практически с момента своего образования начала бурно расти и развиваться в нескольких направлениях.

С самого начала своего развития поведенческая психотерапия опиралась на классические поведенческие теории (бихевиоризм) и в этом качестве заимствовала у психологии поведения пристальное внимание к экспериментально полученному знанию и пренебрежение к тем психическими явлениями, которые не поддаются непосредственному наблюдению и объективной фиксации.

Поведенческая психотерапия основывается на психологии поведения и теориях научения. В связи с этим термин подразумевает большое количество различных подходов и методов. Некоторые из них (такие как условно-рефлекторная терапия или систематическая десенсибилизация) возникли довольно давно, другие появились сравнительно недавно (например, когнитивно-поведенческая психотерапия).

Так или иначе поведенческая терапия с самого начала рассматривала болезненное поведение как одну из множества других форм поведения, подчиняющуюся тем же самым законам, что и поведение здоровое. Поскольку изначально предполагалось, что поведение является результатом научения, то возникло предположение о возможности терапевтического обучения, основывающегося на достижениях психологии. Болезненное поведение, т.е. доставляющее страдания самому человеку или его непосредственному окружению, становилось объектом терапевтического вмешательства. Устранив или модифицировав болезненное поведение, психолог избавлял пациента от страданий и достигал заранее согласованных с пациентом целей терапии.

Таким образом, поведенческой психотерапией может быть названа любая форма основанного на экспериментальных данных и контролируемого обучения новым, более эффективным и здоровым формам поведения, изменения (модификации) или устранения доставляющих страдания, болезненных форм поведения.

Конечно, не существует какой-либо одной, точно описанной формы поведенческой психотерапии. Скорее, речь идет о большой группе часто различных методов психокоррекции, которых объединяет общая идея использования в целях терапии достижений экспериментальной психологии поведения. Речь идет главным образом об изменении четко описанных и хорошо операционализированных образцов поведения, когниций и эмоций, которое экспериментально контролируется на всех этапах терапии.

Из самого названия следует, что поведенческая психотерапия - это один из видов психотерапевтической практики, в центре внимания которой оказываются особенности поведения клиента, доставляющие страдания ему самому или людям из его окружения. При определенной степени выраженности поведенческих нарушений эти страдания могут приобретать хронический, затяжной характер и предполагают специально организованные терапевтические действия. Степень и характер этих страданий таковы, что человек сам не в состоянии с ними справиться и обращается за помощью к квалифицированному специалисту - психологу или психотерапевту.

В рамках поведенческой психотерапии помощь, которую оказывает психотерапевт клиенту, состоит в том, что он вместе с клиентом анализирует причины и характер поведенческих недостатков, приводящих к страданиям, планирует и осуществляет терапевтические мероприятия, направленные на устранение болезненных особенностей поведения или на формирование новых навыков поведения, отсутствие которых является причиной болезненных состояний.

Особое внимание психотерапевта в рамках терапии поведения направлено на контроль достигнутых изменений и обеспечение их длительного и необратимого характера.

Таким образом, в ходе терапевтического общения и в результате использования специальных технологий, психотерапевт влияет на установки, ход мыслей и регуляцию поведения клиента с целью улучшения его самочувствия. Результатом такого рода вмешательств должно стать изменение баланса позитивных и негативных мыслей и чувств клиента (и его окружения) в пользу позитивных. То есть в итоге успешных контролируемых психотерапевтических действий клиент начинает получать большее удовольствие от жизни, начинает сам контролировать и изменять болезненные для него или окружающих стереотипы поведения, строить (и осуществлять) планы по изменению этих стереотипов в будущем.

В тот момент времени, когда клиенту больше не требуется помощь психотерапевта, поведенческую психотерапию можно считать завершенной.

Характерные черты поведенческой психотерапии

Современные тенденции развития поведенческой психотерапии таковы, что все большее внимание уделяется формированию или повышению социальной компетентности клиента, практике, расширяющей его поведенческий репертуар, устраняющей негативный или ошибочный ход мыслей, то есть практике, имеющей скорее гуманитарный, чем лечебный характер. Однако поведенческая психотерапия здесь не оригинальна - такова общая линия развития психотерапии как науки и профессиональной практики.

Наряду с этим существуют и некоторые принципиальные отличия, которые позволяют считать поведенческую психотерапию самостоятельным видом психотерапии и рассматривать ее в качестве таковой.

1) Поведенческая психотерапия концентрируется на изменении поведения.

Ключевое отличие поведенческой психотерапии от других подходов заключается в том, что в первую очередь под терапией понимается любая форма обучения новым способам поведения, отсутствие которых так или иначе ответственно за психологические проблемы клиента. Часто такое обучение предполагает устранение ошибочных форм поведения или же их видоизменение. При этом способ и вид обучения (или переучивания) принципиального значения не имеет.

Конечно, в современной поведенческой психотерапии под "поведением" понимают не только внешние, явные его формы, но и всю гамму мыслительных (когнитивных) и эмоциональных процессов, участвующих в его регуляции. С этой точки зрения устранение страха контакта с незнакомым человеком или боязни получить негативную оценку можно было бы, конечно, обозначить и каким-либо иным термином. Традиция все же состоит в том, что поведенческая психотерапевтическая работа в этих случаях обозначается как "терапия поведения" и цель её состоит в том, чтобы клиент начал без внутреннего волнения разговаривать (знакомиться) с незнакомыми людьми и бойко отвечал на вопросы, задаваемые ему статусным лицом.

Именно нацеленность на достижения поведенческих изменений путем сложной многоуровневой работы можно отнести к числу наиболее значимых "родовых черт" поведенческой психотерапии.

2) Контроль процесса и результатов

Другой отличительной чертой поведенческой психотерапии является то, что психотерапевт старается иметь дело исключительно с четко фиксируемыми когнитивными, эмоциональными и поведенческими явлениями, и стремится получить очевидный и воспроизводимый результат. Еще до начала активных психотерапевтических вмешательств определяется список целей, по достижению которых судят об эффекте психотерапии. Терапевты поведения не делают секретов из своих методов, доступно излагают принципы их действия клиентам, стремятся сами контролировать успех терапии и предлагают это своим клиентам. Кстати, именно за эту особенность поведенческую психотерапию очень любят агенты медицинских страховых компаний

3) Опора на экспериментальные данные и психологические теории

Весь процесс психотерапии строится на основании экспериментальных данных о характере и природе регуляции поведения человека и контролируется с использованием этих знаний. Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы использовать методы, прошедшие тщательную экспериментальную оценку и опирающиеся на ясные теоретические концепты.

4) Множественность отдельных техник и многообразие подходов

В основе поведенческой психотерапии лежит множество отдельных технологий, техник и приемов, объединенных одной целью, а именно: ориентированных на изменение или модификацию болезненного поведения. Довольно трудно проследить внутреннее единство этих технологий, поскольку для отдельных случаев разработаны очень специфичные приемы, с которыми мы познакомимся далее. При осуществлении психотерапевтических мероприятий, исходя из картины поведенческих нарушений, психотерапевт каждый раз вынужден заново выбирать из этого многообразия методов наиболее подходящие. Речь, таким образом, идет скорее о разных технологиях, объединенных общей терапевтической ориентацией и рассчитанных на мультимодальное воздействие, а не о едином стандартизированном методе.

Конечно, существуют в достаточной мере стандартизированные способы помощи в конкретных ситуациях, например, при фобиях, депрессии, анорексии или алкоголизме. Но сами эти стандартизированные подходы могут очень существенно отличаться от того что, например, будет делать психотерапевт поведенческой ориентации с клиентом, страдающим множественными социальными страхами. Одно можно сказать точно: думать при этом он будет о процессах обучения, научения, модификации поведения и использовать приемы, служащие этим целям.

Применение:

-тревожные расстройства

-сексуальные нарушения

-хронические психические расстройства

-межличностные и супружеские проблемы

-детская психопатология

30. Основная концепция, теория личности и содержание эмоциональных расстройств в когнитивной психотерапии Бека

Философия и концепции.

Подход, основанный на здравом смысле

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений -- своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации.

Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы -- инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Бек (Beck, 1976) указывает, что предложенная им «формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств» (р. 19). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы «могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках» (Beck, 1976, pp. 19-20).

Принципы

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. «Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 52).

Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.

Эти мысли получили название «автоматических». Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).

«Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.

Критическая переменная в этом процессе интерпретации -- это наши «частные владения» (personal domain), в центре которых располагается «Я» или Я-концепция. «Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории, или возбуждению. Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу. Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),

«пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием «автономного стрессора», например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после «социотропных травм», например социальной депривации или отвержения» (Beck, 1983).

Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры -- автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная -- на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. «Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы» (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит, возникают различные негативные последствия -- формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.

«Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: «Я ничем не могу ей помочь»; когниции жены: «Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно»). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа» (Beck, 1988).

Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.

Выводы. Наряду с этими восемью принципами еще несколько факторов помогают объяснить дисфункцию с когнитивной точки зрения. К этим факторам относятся (но не обязательно ограничиваются) искаженные, нереалистичные убеждения, индивидуальная восприимчивость, тип личности данного индивида, а также наличие соответствующего стрессора (того, который способен взаимодействовать с личностью индивида и активизировать проблемные схемы). Таким образом, необходимо учитывать различные факторы, когда задаешь вопрос: «Что, с точки зрения когнитивиста, лежит в основе психологического нарушения?»

Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: «Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"» (р. 10). Таким образом, «девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием» (р. 10). И далее: «Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств» (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

Ключевые концепции

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как «когнитивные образования, организующие опыт и поведение...» (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck, 1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как убеждения, схемы и правила, используются иногда как взаимозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится к «системе убеждений». Эта система строится из убеждений о людях, событиях, ситуациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной форме, например: «Если я не одержу победу, значит, я неудачник». Так, депрессивная схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе задачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди прочих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту концепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).