Теории психотерапии

Тревожный невроз включает в себя нарушение функционирования вазомоторной системы, нарушение эндокринной функции или конституциональный элемент. Травматические переживания действуют как провоцирующие агенты за счет фокусирования внимания на симптомах, однако за невротической тревогой кроется экзистенциальная. Эта экзистенциальная тревога есть "страх смерти и одновременно страх жизни в целом" (Frankl, 1986, р. 180). Это результат ощущения вины перед жизнью из-за собственного нереализованного потенциала. Этот страх сосредоточивается на конкретном органе тела или концентрируется на конкретной символической ситуации в форме фобии. Пациентка, испытывающая страх открытых пространств, описывает свою тревогу как "чувство парения в воздухе", что соответствующим образом описывает и ее душевное состояние, выражением которого служит невроз (Frankl, 1986, р. 180). С экзистенциальной точки зрения невроз - это способ существования.

Обсессивный невроз, подобно всем другим неврозам, включает конституциональный фактор предрасположенности наряду с психогенным фактором. Однако имеется также экзистенциальный фактор, отражающий выбор или решение человека перейти к развернутому обсессивному неврозу. "Пациент не несет ответственности за свои навязчивые идеи", но "он, безусловно, ответствен за свое отношение к этим идеям" (Frankl, 1986, р. 188). Человек, страдающий обсессивным неврозом, не способен переносить неопределенность, напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть. Его мировоззрение характеризуется "стопроцентностью", или поиском абсолюта, стремлением к "абсолютной определенности в познании и решении" (Frankl, 1986, р. 191). В связи с невозможностью для такого человека достичь в жизни всего желаемого он концентрируется на конкретной области; но даже после этого человек может преуспеть "лишь частично... и всегда ценой своей естественности. Следовательно, все его стремления нечеловечны" (Frankl, 1986, р. 193).

Психозы. При неврозах симптомы и этиология носят психологический характер. При психозах - меланхолии и шизофрении - этиология физическая, а симптомы психологические.

Меланхолия, или эндогенный психоз, также включает психогенные и экзистенциальные аспекты, или "патопластический" фактор, который заключается в свободе формировать свою судьбу и определять собственное психическое отношение к болезни. Следовательно, "даже психоз в своей основе представляет собой проверку человека, человеческих качеств психотического пациента" (Frankl, 1986, р. 200). Рядом со свободой психического отношения идет ответственность. Тревога, присутствующая в меланхолии, имеет физиологическую основу, но это не объясняет тревоги или вины, которые вызываются преимущественно страхом смерти и совести, представляя собой способ существования или переживания. "Сознательная тревога может быть понята только... как тревога человека как такового: как экзистенциальная тревога" (Frankl, 1986, р. 201), а не с физиологической точки зрения. Хотя животное также может страдать от тревоги, психозы у людей включают основополагающий элемент человечности - экзистенциальность - помимо и прежде органического состояния.

При меланхолии физиологическая основа или "психофизическая недостаточность переживается уникальным для человека образом как напряжение между тем, что человек собой представляет, и тем, каким он должен быть", между "потребностью и возможностью реализации" (Frankl, 1986, р. 202). Эта недостаточность ощущается как неадекватность и проявляется в различных формах, вынося на поверхность страхи, ранее существовавшие в преморбидном состоянии: страхи неспособности заработать достаточно денег, невозможности достичь своих целей в жизни, страхи "Судного дня". Меланхолик "становится слепым к ценностям, свойственным его собственному бытию", а позднее и к внешним ценностям; вначале "он ощущает себя никчемным, а свою собственную жизнь бессмысленной" (Frankl, 1986, р. 204), а затем весь мир начинает видеться в таком же свете. Вина, возникающая вследствие чувства собственной недостаточности "из-за сильного экзистенциального напряжения, может возрасти до такой степени, что он начинает считать ее неискоренимой" (Frankl, 1986, р. 205). Жизнь, таким образом, обретает новое измерение.

При шизофрении феномены ощущения внешнего влияния, наблюдения извне или преследования являются формами ""переживания чистой объектности"... Страдающий шизофренией переживает себя как объект наблюдения или преследования со стороны других людей" (Frankl, 1986, pp. 208-209). Страдающие шизофренией переживают себя так, словно они трансформировались из субъекта в объект. "Эмпирическая пассивность" проявляется в речи больных шизофренией. "Страдающий шизофренией переживает себя как настолько ограниченного в своих человеческих качествах, что не может больше ощущать себя действительно "существующим"" (Frankl, 1986, р. 210). При этом затрагиваются как сознание, так и ответственность.

Терапевтический процесс.

Пациенты часто жалуются на проблемы, касающиеся смысла жизни, то есть философские или духовные проблемы. Эти проблемы могут быть признаком заболевания или невроза. Неврозы и психозы, включая органические психотические процессы, имеют экзистенциальный аспект, а также конституциональный и психогенный аспекты. Они затрагивают как свободу духовного отношения к конституциональным и психологическим факторам, так и способ существования. Следовательно, лечение должно быть более чем просто медицинским или психологическим; оно должно также рассматривать экзистенциальные аспекты.

Логотерапия направлена именно на эти проблемы. Слово logos имеет двойное значение "смысла" и "духовности". Логотерапия, таким образом, имеет дело с экзистенциальной и духовной природой человека.

Постановка диагноза

Правильный диагноз является первым шагом в психотерапии, причем очень важным. Любое эмоциональное нарушение или психическое заболевание включает физический, психологический и духовный факторы: "не существует чистых соматогенных, психогенных или ноогенных неврозов. Все неврозы смешанные, в каждом из них соматогенный, психогенный или ноогенный компонент выходит на передний план теоретического рассмотрения и соответственно терапевтических задач" (Frankl, 1956, см. предисловие). Цель диагностики - определить природу каждого фактора и выявить среди них первичный. Если первичным является физический фактор, это психоз; при первичности психологического фактора мы имеем дело с неврозом; первичность духовного фактора определяет ноогенный невроз.

Терапия затрагивает человека в целом и может включать физическое (или медицинское) вмешательство, психотерапию и логотерапию, параллельно или последовательно. "Логотерапия ставит целью не занять место существующей психотерапии, а лишь дополнить ее, формируя таким образом целостную картину человека, включая духовное измерение (Frankl, 1986, p. XVII). Она фокусируется на смыслах и ценностях. Психотерапия, "не уделяющая явного внимания ценностям", на том основании, "что всякая психотерапия так или иначе затрагивает ценности" (Frankl, 1986, p. XVII), не подходит для решения этих проблем.

Общая природа логотерапии

Если цель психоанализа - сделать бессознательное осознанным, а цель индивидуальной психологической терапии (по Адлеру) - заставить страдающего неврозом взять на себя ответственность за собственные симптомы, то цель логотерапии состоит в том, чтобы заставить человека сознательно принять ответственность за себя. "В связи с этим задача психотерапевта - выявить потенциал пациента, обнаружить его латентные ценности" (Frankl, 1986, р. 8). Логотерапия восполняет пробел в психотерапии; она "действует за пределами эдипова комплекса и комплекса неполноценности". Это "форма психотерапии, которая проникает за психическое заболевание невротика к его духовной борьбе" (Frankl, 1986, р. 11).

Философских и экзистенциальных, или духовных, проблем невозможно избежать, их нельзя также устранить путем сосредоточения на их патологических корнях или последствиях - физических или психологических

"Необходимо встретиться с пациентом лицом к лицу, честно и открыто. Вместо того чтобы уклоняться от дискуссии, надо вступить в нее. Надо обсудить интересующие пациента вопросы на понятном ему языке. Пациент имеет право требовать, чтобы идеи, которые он выдвигает, были рассмотрены на философском уровне... Философский вопрос нельзя решить, сводя обсуждение к патологическим корням, из которых вопрос произрастает, или намекая на нездоровые последствия философских размышлений... Уже ради одной философской справедливости мы должны использовать то же самое оружие" (Frankl, 1986, pp. 11-12).

Психотерапия не способна решать философские вопросы. Мировоззрение страдающего неврозом может быть ложным, однако коррекция его входит скорее в задачи логотерапии, чем психотерапии. Если бы это мировоззрение было правильным, психотерапия была бы не нужна. Философские вопросы невозможно свести к психологическим терминам. "Психотерапия как таковая превышает свои полномочия, когда пытается решать философские вопросы... Логотерапия должна дополнить психотерапию" (Frankl, 1986, р. 17).

Вместе с тем в реальной практике психотерапия и логотерапия не могут быть разделены, поскольку психологический и философский, или духовный, аспекты индивида неразрывно связаны и могут быть разделены лишь на уровне логики. Тем не менее в принципе они представляют различные сферы. Психотерапия раскрывает психологическую подоплеку идей, в то время как логотерапия обнаруживает изъяны в основах мировоззрения. У некоторых пациентов имеет смысл начинать с духовного уровня, даже если происхождение проблемы связано с низшими уровнями. У других пациентов логотерапия следует после психотерапии психозов или неврозов.

Терапия и ноогенные неврозы

Логотерапия представляет собой специфическую терапию при экзистенциальной фрустрации, экзистенциальном вакууме или фрустрации воли к смыслу. Эти состояния, когда они приводят к невротической симптоматике, называются ноогенными неврозами.

Логотерапия занимается тем, чтобы люди осознали свою ответственность, поскольку быть ответственным - это важнейшая основа человеческого существования. Ответственность предполагает обязательства, а обязательства могут быть поняты только в терминах смысла, смысла человеческой жизни. Вопрос смысла - вопрос истинно человеческий, он возникает при работе с пациентами, страдающими от экзистенциальной фрустрации или конфликтов (Frankl, 1986, см. р. 26). Следовательно, логотерапия занимается проблемами, включающими смысл в его различных аспектах и проявлениях.

Смысл жизни и смерти. Нормальный человек может избежать ответственной жизни лишь в таких ситуациях, как праздники и интоксикация. Невротическая личность постоянно ищет убежища от общества. Меланхолик ищет этого убежища в суициде. Вместе с тем меланхолик отрицает подобные мысли, если его об этом спросить.

"Если мы поинтересуемся... почему у него нет (или больше нет) мыслей о самоубийстве, меланхолик, не имеющий таких мыслей или преодолевший их, без колебаний ответит, что у него семья, работа или что-нибудь в том же духе. Человек, пытающийся ввести в заблуждение своего психоаналитика, немедленно придет в типичное состояние замешательства. У него действительно нет аргументов в пользу своей фальшивой жизнерадостности. Характерно, что эти лицемерные пациенты будут пытаться изменить предмет разговора и обычно выдвигают неприкрытое требование избавиться от надзора. Люди психологически не способны придумать ложные аргументы в пользу жизни или аргументы для того, чтобы продолжать жить, когда их обуревают мысли о самоубийстве" (Frankl, 1986, pp. 30-31).

Смысл Вселенной проще всего уловить в форме "сверхсмысла", обозначающего, что смысл всего выходит за рамки постижимого. Вместе с тем "вера в сверхсмысл - будь то метафизическая концепция или религиозное чувство Провидения - имеет большую психотерапевтическую и психогигиеническую значимость... При этой вере в конечном счете нет ничего бессмысленного" (Frankl, 1986, р. 33).

Человек, разумеется, озабочен не только или не столько смыслом Вселенной, сколько смыслом собственной жизни. Пациенты часто утверждают, что смыслом жизни является удовольствие, "что всякая человеческая деятельность направляется стремлением к счастью, что все психические процессы определяются исключительно принципом удовольствия... А по нашему мнению, принцип удовольствия есть искусственное творение психологии Удовольствие не является целью наших надежд, это следствие их осуществления" (Frankl, 1986, pp. 34-35).

Удовольствие не придает жизни смысл. Если бы удовольствие было источником смысла, вряд ли стоило бы жить, поскольку неприятных ощущений в жизни гораздо больше, чем приятных. "В действительности, жизнь мало зависит от удовольствия или неудовольствия... Жизнь сама по себе учит большинство людей, что "мы здесь не для того, чтобы наслаждаться"" (Frankl, 1986, pp. 36-38). Те же, кто занят поиском удовольствия или счастья, не могут их найти, потому что слишком концентрируются на их поиске.

Необходимо противостоять базовому скептицизму и нигилизму этих пациентов. "Но он часто становится дополнением к раскрытию богатства мира ценностей и прояснению его широты и многообразия" (Frankl, 1986, р. 42). Если пациент оплакивает свою жизнь из-за отсутствия в ней смысла, "поскольку его деятельность не имеет высшей ценности,... это говорит о необходимости разъяснить ему, что не имеет значения, каков его род занятий, какую работу он выполняет. Важно, как он работает, действительно ли он отвечает тому месту, где ему довелось оказаться" (Frankl, 1986, pp. 42-43).

В случае возможного суицида "вопрос заключается в том,... действительно ли итоговый баланс столь плох, что продолжать жить не стоит" (Frankl, 1986, р. 50). Подобное убеждение субъективно и может быть опровергнуто.

"Следовательно, мы можем рискнуть и сделать обобщающий вывод о том, что самоубийство не может быть этически оправдано... Наш долг - убедить потенциального самоубийцу, что отнимать у себя жизнь категорически не оправдано, что жизнь имеет смысл для любого человека при любых обстоятельствах. Мы полагаем, что этого можно достичь с помощью объективной аргументации и анализа проблемы в ее собственных терминах, с использованием методов логотерапии, то есть... когда нет психопатологической основы мотивации, и когда, таким образом, психотерапия в узком смысле слова не видит исходной причины, показана логотерапия" (Frankl, 1986, pp. 51-52).

Даже при совершении суицида "человек может избежать чувства ответственности. Он совершает акт самоубийства, будучи свободным (при условии, разумеется, его психического здоровья)" (Frankl, 1986, р. 53).

Цель логотерапии - помочь пациентам "найти цель и смысл своего существования", помочь им "достичь наиболее полной активизации" своей жизни (Frankl, 1986, р. 54). Помимо подведения пациентов к тому, чтобы переживать существование как постоянное усилие по актуализации ценностей, необходимо показать им ценность признания ответственности за задачу, конкретную задачу.

"Убежденность человека в том, что перед ним стоит задача, имеет огромную психотерапевтическую и психогигиеническую ценность. Осмелимся сказать, что ничто так не помогает преодолевать или терпеть объективные трудности или субъективные невзгоды, как осознание задачи в жизни" (Frankl, 1986, р. 54).

"Факторы уникальности и единственности являются неотъемлемыми предпосылками осмысленности человеческого существования" (Frankl, 1986, р. 55). Пациенту следует показать, что в жизни у каждого имеется уникальная цель, которой можно достичь единственным путем. Если пациент не сознает своих уникальных потенциальных возможностей, тогда его первоочередная задача - выявить их. "Экзистенциальный анализ соответственно имеет целью помочь человеку осознать свою ответственность за выполнение каждой из стоящих перед ним задач" (Frankl, 1986, р. 58); выполнение этого предназначения придает жизни смысл.

Конечность существования также придает жизни смысл. Смерть не делает жизнь бессмысленной; напротив, именно временный характер жизни придает ей смысл. Если бы жизнь была бесконечной, можно было бы отложить дела на потом; отсутствовала бы потребность в действиях, в выборе или принятии решений, не было бы никакой ответственности. "Смысл человеческого существования основывается на его необратимости" (Frankl, 1986, р. 64). В логотерапии этот аспект жизни должен быть преподнесен пациенту, чтобы подвести его к осознанию своей ответственности. Пациенту можно предложить вообразить, что он пересматривает "собственную биографию на закате дней" и подходит к

"главе, посвященной настоящему этапу своей жизни... обладая сверхъестественной властью, он может решить, каким будет содержание следующей главы. Таким образом, он должен представить, что все еще в его силах внести исправления в важнейшую главу своего внутреннего жизнеописания" (Frankl, 1986, р. 64).

Здесь применим категорический императив логотерапии: "Живи так, как будто ты живешь уже второй раз и как будто в первый раз ты поступил неправильно, именно таким образом, как собираешься поступить сейчас!" (Frankl, 1986, р. 64). В процессе этого пациент осознает большую ответственность за каждый последующий час и каждый последующий день.

Каждый человек имеет уникальную судьбу, которая, подобно смерти, есть часть жизни. "То, что мы называем судьбой, стоит в стороне от человеческой свободы, и на нее не распространяется ни власть человека, ни его ответственность" (Frankl, 1986, р. 78). Судьба имеет смысл, спорить с ней - значит не учитывать этого смысла. Без ограничений, наложенных судьбой, свобода была бы лишена смысла.

"Свобода без судьбы невозможна; свобода может быть свободой только перед лицом судьбы, в свободном противостоянии судьбе... Свобода предполагает ограничения, она зависит от ограничений... Если бы мы хотели дать определение человеку, мы бы назвали его таким существом, которое освободило себя от всего, что его определяло (определяло как биологическо-психологическо-социологический тип); другими словами, это существо, преодолевающее все эти факторы либо побеждая и трансформируя их, либо произвольно отдаваясь в их власть" (Frankl, 1986, pp. 75-76).

Прошлое является частью судьбы человека, поскольку оно не подлежит изменениям, но будущее не определяется исключительно прошлым. Ошибки прошлого могут послужить уроками для построения будущего. Предрасположенность человека или его биологические особенности есть часть судьбы, так же как и внешнее окружение и психические установки, в той мере, в какой они не свободны. Постоянная борьба между внутренней и внешней судьбой человека, с одной стороны, и его свободой - с другой, является сутью жизни.

Логотерапия рассматривает судьбу как "основной способ проверки человеческой свободы" (Frankl, 1986, р. 82). Биологическая, психологическая и социологическая судьба препятствует человеческой свободе, однако способы осмысленного внедрения одних и тех же недостатков и препятствий в жизнь человека сильно варьируют, так же как и отношение к ним. Невротические личности демонстрируют болезненное принятие своей судьбы, однако такой невротический фатализм есть лишь ложная форма уклонения от ответственности. Пациентам не следует позволять винить свое детство, образование и окружение, которые будто бы определили их судьбу. Эта практика и привычка винить свой невротизм в совершенных ошибках являются способами избегания ответственности. Даже пациент с органическим расстройством несет ответственность за духовное отношение к своему состоянию.

Смысл страдания

Человек несет ответственность за актуализацию ценностей. Есть три категории ценностей (о которых уже говорилось): те, которые актуализируются в процессе деятельности; которые осознаются в процессе переживания мира; и ценности отношения, которые

"актуализируются, когда индивид сталкивается с чем-то, не подлежащим изменению, чем-то, уготованным судьбой. Из того, каким образом человек все это воспринимает, ассимилирует эти трудности в собственную душу, вытекает неисчислимое многообразие ценностей и потенциальных возможностей. Это означает, что человеческая жизнь может быть реализована не только в созидании и наслаждении, но также и в страдании" (Frankl, 1986, pp. 105-106).

Жизнь обретает свой окончательный смысл не только в жертвовании ею, как у героя, но и в самом процессе ожидания смерти. Страдания защищают человека от апатии и скуки; они приводят к деятельности, а значит, к росту и созреванию.

Судьба, которая заставляет человека страдать, должна быть "изменена, когда это возможно, но в случае необходимости ее следует безропотно выносить" (Frankl, 1986, р. 111). Лишь когда человек

"больше не имеет возможностей актуализировать творческие ценности, когда нет способов изменить судьбу, наступает черед ценностей отношения, которые должны быть актуализированы... Истинная сущность ценностей отношения заключается в манере человека смириться с неизбежным; чтобы ценности отношения были действительно актуализированы, необходимо, чтобы судьба, перед которой человек склоняет голову, действительно была неотвратимой" (Frankl, 1986, р. 112).

Таким образом, каждая ситуация предоставляет возможность для актуализации ценностей, если не ценностей творчества и переживания, то ценностей отношения.

"Следовательно, могут возникнуть случаи, когда с помощью экзистенциального анализа необходимо будет сделать человека способным к страданию, в то время как психоанализ, например, нацелен только на то, чтобы вернуть ему способность к удовольствию или деятельности. Бывают такие ситуации, когда человек может реализовать себя только в искреннем страдании и никак иначе" (Frankl, 1986, pp. 113-114).

Смысл работы

Ответственность перед жизнью принимается в процессе реагирования на ситуации, которые предлагает жизнь. "Реакция должна выражаться не в словах, а в делах" (Frankl, 1986, р. 117). Понимание ответственности возникает из осознания уникальной конкретной личной задачи, "миссии". Реализация ценностей творчества обычно совпадает с работой человека, которая в основном соответствует той сфере, в которой уникальность данного человека может проявиться по отношению к обществу. Эта работа как вклад в общество служит источником смысла и ценности той уникальности, которой обладает данный человек. Реализация нисколько не зависит от конкретного рода занятий. "Работа, которой человек занимается, не имеет большого значения, имеет значение способ выполнения этой работы" (Frankl, 1986, р. 118). Необходимо разъяснить это невротическим личностям, которые предъявляют жалобы на то, что другой род занятий позволил бы им лучше реализовать себя. Не сам по себе род занятий, а выражение уникальности и единичности человека в работе или за рамками рабочих обязанностей придают деятельности смысл.

Для некоторых людей, работа является лишь средством добывания денег, а жизнь начинается только на отдыхе. Есть и те, кого работа настолько изматывает, что времени на отдых (помимо сна) совсем не остается. Некоторые посвящают все свое время погоне за богатством, тогда работа может привести к неврозу. Невротическая личность может иногда пытаться уйти от жизни, с головой уходя в работу. Когда такой человек не работает, то ощущает растерянность, и бедность его жизни смыслом становится явной.

"Тот, кто не имеет цели в жизни, бежит по жизни с максимально возможной скоростью, чтобы не замечать бессмысленности своего существования. Он в то же время пытается убежать от себя, но все напрасно. По воскресеньям, когда эта круговерть приостанавливается на двадцать четыре часа, перед ним предстает вся бесцельность, бессмысленность и пустота своего существования" (Frankl, 1986, pp. 127-128).

Индустрия развлечений позволяет забыться этим людям с воскресным неврозом.

Экзистенциальная важность работы проявляется в том, что Франкл называет "неврозом безработицы". Наиболее выраженным симптомом у безработного является апатия, чувство бесполезности и пустоты. "Он ощущает собственную никчемность, потому что у него нет работы. Не имея работы, он считает, что жизнь лишена смысла" (Frankl, 1986, р. 121). У невротических личностей безработица становится оправданием всех неудач и снимает с них всякую ответственность перед другими и перед собой, а также перед жизнью. Вместе с тем безработица скорее может быть результатом невроза, чем невроз - результатом безработицы.

Безработица не является ударом судьбы, с которым следует смириться и в ответ на который развивается невроз безработицы. Существует альтернатива физическому отступлению под напором социальной судьбы. Вполне можно заняться различными другими видами деятельности с пользой проводить время, занять жизнеутверждающую позицию. Работа - не единственный способ придать жизни смысл. Человек способен решать, каким будет его отношение к потере работы, позитивным с элементами надежды или же апатичным.

Невроз безработицы может подлежать психотерапевтическому лечению, но лишь с подключением логотерапии, поскольку проблема эта имеет отношение к смыслу существования. Логотерапия "показывает безработному способ обрести внутреннюю свободу, несмотря на неблагоприятную ситуацию, и учит осознанию ответственности, благодаря которой он сохраняет возможность сделать свою трудную жизнь содержательной, извлечь из нее смысл" (Frankl, 1986, р. 126).

Смысл любви

Общество - это обширное поле для человеческих переживаний. Интимная общность, состоящая из себя и другого человека, является той сферой, в которой наиболее ярко проявляются ценности переживания.

"Любовь есть переживание другого человека во всей его уникальности и единичности... Любимый человек постигается в своей сущности как уникальное и единичное существо, каковым он является; он постигается как Ты, именно так он предстает перед любящим. Как человек, он становится для любящего незаменимым, ничего для этого не предпринимая... Любовь не является заслугой - это просто милость... Это также очарование" (Frankl, 1986, pp. 132-133).

Очарование отражается на мире и ценностях человека. Имеется и третий фактор, привносимый в любовь, - "чудо любви", то есть вступление в жизнь нового человека, ребенка.

Индивид как участник любовных отношений может по-разному реагировать на три слоя человека - физический, психический и духовный. Наиболее примитивной является сексуальная установка, которая направлена на физический слой. Эротическая установка (обычно называемая "влюбленностью") направлена на психический слой. Любовь - это третья установка, направленная на духовный слой любимого человека. Этот слой составляет уникальность любимого, которая, в отличие от физического и психологического состояний, незаменима и постоянна.

"Любовь - лишь один из возможных способов наполнить жизнь смыслом, причем далеко не лучший способ. Наше существование было бы весьма печальным, а жизнь бедной, если бы их смысл зависел от того, испытываем ли мы счастье в любви... Человек, не испытывающий любви и не являющийся ее объектом, также способен наполнить свою жизнь смыслом" (Frankl, 1986, р. 141).

Отсутствие любви может объясняться скорее невротической неудачей, чем судьбой. Внешняя физическая привлекательность сравнительно не важна, а ее отсутствие не является достаточной причиной для отказа от любви. Отказ от любви таит в себе обиду, поскольку предполагает завышенную либо заниженную оценку любви.

Акцент на внешности или внешней красоте ведет к обесцениванию человека как такового. Сексапильность безлична. Отношения, основанные на сексе, всегда поверхностны; это не любовь. Тот, кто участвует в таких отношениях, не стремится к любви, которая предполагает ответственность. Истинная любовь переживается как имеющая непреходящую ценность. Человек может спутать влюбленность с любовью, но ошибка эта выяснится лишь впоследствии.

Невротические личности могут опасаться напряжения, связанного с несчастной, неразделенной любовью, поэтому склонны избегать возможностей для любви. Таких людей необходимо учить восприимчивости и готовности ждать единственной счастливой любви, которая последует, возможно, после девяти несчастных. Психотерапия должна выявить эту склонность пациента к бегству.

Психосексуальное созревание, которое начинается с полового созревания, подвергается трем типам нарушений, приводящих к различным сексуальным неврозам. Первый тип происходит на заключительном этапе сексуального созревания, когда физическая сексуальная потребность становится эротической тенденцией, направленной на конкретного человека. Может случиться, возможно вследствие какого-либо разочарования в любви, что молодой человек убежден, что никогда не встретит того, кого можно уважать и в то же время желать. В этом случае он увлекается сексуальными отношениями без глубоких чувств, без любви, переходя на низший уровень психосексуального развития. Это "обиженный тип".

Второй тип представлен людьми, которые никогда не выходили за рамки сексуальности и не приближались к эротическим отношениям, они не ждут любви. Это так называемый "смирившийся тип". Такие люди считают, что любовь есть иллюзия; к ним относится Дон-Жуан. Третий тип - "неактивный" - полностью игнорирует представителей противоположного пола. Сексуальный инстинкт проявляется исключительно в мастурбации. Эта группа также включает молодых людей, которые страдают от сексуальной фрустрация, являющейся проявлением более общего психологического дистресса. Такая сексуальная фрустрация у молодого человека служит "указанием на то, что его сексуальный инстинкт пока не подчинен (или уже не подчинен) эротической тенденции, поэтому интегрирован в общую систему личных устремлений" (Frankl, 1986, р. 170).

Так называемая сексуальная фрустрация молодых не разрешается за счет сексуальной активности, для этого требуется созревание до любви. "Терапия здесь простейшая. Достаточно ввести молодого человека в смешанную компанию сверстников. Рано или поздно он влюбится, то есть найдет партнера в эротическом, а не сексуальном смысле" (Frankl, 1986, pp. 170-171) и перейдет к эротической стадии развития. Грубая сексуальность и фрустрация уйдут. Человек постепенно будет взрослеть, а когда возникнут серьезные сексуальные отношения, их сексуальность примет надлежащую форму, как выражение любви.

"Теперь, в условиях доминирования эротической тенденции, он может строить эротические отношения, в рамках которых впоследствии могут возникнуть сексуальные отношения... Тем временем чувство ответственности молодого человека созреет до такой степени, что он сможет решить за себя и свою партнершу, где и когда вступать в серьезные сексуальные отношения и стоит ли это делать" (Frankl, 1986, р. 172).

Позиция психотерапевта при сексуальном взаимодействии между молодыми людьми состоит в том, чтобы запрещать это взаимодействие, если оно не является частью истинной любви. Ни при каких обстоятельствах психотерапевт не может рекомендовать вступать в такие отношения, поскольку это личная нравственная проблема, ответственность за решение которой лежит на участниках отношений. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы научить своих пациентов быть ответственными.

Логотерапия является специфичной терапией при ноогенных неврозах, поскольку она направлена на первичную проблему - их базовую природу, экзистенциальную фрустрацию или вакуум либо на отсутствие смысла жизни и различные аспекты этого. Терапевтическая цель состоит в устранении фрустрации путем заполнения вакуума, в помощи пациенту в обретении смысла жизни. Это достигается за счет помощи пациенту в понимании и принятии экзистенциальной или духовной природы жизни и принятии ответственности за себя и актуализацию ценностей путем отклика на требования или задачи, которые ставит перед ним жизнь.

Логотерапия как неспецифическая терапия при неврозах

При лечении психогенных невротических реакций логотерапия направлена не на симптомы или их психогенез, а на отношение пациента к симптомам. В логотерапии существуют две специфические техники для работы с неврозами; техники эти описаны ниже. Кроме того, общая логотерапия, применимая к ноогенным неврозам, пригодна также для лечения психозов, так как направлена на существующие экзистенциальные или духовные проблемы.

При работе с невротическими личностями логотерапия не является симптоматическим вмешательством. Напротив, она фокусируется на отношении пациента к своим симптомам. "Поскольку логотерапия не направлена непосредственно на симптом, а скорее представляет собой попытку изменить позицию, личное отношение пациента к своему симптому, это поистине личностная психотерапия" (Frankl, 1947, р. 34).

Проведение терапии: техники логотерапии.

Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. "Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника" (Frankl, 1967, р. 144). С учетом многообразия пациентов и психотерапевтов "психотерапевтический процесс состоит из непрерывной цепочки импровизаций" (там же, р. 144). Отношения требуют равновесия между двумя крайностями, человеческой близостью и научной отстраненностью. "Это значит, что психотерапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам" (там же, р. 144).

В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется обсуждению этих проблем. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. "Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом "логических" рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего психотерапевт, в том числе логотерапевт, не является ни наставником, ни пастором". Может быть использован вспомогательный диалог в сократовском стиле; "в то же время отсутствует необходимость вступать с пациентами в изощренные дискуссии" (Frankl, 1967, pp. 57-58; ср. Frankl, 1961a).

Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов "чревато сложными проблемами, поскольку у врача возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Когда врач посвящает себя такой "психотерапии"... неизбежно проявляется его собственная философия, хотя до этого его мировоззрение было скрыто за ролью врача" (Frankl, 1986, р. 11). Логотерапевту следует "остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или скорее контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента" (Frankl, 1986, pp. XXI-XXII). Основанием тому служит концепция ответственности пациента за самого себя. Логотерапевт лишь подводит пациента к переживанию этой ответственности; логотерапевт не сообщает пациенту, перед кем или чем - перед совестью, обществом, Богом или другой высшей силой - и за что - за реализацию ценностей, личных задач, за конкретный смысл жизни - пациент ответственен.

Две логотерапевтические техники, парадоксальная интенция и дерефлексия, специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами (Frankl, 1975, 1991). Тревожные неврозы и фобические состояния характеризуются предупреждающей тревогой, порождающей именно те обстоятельства, которых пациент боится. Возникновение этих обстоятельств подкрепляет антиципаторную тревогу, создавая порочный круг, существующий до тех пор, пока пациент не начинает избегать или устраняться от ситуаций, в которых можно ожидать возобновления страха. Этот уход является проявлением "ложной пассивности" (Frankl, 1960), которая относится к одному из "четырех стереотипов реагирования". Пациент, страдающий обсессивно-компульсивным неврозом, занимается "ложной деятельностью", когда пытается бороться с навязчивыми мыслями и действиями. "Ложная деятельность" также имеет место при сексуальных неврозах, когда пациент, стремясь к сексуальной компетентности, которой, как ему кажется, от него ждут, реагирует неадекватно ситуации. "Чрезмерная интенция" делает невозможным выполнение желаемого действия. В подобных случаях часто наблюдаются "чрезмерное внимание" и навязчивое самонаблюдение.

В случаях антиципаторной тревоги, обсесивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается логотерапевтическая техника, называемая парадоксальной интенцией (например, Gerz, 1962, 1966, 1980). Эта техника, впервые описанная Франклом в 1939 г., требует или поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того,

"все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза... Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают, и пациент более не находится под их властью...

"Парадоксальная интенция эффективна независимо от этиологии симптома: другими словами, это действительно неспецифический метод... Вместе с тем ее нельзя назвать симптоматической терапией, поскольку логотерапевт, используя парадоксальную интенцию, озабочен не симптомом как таковым, а отношением пациента к неврозу и его симптоматическим проявлениям"" (Frankl, 1967, pp. 147, 152-153).

Парадоксальная интенция иногда приносит успех даже в очень тяжелых и длительно существующих случаях. Она особенно эффективна при краткосрочном вмешательстве в случае фобий, которым сопутствует антиципаторная тревога. До семидесяти пяти процентов пациентов полностью излечились от своих фобий или же их состояние заметно улучшилось. Этот метод нельзя назвать поверхностным; он, по-видимому, оказывает воздействие на глубинные уровни. Это "явно больше, чем просто изменение поведенческих стереотипов; скорее это экзистенциальная переориентация (existentielle Umstellung)" (Frankl, 1967, pp. 156-157). Это и есть логотерапия в истинном смысле слова, "основанная на том, что в логотерапевтической терминологии обозначается психоноэтическим антагонизмом... который относится к специфически человеческой способности отстраняться не только от окружающего мира, но и от самого себя" (Frankl, 1967, р. 157).

Чрезмерно выраженное внимание, интенция и самонаблюдение поддаются воздействию другой логотерапевтической техники, называемой дерефлексией. Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Гиперинтенция и гиперрефлексия тормозят выполнение функции. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия.

"Такое игнорирование, или дерефлексия, однако, достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Дерефлексия сама по себе включает как негативный, так и позитивный аспект. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное... Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям"" (Frankl, 1967, pp. 160-162).

Парадоксальная интенция заменяет "ложную пассивность" "правильной пассивностью". Дерефлексия замещает "ложную деятельность" "правильной деятельностью" (ср. Kocourek, 1980).

Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Так, в приведенных ниже случаях лечение обычно длилось в течение нескольких месяцев. Однако, как утверждает Герц (Gerz, 1962), "число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания... большинство пациентов реагируют на эту (парадоксальную интенцию) терапию в течение 4-12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет... требуется от б до 12 месяцев лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха" (р. 375).

Если в данном случае речь идет о парадоксальной интенции, то сколько же времени может понадобиться, когда целью терапии является помощь пациенту в обретении смысла? А для усвоения логофилософии? Даже трудно себе представить, каким должно быть число сессий при таком лечении.

Область применения. "Для кого предназначена логотерапия?.. Каждый может извлечь из нее пользу для себя. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия" (Sahakian, 1980, р. 3). Вместе с тем у логотерапии имеется ряд противопоказаний. "Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии... Что касается страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением" (Frankl, 1986, р. 264). При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве "психотерапевтического дополнения" с целью "поддержки других форм терапии" (Frankl, 1986, р. 264). Логотерапия, таким образом, оптимально подходит для невротических состояний - коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.

25. Дазайн-анализ Бинсвангера: общая характеристика

Основной сюжет этих историй болезни - отчаянное стремление человека к недостижимому идеалу, по отношению к которому он чувствует себя ничтожным. Мир такого человека переполнен самообвинениями, он презирает самого себя и ощущает себя презираемым другими. Бинсвангер описывает динамику формирования идеалов такого рода как попытку индивида быть иным, чем он есть, оставаясь одновременно самим собой. Роль идеалов, по его словам, заключается в создании укрытия от экзистенциальной тревоги. Исходя из этого, стремление «не быть собой» у пациентов проявляется в отвержении тех условий собственного существования, которые заданы наследственностью, семейной средой, социальным положением. Эти условия переживались ими как нечто угрожающее их независимости, как ограничения их личности. «Быть собой», напротив, значило для них соответствовать выбранному ими самими идеалу.

Трагедией для каждого из них было то, что в существующих условиях представлявшийся им абсолютный идеал был недостижим. Но конфликт обострялся еще и вследствие того, объяснял Бинсвангер, что пациенты идентифицировали себя с полной противоположностью идеала, считали себя воплощенным его отрицанием. В результате возникали навязчивые желания, мешающие любым попыткам достигнуть идеального состояния.

Большая часть симптомов интерпретируется Бинсвангером как результат вращения пациентов в этом замкнутом кругу: стремление достичь созданного собственным воображением абсолюта терпит крах, что еще больше усиливает чувство собственной ничтожности и желание выйти из этого положения - и так раз за разом. В результате безуспешности всех этих порывов они вообще отказываются сами определять свою жизнь и полностью передают себя во власть других. Испытывая угрозу собственному Я со стороны других и не видя, что причиной этого являются они сами, такого рода пациенты в конце концов сдаются, теряют собственное Я и «бегут в психоз».

В качестве клинической иллюстрации приведем другой случай, описанный Бинсвангером в работе «Психическая болезнь как феномен жизне-истории и как психическое расстройство: Случай Ильзы» (Экзистенциальная психология, с. 333-360). Ильза, 39-летняя мать троих детей, оказалась пациенткой Бинсвангера в связи с бредовыми идеями отношений. Психологической основой этих идей служили безуспешные попытки изменить деспотичность, черствость и грубость отца по отношению к матери. Видимой причиной для этого послужил эпизод, когда через 4 месяца после посещения спектакля «Гамлет» Ильзе «захотелось показать отцу, на что способна любовь» и она «в присутствии отца сунула правую руку до предплечья в горящую печь, а затем протянула к нему руки со словами: «Смотри, я сделала это, чтобы показать тебе, как сильно я тебя люблю!»» (с. 334). Бинсвангер анализирует этот поступок с нескольких точек зрения. На поверхностном уровне это было сделано для блага матери. На более глубоком - это акт очищения и искупления за инцестуозную любовь к отцу: Ильза попыталась «растопить лед» отцовского сердца в огне своей любви к нему, которая должна была закончится союзом между приносящей жертву и тем, ради кого она приносится. Кроме того, она стремилась выжечь из себя «внутренний огонь», который пожирает ее. Неудача привела к тому, что Ильза размножила тему отца на всех мужчин, которые стали одновременно и привлекать и отталкивать ее, вызывать чувство вины и ненависти, в связи с чем возникли бредовые идеи любви, преследования и т. п. Предостерегая от того, чтобы видеть в этой истории, «как это принято в психоанализе, просто историю либидо, его фиксацию на отце, его вынужденное отделение от отца и его постоянный перенос в окружающий мир» (с. 346), Бинсвангер пишет: «^отя существование само по себе не устанавливает свое основание, а получает его извне как свое бытие и наследие, ему все же дается свобода в формировании отношения к основанию, «почве». Иметь отца и мать - это часть бытия человека, точно так же как иметь организм и историю. Поэтому, когда родители «утрачены», существование может подвергнутся самому серьезному кризису. Но Ильза осознала, что этот отец и эта мать - ее судьба, полученная в наследство и как задача; проблема ее существования была в том, как разрешить эту задачу при этой судьбе. Поэтому в ее «комплексе отца» действуют судьба и свобода» (с. 346).

В дизайн-анализе рассматривается несколько способов существования (модусов). При одномерном способе существования (сингулярный модус) человек живет только для себя. Дуалистический способ существования (дуальный модус) может быть достигнут двумя людьми, любящими друг друга. Плюралистический способ существования (множественный модус) означает формальные отношения с людьми, конкуренцию и борьбу. Анонимный способ существования (анонимный модус) описывает человека, затерявшегося в толпе.

Человеческое существование в «заботе» Бинсвангер обозначает трудно переводимым оборотом «das Nehmen-bei-Etwas», что примерно можно передать как «принятие-за-нечто». Такое существование подразумевает постоянное овеществление всего того, с чем человек имеет дело. Все здесь сводится к инструментальной полезности, все служит целям контроля и эксплуатации, предстает в количественном виде. «Некто полностью исчезает за суммой каких-то нечто, за которые он принимается; он полностью объективирован, т. е. сконструирован, как калькулируемая механико-динамическая система, из зажимов и рукояток. Субъективный полюс, «кто, забыт или самообъективировался. Мы не видим того, что это мы сами, улавливая другого, сделали его орудием» (цит. по: Руткевич, с. 92)

Бинсвангер обращается к «экзистенциальной коммуникации» как к модусу экзистенции, который противостоит «заботе». В нем, согласно его интерпретации, преодолеваются конечность и частность человека, беспрестанное блуждание от одной цели к другой. Это состояние, в котором исчезают время и движение. В нем человек соотносится не с каким-либо отдельным аспектом реальности, а с тотальностью бытия. Данный модус Бинсвангер называет «бытие-друг-с-другом», любовным отнесениемЯиТывМы. Он употребляет здесь субстантивированное «Мы» (die Wirheit), обозначающее существование до разделения наЯиТы, в котором иначе структурированы пространство и время.

Например, в пространстве «заботы» человек соотносится со всем как с совокупностью сил и препятствий, приобретений и потерь, власти и подчинения. Противостояние друг другу, неизбежное в «заботе», отсутствует в «любовном бытии-друг-с-другом». «Любовь и власть или насилие взаимно исключают друг друга». Если в «заботе» экзистенция забегает в будущее и является в конечном счете «бытием-к-смерти», то в любви временность растворяется в вечности. «Любовь должна интерпретироваться не из конечности экзистенции, а из бесконечности» (цит. по: Руткевич, с. 94)

В то же время Бинсвангер считал, что индивидуализм ведет к внутренней пустоте, к «ничто», что становится причиной ряда психических заболеваний. Подлинное бытие предполагает, с его точки зрения, что человек стремится не к отрицанию мира, а к соотнесению своего частного существования с «основанием Бытия». В работе 1949 г. «Генрик Ибсен и проблема самореализации в искусстве» он описывает норму душевного здоровья через пример художника, который способен изменяться, расти вместе с жизненным опытом, переживать крах одного своего проекта, чтобы перейти к другому. Это и есть, по Бинсвангеру, непрерывность становления, саморазвертывания, самореализации. Остановка на этом пути может привести к «окостенению» и абсолютизации какого-то «ставшего», достигнутого состояния.

Таким образом, цель психотерапии методом дизайн-анализа состоит в том, чтобы содействовать индивиду в познании своих возможностей, что необходимо для решения задач, с которыми он столкнулся. Критерием эффективности такой психотерапевтической работы выступает восстановление способности к саморазвитию.

Бинсвангер Людвиг

Людвиг Бинсвангер родился в германском городе Кройцлингене 13 апреля 1881 г.

В молодости он обучался медицине и философии.

Он стал учеником Карла Густава Юнга, затем обучался у Ойгена Блойлера в Цюрихе.

Приблизительно в это время он и стал приверженцем психоанализа, а в 1907 г. - членом образовавшейся в Цюрихе психоаналитической группы, через три года - президентом Швейцарского психоаналитического общества.

Многолетняя дружба связывапа Бинсвангера с основателем психоанализа Зигмундом Фрейдом, на их теплых отношениях не сказался даже последующий отход Людвига от психоанализа к психопатологической феноменологии.

В 1929 г. Фрейд написал Бинсвангеру: В отличие от большинства других, несмотря на Ваше интеллектуальное расхождение со мною, Вы не стали разрушать наши личные отношения. Вы даже не догадываетесь, насколько приятно общаться со столь тонко чувствующей душой.

Занимающийся психопатологической феноменологией должен, по мнению Бинсвангера, не просто заниматься рутинной работой психоаналитика, представляя себе, что подразумевается под словами, для того чтобы отнести данное анормальное душевное явление к тому или иному виду и роду психических заболеваний.

Сам метод работы Бинсвангера коренным образом отличался от метода работы дескриптивного психопатолога, подразделяющего все анормальные душевные явления по классам, родам, видам, которые, в свою очередь, связываются друг с другом посредством сложной иерархической системы признаков.