Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний, является одной из ведущих в оценке статуса табакокурения и играет важную роль в мотивации курильщика к отказу от пагубного пристрастия.

Эпидемиологическими исследованиями, учитывающими количество выкуриваемых респондентами сигарет в день, установлено (таблица 4.1), что крайне высокий риск развития хронических обструктивных болезней легочной системы (индекс курящего человека более 140) выявляется в среднем у 47% курящих ребят призывного возраста. У 53% респондентов установлен умеренно высокий риск формирования хронической легочной патологии. Причем, распределение ребят призывного возраста по этим группам по полу не различается.

В оценке степени никотиновой зависимости использовали тест Фагерстрема [45]. Распределение курящих студентов по степени никотиновой зависимости приведено ниже (таблица 2.1).

Таблица 2.8 - Распределение курящих ребят призывного возраста по группам риска развития хронической патологии легких (М + m,%)

Таблица 2.9 - Частота курящих ребят призывного возраста с соответствующей степенью никотиновой зависимости в возрастном аспекте (М + m,%)

Наибольший удельный вес среди респондентов составляли ребята со слабой и очень слабой никотиновой зависимостью (в общем 69%) с практически равномерным представлением ребят разных возрастных категорий со слабой степенью и превалированием первых с очень слабой степенью. Средняя степень зависимости установлена у 13% курящих ребят призывного возраста, а высокая у 17%. Причем, весьма настораживающим фактом является установление высокой и очень высокой степени никотиновой зависимости в основном у ребят 16-21 года (в среднем у 27%), что в 3,2 раза чаще, чем у ребят 22-27 лет (Р<0,05).

2.6 Субъективная и объективная оценка степени мотивации к отказу от курения

Оценивая субъективное желание бросить курить среди респондентов, следует отметить высокую их распространенность среди курящих ребят призывного возраста - 70% с одинаковым распределением по возрасту (таблица 2.5).

Таблица 2.10 - Частота курящих ребят призывного возраста, субъективно желающих бросить курить и пытавшихся это сделать (М + m,%)

Еще более высокая частота респондентов, которые безуспешно пытались и пробовали бросить курить (78%). Их частота даже превышает количество курящих с четкой мотивировкой к курению.

Объективной оценкой степени мотивации бросить курить по тесту

В.Ф. Левшина установлено, что высокая степень мотивации имеется только у 10% и средняя у 25% курящих респондентов, тогда как отсутствие или слабая мотивация в среднем у 65%, что противоречит данным субъективной мотивации (табл. 4.4) [26].

Следовательно, у большинства курящих ребят призывного возраста превалируют мотивационные факторы к курению, а не наоборот.

Сопоставляя выраженность степени никотиновой зависимости и объективной мотивации бросить курить, корреляционным анализом установлена тесная закономерная прямая взаимосвязь (r = 0,503, Р< 0,05): по мере снижения частоты лиц с более выраженной степенью никотиновой зависимости отмечается и снижение количества ребят с более высокой психологической настроенностью бросить курить. Особенно значима эта зависимость у респондентов 22-27 лет (r = 0,81, Р<0,01). Обратная, хотя и слабая, зависимость (r= - 0,23, Р<0,05) отмечена у курящих ребят 16-21 года - у них с возрастанием степени никотиновой зависимости мотивация бросить курить снижается (рисунок 2.2), (рисунок 2.1).

Таблица - 2.11 Распределение курящих респондентов по степени объективной мотивации к отказу от табакокурения (М + m,%)

Рисунок. 2.1 - Степень никотиновой зависимости у призывников разного возраста

Рисунок. 2.2 - Мотивация бросить курить у призывников разного возраста

Таким образом, результаты анкетирования и психологического тестирования курящих ребят призывного возраста позволяют констатировать следующие:

у 47% курящих ребят с одинаковой частотой в возрасте от 16-21 и 22-27 лет наблюдается чрезвычайно высокий уровень риска развития хронической легочной патологии;

большинство курящих ребят (69%) имеют слабую и очень слабую степень никотиновой зависимости, среди которых набольший удельный вес имеют ребята 16-21 года (почти 80%), тогда как курящие ребята 22-27 лет превалируют в группах со средней и, особенно, с высокой и очень высокой степенью зависимости (26,9%), что в 2,3 раза выше, чем у ребят 16-21 года (8,33%, Р<0,01);

у большинства курящих ребят призывного возраста (65%) объективно отмечается отсутствие или слабая психологическая готовность к отказу от курения, что не соответствует их субъективному желанию отказаться от курения (70% респондентов) и количеству пробовавших бросить курить (78%), и адекватно соотносится с высокой частотой курящих с мотивационными факторами продолжения курения и психической зависимостью;

установлена тесная прямая закономерная взаимосвязь снижения частоты лиц с более выраженной степенью никотиновой зависимости с соответствующим снижением частоты лиц с более высоким уровнем объективной психологической мотивацией бросить курить (r = 0,53, Р<0,05);

установленная закономерность в основном характерна для курящих ребят призывного возраста 16-21 года (r = 0,81, Р<0,01), тогда как у курящих ребят в возрасте от 22-27 лет зависимость имела обратный характер слабой силы (r = - 0,23).

2.7 Способы освобождения от табачной зависимости

Зависимость - это не только проблема, затруднения и болезнь. В китайском языке одним и тем же иероглифом означается и «опасность», и «возможность», соответствующие греческому слову «кризис» [15]. Наличие серьезно сформированной зависимости предоставляет самому зависимому субъекту шанс радикально трансформировать, обновить и очистить все полотно собственной жизни - и воодушевленно приняться за свободное чистописание своей судьбы. Рабство в плену зависимости связано с недостатком психологической культурности и регуляционной опытности. Зато ясна и альтернатива зависимому поведению. Она заключается в намеренном освоении приемами управления собственным развитием.

На сегодня в мире насчитывается до 120 способов лечения табачной зависимости (практически постоянно применяется около 40) [48]. Но ни один из них не является универсальным, каждый имеет свои достоинства и недостатки, каждый имеет свою "аудиторию". Опыт показывает, что изолированное применение любого метода лечения - медикаментозного, иглорефлексотерапии, витаминов, биоэнергетики, лазерной акупунктуры и др., - без психотерапии имеет недостаточный и кратковременный эффект. Объясняется это тем, что эмоциональная привязанность человека к сигарете бывает настолько сильна, что отказ от курения порой равнозначен расставанию с близким другом.

Здесь роль психотерапевта заключается в том, чтобы постепенно раз идеализировать сигарету, дать время на то, чтобы свыкнуться с этой трагической мыслью о скором прощании с "другом". Для многих сигарета - это способ общения. Во время перекуров люди знакомятся, общаются.

Несмотря на важность проблемы лечения никотиновой зависимости, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению. Так же как и большинство, других токсикомании, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Однако табачной зависимости присущ и ряд специфических черт, отличающих ее от других мании. Так, при ней не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, при никотинизме роль психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. В некоторых работах доказывается, что, хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов [29].

Отсюда с очевидностью вытекает ведущее место методов психологического воздействия в лечении никотинизма. Терапия этого состояния - весьма сложная, комплексная задача, в основном разрабатываемая психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение. [29]

Очевидно, что даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7% случаев больные бросают курить на срок 12 месяцев и более. Цифра впечатляющая, особенно если учесть громадную численность курильщиков. Тем не менее, хотя большинство курильщиков признаются, что совет врача был бы для них самым важным мотивационным фактором для прекращения курения, только 40 - 50% из них когда-либо получали такую рекомендацию. И лишь 4% врачей считают, что они могут эффективно влиять на курильщиков в плане отказа от вредной привычки.

С чем же связана столь пессимистическая оценка медиками своего потенциала? Быть может, она обусловлена тем, что не все врачи дают по-настоящему квалифицированный совет курильщикам. Действительно, практически любой больной и безо всяких рекомендаций знает о том, что «курить вредно». Другое дело, что далеко не каждый пациент имеет представление о том, какой именно вред курение наносит лично его здоровью. Поэтому, на наш взгляд, совет врача должен быть максимально индивидуализирован. [29]

Курение оказывает отрицательное воздействие практически на все органы и системы. Вред, наносимый курением дыхательной и сердечно-сосудистой системам, общеизвестен. Этот факт отмечается практически всеми касавшимися данной темы авторами. Помимо этого существуют работы, в которых описывается негативное воздействие курения на органы желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы (в том числе половые железы), органы зрения и слуха, систему крови, нервную систему и т. д. Таким образом, практически любой специалист располагает информацией, которую он мог бы применить в психотерапевтической работе со своими курящими пациентами. В ходе этой работы не следует пренебрегать данными инструментальных и лабораторных методов исследования, которые играют роль своего рода наглядного пособия при демонстрации пациенту вреда, наносимого его здоровью курением. Важно не только то, что пациент должен знать о риске, которому он подвергает свой организм. Не менее, и даже более важно то, что он должен глубоко осознавать этот риск и брать на себя ответственность за него.

Вместе с тем следует учитывать, что не для каждого человека фактор здоровья является ведущим в иерархии ценностей. Многим субъективно более важным кажется сохранение ощущения психологического комфорта и контроля над своим эмоциональным состоянием, что и достигается с помощью курения. Другим максимально значимым представляется то, как они выглядят в глазах коллектива. Каждый из этих моментов может способствовать началу и продолжению курения. Но одновременно каждый из них можно использовать для того, чтобы помочь больному избавиться от вредной привычки [22].

Например, пациенту, применяющему табак в качестве релаксационного (или, наоборот, стимулирующего) допинга, можно объяснить, что таким образом он получает состояние лишь иллюзорного, или, если можно так выразиться, «патологического» комфорта, вызванного воздействием наркотического вещества. Следовательно, он не только не обретает контроль над собой и над ситуацией, но, напротив, теряет его, попадая в зависимость от наркотика. Ребенку или подростку, подражающему курящим взрослым в стремлении «выглядеть старше» в глазах сверстников, можно дать понять, что, прибегая к курению, он всего лишь проявляет себя как зависимая и незрелая личность, идущая на поводу у большинства. Не следует забывать, что для многих больных чрезвычайно значимыми являются такие моменты, как внешность, работоспособность, здоровье близких (имеется в виду «пассивное курение») и др. [22].

Своеобразный прием психотерапии табачной зависимости, названный автором «парадоксальной стратегией», предложил С.М. Сенченок. Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

В случае если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену тому допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Так, если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, можно порекомендовать ему освоить релаксационные упражнения.

В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, с уделением особого внимания мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем упражнение, описанное В.Л. Леви:

«Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко «соскользнуть» на что-то другое, с этого на третье и т. д.… Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем».

Одновременно можно использовать методику «освобождения дыхания»: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.

Если больной использует курение в качестве стимулирующего средства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Один из многочисленных примеров такого рода упражнений приводится ниже. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным «чувствованием» в слова:

«Наливаюсь упругой силой… ощущаю небывалый прилив бодрости... сгусток энергии... концентрат воли... весь заряжен... реакция молниеносная... внимание, взрыв!»

У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем самостоятельно два-три раза в день и при возникновении желания закурить.

Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина на психику, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость. В данном случае требуется замена манипулирования курительными принадлежностями на манипулирование другими предметами, не имеющими отношения к курению. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д., в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента.

В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде содержащих никотин препаратов, таких как «Никотинелл» и «Никоретте». Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Содержащие никотин лекарственные средства не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.

Рассмотрим другие методы терапии табачной зависимости. Наиболее распространенными и эффективными из них являются методы аверсионной терапии, направленные на выработку отрицательного условного рефлекса на курение. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций аломорфина, «быстрого курения» и гипноза.

Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1%-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению.

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что в данном случае характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) не совпадает с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется устранить. Данному правилу удовлетворяет методика «быстрого курения», являющаяся, видимо, самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

В основе метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и, в конце концов, становится аверсионным в том случае, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью. Таким образом, в данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Сеансы «быстрого курения» проводятся, как правило, с группой больных в два-пять человек, что способствует взаимной суггестии и созданию атмосферы сотрудничества. На сеанс в качестве «зрителей» можно пригласить и будущих участников терапии. Перед его началом врач эмоционально заявляет, что «курить будет противно, гадко, отвратительно. Вид и запах табачного дыма будет вызывать отвращение, кашель, слюнотечение, тошноту и рвоту». Затем следует команда: «А теперь закуривайте!».

В последующем через каждые 6 секунд врач командует: «Затягивайтесь!», и пациент курит в таком ускоренном темпе до появления рвоты. Всего проводится три-пять сеансов.

Своеобразную модификацию данного метода разработал Г. П. Андрух. Автор предлагает пациентам курить стоя в максимально быстром темпе две сигареты одновременно. В момент появления головокружения больной должен сесть на кушетку. В отличие от традиционной процедуры во время курения пациента врач не дает команды затягиваться, а проводит императивное внушение примерно следующего содержания.

«Глубоко и непрерывно затягивайтесь, внимательно слушайте меня. Если закружится голова, сядьте на кушетку. Курите... Сердце быстро колотится, ноги как ватные, дыхание затруднено, лоб покрывается холодным потом, выделяется слюна... тошнит, рвет! Курить становится гадко, мерзко. Вот появляется кашель, душит, тошнит, подступает рвота!..» и т. д. После того как пациент садится и прекращает курить, ему в течение нескольких минут вдувают в лицо табачный дым из специального флакона, одновременно внушая, что он не только не может курить, но и не переносит запаха табачного дыма от других курильщиков.

Метод «быстрого курения» весьма эффективен, однако таит в себе потенциальную опасность мощного токсического воздействия никотина на сердечно-сосудистую и нервную системы. Поэтому проводить данный вид лечения следует только при отсутствии противопоказаний, каковыми являются, в частности, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсия. В качестве альтернативного метода у больных, страдающих этими заболеваниями, можно использовать похожую процедуру, в ходе которой пациент не затягивается, а только вбирает табачный дым в рот.

Гипнотерапия как способ лечения табакокурения имеет в нашей стране давние традиции. Метод относительно прост, имеет минимум противопоказаний и может с успехом применяться у гипнабельных больных. Гипнотерапию также лучше проводить с группой больных. Курс лечения состоит из 8-16 сеансов. Во время сеанса больного вводят в гипнотический транс по одной из традиционных методик (с использованием фиксации взгляда, метронома или только словесного внушения). Затем производится внушение примерно следующего содержания:

«Вам приятно и хорошо. Сердце бьется ровно, спокойно. Дыхание глубокое, равномерное. С каждым вздохом в организм проникает приятное ощущение свежести и здоровья. Но вот в воздух вплетается струйка ядовитой примеси, это табачный дым, запах горения, разложения, смерти. Вас мутит, тошнит, рвет! Запах и вкус табачного дыма не выносимы, отвратительны! (в этот момент в лицо больному выдувают табачный дым). Теперь запах табачного дыма и даже один вид курящих людей будет вызывать у вас головокружение и тошноту, С каждым последующим сеансом гипноза отвращение к табаку будет усиливаться и нарастать».