Психолого-педагогическая диагностика

Формирование личности аутичного ребенка как завершающий этап его психического развития имеет особые характеристики. Известно, что центральным звеном в формировании личности человека является развитие его мотивационной сферы, представленной в виде сложной иерархической системы потребностей, желаний, стремлений и намерений. Известно, что уже в раннем возрасте процесс формирования психических новообразований завершается возникновением центрального личностного образования в виде системы Я. Исследования убедительно показывают, что психическое развитие ребенка в онтогенезе поэтапно сопровождается формированием личностных новообразований: внутренней позиции, самосознания, самооценки, целостного отношения к окружающему и к самому себе, самоопределения, понимания своего места в обществе и назначения в жизни.

Состояние психической сферы аутичного ребенка свидетельствует о недостаточности важнейшего психического механизма, определяющего формирование полноценной личности - эмоционально-волевой сферы. Именно нарушения в этой области психического развития аутичного ребенка являются основным препятствием к формированию его полноценной личности.

Специфические особенности в развитии личностных новообразований возникают в самом начале жизненного пути аутичного ребенка. Уклонения от глазного контакта с матерью и близкими; отсутствие или вялость протекания "комплекса оживления"; нежелание (вплоть до полного избегания) вступать в речевой контакт; отсутствие использования местоимения "я"; речевая стереотипность, препятствующая критичной самооценке, и многое другое определяют личностное своеобразие аутичного ребенка или подростка.

На наш взгляд, особое негативное влияние на формирование личностной зрелости аутичного ребенка оказывает нарушение понимания себя как системы Я, отражающееся в нарушении идентификации себя с речевым знаком - местоимением первого лица.

Комплекс личностных нарушений, имеющих место у аутичных подростков и юношей, в дальнейшем может проявиться в развитии личности по аутистическому типу или в шизоидной акцентуации характера. Личностные особенности аутичных подростков и юношей характеризуются эмоциональной холодностью, эгоизмом и эгоцентризмом, особой отгороженностью от окружающего мира людей. Аутичные подростки и юноши плохо контактируют со сверстниками, они замкнуты и скрытны. У них нарушена критичная оценка своих действий и высказываний. В целом для организации своей дальнейшей жизни они нуждаются в особом адаптивном подходе, осуществляемом по отношению к ним со стороны общества.

Типы аутистического дизонтогенеза.

Изучение аутичных детей представляет особые сложности из-за трудностей установления с ними взаимодействия на адекватном уровне. Поэтому особое внимание следует уделить организации обследования. Формой организации обследования аутичных детей может быть лонгитюдное, динамическое, диагностическое обследование. С этой целью организуется диагностическая группа, в которой специалисты работают индивидуально с каждым ребенком.

Другой особенностью обследования аутичных детей является его организация в виде комплексного обследования, которое, особенно на начальном этапе, целесообразно проводить одному специалисту, как правило, психологу или педагогу. Такой подход позволяет ребенку привыкнуть к новой ситуации, дает возможность ему хотя бы немного адаптироваться, снять тревожность и опасения. По мере того как ребенок будет привыкать к новой обстановке, другие специалисты (логопед, психиатр) могут постепенно включаться в процедуру: тихонько входить в кабинет или, уже находясь в нем, постепенно предъявлять себя ребенку (второй вариант предпочтительнее). Однако это требует особого искусства и осторожности, так как любое резкое движение или громко сказанное слово могут вызвать охранительную реакцию аутичного ребенка, и поставленные цели обследования окажутся недостижимыми. В целом процедура психолого-педагогического изучения аутичных детей предполагает выделение трех этапов.

Первый этап - сбор психологического анамнеза.

Второй этап - определение уровня нарушений эмоционально-волевой сферы.

Третий этап посвящен изучению особенностей познавательной сферы аутичных детей.

Оценивая особенности эмоционально-волевой сферы аутичных детей, следует иметь в виду, что дети первых двух групп (по классификации О.С. Никольской) могут быть диагностированы только в ходе продолжительного изучения. На первом и втором этапах обследования ребенка может быть установлен лишь тип аутистического дизонтогенеза. Дети третьей группы могут быть обследованы сразу только в случае возникновения у них особой расположенности к специалисту. Изучение детей четвертой группы, учитывая их коммуникативные возможности, может включать сразу три этапа обследования.

Известно, что признаки аутизма проявляются уже в первые годы жизни ребенка. В связи с этим важное значение имеет ранняя диагностика детей с РДА, осуществляемая до 2 - 3 лет.

При проведении психолого-педагогического изучения детей первых лет жизни с этой патологией нужно учитывать следующие диагностические критерии.

1. Нарушения коммуникации:

- проявление дискомфорта при любых контактах со средой;

- отсутствие комплекса оживления (на первом году жизни ребенка) во взаимодействии с матерью;

- особенности глазного контакта и мимики;

- симбиотические связи с матерью.

2. Нарушения речи:

- мутизм (полное или частичное отсутствие речи);

- эхолахии, речевые штампы, речевые стереотипии;

- отсутствие использования местоимений первого лица;

- развитие речи, опережающее динамику двигательной сферы (фраза до 3 лет);

- преобладание монологической речи и аутодиалогов.

3. Нарушения поведения:

- "полевое" поведение;

- немотивированная агрессия к окружающим;

- аутоагрессия;

- стереотипии (поведенческие и связанные с организацией пространства и быта).

Сбор психологического анамнеза.

Благодаря современным методам исследования у части детей с разными нарушениями развития кроме основного дефекта удается установить наличие одного или даже двух дополнительных нарушений, значительно усложняющих психическое развитие ребенка. У большинства детей, обучающихся в специальных школах разного вида, выявляют осложненный или сложный тип нарушений; так, многие дети с выраженной умственной отсталостью имеют множественные нарушения.

Сложными нарушениями развития называют наличие двух или более выраженных первичных нарушений у одного ребенка. При этом первичные нарушения, входящие в состав сложного дефекта, связаны с повреждением разных систем организма. Так, могут сочетаться выраженные нарушения зрения и ДЦП, слуха и ДЦП, зрения и слуха, зрения и речи и т.д. Именно эти достаточно выраженные комплексные нарушения развития должны диагностироваться у детей как сложные виды нарушений как можно раньше. Именно по отношению к этим детям необходимо понимать, что сочетание таких дефектов у одного ребенка дает особую картину нарушений психического развития, которая требует особой коррекционной помощи. Однако только один вид сложного дефекта - сочетание нарушений зрения и слуха у одного ребенка, который принято относить к слепоглухоте, можно считать достаточно изученным, и только по отношению к этим детям разработаны специальные программы и методы обучения.

Одновременное поражение нескольких функций внутри одной системы организма как результат воздействия определенного неблагоприятного фактора можно назвать осложненным дефектом. Например, результатом перинатального поражения ЦНС может стать сочетание ликвородинамических, двигательных и поведенческих расстройств, которые могут рассматриваться как симптомы осложненной умственной отсталости. А результатом менингита, перенесенного в раннем детстве, может стать глухота, осложненная компенсированной гидроцефалией и эпилепсией или амблиопией и косоглазием. Дети с осложненным нарушением, как правило, могут успешно обучаться вместе с детьми, имеющими общий с ними основной дефект, для них нет необходимости создавать особые программы и методы обучения, достаточно бывает индивидуального подхода, учитывающего их особенности.

Исходя из этого, дискуссионной проблемой остается отнесение к сложному дефекту тех видов глубокого органического поражения ЦНС, следствием которого является глубокое отставание в умственном развитии, осложненное сенсорными, двигательными и речевыми нарушениями как результат недоразвития или локального поражения ряда областей коры головного мозга ребенка. Эти случаи часто относят к множественному виду нарушений.

Для своевременной диагностики сложного и множественного нарушения развития требуется комплексное клинико-психолого-педагогическое изучение ребенка.

Единая комплексная программа обследования детей с выраженным нарушением в психическом развитии должна включать: обязательное первичное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование ребенка; регулярные повторные обследования состояния слуха и зрения у детей со всеми видами нарушений; регулярные повторные психолого-педагогические обследования детей.

Медицинское или клиническое обследование должно проводиться с участием врачей разных специальностей (педиатра, невролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), с учетом данных лабораторных (биохимических), рентгенологического (компьютерная томография и МРТ) и других исследований. Для своевременной диагностики сложных нарушений развития у ребенка очень важны знания о причинах, которые могут привести к поражению сразу нескольких систем организма человека. Анализируя причины первичного нарушения у ребенка, принято обсуждать вероятность его наследственного либо экзогенного происхождения. Сложное и множественное нарушение развития у ребенка может быть вызвано одной или двумя причинами, разными по происхождению. Например, один дефект может иметь генетическое, а другой - экзогенное происхождение; каждый из дефектов может иметь причиной разные экзогении и т.д. Наиболее изучены такие варианты сложных нарушений, когда одно заболевание (наследственное или экзогенное) может стать причиной сложного или даже множественного нарушения развития у ребенка. В последние годы все больше данных о том, что в группе множественных нарушений развития преобладают врожденные формы патологии, имеющие в большинстве случаев генетическое происхождение. Среди них все чаще встречаются наследственные заболевания обмена веществ (мукополисахаридов и др.) и хромосомные синдромы как виды сложных и множественных нарушений. Классический пример множественного дефекта хромосомного происхождения - синдром Дауна, когда кроме отставания в умственном развитии в 70 % случаев имеются легкие нарушения слуха, в 40 % - нарушения зрения, а у части детей - двойное сенсорное нарушение.

В настоящее время описано множество наследственных синдромов, при которых нарушение слуха сочетается с рядом других нарушений (с болезнями внутренних органов - эндокриной системы, сердца, почек; заболеваниями ЦНС; нарушениями скелетно-мышечной системы, кожных покровов и зрения). Особенностями генетических заболеваний являются прогрессирующие, проявляющиеся неодновременно нарушения разных систем организма.

К экзогенным по происхождению заболеваниям, приводящим к сложным и множественным нарушеням, относятся различные пренатально (внутриутробно) и постнатально перенесенные заболевания, наиболее известные из которых краснуха, корь, токсоплазмоз, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, сифилис. Такие постнатальные заболевания, как корь, скарлатина и нейроинфекции, перенесенные в детском возрасте, также могут привести к сложному дефекту. К сложному нарушению зрения и слуха с возрастом может привести тяжелый диабет и ряд других соматических заболеваний.

В последние годы отмечается рост числа детей с врожденными сложными и множественными нарушениями, появившиеся на свет глубоко недоношенными и спасенные благодаря достижениям современной медицины. Глубокая недоношенность часто бывает следствием внутриутробно перенесенной инфекции, но в большинстве случаев причины ее пока остаются неизвестными. К неясным по природе причинам множественных нарушений относят сейчас и CHARGE - ассоциацию, объединяющую шесть нарушений у одного ребенка (нарушение зрения в виде колобомы радужки или сетчатки, нарушение сердечной деятельности, трудности глотания и дыхания из-за сужения или атрезии носовых отверстий - хоан, отставание в росте, недоразвитие половых органов, нарушение органов слуха).

Знание причин и особенностей проявлений заболеваний, которые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, может существенно помочь в их диагностике, в выделении детей группы риска и организации систематического наблюдения за их развитием.

Параклиническое или нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективного обследования слуха и зрения ребенка методом вызванных потенциалов. Особенно велика роль исследования слуховых вызванных потенциалов (СВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при диагностике наличия и степени выраженности сенсорных нарушений у детей младенческого и раннего возраста, а также при трудностях контакта с более старшими детьми из-за их глубокого отставания в умственном и речевом развитии. Данные нейрофизиологического обследования ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии у него сложного сенсорного нарушения, о глубине и распространенности поражения мозга, о зрелости мозговых процессов.

Психолог суммирует полученные данные клинического и параклинического изучения ребенка и дополняет ими историю его развития, полученную из беседы с членами его семьи. В случае врожденного сложного нарушения он особенно внимательно собирает сведения об этапах развития ребенка, о его спонтанной, самостоятельной активности дома, о средствах общения и навыках самообслуживания. Если нарушение не врожденное, а приобретенное в определенном возрасте, он уделяет особое внимание описанию состояния ребенка до и после заболевания, приведшего к сложному нарушению. Например, по характеру и скорости восстановления нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей слуха и зрения можно судить о перспективах его развития.

Неспешная и не ограниченная во времени беседа с родителями позволяет оценить характер внутрисемейных отношений, уровень принятия дефекта ребенка разными членами семьи, адекватность отношения к ребенку со сложным или множественным нарушением, реальные и потенциальные возможности семьи по его обучению и воспитанию.

Психолого-педагогическое обследование ребенка со сложными нарушениями развития представляет значительные сложности. Оно обязательно должно быть комплексным и включать исследование особенностей сенсорной, двигательной, познавательной и личностной сфер ребенка, его ведущих средств общения, уровня развития предметной деятельности и навыков самообслуживания. В случаях множественного нарушения огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка в привычной для него домашней обстановке или анализ видеоматериалов на эту тему. При обследовании в диагностическом центре нужно наблюдать поведение такого ребенка в новой обстановке достаточно длительный срок (не менее часа), чтобы дать ему возможность привыкнуть и немного освоиться в новом помещении и с новыми людьми.

Задачей первичного комплексного диагностического обследования ребенка со сложным и множественным нарушением является описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования, направление на дополнительное обследование у специалистов и подготовка к нему; налаживание контакта с его родителями или людьми, их заменяющими, и предложения по его воспитанию и обучению в семье или в специальном коррекционном учебно-воспитательном учреждении. При повторном психолого-педагогическом обследовании можно судить об успехах обучения ребенка за прошедший период, а значит, и о его потенциальных возможностях.

При психолого-педагогическом обследовании детей со сложными дефектами нужно учитывать, что они могут иметь быстро прогрессирующие формы снижения зрения или слуха и находиться в связи с этим в реактивном шоковом состоянии, в ряде случаев неправильно квалифицирующегося как острая форма шизофрении. В других случаях дети, имеющие нарушения зрения и выраженную умственную отсталость или слепоту и системные нарушения речи, могут неверно квалифицироваться как слепоглухие.

Опыт показывает, что даже используя объективные методы обследования, установить степень снижения слуха и зрения в ряде случаев бывает очень сложно из-за неготовности ребенка к обследованию и трудностей контакта с ним (особенно трудно это бывает сделать по отношению к аутичным детям с выраженной умственной отсталостью). Только тесный контакт с семьей ребенка, внимательное наблюдение за его поведением может помочь разобраться в степени нарушения его зрения и слуха и подготовить к полноценному медицинскому и электрофизиологическому обследованию.

Правильная оценка зрения и слуха ребенка помогает оценить уровень его интеллектуального развития. Так, наблюдения показывают, что чем выше возможности использования ребенком остаточного зрения, тем выше возможности его интеллектуального и эмоционального развития.

Поэтому так важно при первичном обследовании выяснить, с какого возраста стало заметно ухудшение зрения и насколько это изменило поведение ребенка. Чем позже произошло снижение зрительных возможностей, тем больше зрительных впечатлений получил ребенок. Важно выяснить, как долго ребенок не видел, когда и насколько успешно прошли операции глаз (экстракция или удаление катаракты, операция по поводу глаукомы, косоглазия и пр.). Удалось ли приучить ребенка к постоянному ношению очков после операции катаракты, что совершенно необходимо для дальнейшего развития его остаточного зрения. Удалось ли офтальмологу по месту жительства семьи определить остроту остаточного зрения, как ребенок пользуется им в хорошо знакомой обстановке, на прогулке и т.д. - ответы на все эти и многие другие вопросы можно получить у родителей ребенка в самом начале его диагностического обследования.

Известно, что умственно отсталые дети с нормальным физическим слухом часто дают нечеткие реакции на звуковые раздражители, а иногда реакции на такие раздражители, как звучание барабана, отсутствуют вовсе. Как правило, у умственно отсталых детей бывает нарушен фонематический слух, поэтому надо довольно осторожно подходить к данным о нарушении слуха у слепого или слабовидящего ребенка при малейшем подозрении на его умственную отсталость (тем более что у умственно отсталых детей часто не удается снять не только субъективную, но и объективную аудиограмму). Если нет объективной аудиограммы, доказывающей снижение или отсутствие слуха у ребенка, то окончательное суждение о состоянии его слуха нужно отложить до того времени, когда ребенка с помощью родителей удастся подготовить к аудиологическому обследованию.

Оценка сохранности предпосылок интеллектуального и эмоционального развития у ребенка со сложными сенсорными нарушениями - довольно сложная задача. Одноразовое клинико-психолого-педагогическое обследование позволяет лишь предположить наличие умственной отсталости у ребенка с врожденными или рано приобретенными нарушениями зрения и слуха. Углубленное психодиагностическое изучение таких детей требует обязательного диагностического обучения, которое может быть организовано родителями на дому по рекомендациям специалистов, а также в условиях специальной диагностической группы.

Диагностика умственной отсталости у ребенка со сложными и множественными нарушениями очень сложна, потому что ее довольно трудно отличить от выраженной педагогической запущенности, свойственной многим детям с бисенсорным дефектом, а также от специфической задержки психического развития, обусловленной потерей зрения и слуха. Только экспериментальное пробное обучение таких детей выполнению заданий в процессе диагностического обследования при сопоставлении с характером продвижений в условиях специального диагностического обучения может дать ответ на вопрос о наличии у них умственной отсталости.