Нейропсихология детского возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций человека

мозг нейропсихологический симптом

В общем виде нейропсихология рассматривается как наука, исследующая связь работы мозга и поведения. Большой вклад в решение этой проблемы внес отечественный ученый А.Р. Лурия (1902-1977), создавший теорию системной динамической локализации высших психических функций человека. В этой теории получили непротиворечивое объяснение эмпирические факты, накопленные к тому времени, трактовка которых осуществлялась в полярных концепциях узкого локализационизма и эквипотенциальности мозга, что вызвало многочисленные споры среди исследователей.

В своей работе А.Р.Лурия опирался на ряд новых положений, концепций и теорий, разработанных в психологии, физиологии, неврологии в первой половине XX столетия, которые следует рассматривать как методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ) человека и которые имеют непосредственное отношение к проблеме формирования психических функций в онтогенезе.

Большую роль в создании этой теории сыграл ряд идей, получивших развитие в психологии (работы Л.С. Выготского, А.Н.Леонтьева, А.Р. Лурия).

Положение о системной организации ВПФ и динамическом характере изменений этих систем в онтогенезе. Л.С. Выготский сформулировал подход к этим проблемам в своих работах по локализации высших психических функций и хроногенному характеру их формирования.

Предложенный им системный подход к описанию ВПФ означал отказ от «двухэтажной» психологии, согласно которой противопоставляются высшие (нелокализуемые) и низшие, элементарные (локализуемые) функции.

Л.С. Выготский дал определение, указывающее на системный характер ВПФ: «В процессе психического развития ребенка... происходит не только внутреннее переустройство и совершенствование отдельных функций, но и коренным образом изменяются межфункциональные связи и отношения. В результате возникают новые психологические системы, объединяющие в сложном сотрудничестве ряд отдельных элементарных функций. Эти психологические системы, эти единства высшего порядка, заступающие на место гомогенных, единичных, элементарных функций, мы условно называем высшими психическими функциями»1. Эта формулировка носит выраженный системный подход к определению ВПФ, что позволило Л. С. Выготскому сформулировать ряд основных правил развития ВПФ. Он отметил, что в онтогенезе биологическая и социальная (историческая) линии развития функций сложно сплетены.

Во-первых, история развития каждой психической функции не является прямым продолжением и усовершенствованием соответствующей элементарной функции, а предполагает коренное изменение направления развития в совершенно новом плане. Другими словами, каждая ВПФ является специфическим новообразованием.

Во-вторых, ВПФ не надстраиваются над элементарными процессами, как второй этаж, а представляют собой новые психологические системы, состоящие из сложного сплетения элементарных функций, которые при включении в такую систему начинают действовать по новым законам. Таким образом, каждая ВПФ определяется своеобразным сочетанием ряда элементарных функций.

В-третьих, при возникновении патологических процессов в первую очередь страдает связь элементарных и высших психических (натуральных и символических) функций. Это приводит к тому, что элементарные процессы начинают действовать как самостоятельные психологические структуры, что вызывает возвращение к примитивным формам отображения в поведении.

Таким образом, психическое развитие в онтогенезе представляет собой ряд качественных переходов от одной ступени развития к другой, где каждая предшествующая ступень является основой последующих ступеней, или стадий развития.

Л. С. Выготский рассматривал этапы психического развития с точки зрения «кризисов», переломных периодов в жизни ребенка (кризис новорожденности, одного года, 3, 7, 13 лет), во время которых происходят основные значимые перестройки, открывающие путь качественно новым этапам развития.

Эти идеи позволили сформулировать представление о том, что представляют собой психические функции:

* психические функции следует рассматривать как сложные системы, структуры, состоящие из ряда компонентов;

* формирование систем распределено во времени и не носит линейного характера, т.е. разные системы и компоненты систем начинают формироваться в разное время;. на каждом этапе развития взаимодействие элементов системы носит специфический характер.

Положение об «экстракортикальном» принципе организации мозга человека (закон перехода функции извне вовнутрь, или закон врашивания. по Л.С. Выготскому). Согласно этому закону механизмы работы мозга человека формируются в ходе деятельности ребенка во внешнем мире, связанной с использованием орудий труда, знаков, речи. В своем определении ВПФ, подчеркивая источник их происхождения, Л.С.Выготский пишет: «ВПФ... не возникает как прямое продолжение элементарных процессов, но является социальным способом поведения, примененным к самому себе»1.

Овладение различными формами социального поведения приводит к формированию в мозге нервных механизмов или специфических «межфункциональных» отношений, «функциональных органов» (А.Н.Леонтьев), на основе которых строятся высшие формы психической деятельности. П.Я.Гальперин впоследствии сформулировал основные принципы формирования ВПФ в теории поэтапного формирования умственных действий.

Это положение приводит к ряду следствий:

* формирование функций мозга, различных его отделов и психическое развитие тесно взаимосвязаны и диктуются теми формами социального поведения, которые осуществляются ребенком в его совместной деятельности со взрослым человеком;

созревание мозга - необходимое, но не достаточное условие для психического развития;

средовые (в том числе социальные) воздействия есть необходимое условие формирования мозговых механизмов, придающее их работе новое качество -- качество психического.

Положение о специфике последствий повреждения мозга у ребенка и у взрослого. Согласно этому положению повреждение мозга у ребенка приводит к недоразвитию высших, у взрослого - к нарушению более элементарных уровней психических функций.

В соответствии с тезисом Л.С. Выготского, сформулированным выше, - о разрыве связи между элементарными и высшими психическими функциями при патологических процессах - это положение указывает на невозможность формирования у ребенка высших ступеней ВПФ, перехода на новую стадию их развития. У взрослого уже имеющаяся сформированность структуры ВПФ приводит к нарушению только отдельных ее составляющих. Например, зрительная пространственная агнозия у взрослого не приводит к распаду общих представлений о часах, времени при дефиците возможности узнать с помощью стрелок время на предъявляемом циферблате.

Поскольку связи между различными элементами психологических систем на разных этапах онтогенеза носят качественно различный характер, следствием этого положения является представление о том, что при смене этапов развития происходят нарушения в закономерной смене иерархии связей между элементами в системе и между системами. В физиологии и неврологии системный подход к анализу взаимодействия нейрофизиологических процессов и психических функций берет начало в трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, ставших фактически основателями системной физиологии. Основные принципы этого подхода - органическое единство психического и физиологического, первичность физиологического по отношению к психическому.

Эти идеи впоследствии получили свое развитие в работах П.К.Анохина, А.Р. Лурия, Н.А.Бернштейна, Н.П.Бехтеревой, О.С.Адрианова и других, которые в качестве одного из важнейших механизмов взаимодействия психического и физиологического рассматривали функциональную систему.

Ряд идей, разработанных в рамках системной физиологии, позволил дать обоснование физиологической (мозговой) основы психических функций.

Теория функциональных систем и системогенеза была создана П.К.Анохиным в 1932-1935 гг.1. В теории было показано, что основным организационным принципом работы организма для решения адаптационных задач является объединение различных его органов в функциональные системы. Системообразующим элементом такого образования выступает достигаемый с помощью этой системы адаптационный результат.

В теории системогенеза П. К. Анохин отвечает на вопрос о том, как и с помощью каких механизмов и процессов многочисленные и различные по сложности компоненты функциональной системы, часто расположенные в организме далеко друг от друга, могут успешно объединяться.

Он рассматривает системогенез как избирательное и ускоренное по темпам развитие в эмбриогенезе разнообразных по качеству и локализации структурных образований, которые, консолидируясь в целое, интегрируют полноценную функциональную систему, обеспечивающую новорожденному выживание.

Системогенез, формирование функциональных систем происходит поэтапно, неравномерно в соответствии со все более усложняющимися формами взаимодействия организма и среды (принцип гетерохронии в формировании и темпах развития различных структурных образований организма, гетерохрония в установлении связей между этими образованиями, являющимися фрагментами функциональной системы).

Благодаря этому функциональная система становится в какой-то степени продуктивной задолго до того, как все ее звенья получат окончательное структурное оформление (принцип фрагментарности органа). Другими словами, происходит созревание нескольких структурных еди-ниц до той степени, когда они готовы объединиться в несовершенную, но тем не менее архитектурно и функционально полноценную функциональную систему (принцип минимального обеспечения функциональной системы).

При этом происходит опережающая закладка и развитие тех органов, которые наиболее важны для решения адаптационных задач (принцип опережающего развития). Например, в эмбриогенезе нервная система закладывается раньше, чем различные органы.

Наиболее активное связывание различных узлов функциональных систем происходит в так называемые критические, сензитивные периоды и соответствует качественным перестройкам поведения и психики. В ходе системогенеза происходят гетерохронные преобразования как внутри отдельных систем, так и между разными системами.

Выделяют две основные формы гетерохронного развития: внутрисистемную и межсистемную.

Внутрисистемная гетерохронность связана с постепенным усложнением конкретной функциональной системы. Первоначально формируются элементы, обеспечивающие более простые уровни работы системы, затем к ним постепенно подключаются новые элементы, что приводит к более эффективному и сложному функционированию системы. Например, у новорожденного ребенка есть готовые системы, обеспечивающие ряд важных, но элементарных процессов -- дыхания, сосания, глотания. В то же время у него можно видеть значительное несовершенство двигательных, зрительных, слуховых функций.

Кроме внутрисистемной имеет место и межсистемная гетерохронность, которая связана с неодновременной закладкой и формированием разных функциональных систем. Например, автоматическое схватывание на первых месяцах жизни предмета, вложенного в руку, постепенно усложняется за счет появления зрительного контроля над действием руки: возникает межсистемная, зрительно-моторная координация.

В теории был раскрыт вопрос о том, что должна представлять физиологически функциональная система, каков биологический смысл ее существования и какие механизмы обеспечивают ее формирование.

Вопросы теории функциональной системы и системогенеза рассматриваются также в главе 3.

Теория уровневой, иерархической организации движений Н. Берн-штейнах (продолжающая линию работ английского невролога Х.Джексона, указавшего на наличие иерархии в строении психических функций), в которой была рассмотрена сложная структура системы, обеспечивающей построение движения, опирающейся на работу разных отделов мозга. В теории были разрешены вопросы методологического подхода к анализу психологической и мозговой структуры на примере такой психической функции, как произвольные движения и действия.

Идеи иерархического принципа локализации ВПФ и функциональной многозначности мозговых структур невролога И. Н. Филимонова1, в соответствии с которыми мозговые структуры могут на определенных условиях включаться в выполнение новых функций (одновременная, последовательная локализация и функциональная многозначность каждой мозговой структуры, позволяющая ей включаться в разные функциональные системы).

Идеи И.Н. Филимонова дали толчок к пониманию индивидуальной вариабельности структурно-функциональной организации мозга и возможностях перестройки функциональных систем.

2. Основные понятия теории системной динамической локализации в приложении к нейропсихологии детского возраста

При создании новой теории, базирующейся на перечисленных выше принципах, А. Р. Лурия дал новую трактовку таких понятий нейропсихологии, как симптом, функция, локализация, и ввел ряд новых: нейро-психологический фактор, синдромный анализ, а также разработал концепцию трех функциональных блоков мозга.

А. Р. Лурия использовал разработанное в физиологии понятие функциональной системы и применил его для анализа психических процессов, психических функций. Для этого необходимо было решить вопрос сходства и различия физиологической и психической функциональных систем. Он дал определение высшей психической функции, ориентированное на понятие функциональной системы, учитывающее системный подход к анализу психических функций, выработанный к тому времени в отечественной психологии.

Высшие' психические функции представляют собой «сложные, саморегулирующиеся процессы, социальные по своему происхождению, опосредствованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования»2.

В этом определении А. Р. Лурия придал законченность формулировке, предложенной Л.С. Выготским, указав на основные признаки психических систем: социальный характер их формирования, знаковую опосредствованность, осознанность, произвольность. Подчеркивается социальное происхождение ВПФ и их подчиненность культурно-историческим условиям, в которых они формируются и которыми опосредуются; способ их становления - хроногенный, в процессе социализации, в ходе поэтапного овладения социальными формами поведения; структурная специфика их строения - исходная непроизвольность поведения ребенка, которая по мере формирования ВПФ сменяется произвольными, иерархически более высокими формами регуляции (сначала совместно со взрослым, а затем самостоятельно).

Введение понятия «функциональной системы» вместо «функция» снимает вопрос об узкой локализации психических функций в коре. Если рассматривать психическую функцию как функциональную систему, которая связана с совокупной, совместной работой ряда участков мозга, то не возникает вопроса о локализации функции в одном конкретном участке. Локализация должны быть связана с работой различных участков мозга. И основным становится вопрос о том, какой вклад каждый участок мозга вносит в осуществление целостной психической функции.

В онтогенетическом аспекте этот вопрос можно поставить следующим образом: как и в каком объеме различные отделы мозга выполняют свойственные им функции в разные возрастные периоды. Если исходить из определения А. Р. Лурия, что материальной основой любой психической функции является «весь мозг в целом, но мозг как высоко дифференцированная система, части которой обеспечивают различные стороны единого целого»1, то первостепенное значение приобретает вопрос: какова степень морфофункциональной дифференциации различных отделов в целостной, интегративной работе всего мозга в разные возрастные периоды?

Предложенное А. Р. Лурия решение проблемы локализации позволило определить предмет нейропсихологии как науки, связанной с изучением роли отдельных мозговых структур в поведении человека.

Соответственно в задачи нейропсихологии детского возраста как одного из направлений нейропсихологии входит:

изучение взаимосвязи между формированием психических функций и созреванием нервной системы детей различных возрастных групп;

выявление закономерностей нервно-психического развития ребенка;

изучение нарушений, задержек, отклонений в психическом развитии или специфики психического развития, которые связаны с заболеваниями или иными особенностями работы нервной системы.

Возможность нейропсихологического анализа состояния психических функций связана с изучением симптомов, указывающих на изменения в их протекании. Наличие симптомов указывает на какое-то неблагополучие психической функции. Для того чтобы выяснить, с чем связано это неблагополучие, необходим «детальный анализ психологической структуры возникающего нарушения и выявление тех ближайших причин, вследствие которых функциональная система распалась» * Другими словами, требуется тщательная квалификация наблюдаемого симптома.

Под квалификацией симптома подразумевается, во-первых, поиск того, что является характерным, специфическим для него и отличает его от других симптомов нарушения той же функции; во-вторых - поиск того, что является общим в симптомах нарушения разных психических функций; в-третьих - выявление причины, которая лежит в основе этого симптома и которая вызвала его к жизни.

Таким образом, квалификация разных симптомов, наблюдаемых при локальном поражении мозга, позволяет найти их общие свойства, выделить тот фактор, который обеспечивает в разных функциональных системах работу данного участка мозга, и дать заключение о локализации очага поражения.

Применение нейропсихологического фактора как методологического конструкта позволяет сформулировать следующие иерархии построения психической функции: (мозговая структура) > (функция мозговой структуры) = (психический процесс) > (результат психического процесса = нейропсихологический фактор), а также (совокупность совместно работающих мозговых зон = нейрофизиологическая функциональная система) > (совокупность психических процессов = психическая функциональная система).

Выявленный в обследовании симптом указывает на наличие локального поражения, но еще ничего не говорит о его локализации. Для установления локализации необходимо провести квалификацию симптомов, выявить основной нейропсихологический фактор. Эта процедура носит название нейропсихологического синдромного анализа изменений поведения, возникающих при локальных поражениях мозга.

Известно, что один участок мозга может приводить к нарушению ряда психических функций, т. е. он является общим звеном в ряде функциональных систем. Это означает, что при поражении определенного участка мозга мы можем иметь дело с несколькими симптомами нарушения разных психических функций, с симптомокомплексом, или синдромом.

Нейропсихологический синдром - это закономерное сочетание симптомов, возникающее при поражении того или иного участка мозга.

Можно ли использовать понятие «симптом» и процедуру синдромного анализа при анализе состояния психических функций у детей в том же контексте, что и у взрослых?

Современные анатомические, нейрофизиологические и психофизиологические данные, связанные с проблемой возрастного созревания и развития (с обзором этих данных можно познакомиться в главах 3-5 настоящего учебника), позволяют утверждать, что общая морфологическая архитектура функциональных систем, представленная интегративными сочетаниями различных мозговых структур и связей между ними, складывается на ранних этапах онтогенеза. В дальнейшем идет постепенное гетерохронное морфологическое и функциональное созревание мозговых зон, интегрированных в эти системы. В разные возрастные периоды происходят внутри- и межсистемные перестройки, в ходе которых сменяются иерархии, существующие между отдельными компонентами внутри систем и системами.

Эти данные позволяют определить специфику синдромного анализа в онтогенезе.

Во-первых, в клинической нейропсихологии симптом рассматривается как внешнее проявление нарушения работы психической функции, определенного ее звена. Очевидно, что такое использование этого термина не всегда адекватно, если оценивается работа формирующихся, еще не окончательно сформированных психических функций.

Ошибки, которые допускает ребенок при выполнении заданий, могут рассматриваться как симптомы, указывающие на неблагополучие той или иной функции. Но такое неблагополучие может иметь под собой две разные причины: нарушение работы психической функции или ее несформированность.

Итак, следует различать симптомы, связанные с повреждением того или иного участка мозга, и симптомы, связанные с несформированностью психической функции.

Это означает, что в первую очередь симптомы должны быть соотнесены не с нарушениями того или иного звена психической функции, а с возрастной продуктивностью ребенка в выполняемом задании. Эта продуктивность должна соответствовать возрастному периоду и может оказаться иной, чем у взрослого человека. Под продуктивностью понимается степень соответствия выполняемых действий и их алгоритма предметному содержанию деятельности.

Для дифференциации симптомов повреждения и несформированности, таким образом, необходимо сопоставить результаты выполнения заданий ребенком с результатами взрослого человека и результатами большинства детей того же возраста. Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими по сравнению с результатами взрослых, но совпадать с результатами других детей в одновозрастной популяции. Это свидетельствует о том, что степень сформированное™ того или иного звена психических функций у ребенка еще не достигла окончательного уровня, но соответствует возрастному нормативу.

Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими не только по сравнению со взрослыми, но и по сравнению с результатами других детей в одновозрастной популяции. Это может свидетельствовать, с учетом дополнительных данных, о повреждении того или иного звена психических функций у ребенка.

Во-вторых, нейропсихологические синдромы, которые описывают специфику формирования психических функций в разные возрастные периоды, должны отражать интегративную работу всего мозга, каждый отдел которого вносит в нее специфический вклад. Но хроногенность созревания мозговых структур предполагает, что степень вклада отдельных структур в эту интеграцию может быть разной.

Это означает, что в обследовании можно обнаружить несформированность ряда звеньев психических функций (и недостаточную зрелость соответствующих мозговых структур). В этом случае мы имеем дело с многофакторными синдромами, характеризующими морфофункциональную зрелость и психическое развитие и разную локализацию связанных с этим синдромом зон мозга. Факторный состав и локализация таких синдромов будет обусловлена логикой морфофункционального созревания различных зон мозга, специфичной для данного возраста.

Различия в степени зрелости отдельных звеньев в определенные возрастные периоды будут обусловливать варианты сочетаний таких симптомов и соответственно нейропсихологические синдромы.

Такие синдромы отличаются от локальных синдромов, традиционно используемых в нейропсихологии, своей многофакторностью и поэтому не могут рассматриваться в понятиях традиционной локализации. Задачи, связанные с анализом степени зрелости различных зон мозга, в этом случае могут быть решены с помощью понятия распределенной локализации.

С помощью таких синдромов можно оценивать сформированность тех или иных психических функций и зрелость соответствующих структур мозга, понять закономерности формирования психических функций и созревания соответствующих отделов мозга, а также индивидуальные особенности в их формировании в разные возрастные периоды.

Поэтому еще одной особенностью нейропсихологического синдромного анализа, связанного с оценкой развития или отклонений в развитии, является необходимость работы с многофакторными синдромами и распределенной локализацией таких синдромов.

Задачи нейропсихологии детского возраста. Выявление симптомов, связанных с повреждением мозга, и симптомов, связанных с несформированностью, определяет не только специфику синдромного анализа в нейропсихологии детского возраста, но и разные задачи, которые могут решаться с его помощью.

Одна из задач связана с выявлением специфики нарушения ВПФ при повреждении той или иной области мозга, т. е. с определением вклада того или иного отдела мозга в протекание психических процессов в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках клинической нейропсихологии детского возраста.

Другая задача связана с выявлением общих и индивидуальных закономерностей в формировании структурно-функциональной организации мозга и ВПФ ребенка в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках дифференциальной нейропсихологии детского возраста.

Исходная аксиоматика нейропсихологии детского возраста. Сопоставление анатомических данных (исследования морфогенеза мозга), нейрофизиологических данных (исследование функциогенеза мозговых структур), данных возрастной психологии (анализ психического развития и генез психических функций), рассмотренных в предыдущих главах, подтверждает действие принципов системогенеза и позволяет выдвинуть ряд исходных предположений, касающихся структурно-функционального формирования мозга и формирования психических функций ребенка в онтогенезе.

Общая архитектура функциональных систем складывается к моменту рождения ребенка или на ранних этапах онтогенеза.

Формирование функций отдельных звеньев функциональных систем происходит поэтапно (гетерохронно) и характеризуется неравным вкладом каждого из них в совместную работу. Формирующиеся в первую очередь звенья функциональной системы берут на себя ведущую роль в обеспечении работы всей системы.

По мере созревания новых звеньев происходит смена иерархии
во взаимодействии уже сформировавшихся и формирующихся звеньев
системы.

Смена иерархии элементов происходит не только в структуре отдельных психических функций (смена внутрифункциональных связей), но и во взаимодействии разных функций (смена межфункциональных связей).

Это приводит к качественным изменениям в работе каждой системы и отражается в качественно иной работе и результативности отдельных психических функций и в обеспечении комплексных и сложных форм поведения в целом.

На первых этапах формирования ряд элементов (фрагмент функциональной системы) выполняет общие, сходные функции, т. е. работает по генерализованному принципу. В дальнейшем функциональное созревание системы идет по пути все большей специализации отдельных ее частей.

Такая специализация, т.е. формирование конкретного нейрофизиологического механизма, становится возможной: а) по достижении определенной морфологической зрелости конкретной мозговой структуры; б) при наличии средовых воздействий, соответствующих нейрофизиологическим возможностям этой структуры; в) во время сензитивного периода.

В первую очередь формируются те звенья функциональных систем и психических функций, которые опираются на работу подкорковых мозговых структур и первичных, ядерных зон сенсорных и мотор
ной систем, затем проекционных зон сначала правого полушария, по
том левого полушария, далее задней ассоциативной области и в завершение -- передней ассоциативной области.

Методологическим следствием рассмотренных предположений становится то, что они позволяют рассматривать проблему локализации психических функций у ребенка с позиций взрослого человека и соотносить симптомы отклонений в работе психических функций с работой (нарушенной или несформированной) тех же участков мозга, что и у взрослого человека.

3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте

Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.

В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихологического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у детей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых активно идет в детском возрасте.

Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.

Особенности исследования речевых функций. На речевые расстройства у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др.

Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются непосредственно после повреждения мозга или при быстро развивающихся процессах. В «холодном», отдаленном, периоде и при медленном развитии болезни эти нарушения обычно незаметны, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у детей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосторонних поражениях мозга.

В этом смысле нарушение психических функций оказывается связанным с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга является ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При нарушениях работы одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о том, с чем она связана, что она отражает.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, согласно которым в формирующемся мозге одно из полушарий способно приобретать функции, генетически запланированные для другого.

Например, в концепции исходной эквипотенциальности полушарий (Э. Леннеберг, М. Газзанига) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а завершается этот процесс к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и воздействие окружающей среды.

М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.

Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мемфис показала, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках - шум, музыкальные аккорды (10 младенцев из 10). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи.

Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в большей степени соответствуют концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (М.Кинсборн), согласно которой левопо-лушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария по речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваивает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется в большей активации этого полушария при речевой стимуляции.

Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.

Сторонники концепции эквипотенциальности объясняли это переходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного полушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.

В то же время специальные тесты показывают, что существует специфика в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев). Например, М.Денис и Г. Витакер предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Верно определили правильное предложение здоровые дети и ребенок, у которого в младенчестве было удалено правое полушарие.

Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с повреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста после левостороней гемисферэктомии, сохраняя способность устной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь.

Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга, более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.

Период, во время которого может произойти передача речевых функций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. В более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания - резко ограниченным.

В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, касающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет значительно большую роль в речевых процессах, чем У взрослых. Развивая эти представления и используя методологические принципы теории системной динамической локализации ВПФ, Э. Г. Симерницкая выдвинула гипотезу, которая позволяет объяснить эмпирические факты: следует исходить из того, что удельный вес право- и левополу-шарных компонентов речевой деятельности не одинаков на разных ступенях онтогенеза и что в детском возрасте прааополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.

С точки зрения формирования функциональных систем это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в; иерархическом взаимодействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей правополушарные звенья выступают ведущими.

Овладение языком приводит к опосредованным речью формам поведения и произвольному уровню организации высших форм психической деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным результатов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организованные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария.

Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, а не левого, полушария.

Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте, их различий у детей и взрослых - одна из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.

Специфика исследования перцептивных процессов. В зарубежных исследованиях межполушарная организация перцептивных процессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: концепции материальной специфичности (Б. Милнер) и концепции специфичности механизмов переработки информации в каждом из полушарий, родившейся в результате исследований расщепленного мозга, начатых Р. Сперри и М. Газзанигой.

Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербальной (перцептивной) природы.

Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспечивает симультанные пространственные синтезы, левое -- последовательные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно в зависимости от того, какой способ переработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое полушарие.

Отечественная концепция исходит из предположения о специфическом вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функции либо левого, либо правого полушария. Данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются при поражении не только правого, но и левого полушария.

У детей, так же как и у взрослых, перцептивные нарушения в большей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют различную роль в обеспечении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, при поражении височной доли - нарушения запоминания невербального материала.

Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при поражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосходить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых. Особенно отчетливо это проявляется в восприятии «зашумленных» фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последующем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копировании.

В целом ведущая роль правого полушария в перцептивных процессах отчетливо проявляется уже в дошкольном возрасте. По данным нейрофизиологических исследований, такая специализация обнаруживается и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому поводу нет.

Причины и специфика заболеваний нервной системы в детском возрасте. Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом развитии ребенка, можно сгруппировать следующим образом.

1. Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные вредными воздействиями в период беременности, во время родов и в ранний послеродовой период (перинатальный период - с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки после рождения). К патогенным факторам можно отнести: заболевания матери (интоксикацию, инфекции, токсикозы и др.); повреждения нервной системы во время родов вследствие акушерских манипуляций; средовые воздействия в виде различных экологических факторов Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при этом разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям

Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родовые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообращения).

2. Наследственные заболевания нервной системы, связанные с изменениями генетической информации.

Для наследственных заболеваний характерен прогрессирующий тип развития нарушений, прямое или опосредствованное поражение определенных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы - мозжечке, экстрапирамидной и пирамидной системах. С другой стороны, например, при наследственном нарушении обмена аминокислот (фенилкетонурии), образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации.

Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часто встречаются в детской неврологии. Инфекционные процессы могут захватывать различные отделы нервной системы, оболочки, сосуды мозга. К поражениям головного мозга относятся энцефалиты - воспаление вещества мозга, менингиты - воспаление мозговых оболочек.

Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех случаев травматических повреждений в детском возрасте.

Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев органических повреждений центральной нервной системы. У мальчиков новообразования встречаются несколько чаще, чем у девочек.

Эпилепсия -- хроническое прогрессирующее наследственно-обусловленное или приобретенное заболевание, сопровождающееся расстройствами сознания, судорогами, психическими изменениями.

Причины возникновения повреждений центральной нервной системы многообразны, к ним можно, в самом общем виде, отнести биологические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внешними воздействиями.

Отрицательное влияние наследственности связано с наследственными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.

Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболевания, экологические факторы и т.д.

В постнатальном периоде на возможные отклонения в формировании нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают действие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка. Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что опухоли у детей характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и массе мозга ребенка по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого. Опухоль может занимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим при проведении нейропсихологического обследования оценку локализации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.

4. Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга

Общая характеристика нарушений речевой системы. Нарушения речи могут возникать при поражении центральных и периферических исполнительных уровней речевой системы, и их причиной могут быть как органические поражения мозга, так и функциональные нарушения.

Детский невропатолог Л. О. Бадалян выделил следующие группы речевых расстройств у детей в зависимости от причин их возникновения.

1. Речевые нарушения, связанные с поражением нервной системы: дизартрия - нарушение производства звуков речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры;

алалия - системное недоразвитие речи вследствие поражения корковых речевых зон до начала формирования речи;

афазия -- распад отдельных компонентов речевой системы в результате поражения корковых зон.

2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:

заикание - нарушение плавности речи, непроизвольные задержки при произношении и повторение отдельных звуков, слогов;

мутизм - отсутствие речевого общения с окружающими при сохранности функций речевого аппарата.

Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата.

Задержка речевого развития различного генеза (недоношенность, соматическая ослабленность, сенсорная депривация, педагогическая
запущенность и т.д.).

Дизартрия. Это одно из наиболее тяжелых речевых расстройств, связанное с нарушением артикуляции, возникает в результате центрального или периферического паралича речедвигательного аппарата, повреждений мозжечка, стриопаллидарной системы. В целом проявляется как часть сложного комплекса органических нарушений ЦНС, среди которых ведущее место занимает детский церебральный паралич.

В отношении речи эти органические поражения приводят к ограниченной подвижности (парезу) мышц артикуляционного аппарата, т.е. органов человека, участвующих в речевом акте (язык, губы, мягкое нёбо, голосовые связки, диафрагма).

Описываются разные формы дизартрии в зависимости от локализации повреждения мозга.

Общими симптомами дизартрии являются замедленный темп речи, ее неразборчивость, нечеткое произнесение звуков, слов, фраз. Речь теряет выразительность, становится гнусавой, монотонной, голос может быть либо напряженным, хриплым, либо очень тихим, слабым.

Дизартрия может привести к трудности овладения звуковым составом слова, чтения и письма, иногда к общему недоразвитию речи.

Крайняя степень выраженности дизартрии - отсутствие развития устной речи - возникает при параличе артикуляционных мышц и называется анартрия. В этом случае возможны только отдельные голосовые реакции, отдаленно напоминающие звуки речи, а также передача голосом приблизительной ритмической структуры фразы. Голос часто приобретает гнусавый оттенок.

При дизартрии (и даже анартрии), как правило, сохраняется нормальный интеллект.

Алалия. Возникновение алалии связано с органическими повреждениями речевых областей больших полушарий мозга, часто после родовых травм, заболеваний или травм мозга, перенесенных в постнатальном периоде до появления речи.

При отсутствии параличей и парезов артикуляционного аппарата, сохранности слуха, умственного развития у ребенка имеет место отсутствие или недоразвитие речевой функции. В тяжелых случаях наблюдается полное отсутствие речи, ребенок не может произнести слово, плохо понимает чужую речь.

При разных формах алалии возможно преимущественное нарушение экспрессивной (моторные алалии) или импрессивной стороны речи (сенсорные алалии).

Для сенсорной алалии более характерны трудности в распознавании звуков речи, для моторной - нарушение «знания» того, как действовать органами артикуляции, выбирать положение языка, губ и т.д., что делает невозможным произнесение звуков.

При алалии ребенок не может овладеть речью, но может выработать невербальные навыки.

Афазия. Нейропсихологический анализ нарушений слухоречевой сферы при локальных повреждениях мозга. Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о высокой специфичности речевых расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга в детском возрасте. Обследование детей сразу же после операций на структурах левого полушария показывает, что симптомы нарушения речевых функций по-разному проявляются в зависимости от локализации зоны хирургического вмешательства. Особенностью симптомов речевых нарушений, возникающих у детей непосредственно после операции, является то, что они полностью совпадают с теми расстройствам, которые наблюдаются у взрослых больных при той же локализации мозгового повреждения.

Однако, в отличие от взрослых, речевые расстройства у детей нестойкие и быстро регрессируют. Быстрое спонтанное восстановление речевых функций после операций на левом полушарии наблюдается у детей и младшего, и старшего (до 16 лет) возраста, т.е., казалось бы, после завершения функциональной специализации мозга.

Высокая пластичность мозга приводит к тому, что медленно растущие, доброкачественные опухоли также не дают видимых расстройств. Описываются случаи, когда опухоли занимали практически все левое полушарие, и при этом даже сенсибилизированные нейропсихологические пробы выполнялись больными безошибочно. Например, у больной 15 лет с опухолью размером 15x14x13 см отмечались лишь замедление темпов речи и единичные забывания названий предметов.

Поэтому зафиксировать отчетливые нарушения речи удается только при быстро развивающихся процессах или сразу после оперативного вмешательства, т. е. в «острый» период заболевания. Только в этом случае можно видеть симптомы, относящиеся к разным формам афазии (амнестической, акустико-мнестической, афферентной, моторной и др.).

В более отдаленном, «холодном», периоде нарушения речи у детей практически не наблюдаются, и их можно выявить только в специализированном нейропсихологическом обследовании.

Наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при исследовании слухоречевой памяти.

Ниже приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сферы детей, проведенного Э. Г. Симерницкой. Эти данные представляют собой итог наиболее полного, комплексного нейропсихологического обследования детей с органическими поражениями мозга. Данные получены при обследовании 130 детей с поражениями левого полушария, 90 детей с поражениями правого полушария и 76 - с поражениями диэнцефальной области. Возраст обследуемых -от 6 до 16 лет.

...