Нейропсихология детского возраста

В исследованиях речевой сферы было показано, что при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдаемых расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти. У взрослых основные расстройства относятся к снижению объема памяти и повышенной тормозимости следов интерферирующими воздействиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома - тормозимости следов -- нет значительных изменений после 10 лет.

При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов.

При поражениях диэнцефальной области центральное место занимает симптом патологической тормозимости следов в условиях интерференции Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (17 % у детей и 67 % у взрослых), хотя говорить о полной сохранности речевой функции нельзя. Речь была полностью сохранна у детей в 12 % случаев, а при поражении височной области левого полушария лишь в 7 % случаев.

Первый по частоте симптом поражения левого полушария - сужение объема воспроизведения - наблюдался у 86 % детей и проявлялся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височной области, в 19 % - при поражении теменной области и в 7 % - лобной области левого полушария.

Второй частотный симптом - нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции - отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации.

Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способность сохранения порядка воспроизведения (нарушения наблюдались только в 6 % случаев).

Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимости от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было нарушение объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симптома снижается: фактор объема воспроизведения и фактор тормозимости следов интерферирующими воздействиями уравниваются.

Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при поражении левого полушария в целом носят такой же характер, как и у взрослых. Это означает, что специализация левого полушария по речи проявляется на ранних этапах онтогенеза, а различия в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полушария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка.

Механизмы работы правого полушария выполняют иную роль в обеспечении мнестических процессов. Если левое полушарие обеспечивает произвольный уровень организации вербально-мнестических процессов, то правое полушарие в большей степени ориентировано на непроизвольное, непреднамеренное запоминание. Это проявляется в том, что у взрослых нарушение работы правого полушария приводит к трудности непроизвольного запечатления следов.

С другой стороны, поскольку поражение левого полушария сопровождается сужением объема и повышенной тормозимостью следов, то нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельностью паузы. Для больных с поражением правого полушария более характерен дефицит в непосредственном воспроизведении, а последующее введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.

В целом наиболее часто при поражении правого полушария у взрослых наблюдается трудность сохранения порядка воспроизведения стимулов в заданной последовательности. Данные, полученные при исследовании детей с поражением правого полушария, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встречаются редко, в единичных случаях.

Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (в 75 % случаев), проявляющееся в невозможности правильного непосредственного запечатления следов. Но если при левополушарных повреждениях наблюдалось сужение объема в непосредственном воспроизведении, то при правополушарных - нарушение порядка стимулов. Запоминание нужного количества слов происходит после одного-двух предъявлений, однако многократные предъявления не приводят к правильному воспроизведению порядка слов.

Другая особенность нарушений слухоречевой памяти при поражении правого полушария у детей состояла в том, что в отсроченном воспроизведении не было потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни при гетерогенной интерференции, т. е. отсутствовал эффект тормози-мости следов.

Особенностью поражения диэнцефальных отделов у взрослых являются модально-неспецифические нарушения памяти, которые могут сопровождаться нарушениями сознания в виде потери ориентировки в пространстве и времени, растерянности, спутанности, появлении контаминации, конфабуляций.

Основной симптом нарушений слухоречевой памяти при этом - повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные в состоянии воспроизвести стимулы непосредственно после их предъявления или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего они выполняют задания с запоминанием двух серий слов, т. е. в условиях гомогенной интерференции. При этом характерным является облегчающее влияние введения смысловой организации, перевода запоминаемой информации на более высокий уровень организации.

Исследование детей с поражением диэнцефальной области мозга показало, что в целом у детей нарушение слухоречевой памяти проявляется по тому же принципу, что и у взрослых. Наиболее характерным, в отличие от нарушений, возникающих при поражении правого и левого полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроактивного торможения.

Основным отличием стало то, что у детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между воспроизведением структурированного и неструктурированного материала. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись при воспроизведении как смысловых, так и не связанных по смыслу элементов. Иногда последние воспроизводились даже лучше, чем смысловые структуры.

Нарушения перцептивных функций при органических поражениях мозга. Вторая часть исследования, проведенного Э. Г. Симерницкой с теми же детьми, была посвящена изучению нарушений перцептивной сферы, в частности зрительного восприятия.

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полушария имеют невысокую частоту. Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) при опознании реалистических предметных изображений возникала при поражении затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда ребенку необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Больные выделяли один и на его основе строили догадки (например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб).

Наиболее отчетливо нарушения зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (в 59 % случаев). Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вследствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изображения.

При поражении левого полушария также фиксировались негрубые ошибки в зрительно-конструктивной (выполнение рисунков) деятельности (в 25 % случаев). У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной области. После 10-летнего возраста выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой, рисунки носили примитивный, упрощенный характер, при рисовании объемных фигур наблюдались пространственные ошибки. При этом сохранялся целостный графический образ, который обычно воспроизводился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении теменной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полушария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в 13 % случаев): пространственного праксиса, копирования с переориентацией, определения времени на часах и т.д.

В целом при поражении левого полушария частота нарушений зрительного восприятия была невысокой, они соответствовали тем расстройствам, которые возникали у взрослых и были связаны либо с проективными, либо с координатными представлениями.

Известно, что ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным: зрительно-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной и различных других видов перцептивной деятельности.

Нарушения перцептивных процессов у детей при поражении правого полушария проявляются, как правило, избирательно. Они могут возникнуть только в сфере лицевого гнозиса. При поражении правой затылочной области больные не узнают своих родных, в менее тяжелых случаях - жалуются на плохую память на лица.

У детей с поражением правого полушария наблюдается нарушение предметного гнозиса, но эти симптомы отличаются от возникающих при левосторонних поражениях. При поражениях правого полушария ошибки носят обратный характер. Ребенок определяет гриб как настольную лампу, часы как телефон. Это указывает на разную природу возникающих нарушений. При поражении левого полушария игнорируются отдельные элементы изображения - трубки, провода. При поражении правого полушария воспринимаемый объект дополняется «недостающими деталями». Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полушария в целом возникают чаще, чем при поражении левого полушария.

Нарушения предметного гнозиса обнаруживались и при восприятии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но при поражении левого полушария эти нарушения предметного гнозиса выступали более отчетливо по сравнению с восприятием реально изображенных предметов, а при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур из этих двух тестов. Ошибки при этом также различались по своей структуре. При поражении левого полушария отдельные детали воспринимались правильно, но возникали трудности в соотнесении их с другими признаками (детали не соотносились между собой и поэтому образ достраивался). При поражении правого полушария, наоборот, всплывали побочные, случайные связи, детали, не ориентированные на ведущий признак.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении различных полушарий носили качественно разный характер, обусловленный разными механизмами.

Поражения правого полушария проявлялись в феномене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой части поля зрения. Ребенок мог игнорировать все стимулы, находящиеся в левой части поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа из-за игнорирования признаков, расположенных слева. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировалось в единичных случаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полушария проявлялись и в сфере пространственных представлений -- в трудности пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности при выполнении рисунков наблюдались грубейшие нарушения, не сопоставимые с возникающими при поражениях левого полушария. Так, при рисовании объемных фигур часто происходил сбой не только в пространственных представлениях, но и в зрительных образах в целом. Эти нарушения не компенсировались при копировании, в отличие от левополушарных нарушений.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения топологических представлений об объекте, а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В нарушении пространственных представлений у детей и взрослых обнаруживаются и некоторые различия. По-видимому, в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий спектр пространственных представлений, чем у взрослых, и это приводит к тому, что при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе координат. У взрослых они страдают только при поражении левого полушария, а у детей в равной степени возникают при поражении и правого и левого полушарий.

В целом можно говорить о том, что ведущая, доминантная роль правого полушария в перцептивных процессах обнаруживается уже в детском возрасте, и это проявляется в отсутствии особых различий в перцептивных нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста.

При поражении диэнцефальной области на первое место выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие схематических фигур, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений страдает примерно одинаково).

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отличаются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприятии изображений «живых» объектов (в частности, животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Данный факт может свидетельствовать о том, что эти формы восприятия имеют различную мозговую организацию.

Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса. Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Характерным являлось и то, что ошибки могли носить различный характер как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживается в основном при назывании, выбор заданного цвета доступен, при классификации цветовых объектов встречаются ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.

В целом выраженность нарушения перцептивных процессов при очаговых поражениях мозга в детском возрасте значительно выше, чем нарушения речевых функций.

При поражениях правого полушария эти нарушения встречаются чаще и выражены более отчетливо, чем при поражениях левого полушария. В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем развитии.

Стойкий и жесткий характер зрительно-пространственных расстройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого полушария в их компенсации.

Некоторые итоги анализа нарушения психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста. Результаты нейропсихологических исследований позволяют сделать вывод о функциональной неравнозначности различных отделов мозга в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же как и у взрослых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются при локализации поражения как в разных полушариях, так и в разных отделах внутри полушария.

Мозговая организация психических процессов не остается одинаковой в ходе онтогенеза. Изменяются характеристики работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер межполушарных связей между этими механизмами. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга у детей, при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, по-разному проявляющиеся в каждом возрастном периоде.

Развитие функциональной организации мозга идет по пути расширения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и на далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается обратная картина - эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления, поскольку нет тормозящего влияния очага поражения на другие структуры, и поэтому они могут быть вовлечены в работу.

Анализ нарушения психических функций у детей при органических поражениях мозга позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрасте. Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых? Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ с указанием на возможную локализацию повреждения мозга так же, как у взрослых?

Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психических функций при поражениях мозга у детей. На него можно ответить так: хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе, чем у взрослых, но возникают они при той же локализации мозгового поражения.

Это означает, что общая архитектура нейрофизиологических функциональных систем мозга при нормальном физиологическом созревании складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональная система работает по генерализованному типу, а дальнейшее ее развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов системы и смены иерархического взаимодействия между компонентами.

Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность функциональной системы становится причиной отсутствия тех четких локальных симптомов, характерных для взрослого человека, у которого каждое звено системы выполняет конкретную задачу, «поставленную» в ходе формирования системы, и имеет сформировавшиеся связи и сложившуюся систему подчиненности с другими звеньями.

Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга в «холодном» периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, либо нет соответствующих симптомов, либо они проявляются в генерализованной, стертой форме, не в полной мере соответствующей тому, что наблюдается у взрослого человека.

На второй вопрос также можно ответить положительно, поскольку было показано, что и у взрослого, и у ребенка сходная симптоматика проявляется при поражении одних и тех же структур мозга.

5. Пролонгированные нарушения высших психических функций органического генеза

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгированные нарушения) и обусловлены органическими поражениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, - одна из задач клинической нейропсихологии детского возраста.

Повреждения мозга в период его созревания нарушают не только психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева, в клинической картине резидуальных состояний можно выделить синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития. Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая деменция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики. Два других отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушенного развития).

В классификации В.В.Лебединского аномалий психического развития эти нарушения рассматриваются как поврежденное развитие, задержанное развитие, недоразвитие и дисгармоническое развитие соответственно.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие рассматривается как имеющее временный, обратимый характер.

Минимальная мозговая дисфункция. Для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в развитии от сверстников, испытывают трудности в обучении, отечественные дефектологи и психологи чаще всего используют термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предполагается, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная способность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении, здоровье.

Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривают целый набор разнообразных причин, их порождающих: от повреждений и функциональной незрелости нервной системы до педагогической запущенности. В этиологии нарушений психического развития отмечаются биологические и средовые факторы: наследственные, экологические, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные воздействия, педагогическая запущенность, депривация, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д.

Клинические варианты ЗПР рассматриваются, как правило, с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого резидуально-органического генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР остаточные проявления органического нарушения работы мозга.

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических поражений используется и другой термин -- «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил широкое распространение сначала в зарубежной психологии, где ММД стала основой объяснения причин ряда расстройств, связанных с трудностями обучения и поведения детей. Позже он начал использоваться и в отечественной психологии для объяснения различных расстройств психического развития. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, считается, что ММД могут отражать поражение различных мозговых зон.

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 г. для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни один из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у таких детей.

В 1969 г. в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», в которых были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леей считает, что суть дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин «ММД» слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования термина «ММД». Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат его повреждения, то нет необходимости использовать термин «ММД». С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования термина «ММД» в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального воздействия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности перестройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А М. Хортон. Поражение мозга -- это патологическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитный резонанс (МР), компьютерная томография (КТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Таким образом, использование понятия дисфункции полезно, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет.

Биологические и средовые факторы в психическом развитии. На ход психического развития, его темп, характер могут оказывать влияние биологические факторы, такие как морфофункциональные особенности нервной системы, характер созревания отдельных структур мозга или возможные отклонения и нарушения в их созревании.

Наличие морфологической, или функциональной, недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении различных нарушений и отклонений в последующем психическом развитии ребенка.

При неявно выраженной органической патологии важную роль в нормальном психическом развитии начинают играть средовые, в частности социальные, факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам относят уровень образования и социальное положение родителей, семейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспитания и т. д.

Различное соотношение биологических и социальных факторов формирует разные варианты отклонений в психическом развитии при неблагоприятном исходном фоне.

П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект в одном из звеньев функциональной системы при созревании приводит к снижению эффективности ее работы, адаптации. Органическое неблагополучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении социальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые характерны для разных этапов его возрастного развития.

Отсутствие комфортных условий жизни, специальной коррекционной работы приводит к вторичным нарушениям психического развития, проявляющимся в развитии негативных личностных установок.

На характер психического развития влияет не только то, что происходит изменение нормального функционирования нервной системы ребенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга формируются компенсаторные механизмы. Возникают новые функциональные связи, новообразования, не характерные для нормального развития мозга. Работа измененных функциональных систем может также сказываться на психическом развитии в виде тех или иных отклонений и изменений. Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие. Это позволяет выделить в психическом развитии некоторые специфические изменения, характерные для определенного возраста.

Нарушения в детском и подростковом возрасте описываются в таких классификациях, как МКБ-10 (система Международной классификации всех болезней, 10-я версия, издаваемая Всемирной организацией здравоохранения) и DSM-IV (руководство по статистике и диагностике психических расстройств, разработанное в 1996 г. Американской психиатрической ассоциацией и ориентированное на описание психических расстройств).

Зарубежная клиническая психология в большей степени опирается на DSM-IV, где расстройства детского и подросткового возраста подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития. Нарушения поведения и развития в действительности сильно пересекаются друг с другом, поэтому такое деление до определенной степени условно. Так, к нарушениям развития относятся наряду с другими расстройства научения, детский аутизм, а к расстройствам поведения -нарушения внимания, активности, которые будут рассмотрены ниже.

Общая характеристика неспособности к обучению. Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значительная часть детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению.

Дети могут испытывать трудности обучения: а) в связи с сенсорными недостатками - плохое зрение, слух; б) в связи с общей неспособностью к обучению; в) в связи с неправильным построением учебного процесса - педагогическая запущенность; г) при недостаточной мотивации к учению.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших повреждение мозга в пре- или постнатальный период.

И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способности к обучению. Такие дети не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормальной среде (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма.

Г. Крайг разделяет последнюю группу на две основные подгруппы. К первой относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений. В англоязычной литературе для описания таких нарушений используется термин «learning disability». Ко второй группе относятся дети с дефицитом внимания - не способные долго сосредоточиваться на предмете при его изучении. Среди детей этой группы можно выделить тех, для которых характерна гиперактивность: они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что часто ставит их в затруднительное положение. Такое сочетание носит название синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ). Дети с дефицитом внимания при наличии или отсутствии гиперактивности, как правило, относятся к неуспевающим, поскольку у них не хватает времени для решения учебных задач.

Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в свою способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни способность хорошо учиться играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и соответственно в приобретении социальных навыков.

Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых теорий и мнений относительно ее причин. Со временем часть исследователей пришли к выводу, что ряд проблем обучения, в частности нарушения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя представления о связи мозга с научением претерпели множество изменений, это положение, касающееся ответственности теменной области за процессы чтения, сохранилось. Несмотря на это, ряд психологов отвергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга: существуют достаточное количество подтверждений неврологической природы таких нарушений.

По некоторым данным, только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и только 5 % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этиологии.

В североамериканском руководстве по нейропсихологии приводится статистика людей, страдающих такими проблемами в США, - 3 % в популяции. Другими словами, существует довольно большая группа детей, нуждающихся в нейропсихологической диагностике и специальных условиях обучения в школе.

Дислексия. Дислексия - неспособность к обучению, выражающаяся в чрезмерных трудностях овладения навыками чтения.

Дети могут путать при чтении буквы, схожие по начертанию (р - ь), прочитать слово в обратном порядке (кот как ток). Эти ошибки не относятся к пространственным трудностям в зрительном восприятии, поскольку они без труда складывают разрезные картинки, хорошо ориентируются на местности. Такого рода затруднения представляют собой часто встречающиеся ошибки у большинства начинающих читать детей и быстро проходят, в то время как дети с дислексией задерживаются на ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, могут иметь менее развитую, чем у сверстников, речь. Возникают трудности при назывании букв, написанных слов, предметов, цветов, при извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Имеются трудности в определении на слух двух отдельных слогов в двуслоговом слове. Ребенку трудно установить, с какого звука начинается слово и каким звуком оно заканчивается.

Отсутствие четких представлений о причинах возникновения дислексии привело к ее делению на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Так, С. Мэт-тис рассматривает ее как нетипичное, по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных условий, развитие навыков чтения, которое без специальной работы с ребенком, вероятно, останется устойчивым и обусловливается выраженным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций.

В противовес этой была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например при родах или из-за болезни.

М. Раттер выделяет общую отсталость в чтении по неврологическим основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию). Под специфической задержкой чтения он понимает такие нарушения, при которых у ребенка обнаруживаются гораздо более слабые навыки чтения (не связанные с социальным положением ребенка), чем можно было бы ожидать, исходя из его возраста и уровня развития.

Общее недоразвитие чтения часто связано с явными неврологическими расстройствами и сопровождается многими другими отклонениями в развитии, такими, как нарушение координации движений, восприятия, продуктивных способностей, речи.

Специфическая задержка чтения сопровождается гораздо более узким кругом сопутствующих расстройств. Это в основном нарушение речи, произношения, правописания, а знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям.

Специфическая задержка чтения встречается у мальчиков в 3 -4 раза чаще, чем у девочек, а общее недоразвитие чтения у мальчиков и девочек встречается одинаково часто.

Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения умственно более развиты, чем дети с общим недоразвитием чтения, прогноз развития чтения у них значительно хуже.

Существуют гипотезы, пытающиеся объяснить причину возникновения дислексии. В целом современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо замедленным, либо неправильным.

Есть два противоположных подхода к объяснению дислексии на основе теорий о развитии нервной системы.

В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например в форме неправильной полушарной организации или аномального развития нервных клеток и связей мозга.

В различных моделях задержки нервного развития общим является представление о том, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно.

При этом одни авторы считают, что дислексия возникает из-за задержки созревания доминантности полушарий, а другие связывают ее с незрелостью центральных процессов.

С нейропсихологической точки зрения, в случае приобретенного нарушения неспособность к чтению чаще связывают с особым повреж дением, обычно в левой теменно-затылочной области. При детской дислексии, как правило, первичной причиной называют гипоксию, вызывающую диффузное повреждение, которое может сказаться на самых ранних стадиях развития мозга.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной работе, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специальных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Т. Эдисон, Н. Рокфеллер, Х.К.Андерсен.

Дисграфия и дискалькулия. Наряду с неспособностью к овладению навыками чтения у детей могут возникать трудности с письменной речью, письмом, выполнением математических заданий.

Дисграфия рассматривается как неспособность к обучению, выражающаяся в трудностях приобретения навыков письма.

Письменная речь как средство самовыражения является высокоин-тегрированной функцией, включающей речевые, перцептивные и моторные процессы. Нарушения письменной речи предполагают расстройства каких-либо из этих компонентов.

Следует разделять письменную речь и письмо. Письменная речь представляет собой сложный многоуровневый (от мотива до графического отображения) процесс перевода мыслей в письменную форму, письмо - комплексы тонких движений руки, складывающиеся в предметные действия, соответствующие написанию отдельных букв.

Страдание перцептивных компонентов в системе письменной речи приводит к вторичным, системным расстройствам письма.

Если ребенок плохо различает звуки в словах, ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова, и это приводит к ошибкам при письме. Например, ребенок пишет краза вместо гроза, пю вместо пью, пула, йаб-локо.

Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение навыком чтения буквы представляет сложный процесс. В случае возникновения трудностей в оптическом звене восприятия дети также вторично будут путать буквы и при написании (например: К, X, Ж; Н, П, И; при письме они могут перевернуть букву Р - сделать из нее Ь, добавить лишние черточки Ц - получить Щ).

Письмо относится к двигательным аспектам письменной речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисграфия».

Дисграфия проявляется в таких симптомах, как неспособность копировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать перо. Некоторые дети могут писать правильно, но чрезвычайно медленно, другим - трудно начать или окончить начатое слово.

Ряд авторов считает основным при дисграфии нарушение тонкой моторики рук.

Дискалькулия - неспособность к обучению, проявляющаяся в трудности овладения арифметическими навыками.

Сторонники наследственной обусловленности дискалькулии считают ее комплексным структурным нарушением математических способностей, связанным с дисфункцией тех частей мозга, которые отвечают за математические способности, без одновременного нарушения общих умственных способностей.

Дискалькулии характеризуются трудностями при вербальном назывании или чтении математических знаков и отношений, при письменных действиях с математическими знаками, при выполнении математических операций с числами, с реальными или нарисованными объектами, в понимании математических понятий, в производстве умственных вычислений.

К наиболее характерным ошибкам при дискалькулии относятся: пространственно-временные трудности, включая переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности, нарушение памяти, включая трудности с запоминанием таблицы умножения, трудности вычитания, сложения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Дефицит внимания рассматривается как неспособность сосредоточиться на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени. Дефицит внимания может сопровождаться гиперактивностью - чрезмерной активностью со слабым контролем поведения.

Термин «СДВГ» принят в американской литературе, он относится к последствиям легких форм перинатального поражения мозга и связывается с минимальными мозговыми дисфункциями.

По данным исследований, пренатальные и перинатальные повреждения нервной системы обусловливают в будущем 40-60% неврологической патологии у детей и взрослых, а распространенность СДВГ оценивается в 21 %.

Среди причин, вызывающих СДВГ, называют наследственность, органические повреждения мозга, наркотическое отравление плода, асфиксию, недостаточное питание и др.

Как отмечает М. Раттер, при медикаментозном лечении на таких детей не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина - препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что либо у таких детей недостаток стимуляции, либо они не способны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей одинакова. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, позволяя ребенку сосредоточиться на стоящей перед ним задаче.

Альтернативной, не медикаментозной формой помощи таким детям является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач.

Детский аутизм. Ранний детский аутизм (РДА, синдром Каннера) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии речевого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предметам.

Частота этого нарушения - одно на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств 0,6-1 % общего числа детей школьного возраста.

Выделяют три основные сферы, в которых проявляется дефицитарность психического развития детей при РДА: коммуникация, социализация, воображение.

В одних психологических теориях, пытающихся объяснить природу РДА, делается акцент на эмоциональные нарушения, и им приписывается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение когнитивной сферы.

Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживается большинством специалистов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.

В качестве фактов, подтверждающих генетическую природу аутизма, называют: связь аутизма с полом ребенка - в 3 -5 раз чаще он встречается у мальчиков; наследственность - в 50 раз чаще аутизм наблюдается среди родственников, чем в популяции в целом; наличие сочетания аутизма со специфическими генетическими синдромами.

Фактами, указывающими на органическую природу аутизма, считают частую сочетаемость с эпилепсией и умственной отсталостью. В то же время данные, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство исследователей склоняются к позиции, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.

Нейропсихологическое обследование 124 детей в возрасте от 5 до 10 лет с разными вариантами аутистических расстройств, проведенное Н. Г. Манелис, позволило дать предварительную нейропсихологическую характеристику этого расстройства. У детей с аутистическими расстройствами были нарушения зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на праксис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического праксиса, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом увеличиваются трудности при выполнении двигательных проб в левой руке.

6. Индивидуальные различия психического развития ребенка

Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.

Гетерохронность созревания функциональных систем и их структурных компонентов обусловливается действием биологических и средовых условий, которые не могут быть одинаковыми для каждого ребенка любой одновозрастной популяции. Различия конкретных условий развития, опосредуя действие механизма гетерохронии, приводят к проявлению индивидуальных различий в созревании мозга и формировании психических функций.

В целом формирование психических функций (если исходить из состояния мозгового субстрата) можно рассматривать с точки зрения нормального (нормативного), отклоняющегося (отличного от нормативного, но не достигшего патологической формы) и патологического развития (нарушение, прерывание развития). Внутри каждого типа можно выделить различные его варианты, характерные для больших групп детей одного возраста.

Патологическое развитие может обусловливаться органическими повреждениями мозга, нарушениями морфогенеза отдельных мозговых структур (сенсорный дефицит) или мозга в целом (олигофрения), нарушениями в формировании внутримозговых связей, изменениями физиологического функционирования мозговых структур, некомпенсированными минимальными мозговыми дисфункциями (неспособность к обучению, СДВГ, аутизм, психопатии).

Отклоняющееся развитие может быть связано с действием биологических или средовых факторов, не приводящих к повреждениям нервной системы, а также с наличием невыраженных неврологических признаков, являющихся следствием микрофункциональных изменений, возникших в раннем возрасте (например, компенсированные варианты минимальных мозговых дисфункций). Отклонения в развитии могут характеризовать детей группы риска, попадающих в благоприятную социальную ситуацию последующего развития.

Нормальное развитие подразумевает соответствие психического развития ребенка соответствующим возрастным нормативным показателям.

Два последних варианта обеспечивают многообразие индивидуальных вариантов психического развития.

Иррегулярность психического развития. Непатологические отклонения психического развития обусловливаются разными причинами и проявляются в разных формах. Первая из них - это недостаточная сфор-мированность (свойственная определенному возрастному периоду) психических функциональных систем. Вторая форма связана с изменения ми в структуре функциональных систем. Такие изменения могут быть результатом спонтанных или направленных компенсаторных перестроек при формировании функциональных систем, явившихся следствием минимальных мозговых дисфункций или иных нарушений, проявившихся в раннем онтогенезе.

Наличие компенсации должно означать, что в психических функциях нет выраженных отклонений, соотносимых с патологическими, но в то же время они обеспечиваются работой измененных по своей структуре (по сравнению с нормативной для данного возраста) функциональных систем.

Таким образом, непатологические отклонения в психических функциях с позиций системогенеза могут обусловливаться работой недостаточно сформированных функциональных систем или компенсаторно измененных функциональных систем.

Это позволяет относить детей с рассмотренными формами генеза функциональных систем к тому сегменту популяционной шкалы, который расположен между нормой и патологией, и выделить их в отдельную группу. Отклонения в формировании психических функций у детей этой группы в последующем будут обозначаться как иррегулярность психического развития (ИПР).

Смысл, вкладываемый в термин «иррегулярность», означает отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающую в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка.

Выделение детей с такими отклонениями в отдельную группу обусловлено повышенным для них риском перехода в другой сегмент популяционного диапазона, характеризующийся неблагоприятным, патологическим психическим развитием. Однако при благоприятных условиях развития такая опасность может быть снята.

Проблема школьной успеваемости. Отклонения в психическом развитии детей младшего школьного возраста часто соотносят с понятием «школьная неуспеваемость», и это ставит вопрос о возможных причинах такой неуспеваемости и способах ее коррекции.

В литературе часто не разводятся понятия «школьная неуспеваемость» и «неспособность к обучению». Например, среди факторов риска, способных при определенных условиях стать причинами школьной неуспеваемости, называют: недостатки в подготовке ребенка к школе, социально-педагогическую запущенность; длительную и массивную психическую депривацию; соматическую ослабленность ребенка; нарушение формирования отдельных психических функций и познавательных процессов; нарушение формирования школьных навыков (дислексию, Дисграфию, дискалькулию); двигательные нарушения; эмоциональные расстройства.

Действительно, перечисленные факторы можно рассматривать как причину неуспешной учебной деятельности ребенка, но в то же время Ряд из них связан с патологией мозга, и в этом случае ребенок нуждается в лечении. Другие факторы, несмотря на негативное воздействие на развитие психики ребенка, к патологии мозга отношения не имеют и обусловливают индивидуальные варианты развития ребенка.

Если отбросить те из них, которые обусловлены неврологическими причинами и приводят к патологии психического развития, то можно выделить факторы риска, характерные и для детей группы ИПР.

Это те факторы (например, соматическая ослабленность), которые могут привести к отставанию в темпах формирования нейрофизиологических функциональных систем, основной базы, на которой развертываются психические процессы («функциональные органы», по А.Н.Леонтьеву), отставанию, обусловленному индивидуальными особенностями биологического созревания организма (биологическими условиями психического развития).

Другие факторы (например, педагогическая запущенность), вызывающие задержку нормального морфогенеза мозговых структур, могут быть связаны с недостатком средовых (в том числе социальных) воздействий (средовые условия психического развития).

Неполноценность каждого из этих условий приводит к недостаточной сформированности функциональных систем, которая может проявляться в сниженной (по отношению к возрастной норме) продуктивности отдельных звеньев функциональной системы, в отсутствии устойчивых связей между отдельными компонентами функциональной системы.

Наличие в онтогенезе ребенка повреждающих факторов по типу ММД с последующей компенсацией может привести к другому варианту формирования психических функций, о котором говорилось выше. Формирование осуществляется специфическим образом, нехарактерным для соответствующего возрастного периода и базирующимся на стихийном либо направленном включении компенсаторных механизмов. Таким образом, может иметь место иная организация психических функций, включение компенсаторных механизмов может привести к отклонениям в их работе (в сравнении с нормативной для этого возраста).

...