Нозології

Абсолютні величини

‰

І

Виразкова хвороба 12-палої кишки

63

56

ІІ

Бронхіальна астма

30

26

ІІІ

НВК

4

3

ІV

Цукровий діабет

2

1

Всього

Психосоматична патологія

98

86

Результатом даного обстеження є висновок про наявність психосоматичної патології та її нозологічну приналежность. Як видно з таблиць 1 та 2, розповсюдженість психосоматичної патології серед дітей з ППФР та без них практично однакова та складає відповідно 86‰ та 89‰ (р>0,05). Однак в структурі психосоматичної патології найбільш значущими нозологіями у дітей, як без ППФР, так і з ними виявилась бронхіальна астма (БА) та виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК).

Проте у дітей без ППФР розповсюдженість БА (68‰) значно перевищила розповсюдженість ВХ ДПК (12‰) (p<0,001), яка за висловом Ф.Александера (2002) є «королевою психосоматики». У дітей з порушеннями психофізичного розвитку, навпаки, виявляється статистично достовірне превалювання виразкової хвороби над бронхіальною астмою - 56‰ та 26‰ відповідно (p<0,001).

Таблиця 3 Розподіл хворих з ПСП за віком і статтю (n=199)

Групи дітей	Кількість дітей	Вік, роки	Стать
		5-6	7-10	11 - 13	14 - 17	Хлопчики	Дівчатка
I група (n = 98)	абс. число	7	30	32	29	49	49
	%	7,2	30,6*	32,7	29,5	50,0	50,0
II група (n = 111)	абс. число	6	23	41	39	55	56
	%	5,4	21,7	36,9	36,1	49,5	50,5

Примітка: різниця достовірна (р<0,05) *-між хворими 7-10 і 14-17 років; І група - діти з психофізичними вадами; ІІ група - без вад.

Співвідношення дівчаток і хлопчиків в І та ІІ групах склало 1:1. Переважна більшість дітей в обох групах (62,2% і 73,0% відповідно) мала вік від 11 до 17 років. Скоріш за все, це обумовлено тим, що у більшості хворих дітей початок захворювання припадає на ранній шкільний вік (7-10 років), а для формування хронічної патології, зазвичай, потрібен час у 2-4 роки. При цьому ризик хронізації захворювання значно зростає саме в пре- та пубертатний період, що пояснюється особливостями функціонування дитячого організму в ці періоди. Гетерохронність становлення процесів регуляції різноманітних фізіологічних функцій обумовлює, так звані, критичні періоди розвитку дитячого організму, що є основою підвищеної чутливості дитини до середовищних впливів і розвитку десинхронозу - одного з перших неспецифічних проявів багатьох патологічних станів (Бекетова Г.В., 2003; 2007).

Таблиця 4 Прогностична таблиця оцінки ризику формування психосоматичної патології у дітей з психофізичними вадами

Фактори ризику та антиризику	ДК	J
Фактории ризику
Конфлікти у родині (між батьками)	10,48	2,45
Погана чи відсутня пошукова активність	9,48	2,45
Незадовільне харчування	8,34	1,42
Конфлікти у родині (діти - батьки)	8,23	1,33
Алекситимія	7,24	1.12
Незадовільний соціальний статус батьків	3,77	0,68
Травми голови та хребта у анамнезі	3,67	0,57
Метеочутливість	3,46	0,51
Смерть батьків	2,28	0,41
Неповна родина	2,25	0,39
Патологія у пологах	2,24	1,23
Не бере участь у творчих гуртках	2,23	0,36
Не займається спортом	2,03	0,34
Наявність в родині хронічних соматичних захворювань	1,86	0,32
Наявність в родині вроджених вад	1,82	0,31
Захворювання у матері під час вагітності	1,76	0,28
Погана успішність у школі	1,66	0,28
Конфлікти у школі	1,56	0,22
Перинатальне ураження ЦНС	1,54	0,17
Часті ГРВІ в анамнезі	1,12	0,02
Аварії та катастрофи у анамнезі	1,12	0.02
Один у родині	1,11	0,01
Фактори антиризику
Гармонійні відносини у родині	-5,95	0,95
Пошукова активність (креативність)	-4,68	0,64
Раціональне харчування	-3,66	0,54
Повна родина	-3,54	0,45
Задовільний соціальний статус батьків	-1,08	0,24
Заняття у творчих гуртках	-0,98	0,19
Необтяжена спадковість	-0,89	0,18

Аналіз факторів ризику формування психосоматичної патології, враховуючи їх різнонаправленість і мультифакторіальність, обгрунтовує необхідність виявлення їх статистично значимих комбінацій. Це дозволить вже на ранніх етапах розвитку захворювання прогнозувати вірогідність його подальшого перебігу.

При проведенні когортно-епідеміологічного дослідження дані щодо наявності/відсутності патологічних симптомів для проведення порівняльного аналізу з оцінкою частот ознак й розрахунком величин діагностичних коефіцієнтів та мір інформативності були цифровані. Числове вираження симптомів здійснювали через розрахунки інтегрального показника інтенсивності симптоматики в залежності від ступеня виразності і частоти виникнення симптому. На кожну дитину заповнювалась анкета з переліком різних факторів ризику.

Дані анкет сумувались у протокол. Проведене комплексне дослідження дозволило створити прогностичну таблицю (Таб.4) для оцінки ризику формування психосоматичної патології у дітей. В цю таблицю були зведені всі статистично значущі фактори і розташовані в ній у порядку зменшення модулів їх діагностичних коефіцієнтів (тобто, в порядку зменшення їх «прогностичної сили»). Оцінка ризику за допомогою згаданих таблиць здійснюється шляхом застосування послідовної процедури Вальда (у модифікації Є. Гублера, 1978).

Суть процедури полягає у тому, що діагностичний коефіцієнт (ДК) притаманних особі ознак додаються один до одного, поки не буде досягнуто бажаний рівень достовірності прогнозу. Так, наприклад, достовірності прогнозу на рівні p<0,05 відповідає значення суми діагностичних коефіцієнтів SДК>13, на рівні p<0,01 - SДК>20, а на рівні p<0,001 - SДК>30.В світлі цього стає зрозумілим, що жоден з встановлених факторів ризику не є самодостатнім для вірогідного прогнозу (зі всіх факторів поданих у таблиці ДК <13), і тому вірогідний прогноз можливий лише при їх сукупному використанні.

В процесі дослідження встановлено також сім факторів антиризику формування психосоматичної патології. Їхня потужність коливається від малої (Необтяжена спадковість - ДК=-0,89 при J=0,18) до помірної (Гармонійні відносини у родині - ДК=-5,95 при J=0,92). Тим не менше, наявність перелічених в табл. 4 факторів антиризику, разом забезпечить достовірність прогнозування резистентності на рівні p<0,01, оскільки у такого поєднання факторів модуль SДК=-20,77 більше 20 - граничного значення для цього рівня достовірності.

У четвертому розділі «Клініко-параклінічні особливості перебігу психосоматичної патології у дітей з порушеннями психофізичного розвитку» вивчені клініко-параклінічні особливості перебігу ПСП у дітей з ППФР та без ППФР, основні синдроми та симптоми перебігу даної патології.

Визначені основні клінікопатологічні тенденції в психологічному та нейрофізіологічному статусі обстежених дітей обох груп, які можна діагностувати на ранніх етапах формування захворювання з використанням розробленої нами математичної моделі.

Клінічна картина ПСП у дітей з ППФР та без них характеризувалась поліморфізмом скарг і клінічних синдромів. Основними синдромами у дітей з ВХ ДПК були больовий абдомінальний (93,8% і 91,7%), диспептичний (65,2% і 58,4%), синдром хронічної інтоксикації (38,8% і 38,7%) відповідно, які достовірно не відрізнялись в обох групах (р>0,05).

Таблиця 5 Розподіл хворих по тривалості ПСП (n=194)

Група дітей	Нозологічна форма	Тривалість захворювання, роки	Всього
		1-2 роки	До 5 років	Більше 5 р
		Аб. Ч. (%)	Аб. ч. (%)	аб. ч. (%)	аб. Ч. (%)
І група (n=93)	Бронхіальна астма	4 (4,3)	16 (17,2)	10 (10,7)	30 (32,5)
	Виразкова хвороба	21 (22,6)	23 (24,7)	19 (20,4)	63 (67,5)*
Всього		25(26,9)	39(41,9) ^	29(31,1) +	93(100)
ІІ група (n=101)	Бронхіальна астма	45 (44,6)	23 (22,8)	16 (15,8)*	84 (83,2) *
	Виразкова хвороба	9 (8,8)	7 (7,1)	1 (0,9)	17 (16,8)
Всього		54(53,4) #	30(29,9)	17(16,7)	101(100)

Примітка: *-різниця достовірна (р<0,05) між пацієнтами з БА та ВХ ДПК; #-між тривалістю ПСП 1-2 роки; ^ - до 5років; + - більше 5 років.

Таблиця 6 Розподіл хворих по тяжкості ПСП (n=194)

Група Дітей	Нозологічна форма	Тяжкість захворювання	Всього
		Легка	Середня	Тяжка
		Аб. ч. (%)	Аб. Ч. (%)	аб. Ч. (%)	Аб. Ч., %
І група (n=93)	Бронхіальна астма	2 (6,7)*	10 (33,3)*	18 (60,0)*	30 (100,0)
	Виразкова хвороба	8 (12,7)*	23 (36,5)*	32 (50,8)*	63 (100,0)
Всього		10 (10,8)*	33 (35,4)	50 (53,8) *	93 (100)
ІІ група (n=101)	Бронхіальна астма	45 (44,6)	23 (22,8)	16 (15,8)	84 (100,0)
	Виразкова хвороба	9 (8,8)	7 (7,1)	1 (0,9)	17 (16,8)
Всього		54 (53,4)	30 (29,9)	17(16,7)	101(100)

Примітка: *-різниця достовірна (р<0,05) між І та ІІ групами

Що стосується астено-невротичного синдрому, то він достовірно частіше зустрічався у дітей з ПСП та ППФР (95,9% і 52,1%) (р<0,001). Така ж тенденція виявлена і серед обстежених з БА. Однак, виявлено, що у дітей без психофізичних вад (ІІ група) незначна тривалість захворювання (1-2 роки) мала місце більш як у половини хворих (53,4%), до 5 років - у 29,9%, більше 5 років - у 16,7%. Що стосується пацієнтів з психофізичними вадами (І група), то у них відмічено достовірне збільшення тривалості захворювання: 1-2 роки - лише у 26,9% хворих, в той час як до 5 років - у 41,9% та більше 5 років 31,1% дітей (р<0,05) (табл. 5).

Тобто, вказане пов'язано з більш тривалим, а також значно тяжчим перебігом захворювання у дітей з ППФР (табл. 6).

У віковій структурі ПСП у дітей з ППФР виявлено достовірно більш ранній початок захворювання на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки порівняно з дітьми без психофізичних вад розвитку (10,5±0,7 та 14,2±0,5 років відповідно (p<0,05). Також визначено більш тяжкий та затяжний перебіг психосоматичної патології у переважної більшості (53,8%) дітей з психо-фізичними вадами розвитку проти 16,7% у дітей без ПФВР (p<0,001) (табл.6).

Психологічні маркери формування психосоматичної патології у дітей з порушеннями психофізичного розвитку.

Таблиця 7 Прогностична таблиця маркерів ризику-антиризику формування психосоматичної патології ( психологічне дослідження)

Опитувальник	Ознака	Діапазон ознаки	ДК	J
Маркери ризику
Тест Спілбергера- Ханіна	Висока особистісна тривога	> 50 балів	4,53	0,21
		46-50 балів	7,84	0,13
	Висока реактивна тривога	> 45 балів	2,33	0,07
		36-45 балів	7,30	0,21
Методика Р. Кеттела	Низькі показники самооцінки	? 3,0 балів	0,57	0,01
		3,1-5,0 балів	7,34	0,45
	Низька емоційна сталість	? 3,0 балів	0,68	0,14
		3,1-5,0 балів	6,70	1,38
	Висока тривожність	6,0-7,0 балів	1,95	0,12
		8,0-9,0 балів	7,35	0,31
Проективний тест «Добро» і «Зло» із вибором кольору	Низька працездатність	30-45 балів	7,40	0,23
	Низька працездатність	46-50 балів	2,84	0,18
	Відхилення від автогенної N	30-45 балів	4,71	0,27
	Відхилення від автогенної N	46-50 балів	6,30	0,11
Маркери анти ризику
Тест Спілбергера- Ханіна	Низька особистісна тривога	< 36 балів	-1,68	0,27
		36-40 балів	-4,38	0,42
	Низька реактивна тривога	< 26 балів	-0,73	0,07
		26-30 балів	-3,71	0,47
Методика Р. Кеттела	Висока самооцінка	> 7,0 балів	-0,57	0,01
		6,0-7,0 балів	-7,91	0,46
	Висока емоційна сталість	> 7,0 балів	-0,68	0,05
		6,0-7,0 балів	-1,02	0,02
Проективний тест	Високий рівень працездатності	? 50-60балів	-1,07	0,16

Визначення психологічного стану можна розглядати як інтегральну складову здоров'я дитини, оскільки саме на особистісному рівні сфокусовані ті проблеми, які ми плануємо виявити в процесі діагностики. Окрім об'єктивної ситуації кожної людини (життєвих обставин, реального стану здоров'я), суттєвим є визначення її суб'єктивного ставлення до цієї ситуації, а також оцінка її власних реакцій на життєві труднощі, індивідуальних ресурсів опору і розвитку. Відомо, що брак механізмів захисту ускладнює процеси розпiзнавання та вираження емоцiй, зменшує спроможнiсть дитини до психiчної переробки стресу, знижує можливiсть управлiння iнтенсивними негативними переживаннями. Останні можуть слугувати основою для формування в подальшому різноманітних психосоматичних розладів, які можуть бути розглянутi як окремий особистісний спосiб реагування (Н.Максимова, Е.Мілюкіна, 2000).

Аналіз даних психологічного дослідження дозволив встановити сім маркерів сприйнятливості до ПСП, а саме: високі рівні особистісної і реактивної тривоги (за тестом Спілбергера-Ханіна), низькі показники самооцінки та високі показники тривожності й емоційної лабільності (за тестом Р.Кеттела), низька працездатність і високі показники відхілення від автогенної норми за проективним тестом «Добро» та «Зло» з вибором кольору), пріоритетність якого захищена деклараційним патентом України.

Як видно з табл. 7, деякі зі встановлених маркерів, наприклад, висока особистісна тривога та висока реактивна тривога за тестом Спілбергера-Ханіна, та низька працездатність і відхилення від автогенної норми за проективним тестом «Добро» та «Зло» з вибором кольору є самодостатніми для вірогідного визначення ризику - антиризику, оскільки їх ДК достатньо високий, але меньше порогового значення 13, яке забезпечує безпомилковість діагностичного висновку на рівні p<0,05, тому вони забезпечуватимуть необхідну достовірність діагностичних висновків лише при їхньому сукупному використанні з іншими.

Нейрофізіологічні маркери формування психосоматичної патології у дітей з порушеннями психофізичного розвитку Для визначення нейрофізіологічних маркерів формування ПСП у дітей з ППФР було проведене скрінінгове дослідження функціонального стану головного мозку у пацієнтів з психосоматичною патологією за допомогою визначення біоелектричної активності головного мозку із застосуванням спектрально-топографічного аналізу основних ритмів ЕЕГ та побудовою мап її спектральної потужності. ЕЕГ у дітей з ПСП та з ППФР і без них (рис.1 та 2) характеризувалась наявністю нерегулярного дезорганізованого альфа-ритму, нестійкої частоти (8-10 кол/с), з полімодальним

спектром потужності альфа-ритму, низької амплітуди (до 35 мкВ), низької та середньої енергетичної потужності (до 10 мкВ²), в деяких випадках зі спотвореними зональними розбіжностями, і значною (>20%) міжпівкульовою асиметрією амплітуди спектральної потужності. Форма -хвиль була гострою. -активність - переважно була низької і високої частоти (в межах 13-30 Гц) середньої та високої амплитуди (до 30 мкВ) з максимальною спектральною щільністю на мапах мозку в лобно-центральних та потиличних ланах кірки мозку.

Рис. 1. Спектрограмма основних ритмів ЕЕГ. Ліворуч - організований тип ЕЕГ. Домінуючий мономодальний спектр потужності альфа-ритму (здорові діти). Праворуч - дезорганізований тип ЕЕГ(при ПСП).

-активність частотою 2-4 кол/с була переважно середньої та високої амплітуди (50-80 мкВ) з максимальною спектральною щільністю в задньолобно-центральних та потиличних ланах кірки мозку. -активность частотою 5-7 кол/с була середньої та високої амплітуди (до 100мкВ) з максимальною спектральною щільністю в задньолобно-центральних ланах кірки мозку.

Слід зауважити, що амплітуди спектральних потужностей повільних складових дельта- та тета-діапазонів були в 2-3 рази вищими за амплітуду спектральної потужності альфа-ритму.

Реакція розплющування-заплющування очей була послаблена (мала не виражену депресію альфа- ритму). Реакція засвоєння ритму (РЗР) під час дискретної світлостимуляції була виражена у частотному діапазоні 7-9 Гц.

Зазначимо, що гіпервентиляція провокувала значне (від 2 до 5 разів) збільшення спектральної потужності повільних (дельта- і тета-) складових ЕЕГ, в формі білатерально-синхронних пароксизмальних хвиль частотою 4-7 кол/с, з максимальною спектральною щільністю у задньо-лобно-центральних ланах кірки мозку. В деяких випадках - з ознаками генералізації і явищами залучення діенцефально-стовбурових структур мозку.

Рис.2. Мапи спектральної потужності основних ритмів ЕЕГ. Ліворуч - організований тип ЕЕГ. Праворуч-дезорганізований тип ЕЕГ

Дослідивши особливості функціонального стану першої групи дітей з ораганізовани типом ЕЕГ, прийшли до висновку, що в цій групі переважають особи з нормальними спектрально-топографічними показниками ЕЕГ, відповідно до вікової норми, з нормальними показниками функціонального стану головного мозку, що забезпечують психологічне здоров'я, нормальні адаптивні можливості організму та здатність переносити психофізичні навантаження.

Дослідивши особливості функціонального стану другої групи дітей з помірно-дезорганізовиним типом ЕЕГ, прийшли до висновку, що в цій групі переважають особи з частково анормальними спектрально-топографічними показниками ЕЕГ, з помірно зміненими показниками функціонального стану головного мозку, що з певними застереженнями можуть забезпечити психологічну сталість в нормальних умовах життєдіяльності, але без значних психофізичних навантежень.

Дослідивши особливості функціонального стану третьої групи з дезорганізовиним типом ЕЕГ, прийшли до висновку, що в цій групі переважають особи з патологічними, зпотвореними спектрально-топографічними показниками ЕЕГ, зі значно зміненими патологічними показниками функціонального стану головного мозку, що не зможуть забезпечити психологічну надійність в нормальних умовах, не кажучи вже про психофізичні навантеження.

Зазначимо, що у здорових дітей визначається домінуючий мономодальний спектр потужності альфа-ритму з нормальним топічним розподілом (максимальна спектральна щільність альфа-ритму в потиличних ланах кірки мозку).

Що стосується дітей з психосоматичними розладами, то у них також виявлені певні особливості: наявність помірно-дезорганізованого типу ЕЕГ з домінуючим бімодальним спектром потужності альфа-ритму, з нормальним або частково втраченим топічним розподілом (максимальна спектральна щільність альфа-ритму в потилично-тім'яних та центральних ланах кірки мозку).

Таким чином, використанання нейрофізіологічного дослідження функціонального стану головного мозку з використанням спектрально-топографічного аналізу ЕЕГ є доцільним для діагностики, а також для моніторингу медико-психолого-педагогічної реабілітації осіб з психосоматичною патологією.

Все вище перелічене свідчить про необхідність ранньої діагностики та прогнозування вірогідності виникнення й прогресування ПСП у дітей з ППФР і без них.

Таблиця 8 Індикація перемінних “Х”

Х	Назва фактора ризику, його значення	Бали
Х1	Наявність в родині : хронічної соматичної патології	1
	виразкової хвороби шлунку і ДПК, бронхіальної астми	2
	необтяжена спадковість	0
Х2	Неповна родина	1
	Смерть батьків	2
	Повна родина	0
Х3	Конфлікти у родині (між батьками)	2
	Конфлікти у родині (діти - батьки)	1
	Гармонійні відносини у родині	0
Х4	Погана чи відсутня пошукова активність	2
	Пошукова активність ( креативність )	0
Х5	Висока особистісна та реактивна тривожність	2
	Низька особистісна та реактивна тривожність	0
Х6	Низькі показники самооцінки	2
	Висока самооцінка	0
Х7	Низька працездатність	2
	Висока працездатність	0
Х8	Дезорганізований спектр потужності альфа-ритму зі спотвореним зональним розподілом	2
	бімодальний спектр потужності альфа-ритму із частково втраченим топічним розподілом	1
	домінуючий мономодальний спектр потужності альфа-ритму з нормальним топічним розподілом	0

Для виділення з множини загальновідомих ФР тих, вплив яких на формування ПСП є найбільшим, ми використовували покроковий дискримінантний і дискримінантний аналіз і створили математичну модель, яка описується наступними формулами:

f1=-29,49+5,27Х1+5,92Х2+9,7Х3+5,82Х4+6,83Х5+4,4Х6+5,82Х7+6,4Х8 (1);

f2=-0,72+1,64Х1+1,02Х2+2,07Х3-0,59Х4-0,27Х5+0,3Х6+0,4Х7+0,1Х8 (2);

де-29,49 (1) і -0,72 (2) - два постійних вільних члени вказаних формул;

f1 i f2 - залежні змінні функції: величина вірогідності виникнення (f1) чи відсутності вірогідності виникнення (f2) захворювання. При f1>f2 прогнозують вірогідність виникнення ПСП у дітей;

при f1<f2-така вірогідність відсутня.

Якщо f1>f2, то можемо знайти ступінь вірогідності (FL) виникнення захворювання по формулі:

FL= 1/e^к1+e^к2,

де: к1-різниця між меншою і більшою величиною, к2 - константа, що дорівнює 0 (тому, що L=1), е-експонента, яка дорівнює 2,718. Величину е^к1 та е^к2 визначають за допомогою табличних показників функції е ^-х (Митропольский А.К.,1969).

При FL>0,75 прогнозують високий рівень вірогідності виникненння ПСП; при FL від 0,75 до 0,6 - середній; менше 0,6 - низький.

Індикація перемінних “Х” наведена в таблиці 8.

Використання розробленої математичної моделі дає можливість розподілу дітей на групи ризику і дозволяє на ранніх етапах прогнозувати вірогідність виникнення ПСП і її подальшого перебігу при застосуванні в умовах дитячої поліклініки та шкільно-дошкільних закладів.

Таким чином, клініко-параклінічними особливостями перебігу ПСП у дітей з ППФР у порівнянні з пацієнтами без ППФР є: переважання астено-невротичного синдрому в клінічній картині, більша тривалість захворювання та значно тяжчий його перебіг. В той же час, відмічені однакові тенденції в психологічному та нейрофізіологічному статусі обстежених дітей обох груп, які можна діагностувати на ранніх етапах формування захворювання з використанням розробленої нами математичної моделі.

У п'ятому розділі роботи «Медико-психолого-педагогічна реабілітація дітей та підлітків з психофізичними вадами та психосоматичною патологією» науково обгрунтовано та розроблено систему трьох етапної комплексної, медико-психолого-педагогічної реабілітації дітей з ПСП та ППФР і визначена її ефективність. При наявності ПСП у дітей з ПФВР та без них визначено три етапи реабілітації (діагностичний, етап ранньої та пізньої реабілітації) з реалізацією комплексного, індивідуального та мультидисциплінарного підходу до діагностики, лікування та диспансерного нагляду.

Проведений нами аналіз поширеності психосоматичної патології, клініко-епідеміологічних, соціально-психологічних та нейрофізіологічних закономірностей її формування у дітей та підлітків вказує на те, що в переважній більшості випадків, проблема зосереджена навколо психологічних особливостей самої особистості та її міжособистісних стосунків, перш за все, в родині та школі, що обгрунтовує доцільність поєднання психокорекційного впливу на індивідуально-особистісні особливості дитини та на соціальні умови її розвитку з метою створення оптимальних умов для усунення прогресування психосоматичної патології.

Реабілітація дітей з психосоматичною патологією повинна бути своєчасною, комплексною та етапною з включенням заходів медичного та психолого-педагогічного напрямів.

Кінцевою метою реабілітації є досягнення оптимального фізичного, інтелектуального, психічного і соціального рівню життєдіяльності дитини. Для цього необхідне дотримання принципу раннього початку реабілітаційних заходів, етапності, системності, комплексності та індивідуального підходу.

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Рисунок 3. Етапи реабілітації дітей з психосоматичною патологією

Нами розроблена етапна система реабілітації дітей з психосоматичної патологією та психофізичними вадами розвитку і без них.

I. Діагностичний етап полягав в проведенні комплексного (клініко-епідеміологічного, клініко-психологічного та нейрофізіологічного) обстеження дітей і підлітків з метою виявлення психосоматичного та супутніх захворювань (згідно МКЗ-Х), визначення їх форми, ступеню тяжкості, наявності чи відсутності ускладнень.

II. Етап ранньої реабілітації (стаціонарний етап) - лікування загострення психосоматичного захворювання у відповідності до Протоколів надання медичної допомоги МОЗ України та додаткового включення препарату метаболічного ряду «Стимол», а також індивідуальної психологічної допомоги медичним психологом чи психотерапевтом для досягнення стійкої клініко-параклінічної ремісії психосоматичного захворювання.

III. Етап пізньої реабілітації, який проводиться на поліклінічному, за необхідності, санаторно-курортному, а також шкільному рівнях. Він складається з медичних, психологічних та педагогічних засобів. Медичні засоби спрямовані на попередження рецидиву захворювання (базисна терапія при БА та підтримуюча протирецидивна терапія при ВХ ДПК). Психологічна складова сприяє подальшій корекції особистісних особливостей пацієнта і проводиться не лише індивідуально з дитиною, але й з найближчим оточенням в родині та школі. Педагогічна складова комплексної реабілітації включає засвоєння валеологічної інформації з акцентом на необхідність ваеологічного самовиховання, а також індивідуальну та групову виховну роботу, направлену на гармонізацію міжособистісних стосунків дитини, попередження внутрішньо особистісних конфліктів.

Підкреслимо, що на сьогодні в державних Протоколах МОЗ України надання медичної допомоги при психосоматичній патології (бронхіальній астмі та виразковій хворобі дванадцятипалої кишки) не передбачені психотерапевтичні засоби лікування.

Однак отримані нами результати клініко-епідеміологічного і, особливо, психологічного та нейрофізіологічного обстеження дітей з психосоматичною патологією та порушеннями психофізичного розвитку і без них є підґрунтям для обов'язкового включення в лікувальний алгоритм ведення таких пацієнтів психологічного консультування медичним психологом чи психотерапевтом на етапі ранньої реабілітації. На етапі пізньої реабілітації дітей з психосоматичною патологією та психофізичними вадами і без них, важливим є включення в комплекс реабілітаційних заходів індивідуального консультування психологом та індивідуальної роботи з педагогом.

Зазначимо, що регламентована медикаментозна терапія ПСП у дітей не завжди супроводжується досягненням стійкої клініко-параклінічної ремісії (А.Смулевич та ін., 1999; Kosanovic-Cekovis D. et al., 1975; Ermann M., 1978;), що обгрунтовує необхідність включення в лікувальний алгоритм психотерапії як системи психологічних впливів, спрямованих на зміну (перебудову) певних особливостей (властивостей, процесів) психіки. Зазначене досягається шляхом дослідження індивідуальної психологічної проблеми з урахуванням індивідуально-психологічних особливостей особистості та міжособистісних стосунків.

Традиційні підходи до лікування ПСП передбачають застосування засобів психофармакотерапії: транквілізаторів, антидепресантів та нейролептиків. Однак при цьому стиралася межа між розладами різного психопатологічного рівня та порушувався принцип адекватної терапії. Тобто, нерідко при лікуванні незначних порушень використовувалися настільки “агресивні” лікувальні засоби, що в кінцевому результаті призводило до фіксації і посилення психосоматичних проявів. Це стосується, в першу чергу, лікування дітей з психосоматичними захворюваннями.

З іншого боку, психогенна природа афективних порушень, які лежать в основі більшості психосоматичних захворювань, обумовлює крайню актуальність включення психотерапії в комплекс заходів у відношенні пацієнтів даного профілю. Тут також можна виділити основну проблему, рішення якої дозволяє істотно підвищити ефективність лікування дітей з психосоматичними захворюваннями.

Клінічна психотерапія припускає вияв (у тому числі з допомогою проективних тестів) змісту прихованого психотравмуючого конфлікту, а також урахування психопатологічної структури хворобливого стану, його клінічної форми, етапу динаміки та індивідуально-вікових (в тому числі й дизонтогенетичних) особливостей пацієнта. Зрештою, той факт, що в переважній більшості випадків психогенні конфлікти дітей викликані або підтримуються несприятливими сімейними ситуаціями та неадекватним виховним підходом, визначає обов'язкове залучення батьків до психотерапевтичного процесу.

Найбільш адекватним для проведення психотерапії є відображення на папері уявлень пацієнта про своє майбутне (метод корекції стійких стереотипів реагування). Це є фактично навчанням новому стилю більш адаптивної поведінки та моделюванням власних нових стереотипів психоемоційного реагування.

Перед початком сеансу малювання дитині пропонувалось уявити своє майбутне - гармонійне, радісне, без хвороб, а потім намалювати (тобто відобразити символом) таке поняття як "Моє майбутнє" та до кожного відображеного об'єкту підібрати кольорову асоціацію з подальшим обговоренням малюнку. У лікувальному комплексі сеанси психотерапії проводилися на етапах ранньої та пізньої реабілітації.

На етапі пізньої реабілітації проводилась групова психотерапія. В ході психотерапевтичної корекції ми використовували групові форми роботи, оскільки в даному випадку вона має ряд переваг у порівнянні з індивідуальною, зокрема:

- груповий досвід протидіє відчуженню, допомагає у вирішенні міжособистісних проблем;

- група відображує суспільство в мініатюрі, в ній моделюється система взаємовідносин та взаємозвязків, яка характерна для реального життя, що надає підліткам можливість побачити та проаналізувати в психологічно безпечних умовах закономірності спілкування та поведінки інших людей і самих себе, які не помічаються ними в звичайних життєвих ситуаціях;

- можливість отримання зворотного звязку від дітей та підлітків з подібними проблемами;

- в групі можливо ідентифікувати себе з іншими, “зіграти” роль іншої людини з метою кращого розуміння її і себе та ознайомлення з новими ефективними способами поведінки;

- група полегшує процеси саморозкриття, самодослідження та самопізнання; ці процеси не можуть бути повними без участі інших людей; відкриття себе іншим та відкриття себе самому собі дозволяють зрозуміти себе та підвищити впевненість у собі.

На етапі пізньої реабілітації виконувався проективний тест „Моє майбутнє” з подальшим його обговоренням та проводилось автогенне тренування (АТ). Діти навчились пасивно концентрувати увагу на спокої, виконувати шість стандартних вправ (“важкість”, “тепло”, “серце”, “дихання”, “сонячне сплетіння”, “прохолода чола”) та аналізувати власні тривожні думки, що стосувались проблемних ситуацій, і трансформувати ці думки в більш реалістичні. Це дало їм можливість самостійно покращувати своє самопочуття, знімати розумову втому, головний біль, уповільнити темп серцевих скорочень та дихання, які прискорювались у них при хвилюванні.

На початку роботи пояснювалась різниця між думкою та відчуттям, які виникають внаслідок певної події, яка відбулась та важливість навчитись вірно розрізняти подію, думку та почуття, що пізніше допоможе більш ефективно орієнтуватись в проблемних ситуаціях.

Кожне заняття проводилось в стандартній формі та включало в себе наступні елементи: ритуал привітання, розминку, основний зміст, рефлексію з приводу даного заняття та ритуал прощання. Заняття проводились 2 рази на тиждень тривалістю 1,5 години. Кількість учасників групи - 4-5 чоловік.

Для оцінки ефективності запропонованої нами системи медико-психолого-педагогічної реабілітації обстежені пацієнти розподілені на три репрезентативні лікувальні групи (основну (n=93), контрольну (n=101) та групу здорових (n=108)). Оскільки результати психологічних досліджень достовірно не відрізнялись у пацієнтів з ПСП на фоні ППФР і без них, ми мали підстави використання останніх в якості лікувального контролю. Діти основної та контрольної груп одержували загальноприйняту базисну терапію в залежності від основного захворювання згідно затверджених МОЗ України Протоколів лікування. У комплексну терапію дітей основної групи був включений препарат метаболічної дії «Стимол» і сеанси індивідуальної психотерапії на етапі ранньої реабілітації та групова психотерапія на етапі пізньої реабілітації.

Результати лікування оцінювались за динамікою психологічних (тести Спілбергера-Ханіна, Р.Кеттела, проективний тест «Добро» та «Зло» з вибором кольору), клініко-анамнестичних, нейрофізіологічних показників (комп'ютерна ЕЕГ). Ми порівняли показники валідних (за нашими попередніми дослідженнями) психологічних тестів до та після застосування в обраній групі пацієнтів розробленого нами комплексу реабілітаційних заходів щодо надання спеціалізованої медико-психолого-педагогічної допомоги.

Об'єктивізація ефективності лікування проводилась наприкінці етапу ранньої і пізньої реабілітації та порівнювалась з початковими даними обстеження.

Нами виявлено, що наприкінці стаціонарного лікування більш значущі позитивні клінічні дані були отримані в першій групі досліджуваних дітей з ПСП та ППФР, до терапії яких було залучено препарат «Стимол» та сеанси індивідуальної психотерапії.

Так, больовий синдром зникав швидше і після проведеного лікування відмічався лише у 6,5±0,05% хворих першої групи. В той же час, у дітей з другої групи після проведеної терапії на біль скаржились 11,9±0,1% (р<0,05). Прояви диспепсії відмічали 5,4±0,1% хворих першої та 6,9±0,1% другої групи (р>0,05), а відповідно до початку спостереження -71,2±0,7% і 61,3±0,1%.

Прояви астеновегетативного синдрому після лікування залишалися у 15,0±0,1% та 27,8±0,3% пацієнтів першої і другої груп, зменшившись відповідно до початкового періоду у 6,5 та 2 рази (р<0,001). Синдром порушеної вентиляції бронхів достовірно зменшився і складав 3,2±0,1% хворих основної групи та 11,9±0,1% контрольної (р<0,05).

Після закінчення стаціонарного етапу (ранньої) реабілітації (2 тижні при БА та 3 тижні при ВХ ДПК) виявлено збереження рівню реактивної тривожності в контрольній групі (88,5% та 83,4% при БА і 88,3% та 88,4% при ВХ ДПК), в той час як в основній групі відмічено її достовірне зниження (85,8% і 66,7% при БА і 82,6% і 68,0% при ВХ ДПК відповідно, (р<0,05). Після проведення амбулаторно-поліклінічного етапу (пізньої) реабілітації виявлено зменшення рівню реактивної тривожності в обох групах. Однак її підвищений рівень зберігався лише у чверті хворих основної групи (як при БА, так і при ВХ), в той час, як в контрольній - майже у половини хворих (рис.4).

Такі ж тенденції виявлені і при визначенні особистісної тривожності. Однак після ІІІ етапу досягнута більш значна позитивна динаміка у дітей основної групи, в той час, як в контрольній у 41,7 і 59,4% пацієнтів зберігалась висока особистісна тривожність ( рис.5), що свідчить про недостатню ефективність проведеної терапіїї.

Кількісний аналіз кольороасоціативних відповідей показав (проективний тест «Добро» та «Зло» ), що після проведеного лікування активність у хворих з психосоматичною патологією достовірно підвищилась і дорівнювала 50,74,1 на відміну від попередніх 45,14,7 у.о. в той час, як в контрольній групі суттєво не змінилась і дорівнювала 48,1±2,1у.о. на відміну від попередніх 47,251,5 у.о.; Працездатність у хворих була низькою, складаючи 35,7 ±4,1 та 36,41,2 у.о., згідно груповому розподілу. Після лікування вона достовірно підвищилась у обох групах і дорівнювала 53,5±4,3 та 51,32,1у.о. відповідно (р<0,05). Відхилення від автогенної норми у хворих мало високі показники як у основній групі так і у групі контролю (55,05±4,2 та 53,252,2 у.о. відповідно (р<0,05). Після лікування цей показник достовірно знизився в обох групах, але більш значущі зрушення відбулись у основній групі (39,73,1 і 43,72,1 відповідно), у якій були застосовані метаболічний препарат «Стимол» та методи індивідуальної психотерапії.

Після лікування відбулось вирівнювання цифр показників активності й працездатності, що при зменшенні відхилення від автогенної норми вказує на гармонізацію, підвищення стабільності особистості та купіювання патологічного процесу.

Таблиця 9 Нейрофізіологічні показники у досліджуваної групи до та після лікування (тест заплющення-розплющення очей)

Вірогідність	Показник	До лікування	Після лікування
P<0,05	ОР	0,820,03	1,230,06
P<0,05	А (Ом.)	0,080,01	0,120,02

Оскільки психофізіологічний стан людини уособлюється на ЕЕГ активацією окремих ділянок кори великих півкуль та залежить від пульсового кровонаповнення ми винесли 2 валідних, за нашими попередніми дослідженнями, показника для оцінки ефективності застосованого нами комплексу: орієнтовну реакцію (ОР) на ЕЕГ- співвідношення латентних періодів реакцій синхронізації та десинхронізації при застосуванні проби з заплющенням-розплющенням очей та амплітуду пульсового кровонаповнення (А) на РЕГ-хвилях до та після лікування. Дані нейрофізіологічних досліджень викладені у таблиці 9.

До застосування реабілітаційних заходів співвідношення латентних періодів реакцій синхронізації та десинхронізації при застосуванні проби з заплющенням-розплющенням очей було низьким (нижче 1), що вказує на низьку адаптованість та знижений рівень активності процесів у підкіркових структурах - перезбудження та функціональна блокада таламо-кортикальних зв'язків. Підвищення цього коефіціенту після застосування запропонованого реабілітаційного комплексу вказує на покращення таламо-кортикальних зв'язків: зняття перезбудження та функціональної блокади. Виявлені вірогідно знижені цифри амплітуди пульсового кровонаповнення до лікування, вказують на дещо знижену, дизрегуляторно обумовлену, перфузію головного мозку. Підвищення цифр після застосування реабілітаційного комплексу вказує на покращення умов роботи головного мозку за рахунок нормалізації перфузії.

Для визначення клінічної ефективності різних терапевтичних комплексів (таб.10) ми використали метод бальної оцінки динаміки клінічних проявів захворювання. Клінічна оцінка динаміки захворювання у балах проводилась при обстеженні на початку лікування, наприкінці раннього етапу реабілітації та наприкінці пізнього етапу реабілітації. На основі бальних оцінок клінічного обстеження обчислювали величину інтегрального показника патології (ІПП) для основної та контрольної груп.

На діагностичному етапі ІПП1 в основній та контрольних групах були 6,620±0,609 та 6,450±0,417(р>0,05) відповідно. ІПП2 (на етапі ранньої реабілітації) був 3,640±0,324 та 5,540±0,609 (р<0,05), а в кінці пізньої реабілітації ІПП3 склав 1,400±0,255 та 2,640±0,129 (р<0,05) відповідно. Отримані дані свідчать про достовірне зменшення клінічних проявів захворювання як на етапі ранньої, так і на етапі пізньої реабілітації в основній та контрольній групах. Однак, в основній групі клінічна ефективність була більш значна.

Таблиця 10 Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування дітей (в балах) (M±m)

Групи дітей (n=194)	Діагностич-ний етап	Рання реабілітація	Пізня реабілітація	Кі
Показники	ІПП1	ІПП2	S1	К1	ІПП3	S2	К2
Основна (n=93)	7,63±0,609	3,41±0,324*#	4,22	2,79	0,91±0,255*#	2,50	0,71	1,75
Контрольна (n=101)	7,55±0,417	6,04±0,609	1,51		2,53±0,129*	3,51

* - різниця достовірна порівняно з даними до проведення лікування (р <0,05),

# - різниця достовірна порівняно з даними психотерапії (р <0,05).

Для кількісної оцінки динаміки клінічних проявів у хворих обчислювався показник ступеню покращення клінічної картини (S). S1 - це різниця ІПП2 та 1, а S2 - це різниця ІПП3 та 2 в основній та контрольній групах. Отриманий коефіцієнт ефективності терапії в основній та контрольній групах складає - К1=2,79, К2=0,71, відповідно. А інтегральний коефіцієнт ефективності лікування в обох групах дорівнював - Кі=1,75.

Об'єктивізуючи дані дослідження методом бальної оцінки провідних клінічних симптомів, слід зазначити, що у дітей, в комплекс лікування яких було включено сеанси психотерапії, позитивна динаміка була більш швидкою, ніж в контрольній групі хворих (табл.10). Тобто, динаміка зворотних змін основних клінічних проявів захворювання у дітей основної групи відбувалася в 1,75 разів швидше. Це підтверджує доцільність застосування метаболічних засобів та психологічної корекції в комплексній терапії психосоматичної патології у дітей з порушеннями психофізичного розвитку.

Проведення катамнезу через рік спостереження (рис.6) показало, що виникнення рецидивів БА і ВХ у основній групі спостереження було достовірно меншим ніж у групі контролю як при ВХ ДПК, так і при БА ( 3,3%; 6,4% та 8,3%; 22,1% відповідно) (р<0,05).

Катамнестичне обстеження виявило підвищення рівню реактивної тривожності практично в однакової кількості пацієнтів як в контрольній, так і в основній групах (25,4% і 25,7% та 26,3 і 25,8% відповідно) (рис.7).

Що стосується особистісної тривожності, її підвищений рівень зберігався в основній групі - при БА у 20,2%, при ВХ у 19,3% хворих, в той час, як в контролі - більш, як у половини хворих (61,7% і 62,3% відповідно) (рис.7).

У всіх хворих при повторних дослідженнях БЕАМ спостерігались наступні вірогідні зміни:

а) значне (в 3-5 разів) підвищення максимумів потужності альфа-ритму;

б) збільшення частоти альфа-ритму з підвищенням відносної потужності альфа-2-піддіапазону в порівнянні з альфа-1-піддіапазоном;

в) зниження потужності повільних (дельта- і тета-) складових ЕЕГ.

Такі зміни показали, що застосування реабілітаційного комплексу у ПСП та ППФР і без них викликає зменшення дезорганізації БЕАМ і нормалізує активність мозку з редукцією гальмівних форм потенціалів в корі, зменшує ознаки дисфункції в серединних неспецифічних структурах та ознак судинних порушень.

Проведене катамнестичне дослідження через рік після застосування запропонованої комплексної, етапної медико-психолого-педагогічної реабілітації свідчить, що включення метаболічних препаратів та індивідуальної і групової психотерапії у лікувальний комплекс основної групи хворих забезпечує їх більш стабільний психологічний стан, що, в свою чергу, сприяє меншому рецидивуванню психосоматичної патології та зменшує рівень реактивної й особистісної тривожності.

Таким чином, теоретико-практичне обґрунтування необхідності створення комплексної етапної медико-психолого-педагогічної реабілітації дітей з ПСП та ППФР і без них, включення в алгоритм їх ведення метаболічних засобів та індивідуальної й групової психотерапії дозволило підвищити на 75% ефективність лікування пацієнтів з ВХ ДПК та БА і знизити кількість їх рецидивів протягом року катамнестичного спостереження.

В той же час...