Общая психиатрия

Нажитые психопатии отличаются от конституциональных более медленным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлении.

Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конституциональной, органической группам или к группе нажитых психопатий было бы искусственным Очень часто психопатии формируются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.

Согласно представлениям П Б.Ганнушкина, Г.К Ушакова основой психопатий является недостаточная зрелость личности, парциальный психический инфантилизм

32.5. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях -- с психопатическими (патохарактерологическими) реакциями, т.е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с пси-хопатоподобными картинами при психических болезнях, главным образом при шизофрении. Отличие от психопатических реакций проводится на основании критериев Ганнушкина--Керби-кова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в главе 25.

Важно отметить, что патохарактерологические провления, начинающиеся в детстве и отрочестве, после завершения пубертатного криза нередко сглаживаются, личность становится относительно гармоничной. Поэтому психопатии впервые диагностируются чаще всего в юношеском или более старшем возрасте.

32.6. Распространенность

Сведения о частоте психопатий весьма различны: по отечественным данным, в популяции их от 3 до 50 человек на 1000 населения. За рубежом приводятся более высокие показатели распространенности психопатий (расстройств личности): 60 и даже 135 человек на 1000 общего населения. Многие психопатические личности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин психопаты встречаются в 2--3 раза чаще, чем среди женщин. Наиболее распространенными типами психопатий являются истерический, возбудимый и тормозимые (астенический, психастенический, тревожно-мнительный).

32.7. Прогноз

При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни ("глубокие психопатии" по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем. При расстройствах личности также высок риск суицидов.

32.8. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны "корректоры поведения" -- неулептил, сонапакс. При возбудимой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерцину, при дисфориях -- к финлепсину. При психастенической психопатии используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожной -- тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидной психопатии -- малыми дозами трифтазина или рисперидона.

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии -- преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи -- обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях -- оно может только способствовать паразитическому образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аффекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

32.9. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминоген-ностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут производить на окружающих впечатление "ненормальных". Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют общественно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при паранойяльной психопатии, осложнившейся бредовым психозом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

С 80-х годов получила распространение комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, которая дает оценку психического состояния во время совершения преступления (например, убийство из страха при самообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т п ), которую суд может признать как смягчающее обстоятельство

Дееспособность при психопатиях, как правило, сохранена При истерической психопатии следует с осторожностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетельским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям

Военная экспертиза Тяжелые психопаты с частыми декомпенсациями признаются ограниченно годными к военной службе Лица с психопатическими свойствами средней и легкой степени выраженности, находящиеся в состоянии стойкой компенсации, годны к военной службе с ограничениями

Глава 33. Психосексуальные расстройства. -- А.Е. Личко

Психосексуальные расстройства -- сборная группа нарушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удовлетворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др ), так и некоторые нарушения сексуальною функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность) Некоторые из этих расстройств, проявляющихся извращенным влечением, раньше называли сексуальными, или половыми, психопатиями Такое название неючно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адашации могут бьпь избирательными и касаться только сексуальною поведения

Сексуальные перверсии разделяют на иыинные и ложные При истинных перверсиях извращенное влечение является едины всн-но приемлемым или наиболее предпочитаемым способом удовлетворения Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирование Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течение полонои жизни Однако четкую грань между истинными и ложными перверсиями удается провести далеко не при всех видах половых извращении

Сексуальные девиации отличаются от перверсии тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормального влечения) или преходящими (транзиторными) в периоды гиперсексуальности Однако в неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, те сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии

Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлении различных психических расстройств шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др

33.1. Клинические проявления 33.1.1. Сексуальные девиации

Онанизм^ правильнее называть мастурбацией Половое возбуждение и оргазм достигаются механическим раздражением

Онона -- библейский персонаж, не желавший иметь детей и извергавший сперму на землю поэтому скорее речь здесь шла о прерванном половом сношении -- coitus interruptus

половых органов рукой, трением о белье и т.д. Мастурбация обычно сочетается с сексуальными фантазиями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80% подростков мужского пола занимаются мастурбацией, причем часть из них совместной или взаимной (не тайком в одиночку, а со сверстниками).

Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день) или когда она предпочитается возможным половым сношениям, т.е. становится перверсией, или когда мастурбирует особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).

Петтинг (от англ. pet -- предаваться ласкам, обнимать) -- удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосновения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко используется подростками и молодежью при внебрачных контактах, чтобы не разрушать девственную плеву.

Фроттеризм (от франц. frotter -- тереть) -- достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело другого, обычно незаметно для последнего -- в тесноте и давке, например в транспорте. Если становится пагубной привычкой и сосуществует наряду с нормальной половой активностью, то может рассматриваться как ложная перверсия.

Ранняя половая жизнь может считаться девиацией только, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физическая зрелость. У девочек об этом свидетельствуют регулярные месячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление растительности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впадинах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живущих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15--16 лет у девочек и в 16--17 лет у юношей. Половая жизнь при достаточной физической зрелости, но до юридического совершеннолетия (в России -- 18 лет) не является сексуальной девиацией, а может рассматриваться лишь как нежелательное социальное явление.

Промискуитет -- непрерывная смена половых партнеров. Может превратиться в постоянную потребность, особенно если начинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созданию прочной семьи. Промискуитет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.

Групповой секс -- половое сношение, в котором участвуют одновременно трое и более активных участников. Нередко сочетается с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе становится необходимым условием получения сексуального удовлетворения, то может рассматриваться как ложная перверсия.

Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подростков одного пола. Обусловлен малой дифференцированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10% подростков проходит через этап гомосексуальной влюбленности. Проявляется взаимной мастурбацией, петтингом, минетом (сосание полового члена у мальчиков, лизание гениталий у девочек). У подростков мужского пола практикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привлекательным. Минет может также служить способом утверждения власти одного подростка над другим.

Гиперсексуальность -- чрезмерное повышение сексуального влечения с потребностью неоднократных половых сношений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир -- мифическое существо, отличающееся похотливостью), у женщин -- нимфоманией [нимфы -- мифические вещества, олицетворяющие силы природы -- леса (дриады), моря (нереиды), реки (наяды)]. Иногда бывает следствием органического поражения гипоталамической области мозга.

Эротомания (Эрос -- бог любви) отличается от гиперсексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуальная потенция при этом может быть невысокой.

33.1.2. Невротические психосексуальные расстройства

У мужчин к подобным расстройствам относятся психогенная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин -- фригидность и вагинизм.

Психогенная импотенция -- слабая или кратковременная эрекция или ее полное отсутствие при половых сношениях с вызывающей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недостаточность или органическое поражение нервной системы. Причиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомление, половые излишества и другие психогенные факторы.

Эякуляторная импотенция (аноргазмия) -- встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.

Преждевременная эякуляция -- извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не введен во влагалище. Нормально эякуляция наступает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico -- тереть), чаще же требуется 30--60 фрикций.

Фригидность (от лат. frigidus -- холодный) -- неспособность женщины достигать оргазма, несмотря на привлекательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хорошем здоровье и половом развитии, способности к деторождению встречается у около 10% женщин. Ретардационная фригидность бывает следствием задержанного сексуального развития. В этих случаях оргазмы появляются лишь с 22--25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обусловлена безразличием или неприязнью к данному половому партнеру. Фригидность может быть также вызвана переутомлением или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Необходимо исключить гинекологические заболевания, гормональные нарушения, органические поражения нервной системы (симптоматическая фригидность).

Вагинизм -- непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Причиной бывает страх полового сношения или испытанная при нем боль (например, при дефлорации). Может быть проявлением как истерического, так и обсессивного невроза. В первом случае свидетельствует о подсознательном отказе от половой жизни с данным партнером. После родов обычно проходит.

33.1.3. Истинные и ложные перверсии (парафилии)

Гомосексуализм -- половое влечение к лицам своего же пола в США и многих других странах перверсией не считается, а рассматривается как вполне допустимая девиация. В МКБ-9 гомосексуализм еще сохранялся в числе психических расстройств, но из МКБ-10 исключен. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин. У последних он носит название лесбиянства (от греч. острова Лесбос, где в древности жила поэтесса Сафо, которую считали склонной к гомосексуализму).

Истинный гомосексуализм начинает проявляться с момента пробуждения полового влечения в предподростковом или подростковом возрасте. Сверстники другого пола никакого влечения не вызывают. Сама мысль о сексуальном контакте с ними может вызывать неодолимое отвращение. Сексуальные фантазии, сновидения во время поллюций, платоническая влюбленность связаны только со своим полом. Начинают активно выискивать ситуации, где можно увидеть обнаженные гениталии представителей своего пола (общественные туалеты, бани т.д.), ищут сексуальных контактов с ними.

Гомосексуалистов принято разделять на активных (играющие мужскую роль) и пассивных (женская роль). У мужчин пассивная роль сочетается с женственностью манер, склонностью прибегав к косметике, иногда переодеваться в женское платье и белье, они предпочитают женские профессии и занятия. Активным лесбиянкам присущи мужские манеры, властность, предпочтение мужских профессий и занятий. Активным гомосексуалистам-мужчинам женственность несвойственна, наоборот, она может вызывать неприязнь у партнеров. Они нередко вступают в гетеросексуальный брак в надежде "исправиться" или с целью скрыть свои гомосексуальные склонности от окружающих. Влечения к супруге не испытывают, во время сношений возбуждают себя гомосексуальными фантазиями, но у них могут быть дети. Среди мужчин-гомосексуалистов чаще всего встречаются промежуточные типы: в зависимости от ситуации они способны играть то активную, то пассивную роль.

Мужеподобный склад девочек и женщин и женоподобный у мальчиков и мужчин сами по себе не свидетельствуют о гомосексуальных склонностях -- скорее они создают лишь повышенный риск их появления.

Лишь часть гомосексуалов субъективно страдает от своей аномалии, хотели бы от нее избавиться, ищут помощи у врачей ("эго-дистонический гомосексуализм" американских авторов). У некоторых подобные переживания охватывают лишь определенный период в юности. Но многие не испытывают какого-либо дискомфорта от влечения, не мыслят себя в иной роли. Страдают же они от отношения к ним окружающих.

Ложный гомосексуализм встречается чаще истинного, сочетается с гетеросексуальным влечением (бисексуализм). Гомосексуальные склонности могут появиться вследствие совращения в подростковом возрасте или длительного пребывания в замкнутых однополых коллективах (матросы в плавании, заключенные, воспитанники некоторых интернатов и т.д.). В этих случаях гомосексуальные и гетеросексуальные фантазии и сновидения чередуются.

Трансвестизм (от древнегреч. vestis -- одежда) -- патологическое стойкое стремление носить одежду и прическу противоположного пола и играть его роль. Может сочетаться с пассивным гомосексуализмом у мужчин или с активным у женщин, но может быть изолированным нарушением, когда гомосексуальных контактов не ищут. Истинный трансвестизм проявляется с детства: мальчики облачаются в одежду и белье девочек, а девочки носят мужские костюмы, предпочитают мальчишеские игры. Истинный трансвестизм чаще встречается у женщин. Получают наслаждение, когда незнакомые принимают их за представителей другого пола.

Ложный или фетишистский трансвестизм -- переодевание в одежду и особенно в белье другого пола для мастурбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасывают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.

Транссексуализм -- с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Считают себя представителями другого пола (нарушение половой ин-дентификации). Настойчиво добиваются хирургических операций (мужчины -- ампутации полового члена и яичек, женщины -- грудных желез и кожной пластики в виде полового члена), а также постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной коррекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола и нередко неплохо социально адаптируются.

Фетишизм -- потребность в определенной вещи (предметы одежды, белье, обувь, волосы противоположного пола и т.д.), которую прикладывают к половым органам или созерцают перед половым сношением или мастурбацией. Может относиться к ложным перверсиям, когда нормальная половая жизнь возможна без фетиша, но чаще без него невозможно половое возбуждение. Как правило, встречается у мужчин. Склонны воровать вещи, служащие фетишами (чужое женское грязное белье, чулки, носки, хотя бы примеренная обувь и т.д.).

Эксгибиционизм (от лат. exhibito -- выставлять напоказ) встречается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожиданно показывают незнакомой женщине (в укромном месте или под окном) обнаженный половой член, обычно эрегированный. Особое наслаждение вызывает испуг на лице женщины. Оргазм может наступить сам по себе или с помощью мастурбации.

В одних случаях начинает проявляться с полового созревания, в других -- лишь в зрелом возрасте. Хотя обычно сочетается с нормальной половой жизнью, тем не менее нередко отличается неодолимостью: удовлетворение от подобного акта несравненно сильнее, чем от нормального сношения. По-видимому, в этих случаях можно эксгибиционизм отнести к истинным перверсиям.

Вуайеризм (от фр. voyeur -- зритель) -- влечение к разглядыванию чужих половых органов и особенно к подсматриванию за половым сношением между другими. Как транзиторное явление встречается у детей и младших подростков. В более старшем возрасте бывает относительно редко: подглядывание обычно сочетается с мастурбацией. Вполне возможно остается нормальная половая жизнь.

Педофилия (от древнегреч. paides --дети, phileo -- любить) -- половое влечение к детям. Встречается у подростков мужского пола с легкой дебильностью или с задержкой сексуального развития, у некоторых женатых мужчин -- при дисгармонии половой жизни с супругой, но особенно у пожилых со слабеющей потенцией. Обычно является ложной перверсией. Истинная перверсия (описание ее дано в романе В. Набокова "Лолита") встречается довольно редко. В некоторых случаях влечение может возникать только к младшим подросткам -- в начале полового созревания, иногда это встречается при гомосексуализме (в строгом смысле слова "педерастия" должна относиться только к этим случаям, нередко же этим словом обозначают все половые сношения между мужчинами или только coitus per anum).

Геронтофилия (от древнегреч. ge'ron -- старец) дословно означает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответствующем возрасту собственных родителей. У девочек-подростков встречается кактранзи-торное явление. Однако иногда бывают стойкие пожизненные сексуальные привязанности, которые вряд ли стоит рассматривать даже как сексуальные девиации.

Инцест (от лат. incestus -- кровосмешение, осквернение) -- половые сношения с близкими кровными родственниками (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов. Православная церковь не венчала даже двоюродных братьев и сестер, что разрешается римско-католической церковью. Браки между кровными родственниками резко повышают риск рецессивных наследственных заболеваний, включая слабоумие.

Согласно учению З.Фрейда, у ребенка 3--5 лет пробуждается влечение к родителю противоположного пола, которое затем подавляется, но существует подсознательно [эдипов комплекс -- по имени легендарного царя Эдипа (из древнегреческой мифологии), влюбившегося в свою мать и из ревности убившего своего отца, не зная, что это его родители]. Половые сношения между сыном и матерью обычно случаются, когда тот психически болен (чаще шизофренией) и принуждает мать к сожительству. В сношениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а пострадавшими -- девочки 9--12 лет или в возрасте полового созревания. Если отец был первым сексуальным партнером в жизни, то влечение к нему может упрочиться (могут быть регулярные сношения отца с дочерью тайком от матери). Этому может способствовать ситуация, когда жена-мать не справляется со своей ролью.

Зоофилия, или скотоложство, известно также под названием содомии (от названия библейского города Содома, жители которого предавались безудержному разврату) -- половые сношения с животными Мужчинами чаше используются козы и овцы, женщинами -- крупные кобели Отношение общества к зоофилии в разные эпохи и в разных культурах неодинаково За древнеримскими легионами специально гнали стада коз и овец для полового удовлетворения воинов В древней Иудее и в средневековье в христианских странах сношения с животными карались смертной казнью При отсутствии возможности для нормальной половой жизни может быть тразиторной девиацией (особенно у подростков и юношей с невысоким интеллектом)

Садизм и мазохизм^ -- потребность во время полового сношения или перед ним причинять партнеру (или испытывать от него) физическую боль или моральные страдания В легкой степени садизм нередко может встречаться у мужчин, а мазохизм -- у женщин во время нормальной половой жизни Перверсией следует считать тяжелые проявления, когда жестокие действия (бичевание, нанесение уколов, порезов, ожогов, побоев) становятся необходимым условием полового возбуждения и даже сами по себе приводят к оргазму Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного лица Иногда дело ограничивается только садистскими или мазохистскими фантазиями

Нарциссизм (по имени мифического красавца-юноши Нарцисса, влюбившегося в самого себя, увидев свое отражение в воде) Склонность любоваться своим телом не следует считать ни перверсией, ни девиацией Извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обнаженное тело

Другие перверсии включают разнообразные способы удовлетворения полового влечения -- от изощренной нецензурной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно следует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением Описаны казуистические случаи некрофилии (половое влечение к трупам), гоми-цидомании (влечение к убийству) В большинстве подобные случаи относились либо к шизофрении, либо к тяжелому органическому поражению головного мозга (например, постэнце-фалитическому)

Симптоматические перверсии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств При шизофрении перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую

От имени писателей французского -- маркиза де Сада и австрийского -- Захер Маюха или они сочетаются Их отличие -- они появляются с началом заболевания и ослабевают или исчезают во время ремиссий При органических поражениях головного мозга встречаются "неистовый онанизм" с криком, садизм и мазохизм Во время маниакальных фаз гиперсексуальность может сочетаться с промискуитетом, транзиторным гомосексуализмом Особенности перверсии и девиации при психопатиях зависят от их типа и упомянуты при их описании в этой главе

33.1.3.1. Рубрификация в МКБ-10

Невротические психосексуальные расстройства представлены в разделе "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (подраздел "Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями") Для кодирования сексуальных перверсии используются рубрики раздела "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте" (подразделы "Расстройства половой идентификации" и "Расстройства сексуального предпочтения")

33.2. Этиология и патогенез

Истинные перверсии, вероятнее всего, имеют конституционально-наследственную предопределенность У монозиготных близнецов, как правило, бывает полное совпадение по гомосексуализму, даже если они воспитывались в разных семьях У гомосексуалистов мужского пола кровные родственники, подозрительные в отношении той же перверсии, значительно чаще встречаются по материнской линии Они также чаще рождаются от матерей в возрасте 35 лет и старше Как указывалось, женственная внешность у мужчин и мужественная у женщин не имеет жесткой связи с гомосексуализмом, транссексуализмом и трансвестизмом, хотя риск перверсии возрастает

Каких-либо достоверных гормональных нарушений при пер-весиях не установлено Попытки гормонотерапии безуспешны Когда мужчинам-гомосексуалистам вводили мужские половые гормоны, то это лишь усиливало гомосексуальное влечение, но не меняло его направленности Существует предположение, что в основе истинных перверсий лежит какая-то гормональная дисгармония во внутриутробном периоде, а именно во время формирования гипоталамуса (4--7-я неделя беременности) С некоторыми органическими поражениями головного мозга связывают развитие садизма и мазохизма, а с поражением височных долей -- фетишизма и трансвестизма

Психоаналитическая теория, заложенная 3 Фрейдом, связывает развитие перверсий с детской сексуальностью, в которой выделяют фазы оральную (сосание -- в возрасте до 1 года), анальную (интерес к дефекации -- возраст 1--3 года), генитальную (с 4--5 лет), когда происходит формирование эдипова комплекса (аналогичные переживания у девочек иногда называют комплексом Электры -- мифической девицы, влюбленной в своего отца). В 7--10 лет наступает период латентности, когда внешне сексуальность мало проявляется, хотя психосексуальное развитие продолжается. Затем начинается половое созревание. Перверсии и сексуальные девиации с этой точки зрения отражают фазы инфантильной сексуальности. Например, гомосексуализм связывают с анальной фазой, инцест -- с эдиповым комплексом.

В генезе ложных перверсий важное значение имеют условно-рефлекторные механизмы. Особая роль отводится импринтингу (запечатлению) -- стремительно быстрому образованию прочного условного рефлекса в начале жизни, в данном случае половой. Если первый в жизни оргазм возникает при взаимной мастурбации мальчиков или при совращении взрослым гомосексуалом, то подобный способ его вызвать может прочно запечатлеться и обусловить гомосексуальное влечение. Предметы, связанные с первым оргазмом, могут стать фетишем. Первый оргазм во время драки может способствовать садизму или мазохизму. Именно поэтому законы большинства государств оберегают малолетних, строго карая развратные действия с ними. Однако все случаи перверсий механизмом импринтинга объяснить не удается. К тому же далеко не всегда первый оргазм обусловливает импринтинг раздражителей, с ним связанных.

Сексуальные девиации (промискуитет, групповой секс и др.) чаще бывают следствием влияния окружения.

33.3. Прогноз

Истинные перверсии практически не поддаются коррекции. Психотерапия позволяет ослабить депрессивную реакцию, если собственная перверсия воспринимается как тягостная неполноценность. Следует учитывать, что частота суицидов среди страдающих перверсиями значительно выше, чем в общей популяции. Прогноз при ложных перверсиях и сексуальных девиациях значительно лучше: во многих случаях они поддаются психотерапевтической коррекции, а некоторые из них, проявляющиеся в период полового созревания, проходят сами при повзрослении с началом нормальной половой жизни.

33.4. Лечение и профилактика

Мастурбация требует лечения, только если достигает чрезмерной интенсивности или тяготит пациента. Для снижения половой возбудимости можно использовать сонапакс по 25--50 мг перед сном или отдыхом. К этому же средству прибегают также при преждевременной эякуляции и гиперсексуальности.

Сексуальные девиации в виде промискуитета, группового секса, фроттеризма нуждаются лишь в психологической коррекции -- должна быть разъяснена высокая вероятность превращения их в стойкую пагубную привычку, которая будет мешать нормальной половой жизни.

При невротических психосексуальных расстройствах используют разнообразные психотерапевтические приемы описанные в специальных руководствах.

Истинные перверсии практически неизлечимы. Гормонотерапия гомосексуализма и трансвестизма безуспешна. Психотерапия особенно важна в кризисных ситуациях, когда высок риск суицидов, а также, когда перверсия тяготит пациента, вызывает депрессивную реакцию на собственную неполноценность или питаются безосновательные надежды на исцеление. Цель психотерапии -- найти формы удовлетворения влечения без нарушений закона и не нанося вреда другим, а также поиск путей самоутверждения в других несексуальных областях. При ложных перверсиях, когда нормальная половая жизнь возможна, для ее упрочения используют самые различные психотерапевтические приемы -- от гипноза до рациональной и поведенческой терапии.

При транссексуализме удовлетворительная социальная адаптация достигается иногда только после пластических хирургических операций и поддерживающей гормонотерапии, создающих видимость другого пола и при юридическом закреплении смены пола.

Эксгибиционизм, даже впервые выявившийся в зрелом возрасте, плохо поддается коррекции. Уголовное преследование с осуждением за "злостное хулиганство" не предотвращает возможного рецидива, иногда тотчас после освобождения.

Профилактика истинных перверсий затруднена из-за неясности их патогенеза. Для профилактики ложных перверсий и сексуальных девиаций решающее значение имеет половое воспитание, включающее половое просвещение с младшего подросткового возраста. Неблагоприятна длительная изоляция в однополом коллективе.

33.5. Экспертиза

Действия, обусловленные перверсиями и сексуальными девиациями (если они не являются симптоматическими при психических болезнях), совершаются в ясном сознании при сохранении способности отдать себе в них отчет и руководить ими. Неодолимость влечений не исключает вменяемости. В уголовных кодексах некоторых стран в разные времена предусматривалось наказание за мужеложство, при этом гомосексуальные сношения между женщинами обычно не преследовались -- пожалуй, это единственное исключение, когда за одно и то же действие наказывались представители только одного пола. На России суровое наказание за мужеложство было введено Иваном Грозным и сохранялось до 1918 г, когда из числа уголовных преступлении было исключено, но в 1934 г вновь соответствующая статья была включена в Уголовный кодекс В настоящее время в большинстве стран гомосексуальные сношения между совершеннолетними не преследуются Опыт показал, что подобная кара лишь способствует анонимному гомосексуальному промискуитету, препятствует устойчивым связям и обусловливает рост венерических болезней, включая СПИД, а также шантажа и преступности

Эксгибиционизм расценивается как злостное хулиганство, а садистские действия -- как истязания или нанесение телесных повреждений Педофилия наказуется за развратные действия над малолетними или за половые сношения с лицами, не достигшими половой зрелости В прошлом в нашей стране специально оговаривалось наказание за скотоложство, в настоящее время подобная статья в Уголовном кодексе отсутствует

Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении). -- М.В. Коркина

Олигофрении -- сборная группа стойких непрогрессирующих патологических состоянии с различной этиологией и патогенезом, но объединяемых по сходству основной, главной клинической картины наследственного, врожденного или приобретенного в первые годы жизни слабоумия, выражающегося в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и в затруднении социальной адаптации

Термин "олигофрения" (от греч oligos -- малый, незначительный + phren -- ум, разум), впервые введенный Э Крепелином, не является единственным для определения описываемых состояний В настоящее время употребляются также такие обозначения, как "психическая ретардация", "умственная отсталость", "общее недоразвитие", "умственное недоразвитие"

Недоразвитие интеллекта -- наиболее яркое клиническое проявление олигофрении, но при этом следует помнить, что малоумие является лишь частью общего психического недоразвития личности, задержки психического развития в целом Поэтому для олигофрении характерны также различно выраженные эмоциональные, волевые, речевые и двигательные нарушения

Основное проявление олигофрении -- психическое недоразвитие -- в зависимости от ее формы может сочетаться с различными физическими, неврологическими, психическими, биохимическими, эндокринными и другими нарушениями Олигофрении не являются болезнью в полном смысле слова Это не болезненный процесс, а патологическое состояние -- результат когда-то подействовавшей вредности, следствие какого-то давнего болезненного процесса, вызвавшего задержку развития личности в целом и в первую очередь умственного развития

Олигофрении не заболевания, а дизонтогении (Сухарева ГЕ )'

Для олигофрении характерно отсутствие прогредиентности, что выражается прежде всего в том, что слабоумие олигофренов как правило, не нарастает, не увеличивается, не прогрессирует Наоборот, в большинстве случаев (за исключением самых тяжелых степеней задержки, отсталости развития) при олиго-френиях возможно какое-то интеллектуальное развитие В этом принципиальное отличие олигофрении от деменции -- приобретенного в течение жизни слабоумия с его тенденцией к про-грессированию

'Дизонтогенез (от греч dvs -- отрицание + ontogenesis -- индивидуальное развитие) -- неправильное нарушенное порочное индивидуальное развитие

34.1. Клинические проявления

По степени психического недоразвития всех страдающих олигофренией независимо от формы заболевания принято подразделять на три группы: I) с наиболее резко выраженным дефектом психического развития (идиотия); 2) со средней степенью (имбецильность) и 3) с легкой выраженностью олигофрении (дебил ьность).

34.1.1. Психические нарушения

Четкой границы между этими тремя степенями задержки психического развития нет. Невозможно, например, провести твердую грань между легкой степенью идиотии и глубокой имбециль-ностью, или между выраженной дебильностью и легкой степенью имбецильности. Но все же, однако, в наиболее типичных проявлениях идиотия, имбецильность и дебильность имеют ряд существенных особенностей.

Идиотия (от греч. idioteia -- невежество) является наиболее тяжелой степенью задержки психического развития.

При глубокой идиотии почти полностью отсутствует познавательная деятельность. Такие больные обычно никак не реагируют на окружающее, ничем, даже громким звуком или ярким светом, не удается привлечь или во всяком случае сколько-нибудь задержать их внимание. Они неспособны к каким-либо дифференци-ровкам; часто не узнают даже мать, что здоровый ребенок делает уже в несколько месяцев. Подобное глубокое нарушение познавательной деятельности определяется как неспособность образовывать представления, образовывать новые связи.

Страдающие глубокой идиотией не отличают горячее от холодного, съедобное от несъедобного, зся тянут в рот, пытаются сосать одежду, белье, пальцы, иногда засовывая в рот не только пальцы рук, но и ног. Не имеют представления и о глубине и высоте. Так, больной идиотией ребенок 7 лет, ползая по двору, много раз падал в глубокую яму, вырываемую для колодца и все же сильные ушибы (однажды даже с переломами костей) не вызывали у него никакого представления об опасности.

Больные с тяжелой формой идиотии не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться или раздеться, пользоваться ложкой, вилкой, неопрятны во время мочеиспускания и дефекации и совершенно не тяготятся этим, не испытывают беспокойства от мокрого белья.

Довольно часто у глубоких идиотов отмечается понижение всех видов чувствительности, в том числе и болевой: они никак не реагируют на повреждения, а нередко, особенно в периоды гневливых вспышек, могут царапать лицо и тело, рвать волосы, кусаться.

Эмоциональные реакции страдающих глубокой идиотией крайне примитивны, они не умеют плакать или смеяться, не могут радоваться, способны лишь к злобно-гневливым вспышкам. У одних эти злобные реакции почти постоянны, у других преобладает вялость, тупое безразличие ко всему, почти полное отсутствие каких-либо эмоциональных реакций.

Двигательные реакции их также характеризуются бедностью, малой координированностью, примитивностью. Они поздно и с трудом овладевают умением ходить, делают очень неуклюжие движения, иногда же передвигаются только ползком. Движения их несогласованны, нередко хаотичны, сколько-нибудь сложная координация им обычно недоступна. Характерны для идиотов однообразные, иногда постоянно повторяющиеся движения: монотонное равномерное раскачивание туловища взад и вперед, стереотипные движения из стороны в сторону нижней челюстью, кивательные движения головой, переминание с ноги на ногу и т.д.

Девочка 12 лет по физическому развитию напоминает ребенка 4 лет. У нее резко выраженное сходящееся косоглазие, маленьких размеров голова с явным преобладанием лицевого черепа над мозговым. Выражение лица бессмысленное, рот полуоткрыт с почти постоянно вытекающей слюной. Целыми днями сидит в постели, стереотипно раскачиваясь взад -- вперед. Порой делает попытки встать, держась за края кроватки, но чаще всего при этом не удерживается, садится и вновь начинает стереотипно раскачиваться. Никак не реагирует на окружающее, например даже не повернула головы при резком звуке падающего таза Не понимает не только речи, но и жестикуляции и интонаций. Обычно издает только мычание, но иногда, главным образом при запаздывающем кормлении, начинает дико кричать и царапать себе лицо. Ест только с помощью матери (на которую никак не реагирует), неопрятна при мочеиспускании и дефекации

Речь у страдающих глубокой идиотией полностью отсутствует. Они не только не понимают обращенных к ним слов, но даже неспособны издавать сколько-нибудь членораздельные звуки.

При идиотии средней и легкой степени имеются некоторые проявления познавательной деятельности. Такие больные способны к выработке каких-то (наиболее простых) представлений. Они понимают, например, что нельзя трогать пламя, опускать руку в кипящую воду, что можно уколоться острым предметом и т.д. Эти больные способны не только различать окружающих, но даже привязываться к ухаживающим за ними, проявлять радость при их появлении. Способны усвоить элементарные навыки самообслуживания. Движения их большей частью неуклюжи, но встречаются среди них больные с очень большой подвижностью. Ловко работая руками и ногами, такие больные способны легко влезть не только на дерево, но и на гладко обтесанный столб. При идиотии средней и особенно легкой степени больные не только могут издавать членораздельные звуки, но и запоминать отдельные слова, обычно из повседневного обихода При этом большей частью отмечаются разного рода дефекты произношения: гнусавость, шепелявость, замены одних звуков другими, пропуски слогов и тд. Ввиду резко выраженного дефекта психического развития олигофрены в степени идиотии нуждаются в постоянном надзоре и уходе и помещаются обычно в специальные медицинские учреждения.

Имбецильность (отлат. imbecillus -- слабый, незначительный) -- средняя степень задержки психического развития1. При имбецильности познавательная деятельность нарушена таким образом, что страдающие олигофренией уже могут образовывать представления, но более высокий этап психической деятельности -- образование понятий -- для них невозможен или резко затруднен. У них отсутствует способность к абстрактному мышлению, обобщениям. Имбецилы не только в состоянии приобретать основные навыки самообслуживания) такие как одевание, самостоятельная еда, элементарная опрятность, но могут быть приучены и к простейшему труду, в основном путем тренировки подражательных действий. Так, они могут перематывать нитки, помогать в уборке помещения или двора, выполнять какую-то одну операцию, например при клейке коробок и т.д.

Имбецилы понимают простую речь и сами могут усвоить небольшой запас слов. Речь их, как правило, косноязычна и состоит чаще всего из очень коротких стандартных фраз, главным образом какого-либо существительного в сочетании с простым прилагательным или глаголом.

Усвоение нового удается имбецилам с большим трудом и возможно только в пределах очень конкретных представлений без всякого обобщения. К самостоятельному мышлению имбецилы неспособны, поэтому их адаптация к окружающему возможна только в привычной, хорошо знакомой обстановке. Малейшее изменение ситуации ставит имбецила в затруднительное положение, он нуждается в постоянном руководстве. Имбецилы очень внушаемы. Собственные их интересы обычно крайне примитивны и касаются в основном утоления физиологических потребностей Они нередко бывают очень прожорливы и неряшливы в еде Сексуальное чувство их большей частью понижено, но иногда отмечается повышение полового влечения с распущенным поведением.

По поведению олигофрены в степени имбецильности делятся на две группы: одну из них составляют очень живые, подвижные,

Как и при идиотии, при имбецильности выделяют три степени тяжести тяжелую, среднюю и легкую с соответственно различными уровнями психического недоразвития

активные, непоседливые, а другую -- вялоапатичные, ни на что не реагирующие, равнодушные ко всему, кроме утоления естественных потребностей.

По характеру всех имбецилов также можно разделить на две группы: очень добродушных, покладистых, приветливых, общительных и злобно-агрессивных и упрямых.

Несмотря на способность к примитивному труду, имбецилы не могут жить самостоятельно и нуждаются в постоянном квалифицированном надзоре. Лучше всего это осуществляется, кроме вспомогательных школ, в учреждениях типа лечебно-трудовых мастерских (если имбецил живет в семье) или в специальных загородных учреждениях

Больной 22 лет Три года учился во вспомогательной школе, за это время усвоил несколько букв и счет в пределах 5 Речь косноязычная, чаще всего произносит очень невнятно отдельные слова С трудом овладел склейкой коробок Работает старательно, но очень медленно и малопродуктивно Благодушен, послушен, вял, понимает только самые простые вопросы Очень любит разговаривать со студентами, при этом почти постоянно, указывая пальцем на какую-либо студентку, заявляет, широко улыбаясь "Моя невеста"

Дебильность (от лат. debilis -- слабый, немощный) -- самая легкая степень психического недоразвития Нарушения познавательной деятельности у олигофренов в степени дебильности выражаются главным образом в неспособности к выработке сложных понятий и вследствие этого в невозможности сложных обобщений, абстрактного мышления или при более легкой степени дебильности -- в ограниченности абстрактного мышления У этих больных преобладает конкретно-описательный тип мышления, им трудно охватить ситуацию целиком, чаще всего они улавливают лишь внешнюю сторону событий В зависимости от степени дебильности (легкой, средней или тяжелой) эта неспособность к выработке понятии выражена в разной степени, но тем не менее у дебилов всегда можно отметить те или иные нарушения абстрактного мышления. Дебилы могут учиться в школе, но усвоение материала дается им с большим трудом. Особенно трудным предметом является для них математика.

Не обладая пытливостью ума, не имея собственных суждений, эти лица обычно легко перенимают чужие взгляды, подчас с необыкновенной косностью придерживаясь их. Запоминая различные правила, выражения, употребляют их шаблонно, при этом любят иногда поучать окружающих

Не будучи способным к тонкому анализу и обобщениям, страдающие дебильностью (особенно при легкой степени) в то же время могут ловко ориентироваться в обычной ситуации, обнаруживая при этом хорошую практическую осведомленность, а иногда определенную хитрость и пронырливость. Поэтому о таких больных говорят, что "их уменье больше их знания" (Крепелин).

При выраженной задержке общего психического развития дебильных больных среди них иногда встречаются люди с частичной одаренностью Эта частичная одаренность может выражаться в великолепной механической памяти без осмысления повторяемого, в абсолютном слухе, в способности умножить в уме крупные цифры, в рисовании, в умении определять по любой задаваемой дате день недели при невозможности объяснить ход этих вычислений и т.д.

Характерной чертой дебилов является их выраженная внушаемость, легкое попадание под чужое влияние. Это представляет особую опасность в том случае, когда дебилы, не осмысливая обстановки, становятся орудием в руках разного рода злоумышленников, непосредственными исполнителями преступлений. Такие лица, исполняя чужую волю, могут напасть с ножом, сломать запор, совершить поджог и т.д., совершенно не отдавая себе отчета в последствиях своих действий.

Среди дебильных больных довольно часто встречаются личности с усилением примитивных влечений, в частности сексуальных, с распущенным поведением.

По характеру дебилы, так же, как и имбецилы, могут быть или добродушно-ласковыми, приветливыми, доброжелательными либо, напротив, злобно-упрямыми, агрессивными и мстительными, а по поведению -- двигательно-возбудимыми или малоподвижными.

Чрезвычайно важным для олигофренов в степени дебильное-ти является правильная организация труда и быта. При разумном руководстве страдающие дебильностью вполне могут овладеть (и иногда очень хорошо) несложной специальностью. Могут жить самостоятельно, но чаще нуждаются в руководстве и поддержке.

Больная 34 лет, окончила 4 класса массовой школы, в 3-м и 4-м классах оставалась на второй год Особенно плохо успевала по арифметике В дальнейшем научилась хорошо вышивать, с большим мастерством делает искусственные цветы, умеет готовить Дружите девочками 10--12-летнего возраста, проявляет большой интерес к нарядам, украшениям, мальчикам При приветливом обращении к ней тут же пытается обнимать и целовать собеседника, не хочет уходить, просит взять ее с собой, "погладить по головке"

Независимо от степени выраженности психического недоразвития олигофрении подразделяются еще на такие формы, как астеническая, атоническая, дисфорическая и стеническая с определенными клиническими особенностями каждой из них (Исаев ДН.).

Основными особенностями страдающих олигофренией в астенической форме являются истошаемость, утомляемость, эмо-

циональная неустойчивость. Для умственно отсталых с атонической формой психического недоразвития характерна неспособность к мотивированному и целесообразному поведению.

Для больных олигофренией в дисфорической форме (довольно редкой) характерны выраженные расстройства настроения со склонностью к агрессии и разрушительным действиям. Олигофрены с наиболее часто встречающейся стенической формой психического недоразвития характеризуются либо уравновешенностью, активностью, добродушием и общительностью ("уравновешенный вариант"), либо эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью и неупорядоченным поведением ("неуравновешенный вариант").

34.1.2. Физические нарушения

и неврологические расстройства.

Пороки развития черепа и мозга

При олигофрениях часто встречаются самые разнообразные пороки развития, особенно выраженные при идиотии и имбе-цильности. Весьма характерны различные пороки развития черепа -- дискрании, обычно сопровождающиеся теми или иными дефектами в строении мозга.

Нередко можно отметить микроцефалию -- значительно уменьшенную в размерах голову с явным преобладанием лицевого черепа над мозговым. Лоб у таких олигофренов обычно очень маленький, покатый, что в совокупности с резко выступающим носом иногда придает им сходство с птицей.

...