Общая психиатрия

Стали считать, что концепция профилей личности не выдержала испытания временем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание данной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы больных.

В частности, предпринята попытка количественного анализа личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросников.

В дословном переводе -- "для чувств нет слов"

30.4. Распространенность

Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболевании, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональных расстройств. При этом общее число собственно психосоматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%.

Более того, некоторые психосоматические расстройства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промыш-ленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены люди пожилые и среднего возраста, а также с низким прожиточным уровнем. Эта патология чаще отмечается у женщин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т.д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тяжесть психосоматических расстройств зависит от культурного и экономического уровня общества.

Например, язвенный колит -- довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболевание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злокачественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психосоматические заболевания, как мигрень, импотенция и запоры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.

30.5. Лечение, реабилитация, профилактика и прогноз

Лечение больных с психосоматической патологией представляет значительные трудности и в первую очередь потому, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основной недостаток такого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на соматический аспект этой патологии.

Лечение этих больных должно быть сугубо индивидуальным и комбинированным.

Учитывая то, что при любом психосоматическом расстройстве имеют место выраженная в разной степени "соматизация" аффекта и наличие в клинической картине депрессивных переживаний, препаратами выбора при лечении психосоматических расстройств являются антидепрессанты в небольших дозах, применяемые длительно в сочетании с транквилизаторами стимулирующего и седа-тивного действия и небольшими дозами нейролептиков, таких как эглонил в сочетании с амитриптилином (на ночь) и френолоном.

Эффективность антидепрессантов при психосоматических расстройствах объясняется тем, что многие исследователи эту патологию рассматривают как разновидность маскированной депрессии.

При лечении психосоматических расеiponci в главный акцент, естественно, следует ставить на психотерапевтическом воздействии. При этом тип и метод психотерапии выбирают индивидуально в зависимости от типа личности, вида патологии, ее тяжести и длительности, а также наличия или отсутствия психологических форм защиты.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разработанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появление нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и провоцирующих моментов), внимание специалистов должно быть направлено на улучшение психиатрической и психотерапевтической подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и обращаются страдающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз.

Предлагаемое психиатром лечение, естественно, должно сочетаться с терапией собственно терапевтическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное одновременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов -- терапевтического и психиатрического -- определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую реабилитацию.

30.6. Экспертиза

В тяжелых, запущенных случаях психосоматических заболеваний больные являются практически нетрудоспособными и вынуждены получать группу инвалидности по соматическому заболеванию.

Однако какова бы ни была тяжесть психосоматического страдания, она не отражается на состоянии вменяемости пациентов, и при совершении противоправных деяний они не освобождаются от уголовной ответственности за совершенное преступление.

Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия. -- М.В. Коркина

Нервная (психическая) анорексия -- заболевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возникающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении'

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юношеского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограничения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия -- заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста -- дисморфоманией.

Болезненная убежденность в собственной "излишней полноте", чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости "коррекции" этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой "коррекции", делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям, незаметно выплевывают уже пережеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т.д. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно "растолстеть" (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т.д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовле-

В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии

творены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причиной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).

Одной из клинических разновидностей нервной анорексии является стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от "лишней полноты", но в то же время не выдерживая длительного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искусственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желудочного зонда (чтобы "полностью очистить желудок"). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата -- похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств "борьбы с полнотой".

Выбор методов "коррекции" во многом определяется премор-бидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы "неэстетическими" и прибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе -- в периоде активной "коррекции излишней полноты", или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5--2 года после начала болезни наступает третий этап -- кахектический, характеризующийся уже выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнаруживают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда -- после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния нередко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода -- булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают характер навязчивого влечения, часто с гедонистическими переживаниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже -- эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20--50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с ре1улярным взвешиванием. Течение заболевания обычно длительное (до 7 лет и более), иногда с периодами неполных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная -- "Васса Железнова", отец практически полностью устранился от семейных дел Беременность и роды матери без патологии У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали "пищевые причуды", когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5--6-летнего возраста питание наладилось Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы возрастной нормы Росла веселой, общительной, оишчно училась, при лом во всем всегда хотела быть первой Менструации с 12 лет Коша ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала' "Что это у тебя живот торчит, как у беременной7" Больная очень огорчилась, "еле удержалась от плача" Дома тщательно рассматривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми на конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она "безобразная толстуха" Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного За 2 года потеряла 25 кг, но продолжала ограничивать себя в еде Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств Исчезли менструации, отмечались постоянные запоры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие диагнозы Постепенно, испытывая постоянное чувство голода, больная стала "позволять себе есть побольше" с последующим вызыванием искусственной рвоты Затем чувство голода стало невыносимым, возникал "непреодолимый жор", и больная начала периодами (чаше к вечеру или даже ночью) употреблять огромное количество пищи. Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько пачек мороженого и т д с последующей искусственной "полностью очищающей" рвотой Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо Вначале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2--3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонними вела себя по-прежнему Продолжала учиться, окончипа школу и институт (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды "обжорства" исчезли. Восстановились менструации, соматические и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

31.1.1. Рубрификация в МКБ-10

Нервная анорексия и нервная булимия в целом относятся к разделу "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (F50--F59).

31.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нервной булимии изучена недостаточно. По данным многочисленных авторов, они имеют многомерный характер. Большое значение придается семейной ситуации (доминирующая роль матери), мре-морбидным особенностям больных, наличию в анамнезе частых заболевании желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоциальных факторов. Имеют значение такие черты личности, как аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, активность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.

Большую роль играет дисгармонически протекающий пубертатный период.

Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими механизмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.

Патологическая анатомия. Нервная анорексия может привести к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двигательной и психической активности больных почти до самого летального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4--30% случаев. Клинической причиной смерти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от присоединения разнообразных вторичных инфекций.

При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жирового слоя, признаки атрофии внутренних органов, отсутствие жирового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолликулов в яичниках. Характерна также атрофия желез пищеварительного тракта и выраженная атрофия скелетной мускулатуры.

31.3. Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным заболеванием круга пограничных нервно-психических расстройств пубертатного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ранних, шизофренического процесса, начинающегося в подростковом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства -- эндореактивной пубертатной анорексией (Лич-коА.Е.). В виде отдельных рудиментарных проявлений анорексия может встречаться (наряду с другой типично невротической

или психопатической симптоматикой) при многих так называемых классических формах пограничных нервно-психических заболеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболевания характерны довольно типичные преморбидные черты личности (преобладание в преморбиде истерических или психастенических особенностей).

Большинство этих больных в детстве отличаются несколько повышенным питанием, однако до подросткового периода насмешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возрасте или неприятности, связанные с несколько повышенной массой тела (например, непоступление в желаемую хореографическую группу и т.д.), вызывают формирование ситуационно-обусловленного убеждения в собственной "уродующей полноте" или "безобразной" величине отдельных частей тела (живота, ног, бедер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы являются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств и рудимен-тарность идей отношения.

В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано желанием "походить на идеал" -- известных литературных героинь, актрис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциальное окружение, и в целом их убежденность в необходимости коррекции своей внешности была менее стойкой, чем у больных с собственно дисморфо-маническими переживаниями.

Особенностью синдрома нервной анорексии при шизофрении, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значительная выраженность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой депрессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко отмечается полидисморфомания. У некоторых больных бредовая убежденность в "безобразной полноте" имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные переживания, навязчивости, бесплодное мудрствование. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциальный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Нервную анорексию следует отличать также от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

31.4. Распространенность и прогноз

Распространенность нервной анорексии пока еще точно неизвестна, но, по имеющимся данным, отмечается все большее увеличение числа случаев этого заболевания: один случай заболевания на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (Крисп А., РидД.Е. и др.).

По данным многих авторов, особенно часто нервная анорек-сия встречается среди учащихся балетных школ и манекенщиц, а также среди студентов театральных училищ -- один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один на 20 студенток театральных училищ. Заболевают в основном девочки, подростки и молодые девушки. Поданным разных авторов, девочки заболевают в 5--25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши.

31.5. Лечение и реабилитация

При наличии признаков дистрофии необходимо стационарное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и не угрожают жизни больных.

Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6--7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии. При нервной анорексии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных расстройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.

Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.

Лечение, начатое в клинических условиях, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии необходимо продолжать амбулаторно.

Реабилитационные меры нужно осуществлять сразу же после выписки больных. Чаще всего (при продолжении амбулаторного лечения) лучший эффект дает как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности, выработке у них установки на продолжение учебы, приобретение новых трудовых навыков и т.д.

31.6. Экспертиза

В период выраженной потери массы тела больные практически нетрудоспособны, хотя в силу присущей им активности стараются продолжать учебу или работу, выявляя при jtom заметное снижение продуктивности. При склонности заболевания к длительному хронически рецидивирующему течению больные, снижаясь в своей профессиональной деятельности, тем не менее в инвалидности нуждаются далеко не всегда. Перевод на инвалидность требуют только больные с тяжелым течением заболевания и резко выраженными, не дающими обратной динамики психическими и соматоэндокринными нарушениями.

Глава 32. Психопатии. -- А.Е. Личко И.И. Сергеев

Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, являются основными клинико-нозологическими формами пограничной психиатрии.

Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную патологию личности в целом, в результате ее неправильного, искаженного формирования, которая проявляется, главным образом, в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нарушению социальной адаптации.

Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию характера. Практически удобна образная характеристика психопатий К.Шнайдера: психопатические личности -- это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают они сами или окружающие.

Психопатия -- не болезнь, а патологическое состояние. Ее основой не бывают активные, прогрессирующие болезненные процессы, например шизофрения. Психопатия -- продукт аномального развития, созревания личности, обусловленного влиянием неблагоприятных конституционально-биологических, микросоциальных и/или экзогенных факторов.

Термин "психопатия" известен с середины 19-го века. В России его впервые использовал В.М.Бехтерев (1886 г.). Большой вклад в развитие учения о психопатиях внесли выдающиеся отечественные психиатры П.Б.Ганнушкин, О.В.Кербиков. Ганнуш-киным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вариантов характерологической нормы (акцентуаций характера, по К.Леонгарду и А.Е.Личко).

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов патологические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок, влечений, и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. Последнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые "домашние психопаты". В семье такая личность может вести себя как тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустякам, держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома -- он уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчинении ужены.

2. Относительная стабильность, малообратимость психопатических качеств. Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопатия является стойким, но не застывшим, неизменным патологическим состоянием.

3. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот признак психопатий -- важнейший. Нарушение социальной адаптации проявляется по-разному, в зависимости от клинического варианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности, неспособности принять быстрое и ясное решение, постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритичность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности, многолетние патологические свойства личности вопринимаются психопатами как их неогьемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют, в конечном счете, служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весьма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопаты -- не редкость. Такие психопатические черты, как одержимость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантичность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессиональному успеху.

32.1. Клинические варианты и проявления психопатий

Существуют разные систематики клинических вариантов психопатий. Ниже представлена систематика, включающая наиболее признанные, проверенные клинической практикой варианты психопатий. Она во многом основана на систематиках психопатий, предложенных П.Б.Ганнушкиным, О.В.Кербиковым, Г.К.Ушаковым.

Систематика клинических вариантов психопатий

1 Астеническая

2 Психопатия тревожно-мнительного типа

3 Психастеническая

4 Шизоидная

5 Неустойчивая

6 Истерическая

7. Эксплозивная

8. Эпилептоидная

9. Паранойяльная

10. Мозаичные (недифференцированные) психопатии Иногда различают психопатии по степени выраженности па-тохарактерологических свойств: глубокие и относительно неглубокие психопатии.

Астеническая психопатия

Характерна склонность перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистических реакций, слезливости Плохо переносят умственное и физическое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Боятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными. Легко ранимы, повышенно чувствительны к обидам В сложных ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение По малозначительным поводам ситуационного и биологического характера легко возникают клинически оформленный астенический, астено-депрессивный симптомокомплекс, ипохондрические нарушения.

Астенические свойства личности часто сочетаются с астеническим типом телесной конституции, вегетативной лабильностью. Поэтому астенические психопаты склонны к артериальной гипотонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная)

Распознается по постоянному чувству внутреннего напряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе, постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуации, избегая некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя -- следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказывается обстановка, в которой они становятся предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).

Психастеническая (ананкастическая) психопатия

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекцио-низмом (т.е. стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности дела); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства, ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные "приметы" и "запреты" появляются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т.п ). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном опасении за будущее --свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость --неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Шизоидная психопатия

Характеризуется следующими чертами личности: неспособностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутистическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциаль-ная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму -- не любят поступать "как все" Тяжело переносят ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир

Неустойчивая психопатия

Распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии -- способности проникновения в их переживания; безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость, отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи, постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких развлечений и наслаждении, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей, как общественных, так и семейных С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям К своему будущему равнодушны -- живут настоящим. Слабовольны и трусливы -- от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо -- неспособны сами чем-нибудь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности, отсутствия опеки и строгого контроля.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, "ватности" в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы -- сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.

Эксплозивная (возбудимая) психопатия

Главные проявления -- чрезмерная возбудимость, импульсивность, взрывчатость, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности.

Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуацией, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не соразмеряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты и не только с подчиненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество врагов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибегают к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.

Настроение изменчивое. Без видимой причины оно временами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыскивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции интенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторонятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам.

Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют работы, не требующие больших временных затрат, но труд, требующий длительной концентрации внимания, усидчивости, переносят плохо.

При неврологическом обследовании часто выявляются признаки ранней церебрально-органической недостаточности.

Эпилептоидная психопатия

Отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории -- мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать накопившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк звереют -- способны наносить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нарушения влечений, чаще всего садисте ко-мазохистские склонности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать отпор Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных.

Но могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бесчувствия Суицидальные попытки могут быть как демонстративными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дисфории с действительным намерением покончить с собой

Склонность к эксплозивным реакциям и дисфориям у эпи-лептоидных психопатов часто сочетается с общей психической ригидностью, конкретными проявлениями которой являются обстоятельность мышления, утрированные педантизм и аккуратность, гипертрофированные обязательность и исполнительность, мелочность, придирчивость, а также злопамяшость. С подчиненными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных выполнять распоряжения руководства любой ценой, все дела содержат в идеальном порядке Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.

Паранойяльная психопатия

Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность больных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зловредные и проявления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недочетов -- потрясающими разоблачениями, их формальные требования -- высокопринципиальными. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось так, как они считают нужным Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих "выдающихся" качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их ("преследуемые преследователи").

У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).

Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертим-ный Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в течение многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.

Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию -- важнейшая характеристика паранойяльной психопатии.

При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты Выделить доминирующие пато-характерологические особенности не удается.

32.2. Динамика психопатий

Формирование психопатий происходит в детском, подростковом, юношеском возрасте (до 20--25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23--25 годам, однако основные характерологические свойства, "ядро" личности определяются к 17--20-летнему возрасту.

Нередко первые психопатические проявления возникают еще в детском возрасте, дошкольном и особенно младшем школьном, в связи с резким изменением жизненного стереотипа. Еще чаще психопатические нарушения впервые обнаруживаются в период пубертатного криза. Достаточно часто первые отчетливые клинические признаки психопатий вознакают в 17--20 лет, чему способствуют сложные жизненные ситуации (начало трудовой деятельности, воинская служба, вступление в брак и т.д.).

Хронический эмоциональный стресс, острые психические травмы исключительной тяжести могут привести к патохаракте-рологическим изменениям и в более старшем возрасте (в рамках патологического развития личности). Однако эти патохарактерологические изменения обычно недостаточно глубоки для диагностики психопатии.

Психопатическая структура личности формируется постепенно. Обычно в течение нескольких лет патохарактерологичес-кие проявления парциальны, изменчивы, преходящи. Этот период квалифицируют как препсихопатическое состояние. Лишь после того, как патохарактерологические изменения приобретают большую выраженность, синдромальную завершенность, стабильность, появляются основания для диагностики собственно психопатии.

Выраженность и качественные особенности психопатических свойств не бывают постоянными, неизменными на протяжении всей жизни. Различают несколько вариантов динамики психопатий.

Декомпенсация -- заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин -- в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно истерической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патологически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями ("психопатические циклы", по О.В. Кербикову).

Компенсация -- временное смягчение психопатических особенностей за счет изменения "микросреды" (семейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возможностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интересам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недостаточными и истинные психопатические особенности вновь выступают.

Психогенные расстройства у психопатов в целом развиваются чаще и легче, чем у достаточно гармоничных и акцентуированных личностей, причем их возникновение нередко связано с малоактуальными ситуациями

Возможно развитие реактивных психозов. Однако особенно часто возникают невротические реакции, затяжные и хронические неврозы.

В большинстве случаев клиническая форма психогенных расстройств соответствует клиническому типу психопатии. Так, у психопатов-психастеников и тревожно-мнительных психопатов предпочтительно развивается обсессивно-фобический невроз, у истерических психопатов -- истерический невроз, у возбудимых и астенических -- неврастения и т.д. У психопатов разных типов возникает психогенная депрессия, преимущественно невротическая, так как депрессия -- наиболее универсальная форма реагирования на эмоциональный стресс.

Депсихопатизация (по Ю.В.Попову) -- стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15% случаев.

Постепенное нивелирование психопатических проявлений нередко происходит в старости под влиянием сосудисто-возрастных изменений. Ему предшествует заострение психопатических черт в предстарческом возрасте (Семке В.Я.).

32.3. Рубрификация вМКБ-10

Психопатии представлены в разделе "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте". Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, астеническая психопатия кодируется как "Расстройство типа зависимой личности", психастеническая психопатия -- как "Ананка-стное расстройство личности", а паранойяльная психопатия соответствует рубрике "Параноидное (параноическое) расстройство личности".

32.4. Этиология и патогенез

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий:

I. Конституциональные ("ядерные") психопатии.

Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.

Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт.

К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.

2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально-органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными неироинфек-циями, неироинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.

Органическое происхождение чаще, чем другие типы психопатии, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый варианты патологии характера.

3. Нажитые ("краевые") психопатии обусловлены, в первую очередь, длительными, неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников Однако особенно велика роль неправильного воспитания В разных исследованиях (Гиндикин В Я , Личко А Е.) было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных патохарак-терологических изменений. Например, эмоциональное отвержение (воспитание по типу "Золушка") может стать источником астенических черт характера, воспитание по типу "Кумир семьи"-- истерических Гиперопека облегчает возникновение психастенических качеств, а гипоопека, безнадзорность -- возбудимых.

...