Основы психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основы психотерапии

Учебное пособие



Содержание

Аннотация

Условные сокращения

Предисловие

Введение

Часть I. Основы психотерапии

1.1 Основные понятия психотерапии

1.2 Становление и характеристика основных направлений и форм психотерапии

Часть II. Когнитивно-бихевиоральное направление

2.1 Поведенческая психотерапия

2.2 Когнитивная терапия бека и рационально-эмотивная терапия Эллиса

Часть III. Психодинамическое направление

3.1 Классический психоанализ

3.2 Развитие и современное состояние психоанализа

3.3 Личностно-ориентированная (патогенетическая) психотерапия

Часть IV. Экзистенциально-гуманистическое направление

4.1 Экзистенциально-гуманистическая психотерапия

4.2 Гештальт-терапия

Часть V. Гипносуггестивная психотерапия

5.1 Гипносуггестивная психотерапия

5.2 Эриксонианский гипноз

Часть VI. Отдельные формы и виды психотерапии

6.1 Психодрама

6.2 Арт-терапия

6.3 Телесно-ориентированная психотерапия

6.4 Трансперсональная психотерапия (голотропное дыхание)

6.5 Методы саморегуляции

6.6 Нейролингвистическое программирование

6.7 Групповая психотерапия

6.8 Семейная психотерапия

6.9 Психотерапия сексуальных расстройств

6.10 Психотерапевтическая помощь суицидентам

6.11 Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

Литература



Аннотация

Учебное пособие "Психотерапия" подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям "Психиатрия", "Психотерапия" и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

Психотерапия. Учебное пособие

© ООО "Издательство "СпецЛит"", 2011

Авторский коллектив

Архангельский Аскольд Евгеньевич - доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Баурова Наталья Николаевна - психолог клиники психиатрии ВМедА, кандидат психологических наук;

Галиев Ринат Фаридович - ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Губин Александр Михайлович - заведующий психотерапевтическим кабинетом клиники психиатрии ВМедА;

Дрига Борис Владимирович - помощник начальника клиники психиатрии ВМедА по лечебной работе;

Дьяконов Игорь Фёдорович - ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, доцент;

Еричев Александр Николаевич - доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Колчев Александр Иванович - доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Кондратьева Татьяна Михайловна - психолог клиники психиатрии ВМедА;

Костюк Георгий Петрович - заместитель начальника кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, доцент;

Курасов Евгений Сергеевич - докторант кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Курпатов Владимир Иванович - заведующий кафедрой психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;

Лыткин Владимир Михайлович - доцент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Малахов Юрий Константинович - преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Марченко Андрей Александрович - старший преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Нечаев Аркадий Павлович - ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Нечипоренко Валерий Владимирович - профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Овчинников Борис Владимирович - заведующий НИЛ (психического здоровья) кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Осипова Светлана Анатольевна - доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Саламатов Владимир Евгеньевич - кандидат медицинских наук, доцент;

Синенченко Андрей Георгиевич - преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Третьяк Леонид Леонидович - ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Фёдоров Александр Петрович - профессор кафедры психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;

Хабаров Иван Юрьевич - преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, технический редактор;

Шамрей Владислав Казимирович - заведующий кафедрой психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Шангин Андрей Борисович - профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Янковская Евгения Михайловна - ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук.



Условные сокращения

АПСР - ассоциативная психическая саморегуляция

АТ - аутогенная тренировка

БПМ - базовые перинатальные матрицы

ДБТ - диалектически бихевиоральная терапия

ДПДГ - десенсибилизация посредством движений глаз

ДСКИ - дебрифинг стресса критического инцидента

ИСС - измененное состояние сознания

КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия

КПО - кататимное переживание образов

КПТ - когнитивно-поведенческая психотерапия

ЛГ - лингвограмма

МДП - маниакально-депрессивный психоз

НЛП - нейролингвистическое программирование

ОТИ - ослабление травматического инцидента

ПСР - простая сенсомоторная реакция

ПТСР - посттравматические стрессовые расстройства

РЭТ - рационально-эмотивная психотерапия

СД - скорость десенситизации

СКО - система конденсированного опыта

СП - семейная психотерапия

ТМП - терапия мысленного поля

УСКИ - управление стрессом критического инцидента

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма



Предисловие

В настоящее время продолжается развитие психотерапии в нашей стране как самостоятельной медицинской специальности - ее инфраструктуры, методов, образовательной практики.

В связи с распространением биопсихосоциальной концепции в медицине и здравоохранении интерес к психотерапии вполне естествен. Подтверждается ее роль в лечении не только нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и более широкого круга расстройств. Реформирование отечественного здравоохранения, перераспределение основных контингентов больных повышают роль психотерапии для общей врачебной практики, а также военной медицины.

Одним из условий повышения качества психотерапевтической помощи является обеспечение врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапевтическом процессе, профессиональной литературой. За последние годы количество публикаций отечественных авторов по психотерапии справочного, учебного, научного характера значительно возросло. Однако среди них качественных изданий, отвечающих требованиям научности, информативности, систематичности, доступности изложения, по-прежнему мало.

К числу этих немногих исключений следует отнести учебное пособие "Психотерапия", подготовленное сотрудниками двух известных учреждений - Военно-медицинской академии и Санкт-Петербург-с-кой медицинской академии последипломного образования, под редакцией профессора В. К. Шамрея и профессора В. И. Курпатова.

Помимо весьма полного изложения основных направлений, форм, видов, методов, техник современной психотерапии, заслуживают отдельного внимания такие разделы этой книги, как лингвистика, риторика в их значении для психотерапии, отечественный вариант динамической психотерапии, психотерапия посттравматических и стрессовых расстройств, общенаучные и методические вопросы психотерапии, ее состояние и тенденции развития.

В книге нашел отражение опыт авторов - психотерапевтов и психиатров; ученых, преподавателей и практиков; врачей и клинических психологов.

Результаты многолетней повседневной деятельности авторского коллектива, представленные в книге, позволят улучшить образовательный процесс по психотерапии, а также качество лечения, профилактики и реабилитации в широкой медицинской практике.

Профессор Б. Д. Карвасарский



Введение

Учебное пособие подготовлено коллективом сотрудников кафедры психиатрии Военно-медицинской академии и кафедры психотерапии СПбМАПО, которых объединяют многолетние (с 1982 г.) профессиональные и дружеские отношения.

Книга посвящена интересной и сложной медицинской специальности - психотерапии, которая прошла свой путь в России от ее научных истоков, представленных в трудах В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., когда приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность "61. Психотерапевт", а в номенклатуру врачебных должностей - должность "88. Врач-психотерапевт".

В последние годы психотерапия в России стала бурно развиваться. Прошли те времена, когда под психотерапией понимались гипноз, аутогенная тренировка и рациональная психотерапия, или безоглядно импортировались зарубежные методы и приемы. В создании современной отечественной психотерапии важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, коллективы Санкт-Петербургского государственного университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Особая заслуга принадлежит доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ, руководителю Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии, главному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора, руководителю отделения неврозов и психотерапии СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, выпускнику Военно-морской медицинской академии Борису Дмитриевичу Карвасарскому.

Освоив достижения отечественной и зарубежной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период творческого развития с современным пониманием ее роли не только в лечении, но и в реабилитации, а также профилактике психических и соматических расстройств. В данном учебном пособии авторы стремились описать современные терапевтические подходы языком, понятным для практического врача, сформулировать представления о роли современной психотерапии с позиций биопсихосоциальной парадигмы.

Пособие может быть полезным не только врачам-психиатрам и психотерапевтам, но и практическим и медицинским психологам, социальным работникам и другим специалистам, использующим психотерапию и психокоррекцию в своей повседневной деятельности.



Часть I. Основы психотерапии

1.1 Основные понятия психотерапии

Понятие "психотерапия" имеет множество определений. Семантика термина чаще всего определяется как "терапия, проводимая психологическими методами". При этом данный термин приобрел за последние десятилетия более широкое содержание, охватывающее как медицинский, так и психологический аспекты. Очевидно, исходным понятием следует считать общение как одну из важнейших форм жизнедеятельности человека. Общение - это психологическое взаимодействие, информационная коммуникация, осуществляемая параллельно по вербальным (речевым) и невербальным каналам. Среди множества форм и видов общения (профессиональное и бытовое, непосредственное и опосредованное, ситуативное и личное и т. д.) выделим профессиональную психологическую помощь, которую оказывают своим клиентам (обучаемым, пациентам и др.) специалисты, компетентные в области педагогики, психологии, психического здоровья. Такое общение, являясь, по сути, разновидностью профессиональной деятельности, должно осуществляться в рамках правовых и этических норм и опираться на рациональные, научные представления о человеке и окружающем его мире. Подчеркнем, что эта деятельность не зависит от религиозных знаний и других иррациональных подходов.

Профессиональная психологическая помощь подразделяется на психотерапию, психологическое консультирование (вне целей психокоррекции), психодиагностику и профориентацию, организационное консультирование, индивидуальный коучинг и ряд других новых форм. Специфика психотерапии как основной, исходной, формы психологической помощи состоит в психологическом воздействии, направленном на изменение психических состояний и личностных свойств клиента. Очевидно, что эти изменения должны быть позитивными, способствовать благополучию человека, повышать его жизнеспособность.

Таким образом, в психотерапии нуждаются и могут прибегать к ней как пациенты с психическими нарушениями, расстройствами, так и психически здоровые лица, испытывающие трудности общения, адаптации, профессионального и личностного роста и другие психологические проблемы. В зависимости от уровня психического здоровья клиента различают клиническую и неклиническую (психологическую) психотерапию. Сразу же подчеркнем, что по происхождению неклиническая психотерапия является дочерним продуктом клинической. Методы (техники) психологического воздействия первоначально разрабатывались и применялись для решения задач клинической психиатрии, а затем уже экспортировались в практическую психологию. Собственно психологическими следует считать только техники, относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению.

Настоящее пособие посвящено клинической психотерапии, поэтому в последующем тексте термин "психотерапия" используется в его клиническом, медицинском значении. Некоторые авторы подразделяют клиническую психотерапию на неспецифическую и специфическую. Под неспецифической психотерапией понимается, по существу, система психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Эта область, относящаяся к превентивной психиатрии и наркологии, подверглась научной разработке сравнительно недавно, и существенных достижений в ней пока нет. Термином "неспецифическая" (некаузальная) психотерапия описывают множество мероприятий, методических приемов и иных усилий, направленных на поддержание психического тонуса и комфорта больных независимо от их диагнозов и особенностей психического состояния. Сюда входит соблюдение персоналом медицинских учреждений правил деонтологии, а также формирование в рабочих коллективах "психотерапевтической среды", включающей гуманное отношение к пациентам, четкое функционирование всех подразделений медицинского учреждения. Погруженным в данную среду пациентам предоставляются возможности интересной и полезной для них деятельности (трудотерапия, музыкотерапия, видеотерапия, библиотерапия, игротерапия, доступные виды художественного творчества, взаимодействие с объектами ландшафта, фауны и флоры и т. д.).

Если неспецифической психотерапии отводится вспомогательная роль, то решающая роль принадлежит специфической клинической психотерапии. Ее предназначение состоит в лечении психических и соматических расстройств и болезней, а также последующей реабилитации пациентов, наряду с фармакотерапией, физиотерапией и другими биологическими методами лечения. Однако следует помнить о качественных отличиях психотерапии. Мир психических явлений представлен только его обладателю - субъекту. Человек, будь это даже знающий и опытный психотерапевт, способен судить о психических образах, переживаниях и побуждениях другого субъекта только по его поведению, речи, мимике, творчеству и т. д. (так называемым психологическим фактам), которые не всегда носят объективный характер. Таким образом, специфика психотерапии как лечебного метода состоит в ее неопределенности, малой предсказуемости, высокой значимости интуитивного компонента. Все это сближает психотерапию с искусством.

Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на "психотерапевтическом языке", включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии - пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии - терапевту.

Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической "мишени" (или нескольких мишеней). Понятие "мишени" тесно связано с понятиями "показания к психотерапии" и "цель психотерапии". Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени - это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии - это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с "ресурсами" пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание: "Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь". Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной - волевые, а для экзистенциально-гуманистической - эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению "доступа" пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый "активный запрос пациента". Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии - максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.

Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация - спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к "моменту истины" (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные "инсайты" (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин "терапевтический маркер". Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.

Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: "Каждый пациент носит в себе своего собственного врача". А китайская пословица утверждает: "Сам болен - сам лечись". Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли "фасилитатора", катализатора "аутотерапевтической системы", который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.

В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: "Самым сильным из наркотиков является человек". Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений - следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.

Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как "терапевтический альянс, контракт, контакт", "терапевтические отношения". Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином "психотерапевтическая сессия". Этот термин вытеснил более раннее понятие "психотерапевтический сеанс".

Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об "искре, которая проскакивает между невропатом и врачом". Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в "выстраивание", формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вентиляция" эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.

Если "контакт" отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины "альянс" или "контракт" отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента ("комплайенса"), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной "симметрии") может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его "честную игру" с пациентом.

На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как "терапевтическая методика", "техника", "вмешательство или интервенция", а также "терапевтическое событие", "изменение", "терапевтический процесс".

В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые - желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные - в зависимости от фазы патологического процесса.

Психотерапевтический процесс - это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде "пациент-врач". Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: "Мой голос останется с вами". Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события - ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды "хорошими моментами". Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от "плохих моментов", ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.

Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет "технологическую" необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает - для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: "Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь - в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей".

Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют "эффектом геликоптера". При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.

Иногда используется термин "послание психотерапевта". Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.

Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как "вердикт Додо" - персонажа сказки Льюиса Кэрролла "Алиса в стране чудес". Додо утверждал: "Каждый победил, и все должны получить призы".

Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному "выгоранию". Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. "Выгорание" - это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. "Выгорание" проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами "выгорания" являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.

Одним из условий успешной работы психотерапевта считается так называемая аутотерапия - курс терапии, который будущий терапевт проходит в качестве пациента на заключительной фазе обучения. Возможно, правильнее называть ее личной терапией. Первоначально этот элемент обучения был введен в психоанализе, а затем получил признание и в других направлениях психотерапии. В развитых западных странах будущий психотерапевт в обязательном порядке проходит персональный психотерапевтический тренинг, испытывая избранный им лечебный метод на себе. Конечной целью такой работы считается познание "границ собственной личности". Обучаемый знакомится с чувствами, мыслями и переживаниями, которые испытывает пациент, что в последующем облегчит терапевтический контакт. Будущий терапевт максимально прорабатывает собственные проблемы и личностные дисгармонии, чтобы избегнуть их привнесения в работу с пациентами. Он получает прекрасную возможность проверить "валидность и надежность" психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Психотерапевты, прошедшие личную терапию, в 90 % случаев сообщали о значительных улучшениях личностного и профессионального характера (Ялом И., 2000). В отечественной системе подготовки врачей-психотерапевтов необходимость в аутотерапии осознана не до конца.

Переходной стадией от обучения к самостоятельной деятельности является работа под супервизией. Терапевт-супервизор, исполняя роль индивидуального наставника, работает вместе с обучаемым, вмешиваясь в его деятельность в заранее предусмотренных случаях. Супервизор определяет длительность этой фазы подготовки и, в конечном счете, принимает решение о допуске кандидата к самостоятельной работе. Функция супервизора считается почетной, такие специалисты пользуются признанием и авторитетом. Чтобы попасть в эту категорию, требуется высокий уровень профессионального мастерства, большой и разнообразный опыт, педагогические способности. Играет роль и возрастной критерий. Большинство западных специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики. Это способствует профессиональному росту и позволяет избежать влияния текущих психологических проблем психотерапевта на его работу с пациентами. Однако супервизия пока не стала обязательным компонентом в отечественных государственных программах подготовки врачей-психотерапевтов.

В заключение рассмотрим понятие котерапии. В большинстве традиционных методических подходов психотерапевт работал с пациентом (группой, семьей) в одиночку. Однако после работ У. Халса по групповой (1950-е гг.) и К. Витакера по семейной (1975) терапии институт котерапевта занял в психотерапии подобающее ему место. Котерапевт - это второй психотерапевт, работающий на пару с первым. Распределение ролей между ними может быть различным, однако оба они полностью вовлечены в терапевтический процесс и являются представителями одной теоретической школы. Можно признать, что формат котерапии обладает особыми преимуществами для начинающего психотерапевта. Котерапевт может оказаться полезным не только в групповой и семейной, но и индивидуальной психотерапии. Парная работа с пациентом или группой типична для нейролингвистического программирования. В некоторых видах индивидуальной психотерапии пациент попадает в общество трех и более котерапевтов, которые представляют собой профессиональную "команду" ("бригаду"). Выделяют три основные функции котерапевта: интенсифицирующую, дополняющую и супервизорскую. В отечественной практике используется дополняющая функция котерапевта в некоторых видах групповой психотерапии. Недостаточная психологическая совместимость котерапевтов либо различия в их теоретической ориентации могут свести на нет все преимущества совместной работы. Поддержанию уровня квалификации психотерапевтов, независимо от их теоретической ориентации, способствует систематическое участие в балинтовских группах. Предметом анализа в таких группах профессионалов являются случаи из практики ее членов. В ходе дискуссий, наряду с обменом опытом, достигается также разрядка остаточных явлений профессионального стресса.

1.2 Становление и характеристика основных направлений и форм психотерапии

Психотерапия - вид лечения больных, имеющий целью изменить ход мыслительного процесса и поведенческие реакции человека путем опосредованного воздействия на психику в ходе общения больного с врачом или другими лицами (пациентами, родственниками, партнерами и т. д.). Наряду с этим, распространенным определением психотерапии в отечественной литературе является следующее: психотерапия - система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д.). В настоящее время принято различать:

1. Общую психотерапию, которая включает в себя, например, социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Под общей психотерапией понимают весь комплекс неспецифических психических факторов, воздействующих на пациента для повышения его психической адаптации и дополняющих основное лечение. При этом особое внимание отводится созданию условий, исключающих психическую травматизацию. Например, во Франции в клинике детских болезней в палатах для детей с ограниченной подвижностью потолки были разрисованы персонажами комиксов и мультфильмов. Учет детской способности к творческому фантазированию с проигрыванием воображаемых ситуаций позволил (хотя бы отчасти) удовлетворить потребность в активности, а также снизить негативные проявления сенсорной и двигательной депривации. Активизация внутренней активности привела к улучшению неспецифического иммунитета и соматических восстановительных процессов и, как следствие, к статистически достоверному сокращению койко-дней.

2. Частную психотерапию, под которой понимают применение специфических психотерапевтических методов (психотехник) как основных в лечении больного или существенно влияющих на него. Например, применение когнитивно-поведенческого подхода (нейролингвистическое программирование, рационально-эмотивная терапия), психоанализ в лечении больных неврозами или наркозависимых; применение методик релаксации и саморегуляции в комплексном лечении больных язвенной болезнью и т. д.

Классификация методов психотерапии

Многообразие психотерапевтических форм и методов базируется на трех основных теоретических направлениях - психодинамическом, поведенческом (когнитивно-поведенческом) и гуманистическом (экзистенциально-гуманистическом, феноменологическом). Перед тем как перейти к описанию основных из них, необходимо отметить составляющие, являющиеся общими для всех этих направлений (J. Frank, 1978):

1. Пациент (больной) - человек, обнаруживающий объективные признаки психического (психосоматического) расстройства.

2. Психотерапевт - врач, благодаря своему специфическому обучению и опыту воспринимающийся как способный оказать помощь конкретному больному (или их группе).

3. Теория личности, созданная основателем определенного направления и закрепленная его последователями, которая через определенный набор положений позволяет описывать функционирование психики и предсказывать протекание, направленность определенных психических процессов у отдельного человека или группы людей в норме; а также возникновение, фиксацию и развитие нарушений этих процессов при формировании патологии.

Перечисленные положения непосредственно вытекают из определенных философских, мировоззренческих и жизненных представлений автора предлагаемой теории и в той или иной степени несут отпечаток его личности. Кроме того, для многих из них характерна претензия на некую онтологическую универсальность. Логичным следствием является создание достаточно мощных институтов в виде обществ, объединений, журналов, формирующих "правильное" мировоззрение учеников, а также сертифицирующих их право официально являться представителями этого направления и вести от этого имени свою практику.

В настоящее время можно отметить определенную "эволюцию" и трансформацию теоретических подходов к личности в психотерапии. В начале развития научно обоснованной психотерапии имелась отчетливая тенденция к созданию "уникальной", с претензией на онтологическую универсальность (т. е. "единственно правильную") теории личности. Ярким примером является психоанализ Зигмунда Фрейда. В настоящее время отчетливо преобладает тенденция к созданию неких "моделей" функционирования психики с пониманием их ограниченности и относительности. Например, современным подходом, взявшим на себя смелость возвести это в ранг собственной идеологии, является нейро-лингвистическое программирование. Не менее важным представляется и то, что попытка обойтись вообще без теории личности (ранний вариант поведенческой психотерапии) оказалась исторически бесперспективной.

4. Набор методик (процедур) для решения проблем пациента, непосредственно вытекающих из теории.

При этом следует обратить внимание на очевидное изменение в соотношении "теория личности - набор методик" за время существования психотерапии как таковой. Для школ, сформировавшихся в начале развития психотерапии, была характерна предельно жесткая детерминация методик базисной теорией личности. Отклонение от "прописанных" практических методик, мягко говоря, встречало сильное неодобрение. Например, известный французский психотерапевт-психоаналитик Л. Шерток длительное время не мог стать полноправным членом психоаналитической организации, так как активно использовал в своей практике гипноз, ранее раскритикованный основателем психоанализа Зигмундом Фрейдом. В настоящее время преобладает иное отношение. Практически все известные когнитивно-поведенческие и экзистенциально-гуманистические подходы не только одобряют применение широкого спектра различных психотехник, но и открыто декларируют творческий подход психотерапевта (т. е. создание новых методик в каждом конкретном случае). Даже в наиболее "консервативном" психоаналитическом подходе можно отметить подобные тенденции, например, в виде появления "гипноанализа" или включения в классический подход методик других направлений (психосинтез, нейро-лингвистическое программирование, голотропное дыхание и т. п.).

5. Специфическое социальное отношение между психотерапевтом и пациентом, которое направлено на создание особой "психотерапевтической" атмосферы, создающей благоприятную почву для оказания помощи больному во многом за счет формирования у него оптимизма по поводу возможности разрешения его проблем и возможности иного, более позитивного мировоззрения, миросуществования и сосуществования с другими людьми. С точки зрения некоторых из подходов (например, клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса) создание этих отношений считается основным лечебным фактором.

В табл. 1 приведены основные психотерапевтические направления, их особенности и уровень воздействия.

Таблица 1

Основные направления психотерапии, их особенности и уровень воздействия

Интересной, в первую очередь для дидактических целей, является классификация, выделяющая различные ориентации психотерапевтов во взгляде на главные факторы формирования патологии и, как следствие, характер взаимодействия между больным и психотерапевтом.

Нозоцентрическая ориентация - подход к лечению болезни как таковой, без учета личности пациента, социальной среды и т. д. Как следствие - авторитарность психотерапевта. Расцвет подобного подхода наблюдался с конца XIX в. до 20-х гг. XX в. На этот период приходится интенсивное развитие классического, директивного гипноза и других суггестивных методов. Психотерапевт - учитель, пациент - "объект для приказов".

Антропоцентрическая ориентация - акцент на изучении структуры личности, ее истории развития и особенностей. Развивается с 20-х гг. XX в. В этот период происходило развитие психоанализа, психодиагностики, методов аутогенной тренировки (J. Shultz), прогрессивной мышечной релаксации (E. Jacobson), методик самовнушения.

Социоцентрическая ориентация - акцент на социальных условиях, социальных связях личности и т. д. При этом подразумевается, что личность во многом определяется и формируется социумом. Следствием этого является необходимость "научить" личность адаптироваться через внешнее (социальное или поведенческое) воздействие. К данному направлению относятся: теория Курта - Левина; поведенческая психотерапия (бихевиоризм); различные теоретические и практические методики научения и т. п.

Следует подчеркнуть, что различные направления и ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой, - от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений.

Перед тем как перейти к описанию трех основных направлений психотерапии, необходимо остановиться на основных механизмах (факторах) лечебного воздействия.

Основные механизмы психотерапевтического воздействия

Терапевтические изменения в ходе психотерапии происходят в результате взаимодействия между членами группы и терапевтом, а также вследствие актуализации ранних переживаний, конфронтации, освоения новых ролей, и являются сложным, многогранным процессом. При этом существует ряд фундаментальных факторов, обеспечивающих эффективность индивидуальной и групповой психотерапии, в независимости от ее теоретической ориентации. Ниже приводится перечень основных факторов лечебного воздействия на основе классификации известного психотерапевта экзистенциального направления I. Yalom (1970), а также S. Kratochvil (1978):

1. Универсальность . Пациент начинает понимать, что он не уникален и не одинок в своих проблемах, т. е. его проблемы схожи с проблемами других людей, и это облегчает принятие помощи от других при групповой психотерапии и/или создает "кредит доверия" к психотерапевту (как при индивидуальной, так и групповой психотерапии).

2. Принятие (сплоченность, эмоциональная поддержка) . Создается за счет принятия пациента психотерапевтом и/или психотерапевтической группой. Принятие пациента, эмпатия и конгруэнтность к нему составляют широко известную триаду известного психотерапевта К. Роджерса.

3. Внушение надежды - пациент узнает от других больных (при групповой психотерапии) или от психотерапевта в виде примеров (при индивидуальной психотерапии) об улучшении состояния других больных, что внушает ему надежду о возможности желаемых изменений.

4. Альтруизм . Этот механизм характерен для групповой психотерапии. Возникающие у пациента в процессе терапии осознание и ощущение того, что он способен помогать другим, оказывать им поддержку, помогают преодолеть ему болезненную направленность на себя с формированием более адекватной самооценки и чувства уверенности.

5. Предоставление информации (обучение наблюдением) . В наиболее полной форме представлено в групповой психотерапии. Члены группы делятся своим опытом в процессе преодоления тех или иных трудностей. Опыт другого человека, имеющего схожие проблемы, оказывает неоценимую помощь как "новичкам", так и любому члену группы. Здесь имеется в виду получение сведений, которые пациент приобретает на основе наблюдения за поведением других (в том числе и психотерапевта). Также в группе или индивидуально терапевтом осуществляется дидактическое обучение, которое касается психического здоровья, специфики заболевания, функционирования психики, значения симптомов и т. д.

6. Катарсис (отреагирование) . Сильное проявление аффектов, в том числе вскрытие подавленных потребностей и чувств, ведет к очищающей, облегчающей эмоциональной разрядке и большей свободе и, соответственно, способности к осознанию пациентом своих проблем.

7. Самораскрытие (самоэксплорация) . В процессе психотерапии пациент раскрывает самого себя за счет естественной стимуляции откровенности и проявления скрытых переживаний, мыслей в условиях психотерапевтической атмосферы.

8. Обратная связь (конфронтация) . Характеризуется тем, что пациенту становится известно от других, как они воспринимают его поведение и как оно на них воздействует. Иначе: обратная связь есть выражение того, как один человек реагирует на другого (может быть, в том числе и невербальной). Понятие "конфронтация" применяют обычно для отрицательной обратной связи.

9. Осознание (инсайт) . Означает понимание пациентом ранее неосознаваемых связей между особенностями своей личности и неадаптивными формами поведения, а также когнитивного и эмоционального реагирования. S. Kratochvil выделяет три уровня инсайта:

а) осознание связей между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами; является наиболее элементарной формой осознания, не имеет самостоятельного психотерапевтического значения и является предпосылкой для дальнейшей эффективной терапии;

б) осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации ("интерперсональное осознание"); от него можно переходить к научению новым формам поведения;

в) осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний и т. п., коренящихся в прошлом ("генетическое осознание").

Представители экзистенциально-гуманистического и когнитивно-поведенческого направлений считают основным интерперсональный инсайт. Представители психоанализа - генетический.

10. Коррективный эмоциональный опыт . Интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря чему происходит коррекция неправильного обобщения, сделанного на основе прошлых психотравмирующих переживаний. Пациент в условиях психотерапевтической ситуации повторно переживает актуальный для него эмоциональный конфликт, причем реакция на его поведение резко отличается от ожидаемой / провоцируемой им.

...