Основы психотерапии

Освобожденная энергия инвестируется в получение интеллектуальных навыков, остается готовой к реинвестиции в новые объекты. Либидо выходит за пределы аутоэротизма и ориентируется на поиск внешних объектов.

В эдиповой ситуации присутствуют четыре тенденции и две идентификации:

а) нежность по отношению к отцу и матери;

б) враждебность по отношению к отцу и матери;

в) идентификация с отцом и матерью, различная интенсивность этих идентификаций.

Страх собственных желаний и чувств заставляет ребенка восстанавливать прошлые, не отмеченные негативными эмоциями отношения. Сексуальность прочно связывается с опасностью. Подавление сексуальных и агрессивных желаний делает ребенка уязвимым для вины и тревоги.

Прохождение эдиповой фазы заканчивается формированием в психике ребенка фантазматических образов родителей - формированием "Сверх-Я".

Психические патологии и стадии развития психики

Теория психосексуального развития связывает психические нарушения не столько с конкретными единичными травмами, сколько с нарушением в процессе психического развития - фиксациями на определенных стадиях.

Психика формируется и нарушается на ранних стадиях взаимодействия с объектами. Структуризация психики связана с образованием "Я" через взаимоотношения с внешним миром.

Психические патологии связаны с неудачной попыткой любой ценой восполнить недостаточность, возникшую на разных стадиях психосексуального развития. Чем раньше возникли нарушения, тем выраженнее и тотальнее будет патология. Невротические нарушения закладываются на эдипальной стадии, то есть эта патология возникает у достаточно зрелой личности. В неврозе человек может использовать защиты ранних стадий - анальной и даже оральной, но при этом не происходит тотального регресса личности к доэдипальным стадиям развития, что характерно для психозов.

Что же происходит с развитием психики в эдипальный период? И почему именно на этой стадии закладываются невротические нарушения?

Идентификация мальчика с отцом, а девочки с матерью и отказ от инцестуозных желаний - не единственный возможный исход эдипова комплекса. Прежде всего, инцестуозное желание не исчезает полностью, а подавляется, а, значит, продолжает существовать в измененном, смещенном виде. Но опасность этого желания делает его неприемлемым для формирующейся личности. Защиту "Я" от непозволительных желаний после эдипальной стадии берет на себя "Сверх-Я". Наличие конфликта между желанием и неприемлемостью его осуществления является нормальным этапом формирования взрослой личности.

Психический конфликт создает предпосылки для усиления "Я", осознавания, принятия собственной личности. Условия для невроза создает патогенный психический конфликт. В этом случае человек неосознанно продолжает жаждать осуществления неприемлемых желаний и одновременно отрицает в себе их наличие. Невротический конфликт заставляет "Я" защищаться от непереносимых представлений. Симптом, как правило, представляет собой совокупное действие нескольких защитных механизмов.

Механизмы защиты . "Я" защищается от внутренних побуждений и внешних факторов, если они опасны или кажутся опасными. З. Фрейд разделяет влечение на аффект и содержание, мысленное представление. В результате действия защит аффект и содержание могут разделяться и подвергаться различным трансформациям.

Противозагрузка . Содержание и аффект кажутся неприемлемыми. Аффект отрывается от содержания. В результате высвобождается энергия, которая переносится на другие содержания, каким-то образом напоминающие изначальные, но более приемлемые. Возникают новые образования содержаний и аффектов - замещающие, реактивные, компромиссные, образование симптома.

Замещающие образования . Содержание неприемлемого желания вытесняется в бессознательное. Аффект прикрепляется к другому содержанию, ассоциативно связанному с исходным. Например, мистический транс не содержит, на первый взгляд, сексуальной идеи, но позволяет испытывать идентичный аффект без угрозы для "Я".

Компромиссное образование . Привлекательное содержание, например сексуальное желание, воспринимается как угроза. Сильный аффект поддерживает фантазии о реализации желаний (содержание фобии) и требования запрета (страдания, страх).

Реактивное образование . Содержание остается, меняется аффект. Ненависть оборачивается навязчивой заботой, желание "грязных" удовольствий - навязчивым мытьем.

Образование симптома . Соединение различных защитных образований.

Вытеснение . Активный процесс, направленный на сохранение вне сознания неприемлемых содержаний. Вытеснение не создает симптома. Симптом - неудача вытесненного. Именно недостаточная работа вытеснения заставляет "Я" прибегать к дополнительным защитам в виде противозагрузок и образований. Вытеснение действует только после разграничения сознательного и бессознательного, появления языка. Вытеснение лишает содержание вербального компонента. Успешное вытеснение делает содержание представления бессознательным.

Проекция . Включает в себя три этапа - мешающие содержания вытесняются, деформируются, возвращаются в сознание в виде искаженного содержания, приписываемого внешнему объекту. При истерических фобиях собственное сексуальное желание вызывает опасение. Оно делается внешним - приписывается внешнему объекту. Наличие этого желания у объекта делает объект опасным. Защитные механизмы могут и дальше подвергать содержание влечений деформации - внешний опасный объект становится неприятным для субъекта. Теперь избегание этого объекта связано с его непривлекательностью. В паранойе происходит сдвиг от сексуальных влечений к садистическим. Соблазнительный объект остается, но становится угрожающим.

Отмена (аннулирование) . Неприемлемые содержания и вызванные ими мысли и действия рассматриваются как несуществующие. Для этого используются другие мысли и действия, призванные уничтожить все, что связано с недопустимым содержанием. Именно этот механизм лежит в основе навязчивых действий: одно поведение аннулируется другим, призванным уничтожить не столько последствия первого действия, сколько само действие, связанное с запретным содержанием.

Отрицание . Неприемлемое содержание не удалено из сознания, отрицается лишь его отношение к субъекту или происхождение из влечений субъекта.

Изоляция . Отделение мешающего содержания от аффекта и любых ассоциативных связей. При этом содержание может оставаться в сознании, так как угрожающий аффект удален. Изолированное содержание часто становится содержанием фобий. В таком случае человек начинает бояться и избегать ситуаций, предметов, людей, обладающих каким-то признаком первичного опасного объекта. При этом изначальная опасность, сам объект и связанные с ним чувства удаляются из сознания.

Смещение . Неприемлемое содержание меняется на более приемлемое и безопасное для "Я", связанное с первой ассоциативными связями. При фобиях смещение заменяет, например, родительские образы на крупных животных. Классический случай - фобия маленького Ганса. Страх и ненависть по отношению к отцу в результате смещения переместились на страх коня. Конь ассоциировался с отцом, но бояться коня безопаснее и выгоднее для сознания: можно сохранить аффект - ненависть и страх наказания за ненависть, и продолжать любить отца. Смещение действует и в сновидениях - родительские фигуры и другие значимые объекты заменяются животными, другими, менее значимыми образами.

Сгущение . Несколько неприемлемых содержаний по ассоциативным связям складываются в одно, приемлемое и удаленное от изначального в результате нескольких смещений.

Сублимация . Единственный механизм, не требующий противозагрузки. При сублимации меняется не содержание, а сама цель влечения. Запретная цель оставляется, и вся энергия направляется на цель не только допустимую, но и одобряемую "Сверх-Я". Таким образом, механизмы сублимации могут быть доступны только зрелой личности. Она предполагает объединение сильного "Я", удовлетворенного "Оно" и толерантного "Сверх-Я". Сублимация представляет собой нормальный процесс, при котором сексуальная энергия не подавляется, а направляется на другие цели. Достижение этих целей приносит удовольствие, дозволенное и одобренное "Сверх-Я".

Клиника

"Я" нуждается в активации защит при возникновении конфликта. Развитие и функционирование психики всегда связано с тем или иным уровнем конфликтности. Бессознательные защиты "Я" используются и вполне зрелой личностью. Даже комплекс защит не всегда образует симптом. Для возникновения симптома необходим не просто психический конфликт, а патогенный психический конфликт.

Психический конфликт становится патогенным, когда внешний отказ дополняется внутренне-вынужденным. Поскольку объект вторичен, не связан напрямую с желанием, внешний отказ отнимает лишь одну из многочисленных возможностей удовлетворения, позволяет искать другие возможности, откладывать удовлетворение, менять объект. Внутренний отказ отнимает саму возможность удовлетворения. Невозможность соединения с эдипальным объектом-родителем, ужас самого этого желания накладывают отпечаток на всю сексуальную сферу. Вытеснению подвергаются не только объект, но и все сексуальные желания, изначально связанные с объектом.

З. Фрейдом описано 9 основных типов невроза: психоневроз - истерическая конверсия, истерический страх (фобия), невроз навязчивых состояний; актуальный невроз - неврастения и невроз тревоги; нарциссический невроз; невроз характера; травматический невроз; невроз органа - психосоматическое заболевание; детский невроз; невроз страха - один из видов актуального невроза, в котором ведущим симптомом является тревога. В процессе лечения актуализируется невроз переноса.

Предпосылкой невроза служит патогенный конфликт - переживание, возникающее в результате столкновения, по крайней мере, двух несовместимых тенденций. Невроз формируется в эдиповой фазе, если не разрешены эдипальные противоречия.

Рассмотрим с точки зрения психоанализа классические неврозы: истерии и обсессивный невроз.

Истерия . Конверсионная истерия - классический предмет психоанализа. Психоаналитический метод был открыт и усовершенствован именно при изучении истеричных пациентов. Классические "большие припадки", напоминающие эпилептические, сегодня встречаются крайне редко. Чаще всего можно наблюдать малые эквиваленты - сильное возбуждение, обмороки, приступы нарколепсии. Для конверсионной истерии характерны расстройства неврологического типа - параличи, не сопровождающиеся нарушением рефлексов. Они могут поражать нижние конечности (астазия, абазия), одну конечность (моноплегия), голосовые связки (афония), а также анестезии и алгические проявления.

Конверсии представляют собой компромиссное образование между осуществлением тайных желаний, изъятием из сознания непозволительных желаний и самонаказания за желания. То, что истерик не желает знать, постоянно и очевидно присутствует в его жизни в виде телесных проявлений. Физические страдания позволяют удалить непозволительные представления из психической сферы и нести наказание, избавляясь от вины.

Сексуальные желания вытесняются, аффекты отделяются от содержания психических представлений и переходят в телесное пространство. Но физическая разрядка аффектов сохраняет в измененном виде остатки представлений. Таким образом, при истерии мы имеем дело не с тотальным вытеснением, а с неудачей вытеснения. Сексуальность проявляется в симптомах, при слишком явной связи вытеснение дополняется инверсией аффекта - вместо сексуального желания появляется сексуальное отвращение. Если же все возможности разорвать связи с исходным желанием исчерпаны, происходит "выключение" - анестезия, сон, обморок и т. д.

Истерия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с более сложным женским вариантом эдипова комплекса. В процессе прохождения эдиповой фазы девочка должна сменить объект - отвернуться от разочаровавшей матери и обратиться к отцу. Однако материнский объект не покидается. Он вторично становится ценен как объект желаний нового объекта - отца. Тело матери при этом эротизируется и становится объектом не идентификации, а желания. Именно поэтому бисексуальность и латентная гомосексуальность - характерные признаки истерии. При этом девочка должна идентифицироваться с разочаровавшим и обесцененным в связи с отсутствием пениса объектом-матерью. То есть смириться, принять женскую сущность, отказаться от идеи кастрированности. Чего не происходит при истерии. Идея завоевания отца и обеспечения себя пенисом не исчезает. Объекты нужны истерику не для сексуальной разрядки, а для обеспечения себя недостающим фаллосом - силой, мощью, властью. Видимое сексуально-провокативное поведение истерика, потребность в соблазнении, сближении, аффективная торопливость, эротомания, на самом деле псевдосексуальность, способ привлечения и властвования - гиперкомпенсация собственной кастрированности и неуспешности.

При истерии страха (тревожная, фобическая истерия) либидо, отделенное от объекта, не перемещается в телесную сферу, а существует в свободном состоянии в форме страха. Фобия включает в себя реализацию желания и защиту от него одновременно. Неудача вытеснения в этом случае более серьезна. Конверсия в телесность позволяют избежать тревоги, даже по поводу симптомов - так называемое "прекрасное равнодушие" истерика. В случае с фобиями неудача вытеснения позволяет страху появиться на поверхности. Фобическое смещение - промежуточное, неполное. Причина страха вытесняется, но тревога готова вспыхнуть в любой ситуации, которая связана с невротическим конфликтом. Фантазматические угрозы кастрации или утраты любви воспринимаются невротическим "Я", как реальная опасность. Изначально присутствует готовность к тревожным реакциям. Затем происходит нечто, активирующее основной патогенный конфликт. С этого момента готовность к тревожным реакциям связывается со специфической ситуацией, в которой возникает первый приступ тревоги. Тревожность теперь можно контролировать во всех ситуациях, кроме одной, неосознанно связанной с конфликтом или первым приступом паники. "Я" теперь вынуждено бороться и против тревоги возникновения тревоги в специфических ситуациях. Таким образом, происходит значительное смещение от первоначального опасного представления к страху ситуаций, обладающих набором признаков, не связанных с патогенным материалом.

В некоторых случаях смещение незначительно - тревога возникает вместо сексуального возбуждения. Человек опасается того, чего на самом деле страстно желает. В других фобиях страх провоцирует не соблазн, а ассоциации с запретом соблазна: страх острых предметов, страх кастрации. Однако смещение может пойти дальше. Страх могут вызывать не только ситуации, напрямую связанные с сексуальным соблазном, но и ситуации, которым приписывается возможность сексуального соблазна - при агарофобии открытые пространства подразумевают возможность сексуальных приключений. Боязнь повреждений, болезни, смерти связана с неотвратимостью наказания за непозволительные желания. Замещение внутреннего напряжения внешними опасностями дает ощущение контроля, возможность совершать какие-нибудь защитные действия, например, избегать тех или иных ситуаций, защищаться от предметов, животных, людей. Таким образом, фобические образования позволяют переживать страх и с ним бороться. Часто на внешние объекты переносятся собственные желания - страх сексуального насилия может быть связан с сильным сексуальным желанием. Наличие страхов конкретных ситуаций, людей, предметов может приводить к формированию особого типа поведения, направленного на избегание потенциальной опасности или ее предотвращение. Подобное поведение постепенно приобретает форму ритуала, обязательного к исполнению. Тревога смещается все дальше от изначального содержания. Теперь пугает не сама опасная ситуация, а неисполнение (плохое исполнение) необходимых защитных действий. На самом деле неукоснительное исполнение ритуалов призвано защитить не от потенциальной опасности, а от осознавания содержаний тревоги. Это более сложный путь, требующий привлечения дополнительных механизмов защит и сформировавшегося "Сверх-Я". В этом случае мы имеем дело с формированием обсессивного невроза.

Способ адаптации обсессивного невроза отличается от истерического. Сексуальные представления не вытесняются, они изолируются от желаний и становятся приемлемыми для "Сверх-Я". Мысли могут содержать сексуальную тематику, но желание за ними не следует. Оно изолированно. Аффективность при этом регрессирует на анальный уровень. Защита сначала направляется против возбуждения эдипальных желаний, смещает аффект на более ранний анальный уровень, а затем начинает защищаться от анальных побуждений. Анальный эротизм бисексуален, отношения амбивалентны. Обсессивно-компульсивные невротики озабочены конфликтами между агрессивностью и повиновением, жестокостью и доброжелательностью, неряшливостью и чистоплотностью, хаосом и порядком.

Опасность, от которой индивид пытается защититься, не кастрация или утрата любви, как при истерии, это внутренняя угроза утраты самоуважения, любви "Сверх-Я". Навязчивые действия - фактически исполнение команд, исходящих из этой инстанции. Навязчивые действия, ритуалы защищают от тревоги, не дают проявиться запрещенным желаниям, создают иллюзию контроля. Как правило, незначительные компульсии возникают в латентный период, когда развиваются интеллектуальные способности. Часто это следующий шаг в защите от фобий. Угрожающие ситуации, события требуют пребывания в постоянной боевой готовности. От опасностей мало защищаться, нужно постоянно держать оборону и выполнять некие защитные действия. Фрейд писал: "Конфликт при компульсивном неврозе обостряется по двум причинам: защита становится более нетерпимой, то, против чего приходится защищаться, почти невыносимо, и оба явления происходят в результате регрессии либидо". Обсессивно-компульсивный невроз использует разнообразные механизмы защиты - реактивное образование (изменения в аффекте - ненависть превращается в навязчивую любовь), аннулирование, изоляция.

Таким образом, предпосылки развития психических заболеваний закладываются на самых ранних стадиях развития психики и связаны с фиксациями на той или иной стадии (табл. 8). Точки фиксации определяют те адаптивные механизмы, достаточно успешные для ранних стадий, но незрелые или даже патологичные для взрослой личности, с помощью которых человек в дальнейшем справляется с внутриличностными конфликтами и другими трудностями. В сложных ситуациях даже нормальный взрослый человек может регрессировать на ранние стадии развития. Патология определяется степенью регресса и областями, которые он затрагивает. При психотических патологиях происходит полный регресс на доэдипальный уровень развития. При пограничных - частичный регресс. Невротические патологии - патологии развития эдипова комплекса. При этом они могут сопровождаться некоторыми регрессивными образованиями из ранних стадий.

Таблица 8

Стадии развития и патологии психики

Терапия психоанализом

Поскольку большинство невротических состояний (кроме травматического невроза) не связаны с единичной конкретной травмой, а обусловлены всей жизненной историей пациента, недостаточно помочь ему вспомнить и проговорить отдельные травмирующие эпизоды. Даже если эти воспоминания будут сопровождаться необходимым отреагированием (катарсисом), подобный опыт не избавит пациента от возвращения к привычным невротическим реакциям.

Терапия психоанализом не сводится к воспоминаниям, проговариванию и отреагированию. В процессе психоанализа пациент воспроизводит привычные механизмы адаптации - защиты и симптомы. Именно на это должно быть направлено внимание аналитика. Вербализованными, то есть осознанными, должны становиться не только прошлые события, но, прежде всего, отношения анализанта и аналитика. Именно анализ этих отношений и составляет основное содержание терапии. В этих отношениях проявляются все патогенные механизмы, именно в этих отношениях пациент должен на новом уровне осознавания пройти вновь те стадии развития психики и связанные с ними уровни объектных отношений, которые были неправильно пройдены в реальности.

В результате нарушений в развитии психики пациент пытается установить с аналитиком отношения, воспроизводящие ранние отношения с родителями, другими значимыми объектами. Чувства, возникающие по отшению к другим людям и ситуациям, актуализируются в процессе анализа и переносятся на аналитика.

Пациент ошибается в трактовке происходящего из-за отягощенности прошлым и, вместо припоминания и проговаривания, стремится оживить, пережить в более удовлетворяющей форме прошлые отношения. Подобная реакция, согласно Фрейду, является неврозом переноса.

Перенос - процесс воспроизведения переживаний и эмоциональных реакций, ведущий к установлению специфического типа объектных отношений, в результате которых ранее присущие пациенту чувства, фантазии, страхи и способы защиты, имевшие место в детстве и относившиеся к значимым родительским фигурам, перемещаются на психоаналитика и активизируются по мере осуществления анализа.

Ранние отношения, актуализирующиеся в переносе, возникают на эдипальной стадии. На предшествующих, доэдипальных, стадиях отношений еще не существует. А значит, при глубоком и тотальном регрессе на доэдипальные стадии (психоз) формирование переноса невозможно. Невозможна и терапия переноса - психоанализ. Именно поэтому метод З. Фрейда предназначен для терапии невротических пациентов. Психотический уровень доступен изучению и теоретическому анализу, но лечение психоанализом пациентов этого уровня Фрейд не видел возможным.

При психоаналитической терапии перенос неизбежен, во время лечения он не создается, а открывается. Различные неврозы перерастают в невроз переноса. Поскольку любой симптом является адаптацией организма к невыносимым условиям среды и обеспечивает хоть и сложное, но все-таки выживание "Я", отказаться от него непросто. Таким образом, обращаясь за помощью и желая сознательно избавиться от симптома, неосознанно пациент стремится сохранить симптом как единственно доступный способ выживания. То есть на бессознательном уровне сопротивляется лечению - устранению симптома. Перенос является одним из средств сопротивления лечению и средство его успешного осуществления.

Потребность в любви не получала и не получает удовлетворения в реальности, это заставляет человека обращать свои надежды на безопасного и принимающего аналитика. Необходимость преодоления переноса вызывает большие трудности для аналитика, но именно они оказывают неоценимую услугу, делая явными скрытые чувства пациента.

В начале анализа формирующийся перенос помогает установить доверительные отношения с анализантом, создать терапевтический альянс. Прояснение переноса необходимо откладывать до того момента, когда перенос становится сопротивлением к лечению. В статье "Воспоминание, воспроизведение и переработка" 1914 г. З. Фрейд отмечает, что вместо воспоминаний пациенты часто воспроизводят переживания, прибегая к навязчивому повторению, а перенос является частью воспроизведения, представляющей собой перенесение забытого прошлого не только на аналитика, но и на все другие области и ситуации настоящего.

При переносе аналитик имеет дело с новым неврозом, заменившим первый. Преодоление невроза переноса и означает решение терапевтической задачи, поскольку человек, освободившийся от действия вытесненных переживаний по отношению к аналитику, остается таким и вне аналитической ситуации.

Не следует думать, что все чувства, возникающие у анализанта к аналитику, являются переносными. Обобщая исследование переноса, Фрейд в "Очерке о психоанализе" отмечает следующие признаки переносных отношений:

Амбивалентность - сочетание нежных и враждебных чувств, отражающее несформированность зрелых отношений и сопротивление лечению.

Воспроизведение в переносе важной части биографии, вместо пересказа травмирующие события как бы разыгрываются перед аналитиком.

Активные попытки пациента вызвать сильные проявления чувств у аналитика.

Неадекватная оценка (излишне завышенная или заниженная) личности аналитика.

Перенос условно подразделяется на негативный и позитивный - проявление, соответственно, враждебных или нежных чувств к аналитику. Подобное разделение касается скорее открытого поведения, чем истинных чувств, поскольку любому переносу свойственно сочетание любви и ненависти. Внешне агрессивное поведение может использоваться для привлечения внимание аналитика, а за внешне соблазняющим или дружелюбным может скрываться потребность в подчинении, мести и обесценивании значимого объекта.

Поскольку перенос связан не с личностью аналитика, а с прошлым пациента, личность психотерапевта, его пол, возраст не имеют значения для образования переноса. Хотя, безусловно, реальная психоаналитическая ситуация накладывает отпечаток на проявление переносных отношений. В паре мужчина-аналитик - женщина-анализант перенос скорее примет выраженный эротический характер, поскольку сама ситуация взаимодействия сильного и умного мужчины, помогающего слабой и страдающей женщине, актуализирует сексуальные переживания. Пациент-мужчина тоже может предпринимать попытку сексуализировать отношения с аналитиком-женщиной, а может конкурировать и проявлять враждебные чувства, часто скрывающие сексуальное желание. В однополых терапевтических отношениях могут актуализироваться латентные гомосексуальные желания, или перенос может принимать вид более социально приемлемых дружеских отношений, отношений учитель-ученик, родитель-ребенок.

Задача психоаналитика заключается в постоянном отрыве пациента от его опасной иллюзии и непрерывном указывании на то, что воспринимаемая пациентом новая реальность в действительности представляет собой воспоминания прошлого. Для этого психоаналитик должен очень внимательно отслеживать малейшие проявления переносных отношений у пациента и свои собственные на них реакции, быть готовым пережить вместе с пациентом его и собственные чувства, и отдавать себе отчет в том, что сложившаяся ситуация нереальна и не имеет отношения к нему лично. Поскольку перенос связан с сильными базовыми чувствами, он может актуализировать потребность в этих чувствах у самого психоаналитика. Сексуальные, дружеские и даже конкурентные переживания пациента могут быть очень соблазнительны.

Терапия переноса требует от аналитика не только понимания переживаний своих пациентов, но и высокой степени осознавания собственных переживаний. В ситуации терапии у аналитика также возникают чувства, обращенные к пациенту, но связанные не с личностью пациента, а обусловленные личностью самого терапевта и переносящие его собственные переживания и желания на пациента - контрперенос. Особенно соблазнительным для аналитика может оказаться эротизированный перенос пациента, но и другие формы переносных отношений могут вызывать желание быть вовлеченным в недопустимые отношения с пациентом - борьбу, наставничество, покровительство и т. д. Однако любые отношения с пациентом вне рамок терапевтических не ведут к цели - избавление пациента от невроза, скорее закрепляют невроз, подтверждают правильность невротического способа адаптации к реальности, провоцируют очередное повторение прошлых отношений.

Анализ переводит повторение в воспоминание при удалении сопротивления.

Сопротивление исследуется З. Фрейдом уже в 1896 г. в анализе метода Брейера. Фрейд определяет сопротивление как психическую силу, дающую отпор невыносимым представлениям, мучительным и непригодным аффектам. Психоанализ - прежде всего работа с сопротивлением. Сопротивление сопровождает лечение, перенос - сопротивление, интенсивность переноса - действие и выражение сопротивления. После преодоления сопротивления переноса преодоление других сопротивлений не представляет трудностей. В процессе лечения сопротивление мешает ассоциированию, затем принимает форму интеллектуального сопротивления. Затем перерастает в перенос.

В работе 1926 г. З. Фрейд расширил понятие сопротивления, выявил силу навязчивого повторения, являющуюся, по сути, сопротивлением бессознательного. В дальнейшем Фрейд выводит пять видов сопротивления, исходящих из "Я", "Оно" и "Сверх-Я".

Сопротивление "Я" - вытеснение, перенос и выгода болезни.

Сопротивление "Оно" - бессознательное сопротивление, навязчивое повторение.

Сопротивление "Сверх-Я" - сопротивление, обусловленное сознанием вины, потребностью в наказании и противящееся всякому успеху, в том числе и выздоровлению.

Психоанализ выявляет и раскрывает механизмы сопротивления. Осознавание пациентом этих механизмов помогает преодолеть сопротивление, вернуть и проработать вытесненный материал, найти другой более адаптивный способ совладания с трудностями.

Осознавание - процесс соединения содержания образов с их словесными эквивалентами. Все, что переживает пациент, все, что приходит ему в голову, должно быть сказано. "Говорить все, что приходит в голову" - основное правило психоанализа - должно пониматься пациентом в буквальном смысле - говорить все, а не только то, что кажется важным, разумным, имеющим отношение к проблеме и так далее. Фрейд предлагал пациентам поступать, как путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий сидящим внутри виды, проносящиеся перед его взором. Проговаривая все, что приходит в голову, пациент проговаривается, то есть, так или иначе, сообщает и то, что скрыто от него самого: "То, что мы хотим услышать от пациентов, - пишет Фрейд, - не только то, что он знает и скрывает от других людей, он также должен рассказать нам и то, чего не знает".

Кроме правила свободных ассоциаций Фрейд вводит правило абстиненции. В процессе психоаналитической терапии пациент должен столкнуться, по меньшей мере, с двумя отказами - отказ терапевта от удовлетворения желаний пациента, не только сексуальных, но и любых других - одобрения, покровительства, наказания и т. д., и отказ от быстрого освобождения от симптома. Сталкиваясь с этими отказами, пациент должен научиться переживать прошлые и будущие фрустрации.

Психоанализ не должен предлагать пациенту безопасное убежище от реальной жизни. Он выступает как бы полигоном, учебной площадкой реальности.

Неудовлетворенная потребность в чувствах аналитика выступает как побуждающая сила к работе. Слишком быстрое устранение симптома не приводит к глубинным изменениям, дает лишь временное облегчение и не позволяет пациенту самому освоить новые механизмы адаптации.

Отказы психоанализа в немедленном удовлетворении желаний пациента - нужных ему отношений и избавления от страданий - не только терапевтический прием, но и глубокое понимание сути патологической организации невротической личности. Идя навстречу желаниям пациента, психоаналитик все равно не может дать анализанту реальное удовлетворение: "Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение".

Первые представления о неврозе предполагали целью терапии освобождение от симптомов путем воспоминания, осознавания причинно-следственной связи между болезнью и прошлыми переживаниями и отреагирования.

Открытие фаз психосексуального развития привело к новому пониманию этиологии психических заболеваний и новым целям анализа.

Патологичным оказалось не незнание или забывание, а его причины, связанные с сопротивлением и защитами, то есть особенностями формирования и функционирования "Я" пациента. В связи с этим целью психоанализа становится преодоление сопротивления, восстановление утраченных связей представлений. Материалом анализа становится не столько рассказ пациента о прошлых событиях, сколько актуальная ситуация отношений с аналитиком (перенос), в которой пациент воспроизводит прошлые отношения, желания и способы взаимодействия с собой и другими.

Генетическое понимание второй топики привело к установлению еще одной цели - оказания помощи пациенту в устранении дефектов развития "Я", усиление.

Однако нельзя говорить о том, что с развитием психоаналитической теории первоначальные цели исчезают. Как и в случаях с остальными постулатами психоанализа, новые открытия Фрейда не отрицали, а скорее дополняли предыдущие.

3.2 Развитие и современное состояние психоанализа

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики "заботы о душе") понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как "психоаналитическая психотерапия", "исследовательская психотерапия", "психотерапия, ориентированная на инсайт" и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.

Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения "невроза переноса", а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как "достаточно хорошая мать" или "среда умеренных ожиданий". Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений "терапевт-пациент" (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении пациента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью.

Таким образом, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и, таким образом, воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.

Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии

Как уже отмечалось, генезис теоретических представлений и методических приемов психодинамической терапии неразрывно связан с историей развития психоанализа. Становление психоаналитического учения, в свою очередь, наиболее полно может быть понято только сквозь призму жизненной динамики биографии его основателя - Зигмунда Фрейда и тех клинических случаев, которые послужили основой для создания аналитических построений (Анна О., Дора, маленький Ганс, Человек-волк, Человек-крыса и др.). Кроме того, как отмечает современный психоаналитик X. Томэ, "профессиональное мышление и действия психоаналитика рождаются и развиваются в контексте его личной жизненной истории и в дискуссиях с работами Фрейда, которые переплетены с духовной историей нашего столетия".

Необходимость исторического обзора продиктована также и тем, что психоанализ часто рассматривают как целостную и последовательную систему мышления, что во многом, как указывают Дж. Сандлер, К. Дэр и А. Холдер, не соответствует действительности. Так, не все понятия психоанализа определены достаточно четко. Сам Фрейд в процессе эволюции своего учения неоднократно менял формулировки используемых понятий, пересматривал их, расширяя применение технических процедур. По мере развития и аспектного видоизменения психоанализа значения его понятий также подвергались изменениям. Более того, имели место случаи, когда один и тот же термин использовался в разных значениях на одном и том же этапе развития психоанализа. Ярким примером является многозначное использование таких понятий, как "Эго", идентификация, интроек-ция и др.

В дальнейшем из всего накопленного объема психоаналитического знания мы сосредоточим внимание лишь на тех аспектах, которые имеют непосредственное отношение к практике психодинамической терапии. При этом необходимо учитывать, что, когда мы говорим о том или ином аспекте психоанализа, необходимо сопоставлять его с конкретной исторической датой.

Классическая психоаналитическая теория Зигмунда Фрейда

Зигмунд Фрейд родился 6 мая 1865 г. в маленьком моравском городке Фрейберге в семье еврейского торговца. В гимназии он был одним из первых учеников, но для еврея высшее образование было возможно только в области медицины или юриспруденции. Под влиянием своих кумиров Ч. Дарвина и Й. Гете он в 1883 г. выбрал медицинский факультет Венского университета.

Обычно выделяют несколько этапов истории психоанализа, не вполне четко очерченных хронологически, но достаточно ясно различающихся по своим исследовательским интересам, теориям, терапевтическим целям и техникам.

Период формирования психоанализа (1880-1896 гг.) связан с завершением Фрейдом обучения на медицинском факультете Венского университета, работой в физиологической лаборатории Э. Брюкке и Т. Мейнерта, стажировкой в клиниках Ж.-М. Шарко и И. Бернгейма, дружбой с Й. Брейером и В. Флиссом, а также ранними работами в области гистологии, анатомии и неврологии.

Впервые основы психодинамического понимания психической патологии и вытекающего из него психотерапевтического воздействия были заложены в клиническом случае пациентки, позже получившей широкую известность под именем Анны О. Как отмечает Р. Дадун, "эффект шока и первотолчка, который он произвел на него (Фрейда. - Авт .), позволяет считать данный случай начальной, нулевой отметкой в трех планах - историческом, терапевтическом и теоретическом" (Дадун Р., 1994).

Анна О., привлекательная и одаренная девушка 21 года, заболела во время ухода за находившемся при смерти отцом, которого она горячо любила. С декабря 1880 г. по июнь 1882 г. она страдала рядом довольно тяжелых расстройств, которые, по мнению врачей того времени, имели истерический характер: спастическим параличом правых конечностей с потерей чувствительности, нарушением движений глаз и зрения, трудностью удерживания головы, сильным нервным кашлем, отвращением к пище, нарушением речи (утратой способности говорить на родном языке и понимать его). Кроме того, у нее наблюдался "типичный", по мнению Р. Л. Стюарта, случай раздвоения личности. Как пишет А. Лоренцер, в одном состоянии сознания "она была вполне нормальна, в другом походила на озорного и непослушного ребенка… Переход от одного состояния к другому опосредовался фазой самогипноза" (Лоренцер А., 1996). С современной точки зрения можно предположить, что на самом деле это было состояние, подобное абсансу.

Несмотря на то что тогда к истерикам относились, как к злостным симулянтам, ее лечащий врач, знаменитый своими исследованиями физиологии дыхания, Йозеф Брейер отнесся к пациентке с интересом и участием. В один из своих визитов, который, по счастливой случайности, совпал с приступом, он заметил, что в самопроизвольном полутрансовом состоянии больная бормотала слова, которые, казалось, относились к каким-то занимавшим ее мыслям. Брейер запомнил эти слова, а затем, повергнув девушку в состояние гипноза, повторил их и попросил сказать еще что-нибудь на эту тему. "Больная пошла на это и воспроизвела перед врачом то содержание психики, которое владело ею во время спутанности и к которому относились упомянутые слова. Это были… фантазии, сны наяву, которые обычно начинались с описания положения девушки у постели больного отца. Рассказав ряд таких фантазий, больная как бы освобождалась и возвращалась к нормальной душевной жизни" (Фрейд З., 1989), но ненадолго.

Поскольку это имеет принципиальное значение для понимания метода, необходимо подчеркнуть, что когда больная "с выражением аффекта вспоминала в гипнозе, по какому поводу и в связи с чем известные симптомы появились впервые, то удавалось совершенно устранить эти симптомы болезни". Напротив, если по какой-либо причине воспоминания психотравмирующей сцены не сопровождались аффектом, то симптомы не исчезали. Первоначально Брейер назвал этот метод очистительным рассказом, а в книге 1895 г. "Исследования истерии" (Studien uber Hysterie ) ввел термин "катартическая терапия". Далее Брейер дополнил вечерние сеансы подобной терапии ежеутренним гипнозом.

После примерно годичного курса Брейер отказался от лечения в связи с тем, что в его отношениях с пациенткой возникло то, что впоследствии получило название трансфера (переноса): он ежедневно посещал ее и только о ней и говорил, что вызвало ревность у его жены. Он сообщил о прекращении лечения Анне (которой к тому времени стало намного лучше) и попрощался с ней, но в тот же вечер его снова к ней вызвали, и он нашел ее в состоянии сильнейшего возбуждения. Пациентка, которую он считал до той поры совершенно бесполым существом, на протяжении всего лечения не делавшая и намека на интерес к этой предосудительной теме, испытывала истерические родовые муки (pseudocyesis ) - следствие фантомной беременности, незаметно развившейся во время и вследствие катартической терапии. Когда ее спросили, что происходит, она ответила: "Это рождается ребенок от доктора Брейера" (Дадун Р., 1994). Несмотря на потрясение, Брейеру удалось успокоить ее посредством гипноза. На следующий день он вместе с женой уехал в Венецию во "второе свадебное путешествие". Впоследствии З. Фрейд в своем письме С. Цвейгу от 2 июня 1932 г. так выразил свое отношение к этому эпизоду: "В этот момент у Брейера в руках был ключ от "главных дверей", но он выронил его. Несмотря на большую умственную одаренность, в нем не было ничего фаустовского. Придя в ужас от того, что случилось бы на его месте с любым врачом, не владеющим психоанализом, он обратился в бегство, поручив пациентку своему коллеге".

В дальнейшем дела несчастной пациентки шли не так хорошо, как можно было судить по публикациям Брейера. У нее произошло возвращение к прежнему состоянию, и она была помещена в санаторий в Гросс-Энцерсдорфе (где, кстати, у нее опять возник роман с лечащим врачом). Через год после завершения лечения Брейер посетовал Фрейду, что "она совсем свихнулась" и что он желает ей смерти, "чтобы освободить несчастную от страданий" (Лоренцер А., 1996). Тем не менее, она вновь поправилась, подружилась с женой Фрейда (которой приходилась дальней родственницей) и даже смогла самореализоваться: стала первой в Германии и одной из первых в мире женщин, занявшихся социальной работой, и основала журнал и несколько учреждений, в которых готовились девушки - социальные работники.

В 1882 г. Брейер рассказал об этом случае Зигмунду Фрейду, в то время ординатору лаборатории профессора Эрнста Вильгельма фон Брюкке Заметим, что фрейдовское «биологизаторство» может быть прослежено до представлений самого Э. Брюкке, который, являясь приверженцем идей Германа фон Гельмгольца, однажды следующим образом сформулировал свою позицию: «Никакие силы, кроме обычных химических и физических, не действуют в организме. В тех случаях, которые не могут быть в настоящее время объяснены этими силами, нужно либо искать особый путь или особую форму их действий средствами физико-математических методов, либо предположить иные силы, соответствующие по статусу физико-химическим свойствам материи, сводимым к силам притяжения и отталкивания» (Фейдимен Д., Фрейгер Р., 1994). (известного своими работами по микроскопической анатомии и физиологии зрения, пищеварения и голоса), который был на 14 лет младше его и только заканчивал медицинское образование.

Рассказ Брейера произвел впечатление на Фрейда, но в это время его основные интересы были связаны с биологией и он вернулся к рассмотрению данного случая только через несколько лет.

1882 г. был значим для истории психоанализа еще одним: Фрейд надеялся получить освобождающуюся должность в лаборатории, но у Э. Брюкке были два прекрасных ассистента, претендовавших на это место раньше Фрейда. Фрейд писал: "Поворот произошел в 1882 г., когда мой учитель, к которому я питал высочайшее возможное уважение, исправил великодушную щедрость моего отца, серьезно посоветовав мне, ввиду трудного денежного положения, оставить теоретическую карьеру" (Фейдимен Д., Фрейгер Р., 1994). Кроме того, Фрейд нуждался в средствах для содержания семьи.

Фрейд с неохотой обратился к частной практике, но его основными интересами все равно оставались научное исследование и наблюдение. Сначала он работал как хирург, потом - как терапевт, затем стал "семейным врачом" в главной больнице Вены. Он прослушал курс психиатрии, что пробудило его интерес к взаимосвязям между психическими симптомами и физическими болезнями.

Клиентура Фрейда включала несколько больных истерией, и он лечил их всеми доступными в то время методами, включая массаж, электротерапию, водолечение, длительный отдых, специальное питание и т. п. Не удовлетворенный результатами, он вспомнил о рассказе Брейера и попытался использовать гипноз как психотерапевтический метод.

В 1885 г. Фрейд получил стипендию для обучения в парижской клинике Сальпетриер (наряду с Нанси - крупнейшим центром по изучению гипноза в то время) у знаменитого французского психиатра Ж.-М. Шарко. "Ни один человек не имел на меня такого влияния… Мне случалось выходить с его лекций с таким ощущением, словно я выхожу из Нотр-Дама, полный новым представлением о совершенстве", - утверждал он позже (Дадун Р., 1994). Это неудивительно, так как Шарко был такой величиной в медицинском мире, что для него специально при Салпетриере была создана клиника нервных болезней. Ее специализацией стало лечение больных истерией. Как мы уже отмечали, в то время истерию считали симуляцией, а ее симптомы, в случае если их все же описывали (притом лишь у женщин), полагали связанными с заболеваниями матки из-за буквального восприятия этимологии слова (usteria - по-гречески "матка"), а некоторые врачи - с удалением клитора. Шарко же установил действительную сущность болезни, выявил ее наличие у мужчин, уточнил картину ее проявлений на основе изучения травматической истерии и проводил впечатляющие гипнотические "сеансы-спектакли". Один из них изображен на картине Андре Бруйе, которая висела в кабинете З. Фрейда. На ней мы видим женщину, изогнувшуюся в истерическом припадке, с заломленными руками, откинутой назад головой и непристойно выпяченным животом, Ж.-М. Шарко, аудиторию врачей-мужчин, а в глубине - схему, изображающую судороги.

После четырехмесячной стажировки у Ж.-М. Шарко З. Фрейд понял, что при истерии пациент демонстрирует симптомы, которые анатомически невозможны. Так, например, при "истерической анестезии" руки человек может ничего не чувствовать в нижней части руки (пальцах, ладони и пр.), но сохранять нормальные ощущения в запястье и верхней части руки. Поскольку нервы простираются от плеча по всей руке, этот симптом не может быть объяснен физической причиной. Кроме того, Шарко показал, что истерические симптомы можно вызвать или ослабить с помощью гипнотического внушения. М. Фуко выделяет еще одно следствие обучения З. Фрейда у Ж.-М. Шарко: "Фрейд был первым, кто всерьез принял реальность пары врач-больной и решился не отводить от нее ни своего взгляда, ни поиска, кто не пытался замаскировать ее психиатрической теорией, более или менее сочетаемой с прочими медицинскими познаниями… Он первым вывел все следствия из реальности этой пары. Фрейд демистифицировал остальные структуры сумасшедшего дома: он отменил молчание и взгляд извне, он снимает признание безумным на основании игры отражений, он заставляет умолкнуть инстанции проклятия. Но он, в свою очередь, эксплуатирует структуру, включающую в себя роль медика; он раздувает добродетели чудотворства, придавая всемогуществу врача чуть ли не божественный статус" (Лоренцер А., 1996).