Основы психотерапии

Группа может возвращаться и к обсуждению прошлых тем на новом уровне. Но даже участники, не заявившие проблему, при работе с чужими ситуациями получают в свое распоряжение инструменты совладания с трудностями реальной жизни.

Активная работа может продолжаться несколько сессий, после чего возможно повторение цикла - группа регрессирует на более ранние стадии развития.

Терапевт может предлагать различные способы обсуждения и анализа проблем на этой стадии. В данном случае различные психотерапевтические техники применяются не для усиления групповой динамики, а для развития возможностей участников решать проблемы разными способами.

В рамках групповой терапии на этом этапе целесообразно использовать элементы психодрамы - ролевой игры, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных с проблематикой пациента.

5. Завершение группы.

Как правило, группа закрывается в планируемые сроки. Прекращение работы группы может быть связано с выпиской, улучшением состояния участников, решением основных проблем. Лучше завершать группу на стадии активной работы, пока группа положительно воспринимается участниками. Подобный эмоциональный настрой позволяет закрепить изменения, произошедшие в ходе групповой работы. В конце необходимо подвести итог работы группы, обсудить чувства участников, вызванные расставанием, окончанием работы.

Если сроки завершения совпадают с регрессом на более ранние этапы, то лучше применить специальные техники для развития сплоченности группы. Это может быть общий проект - рисунок, коллаж группы, тематическая дискуссия о роли группы, экспрессивные техники, позволяющие невербально выразить отношения участников и т. д.

Групповое развитие - это результат суммирования влияний со стороны каждого члена группы, а также их взаимодействия друг с другом и с психотерапевтом. Корректная оценка уровня развития группы помогает психотерапевту лучше понять, каких результатов достигли ее члены. Так, например, относительно незрелые пациенты могут добиться хороших психотерапевтических результатов, прорабатывая связанные с их включением в группу проблемы на начальных этапах работы. Это, в частности, имеет отношение к развитию у них чувства доверия и принадлежности к группе. Иногда такие пациенты остаются на данном уровне развития довольно долго, что может быть для них весьма полезным. Их переход на следующую стадию развития указывает на существенный прогресс в ходе психотерапии.

В связи с этим отметим, что весьма распространенным заблуждением является представление о том, что для создания "хорошей" группы необходимо достичь более высокого уровня ее развития и в дальнейшем его поддерживать. Для многих пациентов это, однако, сопряжено с постановкой таких задач, решить которые они не способны в принципе. Более корректным следует считать такой подход, который позволяет соотносить возможности членов группы с необходимостью достижения группой более высокого уровня развития.

На развитие, характер и длительность фаз имеют влияние непосредственное поведение руководителя группы, поставленные цели, состав группы и частота встреч. Следует помнить о том, что развитие группы не всегда происходит равномерно, могут возникать остановки или даже провалы на предыдущие этапы развития.

Особенности работы с трудными пациентами

В каждой группе встречаются пациенты, требующие особого внимания ведущего. Поведение таких пациентов затрудняет групповую работу, мешает выработке групповых норм. И сам пациент не в состоянии использовать потенциал группы для решения собственных проблем. Существует несколько типов поведения трудных пациентов в группе.

Монополист . Пациент с первых же встреч активно рассказывает о себе, своей ситуации. Высказывается по поводу ситуаций других участников группы. На стадии знакомства и ориентации такой пациент может производить впечатление человека, серьезно настроенного на работу. Однако поведение монополиста вызвано желанием привлечь к себе внимание, а не серьезным настроем на работу в группе. Рассказы монополиста лишены действительных переживаний, анализа. Он не предпринимает попыток коррекции поведения. Молодая группа охотно принимает поведение монополиста, так как он дает возможность остальным не касаться собственного болезненного материала.

Задача терапевта - разрушение модели поведения монополиста. Необходимо выяснить у группы, почему она принимает и поощряет поведение монополиста. Продемонстрировать группе, что на самом деле группа извлекает выгоды из подобного поведения одного из участников, эксплуатирует его. В группе следует обсудить причины пассивности участников. При этом у группы и пациента не должно возникнуть впечатления, что терапевт хочет заставить пациента замолчать, что активные высказывания неприемлемы, неодобряемы терапевтом. Необходимо объяснить группе, что терапевт хочет активных высказываний и самораскрытия пациентов. Но многословие монополиста скрывает, а не объясняет его проблемы. Монополист отказывается от возможности прояснить с помощью группы причины собственных трудностей ради внимания и власти. При коррекции поведения используется обратная связь - описание собственных реакций на действия участников, а не интерпретация их поведения. Применение фразы: "Когда ты говоришь, я чувствую…" вместо фразы: "Ты ведешь себя так, потому что…", - позволяет корректировать поведение пациентов, не провоцируя сильного сопротивления. Мотивационные интерпретации воспринимаются как обвинения, субъективные реакции всегда справедливы.

Шизоидный пациент . Пассивен, не эмоционален. Не принимает участия в работе группы или выступает в роли эксперта, наблюдателя. Может оценивать и комментировать высказывания других участников. Держит дистанцию. Группа может испытывать агрессию в адрес такого пациента, особенно в ситуациях эмоциональных обсуждений, самораскрытия, сильных переживаний других участников. Подобные реакции могут привести к отторжению, использованию группой такого пациента в качестве козла отпущения. На начальных стадиях поведение шизоидного пациента может приниматься другими за образец, казаться наиболее безопасным, приемлемым, разумным.

Для коррекции шизоидного поведения терапевт может использовать активационные, невербальные техники, гештальт-терапию. Поощрять малейшее проявление чувств. В ситуации конфликтов - защищать и выводить пациента из-под удара. При этом терапевту необходимо учитывать, что постоянное применение различных техник лишает группу инициативы, поощряет перенесение ответственности на терапевта.

Молчаливый пациент закрыт для группового взаимодействия. Активное сопротивление такого пациента представляет серьезную опасность для группового процесса. На начальных стадиях группа может воспринять подобный стереотип поведения в качестве способа конфронтации с терапевтом. Активные попытки "разговорить" пациента могут восприниматься группой как поощрение "плохого" поведения. Молчание может использоваться другими для привлечения внимания. На начальных стадиях с подобными пациентами необходима дополнительная индивидуальная работа. На стадиях активной работы - анализ молчания пациента остальными участниками группы.

6.8 Семейная психотерапия

В качестве самостоятельного направления психологической помощи семейная терапия оформилась в 50-х гг. XX в. Ее первопроходцев не удовлетворяли классические (психоаналитический, поведенческий) подходы помощи человеку, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении, что оказалось не только продуктивным, но и экономически эффективным. В настоящее время существует большое количество школ и направлений семейной психотерапии.

Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникации семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности, материальный статус.

Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно с середины 40-х гг. XX в. - после завершения Второй мировой войны.

Мнения исследователей о том, кто был основоположником семейной психотерапии, существенно расходятся. Одни называют имя Зигмунда Фрейда, ссылаясь на то, что на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. основная тема обсуждения носила заголовок "Семейные неврозы и невротическая семья". Другие считают, что семейная психотерапия развилась из групповой психотерапии в качестве альтернативы психоанализу.

В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско-родительской диадой, триадой "родители и проблемный ребенок", подсистемой сиблингов и т. д.), "нуклеарной" семьей или с многопоколенной, распространенной семьей, делая при этом акцент на совместные встречи и планируя создание условий для изменения во всей семейной системе.

Классификация различных подходов в семейной психотерапии представляет собой не простую задачу, так как, вследствие их открытости и гибкости, они постоянно эволюционируют. Происходит постоянный обмен понятиями и техниками. Школы семейной терапии редко соблюдают верность одному подходу, в результате чего тут существует значительный эклектизм.

Основные классификации школ семейной психотерапии были предложены в США в 1970 и 1980 гг. При этом классификации 1970 г. были преимущественно основаны на существующих направлениях психотерапии.

Классификация школ семейной терапии США (gap, 1970)

1. Психоаналитическая теория (индивидуальная ориентация) - фокус на индивидуальной работе.

2. Теория систем (межличностная ориентация) больной "носитель симптома" и нарушенная семейная функция.

3. Смешение обеих систем (интегративная модель).

В классификации Р. Леванта 1980 г. школы семейной терапии разделены на три кластера, в зависимости от подходов, применяемых в работе терапевтами.

Классификация Р. Леванта (1980):

1) подходы, ориентированные на семейную историю;

2) подходы, ориентированные на структуру или процесс семьи;

3) подходы, ориентированные на переживание.

Историческая парадигма включает в себя психодинамическую (Дж. Л. Фрамо, Д. Фридман); многопоколенную (М. Боуэн) и межпоколенную (И. Бошормени-Надь, Дж. Спарк) школы семейной терапии. Эти подходы рассматривают личность внутри системы. Интегрируя системные понятия, анализ может включать элементы межперсонального взаимодействия и проблему передачи паттернов через поколения.

Парадигма "структура/процесс" включает в себя коммуникативную (Д. Джексон, Дж. Хейли, П. Вацлавик, Дж. Уикленд), проблемно-разрешающую или стратегическую (Дж. Хейли), краткосрочную, сфокусированную на проблеме (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Л. Фиш); триадическую (Дж. Зук), структурную (С. Минухин) и поведенческую (С. Паттерсон) школы семейной терапии. Сюда же Р. Левант (1980) относит работу таких терапевтов, как В. Сатир, M. Сельвини-Палаззоли, Л. Хофманн и П. Пэпп.

Данные школы делают акцент на текущих паттернах взаимодействия в семье и взаимоотношении этих паттернов с симптомами или представленными проблемами идентифицированного пациента. Среди них существуют некоторые варианты: рассматривать ли паттерны взаимодействия через структуру семьи (С. Минухин) или с точки зрения семейного процесса (В. Сатир), ставить ли главной целью изменение структуры или облегчение симптома, ориентироваться в большей степени на теорию систем или на теорию обучения и др.

Но как группа, они резко отличаются от исторических подходов тем, что отстраняются от сбора истории, открытия неосознаваемого, интерпретации и инсайта (как нерелевантных терапевтическому процессу) и фокусируются на системном уровне с незначительным рассмотрением психологии индивидуальности или полным отказом от нее. Кроме того, они резко контрастируют с подходами, ориентированными на переживание, в оценивании важности аффекта в терапевтическом процессе.

Этот подход к терапии вовлекает реорганизацию семейной системы для устранения дисфункциональных элементов, которые поддерживают симптом. Терапевт в данном случае играет роль эксперта. Его задачей является диагностирование дисфункциональных элементов системы и планирование серии вмешательств, которые предложат семье альтернативы. При этом часто используются парадоксальные директивы.

Подходы, ориентированные на переживание, включают в себя гештальтистскую (У. Кемплер, У. Хетчер, Х. Каплан); эмпирическую (К. Витакер, Т. Мэлон, Дж. Уоркентин, Ж. Фербер) и клиентцентрированную (Ван дер Вин, Р. Левант) школы семейной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повышении качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы.

Они принципиально основываются на экзистенциально-феноменологических теоретических концепциях. Подход к терапии в этих школах основан на попытке интенсифицировать аффективный опыт для личностного роста и самоактуализации членов семьи.

Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как к подлинной не защищающейся личности. Некоторые клиенты, приходящие на терапию, намерены получить опыт собственного личностного роста, зная, что это стимулирует семью сделать то же самое.

Ясно, что подобное деление в определенной мере является упрощенным и не затрагивает всех аспектов сложного и противоречивого движения семейной терапии. Возьмем, к примеру, Вирджинию Сатир, которую автор классификации, в целом справедливо, причисляет ко второму кластеру. Действительно, В. Сатир участвовала вместе с Д. Джексоном, Дж. Хейли, П. Вацлавиком и Дж. Уиклендом в работе Института психических исследований в Пало Альто (Калифорния). Этот институт, как и коммуникативный подход к семейной терапии, вырос из исследовательского проекта коммуникаций Грегори Бейтсона. Однако в своей работе В. Сатир использует смесь коммуникативного, системного и гуманистического подходов. И, следовательно, многие аспекты ее работы можно описать в терминах направлений третьего кластера. Кроме того, В. Сатир часто стремится дополнить картину взаимоотношений "здесь и теперь" историческим анализом семьи. Посвящая несколько встреч реконструкции семейной истории, она как бы исподволь подготавливает семью к феерическому и очень динамичному этапу работы с актуальными проблемами. Этот этап можно уподобить мощному взрыву, цель которого - расшатать привычные стереотипы семейных взаимоотношений, подвергнуть всех членов семьи без исключения потрясающим переживаниям, заставив их глубоко пережить чувство близости друг с другом. По мнению В. Сатир, такой импульс выталкивает семейную систему из болота, приводя к конструктивным изменениям.

Интегративная модель в данном случае ориентирована на стратегическое направление семейной терапии (Дж. Хейли, К. Маданес, Д. Н. Оудсхоорн, М. Эриксон, А. О. Ланге, Ван дер Харт и др.), структурную терапию Сальвадора Минухина и миланскую школу семейной терапии (Мара Сельвини Палаззоли и др.). Во всех этих направлениях терапевты играют активную роль, организуют и направляют терапевтический процесс, планируют свои действия.

Также важным фактором формирования семейной психотерапии как формы стала методология системного подхода, развитая Л. Берталанфи. Согласно этому подходу, все психические расстройства и индивидуальные проблемы рассматриваются не изолированно, а в семейном контексте, при этом семья рассматривается, как система, имеющая определенные параметры (структурные, динамические, ролевые). В современной семейной психотерапии используются различные методы: психодинамически ориентированная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная (включая психообразовательные моменты), а также различные варианты, акцентирующие системную парадигму, - структурная терапия М. Боуэна, экспериментальная терапия.

Основные понятия системного подхода к семье описывают параметры семейной структуры (близость-дистанция, внешние и внутренние границы, детская и родительская подсистемы и др.), семейной динамики (стиль коммуникации, распределение ролей, цикл развития семьи, семейная история и др.), семейной идеологии (семейные мифы, правила, убеждения, установки).

Интервенции системного подхода рассчитаны на работу с дисфункциями различных параметров семейной системы, например, с симбиотическими связями или разобщенностью членов семьи, диффузными границами между подсистемами, непрямыми коммуникациями, отсутствием четких правил, регулирующих жизнь семьи и др.

В целом лучшими показаниями для семейной терапии являются следующие:

1) когда центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье;

2) когда проблемы ребенка прямо связаны с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей и тягот;

3) когда проблемы ребенка (или другого идентифицированного пациента) закрепляются семьей.

Организация семейного сообщества и структура отношений в семье

Семья является естественно образованной группой, в которой с течением времени вырабатываются специфические формы взаимодействия, определяющие ее структуру.

Основной задачей семьи является поддержка индивидуальности при одновременном наличии чувства общности.

Семья - общая система, состоящая из различных подсистем. В настоящее время выделяют следующие семейные подсистемы:

1) индивидуальная подсистема;

2) спружеская подсистема (парная);

3) подсистема брат-сестра;

4) возрастная подсистема;

5) родительская подсистема;

6) подсистема половой принадлежности.

Для каждой подсистемы характерно наличие своих специфических особенностей и, таким образом, источников напряжения или конфликта при неадекватных взаимоотношениях внутри семьи. Расположение членов семьи в указанных подсистемах не статично, в зависимости от ситуации возможен временный переход из одной подсистемы в другую. Именно этот аспект требует тщательного установления на этапе диагностической работы психотерапевта с семьей.

Каждый из членов семьи в своем развитии проходит ряд критических периодов, к которым относятся:

1) факт рождения;

2) поступление в ясли, детский сад;

3) поступление в школу;

4) вступление в подростковый период;

5) окончание школы;

6) поступление в высшее учебное заведение или начало трудовой деятельности;

7) вступление в брак;

8) разрыв с родительской семьей (уход из нее);

9) беременность у женщин, подготовка к роли матери, подготовка к отцовству у мужчин;

10) рождение общего ребенка;

11) уход на пенсию.

В своем развитии семья проходит ряд этапов, первым из которых является образование так называемой первичной семьи - сообщества из двух супругов. Далее развитие семьи проходит три основные ступени, связанные с ростом детей:

1) семья с маленькими детьми;

2) семья с детьми школьниками или подростками;

3) семья со взрослыми детьми.

При работе с семьей учитываются основные характеристики семьи:

1. Функция - жизнедеятельность семьи, связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов.

2. Структура - состав ее членов и совокупность их взаимоотношений.

3. Динамика - изменение ее структуры и функции в зависимости от этапов жизнедеятельности.

Функции семьи:

1. Воспитательная функция - удовлетворение потребностей в материнстве и отцовстве, контактах с детьми, воспитании, самореализации в детях.

2. Хозяйственно-бытовая - удовлетворение материальных потребностей.

3. Эмоциональная - удовлетворение потребности семьи в симпатии, уважении, признании, поддержке.

4. Духовно-культурная - функция общения, взаимное духовное обогащение, совместный досуг.

5. Функция первичного социального контроля.

6. Сексуально-эротическая - регулирование морально-этических форм поведения и биологического воспроизводства.

Свои функции семья реализует через следующие механизмы:

1) структуры семейных ролей;

2) структуры семейных подсистем;

3) границы между ними.

Структура семейных отношений

При описании структуры семейных отношений используются следующие понятия:

1) сплоченность;

2) иерархия;

3) граница.

Сплоченность определяется как эмоциональная связь, близость или привязанность членов семьи (Боуэн М., 2008; Stierlin Н., 1992). Применительно к семейным системам это понятие используется для описания степени, до которой члены семьи видят себя как связанное целое. Для диагностики семейной сплоченности используются следующие показатели: эмоциональная связь между членами семьи; организация семейных границ; лояльность семейным правилам; зависимость членов семьи друг от друга; стиль принятия решений по семейным вопросам; время, проводимое членами семьи вместе; отношения с друзьями; совместные интересы и отдых.

Можно выделить четыре уровня сплоченности (от экстремально высокого до экстремально низкого) и, соответственно, четыре типа семей:

1. Запутанная система (enmeshed ) характеризуется слишком высоким уровнем сплоченности. В семье существует слишком много центростремительных сил. Отдельные члены семьи не могут действовать независимо друг от друга, ибо существуют крайности в требовании эмоциональной близости и лояльности. В семье слишком много согласия, различия в точках зрения не поощряются. Личного пространства в таких семьях почти нет. Подобные семьи М. Боуэн (Bowen М., 1960, 1978) определял как слабо дифференцированные. Семья как система имеет жесткие внешние границы с окружением и диффузные внутренние границы между подсистемами и членами семьи. Энергия людей сфокусирована в основном внутри семьи или отдельной ее подсистемы, и у каждого ее члена существует мало неразделенных с другими друзей и интересов.

2. Разобщенная система (disengaged ) - другая крайность, характеризующаяся низким уровнем сплоченности и лояльности семье. В такой семье существует чрезмерно много центробежных сил. Члены семьи крайне эмоционально разделены, мало привязаны друг к другу и ведут себя несогласованно. Они часто проводят свое время раздельно, имеют каждый свои, не связанные друг с другом интересы. Друзья у таких супругов тоже у каждого свои. Им бывает трудно оказывать поддержку друг другу и совместно решать жизненные проблемы. Однако нельзя сказать, что члены такой семьи являются хорошо дифференцированными личностями в понимании М. Боуэна (Bowen М., 1960, 1978). Изолируясь друг от друга, подчеркивая свою независимость, они часто скрывают неспособность устанавливать близкие взаимоотношения. Описывая этот процесс, М. Боуэн отмечал, что при сближении с другими у таких людей отмечается возрастание. "Полюса данной шкалы (близость - раздельность) отражают два фундаментальных человеческих страха - страха одиночества и страха быть поглощенным другими" (Черников А., 2001).

3. Раздельная система (separated ) характеризуется умеренной сплоченностью. В эмоциональных отношениях в семье присутствует некоторая раздельность, однако она не является такой крайней, как в разобщенной системе. Несмотря на то что время, проводимое отдельно, для членов семьи более важно, семья способна собираться вместе, обсуждать проблемы, оказывать поддержку друг другу и принимать совместные решения. Интересы и друзья являются обычно разными, но существует и область, разделяемая с другими членами семьи.

4. Связанная система (connected ) характеризуется высокой степенью эмоциональной близости, лояльностью во взаимоотношениях и определенной зависимостью членов семьи друг от друга. Члены семьи часто проводят время вместе. Это время для членов семьи более важно, чем время, посвященное индивидуальным друзьям и интересам. Однако сплоченность в таких семьях не достигает степени запутанности, когда пресекаются всякие различия.

Как видно из вышесказанного, члены связанных и раздельных систем способны сочетать собственную независимость с эмоциональными связями со своими семьями. Эти два типа систем являются сбалансированными. Разобщенные и запутанные системы являются несбалансированными, они обычно рассматриваются как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования семейной системы.

Иерархия - охватывает несколько фундаментальных теоретических предположений. Ряд авторов определяют ее как авторитет, доминирование, исключительную возможность принимать решения или степень влияния одного члена семьи на других, контроль не только за другими, например за детьми, но также при принятии решений в семье. Понятие иерархии также используется в изучении изменений в структуре ролей и правил внутри семьи. Тем не менее иерархия является необходимым атрибутом существования системы, ибо все живые существа, способные к обучению, организовываются и выстраивают иерархию. Иерархия заложена в природе организации и поддерживается всеми ее участниками. Это характеристика того, насколько гибко или, наоборот, ригидно способна семейная система приспосабливаться, изменяться при воздействии стрессоров на нее. Для диагностики гибкости используются следующие параметры: лидерство, контроль, дисциплина, правила и роли в семье. Здесь также выделяют четыре уровня гибкости:

1. Ригидная (rigid ) система обладает очень низкой гибкостью и адаптивностью. Такая система не способна решать жизненные задачи, возникающие перед семьей в ее продвижении по стадиям жизненного цикла. Семья отказывается меняться и приспосабливаться к изменившейся ситуации (рождение, смерть членов семьи, взросление детей и отделение их от семьи, изменения в карьере, месте жительства и т. д.). Система часто становится ригидной, когда она чрезмерно иерархизирована. То есть существует член семьи, который всем заведует и контролирует. Переговоры по важным вопросам в такой семье ограничены, а большинство решений принимается лидером. В ригидной системе роли, как правило, строго распределены, и правила взаимодействия остаются неизменными. Слишком малое количество изменений в системе ведет к высокой предсказуемости и ригидности поведения ее членов.

2. Хаотическая (chaotic ) система характеризуется очень высокой степенью непредсказуемости. Такое состояние система часто приобретает в момент кризиса, например при рождении ребенка, разводе, потере источников дохода и т. д. Проблемным оно становится, если система застревает в нем надолго. Такой тип системы имеет неустойчивое или ограниченное руководство и испытывает недостаток лидерства. Решения являются импульсивными и непродуманными. Роли неясны и часто смещаются от одного члена семьи к другому. Большое количество изменений приводит к непредсказуемости того, что происходит в системе.

3. Структурированная система характеризуется умеренной гибкостью. Здесь будет присутствовать некоторая степень демократичного руководства, предполагающая переговоры по проблемам между членами семьи, включая мнение детей. Роли и внутрисемейные правила стабильны, с некоторой возможностью их обсуждения. Существуют определенные дисциплинарные правила.

4. Гибкая система характеризуется умеренной гибкостью, демократическим стилем руководства. Переговоры ведутся открыто и активно, включают детей. Роли разделяются с другими членами семьи и меняются, когда это необходимо.

Правила могут быть изменены и соотнесены с возрастом членов семьи. Иногда, правда, семье может не хватать лидерства, и члены семьи завязают в спорах друг с другом.

Ригидные и хаотичные системы считаются несбалансированными, а гибкие и структурированные - сбалансированными.

Термин "граница" используют в описании взаимоотношений между семьей и социальным окружением, а также между различными подсистемами внутри семьи (индивидами, диадами, триадами). Семейные терапевты рассматривают развитие границ как один из важных параметров эволюции семейных структур. Границы определяют структуру семьи и, соответственно, содержание ее жизни. Границы системы или подсистемы представляют собой "правила, определяющие, кто и как участвует во взаимодействии" (Минухин С., Фишман Ч., 2006). Каждая семья вырабатывает свои собственные правила, а границы имеют различные гибкость и проницаемость. В целом все семьи можно было расположить на шкале, на одном полюсе которой были бы семьи с чересчур ригидными, негибкими границами, а на другом - семьи с чересчур проницаемыми границами. В промежутке расположились бы различные вариации.

Внешние границы - это границы между семьей и расширенной системой. Они проявляются в разнице правил, по которым члены семьи ведут себя по-разному друг с другом и с внешним окружением. Например, насколько различается манера супругов общаться друг с другом и со своими друзьями. Если общение с друзьями для супругов более важно, нежели друг с другом, если в любое время дня и ночи в квартире живут друзья и между ними и членами семьи не делается различий, то это свидетельствует о проницаемых, диффузных внешних границах семьи. Если же для членов семьи более всего на свете важна лояльность семейным правилам, если с друзьями отношения поддерживаются только в "плановом порядке", а хорошим тоном считается, если друзья заблаговременно предупредят о своем визите, то мы имеем дело с закрытыми внешними границами.

Дисфункциональными будут крайние варианты: когда границы или слишком жесткие, ригидные, или слишком размытые, проницаемые. Если внешние границы слишком ригидные, жесткие, то между семьей и окружением происходит мало обменов, наступает застой в системе, и у семьи могут быть проблемы адаптации к новой ситуации. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой. Члены семьи мало контактируют друг с другом. В этом случае семья становится похожа на постояльцев гостиницы, живущих вместе под одной крышей.

Внутренние границы - это границы между различными подсистемами, определяющиеся тем, насколько отличаются правила взаимодействия в этих подсистемах. Например, супруги могут немедленно прекратить свой спор, когда в него вмешивается ребенок, и начать заниматься ребенком. Или они могут предложить ребенку не вмешиваться в их разговор.

В первом случае мы имеем дело с проницаемыми границами супружеской подсистемы. Если внутренние границы между родительской и детской подсистемами слишком жесткие, то родители производят впечатление сконцентрированных только на себе. Если границы слишком слабые, то родителям может не хватать интимности, они могут функционировать только в родительских ролях, теряя супружеские отношения.

Из теории систем (Минухин С., Фишман Ч., 2006) следует, что если внешние границы системы диффузны и проницаемы, то внутренние границы жесткие и ригидные. Для подобной семьи будет характерно: сосредоточение интересов членов семьи за ее пределами, отсутствие лояльности (или небольшая ее степень) семейным правилам, небольшое количество контактов членов семьи друг с другом и отсутствие близости между членами семьи. Семья представляет собой группу автономных индивидов. Их автономия сочетается с отсутствием взаимной поддержки.

Если внешние границы системы жесткие и ригидные, то внутренние границы диффузны и проницаемы. В такой системе будет мало обменов с внешней средой. Сверхпроницаемость же внутренних границ будет выражаться в том, что члены семьи слишком "слиты", утратили собственную автономию и не отвечают за свои поступки.

Это можно проиллюстрировать, рассматривая, как изменялись границы в системе нашего государства. При этом внешними границами будут служить границы государства, а внутренними - границы семей. Долгое время существовавшее за "железным занавесом" государство было отгорожено от всего мира (внешние границы - жесткие). При этом считалось нормой вмешательство различных организаций в частную жизнь граждан (внутренние границы - проницаемы). Для людей, обладающих рядом профессий, развод был делом немыслимым, так как "ставил точку" на карьере. Собрания трудовых коллективов, профсоюзных и партийных организаций разбирали "личные дела". Функция воспитания детей была делегирована государству. Все это - признаки диффузных границ между семьей и социумом.

После падения "железного занавеса" внешние границы государства стали раскрываться. Стало легко выезжать за границу, прекратилась информационная блокада, появились импортные товары. При этом процесс раскрытия внешних границ сопровождался процессом закрытия внутренних границ. В общественном сознании формируется положительное отношение к закрытым семейным границам: хорошо, когда ребеночек не ходит в ясли, дом очень закрытый, гости приходят по конкретным поводам и только по приглашению, известны ритуалы и правила поведения с гостями, и манера поведения семьи при гостях - одна, без гостей - другая. Однако мы помним, что если границы системы становятся слишком закрытыми, то границы подсистемы становятся очень размытыми.

Итак, границы адекватно функционирующей семьи хорошо определены и достаточно гибки, чтобы семья могла успешно выполнять функции, соответствующие стадии жизненного цикла.

Первичный прием

На первичном приеме семейный психотерапевт проводит диагностическое тестирование семьи с целью выявления проблем, определения целей терапии и заключения психотерапевтического контракта.

Диагностическое интервью состоит из 3 стадий: социальная, проблемная и стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.

Рассмотрим данные стадии более подробно.

1. Социальная стадия.

Проводя интервью с семьями, полезно уже на социальной стадии составлять упрощенную генограмму трех поколений семьи, дополняя ее потом в ходе терапии. Обычно чертится схема родственных связей и выясняется возраст, стаж в браке, образование и род занятий членов семьи, где они проживают, а также состояли ли супруги в других браках и есть ли от них дети. Это занимает несколько минут и не встречает сопротивления у членов семьи, потому что воспринимается, как процедура знакомства терапевта с семьей. Получение этой информации уже в самом начале работы помогает терапевту понять, кто может участвовать в конфликте и какие области семейной системы необходимо исследовать более подробно.

Кроме того, важно выяснить, с кем и в какой квартире живут члены семьи, и как они распределяются по комнатам. Встречаются, например, случаи, когда ребенок спит вместе с матерью в одной комнате, а отец - в другой. Отметив для себя проблемную зону (если она есть), терапевт может вернуться к ней на проблемной стадии, предложив семье более подробно обсудить эту тему, например, использовав графический прием "План квартиры" (Лосева В. К., Луньков А. И., 1995). Это дает возможность оценить коалиционную структуру в семье и меру контроля и власти, которыми обладает тот или иной член семьи, и, кроме того, иногда позволяет сформулировать очень конкретные домашние задания, связанные с перепланировкой мебели, изоляцией или совмещением психологических пространств.

Сальвадор Минухин выделял три техники присоединения к семье, помогающие устанавливать с ней терапевтические отношения. Это "прослеживание" (Tracking ), "имитирование" (Mimicry ) и "поддержка" (Support ).

2. Проблемная стадия.

На проблемной стадии происходят:

а) выявление точки зрения каждого на проблемы семьи.

Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о причине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах семьи имеет два важных аспекта: кого терапевт спрашивает о проблеме; как он это делает;

б) групповая дискуссия членов семьи.

Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно становится очевидным несогласие между ними, и спонтанно возникает групповая дискуссия. В этой фазе терапевт отстраняется и дает возможность семье поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейными коммуникациями со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово более весомо. Это можно сравнить с естественно возникающим лабораторным экспериментом по наблюдению за реальной жизнью семьи;

в) выяснение подробностей проблемы.

В этой фазе проблемной стадии терапевт становится максимально активным. По нашему опыту, все предыдущие стадии не должны занимать более половины времени, отведенного на всю встречу, которая длится час - полтора. Терапевт уже накопил некоторую информацию, наблюдая и выслушивая членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.

Терапевту важно не только расспросить семью о ее проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изменить в первую очередь, и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить. Как будет выглядеть результат, когда терапия закончится.

При заключении контракта на дальнейшую работу оговаривается примерное количество встреч и то, как часто они будут проходить, совместно обсуждаются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут протекать совместные встречи, и продолжает мотивировать семью на работу с проблемами. Устанавливается также, будет ли семья приходить в полном составе или, возможно, терапевт попросит прийти только супругов или другие релевантные подсистемы. Иногда возникает необходимость организовать индивидуальные консультации с отдельными членами семьи. Варианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами. На этой стадии обговаривается также, кто из отсутствующих членов семьи должен прийти в следующий раз. Основное правило таково: на семейную терапию стараются пригласить всех проживающих вместе членов семьи или, по крайней мере, членов "ядерной" семьи. Иногда терапевт может решить, что необходимо присутствие и других людей, например разведенного супруга или бабушки, проживающей отдельно.

Типы семей. Цели и задачи семейной психотерапии

1. Семья типа "Па-Де-Де". Данный тип семьи состоит из двух человек, между которыми могут быть установлены различные варианты взаимоотношений, типа:

а) сильная взаимность и зависимость друг от друга (чаще всего мать и ребенок);

б) взаимная зависимость и взаимные обиды при наличии сильной симбиотической связи;

в) вариант "пустое гнездо" - характерен для пожилых пар, у которых дети разъехались либо пожилой родитель и взрослый ребенок проживают вместе.

2. Полигенерационная семья (семья из трех поколений). Данный тип семьи характеризуется частым наличием иерархической организации, и, таким образом, конфликтным вопросом может являться главенство в воспитании ребенка. Возникающие в этой связи коалиции нередко несут в себе зерно конфликта.

3. Семья типа "Башмак". Это, как правило, многодетная семья, в которой старший ребенок наделяется функцией взрослого по отношению к младшим, его как бы "подпинывают" во взрослую подсистему, лишая, таким образом, детства, с одной стороны, а с другой, - этот ребенок не принимается полноценно во взрослую подсистему, что урезает его права и дискредитирует в глазах младших. Часто этот ребенок бывает "козлом отпущения", отвечает за проступки младших, что вынуждает его проявлять по отношению к ним агрессию.

4. Семья типа "Аккордеон". Данный тип семьи характеризуется или частым отсутствием в ней одного из родителей (военные, моряки и др.), или частым перемещением из одной социальной среды в другую, или наличием алкоголизма у одного из родителей. В семьях такого типа при отсутствии или самоустранении одного из родителей от семейных дел и воспитания детей остающийся берет на себя его функции. Конфликт заключается в том, что при возвращении второго родителя первый не хочет отдавать вновь приобретенные обязанности либо на начальном этапе принимать их на себя.

5. Флюктуирующая (неустойчивая) семья. Данный тип семьи характеризуется частым изменением состава семьи, когда одинокий родитель периодически вводит в дом кандидатов в супруги, что формирует у ребенка или детей напряжение как при знакомстве, так и при расставании партнеров.

6. Семья с приемными детьми. Данный тип семьи характеризуется, как правило, наличием как своих, так и приемных детей. Главным источником напряжения является чувство привязанности к приемному ребенку, с одной стороны, и потребность удовлетворения своих родительских чувств к родным детям - с другой.

Цели:

1. Психотерапевтическая цель при работе с семьей типа "Па-ДеДе" - подвергнуть сомнению представление такой семьи - "мы - это остров" и научить новым взаимодействиям.

2. Психотерапевтическая цель в работе с полигенерационной семьей заключается в том, чтобы "фактическая мать" взяла на себя основную ответственность за воспитание ребенка.

3. Основная цель психотерапевтической работы в семье типа "Башмак" - изменить взаимоотношения в семье так, чтобы старший ребенок чувствовал себя ребенком, а не взрослым, получал соответствующие возрасту привилегии и уважение как со стороны родителей, так и со стороны младших по возрасту.

4. Психотерапевтическая цель работы в семьях типа "Аккордеон" заключается в установлении причины конфликта и формирования новой системы взаимоотношений, основанных на взаимопомощи и понимании и уважении заслуг родителя, несущего основную воспитательную нагрузку.

5. Главная цель психотерапевтической работы в неустойчивых семьях - устранение последствий негативных эмоций, возникающих у детей по отношению как к своему родителю за некое "предательство", так и по отношению к новому члену семьи, как к "чужому".

6. Цель психотерапии в семьях с приемными детьми - выстраивание адекватных симбиотических связей между всеми членами семьи для нивелировки понятия "свой" родитель (ребенок) и "пришлый, чужой".

7. Основная психотерапевтическая цель работы в семье с приемными родителями - создание процесса плавной эволюции и встраивание нового члена в сложившиеся семейные подгруппы.

8. Акцент психотерапевтической работы в фантомных семьях необходимо делать на дефантоматизации реальной жизни, вывода членов семьи из вымышленных взаимоотношений в реальные.

9. Работа психотерапевта в нестабильной семье должна, в первую очередь, быть направлена на улучшение взаимодействия и сближения между всеми членами семьи.

Семейная психотерапия показана для лечения всех членов семьи, присутствие которых обязательно на сеансах, но возможны варианты этой работы (работа с частью семьи, работа с подсистемами, сформировавшимися в конкретной семье). Данный вид терапии требует большей длительности сеансов (1,5-2 ч) при частоте встреч один раз в одну - две недели, также желательно участие двух ко-терапевтов разного пола. Семейная психотерапия часто комбинируется с индивидуальной психотерапией.

Задачами семейной психотерапии являются:

1. Объединение психотерапевта с семьей.

2. Оценка и поддержание на начальном этапе семейной психотерапии процессов, обеспечивающих привычное функционирование подсистем и распределение ролей.

3. Создание напряжения (фрустраций) в семье через присоединение к различным подсистемам на втором этапе семейной психотерапии для инициирования перехода семьи на другой, более сложный уровень функционирования и взаимодействия.

4. Контроль и при необходимости коррекция изменений, произошедших в семье, закрепление позитивных форм новых взаимодействий.

Показаниями к семейной психотерапии являются:

1. По наличию медицинских показаний (заболевание одного или нескольких членов семьи):

а) неврозы и другие нервно-психические пограничные расстройства;

б) психосоматические заболевания;

в) алкоголизм и другие токсикомании;

г) малопрогредиентные эндогенные заболевания.

2. По наличию психологических проблем:

а) желание одного из членов семьи разрешить острые и хронические внутрисемейные конфликты;

б) потребность в оптимизации внутрисемейных отношений.

Противопоказания к семейной психотерапии:

1. Истероидная, эпилептоидная и паранояльная психопатия.

2. Психотические состояния в фазе обострения.

3. Преклонный возраст с наличием жестких поведенческих установок (ригидный носитель симптома).

Таким образом, системная семейная психотерапия рекомендована для использования в комплексном лечении широкого спектра психических и поведенческих расстройств (по МКБ-10): тревожных расстройств (F40, F41), аффективных расстройств (депрессий (F31.3, F32, F33, F34, F38), соматоформных расстройств (F45), нарушений пищевого поведения, личностных расстройств (F6), шизофрении (F2), а также семейно-сексуальных дисгамий (F52). Показаниями для присоединения семейной терапии к индивидуальному лечению служат выраженные семейные дисфункции, проблемы трудоспособности и социальной адаптации, а также тенденция к затяжному, хроническому течению расстройства у пациента.

Формы и методы семейной психотерапии

При проведении семейной психотерапии необходимо использовать ряд тактических приемов:

а) объединение семьи и психотерапевта во временное сообщество;

б) обязательная лидирующая и руководящая роль психотерапевта в процессе лечебных сеансов;

в) использование ко-терапевта для создания собственной подсистемы с целью предотвращения индукции и потери терапевтической самостоятельности;

г) максимально нейтральное отношение психотерапевта к членам семьи для сохранения наибольшей объективности.

Способы присоединения психотерапевта к семье могут быть различны и зависят от конкретной ситуации. Различают подключение с "верхней" или "нижней" позиции. Сама процедура подключения к семье должна быть максимально замаскирована, чаще всего реализуется в форме нормального общения с семьей. Стиль общения психотерапевта с членами семьи максимально доброжелательный, речь тихая, спокойная. Положительные результаты, в зависимости от ситуации, могут давать как длительные беседы с одним членом семьи с наблюдением за реагированием остальных, так и выслушивание жалоб и претензий членов семьи с указанием точных инструкций межличностного взаимодействия.

В работе с семьей различают несколько позиций психотерапевта, которые могут использоваться в зависимости от личности самого врача от конкретной семейной ситуации.

Нейтральная позиция психотерапевта характеризуется внешней незаинтересованностью в оценке семейного мировоззрения, внутрисемейных мифов и реальных ценностей. Данный подход позволяет использовать полученную информацию для создания новых подходов, позволяющих расширить мировоззрение, модифицировать поведение членов семьи, увеличить гибкость межличностного реагирования.

Средняя позиция психотерапевта характеризуется объективным и относительно нейтральным поведением в роли внимательного слушателя. При беседах с членами семьи врач не только позволяет полностью раскрыть всем участникам свои переживания, но и получает информацию об особенностях реагирования и поведения каждого. При получении максимально полной информации обо всех членах терапевтического процесса, семейный психотерапевт формирует приемлемые для каждого новые формы взаимодействия и реагирования.

Близкая позиция семейного психотерапевта характеризуется полным признанием всех хороших и плохих ситуаций, происходящих в семье, наиболее полным вхождением в семейные подсистемы и исключительно деликатными формами реагирования. Временные коалиции с отдельными или несколькими членами семьи при данном подходе используются либо для поддержки членов семьи, исполняющих навязанные им роли, либо для усиленного воздействия на людей с наиболее ригидными поведенческими установками.

Основные направления семейной психотерапии

В настоящее время существуют три основных подхода в коррекции семейных проблем: экзистенциальный, стратегический и структурный.

Экзистенциальный подход . Психотерапевты, работающие в данном направлении, рассматривают семью как систему, в которой каждый из ее членов имеет равную значимость. Работа проводится с каждым участником индивидуально с целью его изменения. Главный постулат данного подхода - при индивидуальных изменениях каждого изменится и семья. Техника индивидуальной работы направлена на подрыв и разрушение у каждого члена семьи сложившейся утешительной приверженности к восприятию прежней семейной жизни. Формируется представление о неправильности только одного "верного" понимания жизни в данной семье, разрушаются установленные формы поведения. При этом главный акцент делается на связывании всех членов семьи в единое целое с одновременным повышением значимости Я каждого.

Стратегический подход . Врачи, использующие в своей работе положения стратегического подхода, рассматривают семью как сложную иерархическую систему с подразделением на подсистемы. Считается, что нарушение функционирования одной из подсистем неизбежно сказывается на всех остальных. Психотерапия направлена на то, чтобы перераспределить властные функции и места в иерархических структурах, влиять как на отдельных членов семьи, так и всю семью в целом. Член семьи - носитель симптома, рассматривается в качестве защитника всей семьи. Конечная цель терапии - создание условий для повышения самостоятельности, ответственности и кооперативности во взаимодействиях членов семьи.

Структурный подход . Психотерапевты, использующие при работе с семьей положения структурного подхода, рассматривают ее как единый организм со сложной системой функционирования. Основная задача семейного психотерапевта - разрушение существующего гомеостаза, создание управляемых кризисных ситуаций, что приводит к сдвигу всей системы в сторону более совершенного развития. Для решения указанной цели используются критика симптома, критика семейной структуры и критика семейной реальности.

6.9 Психотерапия сексуальных расстройств

Сексуальная терапия была разработана американскими сексологами У. Мастерсом (Masters) и В. Джонсоном (Johnson) в 70-х гг. прошлого века и к настоящему времени имеет широкое распространение в мировой сексологической практике для коррекции различных расстройств сексуальной сферы у субъектов в паре. В основу данного метода авторы заложили представление, что объектом лечения должен быть не пациент - носитель симптомов, а партнерская пара, которая должна совместно участвовать в терапии, проводимой двумя разнополыми сексологами. Курс лечения краткосрочный и ориентирован скорее поведенчески, чем психодинамически. Основные мишени воздействия - отсутствие информации, необходимой для правильного сексуального функционирования, наличие искаженной информации и страх неудачи в половом поведении. Собственно сексуальный контакт рассматривается лишь как один из аспектов партнерских взаимоотношений.

...