Основы психотерапии

На первой же встрече, как правило, проводятся пробы на внушаемость. Считается, что они способствуют повышению гипнабельности пациентов. Но поскольку они описаны во всех руководствах, и так как многие врачи, особенно при наличии опыта, не используют их в практике, здесь мы не будем на них останавливаться.

При наличии у больного страха, тревоги перед гипнотерапией можно заявить ему следующее: "Способность входить в гипнотическое состояние заложена в каждом человеке. Ее можно сравнить со способностью плавать. Многие люди зрелого возраста не умеют даже держаться на воде. Однако при помощи учителя плавания они сравнительно легко могут реализовать свои врожденные способности. Точно так же и вы, четко и добросовестно выполняя мои инструкции, научитесь входить в это удивительное состояние". Этот тезис подкрепляется разъяснением о тех позитивных изменениях в действии нервной системы, которые происходят даже при простом нахождении в измененных состояниях сознания, "не сопровождавшихся лечебными формулировками".

В отдельных случаях для преодоления психологического барьера применяется лекарственная седативная терапия.

Монолог врача по сути своей является уже частью лечебного сеанса, поэтому в этой части активно применяются метафоры, построенные на эмоционально значимом для пациента факторе, что приводит к ослаблению тревоги, показывая приемлемый для пациента путь выхода из сложной ситуации, способы реагирования и возможные последствия.

Зачастую именно при первой встрече в обычной беседе больному суггестируется план излечения и его этапность. Последующие сеансы нередко носят характер внешне важного, но фактически необязательного формализованного ритуала, подтверждающего убежденность больного в том, "что все идет как надо, по плану".

Первый сеанс гипнотерапии направлен на формирование гипнораппорта с пациентом, а также дезактуализацию ложных экспектаций пациента от самой процедуры гипнотерапии. Пациент должен привыкнуть к обстановке, звуку голоса врача, его прикосновениям и т. д., с тем чтобы на последующих сеансах его не отвлекали непривычные аспекты окружающей обстановки. В текст сеанса рекомендуется вставлять целенаправленные формулировки по укреплению раппорта, например: "Во время этого сеанса между нами образовывается особая, невидимая связь, которая позволяет мне приоткрыть дверцу в ваше подсознание, туда, где находится источник ваших проблем. А вы с помощью этой связи сможете с каждым последующим сеансом погружаться в это особое, приятное состояние все глубже".

На втором сеансе , как указывалось выше, акцент делается на дезактуализации психотравмирующих переживаний . Логика этой техники вытекает из "отпущения грехов" в религиозной практике, так же как катарзис в психоанализе. Без дезактуализации рецидив психогенного заболевания неизбежен, а неподготовленные "лобовые" суггестии оказываются неэффективными. После погружения в гипнотический сон суггестируется образ экрана, на который "проецируется" строение мозга и изменения на котором, как утверждается, путем реализации обратной связи сказываются на функциональном состоянии мозговых структур пациента. Далее говорится, что происходит нематериальное проникновение во внутреннее психическое пространство "до самого дна, до границы его с внешними потоками энергий", причем на дне находятся эмоционально отрицательно окрашенные переживания, накапливавшиеся, подобно придонному осадку, на протяжении длительного периода жизни. Следует сравнить эти скопления "дурно пахнущего ила" с гнойником, вызывающим у больного интоксикацию, субфебрильную температуру и плохое самочувствие, а порой и заражение крови. И далее суггестировать, что гнойник этот вскрывается, производится разрез "в оболочке внутреннего психического пространства", и скопления отрицательных эмоций удаляются, выдавливаются за пределы психического пространства пациента. "И поэтому, - следует добавить, - вы почувствуете после сеанса необычное облегчение, душевное здоровье, улучшение настроения. Все прошлые огорчения вы не забыли, но они стали вам безразличны, словно содержание давно прочитанной книги. Вы могли бы все вспомнить, но вам не захочется больше о них вспоминать. Психотравмирующие воспоминания становятся блеклыми, безразличными вам и потому не смогут больше вызывать болезненные переживания".

Важно подчеркнуть, что не следует добиваться полной амнезии. Ампутационный характер внушений усиливает защиту, внутреннее противодействие, а, вспомнив даже маленькую подробность, больной начинает сомневаться в эффекте всей произведенной суггестии, что равнозначно неудаче. Кроме того, бывает затруднительно определить четкие границы вызываемой амнезии, представления о них у врача и у пациента могут существенно различаться.

Возможно применение еще одного аналогичного по своему механизму приема для дезактуализации психотравмирующих переживаний - масштабирования. Очертив круг нежелательных для сохранения в эмоциональной памяти событий, суггестируется сжатие, уменьшение в размерах этих переживаний до микроскопически малого зернышка, которое потом отсылается для бессрочного хранения в самые дальние отделы подсознания. Данный прием очень напоминает сказочный образ носителя зла - джинна, заточенного в кувшин и брошенного на дно моря. Этот способ весьма эффективен. Возможно также использование образа "перевернутого бинокля", когда "все проблемы видятся далеко-далеко, тусклые, бесцветные, не имеющие к вам никакого отношения".

Снижение эмоциональной насыщенности переживаний можно реализовать и с помощью внушения "переноса в прошлое", когда "травмирующие события как давно прочитанная книга… как старая висящая на стене фотография, которая давно примелькалась и которую уже не замечаешь. Следы воспоминаний словно заносятся песком… пылью… все зарастает травой… Вы будете вспоминать об этом… но это уже не заполняет вас, все стало таким далеким и безынтересным".

Способ блокировки сновидений также можно отнести к дезактуализационным техникам. Больному объясняется, что все впечатления, накапливающиеся в течение дня в бодрствующем состоянии, во время физиологического сна анализируются в подсознании, сопоставляются с прежним жизненным опытом и присоединяются к нему, если их содержание в целом соответствует основным жизненным представлениям человека, его установкам о нравственно допустимом и неприемлемом. В сновидениях словно бы "проигрываются" в лицах различные возможные ситуации, где фигурируют воспринятые в течение дня образы. Но в случаях, где не возникает созвучия между пережитым в прошедшем дне и допускаемым человеком в его нравственно-этических представлениях, репродуцируемая во сне психотравмирующая ситуация, многократно повторяясь, и сопровождаемая каждый раз вегетативной и эмоциональной реакциями у спящего, выбросами нейромедиаторов, адреналина и т. п., ведет к нарушениям в течение нормального функционирования мозга. Повторяемость и даже развитие сюжета психогении во сне влечет за собой угнетение настроения, поначалу в утренние часы, а затем появление постоянной эмоциональной напряженности, невротических и психосоматических расстройств, не позволяет исчерпаться психогении. Нарушается социальная адаптация человека, его поведение, деформируются отношения с окружающими.

Способ блокировки сновидений позволяет предупреждать затяжное течение психогений и их рецидивы. При этой форме построения суггестии исключается создание направленной психологической защиты внушению, так как речь идет о сновидениях, содержания которых не помнит пациент и не знает врач. Согласно данным А. М. Вейна (1974), амнезируется 98 % ночных сновидений, о чем обычно сообщают пациентам, предлагая им не составлять мнения о механизме лечебного эффекта, а спокойно ожидать его наступления в виде исчезновения через несколько дней симптомов, обусловленных психогенией.

Непосредственное исполнение суггестии проводится в гипнотическом сне и носит ритуальный характер. На фоне воздействия на точки выхода II ветви n. trigeminus суггестирутся образ "серебряной пластинки", формирующейся в области ретикулярной формации, которая будет блокировать проекцию сновидений отрицательного характера в сознание. В последующем сделанная суггестия закрепляется во время длительного сна-отдыха.

После проведенной блокировки сновидений у больных наступает стабилизация эмоционального состояния, улучшается сон и самочувствие в утренние часы, исчезают депрессивные переживания.

Третий сеанс направлен на разрешение конкретных жалоб пациента. Используются метод лечебной программы либо техники, основанные на гипногипермнезии.

Метод "Лечебная программа" . Для многих больных тягостна и кажется унизительной необходимость подчинения врачу, признание своей гипнабельности, того, что они "поддаются" гипнозу, а стало быть, имеют "слабую волю". Порой пациенты придирчиво оценивают своего врача, его внешний вид, манеру держаться, материальное положение и, разумеется, могут находить во всем этом достаточно много изъянов. Вот почему эмпирически еще в религиозной практике для лечебных суггестий призывался материально не воспринимаемый авторитет. При лечебных воздействиях Христа нередкими были ссылки на Дух Святой, христианские апостолы исцеляли именем и авторитетом Христа, современные священники ссылаются и эффективно используют целебные свойства мощей христианских святых или чудотворные иконы.

Пролонгирование лечебного эффекта суггестии требует схемы действий, предусматривающей неограниченный временной интервал. Для его достижения третьим участником психотерапевтического взаимодействия может явиться положение о подкорковых физиологических центрах, таких как центры регуляции витальных функций в стволе головного мозга - дыхания, сердцебиения, вегетативно-трофических и других автономных функций. Пациенту сообщается, что работа сердца, легких и многих других жизненно важных органов протекает при весьма ограниченных возможностях непосредственного влияния на них разума, логического сознания, то есть коры головного мозга, управляющей произвольными изменениями в организме. Врач говорит, что гипнотерапия позволяет создать в подсознании аналогичный центр управления лечебным восстановлением нарушенных функций, чья деятельность будет протекать неощутимо и неосознаваемо. Некоторое время спустя, различающееся в зависимости от темпа психической деятельности больного, наступит восстановление выбранных им совместно с врачом функций, причем компенсация болезненно нарушенных функций и будет являться практическим выздоровлением.

Во время подготовительных бесед (в период установления гипно-раппорта и введения предварительных вспомогательных суггестий) пациенту предлагается назвать основные болезненные симптомы, не более трех, от которых он хотел бы избавиться. Например, пациент с последствиями черепно-мозговой травмы, посттравматическим кистозно-слипчивым арахноидитом жалуется на головные боли, тошноту по утрам, ухудшение зрения. Врач объясняет ему, что все эти симптомы являются следствием нарушений внутричерепного ликворообращения, в частности, интенсивности выделения ликвора из хориоидного сплетения и обратного всасывания его через пахионовы грануляции в венозную систему. Таким образом, если пациент согласен, центр лечебной программы будет настроен на восстановление функции ликворообращения, что и вызовет постепенное устранение названных им жалоб. Согласие пациента совершенно обязательно, так как предварительно не объясненное воздействие может вызвать у него самое неожиданное толкование и, как следствие, - непредусмотренные последствия. Не должна смущать некоторая перегруженность объяснений медицинскими терминами и понятиями. Если объяснения станут совершенно понятными, у пациента появятся собственные суждения о проводимой терапии, чего не требуется.

Наконец, чрезвычайно существенно, что врач должен уклоняться от использования "лобовых", бесхитростно-прямолинейных суггестий, реализация которых может контролироваться пациентом. Если, например, дается прямая суггестия, направленная на снятие головной боли, то пациент начинает постоянно оценивать свое самочувствие, и появление головной боли сразу же становится в его глазах доказательством неуспешности сделанной суггестии. Если же внушение направлено на не вполне ему понятные процессы ликворообращения, каким-то неизвестным образом постепенно нормализующиеся, то даже возобновление головной боли уже не тревожит пациента, поскольку о такой возможности в первое время лечения врач предупреждал. Заметим, кстати, что, как и всякая секреторная функция (лактация, слюноотделение и т. п.), ликворообразование действительно может в значительных пределах регулироваться психотерапевтическими воздействиями.

Договорившись с пациентом об объеме и направленности изменений функций, которые произойдут после создания центра лечебной программы, назначают дату проведения основного лечебного сеанса, желательно не вскоре, а через некоторый временной интервал. Родственников просят обеспечить возвращение больного после сеанса на автомашине, в сопровождении близких, в этот день рекомендуется исключить просмотр телепередач, разговоры по телефону, прием гостей, ввести ограничения в диете. Создается и усиливается напряженное ожидание лечебного сеанса, пациента настойчиво просят не пугаться, если после его проведения возникнут парестезии и даже небольшие болевые ощущения, впрочем, наблюдаемые не у всех. Все это имеет следствием эффективный подготовительный настрой, готовность к лечебному действию внушения.

В день проведения основной суггестии сеанс начинается с погружения в гипнотический сон, обычно бывающий значительно глубже, чем на предварительных сеансах. В состоянии максимально углубленного гипнотического "сна" производится ритуальная манипуляция введения в шоковый гипноз с повторением подробно обсужденного прежде содержания лечебных формул. Подобный "сверхгипноз" нередко амнезируется. Реализация суггестий, направленных на восстановление нарушенных вегетативно-трофических функций, обычно происходит течение 2-3 нед. На протяжении нескольких часов или в срок не более недели исчерпывают себя побочные индифферентные ощущения, суггестируемые в качестве маркеров эффективности основной суггестии (парестезии в области прикосновений во время ритуальных действий). Объективно можно отметить восстановление функции сна, стабилизацию в эмоциональной сфере, исчезновение головных болей, снижение внутричерепного давления.

Использование гипногипермнезии для лечебных целей давно и широко известно. Обычно гипногипермнезию используют для восстановления психогенно обусловленных нарушений памяти, для демонстрации сохранности следов памяти из различных возрастных периодов жизни пациента. Можно ли запомнить, а, соответственно, и восстановить память таких явлений, как кровяное давление, частота сердцебиений, дыхания, уровень содержания сахара в крови, напряженность ферментных реакций, стереотипов пищеварительных функций и т. п.? На первый взгляд, каждое из названных воспоминаний невозможно вербализовать, а тем более восстановить. Но это не так. На практике совершенно отчетливо можно вызывать повторное переживание в гипнозе болезненных ощущений и сопутствующих им вегетативно-трофических явлений, например после ожога (что еще в 1905 г. прекрасно было проиллюстрировано П. П. Подъяпольским), перенесенного радикулита, приступа мигрени и др.

Разумеется, целью врачебной деятельности не может быть возобновление приемами психотерапии болезненных проявлений. Но, тем не менее, состояние человека на каждый конкретный период времени в прошлом представляется как вполне определенный синдром (в частности, "синдром здоровья"), характеризующийся совершенно конкретным состоянием широкого спектра физиологических функций, которые могут быть репродуцированы в гипнозе и в последующем закреплены в качестве образца для их поддержания в постгипнотическом состоянии.

Прежде чем приступить к гипнотерапии, следует во время беседы с больными попросить их вспомнить конкретные дни того периода жизни, когда они были здоровы. Например, при лечении названным методом ожирения просят вспомнить день, когда масса тела составляла желаемую для пациентки цифру. В этом дне-маркере не должно встречаться эпизодов алкогольного опьянения, менструаций, приступов других болезней, например ангины, мигрени и т. п., иначе при восстановлении заданных функций возобновятся имевшиеся в тот период времени болезненные проявления. Впрочем, они достаточно легко устраняются, а возможность их возникновения представляет интерес для доказательства обоснованности и эффективности данного метода лечения. Добившись устойчивого гипнораппорта с пациенткой, переходят к вызыванию в гипнотическом сне широкого круга воспоминаний, относящихся к избранному дню. Затем может быть применен прием "Лечебная программа", либо для реализации заданной суггестии дается длительный сон-отдых. Например, при невротических спинальных болях, в основе которых лежат явления стойкой психогенно обусловленной дистонии мышц спины, во время сеанса гипноза вызывается глубокая релаксация мышц спины, а затем оживляются воспоминания маркированного дня, после чего дается установка на восстановление нормального тонуса мышц, имевшего место в этот день. Для реализации установки вполне достаточно 30-40 мин сна-отдыха с плавным восстановлением нормотонуса. Таким образом, использование гипногипермнезии восстанавливало здоровый стереотип деятельности прежде больного органа или системы органов.

После достижения желаемого эффекта последний закрепляется и пролонгируется, причем следует предусмотреть "автоматическое", то есть неконтролируемое активным сознанием, восстановление функций в случае его психогенно обусловленного срыва.

Способ повышения психического и витального тонуса используется при лечении выраженных астенических и депрессивных состояний. Предлагаемый способ реализуется врачом у пациентов, с которыми имеется установленный гипнораппорт. В предварительной беседе, а затем повторно в гипнозе пациенту сообщается, что будет произведено воздействие на ретикулярную формацию ствола мозга, отвечающую за уровень сознания и жизненный тонус человека. Ретикулярная формация имеет вид большого количества скоплений нейронов и связей между ними, напоминающих тусклое звездное небо. Далее в гипнозе суггестируется представление о том, что яркость "звезд" усиливается, скопления нейронов наполняются энергией, стволовые структуры функционируют на новом энергетическом уровне, и по этой причине после проведения сеанса состояние больной кардинально улучшится. Ретикулярная формация будет отныне насыщаться энергией из собственных "родников энергии", влияя на все разнообразные жизненные функции (следует перечисление). После закрепления суггестии обычным приемом и непродолжительного сна-отдыха пациент выводится из гипноза.

В наркологической практике широко используется в различных вариациях методика К. М. Дубровского по лечению алкогольной зависимости, которая проводится групповым методом, который заключается в следующем. Сначала от больных берется подписка, что если они после лечения начнут употреблять спиртное, то врач никакой ответственности за их жизнь не несет. Далее следует длительная беседа о пагубном влиянии этанола на организм, на социальное функционирование больных алкоголизмом. Потом проводятся своеобразные пробы на внушаемость. Затем в императивной манере, глаза в глаза, осуществляется процедура "кодирования": "А теперь я вас кодирую от алкоголизма, и с этого момента вы пить не можете! Давайте попробуем. Я вас сейчас угощу спиртным". Пациентам peros вводится в носоглотку 10-15 мл 70 ° спирта. На фоне развития вегетативных реакций проводится их потенциация с помощью полотенца, смоченного никотиновой кислотой и подносимого к лицу. После незначительной модификации этот метод стал больше известен, как метод А. Довженко.

Однако у этой методики имеется, на наш взгляд, один существенный недостаток: сугубо патерналистский подход с несформированностью в конечном итоге в сознании пьющего пациента альтернативы - трезвого образа жизни, в отсутствии опоры на здоровую часть личности. С этих позиций невозможно не привести в качестве примера противоалкогольную "гипнотическую песню" М. Е. Бурно (1986):

"Пусть, пусть звучит в душе справедливая гордость. Живу трезво, совершенно трезво, с убежденностью, что не выпью никогда, нисколько спиртного. Только в этом, в абсолютной трезвости навсегда - спасение мое, иначе - конец, смерть. Достаточно смазать заржавевшие похмельные механизмы каплей спиртного, как они снова пагубно заработают - и еще пуще, еще разрушительнее. Либо жить совершенно трезво, трезвыми радостями и заботами, либо - погибать. Третьего - нет. Это уже не жизнь, когда человеку все равно, что будет с ним, с его делом, с его близкими. Это нравственная гибель, это уже ходячие трупы. Нет, я не дошел до этого слабоумного состояния. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я хочу быть трезвым. Трезвость. Вот оно - спасение мое. У меня теперь есть будущее. Но всегда я помню важное для меня: проклятое влечение к спиртному сидит во мне, примялось побитое, склонило голову свою, уползло в нору свою, но временами может давать себя знать. Очень важно всегда помнить, как дает себя знать больное влечение, чтобы понимать, что происходит, и знать, как действовать.

Во-первых, больное влечение к спиртному может давать себя знать откровенным желанием выпить, особенно в обстановке хмельного застолья, когда на столе бутылки и предлагают, просят выпить, наливают спиртное в стакан, бокал, рюмку. Вот тогда, случается, засосет под ложечкой, выпить захочется, и уже лезут в голову предательские мысли: а может, попробую, может, получится пить понемногу. Нет, не получится! Ни капли спиртного, никогда! Я же хорошо знаю, что будет, ежели выпью. Будет снова алкогольное болото, и неизвестно, выберусь ли из него в другой раз и с какими потерями выберусь, если выберусь. Нет, не самоубийца я. Никто не нальет мне насильно спиртного в рот, а сам я хочу быть трезвым. Тот, кто протягивает мне спиртное, - это мой самый злой враг. Брови сдвину и покажу решительно, что уговаривать меня бесполезно. А если в душе неуверенность - то бежать, бежать подальше от этого места, где можно выпить, и вспоминать кромешную жуть, трагедию прошлого своего пьянства.

Но проклятое влечение дает себя знать и другими, тайными способами.

Случается, испортится настроение. Как-то кисло, тревожно, тоскливо, муторно на душе. И кажется в это время: а есть ли алкоголизм и в этом ли дело? Вот тяжко, скверно на душе. Вот истинное страдание, вот отчего избавиться бы! Выпить, что ли, чтоб легче стало? Стоп! Это работает больное влечение к спиртному, это оно переоделось в одежды тоскливости, это оно таким образом просит - требует своего. Очень важно вот тут схватить его за шиворот: я знаю, это ты, ты меня не проведешь, ни капли не выпью, никогда; в любом скверном настроении смогу отчетливо вспомнить мерзкий водочный вкус, вонь пива и смрад коньяка, потому что знаю, что именно происходит сейчас со мной. А когда столько знаешь про себя - сорваться непростительно, А бывает, найдет светлое, радостное настроение. И чувствуется в это время какая-то необыкновенная свежесть. Кажется: вот оно - полнейшее здоровье! Вот теперь смогу пить спиртное понемногу. Раньше, да, не смог, а теперь смогу, чувствую, что смогу. И танец легких, беспечных мыслей в голове: ну, подумаешь, чего там, ничего плохого не случится, ежели выпью бокальчик шампанского. Стоп! Это опять больное влечение к спиртному. Это оно переоделось в одежды беспечного легкомыслия, телесной свежести и таким образом просит-требует своего. Ни капли! Никогда! Я знаю, что будет, если пойти на поводу у этой змеи: снова трясучка запоя, больное алкогольное болото и неизвестно, выберусь ли…

А бывает так, что человек, будто механически, невольно, заходит в магазин, покупает вино, наливает потом в стакан, пьет и только после нескольких глотков спохватывается: мне же нельзя спиртного, нисколько, никогда. Это опять работает больное влечение. Это оно устраивает такие бездумные поступки. Но если знать, что такое может случиться, тревожно помнить об этом, этого никогда не случится.

Проклятое влечение живет во мне, и я постоянно должен следить за собой: не подняло ли оно поганую голову свою. И если приснится сон про бутылки, что пью спиртное и ничего себе, все в порядке, - тогда особенно осторожным (осторожной) надо быть: это больное влечение ворочается, показывает подобные сновидения и таким образом просит - требует своего. Нет, не проведет меня болезнь моя. Нисколько спиртного! Никогда! И тогда у меня есть будущее. Будет хорошее в моей жизни. И будут всякие неприятности. Куда же от них денешься. Но и неприятности - по-человечески, с чистой, безалкогольной кровью, без отравленности. И много хорошего будет в жизни моей. Но пусть пребудет во мне благородный страх: а вдруг проведет меня болезнь моя, влечение проклятое? Подумать только - как легко сорваться!.. Пусть этот благородный страх поможет жить в полной трезвости".

Одним из вариантов такого подхода является метод альтернирующей гипносуггестии Н. П. Захарова. Главная его особенность - это применение контрастных внушений, которые попеременно (маятникообразно) преподносятся больному и сопровождаются комплексным воздействием на ряд анализаторов, формирующим условно-рефлекторные связи лечебного характера (аверсионные - отталкивающие, отвращающие, или симпатические - привлекательные, притягательные). При проведении метода после анализа жалоб, анамнеза и структуры личности, внимание направляют на изучение субъективных психофизиологических реакций, ощущений и переживаний пациента, сопровождающих здоровое и патологическое поведение, с разделением их на положительные и отрицательные, приятные и неприятные. При этом используют максимальный набор ценностных, духовных, нравственных, когнитивных, эмоциональных, физиологических, визуальных, аудиальных и кинестетических характеристик обоих полюсов поведения. В итоге выстраиваются полярные, диаметрально противоположные позитивные и негативные суггестивные комплексы, включающие в себя субъективный опыт больного. Во время сеанса последовательно, многократно чередуют эмоционально-насыщенное описание негативной и позитивной моделей поведения больного, основанных на его выборе в прошлом, настоящем и будущем, с прогнозом последствий этого выбора для него самого и окружающих. Используемое при этом условно-рефлекторное подкрепление оказывают с учетом ранее выявленных индивидуальных особенностей.

В качестве модификации методики можно упомянуть разработанное на нашей кафедре обратное групповое воздействие, то есть когда группа врачей осуществляет собственно аверсивный ритуал. В этом варианте активно используется метод перегрузки. После введения пациента в ИСС одним из врачей по его команде начинается ввод негативной составляющей суггестий, насыщенной эмоционально значимой информацией. Текст суггестий предъявляется всеми тремя врачами, один из которых (ведущий) задает основную линию внушения, а два помощника, располагающиеся по обеим сторонам от больного, многократно повторяют аверсивный монолог в непосредственной близости от ушных раковин больного. Объем предъявляемой информации не позволяет пациенту полностью ее осознать, что дает возможность избежать "барьера критики" и обеспечить "прохождение" суггестий в систему его установок.

В завершении курса гипнотерапии следует предусмотреть построение психологической защиты личности пациента от негативных внешних факторов. В образном строе, нередко с использованием пассов, создается образ прочной, прозрачной невидимой энергетической оболочки. Ее формирование связывается с распределением жизненной энергии пациента, и в числе ее эффектов постулируется абсолютная защищенность от любых вредоносных воздействий, адекватность восприятия мира, способность в своем мировоззрении предусмотреть возможные неприятности при полной готовности к ним.

Применение гипноза требует от врача предельной собранности и самоотдачи. Копирование техники гипнотизации, демонстрируемой опытными психотерапевтами, механическое заучивание и воспроизведение стандартных текстов внушения приносят определенную пользу в процессе обучения. Однако в дальнейшем необходимо саморазвитие врача, выработка им собственного психотерапевтического стиля, основанного на его же индивидуальных психофизических особенностях.

Следует также помнить, что качественное проведение сеансов гипнотерапии обычно сопровождается вхождением в ИСС самого врача. Поэтому представляется очень важным ознакомление будущих гипно-терапевтов с комплексом ощущений и переживаний, присущих гипнотическому состоянию.

В завершение хотелось подчеркнуть особую важность этических аспектов в практике гипнотерапевта. Только безусловное эмпатическое принятие пациента таким, каков он есть - со всеми достоинствами и недостатками, безукоризненная направленность на излечение пациента, искреннее стремление помочь ему способны "зарядить" больного верой в неизбежно благополучный исход терапии.

И, наконец, лечение должно способствовать духовному развитию больного. Круг бихевиористких проблем, кажущийся неразрешимым для пациента, нередко следствие ограниченности его мышления ненужными рамками. А задайте себе вопрос: нет ли у вас этих ограничений?

Вспомните историю о двух людях, которым показали полстакана воды. Один сказал: "Он наполовину полон, и я благодарен за это". Другой сказал: "Он наполовину пуст, и я чувствую себя обманутым". Разница между этими двумя людьми не в том, что они имеют, а в их отношении (направленности сознания) к тому, что они имеют. Люди, владеющие искусством благодарности судьбе, физически и эмоционально более благополучны, чем те "обманутые", чьи стаканы всегда наполовину пусты. Множество людей изнуряют себя погоней за счастьем: "Когда я женюсь, я буду счастлив", "Когда мои дети вырастут и получат образование, я буду счастлив" и т. д. Подумайте о том, что счастье - это нечто такое, за чем нужно постоянно гоняться . Скорее всего, это состояние внутренней свободы, свободы от тревог, сомнений в себе, страхов, слепого подчинения привычке и обществу, соревновательной борьбы, благоговения перед авторитетами и зависти к другим людям. Не ждите, что кто-то "сделает вас счастливым". Просто подумайте о том, за что вы можете быть благодарны судьбе в настоящий момент. Постарайтесь включить в этот список все, что стоит благодарности: солнечный свет, свое здоровье, пищу, красоту, любовь, мир…

Буддисты убеждены, что для людей, сохраняющих ясное сознание и спокойствие, любая потеря может быть моментом духовного освобождения, а не чем-то мрачным и пугающим.

Есть классическая буддийская притча о путнике, за которым погнался тигр. Спасаясь, путник добежал до края пропасти и, чтобы не упасть, ухватился за тонкую виноградную лозу, повиснув на ней. Когда он посмотрел вниз, то увидел другого тигра, который, рыча, ожидал, когда он упадет вниз. И вот, раскачиваясь на лозе между двумя тиграми, путник заметил, что две мыши начали грызть стебель лозы. Он понял, что все кончено. И тут он заметил растущую на обрыве землянику, до которой можно было дотянуться. Он сорвал ее и насладился прекрасным вкусом ягоды…

И чтобы лучше понять сказанное, постарайтесь расслабиться и представить себя бестелесным духом… божественным существом из Света и Любви, плывущим через Вселенную… Не пытайтесь вспомнить - ваш рассудок помешает вам; просто сделайте это, может быть, используя те специальные образы, которые вы видели в фильмах, на картинах, в книгах…

Вот вы, свободный дух, вне времени и пространства… А сейчас приходит время выбрать новую физическую форму… Это время вашего физического зачатия… Вы исследуете бесконечную, мудрую Вселенную для идеальных условий этой жизни… ищете совершенных людей… совершенные места и вещи, чтобы ими окружить себя так, чтобы вы могли жить прекрасной жизнью… научиться тому, чему вы хотите здесь научиться… и научить тому, чем вы хотите поделиться…

Вы исследовали все, и вы выбираете планету вашего рождения - Землю… Почему Земля?

Постарайтесь увидеть, как вы выбираете конкретное место… Какая страна? Почему? Какой город? Какое селение? Какая деревня? Почему? Какая нация? Почему? Какая религия? Почему? Какая мать? Почему? Какой отец? Почему? Рассмотрите их внимательно…

Какие братья и сестры? Почему? Как насчет бабушек и дедушек? Какие болезни были в вашей семье? Что творилось в мире? Была ли война? Мир? Экономический кризис?

И вот наступает время вашего зачатия. Вы выбрали правильные условия для своей жизни. Вы видите, как вы готовы спуститься в тело, воплотиться в теле… Что думаете вы, когда ваше сознание входит в чрево вашей матери? Закончите фразы:

Причина, по которой я выбрал быть живым…

Цель моей жизни - это…

То, чему я пришел научиться, - это…

То, что я несу людям, - это… (Рэй С., Манделл Б., 1993).

5.2 Эриксонианский гипноз

Милтон Г. Эриксон (1901-1980) получил мировое признание как один из крупнейших, а, возможно, и крупнейший психотерапевтпрактик ХХ в. Его нередко путают с однофамильцем Эриком Эриксоном (1902-1994) - психологом-теоретиком, видным представителем неофрейдизма. Примечательно, что "младший" М. Эриксон взял эту фамилию произвольно в 1939 г. при получении американского гражданства. С детства он носил фамилию Хомбургер, принадлежавшую его отчиму.

Милтон Эриксон был коренным американцем. Вся его долгая жизнь прошла на родине. Он родился с дефектами нервной системы (дизлексия и аномалия цветовосприятия). В возрасте 17 лет перенес первую атаку американского полиомиелита взрослых. Болезнь ослабила юношу физически, но не смогла сломить его дух. М. Эриксон получил степень магистра психологии и доктора медицины в Висконсинском университете, создал семью, вырастил восьмерых детей, опубликовал 140 научных работ (в основном, журнальных статей), оказал помощь множеству пациентов, которых он принимал непрерывно. Наконец, ему удалось защитить суггестивную гипнотерапию от всевозможной необоснованной критики и придать ей ряд новых измерений, приспособить ее к реалиям ХХ в. В возрасте 51 года Эриксон перенес вторую атаку полиомиелита, а с 67 лет до конца жизни передвигался с помощью инвалидной коляски. Тем не менее, его жизненная активность не снижалась. В 70-е гг. XX в. он получил всеобщее признание: поток пациентов и учеников, жаждавших встречи с "чародеем", не иссякал. Об М. Эриксоне ходили мифы и легенды, основным источником которых являлся он сам, поскольку охотно и откровенно рассказывал слушателям о самом себе.

Теоретические взгляды М. Эриксона не поддаются четкому структурированию. Он считал, что "гипноз - это поэзия" и избегал теоретизирования. Его опыт обобщен и описан учениками и последователями (М. Спаркс, Э. Росси, Дж. Хейли и др.). Эриксон полагал, что у человека имеется два разума - сознательный и подсознательный, придавая этим словам совершенно иное значение по сравнению с З. Фрейдом. В 1976 г. М. Эриксон отметил, что предлагаемое им деление созвучно функциональной асимметрии больших полушарий: сознательный разум соответствует левому полушарию (оговоримся - у правшей), подсознательный - правому. Сознательный разум обладает своим набором психических явлений и побуждений. Он консервативен, сопротивляется изменениям, медлителен, работает по причинно-следственной логической схеме. Подсознательный разум имеет иной набор психических явлений и побуждений, схватывает ситуацию интуитивно и в целом, реагирует быстро. В повседневной жизни сознательный разум доминирует в управлении поведением человека, однако при этом зачастую не может успешно справляться с тревогой и неприятными телесными ощущениями. В отличие от сознательного, подсознательный разум обладает более надежным запасом психического здоровья, что проявляется в его большей чувствительности, готовности к позитивным изменениям, объективности и даже мудрости. Мудрость эта состоит в том, что он будто бы заранее знает правильные пути решения любой психологической проблемы. Однако делиться столь ценной информацией с сознательным разумом он почему-то не считает нужным. Приходится эту информацию из него вытягивать искусственно.

Нет необходимости детально оспаривать столь произвольные умозрительные построения. В отличие от традиционной фрейдистской точки зрения, согласно которой бессознательное является источником инфантильных импульсов агрессии и сексуальности, зачастую деструктивных, Эриксон предлагал рассматривать бессознательное в качестве источника мудрости.

Исходя из своих теоретических позиций, М. Эриксон искал возможность временно выключить критический сознательный самоконтроль и тем самым облегчить прямой доступ к подсознанию пациента. Такую возможность он находил в формировании гипнотического состояния, или "наведении транса". По всей видимости, термины "транс" и "гипноз" Эриксон понимал как равнозначные. Оговоримся, что словом "транс" будем обозначать эриксоновский гипноз, а словом "гипноз" - классический гипноз. Слово "транс" происходит от французского глагола transir - "коченеть", "цепенеть". Напомним, что в классической традиции (А. Форель, В. М. Бехтерев) гипнотические состояния подразделяются, как минимум, на три степени глубины: сомноленция, гипотаксия, сомнамбулизм. Отказавшись от различения этих степеней, Эриксон постулировал, что все люди подвержены трансу в равной степени. Согласно автору, состояние транса является разновидностью психической нормы. В этом состоянии повышается открытость новому опыту, готовность принять изменения. Таким образом, транс усиливает способность мозга к обучению.

Эта мысль Эриксона представляется и очень интересной, и спорной. Возможно, что усиление перцептивных и мнемических способностей и определяет адаптивный биологический смысл транса. Очевидно, что концентрация внимания является необходимым условием любой целенаправленной деятельности. Но, чтобы сфокусировать сознание, его приходится сузить. Вспоминается гипотеза В. М. Бехтерева относительно того, что детство является гипнотической фазой развития сознания человека. Согласно Эриксону, навести транс означает временно заблокировать сознание и тем самым открыть доступ к подсознательному разуму, "разрешить" ему функционировать самостоятельно, отдельно от сознания, дать ему свободу. Итак, необходимо достичь двоякой цели: подавить сознание и диссоциировать, разобщить сознание и подсознание. Момент диссоциации автор считал принципиально важным. По образному выражению М. Эриксона, техники наведения транса должны "смутить" логическое сознание и временно отстранить его от управления.

Таким образом, наведение транса существенно отличается от традиционного погружения в гипноз. Классическое погружение в гипноз - это результат договорного терапевтического альянса на основе информированного согласия пациента. Можно сказать, что это - "логичный" и "правильный" процесс. Наведение транса - принципиально алогичный непредсказуемый процесс, о котором пациенту (а возможно, и терапевту) заранее ничего не известно. Взаимодействие терапевта и пациента напоминает игру в "кошки-мышки".

Эриксон предложил множество новых приемов наведения транса. Все они базируются на принципе утилизации, то есть подстройки к пациенту без существенных изменений его текущего психического состояния. Это обусловливает необходимость в самой ранней фазе контакта распознать, принять и использовать текущую психическую активность пациента в терапевтических целях. Эриксон высказывался так: "Необходимо встретить пациента на его территории". Напрашивается и продолжение этой фразы: "Чтобы затем привести его в свой кабинет". Стоит отметить сходство принципа утилизации с основными положениями гуманистической психотерапии. Техники наведения транса, которые разбросаны по страницам трудов Эриксона и стенографическим записям его "семинаров", весьма разнообразны и не поддаются рациональной классификации. Их сближает лишь то, что Эриксон проводил погружение, непрерывно разговаривая со своими пациентами. Во многих случаях сама рассказанная им история и становилась техникой погружения, вполне достаточной по своей эффективности. Приведем пример. Прибывший на семинар доктор психологии Джеффри Зейг (З) был вовлечен Эриксоном (Э) в следующий диалог. Не отрывая глаз от пола, маэстро начал медленно говорить размеренным тоном:

Э.: Весь этот пурпур (в интерьере комнаты), верно, вызвал у вас шок?

З.: Угу…

Э.: Я плохо различаю цвета.

З.: Я так и понял.

Э.: А красный телефон … подарили мне четыре студента выпускного курса.

З.: Угу…

Э.: Двое из них были уверены, что завалят экзамены по основным предметам… а двое других боялись, что не сдадут… второстепенных предметов. Те двое, что боялись за основные дисциплины, но не беспокоились о второстепенных, сдали все экзамены. А те, что знали, что сдадут основные предметы, но провалят второстепенные… провалились по основным предметам, но сдали второстепенные. Другими словами, они выборочно отнеслись к предложенной мною помощи…

Здесь Эриксон впервые поднял глаза на Зейга и задержал взгляд. Описывая этот эпизод, Зейг сообщает, что рассказ сбил его с толку и тем самым вызвал гипнотическую фиксацию внимания. Нам кажется, что Эриксон сымпровизировал этот мнимо глубокомысленный и наукообразный рассказ как развернутую свободную ассоциацию на фигуру Зейга и на все, что ему было известно о Зейге. Такую спонтанную манеру работы невозможно заимствовать, каждый терапевт должен вырабатывать ее самостоятельно, с учетом своих индивидуальных возможностей и личного опыта. Рискнем предположить, что бессмысленная, абсурдная речь обладает не меньшим, а возможно и большим, суггестивным потенциалом, чем связная и моносюжетная. В качестве доступных примеров упомянем рассказ Даниила Хармса "Старуха" и рассказ Владимира Сорокина "Соловьиная роща".

Личность Эриксона, любившего шутки и розыгрыши, ярко проявляется в такой технике погружения, как "метод путаницы". По мнению автора, прибегать к нему лучше всего, когда имеешь дело с высокообразованными людьми, проявляющими интерес к гипнозу, или с теми, кто выказывает нежелание подвергнуться гипнозу, а на самом деле подсознательно этого очень хочет. Суть метода заключается в том, что делается ряд противоречивых взаимоисключающих разнонаправленных, отличающихся по форме внушений, требующих от пациента постоянного переключения внимания. Например, если данный пациент соглашается, что он может перепутать день недели или даже текущий год, ему предлагается следующее "глубокомысленное рассуждение":

"Сегодня, скажем, вторник, а можно думать, что четверг, но поскольку сегодня среда, и поскольку в данной ситуации вообще не имеет значения, среда сегодня или понедельник, то ничто не мешает нам живо вспомнить одно приключение, которое мы пережили неделю назад в понедельник, точь-в-точь такое, какое мы пережили в прошлую среду…".

Мало кто сможет устоять и не впасть от такой речи в состояние охранительного торможения.

Еще одна весьма оригинальная техника наведения транса состоит в том, что терапевт начинает самопогружение, сообщая о своих ощущениях и впечатлениях пациенту. Тем самым он мягко "уводит" пациента за собой, а затем использует установившийся между ними "трансовый контакт". Всего описывают свыше трех десятков приемов наведения транса, некоторые из которых Эриксон применял многократно, а некоторые - лишь в единичных случаях. Большинство этих приемов (синхронизация вегетативных реакций, символические движения конечностей, сенсорное "якорение" с помощью точно рассчитанных прикосновений, перегрузка слухового сенсорного канала и пр.) ничем существенным не отличаются от классических техник. Эриксон говорил: "Каждый погружается в транс по-своему". Эту очевидную истину он претворял в жизнь, помогая своим пациентам погрузиться в транс легким, оригинальным и неожиданным способом.

Самой "мощной" техникой наведения транса с одновременным формированием лечебных установок считается так называемая "тройная спираль Эриксона". Спираль состоит из трех не связанных между собой маленьких историй. На практике это может выглядеть следующим образом. Вы начинаете рассказывать первую историю, и в момент, когда подходите к самому интересному, без всякой связки переходите ко второй истории. Рассказываете вторую историю опять до кульминационного момента, прерываетесь и вновь без связки переходите к третьей истории. Третья история должна содержать встроенный текст внушения (о нем речь несколько ниже). Вы произносите третью историю, содержащую текст внушения, и без перерыва возвращаетесь ко второму рассказу, завершая его. После этого заканчиваете первую историю с того места, где прервали ее.

Предположим, что пациент достиг транса. Что собой представляет это состояние? Приведем простейшие примеры из работ учеников М. Эриксона. Воспоминания о прошлом. Когда человек глубоко погружается в свое прошлое, то, несмотря на открытые глаза, он как бы отсутствует в настоящем. Транс наступает и тогда, когда мы погружаемся в мечты о будущем. При долгой поездке в транспорте можно заметить маскообразные лица людей, которые едут без попутчика, молча, думая о чем-то своем. Похожее состояние бывает в очередях или в других ситуациях длительного ожидания. Рутинная, однообразная деятельность. Начните подписывать, к примеру, штук тридцать однообразных документов, и через некоторое время вы поймаете себя на том, что думаете совершенно о постороннем. Другие разновидности транса могут иметь место во время созерцательной медитации, молитвы, либо выполнения однообразных и несложных физических упражнений, которые иногда называют медитацией в движении. В таких случаях человек осознает, что образы представлений и одновременно соматосенсорные (телесные) ощущения воспринимаются более ярко, чем внешние стимулы.

К внешним, наблюдаемым признакам транса относят: расширение зрачков, фиксацию взора, замедление и урежение мигательных движений, урежение глотания, неподвижную позу, расслабление мышц. Дыхание при этом замедляется, снижается реакция на звуки, запаздывают моторные реакции. Появляются непроизвольные движения рук, век и других мышц лица, вздрагивание всего тела. Приведенная картина позволяет сделать однозначный вывод, что транс в понимании М. Эриксона - это поверхностный, или малый, гипноз по В. М. Бехтереву, обозначаемый другими авторами как сомноленция и гипноидность. У отдельных пациентов Эриксон целенаправленно добивался более глубоких степеней погружения.

Лечебные установки, которые формировал Эриксон, столь же разнообразны, как и его способы наведения транса. Однако все они имеют важный признак, отличающий их от классических. Это их размытость, расплывчатость, незавершенность по форме выражения. Принято считать, что Эриксон апеллировал к ресурсам пациента, побуждая его самостоятельно решать свои проблемы (активизировал внутренний бессознательный поиск разрешения проблемы). В действительности, суггестивные установки Эриксона не оставляли пациентам иного выбора, кроме позитивных изменений. "Прописывались" как сами изменения, так и сроки их наступления. Задавая пациенту вопрос: "Вы хотите погрузиться в транс с открытыми или с закрытыми глазами?", Эриксон применял прием, который его ученик М. Спаркс назвал "выбором без выбора". Мы вправе считать такой прием манипулятивным. При этом следует помнить о моральной оправданности лечебных психологических манипуляций, умолчаний и прямой лжи. Приведем еще один пример. Эриксон рассказывает на семинаре:

"Одна женщина хотела бросить курить и похудеть. Я заметил ей, что она успешно может этого добиться, причем без особых неудобств для себя. Она ответила:

- Я не могу устоять перед едой и перед сигаретами, но, что касается физических упражнений, тут у меня появляется стойкость… я их не делаю.

- Вы, кажется, очень верующая, не так ли? - спросил я.

Она ответила утвердительно.

- Дайте мне твердое обещание, что выполните несколько очень простых вещей, о которых я вас попрошу.

Она пообещала. Я перечислил свои просьбы:

- Храните спички в подвале. Вы живете в двухэтажном доме с чердаком. Курите, сколько душе угодно, но храните спички в подвале, а сигареты на чердаке. Как потянет закурить, спускайтесь в подвал, возьмите из коробка спичку и оставьте ее на коробке; бегом поднимитесь на чердак и возьмите сигарету, спускайтесь в подвал и закурите. Вот вам отменные физические упражнения".

По словам Эриксона, в данном случае он достиг успеха. Сочиненный им тут же, по ходу беседы, "ритуал лечебно-оздоровительного курения" весьма симпатичен, но опора на ресурсы пациента в нем не просматривается. Такое упражнение могло стать эпизодом бихевиоральной терапии, настолько оно четко структурировано и однозначно. Однако здесь все не так просто. Эриксон применяет в данном случае две свои оригинальные техники, которые позднее были отнесены к группе методов парадоксального вмешательства. Первый из них - "предписание симптома". Больная считает, что она слишком много курит и ест. Эриксон оспаривает такое мнение и предписывает ей курить и переедать "сколько душе угодно". В этой связи уместно привести еще один известный случай из практики М. Эриксона. К нему обратились за помощью супруги, каждый из которых мочился ночью в их общую постель. Эриксон предписал им обоим мочиться в постель перед сном. Вскоре "семейное расстройство" ликвидировалось. Техника предписания симптома имеет большое сходство с техникой парадоксальной интенции, которую изобрел В. Франк в 1946 г. Сущность ее состоит в максимальном произвольном усилении фонических переживаний и проявлений. После ряда "тренировок" эти расстройства исчезают. Предлагая пациентам пробовать новые формы поведения в патогенных ситуациях и закреплять их тренировками, М. Эриксон и В. Франк выступали в роли типичных бихевиоральных терапевтов, всегда использующих предписывающую технику "домашних заданий".

Вторая техника из группы "парадоксальных" приобрела еще большую известность. Это - рефрейминг, предполагающий изменение отношения пациента к своему поведению с отрицательного на положительное. В приведенном выше примере с "ритуальным" курением, оно преподносится пациентке как нечто приятное и полезное. Истоки рефрейминга можно найти в рациональной терапии П. Дюбуа (1912 г.). Приблизительно термин можно перевести как "изменение рамок", или "переструктурирование", он пришел в психотерапию из теории искусственного интеллекта (М. Минский).

Представляется, что если Эриксон и стремился видоизменить, гуманизировать традиционную гипнотерапию, то лишь внешне, косметически. В глубине души он был и оставался классическим директивным суггестором, требовавшим от пациентов абсолютного подчинения. В качестве примера приведем эпизод из его учебного семинара: