Основы психотерапии

Зигфрид : У меня вопрос. Вы приводите примеры, когда люди всегда выполняют ваши внушения и с большим вдохновением, чего нельзя сказать о моих пациентах. (Смех ).

Эриксон : Вот и мои домашние спрашивают: "Почему твои пациенты выполняют все эти идиотские задания, которые ты им даешь?" Я им отвечаю: "Я говорю с пациентами очень серьезно. И они понимают, что я действительно верю в то, что говорю. Я предельно искренен. У меня нет ни капли сомнения, что они выполнят мои указания. У меня даже такой мысли не мелькает: "Неужели они будут делать такую чушь?" Нет, я уверен - они все сделают."

Мы видим, что Эриксону была органически присуща психологическая установка полной уверенности в себе и правоте своего дела. Между тем, еще В. М. Бехтерев доказал, что именно такая установка является оптимальной для психотерапевтов, практикующих гипноз. Она принципиально отличается от состояния "аутентичности", к которому должен стремиться в своей работе гуманистический психотерапевт. Из большого числа лечебных приемов, предложенных М. Эриксоном (едва ли их меньше сотни), наибольшую известность и развитие получила техника обучающих историй. Их основная задача - передать скрытое терапевтическое послание в метафорической (иносказательной) форме.

В типичном варианте психотерапевтические внушения Эриксона включены в истории, содержание которых далеко от насущных забот пациентов, но все же имеет к ним некое отношение. Примером может служить "притча о помидорах". М. Эриксон рассказал ее фермеру, страдавшему от болей, связанных с раковой опухолью. Среди множества интересных сведений о выращивании помидоров (иногда Эриксон подбирал нужную информацию заранее) он вставлял замечания о том, при каких условиях это растение может "чувствовать себя хорошо". Помидоры тут сыграли роль метафоры отождествления, которая объединила терапевта и пациента и одновременно способствовала идентификации пациента с внутренними ресурсами совладания. Послание об улучшении самочувствия было скрытым, но не могло не достигнуть адресата.

Рассказывая истории, М. Эриксон, конечно, следовал древней традиции. С незапамятных времен фольклорные истории и притчи служили способом передачи культурных ценностей, в том числе этики и морали. Даже самую горькую пилюлю можно легко проглотить, если она покрыта сладкой оболочкой. Прямое моральное поучение можно отбросить (контрсуггестия), но назидания и наставления, облеченные в форму интересно рассказанной, интригующей и приятной истории, воспринимаются легко. С этой точки зрения истории Эриксона являются примером использования эффективных приемов риторики, таких как юмор, а также включение в рассказ интересной для пациента познавательной информации в виде малоизвестных фактов из области медицины, психологии и антропологии.

Со времен Эмиля Куэ (1910) считается, что на бессознательное можно повлиять преимущественно с помощью позитивной информации. Общение с оптимистичным и помогающим в развитии психотерапевтом, таким, например, как Эриксон, уже само по себе является позитивным воздействием. Вдобавок обучающие истории усиливают, дополняют и направляют это позитивное воздействие. Рассказывая истории, Эриксон дает новую информацию, вызывает новые чувства и подталкивает к новому опыту. Пациент, который годами не мог вырваться из невротических пут, обусловленных комплексом вины и другими иррациональными убеждениями, получает "позитивное подкрепление" в форме историй, насыщенных толерантной и жизнеутверждающей философией Эриксона. Доктор ведет коммуникацию на разных уровнях, непременно включая и бессознательный. Послания терапевта могут быть переданы пациенту как в бодрствующем состоянии, так и в "трансе". И пациент постепенно обнаруживает, что теперь он не обязан целиком полагаться на его прежние привычные переживания, оценки и убеждения. Он больше не желает оставаться пленником своей ограниченной философии и жестких психологических установок. При посредстве историй Эриксона его "собеседники" начинали осознавать открывающиеся перед ними новые возможности и перспективы.

Свои метафорические (двусмысленные и многозначительные) истории Эриксон рассказывал в особом стиле, характерной приметой которого было неожиданное для пациента переключение эмоциональных регистров. Различными способами Эриксон стремился выделять внушающие слова или фразы, которые незаметно "вплетал" в рассказ. Такое выделение достигалось с помощью пауз, изменения позы, направления взгляда, тона или громкости голоса. Акцентирование могло достигаться также с помощью произнесения имени пациента непосредственно перед выделенной внушающей фразой. Такой прием был позднее назван техникой "вставленных сообщений", или "аналоговых обозначений". К этой ценной идее М. Эриксон пришел под влиянием работ А. Р. Лурии, посвященных методу словесных ассоциаций.

К дополнительным нарративным приемам Эриксона относились подбадривающее сопротивление, вызывание реакции с помощью ее блокирования, аггравация нарушения и предоставление наихудшего варианта развития событий, посев идей, и, наконец, уже упоминавшиеся рефрейминг и предписание (назначение) симптома.

Довольно часто Эриксон пользовался известным механизмом постгипнотической суггестии. В памяти пациентов и учеников сохранилась фраза, которой маэстро завершал свои терапевтические послания: "И мой голос пойдет за вами, где бы вы ни были".

"Размытые послания" Эриксона вызывали начальные позитивные изменения, которые воспроизводили и поддерживали себя сами, а в последующем приводили к дальнейшим, более существенным изменениям. Это происходило, вероятно, потому, что изменения были направлены на самораскрытие и внутренний рост. Данный феномен обозначается фразой: "Малые изменения приводят к большим результатам". Конечно, такие результаты подпитывались американской культурой, основные ценности которой соответствовали жизненной философии Эриксона, утверждавшей важность человеческой индивидуальности, возможность улучшения человеком себя и уникальность путей развития каждого из нас.

Наследие Эриксона получило развитие в нескольких направлениях. Он по праву считается духовным отцом "новой волны" в психотерапии, возникшей в 1970--1980-х гг. Прежде всего, это касается различных направлений семейной психотерапии. Руководствуясь идеями и методами Эриксона, Вирджиния Сатир разработала коммуникативный подход, Джей Хейли и Пол Вацлавик - свои "стратегические" подходы к решению семейных проблем.

Из "стратегических" подходов использование метафор преимущественно фольклорного происхождения перекочевало в область "позитивной" психотерапии, разрабатываемой немецким врачом Н. Пезешкианом с 1969 г.

Эриксона следует считать родоначальником краткосрочной психотерапии, независимо от специфики ее последующих разветвлений.

Формат "семинаров" Эриксона, представляющий оригинальную комбинацию индивидуальной, групповой психотерапии и обучения, используется ныне в психологическом и психотерапевтическом сообществах повсеместно.

Практические приемы Эриксона заимствовались авторами различных вариантов манипулятивного программирования человеческой психики и поведения. Из них наибольшую популярность завоевало нейролингвистическое программирование (НЛП) Р. Бендлера, Дж. Гриндера и др. За это направление, за его достижения и ошибки Эриксон не несет никакой ответственности. Его работа не сводилась к ограниченному перечню хотя и изощренных, но формальных приемов. То же самое можно сказать и о наукообразных подходах Вилла Шутса, Джона Кехо, Флеминга Фанча и многих других авторов, агрессивно претендующих на абсолютное первенство в области психотерапии и консультирования. Рефрейминг у Эриксона и "шестишаговый рефрейминг" в НЛП - это совершенно разные вещи.

Жизненный путь М. Эриксона завершен, его прах, согласно его желанию, развеян с небольшой горы Скво в окрестностях города Финикс, штат Аризона. Наверное, ему нелегко жилось в этом "самом потном" городе США, где температура воздуха при высокой его влажности доходит до 47 °С, а перегретые люди часто совершают преступления. О внутренних источниках жизненной силы Эриксона мы можем только догадываться, поскольку дневников он не вел. По всей вероятности, это была не религия, а нечто другое. Его интерес к людям был ненасыщаем. В итоге своей жизни М. Эриксон оставил нам впечатляющий пример терапевтического творчества на основе глубокого понимания, интуитивного проникновения в индивидуальные особенности каждого пациента. Он был готов удивляться, искать, учиться у пациентов и видеть в каждом из них единственное в своем роде человеческое существо, а не рядовой "случай". Иногда он многими часами буквально боролся за здоровье отдельного человека, напрягая все свои силы и возможности. Эриксон изобрел множество новых приемов суггестивного воздействия и показал поистине неисчерпаемый терапевтический потенциал косвенного внушения и внушения наяву. Своей практикой он доказал, что глубина гипнотического состояния не имеет решающего терапевтического значения. Наконец, Эриксон "утилизировал" свои болезни и физические недостатки настолько удачно, что сумел прожить долгую полноценную жизнь и принести пользу множеству людей. Он говорил о себе: "Члены семьи Эриксонов… воспринимают болезни и неудачи, как черные сухари жизни. А ведь нет ничего лучше черных сухарей, скажет вам любой солдат, подъев весь свой неприкосновенный запас".

Люди, побывавшие у М. Эриксона и слышавшие его, вспоминали его рассказы через многие годы. Он был не только психотерапевтом, он был учителем жизни. Американским учителем американской жизни, национальным американским героем.

Искусство М. Эриксона было, несомненно, уникальным. Даже опытные психотерапевты - ученики Эриксона - просматривая с ним видеозапись или стенограмму его сеансов, оказывались порой не в силах постичь полный смысл его реплик и действий. Однако мастерство Эриксона, описанные им приемы доступны для изучения и воспроизведения.

Многое из того, о чем писал Эриксон, было давно известно в отечественной психотерапии, гипнологический опыт которой гораздо шире и глубже американской. Тем не менее, у Эриксона и сейчас есть чему поучиться. Хотелось бы, чтобы психотерапевт любой школы и направления помнил фразу Эриксона: "Есть люди, которым невозможно помочь, но нужно пытаться".

Базовые техники эриксоновского гипноза

Показания к применению . Недирективный эриксоновский гипноз имеет целый ряд показаний, когда его использование более предпочтительно. За счет использования косвенной суггестии и терапевтических метафор и относительно пассивной позиции пациента данный метод показан людям с психосоматическими расстройствами. Он позволяет миновать сопротивление, возникающее у пациентов с алекситимией при попытках использовать раскрывающие методы психотерапии, а за счет развивающегося в период транса трофотропного эффекта достичь быстрого уменьшения выраженности соматовегетативного компонента тревоги. Этим же обусловлена эффективность метода при неврозах с преобладанием вегетативного компонента (соматоформная вегетативная дисфункция, агорафобия, социофобия) (Конопатов Д. А., 2005). Наряду с использованием раскрывающих техник, недирективный гипноз может быть использован в патогенетической терапии конверсионных расстройств. С учетом преобладания образного мышления и высокой внушаемости у детей он может использоваться в комплексном лечении невротических расстройств детского возраста (ночные страхи, энурез, тикозные расстройства). В сочетании с самогипнозом и аутогенной тренировкой недирективный гипноз показывает высокую эффективность в лечении расстройств сна при неврозах. Традиционным показанием к применению эриксоновского гипноза считаются психогенные, в том числе посттравматические расстройства. В качестве дополнительной симптоматической терапии он широко используется в практике соматической медицины (дерматологии, неврологии, гастроэнтерологии, акушерстве, онкологии). Эриксоновский гипноз используют в качестве средства симптоматической терапии в работе с болью (психогенными болями, болями у терминальных больных, болями при невралгии), а также в системе комплексного лечения зависимостей.

Противопоказания к применению . Эриксоновская гипнотерапия относительно противопоказана при острых психотических расстройствах, а также в случае наличия параноидальных тенденций, абсолютно противопоказана при наличии параноидной формы шизофрении.

Общая структура сеанса . Несмотря на то что детальные описания разнообразных эриксоновских техник можно найти в руководствах самого М. Эриксона и его учеников (Э. Росси, С. Гиллигена, Дж. Зейга, М. Япко и др.), нам представляется уместным привести описание общей структуры сеанса в рамках настоящего руководства.

Эриксоновский (недирективный) гипноз предполагает сотрудничество терапевта и пациента в процессе лечения. Вступая в контакт с пациентом, гипнотерапевт остается в воспринимающей позиции, фокусируя все внимание преимущественно на вербальных и невербальных проявлениях пациента (его позе, мимике, дыхании, голосе, содержании высказываний). За счет подобного сосредоточения и последующей синхронизации невербальных проявлений (прежде всего, дыхания) решаются две основные задачи. Первая заключается в том, что, присоединяясь к ритмам пациента, терапевт снижает бдительность сознания (производит депотенциализацию сознательных процессов), вторая позволяет гипнотерапевту за счет внешнеориентированного транса достичь наиболее полного присоединения к наблюдаемым проявлениям бессознательного пациента и раскрыть свои собственные бессознательные ресурсы (в частности, активизировать способность к метафорическому мышлению и появлению ассоциаций, связанных с проблемой пациента). В ходе беседы с пациентом терапевт также отмечает ведущие репрезентативные системы (модальности переживания) пациента. Гипнотерапевт отмечает, в какой сенсорной модальности (кинестетической, аудиальной, визуальной, дигитальной) описывает пациент как ресурсные состояния расслабления или уверенности, так и проблемный опыт. Задавая уточняющие вопросы или расспрашивая пациента об уже имевшемся опыте вхождения в трансовые состояния (перед засыпанием, на пляже, в лесу или во время монотонной поездки в транспорте), терапевт пытается выяснить структуру преживаний, используя лексику самого пациента. Так, описывая прогулку в лесу, кинестетик с большей вероятностью будет описывать телесные ощущения расслабления, аудиал обратит внимание на пение птиц и звуки ветра, визуал будет описывать палитру неба, листьев и цветов. Присоединение к языку описания проблемы пациентом даже вне контекста терапии с использованием трансовых состояний помогает добиться лучшего взаимопонимания и контакта. Довольно часто игнорирование репрезентативной системы приводит к едва уловимому напряжению, снижающему степень бессознательного доверия пациента и увеличивающему сопротивление в процессе психотерапии.

Клиент : В результате терапии я бы хотел яснее представлять свои ошибки, видеть новые перспективы отношений в семье.

Терапевт : А какие ощущения у вас возникают, когда вы мне это говорите?

Клиент : А насколько это важно сейчас? Мне более интересно представить свою точку зрения и рассмотреть ее представления об этом вопросе!

Терапевт : Но вы, вероятно, ощущаете, что ваше взаимодействие с ней будет более теплым, если вы позволите себе говорить о чувствах и переживаниях?

Клиент : Я не вижу в этом смысла, пока для меня не ясна ее точка зрения!.

Этот короткий пример из стенограммы сеанса супружеской терапии иллюстрирует усиление сопротивления клиента из-за бессознательного игнорирования терапевтом-кинестетиком репрезентативной системы клиента-визуала. Во время вводной беседы пациенту дается разъяснение о роли бессознательного, выявляются привычные формы транса во время различных монотоний (например, во время езды в поезде метро). Пациенту разъясняется роль сотрудничества в процессе работы, подчеркивается, что транс является обычным феноменом, возникающим при сильном сосредоточении на чем-либо. Последовательно проясняются и опровергаются страхи, связанные с утратой контроля и возможностью формирования зависимости, характерные для личностей с высоким контролем экспрессии и эмоциональных проявлений.

Терапевт подчеркивает безопасность транса, а также опытный характер феномена, отмечая, что состояния транса естественны и способность к вхождению в транс может быть приобретена в процессе научения. Во время вводной беседы терапевт также уточняет характер проблемы пациента, присущие ей модальности переживания опыта, что затем используется во время процедуры наведения и для построения терапевтической метафоры. По окончании вводной беседы (стыковочного сценария) терапевт фиксирует позу и взгляд пациента и садится немного сбоку от него, чтобы расфокусированным взором иметь возможность следить за невербальными проявлениями, и дает установку на пассивность сознания : "Вы будете просто слушать меня, вам необязательно прислушиваться к тому, что я говорю, или стремиться вызвать какие-либо переживания, они возникнут сами, если вы будете внимательны к проявлениям своего подсознательного разума". Далее следует стадия собственно наведения, во время которой терапевт использует утилизационный подход - присоединившись к позе и дыханию пациента, он описывает возникающие минимальные невербальные проявления транса (глубокое дыхание, тяжесть и подрагивание век, покраснение лица, желание еще большего расслабления), возникающие феномены внешнего мира (звуки, запахи и т. д.) и использует так называемые связывания , где одна часть высказывания представляет собой реальный и проверямый опыт, а другая является внушением трансового опыта, возможного, но непроверяемого. В качестве связываний используются составные внушения по типу "когда X , то Y ", "в то время как X, Y ". "В то время как ваше дыхание становится все более глубоким, мышцы вашего лица расслабляются еще больше, и вы можете захотеть подольше оставаться в этом состоянии, наблюдая за тем, что будет происходить дальше…". Терапевт строит высказывания таким образом, чтобы пациент был в некоторой степени вынужден соглашаться с ними. С этой целью используются шаблоны неопределенной речи, в частности трюизмы - утверждения, бесспорные вследствие своей банальности и многозначительности (например - "у каждого человека иногда появляется желание расслабиться и помечтать о чем-то приятном"). Довольно часто уже в процедуре наведения используется техника диссоциации сознательных и бессознательных процессов , во время которой терапевт поочередно утилизирует возникающие проявления сознательных процессов (внешнего восприятия, мышления, рефлексии) и поддерживает развивающиеся трансовые феномены (изменения восприятия тела и времени, спонтанные автоматические движения пальцев и кистей рук). На определенной глубине транса уменьшается концептуальная жесткость мышления, оживляются идеодинамические процессы и становится возможным использование терапевтических метафор (собственно терапевтических внушений). Терапевтическая метафора является важнейшим элементом универсальной формулы:

X - Y - Z ,

где Х - проблемное состояние, Z - желательное состояние, Y - терапевтическая метафора, содержащая в себе описание процесса трансформации.

В построении терапевтической метафоры используется опыт самого клиента, его репрезентативная система, а также система ценностей. Существуют также метафоры отождествления, в построении которых описывается ненаблюдаемое поведение главного героя (размышления, эмоции), содержащее описания более адаптивных копинг-стратегий. Принято считать, что бессознательное выделяет наиболее общие процессуальные элементы этих историй, увязывая их с элементами сознательной проработки возможных решений проблемы. После проведения серии терапевтических метафор используются паузы, во время которых терапевт предоставляет бессознательному пациенту по-новому переработать опыт, запустив процесс бессознательного поиска решения проблемы с учетом новой информации, использованной во время внушения. После этого начинается процедура выхода из транса, по окончании которой пациенту дается постгипнотическое внушение, закрепляющее проведенное во время транса (например, способность вызывать у себя определенные эмоциональные состояния).

С каждым последующим сеансом пациент все больше обучается трансу, и на процедуру наведения требуется гораздо меньше времени, а на основную фазу, напротив, отводится больше времени. В современной психотерапевтической практике используются также менее формализованные процедуры наведения - "гипноз-беседа" (Беккио Ж., Жюслен Ш., 2001). Довольно часто совмещаются техники разных направлений психотерапии. В качестве примера можно привести когнитивную гипнотерапию Е. Томас-Дауд (2003) и интегративный подход М. Япко (2002), которые эффективно используются в лечении легких депрессий, фобий. В рамках первой части сеанса иррациональные убеждения, лежащие в основе патологических когнитивных схем, прорабатываются на уровне активного сознания, а затем закрепляются в состоянии транса при помощи историй, содержащих метафоры изменений. В экзистенциальной гипнотерапии М. Кинга и Ч. Цитренбаума (1998), применяемой в терапии зависимостей, приемы экзистенциальной конфронтации дополняются элементами ресурсных трансов, направленных на активизацию дальнейшей переработки материала в бессознательном.



Часть VI. Отдельные формы и виды психотерапии

6.1 Психодрама

"Для понимания человека как сомато-психо-социального феномена нам требуется модель, с помощью которой можно интерпретировать взаимосвязи между этими тремя категориями", - говорил Якоб Леви Морено.

Эти категории охватывает "триадическая система" Якоба Морено, для краткости называемая в современном мире "психодрамой".

Психодрама - это терапевтический метод, в котором психические и психосоматические заболевания понимаются как проявление нарушений в межличностных отношениях и интеракциях.

Для лечения этих нарушений используется спонтанное сценическое их изображение.

Классическая психодрама - это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира человека. Это делается для развития творческого потенциала человека и расширения возможностей адекватного поведения и взаимодействия с людьми.

Современная психодрама - это не только метод групповой психотерапии. Психодрама используется в индивидуальной работе с клиентами (монодрама), а элементы психодрамы широко распространены во многих областях индивидуальной и групповой работы с людьми. Это групповая психотерапия и активный метод, подход, который объединяет глубинную психологию и терапию поведения.

Датой рождения психодрамы Якоб Морено считал 1 апреля 1921 г., хотя этому предшествовало несколько лет напряженной работы. С тех пор многие из его идей были использованы в психотерапии и смежных областях.

Изучая проблему творчества, Морено пришел к заключению, что способность создавать (творить) является фундаментальным качеством человека.

Теория Якоба Морено в основном опирается на четыре понятия: спонтанность, действие, креативность и культурные объекты ("консервы").

Креативность обычно понимают как творчество.

Культурные объекты ("консервы") - это многократно используемые продукты акта творчества, существующие в длительно хранящейся материальной и нематериальной форме: книги, картины, музыка и даже принятые модели поведения.

Спонтанность - ключевое понятие в теории Я. Л. Морено - не означает рефлекторного действия, отсутствия контроля и необдуманности. В психодраматическом смысле спонтанность предполагает способность движения в заданном направлении, а следовательно, она не чужда контроля над собой. Спонтанности можно научиться с помощью разнообразных психодраматических техник. Морено напрямую связывал понятия спонтанности и психического здоровья. Отсутствие спонтанности для него означало эмоциональное нездоровье, а следовательно, целью психотерапии становилось "обучение спонтанности".

Спонтанность проявляет себя как некая форма энергии. Не являясь материальной субстанцией, она познается только через ощущения.

Спонтанность - энергия, которую нельзя накапливать и сохранять. Она поглощается мгновенно и появляется, чтобы быть истраченной в единый миг творения, уступив место последующим проявлениям спонтанности. Внимание концентрируется на настоящем моменте, на "здесь и сейчас", на психологически наиболее значимом отрезке времени.

Четвертой характеристикой спонтанности является ее наблюдаемость. На первый взгляд это свойство противоречит утверждению, что спонтанность - форма энергии. Но на самом деле противоречия нет. Существует особая категория явлений, которые можно описать как "неосязаемую конкретность". Возьмите, к примеру, любовь или ненависть, неосязаемость которых имеет весьма конкретные проявления в поведении.

Таким образом, спонтанность можно определить как адекватную реакцию на новую ситуацию или новую реакцию на старую ситуацию.

Существует несколько форм выражения спонтанности: драматическая, творческая, оригинальная.

Драматическая спонтанность помогает оживить чувства, действия и слова, которые повторяются уже, быть может, в тысячный раз.

Творческая спонтанность способна создать новые идеи, новые виды искусства, новые модели поведения.

Оригинальная спонтанность не связана с творчеством, но позволяет расширить уже существующее, придать ему новую форму.

Для спонтанности важна и адекватность реакции, характеризующаяся правильно выбранным временем и эмоциональной интенсивностью определенного поведения.

Целью терапии является пробуждение спонтанности человека, которая находит выражение в акте творчества, то есть проявлении некой модели поведения в терапевтической ситуации "здесь и сейчас".

Спонтанность должна приводиться в действие в контексте реальных или воображаемых сцен из жизни.

Целительный эффект психодрамы достигается за счет катарсиса и обучения .

Под катарсисом обычно понимают снятие напряжения. В зависимости от того, кто из участников психодрамы переживает катарсис, он бывает двух видов: катарсис действия и катарсис интеграции.

Катарсис действия - тот, которого может достичь протагонист, то есть активный участник разыгрываемой драмы.

Катарсис интеграции , испытываемый всеми участниками за счет идентификации себя с другими действующими лицами.

Морено описывал поведение с точки зрения ролей и считал, что не роли рождаются из собственного "я", а собственное "я" рождается из ролей. Сущность роли становится немного понятнее, если рассмотреть классификацию ролей с точки зрения Морено. Он выделял психосоматические роли (например, "едок", "спящий человек", "сексуальный партнер"), психологические роли (например, "обиженный ребенок", "спаситель", "проигравший") и социальные роли (например, "полицейский", "мать", "поставщик").

Анализ внутренних ролей производится с помощью схемы, разработанной австралийской школой.

Все психологические роли разделены на три большие категории: функциональные, дисфункциональные и копинговые. Функциональные роли - это те роли, которые помогают человеку успешно разрешать конфликтные ситуации, сотрудничать с другими людьми, способствуют личностному росту. Они делятся на устойчивые и рождающиеся. Устойчивые роли давно обретены к моменту анализа, легко актуализируются при необходимости, они всегда "в доступе". Рождающиеся функциональные роли не столь устойчивы, в одной ситуации они могут сработать, в другой - нет.

Дисфункциональные роли мешают разрешению конфликтных ситуаций, сами могут порождать внешние и внутренние конфликты, ведут к разрушению личности. Они делятся на стабильные и проявляющиеся периодически (или уходящие). Стабильные дисфункциональные роли, как правило, выработаны давно, они проявляются постоянно в определенном типе ситуаций (например, уход от реальности при любой опасности или намеке на нее). Проявляющиеся периодически роли более специфицированы под ситуацию. Они называются также уходящими, потому что в процессе психотерапии часто достигается тот эффект, что дисфункциональная роль перестает проявляться всегда, становится менее генерализованной, постепенно "уходит" из арсенала ролей.

Отдельное место занимают копинговые роли, роли "совладания". Они не позволяют конструктивно разрешить ситуацию, они не столь креативны, как функциональные роли, но и не столь патологичны, как дисфункциональные. Копинговые роли позволяют совладать с ситуацией, отчасти снять напряженность и отсрочить ее разрешение. Копинговые роли делятся на три группы: "движение к", "движение от" и "движение против". Имеется в виду отношение к ситуации, направление внутреннего движения в ситуации. Например, в ситуации агрессии можно попробовать "пристроиться" к агрессору, и такую роль мы отнесем к группе "движение к"; можно выйти из ситуации, например, убежать или попробовать игнорировать агрессивные действия - такие роли мы отнесем к группе "движение от"; третий способ реагирования (неважно, внутреннего или внешнего), относящийся к группе "движение против, - это проявить ответную агрессию.

Ролевой анализ используется, главным образом, как инструмент анализа терапевтического процесса. С его помощью можно увидеть взаимодействие ролей (их конфликт, склейки, переходы друг в друга) и результат, получаемый в конце работы. При благополучном протекании сеанса дисфункциональные и копинговые роли преобразуются в функциональные.

Обучение ролевым играм в психодраме преследует две основные цели: обучение спонтанности и расширение ролевого потенциала (или отказ от некоторых ролей).

В ходе психодраматического процесса используются следующие модели поведения участников имитационных игр (рис. 10).

При проигрывании ролей в процессе постановки используется миметическое поведение, которое различается по характеру применяемого для этого опыта: миметическое копирование и миметическое изображение. Миметическое копирование - точное уподобление экзогенной модели, лично известной участнику инсценировки. Чтобы ее точнее скопировать, не привнося ничего личного, модель должна быть конкретной и определенной, а также должна физически присутствовать на психодраматическом сеансе.

Миметическое изображение - приблизительная имитация экзогенной модели, лично не известной участнику. Модель может включать отдельные черты и качества мало знакомых людей или идеалов (например, идеальный возлюбленный, идеальная мать), распространенные в данной культуре коды поведения (например, вежливость, альтруизм) или некие желаемые цели в жизни, для достижения которых следует подражать каким-либо отдаленно знакомым образцам.

Рис. 10 . Модели поведения участников имитационных игр

Любое психодраматическое заседание подразделяется на три фазы:

1) фаза разминки (35-45 мин) имеет аналитические и диагностические цели; здесь необходимо выявить и собрать любой материал о конфликтах и переживаниях, и это образует основу для психодраматической работы в игровой фазе;

2) игровая фаза (50-90 мин) имеет психокатартические цели; повторением ролевой игры должен быть получен эмоциональный опыт;

3) заключительная фаза - интеграции (35-40 мин), имеет аналитико-коммуникативные цели, анализ с рациональной точки зрения.

Ниже мы подробнее опишем эти три фазы.

Вообще группа психодрамы включает от 8 до 12 человек, помимо этого, участвуют еще руководитель, ко-терапевт, возможно также стажеры, повышающие свою квалификацию, медицинская сестра или социальный работник соответствующего учреждения. Желательно соотношение: 50 % мужчин и 50 % женщин, а также участие клиентов разных возрастов.

Отдельное заседание длится обычно 1,5-2,5 ч (3 ч и более длятся заседания лишь в учебных группах повышения квалификации психологов). Заседания могут происходить один раз в конце недели или же один раз в месяц - 4 заседания разом. Общая продолжительность психодрамы составляет 25-100 ч и меняется в зависимости от цели группы и проблематики отдельных участников.

Участники психодрамы : клиенты консультаций, пациенты в клинике, ученики и педагогические работники (педагогические ролевые игры).

Области применения : психотерапия, работа с молодежью, образование взрослых, предпринимательское консультирование, консультирование организаций, а также супервизирование.

Как и для любой групповой психотерапии, для психодрамы необходимы навыки жизни в группе, то есть каждый отдельный член группы должен быть в состоянии 1,5-2,5 ч активно участвовать в групповом процессе. Хотя пациенты в состоянии острого психоза (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) часто не способны работать в группе, пациенты с психозом в состоянии ремиссии или с затухшей симптоматикой не имеют противопоказаний к психодраме, если только руководитель психодрамы имеет психиатрический опыт. Как и для других групп, в группе психодрамы пациентам с зависимостями (например, алкоголикам) лучше работать совместно с пациентами с той же симптоматикой. Клиенты с сильными страхами должны готовиться к групповой работе в индивидуальном консультировании или психотерапии.

Рассмотрим некоторые техники фазы разминки.

Вспышка . После короткого обдумывания каждый участник группы говорит, что он воспринимает в данный момент, чувствует или хочет сделать.

Идентификация с частью . От членов группы требуют поставить себя на место какого-либо предмета, одежды или части тела и говорить от его имени в Я-форме.

Диалог на ходу . Разговор между руководителем и членом группы, причем внешнее совместное движение должно дать ход также и психическим процессам.

Косвенное представление . После того как участники разобьются по парам и поделятся информацией друг о друге, каждый член группы представляет другим своего партнера.

В качестве заданий для размораживания подходят также любые невербальные упражнения.

К основным техникам игровой (психодраматической) фазы относятся:

Дублирование . Здесь руководитель психодрамы, ко-терапевт или отдельный член группы стоит позади протагониста и вчувствуется в его действия, тон голоса, жестикуляцию. В Я-форме он говорит то, что мог бы сказать протагонист. Хорошее дублирование позволяет протагонисту глубже погрузиться в переживания и этим существенно помогает процессу терапии.

Зеркало . Здесь член группы - часто по просьбе руководителя - копирует по возможности точно или слегка акцентуированно действия, речь протагониста в какой-либо сценке. Вследствие этой конфронтации протагонист получает знание о себе и его поведение изменяется. Поскольку ожидается, что эта конфронтация сильно заденет протагониста, то кто-либо из членов группы должен оказывать ему поддержку. Аналогично с зеркалом происходит осознание себя в раннем детстве.

Смена ролей . Здесь протагонист в игровой сценке исполняет роль другого, причем, насколько это возможно, он думает, чувствует и ведет себя, как этот другой. В истории раннего детства смена ролей соответствует ступени познания другого (Ты) - когда ребенок, например, становится в состоянии понять роль своей матери.

Следующей фазой сеанса является фаза интеграции. По окончании игровой фазы в фазе интеграции должно быть достигнуто рациональное осмысление полученного опыта. Здесь члены группы демонстрируют чувственное участие в играх (в том числе и играх протагонистов). Они, например, вкратце сообщают о похожих событиях из своей собственной биографии, воспоминания о которых были актуализированы игрой (sharing ). Чувственные реакции в группе возникают в sharing тогда, когда протагонист что-либо делает совместно с группой.

В обратной связи протагонист и его партнеры по игре сообщают о переживаниях и опыте, которые они получили в игре в различных ролях (пассивные участники группы также могут сообщать о ролях, с которыми они чувствовали идентификацию во время игры).

Обратная связь бывает двух видов: ролевая и идентификационная. Ролевую обратную связь дают партнеры по игре, по очереди описывая протагонисту чувства, которые появились у них при исполнении отведенных им ролей, а также при изображении протагониста и при обмене ролями. Протагонист тоже выражает свои чувства в различных ролях.

Идентификационную обратную связь дают зрители и ведущий психодрамы, поскольку во время игры они идентифицировались с протагонистом или с одним из изображаемых в психодраме.

Метод психодрамы стал основным подходом, сочетающим новые достижения в области психиатрии, управления, образования, развития потенциальных возможностей человека.

Психодрама - это форма психотерапии, в которой пациент или субъект разыгрывает свои конфликты, а не рассказывает о них.

Клиент или субъект, чья жизненная драма должна быть разыграна, называется протагонистом.

Режиссер, которого можно идентифицировать с терапевтом, это человек, активно влияющий и направляющий все действия протагониста в процессе исследования его проблемы.

Дополнительный "эго" - это любой человек, который играет роль любого участника драмы (включая роль протагониста, в качестве двойника, а также некто, изображающий чувства и мысли протагониста, которые не были выражены). Дополнительный "эго" может играть роль матери, начальника, "общества" и т. д.

Группа является контекстом, в котором большинство психодрам разыгрывается. Кроме того, многие формы психодрамы могут быть использованы в семейной терапии, в условиях учебных аудиторий, в ситуациях с большим количеством участников и т. д. Необязательно, чтобы присутствовала при этом группа участников конфликта. Она может быть заменена несколькими терапевтами, как это делается в психоаналитической драме французского типа. Еще чаще именно из группы выбирают протагониста и дополнительных "эго".

Сцена - это элемент, который можно считать скорее символическим, фактически - это часть комнаты, чаще в центре. Хотя использование стационарной трехуровневой сцены, сконструированной Морено, имеет много преимуществ и существенно облегчает развитие действия, все же такая конструкция не играет решающей роли в постановке психодрамы.

Из предметов мебели использовать можно все, что окажется под рукой. Двух или трех стульев будет вполне достаточно. Остальное может включать: диван, журнальный столик, забавные игрушки (для того, чтобы сделать атмосферу непринужденной), маленькие подушечки или подушки, которые можно будет использовать в качестве объекта для выражения негодования и гнева, несколько коробочек с носовыми платками (на случай появления слез), пластиковые пепельницы.

В литературе сформулированы следующие основополагающие принципы психодрамы.

1. Все конфликты должны разыгрываться. Какие-либо объяснения необходимо свести к минимуму. Пациент постоянно должен побуждаться режиссером к действию на сцене. Действие, а именно физическое движение, должно быть активным, так как это один из важнейших факторов в создании непринужденной, подбадривающей пациента атмосфере. Всякий раз, как только протагонист становится слишком разговорчивым, режиссеру необходимо перенаправить действие, сделать его новым, придать другое направление: "покажи нам, не рассказывай".

2. Все разыгрываемые конфликты должны происходить по принципу "здесь и теперь". Режиссер помогает протагонисту следить за своей речью и употреблять только настоящее время всякий раз, как только он "соскальзывает" на повествовательность. Такой прием провоцирует спонтанность действия.

3. В психодраме, где в центре протагонист, именно сам герой и выбирает конфликт, который будет разыгрываться. Подобно терапии, фундаментальным правом протагониста является выбор того, что он собирается разыгрывать, как и отказ от навязываемой ему темы. Более того, он (протагонист) задает темп и тон действия. Если он не слишком эмоционален и экспрессивен, следует принимать любые меры, кроме осуждения и неодобрения.

Хотя режиссер может сыграть направляющую роль в действии, а именно: следить за сменой сцен, заменой актеров, обменом ролями и т. д., он использует всю интуицию и опыт в процессе взаимодействия с протагонистом.

4. Психодрама - это театр правды. Это значит, что изображение того, что происходит, предполагает психологическую правду. Не только то, что происходит в процессе взаимоотношений, но и все воображаемое: страхи, обиды, желания, возникающие ассоциации и осуществленные возможности, которые остались за кулисами. Психодрама изображает не только то, что случилось, но, что еще более важно, и то, чего не произошло!

Например, ситуация, когда у протагониста умер один из родителей, с которым он был в конфронтации. Психодрама в таком случае - это единственный повод для протагониста поделиться своими желаниями, сожалением, выразить враждебность, задать вопросы, ответы на которые не услышал при жизни потерянного человека, получить подтверждения своим сомнениям. Герой драмы в таком случае может "проиграть" заново взаимоотношения с идеализированным родителем, обнаружить (обрести) уже забытую теплоту от объятия, удовлетворить голод эмоциональной близости, что возможно лишь в условиях физического контакта. Это так называемая "добавочная реальность" (определение Морено).

Для усиления присутствия психологической правды могут быть использованы монологи протагониста, его мечты, представления о будущем. Не стоит бояться каких-то искажений при высказывании своих фантазий о том, что значимые для него люди думают и чувствуют.

Используя приемы с двойниками, умножения, зеркало и "взгляд со стороны", режиссер помогает протагонисту добиться максимального выражения своих чувств вербально и физически.

Помните о том, что следует постоянно исследовать все потребности и желания, ожидания, которые лежат в основе обид и гнева. Слишком часто режиссеры впадают в объяснение гнева, не слишком углубляясь в скрытые причины, а это, в свою очередь, ведет к "вовлечению" в отношения - зависимость, которая лишь подогревает гнев.

5. Целью психодрамы может стать не только осознание истинных размеров внутреннего опыта, но также и овладение новыми навыками "копирования". Так или иначе, но драма должна найти свое завершение, то есть стать "законченным актом". Таким образом, если протагонист говорит о боязни потери контроля в состоянии аффекта - будь то радость, страх, гнев, скорбь - ему необходимо насытить свой голос посредством полного выражения того или иного чувства в контексте происходящего на сцене действия. Старания помочь протагонисту найти стиль поведения в отношениях с начальником или женой могут оказаться безрезультатными, если истинному отношению к этим людям со стороны протагониста и его сильным страстям нельзя будет высвободиться.

6. Некоторые протагонисты склонны выражать свои эмоции постоянно и бурно - в приступах дурного настроения, истериках и активной жестикуляции, в повседневной жизни. Помочь им скопировать поведение в стиле более сдержанном и "сухом" - может оказаться самой главной целью психодрамы. А такой прием, как обмен ролями в ситуациях, изображающих конфронтацию, может способствовать пониманию протагонистом точек зрения других людей и одновременно поможет увидеть себя со стороны, то есть прием обмена ролями становится приемом зеркала.

7. Не произносите фраз типа "не хотите ли вы попробовать…", старайтесь быть настойчивым и "живым". Уместными будут слова: "Сделайте сейчас…" или "Давайте сделаем…". Но в контексте, когда вам ясно, что протагонист имеет полное право сказать "нет", упорство или, точнее, напористость режиссера недопустима. Тем не менее, нерешительность режиссера может запутать протагониста и всю группу.

Режиссер постоянно должен находиться в активном состоянии, больше двигаться, как бы "подогревать" себя на протяжении всего спектакля. Он должен следить за тем, чтобы ни он сам, ни протагонист не сидели пассивно на стуле. Психодрама может стать до невыносимости нудной и скучной, если взаимодействие протагониста и дополнительного эго на сцене затянется. Необходима смена сцен, замена ролей, поиск новых приемов.

Основные формы психодрамы

Социодрама отличается от психодрамы по своей структуре и целям. Социодрама имеет дело с проблемами, в которых коллективный аспект лежит в основе, тогда как в психодраме рассматривается проблема отдельного индивида или группы индивидов, непосредственно принимающих участие в процессе.

В социодраме целью группы может быть исследование отношений между двумя ролевыми категориями: например, продавцом и покупателем, студентом и преподавателем, молодым человеком и девушкой, родителем и ребенком и т. д. В случае, когда протагонист склонен вдаваться в подробности и мотивы собственной жизни, например в отношения и ситуацию в своей семье, - это, скорее всего, психодрама. В таких случаях приемлемым будет исследование жизни пациента (социодрама может быть трансформирована в психодраму).

Впрочем, если в задачу группы не входит обсуждение личностей, режиссер должен "опустить" исследование постоянно меняющихся личностных мотивов, которые умаляют сущность ролевого конфликта. Например, в социодраме недопустимо смещение сцен в сторону разыгрывания инцидентов из жизни протагониста (имеются в виду разные периоды жизни). Более приемлемым будет исследование различных этапов в отношениях - в этом смысле частая смена сцен возможна, причем это касается этапов, общих в целом для всех отношений. Например, в группе, состоящей из родителей и детей, будет уместно исследовать чувства родителей к приемным детям, при этом нельзя касаться факторов такой проблемы, специфичных для одной определенной семьи (смерть одного из родителей в раннем детстве ребенка). Другой пример: в драме, целью которой является помощь медицинским сестрам-практиканткам в работе с тяжелыми больными, совершенно не допустимо для режиссера фокусирование внимания группы на трудностях, с которыми сталкивается определенная медсестра, необходимо очень деликатно подвести каждого члена группы к мысли о том, что каждый может оказаться на месте протагониста и столкнуться с рассматриваемой проблемой. Здесь режиссер должен сконцентрировать внимание на элементах и моментах сцены, которые отражают наиболее типичные проблемы в работе всех медсестер. Если это психотерапевтическая группа, этот конфликт может оказаться удачным преддверием психодрамы, а именно: исследования внутреннего мира протагониста.

Ролевая игра . Подобно социодраме, ролевая игра является производной от психодрамы. В ролевой игре влияние режиссера на выражение чувств и исследование внутреннего мира, а также конфликта личности с кем бы то ни было не столь важно, так как это - задача всей группы. Проблема поиска эффективных путей разрешения какой-либо специфичной ситуации (начало разговора, касающегося работы, или отношения с "трудным" подростком) решается в ходе ролевой игры в группе. Следует отметить, что многие авторы используют термины "ролевая игра" и "ролевой тренинг" как эквивалент "психодрамы".

Ролевой тренинг относится к двум основным видам деятельности: 1) использование всего разнообразия психодраматических приемов в процессе группового действия; 2) использование дополнительных видов деятельности, таких как танец, различные игры, все виды искусства, упражнения на сенсорное восприятие, медитация, приемы гештальт-терапии и т. д. В последующем такие дополнительные формы могут быть "вплетены" в оригинальный способ взаимодействия, то есть в вербальную групповую терапию или в общение друг с другом, с тем чтобы усилить когнитивное изучение проблемы.

В настоящее время используется большое число разнообразных вариантов ролевой игры и ролевого тренинга в социальной групповой работе, психотерапии, сензитивном тренинге, в образовании и в работе над развитием потенциальных возможностей человека. Непосредственно или косвенно все эти методы относятся к психодраме так же, как соотносятся между собой вербальные методы и психоанализ.



6.2 Арт-терапия

Арт-терапия - совокупность психологических методов воздействия, осуществляемого в контексте творческой деятельности пациента и психотерапевтических отношений с целью лечения, профилактики, коррекции, реабилитации, обучения.

Термин "арт-терапия" может употребляться в широком смысле и обозначать терапию с помощью искусства, творчества пациентов. В узком - обозначать одну из модальностей - психотерапия посредством изобразительного творчества , наряду с другими: драматерапия (психотерапия посредством сценической игры), танцевально-двигательная терапия (психотерапия посредством движения и танца) и музыкальная терапия (психотерапия посредством звуков и музыки). В рамках данного методического пособия мы будем говорить, прежде всего, о терапии изобразительным творчеством.

Арт-терапия делится на пассивную - анализ, интерпретация восприятия уже существующих произведений искусства, и активную - побуждение участников арт-терапевтического процесса к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной психокоррекционный фактор. Необходимым условием арт-терапии является психотерапевтический альянс , что позволяет рассматривать ее как одну из форм психологического консультирования либо психотерапии, в зависимости от направленности арт-терапевтических вмешательств и задач работы специалиста.

Термин "арт-терапия" впервые использовал в 1938 г. врач-терапевт А. Хилл, описывая свою работу по психотерапевтическому сопровождению больных туберкулезом. Вскоре этот метод получил широкое распространение в реабилитации пациентов с психическими и физическими заболеваниями. До 40-х гг. XX в. творчество пациентов, страдающих психическими проблемами, использовалось врачами в основном в диагностических целях. Согласно психоаналитическим представлениям результат творческой работы пациентов рассматривался как символическое отражение бессознательных процессов психики (З. Фрейд, К. Юнг).

Исследования X. Принцхорна и М. Наумбург показали, что рисование, лепка, другие формы занятия искусством позволяют не только диагностировать заболевания пациентов, но проводить терапию. Возможность выразить изобразительными, невербальными средствами свои чувства, состояния помогает осознавать проблемы и работать с ними.

М. Наумбург опиралась на идею З. Фрейда о том, что бессознательное и предсознание заполнено образами без словесных обозначений. Отображение этих образов в процессе арт-терапии позволяет обеспечить доступ к вытесненному материалу и врачу и самому пациенту. Кроме того, эстетическая реакция, возникающая в процессе творчества, связана с катарсическими переживаниями, что обеспечивает снижение напряжения, отреагирование в безопасной обстановке психотерапевтического взаимодействия различных импульсов и эмоциональных состояний.

...