Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев в стационаре в ситуации кормления

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

фЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТвЕННОЕ Бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Санкт-Петербургский государственный университет» (СПбГУ)

Дипломная работа

на тему: Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев в стационаре в ситуации кормления

по специальности 030302 - Клиническая психология

специализация: Клиническая психология младенческого и раннего возраста.

Санкт-Петербург, 2016



Введение

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождается около 15,5% недоношенных и маловесных детей. Этот показатель колеблется в широких пределах. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8% (Абольян Л.В., Полянская С,А, Новикова С.В., Дерю А.В., 2014).

C 2012 г. Россия присоединилась к критериям ВОЗ в соответствии с которыми изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся преждевременно: теперь младенцы, рожденные на сроке беременности 22 недели и более и имеющие вес при рождении 500 г и более и признаки живорождения, получают всю необходимую им медицинскую помощь, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия для их выхаживания (Иванова И.Е., 2014).

Выхаживание таких детей - это серьезный процесс, в котором необходимо учитывать множество факторов, обусловленных незрелостью такого ребенка, требующий специальных навыков, знаний и оборудования. Многое в этом процессе зависит и от родителей недоношенного ребенка, от их эмоционального состояния, от их понимания ситуации, отношения к ней. Это затратный во всех отношениях процесс, но сейчас благодаря современным достижениям медицины у многих таких детей благополучный прогноз роста и развития. Особое место в выхаживании таких детей занимает вопрос питания. недоношенность вскармливание психологический

Грудное вскармливание для недоношенных детей имеет особое значение. С одной стороны, грудное молоко преждевременно родивших женщин - это уникальный по составу и по пищевой ценности продукт (Walker M.,2010, Corvaglia L, Martini S., Giacomo Faldella G., 2013). С другой стороны, взаимодействие во время процесса кормления между матерью и недоношенным младенцем, - невероятно важное явление, которое проходит свое становление в особых условиях выхаживания недоношенного ребенка в стационаре. Опыт грудного вскармливания оказывает благотворное психологическое воздействие на матерей, которые пережили преждевременные роды. Например, это может способствовать укреплению ощущения связи между матерью и ее недоношенным ребенком, помочь восприятию родительской роли. Изначальная мотивация кормить грудью в большой степени влияет на успешность грудного вскармливания (Corvaglia L, Martini S., Giacomo Faldella G., 2013).

Несмотря на все преимущества грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка, по данным Госкомстата на 2010 в Российской Федерации на грудном вскармливании находятся всего 39-40% детей в возрасте от 3 до 12 месяцев. Причина такого низкого показателя лежит среди социальных и психологических, а не демографических факторов (Хамошина М.Б., Руднева О.Д., Чотчаева А.И., 2012).

При анализе литературных данных мы обнаружили небольшое число работ, посвященных изучению психологических характеристик влияющих на грудное вскармливание и взаимодействия матерей и недоношенных детей в ситуации кормления в стационаре, что и определило актуальность данного дипломного исследования. Еще одной отличительной особенностью нашей работы является использование отечественного видео метода изучения взаимодействия матери и младенца в ситуации кормления.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей взаимодействия матерей и недоношенных детей в стационаре в ситуации кормления.

Объект исследования: особенности грудного вскармливания недоношенных детей.

Предмет исследования: особенности грудного вскармливания недоношенных детей во время их лечения на отделении новорожденных.

Основная гипотеза исследования: характеристики психологического взаимодействия в ситуации кормления у матерей и недоношенных детей, находящихся на лечении в отделении новорожденных, отличаются от характеристик взаимодействия матерей и доношенных детей по уровневым значениям и структуре взаимосвязей.

Задачи исследования. В соответствии с целью и гипотезой исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности грудного вскармливания, а именно: отношение матерей к грудному вскармливанию до и после рождения ребенка, состояние лактации у них, особенности организации питания доношенных и недоношенных детей на отделении новорожденных в процессе их лечения.

2. Определить особенности психологического состояния матерей недоношенных детей в сравнении с матерями доношенных детей.

3. Оценить психологическое взаимодействие матерей и недоношенных детей, а также взаимодействие матерей и доношенных детей в ситуации кормления и сравнить имеющиеся различия.

4. Сравнить взаимосвязи характеристик грудного вскармливания, психологического состояния матерей, характеристик психологического взаимодействия в ситуации кормления, социально-демографических и медицинских показателей в группе матерей и недоношенных детей и в группе матерей и доношенных детей.

Глава 1. Особенности психологического состояния матерей недоношенных младенцев и состояния грудного вскармливания недоношенных детей

1.1 Некоторые проблемы недоношенности

1.1.1 Распространенность, причины недоношенности

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 недель беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и длинной тела менее 45 сантиметров. Впрочем, показатели роста и веса ребенка можно отнести и к условным критериям недоношенности, так как доношенные дети не редко рождаются с массой тела менее 2500 г, а недоношенный ребенок может иметь массу тела и более 2500 г (Хазанов А.И., 2009; Шабалов Н.П., 2004).

C 2012 г. Россия присоединилась к критериям ВОЗ в соответствии с которыми изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся преждевременно: теперь младенцы, рожденные на сроке беременности 22 недели и более и имеющие вес при рождении 500 г и более и признаки живорождения, получают всю необходимую им медицинскую помощь, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия для их выхаживания (Иванова И.Е., 2014).

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождается около 15,5% недоношенных и маловесных детей. Этот показатель колеблется в широких пределах: от 27,3% в странах Южной и Центральной Азии до 6,4% в европейских странах. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8% (Абольян Л.В., Полянская С,А, Новикова С.В., Дерю А.В., 2014).

Причин недонашивания беременности целый ряд, и чаще всего у женщины выделяют не одну какую-то причину, а комплекс. Шабалов Н.П. условно разделяет причины на социально-экономические факторы (например - социальные вредности; уровень образования родителей; отношение женщины к беременности; курение, как матери так и отца употребление алкоголя и/или наркотиков). И медицинские (например, заболевания матери, оперативные вмешательства во время беременности; психологические и физические травмы и другие патологические состояния; гестоз продолжительностью более 4 недель, возраст матери, не достигающий 17 лет или превышающий 30 лет и возраст отца до 17 лет). Нередко на преждевременное рождение влияет экстракорпоральное оплодотворение и многоплодная беременность.

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи (Шабалов Н.П., 2009).

1.1.2 Возможные последствия недоношенности для развития ребенка

Говоря о возможных последствиях недоношенности для развития ребенка нужно учитывать, что недоношенные дети - это большая и очень разнородная группа. И прогнозируя развитие детей с разным уровнем недоношенности, разным весом, разным течением беременности их матерей и разным уровнем здоровья нужно учитывать такую разнородность группы.

По состоянию здоровья выделяются 2 группы детей: практически здоровые недоношенные и недоношенные дети с отклонением здоровья (Хазанов А.И., 2011; Шабалов Н.П., 2009).

Всем недоношенным свойственна определенная степень незрелости, у всех из них при рождении есть трудности с терморегуляцией и чаще всего наблюдается некоторое снижение рефлексов в первые дни жизни, может наблюдаться также незрелость нервной, дыхательной и пищеварительной систем (наличие и степень выраженности всех этих нарушений напрямую зависит от срока, на котором младенец был рожден, и его массы тела).

Незрелость является основной особенностью состояния здоровья недоношенных. Именно то, что такие дети не имеют возможности полноценно вырасти, естественным образом «дозреть» в организме матери, идеально приспособленного для этой функции, именно то, что им приходится находиться и расти в искусственно созданных условиях, и является основной причиной возможных патологий у таких детей. И риск инвалидизации у таких детей остается выше, чем у доношенных. Если же недоношенность не повлекла за собой грубых нарушений органов, сами по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам (З.В. Луковцева, Л.Л. Баз, 1999; Ворошнина О.Р., 2014).

Психическое развитие недоношенных младенцев оценивается как последовательное, прогрессирующее. Если на ранних этапах и отмечаются некоторые задержки развития, то к году они компенсируются (А.Н.Хазанов, 2009). Однако на него, несомненно, оказывает влияние раннее разлучение с матерью во время госпитализации и связанный с этим синдром недоношенного, о котором мы еще поговорим ниже. Также есть отличия между «здоровыми недоношенными» и недоношенными с факторами риска. У «здоровых» недоношенных может и не быть различий по психомоторному или психическому развитию с доношенными детьми, но отмечается, что недоношенность сама по себе, без осложнений может привести к отклонениям в развитии у детей, а отклонения в состоянии здоровья могут обусловить задержку развития, осложняя нормальные взаимодействия между ребенком и окружающей средой.

В своей статье о психическом развитии недоношенного младенца З. В. Луковцева и Л. Л. Баз рассмотрели специфические факторы риска для психического развития детей, родившихся раньше срока.

Практически здоровые недоношенные, имеющие малую незрелость на первом году жизни значительно отстают от своих доношенных сверстников по ряду показателей психического развития. Стиль взаимодействия с матерью оказывает значительное воздействие на психическое развитие на недоношенных младенцев. Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок, взаимоотношения мать - недоношенный можно назвать более синхронизированными. Сенсомоторные и эмоциональные успехи недоношенных тесно связаны со сроком беременности, на котором он был рожден, и с мужским полом до трех летнего возраста, и с массой тела при рождении (З.В. Луковцева и Л.Л. Баз, 1999).

У родителей преждевременно рожденного ребенка часто проявляется по отношению к нему «стереотип недоношенного», когда физические и психические возможности ребенка заведомо воспринимаются как ограниченные, и общение с ним выстраивается в соответствии с этими представлениями. Показательно, что устойчивость «стереотипа недоношенного» зависит не от реальной зрелости ребенка, а от уровня осведомленности взрослых об особенностях его развития.

«Стереотип недоношенного» представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями «общего здоровья» ребенка (недоношенного считают более болезненным, хрупким, ранимым вплоть до школьного возраста), в то время как оценка «привлекательности» не страдает. Этот стереотип оказывает влияние и на посторонних взрослых, и на медицинский персонал, ухаживающий за младенцем находящимся в стационаре (З.В. Луковцева и Л.Л. Баз, 1999).

В совместном исследовании в рамках реализации комплексного подхода к реабилитации детей группы риска специалистами НИИ Педиатрии РАМН и научными сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО были обследованы 77 семей, чьи дети поступили в отделение по выхаживанию Маловесных детей НИИ Педиатрии после рождения или обратились за помощью в первые три месяца жизни ребенка. У всех детей была недоношенность, и имелись значительные отклонения в здоровье после рождения.

Исследование включало в себя следующие методы: анкетирование родителей, беседы с матерями и ближайшими родственниками ребенка, наблюдение за взаимодействием матери с новорожденным.

При анализе данных было выделено 3 позиции матери по отношению к проблемному ребенку.

Активная позиция выявлена у 36% родителей, которые адекватно воспринимали информацию о состоянии здоровья ребенка, включались в процесс реабилитации, использовали полученную информацию о развитии ребенка во время пребывания в стационаре.

Пассивная позиция отмечалась у 38% родителей, которые безучастно, пассивно воспринимали информацию о состоянии здоровья ребенка. После беседы с врачом были эмоционально подавлены, растеряны. Анализ анкетных данных и наблюдение за этой группой родителей показали резкое снижение самооценки и пассивное участие в реабилитационных мероприятиях. Эта группа матерей механически выполняла рекомендации специалистов и, как правило, самостоятельной активности по отношению к воспитанию своего ребенка не проявляла.

Отстраненная позиция отмечалась у 26% родителей. Они наиболее болезненно воспринимали информацию о проблемах здоровья ребенка, не принимали участия в реабилитационных мероприятиях, считая, что ответственность за состояние здоровья ребенка на данном этапе несут только врачи. Эта группа матерей оказалась не готова к восприятию информации о воспитании и проблемного малыша, так как они не связывали настоящие проблемы ребенка с возможными нарушениями психического развития, родители думали в данном случае только о физическом здоровье малыша. Анализ анкетных данных подтвердил, что они не осознают необходимости соединения лечебных мероприятий с коррекционно-развивающими занятиями, и беспокоятся лишь о нормализации соматического состояния ребенка. У этих матерей наблюдалось чувство беспомощности и тревоги, отказ от взаимодействия с педагогом-дефектологом. Им крайне трудно быть объективными в рассуждениях о проблемах собственного ребенка. Они с недоверием относились к проведению коррекционно-педагогических мероприятий и были полностью сориентированы на медикаментозную помощь ребенку.

На основании проведенного исследования авторами был сделан ряд выводов, в том числе и о том, что родители имеют разное отношение к специфическим потребностям малыша и по-разному взаимодействуют с ним; и, что родители, имеющие пассивную и отстраненную позиции к воспитанию проблемного ребенка и максимально ориентированные на медицинскую помощь, нуждаются в разъяснении со стороны лечащего врача о необходимости совмещения медицинских реабилитационных мероприятий и психолого-педагогической коррекции отклонений в развитии ребенка (Половинкина А.Б., 2003).

Анализируя данные о недоношенных детях, мы можем судить о том, что раньше 37 недель рождается большое количество детей. На преждевременное рождение влияет большой круг причин и медицинских и психосоциальных. Выхаживание таких детей - это серьезный процесс, в котором необходимо учитывать множество факторов, обусловленных незрелостью такого ребенка, требующий специальных навыков, знаний и оборудования. Многое в этом процессе зависит и от родителей недоношенного ребенка, от их эмоционального состояния, от их понимания ситуации, отношения к ней. Это затратный во всех отношениях процесс, но сейчас благодаря современным достижениям медицины у многих таких детей благополучный прогноз роста и развития. Важно знать с какими трудностями, возможно, столкнутся в своем развитии такие дети, что бы по возможности предотвратить их или оказать наиболее эффективную и своевременную помощь.

На психическое развитие недоношенных оказывает влияние наличие ряда факторов риска которые влияют на развитие абсолютно всех детей, и специфические, связанные с преждевременным рождением. Факторы риска традиционно разделяются на биологические и психосоциальные. Факторы биологического риска у недоношенных могут быть связаны, как с самой недоношенностью, незрелостью ребенка, так и наличием у него других медицинских нарушений. Психосоциальные факторы риска у недоношенных связаны с ранней госпитальной деривацией и переживанием матерей и других близких взрослых, связанных с преждевременным рождением ребенка.

Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать следующие выводы об особенностях развития недоношенного ребенка:

1) всем недоношенным свойственна определенная степень незрелости;

2) на развитие недоношенного оказывают биологические и психосоциальные факторы риска;

3) одним из важнейших биологических факторов является питание недоношенного, так как вес и весовые прибавки являются важными показателями «дозревания» ребенка, с которыми связаны не только его выживание, но и благополучность его дальнейшего развития;

4) одним из важнейших психосоциальных факторов, влияющих на развитие ребенка, является качество взаимодействия в паре мать - недоношенный ребенок, важной составляющей которого является психологическое состояние матери.



1.2 Особенности психологического состояния матерей недоношенных детей

В предыдущей главе была показана взаимосвязь между психическим развитием ребенка и психосоциальными факторами, важнейшим из которых является взаимодействие с матерью. Надежные эмоциональные связи между матерью и ребенком в раннем детстве могут считаться залогом его психического благополучия, как на текущем этапе развития, так и в будущем. Основная функция матери - это забота о ребенке, и наиболее важным компонентом материнской заботы является внимание к сигналам, подаваемым ребенком, и общение с ним, а не сам по себе повседневный уход.

Ситуация с преждевременными родами вносит во взаимодействие матери и ребенка множество особых факторов. Преждевременное рождение ребенка часто ставит под угрозу его жизнь и здоровье, жизнь и здоровье его матери. Но вместе с этими биологическими опасностями, существует и ряд психологических особенностей. В этой главе мы уделим внимание в основном особенностям психологического состояния матерей недоношенных детей.

Рождение недоношенного ребенка это, безусловно, стрессовое событие для родителя. Преждевременное рождение дает матери основания переживать за жизнь и здоровье ее ребенка. Эта стрессовая ситуация мешает матери установить эмоциональный контакт с ребенком, быть эмоционально доступной, быть достаточно чувствительной к его сигналам.

Новорожденный младенец готов к социальному взаимодействию и установлению эмоциональной связи с матерью, в нем заложены врожденные программы поведения (крик, плач, цепляние), которые вызывают необходимую для выживания и развития заботу с ее стороны. Но погруженность матери в свои переживание по поводу преждевременного рождения ребенка мешает ей быть чувствительной к состояниям и потребностям ребенка, установить с ним эмоциональный контакт, получать удовольствие от общения с ребенком. Также восприятию матери ребенка мешает то, что сигналы, подаваемые недоношенным младенцем, менее яркие и сильные, чем сигналы, подаваемые рожденными в срок детьми, и матери сложнее их распознавать (Мухамедрахимов Р.Ж. 2001, Добряков И.В. 2011).

Фактором, играющим важную роль в становлении отношений мать - недоношенный младенец, является ранняя госпитализация ребенка, которая может продолжаться, в зависимости от состояния его здоровья, иногда до 4 и более месяцев.

«Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль. Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности» (З.В. Луковцева, Л.Л. Баз, 1999, с. 33).

Стресс после преждевременных родов негативно влияет на детско-родительское взаимодействие. Симптомы стрессовых переживаний, тревоги, депрессивные симптомы наблюдаются как у матерей, так и у отцов недоношенных детей, они более выражены после рождения ребенка, их тяжесть уменьшается к 12 месяцем скорректированного возраста, но клинически значимые симптомы остаются более выраженными, чем можно было бы ожидать в общей популяции к этому возрасту. И это может негативно повлиять на детско-родительские отношения, которые затем могут повлиять на долгосрочные ребенка социально-эмоциональное развитие (Pace С., 2014).

Анализируя доступные нам исследования, посвященные эмоциональному и психологическому состоянию матерей, мы можем найти информацию о депрессивных переживаниях, стрессе и повышенной тревожности.

Целью исследования Абдулбери Бине, опубликованном в 2013 году, было определить распространенность психологического дистресса, депрессии и тревоги у арабских матерей недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении. Исследование проводилось на базе больниц, в нем согласились принять участие 1659 женщин (Bener А., 2013).

Исследование было основано на интервью с разработанной анкетой, охватывающей социально-демографические характеристики, антропометрические измерения, истории болезни и материнской характеристики. Депрессия, тревога и стресс были измерены с помощью шкалы депрессии (The Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21).

В этом исследовании, распространенность депрессии, тревоги и стресса в послеродовом периоде в группе матерей недоношенных младенцев были в среднем в два раза выше по сравнению с матерями здоровых доношенных детей. Результаты этого показали, что низкий социально-экономический статус семьи коррелировал с психологическими проблемами матерей недоношенных младенцев. После родов дистресс был больше выражен у матерей, которые были моложе, менее образованы и имели меньший семейный доход (Bener А., 2013).

В исследовании эмоционального дистресса в послеродовом периоде Кайлы Маркс и соавторов, опубликованном в 2013 году, приняли участие 156 матерей недоношенных младенцев (48 бедуинов; 108 Еврейских) и 177 матерей доношенных младенцев (55 бедуинов; 122 Еврейских). У матерей недоношенных новорожденных имеется высокий риск послеродового эмоционального дистресса. Этот риск дополнительно увеличивается для женщин из этнических меньшинств в связи с наличием у них специфических стрессоров, таких как отсутствие социальной поддержки, низкий социально-экономический статус и ограниченный доступ к медицинским учреждениям и объектам. У бедуинских матерей недоношенных детей отмечен самый высокий уровень симптомов депрессии, дистресса и психологического напряжения по сравнению со всеми другими матерями (Gueron-Sela N., Marks K. et al, 2013).

В своем исследовании, опубликованном в 2014 году, Дж. Ютроп и соавторы исследовали эмоциональные реакции матерей родивших преждевременно. Исследование проходило в трех французских больницах, в нем приняли участи 100 пар мать - недоношенный ребенок, роды произошли до 34 недели беременности включительно. Исследование показало наличие материнской травматической реакции связанной с преждевременными родами. Наличие у матерей таких психологических реакций, как тревога и депрессия. Также описано наличие корреляции между оказанием матери социальной поддержки и снижением депрессивных симптомов связанных с преждевременными родами и отсутствием проявлений материнской травмы перед выпиской домой. Было так же выявлено, что медицинский персонал оказался более чувствителен к переживаниям, выражаемым матерями, и предлагал конкретную поддержку (Eutrope J., Thierry A., Lempp F., Aupetit L., Saad S. et al., 2014).

В британском исследовании эмоциональных расстройств матерей госпитализированных недоношенных детей главной целью было выявить возможность помощи таким мамой специально обученной медицинской сестры. Матери недоношенных младенцев в больнице на отделении интенсивной терапии новорожденных подвержены риску клинически значимой депрессии и тревоги, но для этих женщин их собственное лечение может являться вторичным приоритетом. Это исследование оценило технико-экономическое обоснование, приемлемость и эффективность специально подготовленной медсестры для работы с такими мамами. В ходе исследования было выявлено, что клинически значимые симптомы депрессии и тревоги распространены у матерей госпитализированных недоношенных детей. Что психологическая помощь таким матерям на отделении возможна и способствует улучшению их самочувствия и качества жизни (Segre L. et al, 2013).

Множество факторов дополнительно могут повлиять на возникновение депрессии у матерей недоношенных детей, например, в одном исследовании была обнаружена связь материнской депрессии с тем фактом, что они выписываются раньше, чем их недоношенные дети (Lois D.W. et al., 2010).

Целью исследования Е. В. Поневаж являлось изучение особенностей эмоциональных переживаний женщин в первые дни после преждевременных родов. В исследовании приняли участие 42 женщины в возрасте от 24 до 36 лет (средний возраст - 31,1). У всех женщин были преждевременные роды, на сроке от 26 до 34 недель гестации. В работе представлены результаты анализа самоописания состояния, содержания переживаний и страхов женщин непосредственно в послеродовой период. Анализируются преобладающие эмоции, их выраженность, социальные факторы, влияющие на тяжесть переживаемого состояния и стратегии совладания с этими эмоциями. Обнаружена триада значимых реактивных состояний, включающая в себя чувство собственной неполноценности и чувство вины; острый страх за жизнь и здоровье ребенка; чувство беспомощности (Паневаж Е.В., 2014).

Первые значимые эмоции, которые автор выделяет в этой работе - чувство собственной неполноценности и чувство вины. Эти переживания возникают первыми после родов у 81% женщин вне зависимости от причин преждевременных родов, прогнозов и срока рождения. В содержании переживания мамы отмечают:

- неспособность выполнить главную женскую функцию;

- невыполнение чаяний и ожиданий близких (чаще всего мужа и свекрови);

- свою физическую неполноценность отмечают мамы после операционного вмешательства (кесарева сечения).

Эти переживания возникают даже раньше, чем переживания о состоянии здоровья ребенка, сразу после сообщения акушера о том, что ребенок жив. Возникновению и увеличению интенсивности ощущения собственной неполноценности способствовало нахождение в роддоме в общей палате с мамами, родившими в срок и ухаживающими за своими новорожденными детьми. Ощущение усиливается если при общении с врачами и родственниками женщины не получают эмоциональной поддержки, а, наоборот, матери переживали общение с ними как внешнюю оценку, контроль их несостоятельности.

Второе сильное переживание, которое возникало в первые сутки после родов, - острый страх за жизнь и здоровье ребенка. Это самое сильное и долговременное переживание во всем эмоциональном комплексе переживаний матерей недоношенных детей после преждевременных родов. Такой страх является одним из стержневых переживаний матери недоношенного малыша на протяжении всего периода младенчества, тогда как в отношении доношенных детей страх не носит столь острой формы и снижается в первый месяц после родов.

Среди факторов усиливающих это негативное переживание Е.В. Поневаж выделяет:

- общение с врачами-реаниматологами,

- внешний вид ребенка,

- общение с медицинским персоналом роддома,

- общение с родственниками и знакомыми.

В общении с врачами-реаниматологами можно выделить следующие моменты. Подавляющее большинство матерей при первом общении с врачом недостаточно информированы и не знакомы с проблемами недоношенных детей. Они не ориентируются в терминах, с помощью которых им объясняют состояние детей, не могут понять тяжести диагнозов, которые им сообщают. И высказывания врачей не помогают им, а, наоборот, усиливают эмоциональное неблагополучие.

Наибольшая выраженность страха за жизнь ребенка возникала в момент, когда мать впервые видела ребенка в реанимации. Недоношенные дети в первые дни и недели жизни сильно отличаются от доношенных. Дополнительный отталкивающий фактор - трубки искусственной вентиляции легких, катетеры, провода и другое оборудование, обеспечивающее жизнь ребенку. Неподготовленная мать при первом взгляде пугалась внешнего вида ребенка, а затем возникало чувство сильной жалости, чувство вины перед ребенком, усиливающее ощущение собственной неполноценности.

Кроме врачей-реаниматологов женщинам приходится сталкиваться с другими сотрудниками роддома (врачи-гинекологи, акушерки, санитарки, уборщицы). И в отличие от общения с соседками по палате, у женщин нет возможности игнорировать это общение (общение с медицинским персоналом необходимо в ходе выполнения различных процедур и медицинских назначений). Большинство матерей отмечают, что не желали сообщать о преждевременном рождении своим друзьям и родственникам (кроме самых близких), опасаясь пугающих вопросов.

Третья значимая эмоция в симптомокомплексе переживаний матери после преждевременных родов - чувство беспомощности. Это чувство возникает примерно на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, когда мама уже физически несколько окрепла и у нее появляется стремление к активности. Невозможность каким-либо образом повлиять на ситуацию (жизненно значимую ситуацию) оказывает очень негативное влияние на эмоциональное состояние женщины, усугубляя и ее чувство неполноценности и страх за жизнь ребенка. Усиливает это переживание наблюдение за «благополучными» матерями, родившими своих детей в срок и ухаживающими за ними.

Основными факторами, утяжеляющими эмоциональное состояние женщин, Е. В. Паневаж выделяет неготовность медицинского персонала и близких к взаимодействию с женщиной, пережившей преждевременные роды. Помощь в данном взаимодействии, информирование об особенностях переживаний и реакций с учетом специфического стрессора - задача клинического психолога, работающего в системе сопровождения беременности и родов (в частности, в родильных домах). Такая работа позволит в значительной степени преодолеть сложности в диаде «мать - дитя», возникающие в результате преждевременных родов, а, следовательно, и улучшить прогноз развития недоношенного ребенка.

На основании рассмотренных выше исследований можно говорить о том, что матери недоношенных детей испытывают сильные эмоциональные переживания, которые усугубляются множеством факторов. Тревога за жизнь и здоровье ребенка, недостаток информации о недоношенности, чувство вины, чувство беспомощности, связанное с невозможностью осуществлять уход за новорожденным самостоятельно являются факторами, усугубляющими психологическое состояние матери. Риск депрессивных состояний у таких матерей гораздо выше, чем у женщин родивших в срок. Множество факторов дополнительно могут повлиять на возникновение депрессии у матерей недоношенных детей, например, описана связь материнской депрессии с тем фактом, что они выписываются раньше, чем их недоношенные дети, с раздельным пребыванием на отделениях для недоношенных детей, отсутствием эмоциональной поддержки, социально-экономическим положением семьи и пр. Очень важным является наличие квалифицированных специалистов, способных помочь матерям осознать свои переживания и справится с ними, так как часто собственное состояние является для таких матерей вторичным приоритетом, но усугубляясь способно ухудшить качество контакта мать-ребенок.

Таким образом мы можем сделать некоторые выводы о состоянии матерей после преждевременных родов:

- матери недоношенных детей могут испытывать стресс, тревогу, депрессивные состояния.

- психологическое состояние матери зависит от многих факторов, среди которых можно выделить следующие: совместное или раздельное пребывание матери и ребенка в стационаре, наличие поддержки близких, информированность мамы о состоянии ребенка и доступность помощи медицинского персонала.

1.3 Вопросы грудного вскармливания недоношенных детей

В нашей работе особое значение мы придаем вопросам грудного вскармливания недоношенных детей. Рассмотрим некоторые из его важнейших особенностей.

Питание для недоношенных детей само по себе очень важно, так как это в подавляющим большинстве маловесные дети или даже дети с экстремально низкой массой тела, для которых вопрос весовых прибавок - это важный вопрос здоровья детей. Как отмечают в своей статье С.Г Грибакин и А.А. Давыдовская - современные медицинские технологии позволяют выхаживать детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Однако зачастую эти успехи влекут за собой и новые проблемы, одной из которых является адекватное вскармливание. Назначение питания и выбор режима вскармливания преждевременно родившихся детей определяются рядом особенностей их пищеварительной системы. У таких детей снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, в недостаточном количестве выделяется желудочный сок и разнообразные ферменты участвующие в расщеплении белков, жиров, углеводов, сахаров. Потребность в питательных веществах и энергии у таких детей даже выше, чем у доношенных, т.к. им надо не просто расти, но еще и тратить энергию на созревание, которые они не успели завершить в утробе мамы и теперь заканчивают в искусственных условиях. Но при этом у преждевременно рожденных детей есть сложности, связанные с ограниченной способностью к усвоению питательных веществ (Грибакин С.Г., Давыдовская А.А., 2012).

Конечно, на современном этапе развития медицины, материнское молоко, это не единственная пища для новорожденного. Есть высококачественные молочные смеси, способные обеспечить ребенка питательными веществами и витаминами, так необходимыми для его роста и развития. Для недоношенных детей, существуют свое, максимально адаптированные их потребностям детское питание. Специализированные смеси для недоношенных разрабатываются с учетом их потребностей, но, при всех своих достоинствах, специализированные смеси для недоношенных, заметно уступают грудному молоку в отношении содержания факторов иммунной защиты.

Грудное молоко доказано влияет на иммунологическую защиту и нервно-психическое развитие новорожденных. Клинические исследования детей, вскармливающихся естественно и искусственно, проведенные в разных странах показали, что у детей на грудном вскармливании снижена частота инфекционно-воспалительных заболеваний, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. К тому же очень интересным и очень важным для нас фактом, является то, что грудное молоко женщины родившей преждевременно, отличается от грудного молока матери доношенного ребенка. В нем содержится больше белка, меньше жира, оно отличается по ферментному и кислотному составу. В медицинской литературе очень много исследований освещает это явление. Эти исследования, свидетельствуют о более высокой пищевой и биологической ценности молока матерей недоношенных (Walker M.,2010).

Несмотря на все преимущества грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка, по данным Госкомстата на 2010 в Российской Федерации на грудном вскармливании находятся всего 39-40% детей в возрасте от 3-12 месяцев. Причина такого низкого показателя лежит среди социальных и психологических, а не демографических факторов: распространенность истинной гипо- и агалактии в популяции не превышает 5% (Хамошина М.Б., Руднева О.Д., Чотчаева А.И., 2012).

Несмотря на понимание всех преимуществ, частота грудного вскармливания недоношенных значительно ниже, чем доношенных, по целому ряду причин, таких как заболевания матери, стресс, отсутствие адекватной поддержки и других факторов, связанных с преждевременными родами (Сафина А.И., 2013).

В статье Луиджи Корвалья и соавторов "Грудное вскармливание недоношенного ребенка" авторы пишут о пользе грудного молока для иммунной системы, пищеварения, развитие зрительного аппарата, нервной системы, развитии речи и интеллекта недоношенного ребенка. Опыт грудного вскармливания оказывает благотворное психологическое воздействие на матерей, которые пережили преждевременные роды. Например, это может способствовать укреплению ощущения связи между матерью и ее недоношенным ребенком, помочь восприятию родительской роли. Изначальная мотивация кормить грудью в большой степени влияет на успешность грудного вскармливания (Corvaglia L, Martini S., Giacomo Faldella G., 2013).

И принимая во внимания эту уникальную особенность женского организма, адаптировать состав грудного молока к потребностям недоношенного ребенка после преждевременных родов, становится очевидным, необходимость направить максимум усилий на поддержание грудного вскармливания недоношенных младенцев. Но сохранение грудного молока у преждевременно родивших женщин связано с целым рядом объективных сложностей. (С.Г. Грибакин, А.А. Давыдовская, 2012).

В своем исследовании 3994 женщин, от 18 до 40 лет из США, Бразилии, Великобритании, Египта, ЮАР, Китая и Индии, проведенным в 2011 году Кейти Хартли, Джульетт Теразас и соавторы пишут о том, что намерение кормить грудью было у 94 % матерей, но 41 % из них или так и не начали кормить ребенка грудным молоком или прекратили в течении первых 6 месяцев. Для 63% женщин основной причиной, почему они хотели начать грудное вскармливание было здоровье их младенцев. Основной причиной прекращения грудного вскармливания 40% женщин указали предполагаемую ими недостаточность молока. Лучшая информированность родителей и возможность обратиться за поддержкой к специалистам могли бы уменьшить это количество, т.к. при отсутствии медицинских причин и правильной технике кормления грудью недостаточности молока не возникнет (Jager M., Hartley K.,Terrazas J., Merrill J., 2012).

В своей работе «Грудное молоко для недоношенных детей: клубок противоречий» С.Г. Грибалкин и А.А. Давыдовская осветили многие проблемы грудного вскармливания. В статье представлен обзор современных данных о проблемах вскармливания недоношенных детей. Остановимся на некоторых вопросах становления лактации у преждевременно родивших женщин, и на практические аспектах вскармливания недоношенных детей материнским молоком рассмотренных в этой статье.

Существует ряд объективных причин, делающих затруднительным или невозможным кормление недоношенного ребенка грудным молоком его матери. Главной проблемой остается количество молока у такой мамы. На недостаток молока после преждевременных родов могут оказывать влияния разнообразные причины или комплекс таких причин которые мы условно можем поделить на медицинские и психологические.

К медицинским причинам можно отнести биологическую незрелость молочной железы до истечения сроков нормальной беременности, заболеваниями матери, необходимостью ограничить потребление ею жидкости, трудностями сохранения лактации при отсутствии прикладывания ребенка к груди и стимуляции таким образом рецепторов, и т.п.

Л. Фурман и соавторы изучили факторы, влияющие на состояние лактации у матерей, родивших недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Большинство из них (73%) имели намерение кормить своего ребенка грудным молоком. Вследствие незрелости и высокой заболеваемости недоношенных детей матери не имели возможности прикладывать ребенка к груди и были вынуждены сцеживать молоко в течение нескольких недель, что приводило к постепенному уменьшению его количества. Только (34%) из них смогли продолжать лактацию после 3 месяцев. Среди факторов, которые способствовали грудному вскармливанию они выделили: начало сцеживания в первые 6 ч после родов; более 5 сцеживаний в день; использование «метода кенгуру» (Furman L., Minich N., Hack M., 2002).

В исследовании особенностей становления лактации у матерей после преждевременных родов Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. изучили особенности становления лактации у 62 женщин, поступивших с детьми на 2-й этап выхаживания, сохранивших грудное молоко и находившихся в стационаре вместе с детьми не менее 28 суток. Детей кормили через зонд, соску или прикладывали к груди. Авторы отнесли к факторам, влияющим на становление лактации: преждевременные роды (чем меньше срок гестации, тем медленнее темпы прироста продукции грудного молока); после операции кесарева сечения грудное молоко прибывает медленнее и в меньших количествах; рождение ребенка в тяжелом состоянии (С.Г. Грибакин, А.А. Давыдовская, 2012).

К психологическим причинам мы можем отнести стресс от преждевременного рождения ребенка, разлучение ребенка с матерью по причинном госпитализации, переживание за его здоровье и жизнь. Преждевременное рождение ребенка не просто влечет за собой появление у матери страха за его жизнь и здоровье. Это событие способно пошатнуть ее психологический настрой на материнство. Отсутствие ожидаемых положительных эмоций от родов мешает женщине осознать это событие. Это мешает формированию у нее мыслей о необходимости вскармливать своего ребенка, мешает готовности к этому процессу.

Исследование проведенное в Санкт-Петербурге Коваленко Н.П. подтвердило взаимосвязь между положительным настроем на вынашивание, роды, запланированность беременности и психологическим настроем на материнство и «реальным вскармливанием грудью». Фактически проведенное исследование позволило отметить, что чем выраженнее настрой беременной на кормление ребенка грудью тем больше она кормит ребенка в реальности. Нормальные роды увеличивают желание матери кормить грудью (Коваленко Н.П., Фатеева Е. М. 2000).

Л. Фурман и соавторы изучили факторы, влияющие на состояние лактации у матерей, родивших недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Большинство из них (73%) имели намерение кормить своего ребенка грудным молоком. Вследствие незрелости и высокой заболеваемости недоношенных детей матери не имели возможности прикладывать ребенка к груди и были вынуждены сцеживать молоко в течение нескольких недель, что приводило к постепенному уменьшению его количества. Только (34%) из них смогли продолжать лактацию после 3 месяцев. Среди факторов, которые способствовали грудному вскармливанию они выделили: начало сцеживания в первые 6 ч после родов; более 5 сцеживаний в день ; использование «метода кенгуру» (Furman L., Minich N., Hack M., 2002).

Метод кенгуру включает в себя 3 обязательных элемента:

- контакт кожа к коже матери и малыша;

- ранее и исключительно грудное вскармливание;

- совместное пребывание матери и малыша при поддержке необходимых технологий.

Применение метода «кенгуру» как метода выхаживания недоношенных хорошо зарекомендовал себя на протяжении несколько десятилетий (Рыбкина Н. Л. и Сафина А. И., 2013).

В исследовании особенностей становления лактации у матерей после преждевременных родов Дуленков А. Б., Мухина Ю. Г., Чубарова А. И. и соавторы изучили особенности становления лактации у 62 женщин, поступивших с детьми на 2-й этап выхаживания, сохранивших грудное молоко и находившихся в стационаре вместе с детьми не менее 28 суток. Детей кормили через зонд, соску или прикладывали к груди. Авторы отнесли к факторам, влияющим на становление лактации: преждевременные роды (чем меньше срок гестации, тем позже и медленнее темпы прироста продукции грудного молока); после операции кесарева сечения грудное молоко прибывает медленнее и в меньших количествах; рождение ребенка в тяжелом состоянии (Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др., 2011).

Грудное вскармливание может быть успешным даже для недоношенных детей с низкой массой тела и медицинскими осложнениями, если мать хочет кормить грудью и получает поддержку от медицинского персонала (Mesiж I, Milas V., Meрimurec M., Rimar Ћ., 2014).

Многие авторы пишут о важности совместного пребывания матери и ребенка на отделении для недоношенных, о необходимости разъяснения матери обо всех аспектов гв медицинским персоналом, о важности гм для недоношенного и для эмоционального состоянии матери (Рыбкина Н. Л. и Сафина А.И., 2013).

Р. Маструп в своей работе о грудном вскармливании недоношенных детей пишет о том, что совместное пребывание уменьшает стресс мамы позволяет ей быть более чуткой к сигналам ребенка (MЕstrup R., 2014).

Исследование Бьерк М. и соавторов проводилось в 10-местном неонатальном отделении в больнице на юге Швеции и включает в себя матерей недоношенных детей, родившихся до 37 недели беременности.

Целью исследования было осветить опыт грудного вскармливания матерей недоношенного ребенка в неонатальном отделении. Сбор данных включает в себя письменные протоколы двадцати матерей. Эти протоколы были проанализированы тематически. Результаты показывают, что матерям должно быть предложено личное место, где они могут кормить грудью или сцеживать грудное молоко. Матери отмечали, что они не хотят быть отделены от их недоношенного ребенка в ночное время. Наконец, они также указали на важность поддержки со стороны специалистов в области здравоохранения для создания индивидуального режима грудного вскармливания (Bjцrk M., Thelin A., Peterson I., Hammarlund K., 2012).

В статье О.Р. Ворошниной «Изучение взаимодействия недоношенных младенцев с матерями» автор приводит данные своего исследование о том, что грудное молоко сохранилось на момент выписки из стационара у 70% женщин, до 4,5 месяцев продолжали грудное вскармливание только 26%, а до года сохранить естественное вскармливание удалось 10,8% матерей. Удалось сохранить грудное вскармливание достаточно долго тем матерям, которым разрешили кормить своих детей грудью в условиях стационара (Ворошнина О.Р., 2013).

Для успешности грудного вскармливания также очень важно начать сцеживание в течении первых 6-12 часов после рождения недоношенного ребенка (Maastrup R., Hansen B., Kronborg H., Bojesen S., Frandsen A, Kyhnaeb A., Svarer I., Hallstrцm I., 2014).

Грудное молоко для недоношенных детей может быть наилучшим источником питания, но и для матерей опыт кормления своим грудным молоком недоношенного ребенка может играть очень позитивную психологическую роль. Возможность кормить ребенка своим молоком позволяет матери справиться со своими негативными эмоциями и переживаниями и переориентироваться на действия, которые позволяют ей играть определенную, уникальную роль в заботе о новорожденном, и она становится не просто посетителем своего ребенка в отделении для недоношенных детей, а частью команды, которая заботится о ребенке (Walker M., 2010).

Исследование Кристины Борра, Марии Якову и Альмудены Сивилья направлено на изучение причинно-следственных связей грудного вскармливания и послеродовой депрессии. Исследователи выявили неоднородность влияния грудного вскармливания на послеродовую депрессию. Для матерей, которые не были подавлены во время беременности, низкий риск послеродовой депрессии был обнаружен среди женщин, которые планировали кормить грудью и которые смогли кормить своих детей в реальности грудным молоком, в то время как высокий риск был выявлен у женщин, которые планировали кормить грудью и не имели такой возможности (Borra С., Iacovou M., Sevilla A., 2014).

Анализ доступных нам данных литературы по вопросам грудного вскармливания недоношенных детей позволяет сделать следующие выводы:

- грудное вскармливание благотворно влияет на психологическое состояние матери, позволяя ей справиться со своими переживаниями за жизнь и здоровье ребенка и стать полезной своему ребенку, а не просто посещать его в стационаре;

- на становление грудного вскармливания влияет большое количество факторов, среди которых мы можем выделить следующие: важность для матери грудного вскармливания и твердость ее намерения кормить ребенка грудным молоком.

1.4 Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев

Взаимодействие матери и ребенка на ранних этапах развития имеет огромное значение. Можно выделить несколько характеристик положительного взаимодействия между матерью и младенцем, таких как, синхронность, взаимность, совместное изменение поведения и настроенность матери и младенца друг на друга. Для благоприятного взаимодействия необходимо подстраивание характеристик матери и ребенка и для этого требуется время. Если на наиболее ранних этапах взаимоотношение не было благоприятным, то процесс осложняется (Р.Ж. Мухамедрахимов 2001).

Кормление является одним из первых, постоянно повторяющихся видов взаимодействия матери и младенца. Наблюдая за процессом кормления можно видеть, как мать подстраивается под чередующуюся паузами рефлекторную активность сосания ребенка на ранних этапах. По мере развития и проявления ребенком более сложного поведения (поддерживание контакта глаза в глаза, улыбка и вербализация) между матерью и младенцем развивается диалог, который имеет те же характеристики в виде соблюдения начала и окончания и очередности, как и вербальный диалог взрослых (Р.Ж. Мухамедрахимов 2001).

Добряков И.В. отмечает особое значение в формировании раннего диалога между матерью и ребенком грудного вскармливания. Как пишет автор, в ситуации кормления грудью частично восстанавливается единение физических границ матери и ребенка, у ребенка снижается сепарационная тревога, происходит инициация человеческих отношений, формируется модель отношений ребенка к объектам окружения и к миру в целом (Добряков И.В., 2001).

Анализируя данные литературы, сосредоточенные на теме кормления младенца (психологических аспектах кормления), можно говорить о том, что авторы пишут о важности этого процесса с точки зрения взаимодействия в паре мать - ребенок. Изучение этого взаимодействия проводят с помощью разнообразных методов, таких как: метод наблюдения, например, Nursing Child Assessment Feeding Scale (Sumner & Spietz, 1994); опросные методы, например Child feeding questionnaire (Child feeding questionnaire, Birch et al., 2001), Caregiver's Feeding Styles Questionnary (Caregiver's Feeding Styles Questionnary, Hughes et al., 2005). Исследования взаимодействия матерей и детей во время кормления (грудного вскармливания) отечественными авторами проводятся преимущественно с использованием зарубежных методик.

В статье «Синдром «Грусти рожениц» как адаптивное расстройство на ранних этапах развития системы мать-дитя» Кощавцев А.Г и соавторы для оценки взаимодействия во время кормления использовали систему кодирования видеосюжета кормления - «System for the microanalytic description of mother-infant feeding interactions», разработанную немецкими авторами Weiss R., Wurmser H., Papousek M. Методика, базируется на представлении о функциональном характере пищевых расстройств у младенцев, возникающих вследствие нарушений в диаде «мать-ребенок». Исследование проводилось в 22 детской городской больницы Санкт-Петербурга на базе отделения новорожденных. Выборку составили 24 женщины основной группы с синдромом «грусти рожениц» (показатель депрессивности по опроснику Бека выше 12 баллов) и 36 матерей из группы сравнения без депрессии (показатель депрессивности ниже 12 балов). У матерей с синдромом «грусти рожениц» наблюдается нарушение индивидуально-личностных механизмов совладающего поведения, заключающееся в бегстве или избегании сложной ситуации с ребенком, такая модель приводит к амбивалентному поведению матери при взаимодействии с ребенком в режимные моменты (кормление), избеганию малышом ситуаций с принятием пищи, тенденции к отделению членов диады друг от друга (Кощавцев А. Г. и соавт., 2007).

...