Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев в стационаре в ситуации кормления

Ситуация при которой ребенок рождается раньше срока и по медицинским причинам должен прибывать на стационарном лечении отдельно от матери является очень непростой для становления отношений в паре мать - дитя. Взаимодействие матери и ее недоношенного ребенка может иметь при этих обстоятельствах некоторые особенности.

В своей статье «Изучение взаимодействия недоношенных младенцев с матерями» Ворошина О.Р. описывает синдром «дефицитарности ключевых сигналов», как особенность развития преждевременно родившихся детей. Автор включает в него следующие поведенческие реакции: доминирование отрицательных эмоций в первые месяцы жизни; позднее появление улыбки как «социальной» реакции на взрослого; стертость, слабость, малое число улыбок; склонность к «затуханию» эмоциональных реакций; избегание социального контакта, слабость ответных сигналов, при взаимодействии со взрослым; увеличенное напряжение, отстранение при взятии на руки; отсутствие инициации контакта со взрослым на ранних этапах развития; быстрая истощаемость, высокая утомляемость при взаимодействии со взрослым; запаздывание в проявлении, бедность вокализации; отсутствие постоянной адаптации к рукам и телу взрослого (Ворошина О.Р., 2013).

В этой работе автор использует метод клинического наблюдения и в своей статье не приводит данных изучения математической статистики полученных результатов.

Ворошина О.Р. обращает внимание на тот факт, что матери часто переносят переживания ситуации кормления в стационаре на ситуацию кормления дома, особенно в первое время по возращении из больницы. Например, это часто проявляется в том, что предпочтительное место кормления ребенка в стационаре - кроватка; бутылочка с молоком подкладывается лежащему на боку ребенку. Сходно мать поступает затем и после выписки дома. Это так же прослеживается в ограничении времени кормления 30-40 минутами, отвлекаемостью матери на внешние раздражители. Если в больнице матери часто приходилось отвлекаться на медсестру или других матерей или детей в палате, то дома, в комнате, где проходит кормление, часто включен телевизор или музыка, находятся родственники или другие люди. Таким образом, акт кормления так и не становиться интимным процессом (Ворошина О.Р. 2013).

В этой статье автор так же описывает паттерны наиболее типичного взаимодействия со стороны недоношенного младенца в ситуации кормления: трудное начало кормления, вялость, зажатость, перевозбуждение ребенка к началу кормления; напряжение ребенка при взятии его матерью на руки; ограниченность контакта глаза в глаза; общее двигательное беспокойство или, наоборот, заторможенность; частые прерывания кормления вследствие усталости, перевозбуждения (Ворошина О.Р. 2013). Все эти факторы затрудняют взаимодействие между матерью и недоношенным младенцем.

В настоящей работе была использована «Методика оценки ситуации кормления ребенка матерью», которая разрабатывается сотрудниками кафедры психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей факультета психологии СПбГУ И. А. Аринциной и В. Ю. Ивановой, на базе этой кафедры проходила обучение дипломантка. Данная видео методика позволяет оценить характеристики взаимодействия матери и ребенка в ситуации кормления. Создание данной методики связывается авторами с наличием у психологов потребности иметь адекватную отечественную методику при исследованиях формирования пищевого поведения у детей на ранних этапах развития. Методика была ранее апробирована в ряде дипломных работ, выполненных на кафедре, о ней было сообщено на двух конференциях и в тезисах к материалам одной из них (Аринцина И.А, Иванова В.Ю., 2013). Подробнее методика будет описана в главе 2.

Подводя итог анализу работ, посвященных изучению взаимодействия матерей и недоношенных детей во время кормления, можно сделать следующие выводы:

- взаимодействие матери и недоношенного ребенка имеет свои особенности, в том числе в ситуации кормления и в условиях лечения в стационаре;

- особенности взаимодействия матери и недоношенного ребенка после рождения, сформировавшиеся в условиях стационара, имеют свои отдаленные последствия на их взаимодействие во время кормления после выписки уже в домашних условиях.

Глава 2. Методы и организация исследования

В этой главе рассмотрены методы, которые были использованы при проведении эмпирического исследования по данной теме.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей взаимодействия матерей и недоношенных детей в стационаре в ситуации кормления.

Объект исследования: особенности грудного вскармливания недоношенных детей.

Предмет исследования: особенности грудного вскармливания недоношенных детей во время их лечения на отделении новорожденных.

Основная гипотеза исследования: характеристики психологического взаимодействия в ситуации кормления у матерей и недоношенных детей, находящихся на лечении в отделении новорожденных, отличаются от характеристик взаимодействия матерей и доношенных детей по уровневым значениям и структуре взаимосвязей.

Исходя из цели и гипотезы исследования были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить характеристики грудного вскармливания, а именно: отношение матерей к грудному вскармливанию до и после рождения ребенка, состояние лактации у них, особенности организации питания доношенных и недоношенных детей на отделении новорожденных в процессе их лечения.

2. Определить особенности психологического состояния матерей недоношенных детей в сравнении с матерями доношенных детей.

3. Оценить психологическое взаимодействие матерей и недоношенных детей, а также взаимодействие матерей и доношенных детей в ситуации кормления и сравнить имеющиеся различия.

4. Сравнить взаимосвязи характеристик грудного вскармливания, психологического состояния матерей, характеристик психологического взаимодействия в ситуации кормления, социально-демографических и медицинских показателей в группе матерей и недоношенных детей и в группе матерей и доношенных детей.

Используемые методы:

1. Анкета для матерей.

2. Методика «Определение уровня тревожности» (Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханин).

3. Шкала депрессии Бека.

4. Методика «Личностный дифференциал».

5. Методика оценки взаимодействия матери и ребенка в ситуации кормления И.А. Аринциной и В.Ю. Ивановой.

6. Методы математической статистики.

2.1 Организация исследования

Исследование проводилось на базе двух отделений для выхаживания новорожденных «Детской Городской больнице № 17 Св. Николая Чудотворца». В исследование были включены матери новорожденных детей, которые получали лечение в связи с разными особенностями здоровья и рождения, которые потребовали госпитализации из роддома в стационар. Дети поступают из роддома или на реанимационное отделение или сразу на отделение реабилитации для выхаживания. Палат для совместного пребывания в больнице всего несколько. Основная часть детей находится отдельно от матерей в детских палатах в которых может быть от 3 до 7 пациентов. В палатах поддерживается определенный температурный режим. При нахождении на отделении для матерей, женщины переодевают уличную одежду, а при посещении детей одевают медицинский халат, медицинскую маску и шапочку. Дети могут находиться в кювезах, кроватках или специальных кроватках с подогревом, часто они подключены к специализированному оборудованию (капельницам, монитору и пр.).

Пребывание матерей на отделении происходит в режиме дневного стационара. Матери приходят утром к первому кормлению ребенка и вечером уходят домой. Отделение для матерей представляет с собой 2 общие палаты дневного пребывания, где женщины могут отдохнуть, столовую и 2 комнаты для сцеживания грудного молока. Отделение для матерей и отделения для детей находятся на разных этажах больницы. Матери посещают детей в часы кормлений или когда ребенка требуется отнести на медицинские исследования и процедуры. По мере улучшения состояния детей с разрешения врача матери могут гулять с ними во дворе больницы.

После поступления в больницу питание ребенка может осуществляться какое-то время через зонд, затем ребенка могут перевести на питание из рожка. Прикладывать ребенка к груди возможно только с разрешения врача после того, как его состояние стабилизируется. Во время кормления ребенка из бутылочки на отделении не принято брать ребенка на руки, чтобы медсестре было легче контролировать то, как кормление осуществляет мать. С этим была связана одна из трудностей организации исследования. При видеосъемке кормления мы предлагали матери держать ребенка на руках, многие или сразу отказывались и кормили ребенка в кроватке, либо во время кормления на руках перекладывали его, объясняя, что им не привычно, ребенок хуже сосет из бутылочки и матери сложнее осуществлять кормление.

Главной трудностью при организации исследования было использование видео метода изучения взаимодействия, большая часть матерей, которым мы предлагали принять участие в исследовании, отказывались от видеосъемки, аргументируя это тем, что не хотят, чтобы их ребенка снимали. Еще одна трудность при организации исследования была связана с тем, что больница специализируется на выхаживании недоношенных детей и контрольную группу, состоящую из доношенных детей, было сложнее найти и мотивировать на принятие участия в исследовании.

Согласие на проведение исследования в больнице было получено от заместителя главного врача по лечебной части после предоставления нами информации о целях и методах исследования. Информацию о детях и матерях мы получали от врачей отделения, а также при личных встречах с женщинами. Информированное согласие матерей на исследование мы получали в предварительной беседе с ними, текст его приведен в приложении 1. Из всего числа матерей, которым мы предлагали принять участие в исследовании, меньше трети согласились. Свой отказ от участия в исследовании матери аргументировали отсутствием времени, тяжелым режимом их пребывания на отделении, нежеланием участвовать в видеосъемке и личной незаинтересованностью.

2.2 Описание выборки исследования

В исследовании приняли участие 16 пар матерей и новорожденных детей. 10 матерей имели недоношенных детей, они составили 1 группу исследования, и 6 матерей имели доношенных детей, они составили 2 группу.

Средний возраст матерей 1 группы 33,0±6,68 года. Средний возраст детей 28,4±6,05дней. Средний вес ребенка при рождении 1891,0±381,71 г. Средний срок гестации 33,3±2,003 недели.

Средний возраст матерей 2 группы 34,2±6,05 года. Средний возраст детей 18,8±3,82 дней. Средний вес ребенка при рождении 3280,0±862,81 г. Средний срок гестации 38,5±1,38 недель.

Все дети противопоказаний к кормлению грудным молоком не имели. Все дети после рождения были госпитализированы в «Детскую Городскую Больницу № 17 Св. Николая Чудотворца». Матери посещали детей в часы кормления, пребывая в больнице в условиях дневного стационара на отделении для матерей.



2.3 Методы исследования

В исследовании были использованы следующие экспериментально-психологические методы.

Анкета для матери.

Для изучения социально-демографических характеристик матерей, медицинских параметров рождения ребенка, отношения к грудному вскармливанию и реальное состояние вскармливания нами была разработана авторская анкета.

Для оценки результатов мы сгруппировали вопросы анкеты в несколько разделов.

1. Социально демографические характеристики семей (возраст матери и образование матери, семейное положение, возраст отца, количество детей в семье, доход семьи, отношение к полу будущего ребенка, как изменило рождение ребенка жизнь матери и повлияло ли оно на отношения с отцом ребенка).

2. Медицинские характеристики здоровья матери и течения настоящей беременности и родов (количество родов, выкидышей, абортов, беременностей, особенности течения беременности, причина преждевременных родов, проблемы со здоровьем матери на данный момент).

3. Медицинские параметры рождения детей (срок гестации, оценка по шкале Апгар, состояние после рождения, вес, рост, пол, и сколько времени ребенок провел без матери в больнице).

4. Характеристики грудного вскармливания - серия вопросов о состоянии питания ребенка: кормился ли ребенок через зонд, кормится ли ребенок грудью на момент исследования и/или используется смесь для кормления, каково состояние лактации у матери, есть ли трудности при кормлении у матери и/или у ребенка, обращается ли она за помощью по вопросам вскармливания ребенка (к персоналу или близким), а также отношения матери к грудному вскармливанию до и после родов. Данный раздел анкеты был нами назван в исследовании аспектами грудного вскармливания.

Для количественной оценки ответов по шкалам анкеты в ряде случаев использовалась 10-бальная шкала. В других случаях приведены варианты ответов. Часть вопросов были открытыми.

Шкала депрессии Бека.

Для изучения депрессивного эмоционального состояния матерей была использована Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложенная А.Т. Беком в 1961 г. (А. Бек, 1970) и разработанная на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка параметров с клиническими описаниями депрессии, содержащимися в соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует, или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом.

Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния.

При интерпретации данных учитывается суммарный балл по всем категориям. Суммарный бал по шкале от 0 до 4 оценивается как отсутствие депрессии, от 5 до 7 баллов - легкая депрессия, от 8 до 15 баллов - средняя депрессия, 16 и более балов - высокая (Ильин Е.П. 2001).

Методика Спилбергера-Ханина.

Для изучения уровня тревожности матерей была использована методика определения уровня ситуативной и личностной тревожности, разработанная Ч. Спилбергером и адаптированная Ю.Л. Ханиным (Ю.Л. Ханин, 1976).

Данный тест представлен в виде опросника из 40 вопросов. Тест является надежным источником информации о самооценке человеком уровня своей тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека).

Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающих, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью.

Шкала самооценки состоит из 2 частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ, высказывания № 1-20) и личностную (ЛТ, высказывания № 21-40) тревожность.

Шкала ситуативной тревожности состоит из 20 суждений (10 из них характеризуют наличие эмоций, напряженности, беспокойства, озабоченность, а 10 - отсутствие тревожности).

Результаты подсчитываются по ключу.

Обработка и интерпретация результатов:

до 30 - низкая тревожность;

31-45 - умеренная тревожность;

46 и более - высокая тревожность.

Испытуемому необходимо оценить свое самочувствие в данный момент. Предлагаются, например, такие утверждения: «Я спокоен», «Мне ничто не угрожает», «Я расстроен» и т.д.

В методике есть нормативы, указывающие на высокий уровень тревожности, средний и низкий. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушения тонкой координации.

Методика «Личностный дифференциал»

Для изучения отношения матери к своему недоношенному ребенку и к себе как к матери была использована методика «Личностный дифференциал» с предъявлением понятий «Мой ребенок» и «Я мама».

Методика «Личностный дифференциал» разработана по принципу семантического дифференциала Ч. Осгуда (вариант, адаптированный в НИИ им. В.М. Бехтерева Е.Ф. Бажиным и А.М. Эткиндом в 1983) на базе современного русского языка и отражает сформировавшиеся в нашей культуре представления о структуре личности.

Цель разработки данной методики - создание валидного и «компактного» инструмента для изучения самосознания личности и особенностей межличностных отношений. «Личностный дифференциал» (ЛД) применяется как в клинико-психологической и психодиагностической работе, так и в социально-психологической практике. Из толкового словаря русского языка Ожегова были отобраны 120 слов, обозначающих черты личности. Из этого исходного набора отобраны черты, в наибольшей степени характеризующие полюса 3-х классических факторов семантического дифференциала: оценки, силы и активности. Психологические характеристики по данной методике изучались на основании показателей самосознания личности: оценка «Я», силе «Я» и активности «Я».

1. Фактор оценки (О) свидетельствует об уровне самоуважения. Высокие значения этого фактора говорят о том, что испытуемый удовлетворен собой: принимает и осознает себя как носителя позитивных и социально желательных характеристик. Низкие значения фактора «О» указывают на критическое отношение человека к самому себе, его неудовлетворенность собственным поведением, уровнем достижений, особенностями личности, на недостаточный уровень принятия самого себя. Особо низкие значения этого фактора в самооценках свидетельствуют о возможных невротических или иных проблемах, связанных с ощущением малой ценности своей личности. При использовании ЛД для измерения взаимных оценок фактор «О» интерпретируется как свидетельство уровня привлекательности, симпатии, которым обладает один человек в восприятии другого.

2. Фактор силы (С) в самооценках свидетельствует о развитии волевых сторон личности, и о том, как они осознаются самим испытуемым. Высокие значения говорят о независимости, уверенности в себе, а также склонности рассчитывать на собственные силы в трудных ситуациях. Низкие значения свидетельствуют о недостаточном самоконтроле, зависимости от внешних обстоятельств, неспособности держаться принятой линии поведения. Особо низкие оценки свидетельствуют и указывают на тревожность и астенизацию. Во взаимных оценках фактор «С» выявляет отношения доминирования - подчинения: как они воспринимаются субъектом оценки.

3. Фактор активности (А) в самооценках интерпретируется как свидетельство экстравертированности личности. Высокие значения указывают на общительность, импульсивность и высокий уровень активности. Низкие значения - на интровертированность, спокойные эмоциональные реакции, пассивность. Во взаимных оценках отражается восприятие людьми личностных особенностей друг друга.

Обработка производится с помощью ключа. Подсчитываются значения по шкалам «Оценка», «Сила» и «Активность». Для каждой пары антонимов существует оценки от - 3 до +3, в зависимости от степени выраженности признака: 3 - качество проявляется очень сильно, 2 - достаточно заметно и часто встречается, 1 - проявляется иногда или слабо, 0 - трудно сказать. В связи с тем, что в программе IBM SPSS Statistics невозможна математическая обработка отрицательных значений, вместо значений оценок от - 3 до + 3, мы будем использовать оценки от 1 до 7. Сумма баллов по шкале от 7 до 21 будет соответствовать низким значениям, от 22 - 36 - средним значениям, от 37 до 49 - высоким значениям. При интерпретации данных, полученных с помощью «ЛД», необходимо учитывать, что в них отражаются субъективные, эмоционально-смысловые представления человека о самом себе и других людях, которые могут лишь частично соответствовать реальному положению дел, но часто сами по себе имеют первостепенное значение.

Методика оценки ситуации кормления ребенка матерью Аринциной / Ивановой.

Методика предназначена для оценки взаимодействия матери и ребенка от рождения до четырех лет во время его кормления (по видеозаписи). Создание методики связано с представлениями о том, что младенческий и ранний возраст, когда осуществляется грудное вскармливание ребенка и переход к его самостоятельному кормлению «взрослой» пищей, особенно важны для формирования пищевого поведения человека, физиологических механизмов регуляции питания и психологических особенностей отношения к питанию. Эти особенности могут иметь многие последствия в дальнейшей жизни человека, приводя к развитию как рационального отношения к питанию, так и различных форм нарушения питания. Именно в младенческом и раннем возрасте, как ни в каком последующем, велика роль взаимодействия ребенка и матери в процессе питания, когда отношение к пище для ребенка напрямую связано с отношением к матери. В этом взаимодействии в психике ребенка формируются бессознательные стратегии (паттерны) поведения, рабочие схемы представлений его о себе, о матери и о процессе питания, которые невидимым сложным образом увязываются с физиологическими процессами в организме ребенка на нейрогуморальном и биохимическом уровне.

Инструкция по выполнению видеозаписи кормления:

1. Видеозапись ситуации кормления может выполняться исследователем в лабораторном помещении, где создаются условия для кормления ребенка младенческого и раннего возраста сходные с домашними или матерью/родственниками/специалистом в домашних условиях, а также в иных условиях нахождения ребенка (в стационаре, учреждении и т.п.).

2. При выполнении видеозаписи матери предлагается кормить ребенка так, как это обычно происходит в их жизни.

3. Технические условия выполнения видеозаписи: важно, чтобы при записи было доступно лицо ребенка и матери; оптимальное время записи - не менее 3-5 минут.

4. Видеосъемка начинается с момента организации матерью кормления.

В методике оцениваются следующие параметры взаимодействия:

I. Характеристики матери:

I.I. Эмоциональное состояние

I.II. Общие характеристики коммуникации и поведения

I.III. Организация кормления

II. Характеристики ребенка:

II.I. Эмоциональное состояние

II.II. Общие характеристики коммуникации и поведения

II.III. Отношения с едой

II.IV. Навыки пищевого поведения

Оценивание видеозаписи проводится экспертом, прошедшим обучение и тренировку на совместность результата. В методике используется четырех балльная система оценки параметров взаимодействия: 0 1 2 3

0 - нет вообще такого проявления

1 - редко/иногда встречающиеся проявления и незначительной интенсивности

2 - часто встречающаяся и достаточно выраженная характеристика

3 - устойчивая характеристика/проявление

Подсчитываются баллы по каждому подразделу и разделу методики, а также общий балл по методике. Особенностью подсчета является следующее: баллы за характеристики, описывающие положительные проявления эмоций и поведения, складываются при суммировании показателей; баллы за характеристики, описывающие отрицательные проявления, вычитаются из общей суммы. Надо отметить, что при оценивании ситуации кормления совсем маленьких детей в возрасте до 3-х месяцев, как в данном исследовании, многие параметры еще не могут быть оценены, например, навыки пищевого поведения.

Описание методов математической статистики.

Применяемые методы математического анализа:

Описательные статистики.

Описательная статистика позволяет обобщать первичные результаты, полученные при наблюдении или в эксперименте. Процедуры здесь сводятся к группировке данных по их значениям, построению распределения их частот, выявлению центральных тенденций распределения (например, средней арифметической) и, наконец, к оценке разброса данных по отношению к найденной центральной тенденции. Использованы для определения характеристик распределения.

Корреляционный анализ.

Анализ данных проводился с использованием следующих методов математической статистики. Статистические характеристики представлены частотами встречаемости признаков в процентах, а также средними значениями (M) и стандартными отклонениями (SD и/или стандартными ошибками (SE).

Частоты встречаемости признаков сравнивались с использованием критерия хи-квадрат (²) или точного критерия Фишера (при невыполнении условия применимости критерия ² как асимптотического, то есть в случае близости значений частот к 0 или 100% или при малых размерах выборок) на основании таблиц сопряженных признаков.

При сравнении средних значений независимых выборок использовался t-test и/или критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney).

Расчет корреляций между признаками проводился с использованием корреляций по Спирмену (Spearman).

Статистические решения принимались для критериев: t-test, Манна-Уитни, и при расчете коэффициентов корреляции на 5%-ном уровне значимости (двусторонняя альтернатива), для критерия 2 и дисперсионного анализа - на 5%-ном уровне (односторонняя альтернатива).

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Анализ социально демографических и медицинских показателей матерей и детей 1 и 2 групп

В данном разделе работы представлен анализ результатов изучения социально-демографических характеристик семей, медицинских характеристик здоровья матерей и течения настоящей беременности и родов, медицинских характеристик детей.

В группе 1 средний возраст матерей недоношенных детей 33,00±6,68 лет. Самой младшей матери, приявшей участие в исследовании 22 года, самой старшей 44. Средний возраст отцов 33,00±6,280 лет, самому младшему из отцов 24 года самому старшему 46. Среднее образование имеют 2 (20%) матери, неоконченное высшее 3(30%), высшее 5(50%). В зарегистрированном браке живут большинство матерей 8 (80%), в незарегистрированном живет одна мать (10%). Половина семей 5 (50%) имеют одного ребенка, двое детей также в половине семей 5 (50%). Все семьи имеют средний доход 10 (100%). Пол ребенка не имел значения для 8 (80%) семей, хотели мальчика в 1 (10%) семье, хотели девочку 1 (10%) семья. После рождения ребенка отношения с отцом улучшились в 5 (50%) семьях, остались без изменений также в 5 (50%) семьях. Для всех 10 (100%) семей рождение ребенка изменило жизнь к лучшему.

Во 2 группе средний возраст матерей доношенных детей 34,17±6,05 лет. Самой младшей матери, приявшей участие в исследовании 27 лет, самой старшей - 52 года. Средний возраст отцов 38,33±8,6 лет, самому младшему из отцов 24 года самому старшему 46. Неоконченное высшее образование имеют 2 (33,3%) матери, высшее 4 (66,7%) матери. В зарегистрированном браке живут 5 (53,3%) матерей, в незарегистрированном 1 (16,7%) мать. Один ребенок у 4 (66,7%) матерей, двое детей у 2 (33,3%). Все семьи имеют средний доход 6 (100%). Пол ребенка не имел значения для 5 (83,3%) семей, хотели мальчика в 1 (16,7%) семье. После рождения ребенка отношения с отцом улучшились в 2 (33,3) семьях, остались без изменений в 4 (66,7%) семьях. Для всех 6 (100%) семей рождение ребенка изменило жизнь к лучшему.

Получены значимые различия по следующим характеристикам детей: сроку гестации - у недоношенных детей средняя продолжительность беременности составила 33,3±2,0 недели, у доношенных - 38,5±1,4 недели (р=0,001); росту ребенка при рождении - средний рост недоношенного ребенка равнялся 42,7±3,0 см, доношенного - 49,3±3,6 см (р=0,005) и весу ребенка при рождении - средний вес недоношенного ребенка был равен 1891,0±381,7 г, доношенного - 3280,0±862,8 г (р=0,003). Возраст недоношенных детей на момент обследования был больше, чем у доношенных на уровне тенденции (28,4±10,1 дн. и 18,8±3,82 дн. соответственно, р=0,061).

По остальным характеристикам детей, таким как: оценка по шкале Апгар сразу и через 5 минут после рождения; состояние ребенка при рождении (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное); количество дней, которое ребенок провел без матери в больнице; количество дней, которое ребенок кормился через зонд; а также по числу мальчиков и девочек в группе значимых различий получено не было.

3.2 Анализ характеристик грудного вскармливания у матерей и детей 1 и 2 групп

Характеристики грудного вскармливания изучались нами по вопросам анкеты. Результаты сравнительного изучения характеристик грудного вскармливания у матерей и детей 1-й и 2-й группы показали, что значимых различий между группами при анализе средних и распределений получено не было.

Анализируя характеристики грудного вскармливания представленные в таблице 4, можно выделить следующие важные моменты. 40% матерей недоношенных детей планировали кормить их грудью до 18-24 месяцев, 50% матерей доношенных детей планировали кормить их грудью до 18 месяцев; 50% матерей недоношенных и 83,3% матерей доношенных детей не изменили своего отношения к этому и после рождения ребенка. Все матери отметили высокую важность для них грудного вскармливания: матери недоношенных оценили ее в 6-10 баллов, а все матери доношенных детей в 10 баллов. 40% матерей недоношенных и 16,7% матерей доношенных детей врачи еще не разрешили прикладывать ребенка к груди, эти дети вскармливаются пока из рожка сцеженным молоком и/или смесью. Проблемы лактации отметили 60% матерей недоношенных и 16,7% матерей доношенных детей, 20% матерей недоношенных детей не смогли сохранить лактацию, эти дети кормятся только смесью, тогда как среди доношенных все дети получают грудное молоко (от 50 до 100% всего объема кормления). Наличие трудностей при грудном кормлении у себя и у детей в 50% и 70% случаях соответственно отметили матери недоношенных детей и в равной степени по 66,7% случаев - матери доношенных детей. В равной степени матери недоношенных и доношенных детей обращались за помощью по вопросам грудного вскармливания (80% и 83,3% соответственно).

В связи с тем, что группы матерей и детей в нашем исследовании небольшие по численности, то, несмотря на видимые отличия в распределениях, они не являются значимыми. Тем не менее при сравнении отдельных частот даже на таких маленьких группах нам удалось получить две тенденции, а именно: 1) при сравнении частоты встречаемости ответа «Ребенок хорошо сосет грудь» (20,0% у матерей недоношенных и 66,6% у матерей доношенных детей) р=0,06; 2) при сравнении частоты встречаемости ответа «Молока достаточно» (40,0% у матерей недоношенных и 83,3% у матерей доношенных детей) р=0,09.

Таким образом несмотря на то, что нам не удалось получить статистически значимых различий характеристик грудного вскармливания в группах матерей и детей (из-за небольшого размера групп), выявлены некоторые особенности этих показателей в каждой группе. Большему количеству матерей недоношенных детей врачи еще не разрешили кормить ребенка грудью, у них чаще встречаются проблемы лактации, а у двух матерей лактация уже угасла, половина из них изменили свое отношение к длительности грудного вскармливания своих детей. В группе матерей доношенных детей только одной матери не разрешено еще кормить ребенка грудью, меньшее число матерей отмечают у себя проблемы лактации и трудности у ребенка при сосании из груди, большая часть из них не изменила своего отношения к продолжительности грудного вскармливания, все доношенные дети получают какое-то количество грудного молока.

3.3 Анализ психологических характеристик матерей и детей 1 и 2 групп

В данном разделе проведен анализ результатов исследования психологических характеристик матерей, таких как: эмоциональное состояние (тревожность и депрессия) и представления матери о себе и о ребенке. Исследование эмоционального состояния матерей проводилось с помощью опросников Спилбергера-Ханина, для изучения уровня тревожности, и Бека для изучения депрессивных переживаний.

Как видно имеются значимые различия в уровне реактивной тревожности у матерей недоношенных и доношенных детей: среднее значение реактивной тревожности у матерей недоношенных - 34,2±6,4, у матерей доношенных - 46,7±7,7 (р=0,013). Значения реактивной тревожности у матерей доношенных детей лежат в пределах высоких значений по методике Спилбергера-Ханина, а у матерей недоношенных - в пределах средних значений.

Средние значения показателей уровня личностной тревожности и депрессивных переживаний у матерей доношенных детей выше, чем у матерей недоношенных, но различия не достигают статистической значимости. У матерей 2-й группы средний показатель уровня личностной тревожности - 43,3±3,4, что соответствует высокому значению показателя соответственно ключу методики. У матерей группы 1 средний показатель уровня личностной тревожности - 41,7±5,2, что также соответствует высокому пределу значения по методике. Средний показатель уровня депрессии по методики Бека у матерей доношенных детей - 10,0±5,3, что свидетельствует о наличии у них легкой депрессии. Средний показатель уровня депрессии у матерей недоношенных детей - 5,7±3,5, что также свидетельствует о наличии легкой депрессии у матерей.

Результаты изучения представлений женщин о себе как о матери и о своем ребенке проводилось с помощью методики личностного дифференциала для понятий «Я мама» и «Мой ребенок». Представления о себе как о матери у женщин, имеющих недоношенных и доношенных детей, не имеют значимых различий (р>0,1). У всех женщин значения показателей по всем факторам «Сила», «Активность» и «Оценка» лежат в пределах высоких значений по ключу методики «Личностный дифференциал». Это значит, что матери и недоношенных, и доношенных детей по фактору «Сила» описывают себя сильными, независимыми, решительными, уверенными и самостоятельными; по фактору «Активность» - разговорчивыми, открытыми, деятельными, энергичными, общительными; по фактору «Оценка» - обаятельными, добросовестными, добрыми, отзывчивыми, справедливыми, дружелюбными и честными.

Представления о своем ребенке у матерей недоношенных и доношенных детей не имеют значимых различий. В группе 1 матери описывают своего ребенка по фактору «Сила» высоко, в группе 2 по этому фактору матери дают детям средние оценки; по фактору «Активность» матери обеих групп оценили своих детей в пределах средних значений баллов; по фактору «Оценка» методики баллы имеют высокое значение в 1 группе и среднее значение во 2 группе. Это значит, что матери описывают своих недоношенных детей по фактору «Сила» сильными, упрямыми, независимыми, расслабленными, решительными, уверенными и самостоятельными; по фактору «Активность» скорее спокойными, разговорчивыми, открытыми, деятельными, энергичными, общительными; по фактору «Оценка» обаятельными, добросовестными, добрыми, отзывчивыми, справедливыми, дружелюбными и честными.

3.4 Анализ взаимодействия матерей и детей в ситуации кормления

Результаты анализа взаимодействия матери и ребенка в ситуации кормления по методике оценки взаимодействия Аринциной / Ивановой.

Значимых отличий в характеристиках взаимодействия матерей и недоношенных детей, а также матерей и доношенных детей получено не было. При рассмотрении средних значений полученных характеристик можно видеть ряд важных моментов. В частности видно, что характеристики эмоционального состояния матерей обеих групп имеют отрицательные значения: -1,0+2,0 у матерей недоношенных детей и -2,33+1,63 у матерей доношенных детей. По ключу методики при подсчете баллов по разделу «Эмоциональное состояние матери» происходит суммирование баллов, полученных по каждому из 4-х состояний (радостному, тревожному, печальному и раздраженному), причем балл за позитивное эмоциональное состояние берется со знаком (+), а балл за негативное эмоциональное состояние берется со знаком (-). Таким образом отрицательные значения средних показателей по шкале у матерей обеих групп говорят о том, что матери и доношенных и недоношенных детей в ситуации кормления находятся в негативном эмоциональном состоянии (тревожном, печальном или раздраженном). Средний показатель эмоционального состояния недоношенных детей имеет отрицательное значение (-0,30+1,06), а доношенных - положительное (0,50+0,84), что может иметь различные объяснения, которые будут нами интерпретированы в разделе обсуждения результатов.

3.5 Анализ корреляционных связей

На последнем этапе анализа данных были изучены взаимосвязи между характеристиками психологического состояния женщин, их представлениями о себе как о матери и о своем ребенке, а также характеристиками грудного вскармливания и характеристиками взаимодействия в ситуации кормления в каждой группе матерей и детей. Взаимосвязи были изучены с помощью корреляционного анализа. В этом параграфе представлены наиболее важные связи, отвечающие цели и задачам нашего исследования.

3.5.1 Структура взаимосвязей изучаемых характеристик в первой группе матерей и недоношенных детей

1. Корреляционный анализ характеристик грудного вскармливания по вопросам анкеты и характеристик психологического состояния матерей по методикам Спилбергера-Ханина и Бека показал, что уровень личностной тревожности матерей по методике Спилбергера-Ханина коррелирует положительно с такой характеристикой грудного вскармливания как поддержка, которую оказывают женщине близкие (r=0,712; p=0,021) и отрицательно коррелирует с количеством дней, которые ребенок провел без нее в больнице (r=-0,701; р=0,024). Иначе говоря, женщины с высокой личностной тревожностью нуждаются и получают большую поддержку близких. Однако, уровень личностной тревожности матерей недоношенных детей тем ниже, чем дольше ребенок находится без них на отделении. Это может быть связано с тем, что состояние недоношенных детей стабилизировалось, улучшилось за время нахождения в стационаре к тому моменту, когда матери смогли их регулярно посещать, и за это время психологическое состояние матери также улучшилось, стало менее тревожным.

2. Корреляционный анализ характеристик грудного вскармливания по вопросам анкеты и представлений женщины о себе как о матери - «Я мама» и о своем ребенке - «Мой ребенок» по методике личностного дифференциала показал следующие достоверные связи:

1) фактор активности методики личностный дифференциал «Я мама» положительно коррелирует с тем, как долго намеревалась женщина кормить ребенка грудью до его рождения (r=0,835, р=0,003). То есть матери, которые собирались дольше кормить ребенка грудью, оценивают свою активность в ситуации кормления выше.

2) фактор оценки методики личностного дифференциала «Мой ребенок» отрицательно коррелирует с количеством дней, которое недоношенный ребенок провел без матери в больнице (r=-0,856, р=0,002). То есть матери, дети которых дольше находились без них в больнице, оценивают своих детей ниже, как менее обаятельных и отзывчивых.

3. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и недоношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой не показал значимых связей.

4. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и недоношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и характеристиками психологического состояния матерей по методикам Спилбергера-Ханина и Бека не показал значимых связей.

5. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и недоношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и представлениями женщин о своем ребенке по методике личностного дифференциала показал, что характеристики эмоционального состояния ребенка положительно коррелируют с фактором силы методики личностного дифференциала «Мой ребенок» (r=0,748, p=0,013). Это значит, что дети, которых матери описывают как более сильных и самостоятельных, имеют более радостное эмоциональное состояние по экспертной оценке в ситуации кормления.

6. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и недоношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и характеристиками грудного вскармливания по вопросам анкеты показал следующие достоверные связи:

1) Отношение к грудному вскармливанию после родов положительно коррелирует с характеристиками коммуникации и поведения матери (r=0,752, p=0,028) и с поддержкой отца (r=0,712, р=0,021). Это значит, что матери, которые изменили отношение к грудному вскармливанию имеют выше характеристики коммуникации и поведения при кормлении ребенка, и они больше получают поддержки от отца.

2) Эмоциональное состояние недоношенного ребенка по методике взаимодействия положительно коррелирует с тем, как проходит кормление грудью (r=0,694, р=0,022). Это значит, что у детей, которые хорошо сосут грудь, отмечено более радостное эмоциональное состояние.

3) Обращение матери за помощью по грудному вскармливанию положительно коррелирует с организацией ею кормления (r=0,721, p=0,019), отношением ребенка с едой (r=0,730, p=0,016), общим баллом ребенка (r=0,707, p=0,022) и общим баллом по методике кормления (r=0,698, p=0,025). Это значит, что матери, которые обращаются за помощью по грудному вскармливанию лучше организуют кормление ребенка, их ребенок имеет более высокие показатели взаимодействия и в целом у них выше показатели по методике взаимодействия.

Таким образом, анализ взаимосвязей изучаемых характеристик матерей и недоношенных детей показал, что характеристики грудного вскармливания взаимосвязаны с психологическим состоянием матери (личностной тревожностью) и ее представлениями о себе и своем ребенке; а также, что характеристики взаимодействия матери и ребенка взаимосвязаны с характеристиками грудного вскармливания и представлениями матери о своем ребенке. Характеристики взаимодействия матери и недоношенного ребенка не связаны между собой.

3.5.2 Структура взаимосвязей изучаемых характеристик во второй группе матерей и доношенных детей

1. Корреляционный анализ характеристик грудного вскармливания по вопросам анкеты и характеристик психологического состояния матерей по методикам Спилбергера-Ханина и Бека показал следующие достоверные связи:

1) Отношение матерей к грудному вскармливанию до родов положительно коррелирует с уровнем депрессии матерей доношенного ребенка по методике «Шкала депрессии Бека» (r=0,833, p=0,039). То есть матери доношенных детей, которые имели намерение дольше кормить ребенка грудью, в ситуации перевода ребенка в стационар и невозможности начать грудное вскармливание сразу после его рождения, имели выше проявление депрессии.

2) Уровень личностной тревожности материей доношенных детей по методике Спилбергера-Ханина положительно коррелирует с количеством дней, которые ребенок провел без матери в больнице (r=0,925, p=0,008). Иначе говоря, чем дольше доношенный ребенок находился в больнице без матери, тем выше у нее уровень личностной тревожности.

2. Корреляционный анализ характеристик грудного вскармливания по вопросам анкеты и представлений женщины о себе как о матери и о своем ребенке по методике личностного дифференциала показал следующие достоверные связи:

1) Фактор оценки методики личностного дифференциала «Я мама» положительно коррелирует с трудностями, возникающими у доношенного ребенка при кормлении (r=0,828, p=0,042) и отрицательно коррелирует с поддержкой отца (r=-0,828, p=0,042). То есть, матери, дети которых имеют больше трудностей при кормлении, оценивают себя как более добросовестных, отзывчивых и честных и меньше нуждаются в поддержке отца ребенка.

2) Фактор оценки методики личностного дифференциала «Мой ребенок» отрицательно коррелирует с трудностями, возникающими у матери доношенного ребенка при его кормлении (r=-0,840, p=0,021). Иначе говоря, матери доношенных детей, которые указывают на большие имеющиеся у них трудности при кормлении ребенка, ниже оценивают качества своего ребенка, описывая его как менее обаятельного, добросовестного, отзывчивого.

3. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и доношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой показал, что эмоциональное состояние доношенного ребенка положительно коррелирует с эмоциональным состоянием матери (r=0,823, p=0,044) и отрицательно коррелируют с характеристиками его поведения и коммуникации (r=-0,898, p=0,015), которые, в свою очередь, отрицательно коррелируют с характеристиками его отношения с едой (r=-0,832, p=0,040). То есть, чем радостнее эмоциональное состояние матерей доношенных детей, тем радостнее эмоциональное состояние их детей, тем меньше у них проявлений коммуникации и поведения (откликов и инициативы, связанных с едой) и лучше отношения с едой.

4. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и доношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и характеристиками психологического состояния матерей по методикам Спилбергера-Ханина и Бека не показал значимых связей.

5. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и доношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и представлениями женщин о себе как о матери и о своем ребенке по методике личностного дифференциала не показал значимых связей.

6. Корреляционный анализ связей между характеристиками взаимодействия матерей и доношенных детей по методике оценки взаимодействия в ситуации кормления ребенка матерью Аринциной-Ивановой и аспектами грудного вскармливания по вопросам анкеты показал следующие достоверные связи:

1) Отношение матери к грудному вскармливанию до родов положительно коррелирует с характеристиками организации кормления (r=0,861, p=0,028). Чем дольше мама планировала кормить ребенка грудью, тем лучше она организует кормление.

2) Время кормления ребенка через зонд положительно коррелирует с характеристиками коммуникации и поведения матери (r=0,898, p=0,015) и отрицательно коррелирует с характеристиками эмоционального состояния матери (r=-0,823, p=0,044) и эмоционального состояния ребенка (r=-1,000, p<0,001).

3) Параметр наличия трудностей у ребенка при кормлении грудью отрицательно коррелирует с эмоциональным состоянием матери (r=-0,823, p=0,044) и эмоциональным состоянием ребенка (r=-1,000, p<0,001) и положительно коррелирует с характеристиками коммуникации и поведения ребенка (r=0,898, p=0,015);

4) Количество дней, которое ребенок провел без матери в больнице, отрицательно коррелирует с эмоциональным состоянием матери (r=-0,821, p=0,045).

Таким образом, анализ корреляционных связей характеристик матерей и доношенных детей показал, что у них, так же как и в группе матерей и недоношенных детей, имеются взаимосвязи характеристик грудного вскармливания и психологического состояния матерей (личностной тревожность и депрессивными переживаниями) и представлениями о себе и о ребенке; а также, что имеются взаимосвязи между характеристиками взаимодействия в ситуации кормления и характеристиками грудного вскармливания.

То есть мы можем говорить о наличии сходства взаимосвязей между изучаемыми психологическими характеристиками в двух группах матерей и детей. Наряду с наличием сходства во взаимосвязях, нами обнаружены также и различия, а именно: 1) есть различия в наборе характеристик и направленности взаимосвязей между ними; 2) в группе матерей и недоношенных детей обнаружены взаимосвязи характеристик взаимодействия ребенка и представлений матери о нем, а в группе матерей и доношенных детей такой взаимосвязи не было выявлено; 3) в группе матерей и доношенных детей обнаружены взаимосвязи между характеристиками взаимодействия матерей и детей, тогда как в группе матерей и недоношенных детей таких взаимосвязей обнаружено не было.

Обсуждение результатов

Данное исследование было посвящено особенностям взаимодействия матерей и недоношенных детей в ситуации кормления во время лечения их на отделении новорожденных. Мы исследовали также психологическое состояние матерей недоношенных детей, характеристики грудного вскармливания и представления матерей о себе и своих детях в сравнении с матерями доношенных новорожденных в ранний послеродовый период. Гипотеза нашего исследования заключалась в предположении, что характеристики психологического взаимодействия матерей и недоношенных детей в ситуации кормления в условиях стационара отличаются от характеристик взаимодействия матерей и доношенных детей в тех же условиях по уровневым значениям и структуре взаимосвязей.

Результаты нашего исследования показали, что психологическое состояние матерей недоношенных детей характеризуется наличием легкой депрессии, среднем уровнем ситуативной и высоким уровнем личностной тревожности. Уровень ситуативной тревожности у матерей недоношенных детей значимо ниже, чем у матерей доношенных детей, что можно объяснить таким фактом, что на момент исследования недоношенные дети были старше доношенных, дольше находились в больнице, их матери смогли уже лучше адаптироваться к ситуации нахождения ребенка на лечении в стационаре. Другие авторы также пишут о том, что к моменту выписки из стационара психологическое состояние матерей стабилизируется и проявлений психологической травмы, связанной с преждевременным рождением ребенка, у них в целом не проявляется (Eutrope J., Thierry A., Lempp F., Aupetit L., Saad S. et al., 2014).

Мы не обнаружили значимых различий в уровне депрессии и личностной тревожности у матерей. Полученные нами данные противоречат данным таких авторов, которые отмечали больший уровень тревожности и депрессивных переживаний у недоношенных детей, по сравнению с матерями доношенных как К. Маркс, Дж. Ютроп, А. Бине (Bener А., 2013, Marks K. et al, 2013). Такие противоречия могут быть связаны с тем, что в исследовании этих авторов контрольную группу составляли негоспитализированные здоровые доношенные дети.

Результаты исследования представлений матерей о своем ребенке показали, что матери как недоношенных, так и доношенных детей воспринимают их как сильных, упрямых, независимых, расслабленных, решительных, уверенных, самостоятельных, обаятельных, добросовестных, добрых, отзывчивых, справедливых, дружелюбных, честных, и скорее спокойных, разговорчивых, открытых, деятельных, энергичных, общительных, что согласуется с данными авторов З. В. Луковцева и Л.Л. Баз, которые пишут, что в отношении родителей к недоношенному ребенку оценка «привлекательности» не страдает (З.В. Луковцева и Л.Л. Баз, 1999).

Результаты исследования представлений матерей доношенных и недоношенных детей о себе как о матери показали, что матери описывают себя сильными, независимыми, решительными, уверенными и самостоятельными, разговорчивыми, открытыми, деятельными, энергичными, общительными, обаятельными, добросовестными, добрыми, отзывчивыми, справедливыми, дружелюбными и честными. Можно думать о том, что матери, которые участвовали в нашем исследовании чувствуют себя достаточно уверенно в роли матери, что согласуется с данными Л. Корвалья и соавт, и М. Уолкира, которые пишут о том что участие мамы в уходе за ребеном помогает ей справиться ей со своими негативными переживаниями (Walker M., 2010, Corvaglia L, Martini S., Giacomo Faldella G., 2013). Можно предполагать так же, что они не испытывают чувства собственной неполноценности, как это нашла в исследовании Е.В. Паневаж, которая изучала особенности эмоциональных переживаний женщин в первые дни после преждевременных родов (Паневаж Е. В., 2014). Таким образом мы можем говорить о том, что те матери, которые согласились участвовать в нашем исследовании, уже справились к этому моменту со своими переживаниями, связанными либо с преждевременным рождением ребенка, либо с наличием других медицинских проблем у рожденных в срок.

...