Размещено на http://www.allbest.ru/

Дипломная работа на тему:

Сравнительный анализ психологического образа пациента у врачей психиатров и психиатров-наркологов



Аннотация

врач выгорание комплаенс медицинский

Для изучения психологического образа пациента у врачей психиатров и психиатров-наркологов было обследовано 45 врачей, проходящих курсы повышения квалификации в СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Измерялись: самооценка, образ Я (тест Куна-Макпартленда), образ Типичного и Идеального пациента (Гиссенский личностный опросник, тест Куна-Макпартленда, методика личностного дифференциала). Обработка данных: критерий t- Стьюдента, при неудовлетворении условия гомогенности дисперсий применялся критерий U-Манна-Уитни, корреляционный анализ. Результаты. Психиатрам в большей степени, нежели психиатрам-наркологам, удается чувствовать близость к своим пациентам, воспринимать их «как равных» и испытывать по отношению к ним эмпатию.

This research is dedicated to the comparison of patient image of psychiatrists and narcologists. Participants: psychiatrists (21 subject), narcologists (24 subjects). Measured factors: Self-image (Kuhn-McPartland Test), typical patient image and ideal patient image (Giessen personality test, Personality differential test). Statistical analysis: Student's t-test, Mann-Whitney U-test, Spearman's rank correlation coefficient. Results and discussion: psychiatries are more capable in comparison with narcologists to experience empathy towards their patients, perceive them as equals and as individuals.



Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 «Я-концепция» и «Образ Я»

1.2 Формирование психологического образа человека, психологический портрет личности

1.3 Образ профессиональной деятельности

1.4 Проблема профессионального и эмоционального выгорания

1.5 Исследования эмоционального выгорания у работников психологического профиля

1.6 Исследования эмоционального выгорания у работников медицинской сферы

1.7 Виды взаимоотношений между врачом и пациентом

1.8 Комплаенс как фактор, влияющий на эффективность лечения

1.9 Психологические особенности медицинских работников

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Описание выборки исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методика личностного дифференциала в адаптации НИИ им. В.М. Бехтерева

2.2.2 Гиссенский личностный опросник в русскоязычной адаптации

2.2.3 Методика «Кто Я?» Куна - Макпартленда в модификации Т.В. Румянцевой

2.3 Процедура исследования

2.4 Математико-статистические методы обработки данных

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Социально-демографическая характеристика изученной группы испытуемых

3.2 Средние групповые результаты экспериментальных методик

3.3 Результаты корреляционного анализа

3.4 Результаты частотного анализа по тесту Куна-Макпартленда

3.5 Результаты многомерного дисперсионного анализа

Выводы

Заключение

Список использованных источников



Введение

Актуальность. Данная работа посвящена исследованию образа пациента в глазах врачей смежных медицинских специальностей - психиатров и психиатров-наркологов. В рутинной клинической практике этих специалистов межличностное взаимодействие с пациентом выходит на первый план и непосредственным образом влияет как на удержание пациента в долгосрочном лечении, так и на эффективность лечения в целом. Исследование субъективного образа пациента позволяет проанализировать клинико-психологические аспекты взаимодействия «врач-больной» у двух этих групп медицинских специалистов.

Роль субъективного восприятия врачом образа пациента является важной составляющей их взаимоотношений, формирующей приверженность лечению как к процессу, и как к профессиональной деятельности. От восприятия могут зависеть используемые методы лечения, взаимодействие с пациентом и установление контакта для продуктивной работы и в конечном итоге эффективность лечения. Различия в восприятии пациентов могут свидетельствовать об определенной степени развития эмоционального выгорания у той или другой группы испытуемых.

Исследование особенностей эмоционального выгорания у специалистов помогающих профессий является неизменно актуальной темой, так как именно от исследования механизмов выгорания зависит разработка способов копинга. Подобные исследования врачей, специфика работы которых включает в себя ежедневное общение с нуждающимися в психологической помощи пациентами представляются особо важными.

Эмоциональное выгорание не только заставляет уходить из профессии высококвалифицированных специалистов, но и снижает профессиональную компетентность оставшихся, формируя так называемые «профессиональные деформации».

Выявление различий в профессиональном подходе между врачами психиатрами и психиатрами-наркологами помогает установить факторы, влияющие на развитие эмоционального выгорания и предупредить развитие при помощи специально адаптированных программ, нацеленных на специфические общегрупповые особенности. Это поможет максимально оптимизировать работу с врачами разных специализаций и сделать рабочий процесс максимально эффективным как для пациента, так и для врача.

Способность к эмпатии во взаимоотношениях «врач - пациент» позволяет не только формировать психологически адекватную атмосферу лечебного процесса, но и повышает удовлетворенность медицинских специалистов своей профессиональной деятельностью, тем самым способствуя профилактике эмоционального выгорания.

Таким образом, и проблема эффективности лечения, и проблема профессионального выгорания у специалистов психиатрического профиля являются тесно связанными с образом пациента, сформированного у данных специалистов.

Целью данного исследования является сравнительное изучение особенностей субъективного восприятия образа пациента у врачей психиатров и психиатров-наркологов.

Объект исследования: медицинские специалисты с квалификацией

«врач психиатр» и «врач психиатр-нарколог».

Предмет исследования: субъективное восприятие образа «Я» и образа пациента врачами психиатрами и психиатрами-наркологами.

Задачи исследования:

1. Сравнительное изучение особенностей субъективного восприятия собственных личностных свойств у врачей двух специальностей - психиатров и психиатров-наркологов.

2. Сравнительное изучение особенностей субъективного восприятия личностных свойств пациентов - реальных и идеальных - в данных группах врачей.

3. Сопоставление и анализ восприятия образа «Я» и образов пациентов в данных группах врачей.

4. Выявление гендерной специфики в субъективном восприятии образа пациента в изучаемых группах врачей.

Гипотезы исследования:

1. Врачи психиатры по сравнению с врачами психиатрами-наркологами более позитивно характеризуют личностные особенности и социальную репутацию своих типичных пациентов.

2. Различия при сопоставлении субъективной оценки образа «Я» и образа своего типичного пациента более выражены в группе врачей психиатров-наркологов, нежели в группе психиатров.

3. Врачи психиатры более высоко оценивают свои характеристики социального взаимодействия по сравнению с психиатрами- наркологами.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 «Я-концепция» и «Образ Я»

«Я-концепция» -- динамическая система представлений человека о самом себе, в которую включается осознание человеком своих эмоциональных, интеллектуальных, а также физических качеств, его самооценка, а также субъективное восприятие влияющих на конкретного индивида внешних воздействий и факторов (Бернс Р., 1986).

«Образ Я» -- личностное образование, формирующееся в процессе социализации человека. «Образ Я» составляет лишь часть Я-концепции личности, которая сформировалась благодаря развитию самосознания (Кунц Л. И., 2012). В своем исследовании Т. П. Харькова говорит о том, что образ «Я» оказывает влияние на принятие решения и определенное поведение. В исследованиях мало учитывает поведенческий компонент, что приводит к односторонним представлениям о ролевых составляющих самосознания и

«ограничивает возможность прогноза функционирования личности в трудных для неё жизненных обстоятельствах» (Харькова Т.П., 2011).

Термин самосознания непосредственно связан с его неизбежной двойственностью, так называемым диалогизмом «Я». Еще Уильям Джемс писал о том, что даже во время любой своей мысли в то же время человек осознает самого себя и свое существование. Именно поэтому поступая определенным образом, испытывая некоторые эмоции и оценивая происходящее, человек не может оставаться полностью беспристрастным и объективным.Таким образом, появляются контраргументы, которые возвращают нас к переосмыслению объекта анализа, а также самого себя.

Именно из-за данной особенности самоотношения люди со схожими личностными чертами оказываются полярно различными по своему отношению к самим себе, по тем эмоциям и ценностям, которые выходят на первый план. Подобное отношение к себе проявляется из-за соответствия или несоответствия определенным личностным чертам, которые приобретают весомое значение врамках субъективной Я-концепции человека. Таким образом, человек субъективно определяет свое состояние как достойное или не достойное уважения, симпатии, и так далее.

Самоотношению свойственны три типа отношений, при учете которых можно выделить уровни самоприятия субъекта. Данные типы отношений:

1. Отношение к себе;

2. Отношение к другому;

3. Ожидаемое отношение от другого.

Существуют различные концепции структуры «Я», в которые вкладываются не только реальные свойства человека, но и идеальные, ценностные компоненты. В большинстве концепций выделяются три различные составляющие:

1. Когнитивная составляющая: то, как человек представляет самого себя, какие характеристики себе приписывает. Данные характеристики не привязаны к определенному моменту в жизни, а также не обязательно отражают реальную объективную картину мира. Некоторые характеристики могут быть субъективно более «весомыми», меняться местами и приоритизироваться. В эту категорию также относят социальный статус человека и его ожидания от самого себя;

2. Оценочная составляющая: то, как человек оценивает вышеупомянутые характеристики и как относится к ним. Каждая присваиваемая самому себе характеристика оценивается самим индивидом. Физические, психологические и все прочие характеристики могут оцениваться положительно или отрицательно, что также соотносится с представлениями человека о своем «Идеальном Я», о себе с позиции определенных социальных требований. Данные характеристики также оцениваются на эффективность с позиции идентичности человека;

3. Поведенческая составляющая: то, как человек действует и ведет себя в повседневной жизни. Данная часть является самой "объективной", так как индивид вынужден брать в расчет собственные действия, достижения и неудачи (Бёрнс Р. Б., 1986).

Одним из первых исследователей самосознания стал Уильям Джеймс, который сформировал собственную структуру «Я-концепции». Джемс разделил свою Я-Концепцию на две стороны «Я» -- субъектную и объектную.

1. «Я как объект» (Me) -- те характеристики, которые приобретаются из прошлого опыта человека):

? «Материальное Я» состоит из вещей, принадлежащих человеку или категорий, к которым принадлежит человек. Такие понятия, как семья, одежда, наше тело, деньги - все это является составляющей

«материального Я». Джемс считал, что тело составляет сердцевину данного понятия. Все данные вещи влияют на наше поведение, их потеря влияет на наше восприятие мира и изменяет личность.

? «Социальное Я» это то, кем мы являемся в определенной социальной ситуации. Поведение конкретного человека меняется в зависимости от обстоятельств, поэтому Джемс полагал, что у одного индивида число его «социальных Я» равно сумме социальных ситуаций, в которых человек участвовал. Таким образом, поведение человека в профессиональной среде кардинально отличается от поведения в неформальной дружеской обстановке. Даже поведение человека на работе может содержать в себе множество различных «социальных Я» в зависимости от ситуации взаимодействия. Так, «социальное Я» при взаимодействии с начальником будет различаться от того, которое формируется при общении с коллегами или подчиненными.

? «Духовное Я» это ядро личности человека, которое отличается наибольшей постоянностью и прочностью, чем предыдущие «Я». Оно является самым субъективным и интимным и включает в себя личностные характеристики, базовые ценности, сознание и совесть - понятия которые мало подвержены изменениям в течение жизни.

«Духовное Я» включает в себя способность к интроспекции, моральные и интеллектуальные вопросы вне границ объективности. Для Джемса достижение данного уровня самосознания и понимания своего

«Духовного Я» считалось более ценным, чем удовлетворение надобностей «Материального Я» и «Социального Я».

2. «Сознающее Я» (I):

? «Чистое Эго» это соединительная нить, протянутая между прошлыми, настоящими и будущими «Я» индивида. «Чистое Эго» формирует восприятие единой индивидуальности, обобщенной из общего потока сознания. Джемс приравнивал данное понятие к общепринятым представлением о душе или разуме. «Чистое Эго» не вещественно, поэтому не может быть измерено или оценено наукой.

Также необходимо выделить классификацию «Образов Я» американского психолога М. Розенберга, который выделяет:

1. «Настоящее Я» которое отражает, каким человек воспринимает себя в действительности в данный момент времени;

2. «Динамическое Я» которое отражает, каким индивид поставил себе целью стать. Оно связано с социальным статусом человека, что напрямую связано с самооценкой и объективной оценки своих возможностей;

3. «Фантастическое Я», которое отражает, каким человек полагает, ему следует быть исходя из воспитания, образцов, а также моральных ценностей и норм;

4. «Будущее Я», которое отражает ту личность, которой, как кажется индивиду, он мог бы стать в будущем. Данный образ не обязательно носит позитивный характер и не является мечтой;

5. «Идеальное Я», которое отражает то, каким человеку приятно видеть себя. Данный образ является смесью различных идентичностей человека. На него влияют нормы и образцы общества, ставшие желаемым и для конкретного индивида как продукта социализации;

6. «Изображаемое Я», которое отражает те образы и маски, используемые индивидом в социальных ситуациях. Они предназначены для того, чтобы скрыть свои отрицательные черты и слабости «Реального Я» (Rosenberg M., 1965).

М. Розенберг также выделил формальные измерения, которые используются в психологических исследованиях и предназначены для сравнения уровня самосознания у испытуемых на разных этапах развития:

1. Степень когнитивной сложности: количество осознаваемых личностью собственных качеств, а также их характер. Чем больше количество осознаваемых качеств и чем сложнее и обощенней они, тем выше уровень самосознания.

2. Степень «выпуклости» «образа Я» или его субъективной значимости для человека: на данную характеристику влияют такие показатели, как развитость рефлексии, ее направленность на действия, моральные принципы, собственные внешние или внутренние характеристики.

3. Степень внутренней цельности, последовательности «образа Я» особенность самосознания такова, что наше «реальное Я» никогда не совпадает с «идеальным», что ложится в основу нашего личностного развития и движения вперед.Данная характеристика оценивает степень расхождения качеств и то, насколько они потенциально достижимы и совместимы с уже имеющимися. Противоречивость и несовместимость вызывает у человека сомнения, стресс и колебания.

4. Степень устойчивости «образа Я» во времени: Самосознание и представление о себе может значительно меняться у одних людей, а у других оставаться устойчивыми. Данная характеристика явно проявляется в поведении человека в течение своей жизни.

Итоговое измерение «Я» - самоуважение. Именно данная характеристика позволяет выразить меру принятия человеком своего «Я» (Кон И.С., 1978, Rosenberg M. , 1965).

Так как объект и субъект «образа Я» всегда совпадают, он всегда является индивидуальным. С уверенностью можно сказать, что никому не безразлично собственное «Я». Тем не менее, люди испытывают не только положительные, но и отрицательные эмоции по отношению к самими себе, и тем не менее, нуждаются в позитивном восприятии себя. Отрицательное отношение к себе всегда переживается с трудом и связано с сильными негативными переживаниями.

Основными методами исследования «образа Я» для ученых являются метод свободного самоописания, в рамках которого челвоек отвечает на вопрос «Кто я такой?» и частота, последовательность упомянутых качеств свидетельствуют о значимости для конкретного человека, а также метод Q- сортировки, при котором клиент распределяет карточки с готовыми суждениями на различные группы, варьируя от наиболее точно соответствующих воспринимаемому самим собой облику до наименее соответствующих. Крайне эффективны в использовании шкалы самооценки и индексы, в которых испытуемый дает характеристику самому себе, а также предсказывает, каким его видят и оценивают окружающие люди, используя определенный арсенал прилагательных (Кон И.С., 1978).

При работе с «образом Я» необходимо учитывать, что в вербальных методиках самооценки у людей проявляются установки, при которых они стремятся выдать социально одобряемый или желаемый ответ. На ответы также влияет отсутствие или наличие доверительной обстановки, поэтому при личном общении экспериментатору зачастую необходимо проводить повторные измерения, чтобы создать желаемую обстановку. Вышеупомянутые трудности непосредственно связаны с природой самосознания, что определяет сложность личностных отношений. Большим подспорьем в исследованиях являются проективные методики, в которых задействованы элементы завершения рассказа, описания изображения (тест Роршаха, придумывание сказки и прочие).



1.2 Формирование психологического образа человека, психологический портрет личности

На формирование «образа Я» влияют множество факторов одновременно, без учета которых невозможно сформировать достаточно полную картину. Тем не менее, никакая группа предпосылок не может предсказать поведение человека и полностью охарактеризовать «образ Я». Хотя уровень самооценки непосредственно связан с успехами в обучении и социальным окружением, данные факторы являются только образующим звеном и поэтому должны рассматриваться системно и применительно к деятельности конкретного человека (Кон И.С., 1978).

В экспериментальных исследованиях В.С. Магуна показано, что люди способны давать адекватную оценку собственным качествам и возможностям, которая не уступает в надежности психологическим тестам. Тем не менее, в методиках самоописания зачастую присутствует элемент беспристрастной оценки, а также констатации фактов. Оценка человеком своей деятельности позволяет ему обобщить прошлый опыт и структурировать недавно приобретенную информацию относительно самого себя. Таким образом, рефлексия позволяет человеку наиболее точно оценить свою собственную деятельность и сделать выводы на основе предыдущего опыта по сравнению с человеком, которому не свойственно рефлексировать (Б.Г. Ананьев, 1976).

Наиболее развитой личностью является человек, который относится к самому себе с уважением и симпатией, предполагает такое же отношение к самому себе со стороны других и с таким же уважением и симпатией относится к другому, отличному от себя человеку. Данный вариант является близким к идеальному и более редким. Гораздо чаще встречается вариант, в котором человек для поддержания уважения и симпатии к себе отделяет себя от других, относясь к ним без уважения и с ожиданием враждебного отношения к самому себе. Отсутствие хорошего отношения к самому себе зачастую сочетается с антипатией к другим, непохожим на нас, что вызывает презрение. Данный вариант развития характеризует противоречивый этап в личностном развитии.

Одним из самых болезненных вариантов самосознания является бессознательное неприятие своего «Я», что сочетается с ненавистью и предубеждениями по отношению к другим людям. Такой тип характерен для глубоко конфликтной личности.

Согласно А.Н. Леонтьеву, можно выделить три типа личностных конфликтов, которые связаны с мотивацией человека (Леонтьев А.Н., 1975):

? Конфликт множества различных мотивов из независимых сфер, что создает психологическую разобщенность, из-за которой индивид живет «отрывочно» то в одной сфере, то в другой.

? Конфликт с внутренне выстроенной мотивационной сферой, которую объединяет единый мотив-цель. В таком случае может обнаруживаться, что мотивы, находящиеся ниже могут противоречить главной цели и уводить в сторону от нее.

? Конфликт в котором человеку становится ясна вся «глубина содержания» или отсутствие такового в ведущем мотиве. В таком случае мотив, который человек сделал целью своей жизни может терять свой смысл, а понимание его глубины подтолкнет к кризису личности.

Мотивационная сфера личности непосредственно связана с самосознанием и конфликты, вызываемые мотивами могут привести к расщепленности самосознания личности. В некоторых случаях расщепленности у человека могут сочетаться два самосознания, каждому из которых принадлежит своя «Я-концепция» и свое отношение к себе. Несмотря на работоспособность данной структуры, её недостатки быстро выходят на первый план, когда происходит столкновение расходящихся мотивов разных самосознаний в одном и том же поступке. Таким образом, становится ясно, что такое строение личности препятствует самосознанию выполнять свою главную функцию интеграции социальной и психической жизни человека (Столин В. В., 1983).

1.3 Образ профессиональной деятельности

В работах Л.М. Митиной отмечено, что структура самосознания личности сопоставима со структурой профессионального самосознания. Она представляется нам как соединение когнитивной, поведенческой и аффективной подструктур (Митина Л. М., 1998).

К структуре профессионального самосознания Е. А. Климова относит такие характеристики как (Климов Е. А.,1996):

1. Принадлежность к профессиональной группе или общине и понимание своего места в ней

2. Понятие о соответствии своих навыков профессиональным эталонам

3. Признание своих навыков и достижений в профессиональной группе

4. Осознание своих слабых и сильных сторон

5. Представление о своей работе и самом себе в будущем

Профессиональное самосознание определяется при сопоставлении Я- концепции человека в определенный момент своей жизни и развития личности с образом его профессии. Формирование данной структуры подталкивает человека к переосмыслению собственных решений, принятию ответственности за совершенные действия. В качестве эталона для профессионального сознания используется стереотип, конкретизированный образ профессионала, который олицетворяет ценности и достижения для конкретного человека (Кунц Л. И., 2012).

Образ профессиональной деятельности включает в себя представления о нормах, рамках, целях и ценностях, которые приняты в узком профессиональном кругу. Сюда входят представления о желаемых личностных качествах профессионала, его навыках, знаниях и умениях, а также его мотивация. Таким образом в профессиональную деятельность входит не только образ самой профессии, но и образ конкретного субъекта так как нельзя отделить деятельность от личности профессионала.

По аналогии с Я-концепцией в образе профессиональной деятельности также выделяют несколько представлений о себе как профессионале:

1. Я-идеальное профессиональное, куда входит представление человека о идеальной версии профессионального себя;

2. Я-реальное профессиональное, которое отражает представление человека о самом себе как профессионале в данный момент времени;

3. Я-динамическое профессиональное, то, каким человек намеревается стать в ближайшем будущем (Поддубная Т.К., 2004).

1.4 Проблема профессионального и эмоционального выгорания

Понятие «синдром эмоционального выгорания» было введено в использование в психологии американским психиатром Гербертом Фрейденбергером в 1974 году. Фрейденбергер одним из первых задался вопросом - от чего возникает так называемое выгорание, зависит ли оно от таких факторов как заработная плата специалиста, волонтерской работы. Также Фрейденбергера волновало, насколько схожие переживания и симптомы выгорания у различных людей (Freudenberger H.J, 1974). Под «синдромом эмоционального выгорания» он понимал психологическое состояние здоровых людей, находящихся в интенсивном общении с клиентами в эмоционально напряжённой атмосфере при оказании оказании профессиональной помощи. Сначала этим термином обозначали состояние истощения, изнеможения, сопряжённое с ощущением собственной бесполезности (Синюкова Е.М., 2014).

Одними из первых исследователей феномена «burnout» стали Кристина Маслач и Сьюзан Джексон, которые в 1981 году определили характеристиками выгорания такие проявления, как эмоциональное истощение и цинический подход к людям, что характерно для работы специалистов сферы «человек- человек». Маслач отмечает, что данные характеристики взаимосвязаны, а специалистам с выгоранием свойственно ощущение того, что их клиенты сами заслуживают свои проблемы. Третьим отмеченным аспектом выгорания является тенденция негативно оценивать собственную деятельность, преуменьшать либо игнорировать свои достижения и успехи (Maslach, C., Jackson, S. E., 1981).

По мнению К. Кондо, одним из первых рассматривавших данный синдром, он проявляется в дезадаптированности к рабочему месту из-за неадекватных отношений между людьми и чрезмерной рабочей нагрузки.

Для данного синдрома характерно постепенно нарастающее эмоциональное напряжение и истощение, проявляющееся в безразличии к своей работе, неудовлетворенности ею, так называемой дегуманизацией при которой человек проявляет негативное отношение к своим пациентам и коллегам. Эмоциональное напряжение сопровождается чрезмерной тратой психической энергии. Для данного синдрома также характерно снижение качества жизни и ощущение профессиональной несостоятельности.

Синдром развивается при работе в однообразном и напряженном режиме, а также при повышенной или постоянной эмоциональной нагрузке, отсутствии поощрения деятельности работника. В связи с этим возникают психосоматическая усталость и истощение, которые находят выражение в пониженной самооценке, тревоге, гневе, раздражении, нарушениях сна, а также личностных отношений вне работы (Kondo K., 1991).

Синдром эмоционального выгорания может выполнять функцию психологической защиты в форме частичного, либо полного исключения эмоций в ответ на травмирующие воздействия. Наиболее часто данный синдром встречается у работников социального и медицинского спектра в связи с их частыми контактами с людьми.

Эмоциональное выгорание является крайне значимым фактором в работе специалистов психологического профиля, так как развитие данного синдрома препятствует эффективному взаимодействию с пациентами, лечению и профессиональному развитию самих специалистов.

Фактором, способным повысить качество медицинской помощи и комплаентность пациентов, является понимание врачом психологического состояния пациента (Данилов Д.С., 2008). Данный фактор приобретает более весомое значение при наличии ощущения доверия к специалисту, проявляющему сопереживание и воспринимающему пациента как равного члена лечебного процесса. Такое поведение уменьшает тревогу и фасилитирует деятельность, способствующую соблюдению режима, предписанного лечебным процессом. Со стороны специалиста медика присутствует вероятность возникновения процесса эмоционального выгорания от помогающей деятельности (Лукьянова В.В., Водопьянова Н.Е., и соавт., 2008).

Исследования подтверждают, что повышенная эмпатия зачастую свидетельствует о повышенной склонности к эмоциональному выгоранию. Таким образом, присутствовавшая изначально заинтересованность в профессии и искреннее желание помочь пациентам зачастую приводят к эмоциональному выгоранию и снижению общего качества жизни, что также провоцирует снижение эмпатии (Thomas M.R. et al., 2007).

Важно отметить тот факт, что несмотря на эмпирический материал, многократно подтверждающий данную особенность, при опросе медицинских работников были получены самоотчеты. На их основании был составлен образ идеального врача, которому свойственны сострадание и эмпатия. Он представляется специалистом молодого возраста с меньшим опытом работы, но с повышенной склонностью к эмоциональному выгоранию от работы (Carmel S., Glick S.M., 1996).

При прохождении работниками медицинских специальностей занятий, посвященных повышению эмпатии наблюдается повышенная эффективность в работе с пациентами. Данные, полученные при исследовании 656 онкологических пациентов, за которыми оказывали уход медсестры, прошедшие обучение на курсах по повышению качества эмпатии свидетельствуют о снижение уровня враждебности и тревоги в сравнении с контрольной группой (La Monica E.L. et al., 1987).

Вышеупомянутые данные свидетельствуют о необходимости адаптации «процесса сопереживания» к реальным особенностям медицины (оправданное временное отстранение от чувств больного, причинение боли во благо, личные симпатии и антипатии к пациентам и т.д.) (Поддубная Т.В., 2015). Ввиду этого, для работников специальностей сферы «человек-человек» специально разрабатываются программы, целью которых является профилактика и снижение интенсивности влияния «синдрома эмоционального выгорания».

Одной из таких программ является программа «Как пережить синдром «эмоционального сгорания», созданная для профилактической работы с сотрудниками ГБУ социального обслуживания Краснодарского края «Каневской комплексный центр социального обслуживания населения

«Герон»». Данная программа направлена на предупреждение и устранение тех психоэмоциональных состояний, которые возникают в связи с работой с людьми, относящимися к трудной категории, и мешают профессиональной самореализации. Проведению программы предшествуют диагностика при помощи методики «Диагностика эмоционального выгорания личности» В. В. Бойко, тест Люшера, а также проведение индивидуальных бесед.

В ходе программы, занятия по которой проходят в формате тренинга в группах по 6-8 человек, участники которой работают с протагонистами и разбирают ситуации, вызвавшие сложности. Целью программы является закрепление субъектности отношения к своим жизненным проблемам в качестве необходимого условия их решения; акцентирование внимания на значимости творческого отношения к жизни и вдохновение участников на дальнейшую субъектную и творческую работу над собой и своей жизнью. (Большакова Н.Л., 2015)

Среди многочисленных программ, нацеленных на профилактику и работу с эмоциональным выгоранием можно также выделить экспериментальную программу психологического сопровождения врачей «Персональные ресурсы противодействия профессиональному выгоранию» (Кучер В. С., Водопьянова Н. Е., 2014).

Данная программа нацелена на длительную работу в течение 6-12 месяцев и проводится в формате групповой и индивидуальной работы, принимая во внимание различные стадии выгорания врачей-участников. Таким образом, программа ориентирована на активирование психологических ресурсов, которые помогут справиться с трудными профессиональными ситуациями. Такими ресурсами являются «развитие положительного отношения к самому себе, положительной рефлексии, психической саморегуляции, потребности в саморазвитии, осознания и вербализации неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности, коммуникативной компетентности, позитивных установок на собственную эффективность и устойчивость к стрессам в работе, более гибкого, адаптивного поведения профессионала» (Кучер В. С., Водопьянова Н. Е., 2014, с. 93).

В методологическую основу программы легли работы П. К. Анохина, А. Р. Лурия, идеи рационально-эмотивной А. Бека и Р. Эллиса, и другие. По итогам работы в рамках программы Н. Е. Водопьянова делает вывод о том, что положительный эффект достигается в результате комплексного психосоматического подхода. Идеи когнитивной и рационально-эмотивной психотерапии, а также обучение навыкам релаксации и саморегуляции являются особенно продуктивными.



1.5 Исследования эмоционального выгорания у работников психологического профиля

В исследовании 2014 года, проведенного Северо-Западным государственным медицинским университетом им И.И. Мечникова, посвященному исследованию связи между эмпатическими способностями работниками психиатрического профиля и развитием синдрома эмоционального выгорания были подробно исследованы факторы риска и выявлено значение повышенной эмпатичности в работе. В исследовании участвовали 270 специалистов, находящихся в процессе последипломного обучения.

В качестве факторов риска в данном исследовании были выделены высокий уровень эмпатии, интуиции и идентификации у мужчин и высокая эмоциональная вовлеченность и сопереживание у женщин. Тем не менее, риск развития синдрома эмоционального выгорания снижают развитие эмпатических установок, способность создавать атмосферу доверия, видеть мир с позиции другого человека, а также проявление спонтанного интереса. Способность к идентификации выделяется как отдельный фактор, снижающий деперсонализацию у мужчин, и повышающий профессиональную успешность у женщин (Городнова М.Ю., 2014).

В результате исследования Н. Е. Водопьяновой профессионального выгорания в группе воспитателей-педагогов детских образовательных учреждений в количестве 50 человек были получены статистически значимые корреляции между показателями личностных смыслов и синдрома выгорания. Анализ смысловых переменных и признаков выгорания показал что чем больше участники исследования ценят свою жизнь в настоящем, прошлом и будущем, проявляют умение планировать свое будущее, а также ценить как настоящее, так и прошлое, стремятся контролировать свою жизнь, тем меньше они подвержены профессиональному выгоранию (Водопьянова Н. Е., 2011).

1.6 Исследования эмоционального выгорания у работников медицинской сферы

В 2005 году А. В. Мельниковым и Д. А. Семеновым было проведено исследование среди медсестер и врачей в отделениях реанимации и анестезиологии. Среди медсестер было выявлено значительно большее число лиц с эмоциональным выгоранием чем среди врачей тех же отделений. У персонала отделения анестезиологии эмоциональное выгорание встречалось несколько реже, чем у персонала реанимационного отделения (Мельников А.В., Семенов Д.А., 2005).

Интересно отметить, что по данным И. Л. Гуреевой «эмоциональное выгорание сильнее выражено у врачей и фельдшеров -- работников «Скорой помощи», чем у врачей и медсестер, работающих в стационаре. Особенно ярко эти различия проявились по шкале «эмоциональное истощение». У медицинских работников стационара наблюдается более позитивное восприятие своей жизни, чем у работников «Скорой помощи»» (Гуреева И.Л., 2005, с. 304)

В исследовании В.Е. Орёл в 2007 году были обследованы медицинские сёстры, всего приняли участие 198 испытуемых из стационаров г.г. Владимира и Москвы. 96 процентов от состава выборки являлись женщинами. Были получены достоверные различия при сравнении групп медсестер с выгоранием и медсестер без выгорания по шкале нейротизма. Для диагностики в исследовании использовалась Пятифакторная модель личности. В результате исследования было выявлено что личностные особенности в подавляющем своем большинстве можно считать детерминантами выгорания. Синдром психического выгорания определяется структурой личностных характеристик, основными и факторами можно выделить «Нейротизм», «Экстраверсия», «Добросовестность» и « Сотрудничество» (Орёл В.Е., 2007).



1.7 Виды взаимоотношений между врачом и пациентом

Определение видов взаимоотношений между врачом и пациентом является крайне значимой, но в то же время неоднозначной темой. За последние десятилетия чаще стал подниматься вопрос о значении вклада самого пациента в терапевтический или лечебный процесс. Больше и больше внимания стали уделять конфликту между автономией и здоровьем, ценностями пациента и ценностями врача.

По классификации американского биоэтика Роберта Витча можно выделить 4 модели взаимоотношений врача и пациента: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (Юдин Б.Г., 1998).

1. Инженерный тип отношений. Согласно этой модели врач воспринимает пациента как обезличенный механизм. Задачей врача является исправление отклонений и неисправностей в физиологическом механизме. В качестве диагностических методов врач использует биохимические, биофизические, рентгенологические и другие методы. Главным и крайне значительным недостатком данной модели отношений является “технократический” подход к пациенту, который зачастую противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. При данной модели отношений пациент не участвует в обсуждении процесса лечения и не получает такой возможности.

2. Патерналистский тип отношений. Данной модели свойственны отношения, напоминающие отца и ребёнка, наставника и подопечного. Главными принципами отношения к пациенту являются упоминаемые в клятве Гиппократа принципы: любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Патерналистская модель свойственна христианской европейской культуре и укоренилась в течении многочисленных столетий. В современной медицине такая модель предпочитается многими специалистами и считается самой распространённой. Патернализм более часто встречается в психиатрической работе по сравнению с другими моделями. Главным недостатком модели является то, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник - подчинённый». Патерналистической модели свойственно взаимодействие, в котором врач использует свои навыки чтобы определить состояние пациента, выявить необходимые для улучшения состояния пациента действия и после этого предоставляет пациенту лишь избранную информацию, которая подтолкнет пациента к решению, которое врач считает наилучшим. В крайних случаях врач информирует пациента в авторитарной форме о необходимом формате работы. В рамках данной модели врач выполняет функцию защитника и регулятора, вводя в процесс лечения необходимые для данного пациента действия. В данном формате работы пациент соглашается с авторитетом врача и доверяет ему принятие наилучшего возможного решения (Emanuel E.J., Emanuel L.L., 1992).

3. Коллегиальный тип отношений. Данным типом руководит принцип равноправия. Согласно этой модели врач обязан предоставлять актуальную и правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации и таким образом реализует свое право на свободу выбора. Данный тип отношений является нехарактерным для большинства врачей и скорее является исключением из правила. В данном случае некомпетентность или личностные особенности пациента могут оказать значимое отрицательное влияние на процесс лечения.

4. Контрактный тип отношений. Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Согласно данной модели обязательства и той и другой стороны наиболее подробно расписаны и обговорены, что продиктовано желанием защитить моральные ценности личности. Тем не менее, в структуре оказания медицинской помощи населению данный тип отношений занимает незначительное место.

В статье 1992 года журнала American Medical Association были рассмотрены различные подходы во взаимоотношениях врача и пациента, в котором были выделены четыре модели, три из которых несут значимые различия от широко применяемой классификации Роберта Витча (патерналистский тип остался прежним):

? Информативная модель: данная модель подразумевает под собой взаимодействие при котором врач предоставляет пациенту всю релевантную информацию, после чего пациент делает выбор в пользу того или иного метода лечения. Врач уведомляет пациента о его текущем состоянии, возможных типах лечения, их рисках. Подразумевается, что ценности пациента уже известны, пациенту лишь не хватает актуальной информации для принятия решения. Ценности врача в расчет не принимаются. В данном типе отношений врач является носителем информации, предоставляющим пациенту информацию, которая позволит ему принять самостоятельное решение.

? Интерпретационная модель: данная модель подразумевает под собой взаимодействие при котором врач выявляет ценности пациента, при этом, эти ценности могут быть не до конца ясны самому пациенту. В данной модели врач также предоставляет все сведения о диагнозе и возможной работе, но в дальнейшем он помогает пациенту озвучить и сформулировать ценности, исходя из которых решаются дальнейшие методы работы. Ценности могут быть неоднозначными и вступать в конфликт между собой когда речь идет о принятии конкретного решения. Именно в данном случае врач использует свои возможности чтобы избрать наиболее подходящий курс лечения. В данном типе отношений врач является советником.

? Совещательная модель: данная модель подразумевает под собой взаимодействие при котором врач осуществляет поддержку и позволяет пациенту самому определить свои ценности и принять решение касательно методов дальнейшей работы. Ценности определяются путем обсуждения и затрагивают только вопросы, относящиеся к здоровью. В данной модели врач выполняет роль учителя или друга, направляющем пациента в нужном направлении с помощью диалога. Пациент проявляет свою автономию с помощью саморазвития.

В результате анализа различных видов взаимодействия можно сделать предположения о наиболее благоприятном формате работы психиатров и психиатров-наркологов с пациентами. Их формат работы обусловлен более тесным и личным взаимодействием со своими пациентами, что повышает важность включения пациента в рабочий процесс. Можно предположить, что в данном формате работы более часто встречается работа в интерпретационной модели. Существует опасность работы в формате патерналистической модели так как можно предположить наличие взаимосвязи между данной моделью отношений и выстроению образа пациента, что может быть в свою очередь связано с развитием эмоционального и профессионального выгорания.

1.8 Комплаенс как фактор, влияющий на эффективность лечения

Комплаенс (англ. «compliance») - медицинский термин, обозначающий согласие пациента следовать указаниям врача (Lehmann E. D. Et al., 1996). Тем не менее, данный термин распространился не только в медицинской сфере, но также широко используется в описании социальных ситуаций, отношений учителя и ученика, в спорте и в педагогике.

Сам термин «compliance» возможно трактовать как согласие и добровольное следование инструкциям врача, в некоторых ситуациях - сотрудничество. Данный фактор является чрезвычайно весомым для взаимоотношений между врачом и пациентом, а также для успеха лечения, особенно при применении лекарственных препаратов.

В своем исследовании Доналд Феддер (1982) исследует влияние комплаенса на эффективность коммуникации между врачом, пациентом и фармацевтом. В данном исследовании он подчеркивает важность взаимодействия по инструментальной или рыночной модели, в рамках которой главным фактором является рациональность действия, не допускающая противоречий. В процессе коммуникации имеет место четкий обмен информацией, а выгода от определенных действий противоставляется затратам на них. Оценка действий основана на полученных результатах, а не на домыслах, которые в свою очередь оцениваются при помощьи существующего стандарта с четкими критериями. Данную модель Феддер рекомендовал как для межличностного взаимодействия врача и пациента, так и для определения медикаментов для конкретного случая. Именно объективность данный модели позволит избежать ситуации, в которой врач несправедливо выделяет недостаточный комплаенс со стороны пациента как причину неудавшегося лечения (Fedder D. O., 1982).

Тем не менее, не следует недооценивать значимость согласия пациента в лечебном процессе. Он важен не только при медикаментозном лечении, но и при других видах взаимодействия. При частичном согласии или при его отсутствии возникает значимое препятствие на пути к успешному лечению.

Говоря о психологических причинах отказа от госпитализации, Аппельбаум (1983) отмечает, что несмотря на интерес к данной проблеме со стороны социологов и адвокатов, наименее изученной она является именно в рамках медицинской сферы. При этом, отказ от лечения наболее часто сопровождался осложнениями в коммуникации лечащего врача и пациента. Со стороны врачей наблюдалось индиффирентное отношение, степень которого зависела от медицинской неотложности конкретного случая. Эффект подобных отказов наиболее точно измерялся в изменившейся стоимости последующего лечения, и лишь затем с точки зрения вреда для конкретного пациента (Appelbaum P. S., Roth L. H., 1983). Данные результаты подчеркивают значимость эффективного взаимодействия между врачами и пациентами. Стоит подчеркнуть важность комплаенса со стороны пациента в процессе психотерапии (Frank J. D. Et al., 1957).

Существует несколько стратегий для повышения комплаенса, но общей чертой для них является необходимость участия в лечении мультидисциплинарных специалистов, которые в состоянии охватить различные области лечения и предоставить значимую для пациента информацию.

Так, для улучшения комплаентности пациентов пожилого возраста с применением лекарственных препаратов необходимо как улучшать взаимоотношения с пациентами, так и воздействовать информационно, подчеркивая вероятность развития негативных последствий при несоблюдении лечения. При данном воздействии необходимо подчеркивать значимые для самого пациента факторы (это может быть важность контроля за артериальным давлением, упоминание последствий непринятия лекарств, и так далее) (Carty A., Everitt D. E., 1989).

Необходимо отметить улучшение взаимоотношений между врачом и пациентом в случае благоприятного курса психофармакотерапии. В данном случае меняется атмосфера взаимодействия, мимика пациента, расширение спектра обсуждаемых тем, а также другие показатели взаимного доверия. В швейцарском исследовании 1986 года Conen D., Besch W., Dubach U. C. исследовалось субъективный уровень понимания врачами своих больных. (Лапин И.П, 2001)

В опросе участвовали 30 врачей терапевтического отделения кантональной больницы в Базеле и Института усовершенствования врачей в Берне. В оригинальном опроснике врачи отвечали на вопросы о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; подобные анкеты о собственных жалобах заполняли их пациенты. В результате опроса было выявлено полное соответствие оценок врачей и жалоб, указанных пациентами. Данное соответствие касалось также таких «неопределенных» жалоб как чувства усталости, нездоровья, слабости и тому подобное. На данном этапе взаимодействия не удалось выявить искажений при коммуникации, но необходимо отметить, что в данном исследовании не оценивался комплаенс и согласие больных с врачебными предписаниями. Тем не менее, можно судить о том, что уверенность пациентов пациентов в понимающем враче во многом проявляется в комплаенсе и таким пациентам наиболее свойственно выполнять указания врачей и соблюдать предписываемый режим.

В случае лечения антидепрессантами было выявлено, что среди 150 опрошенных врачей из США, Франции, Великобритании, Испании и Германии, основную долю которых составляли психиатры, лечившие в среднем около 33 пациентов еженедельно, более чем в 60% случаев причиной повышения комплаентности стала более высокая эффективность антидепрессанта, а более чем 20% случаев связаны с быстрым началом их действия (Лапин И.П, 2001).

Подобные данные подтверждают, что для повышения комплаентности больного независимо от применения лекарственных средств, необходимо увеличивать время общения с пациентом, с готовностью выслушивать опасения и мысли пациентов, пояснять действия и социализироваться с больными, находя общие точки соприкосновения в отвлеченных от лечения сферах. Информационная поддержка также крайне важна в ситуации с недавно выздоровевшими пациентами, у которых существует вероятность рецедива из- за осознания важности поддерживающего лечения. Также необходимо учитывать колебания комплаентности при внесении корректировок в лечебный план и изменении средств терапии.

Исследования на причины, побуждающие пациентов отказываться от следования предписаниям врача продолжаются до сих пор. Тут имеет место как и отношение больного к собственному заболеванию, так и его отношение к врачу, методам лечения, а также выздоровлению (Priest R. G., Baldwin D., 1994).

Степень комплаентности непосредственно связана с характером заболевания, а также с его проявлениями и следствиями, такими как нетрудоспособность, последствия неправильного лечения. Комплаенс пациента может уменьшаться когда врач оказывается недоступен пациенту по первому «зову» и когда налаженный контакт с врачом внезапно прерывается (Priest R. G., Baldwin D., 1994). В том случае, если препаратное лечение заметно усложняется, то есть возникают изменения в дозировках, расписании приема, а также если возникают побочные эффекты и так далее, пациент может начать сопротивляться лечению и игнорировать предписания врача, несмотря на осознание необходимости самого процесса.

Еще одним исследованием, подчеркнувшим определяющее значение комплаенса является исследование Tye L. (1998) в котором были получены данные, свидетельствующие о том, что пожилые пациенты штата Нью-Джерси в США не принимали 40% прописанных антиатеросклеротических лекарств, которые в большинстве случаев были предоставлены бесплатно. Отказ больные мотивировали тем, что не обнаружив положительной динамики в самочувствии спустя пару дней они прекращали прием, считая лекарство неэффективным. В данном случае на комплаенс повлиял недостаток информации, которую не предоставили врачи. В данном конкретном случае его можно было бы повысить, рассказав пациентам, что механизм действия препаратов предусматривает постепенное действие и предупреждение дальнейшего развития заболевания, различных осложнений. Подобные факторы необходимо учитывать, чтобы повышать эффективность взамодействия врача и пациента и

...