Выявление уровня дифференциации Я и семейной тревоги химически зависимых

11. Насколько Ваше проблемы со здоровьем влияют на вашу активность и ежедневные дела?

Очень редко 1 иногда 2 время от времени 3 Довольно часто 4 очень часто 5

12. Насколько проблемы со здоровьем Вашего супруга влияют на его активность и ежедневные дела?

Очень Редко 1 иногда 2 время от времени 3 Довольно часто 4 очень часто 5

Информация о детях

1. Расскажите подробнее о ваших детях, какие они?

2. Расскажите с какими задачами и трудностями Вам приходилось справляться при воспитании детей?

3 Как справляется ваш ребенок в школе или детском саду?

4. Как себя ведет ваш ребенок со сверстниками?

5 Как ваш ребенок ладит со своими братьями и сестрами?

6. Кто проводит больше времени с детьми?

7. Как часто вы проводите время все вместе, всей семьей? И как вы его проводите?

8. Какой из ваших детей беспокоит вас больше всего? Почему?

9. Какой из ваших детей беспокоит больше всего вашего супруга? Почему?

10. О ком вы беспокоились меньше всего? Почему?

11. Какой родитель ближе к каждому ребенку?

12. Насколько ваши взаимоотношения с детьми влияют на ваш брак?

Совсем не влияют 1 Редко 2 Довольно часто 3 часто 4 Почти всегда 5

12. Как часто с супругом вы ссоритесь, когда распределяете родительские обязанности?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

13. Как часто вы чувствуете, что ваш партнер сфокусрован на ваших детях?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

14 Ваш партнер/ супруг утверждает/жалуется, что вы поглощены детьми?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

15. Когда вы общаетесь со своим супругом, насколько часто разговор заходит о детях?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

16. Как часто у вас возникают разногласия по поводу детей?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

17. Как часто окружающие говорили, что что вы очень заботливый, опекающий родитель?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

18. Как часто вы слышали такое же мнение о своем супруге?

Редко1 время от времени2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

18 Как изменились ваши взаимоотношения с появлением детей?

19. Что бы сказал ваш супруг о том как изменились ваши отношения после появления детей?

Информация о супружеских отношениях

1.Расскажите подробнее о ваших взаимоотношениях с супругом/партнером? На что похожи ваши отношения? Какой образ возникает, когда вы думаете о них?

2. Как часто вы и ваш супруг/партнер конфликтуете или расходитесь во мнениях?

1 Редко 2 Иногда 3 Периодически 4 Часто 5 Очень часто

3. Опишите характер разногласий и трудностей во время конфликтов между вами.

4. Из предложенных вариантов выберите тот, который вам больше всего подходит. Насколько ваши разногласия долговременны, быстро ли вы миритесь?

1) Кратковременные разногласия, которые быстро и легко разрешаются

2) Разрешаемые Достаточно кратковременные конфликты, которые обычно разрешаются

3) Конролируемые Иногда разрешаются, иногда нет.

4) Относительно сложные более продолжительный период разногласий, проблемы разрешаются довольно трудно

5) Длительные долговременные и неразрешимые конфликты

5. Что обычно происходит во время конфликта, кто первый начинает, кто первый заканчивает?

6. Основываясь на описаниях, которые будут предложены дальше, обозначьте то, как обычно выглядит ваш конфликт

1) Беспроблемный Нет оскорблений и обиды, чувства под контролем, голос почти не повышается

2) Умеренный Вы немного огорчены, чувства в основном под контролем, иногда повышается голос

3) Более напряженный Присутствует гнев, чувства контролировать сложнее, разговор на повышенных тонах

4) Гневный Серьезный конфликт, чувства выходят из под контроля+, кто-то или оба кричат

5) Систематически неуправляемый в конфликте всех переполняет гнев, чувства не контролируются, все кричат

7. Как часто по вашему мнению конфликты разрешаются при полном удовлетворении обеих сторон?

Всегда1 в большинстве случаев 2 иногда 3 редко4 никогда5

8. Если случаются конфликты, насколько тяжелы они для Вас?

Совершенно не тяжело 1 Вполне благополучно2 средней тяжести 3 довольно тяжело 4 очень тяжело

9. Как часто случаются конфликты, выходящие из под контроля?

Очень редко1 редко 2 время от времени 3 довольно часто 4 очень часто 5

10. Когда вы вспоминаете о разногласиях, которые произошли с вашим партнерам за последнее время, Вам приходит на ум, что такие отношения длятся уже _______________________лет.

1.Как часто вы проводите время вместе с супругом без детей?

2. О чем вы чаще всего разговариваете с супругом?

3. Как часто вы вдвоем обсуждаете с супругом что-то личное?

4. Есть ли проблемы, о которых вы вообще не говорите? Назовите их.

5. Как часто вы чувствуете себя так, что вам не хочется разговаривать со своим партнером о своих чувствах и мыслях.

Редко 1 время от времени 2 довольно часто 3 часто 4 очень часто 5

6. Как часто Вы чувствуете себя так, что Вам хочется избежать разговора о своих чувствах и мыслях с вашим партнером?

1 2 3 4 5

Редко время от времени довольно часто часто очень часто

7. Как часто вам хочется побыть наедине, без вашего партнера?

1 2 3 4 5

Редко время от времени довольно часто часто очень часто

8. Как часто вы с вашим партнером предпочитаете на время отдаляться друг от друга?

1 2 3 4 5

Редко время от времени довольно часто часто очень часто

9. Как часто вы чувствуете, что в ваших отношениях существует эмоциональная дистанция?

1 2 3 4 5

Редко время от времени довольно часто часто очень часто

10 Если в 9 пункте ваш балл 3 и выше: Как давно ваши отношения стали такими?

1 Менее 3х месяцев

2 Менее одного года

3 1-5 лет

4 5-10 лет

5 10+

Дифференциация Я (Краткая форма v. 2)

Ф.И.О._______________________________ ______________________Пол________ Возраст______

Вам будут предложены вопросы, касающиеся Ваших мыслей и чувств о себе и об отношениях с другими. Пожалуйста, аккуратно прочитайте каждое утверждение и оцените по шкале от 1 (абсолютно не подходит) до 6 (полностью соответствует), насколько данное утверждение в целом Вас характеризует. Если Вы считаете, что утверждение не применимо для того, чтобы Вас характеризовать (например, Вы в настоящее время не состоите в браке или длительных отношениях, один или оба Ваших родителя уже умерли и т.п.), пожалуйста, ответьте, как Вам представляется, какими бы были Ваши мыли и чувства в подобной ситуации.

Пожалуйста, проверьте, что Вы ответили на все пункты, и постарайтесь быть честным и точным в Ваших ответах на сколько это возможно.

1 ------------------------------------6

Абсолютно не про меня Полностью мне соответствует

Размещено на Allbest.ru