Основы патопсихологии

Обжорство - расстройство режима питания, при котором человек регулярно объедается, не сопровождая это никакими компенсирующими действиями.

Замужняя женщина с булимией так описывает свое утро.

Сегодня я собираюсь быть действительно хорошей, а это значит, что я съем лишь столько, сколько нужно, и не куска больше. Я внимательно слежу за тем, чтобы не брать больше, чем Дуг. Я критически оцениваю его тело. Я чувствую, как нарастает напряжение. Я хочу, чтобы Дуг поскорее ушел и я взялась бы за дело!

Как только он закрывает дверь, я сразу же принимаюсь за работу, которой просто невпроворот. Как же я все это ненавижу! Я хочу заползти в нору, свернуться там клубком и ничего не делать. Я бы лучше поела. Я одна, я нервничаю, я нехорошая. Я все делаю не так. Я себя не контролирую. Я знаю, что не могу заниматься этим весь день. Всегда одно и то же.

Я вспомнила о каше, которую съела на завтрак. Скорее в ванную и на весы. Вес, как и прежде, но я не хочу, чтобы он оставался таким же! Я хочу худеть! Я смотрюсь в зеркало и вижу, что мои бедра уродливо деформированы. Я вижу толстую, грушевидную, безответственную тетку. Всегда что-то не так с тем, что я вижу. Я смотрю на свое тело, чувствую разочарование и не знаю, что мне делать.

Я открываю холодильник, точно зная, что там. Я начинаю с трюфелей. Я всегда начинаю с конфет. Сначала я стараюсь остановиться, но мой аппетит огромен и я решаю открыть еще коробку. Я помню, что в ванной лежит полпачки печенья, которую я не доела вчера, и быстренько его съедаю. Я выпиваю немного молока, чтобы с рвотой не было проблем. Стакана достаточно. Я беру шесть кусков хлеба и зажариваю в тостере, затем переворачиваю, кладу сверху масло и снова помещаю их в тостер, доводя масло до кипения. Я кладу все шесть кусков на тарелку и иду к телевизору, добавив к ним несколько бананов.

Еще последний тост не съеден, а я уже готовлю следующие шесть. Теперь можно добавить трюфелей, мороженого, йогурта или домашнего сыра. Живот начинает давить на ремень. Я знаю, что скоро пойду в ванную, но хочу отложить это. Я жду. Я чувствую давление. Но еще не время. Еще не время. Должно пройти время.

Я блуждаю бесцельно туда-сюда, затем снова убираюсь в комнатах и возвращаюсь назад. Наконец, я иду в ванную. Я становлюсь на колени, откидываю волосы назад и засовываю пальцы в рот. Я дважды погружаю их в горло и выбрасываю большое количество пищи. Я делаю так и или четыре раза. Я вижу, как все возвращается. Я вижу трюфели, я вижу печенье. Но мой ритм насыщения сбит, и у меня начинает болеть голова. Я чувствую головокружение. Я чувствую слабость. Я опустошена. Все происходит в течение часа (Hall, 1980, р. 5-6).

Психологические заметки. В средние века ограниченное питание и посты женщин-христианок всячески поощрялись; об этом даже слагались легенды. Екатерина Сиенская иногда заталкивала ветку в горло, чтобы избавиться от пищи; у Марии из Оигнес и Беатрис из Назарета рвота вызывалась запахом пищи; Колумба из Риети умерла от добровольного голодания (Brumberg, 1988).

Подобно анорексии, булимия преимущественно бывает у женщин (в 90-95% случаев), она начинается в юности (чаще всего в возрасте между 15 и 21 годом) и является результатом интенсивного соблюдения диеты (Fombonne, 1995; Szmukler & Patton, 1995). Обычно заболевание продолжается в течение нескольких лет, с периодической «передышкой».

Вес людей с булимией, как правило, не превышает нормы, хотя может заметно колебаться внутри определенного диапазона (АРА, 1994). Однако случается, что люди с таким расстройством начинают весить слишком мало и в конечном итоге приобретают диагноз анорексии (рис. 9.2). Лечащие врачи отмечают, что некоторые их пациенты занимаются обжорством, не прибегая ни к рвоте, ни к какому-то другому компенсирующему поведению, они просто слишком много едят (Gladis et al., 1998; Mussell et al, 1996). Однако эта категория официально не упомянута в DSM-IV.

Рисунок 9.2. Совместная схема анорексии, булимии и ожирения

Одни люди с анорексией объедаются и очищают желудок, чтобы потерять в весе, другие просто объедаются. Между тем большая часть людей с булимией не страдает ожирением, а большая часть с избыточным весом не страдает булимией. (Заимствовано из АРА, 1994; Garner & Fairburn, 1988; Russell, 1979.)

Часто молодые люди начинают объедаться пищей, а потом искусственно вызывать у себя рвоту или прибегать к использованию легких слабительных средств, после того как они слышат о таком поведении от своих друзей или из средств массовой информации (Johnson et al., 1995). В одном из исследований была опрошена половина студенток одного из колледжей. Они говорили, что часто переедают, 6% пробовали вызвать у себя рвоту, а 8% хотя бы однажды экспериментировали с легкими слабительными средствами (Mitchell et al., 1982). Однако только некоторым из них ставится диагноз булимия. В обзорах, опубликованных в различных странах, предполагается, что у 1-4% девочек-подростков и молодых женщин развивается полный синдром (Foreyt et al., 1996; Szmukler & Patton, 1995).

Модели и манекенщицы. Однажды было решено, что для более успешной демонстрации линий кроя одежды манекенщицы должны быть максимально истощенными. В наши дни фигура идеальной женщины неотличима от фигуры такой манекенщицы. Растет число молодых женщин, стремящихся достичь идеала путем частого вызова у себя искусственной рвоты.

Обжорство.

Люди с булимией могут «пировать» от двух до сорока раз в неделю, в среднем около десяти раз в неделю (Mizes, 1993). Как в случае с женщиной, которая описала свое поведение выше, объедания обычно происходят втайне. Такие люди очень быстро поглощают огромное количество продуктов с минимальным жеванием; они склонны выбирать высококалорийные продукты со сладким вкусом и мягкой структурой, например, мороженое, печенье, жареные пирожки и бутерброды. Слово булимия берет начало от греческого термина bous limos или «скотский голод»; здесь едва ли оцениваются вкусовые качества пищи. Обжоры за раз поглощают более 1500 килокалорий (часто более 3000 килокалорий) (Agras, 1995).

Обжорство обычно начинается с чувства невыносимого напряжения (Johnson et al., 1995). Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу (Levine, 1987). Объедаясь, он понимает, что не может остановиться. Хотя само обжорство может быть приятным в том смысле, что это освобождает от невыносимого напряжения, но затем приходят ощущение вины, самообвинение и депрессия, а также страх прибавления в весе и страх быть пойманным на этом занятии (Mizes, 1995; АРА, 1994).

Компенсирующие действия.

После переедания люди с булимией стараются компенсировать его эффекты. Многие вызывают рвоту. Но на самом деле рвота не в состоянии предотвратить поглощение хотя бы половины калорий, потребленных во время обильного принятия пищи. Кроме того, повторная рвота заставляет людей вновь почувствовать голод и ведет к более частым и интенсивным перееданиям (Wooley & Wooley, 1985). Точно так же и использование легких слабительных или мочегонных средств терпит неудачу в предотвращении поглощения калорий при обжорстве (Garner et al., 1985).

Рвота и другие компенсирующие действия могут временно освобождать от неприятного физического ощущения переполнения желудка, избавлять от тревог и чувства отвращения к самому себе, удерживать от потери самоконтроля - от того, что, как правило, сопровождает обжорство (DeSilva, 1995; Mizes, 1995). Однако через некоторое время цикл повторится, причем очистка желудка приведет к еще большему обжорству, а большее обжорство потребует большей очистки. В итоге такие повторяющиеся циклы заставят человека почувствовать себя бессильным, бесполезным и отвратительным (Kanakis & Thelen, 1995). Большинство страдающих булимией понимают, что у них расстроена система питания. Женщина, о которой мы упоминали ранее, рассказала о том, как она, учась еще в школе-интернате, объедалась, очищала желудок и затем чувствовала отвращение к самой себе.

Каждый кусок, который оказывался в моем рту, был жалким и эгоистичным потворством, и я чувствовала все большее и большее отвращение к самой себе...

Первый раз я засунула пальцы в рот в последнюю неделю своей учебы в школе. Я увидела, как из туалета выходит знакомая мне девочка с красным лицом и опухшими глазами. Эта девочка всегда говорила о своем весе, о необходимости соблюдать диету - несмотря на то, что имела действительно очень хорошую фигуру. Я сразу поняла, чем она занималась в туалете, и решила попробовать сама... (Manson et al., 1995).

Я начала с завтраков в общежитии. Чаще всего это был «шведский стол». Я старалась узнать, какую пищу легче вернуть назад. Вставая по утрам, я должна была принять решение, что мне делать: наесться и затем избавиться от этого, или все же постараться весь день не переедать... Мне постоянно казалось, что окружающие видят, как я беру огромные порции еды, но я старалась думать, что они считают меня спортсменкой и думают, что мне это необходимо, все равно все сгорит на тренировке... Как только обжорство начиналось, я не могла его прекратить, пока мой живот не становился как у беременной и я понимала, что все, больше глотать я уже не могу.

Тот год стал первым из девяти лет, когда я одержимо ела и затем избавлялась от съеденного...

Я не хотела никому об этом говорить, но уже не хотела и останавливаться...

[Хотя] влюбленность или какие-то другие отвлекающие моменты иногда ослабляли страстное желание наесться, я всегда возвращалась к пище (Hall, 1980, р. 9-12).

Как мы видели, булимия обычно проявляется во время или после периода интенсивного соблюдения диеты, часто у того, кто по началу получает заслуженные похвалы от родственников и друзей (Lowe et al., 1996; АРА, 1994). Исследование установило, что у нормальных людей, которые решают соблюдать очень строгую диету, часто развивается склонность к обжорству. Некоторые сознательно голодают, но позже, когда уже разрешается регулярное питание, они начинают объедаться, чувствуя себя голодными даже после обильного приема пищи (Keys et al., 1950). Так, интенсивное соблюдение диеты, которое обычно предшествует булимии, само по себе может привести к нарушению режима питания.

Лабораторное голодание. У тридцати шести человек, добровольно избравших диету, при которой остаешься полуголодным, в течение шести месяцев развились многие симптомы, указывающих на наличие анорексии и булимии. (Keys et al., 1950.)

Крупным планом.

Излишний вес: терять или не терять.

По медицинским стандартам, одна треть взрослого населения в Соединенных Штатах весит, по меньшей мере, на 20% больше, чем средние люди их роста (Foreyt et al., 1996). Несмотря на то, что внимание общества сфокусировано на похудении, пище с низким содержанием жира и здоровом образе жизни, ожирение становится все более и более распространенным в Соединенных Штатах (Kuczmarski et al., 1994). Избыточный вес - это не психическое заболевание и в большинстве случаев не результат аномальных психологических процессов. Однако ожиревшие люди страдают не только из-за физиологических проблем. Средства массовой информации, окружающие нас на улицах и в офисах, изображают ожирение как нечто позорное. Тучные люди часто становятся непризнанными жертвами дискриминации при попытках поступить в колледж, па работу, сняться в рекламе (Rothblum, 1992).

Однако все больше полученных сведений говорят о том, что над людьми с избыточным весом не следует насмехаться как над людьми слабыми и не контролирующими себя, что ожирение это результат воздействия многочисленных биологических и социальных факторов. Очевидно, что важную роль здесь играют генетические и биологические факторы. Исследователи обнаружили, что дети, чьи биологические родители страдают тучностью, более вероятно будут также страдать от ожирения, чем дети, чьи родители ожирением не страдают (Stunkard et al., 1986). Был определен ген, который, как предполагается, связан с ожирением (Halaas et al.). К тому же, установлены по крайней мере два химических вещества - гормон лептин и белок, названный глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), которые, по всей видимости, воздействуют как естественные факторы угнетения аппетита (Turton et al., 1996; Tartaglia et al., 1995). Растет подозрение, что рецепторы мозга, реагирующие на эти химические вещества, у людей, страдающих ожирением, дефектны.

Окружающая обстановка также может стать причиной ожирения. Исследования показали, что люди больше едят в компаниях - особенно если вокруг все именно этим и занимаются (Logue, 1991). Кроме того, при проведении исследований обнаружено, что представители групп с низким социально-экономическим уровнем жизни чаще имеют избыточный вес по сравнению с представителями групп с более высоким социально-экономическим уровнем жизни (Ernst & Harlan, 1991).

Фактор риска?

Подвергаются ли люди с относительно небольшим избыточным весом большему риску заболеть раком или другими болезнями? Исследования дают противоречивые ответы на этот вопрос (Kolata, 1998; Troiano et al., 1996). В одном продолжительном исследовании было обнаружено, что женщины с умеренно избыточным весом подвергаются на 30% более высокому риску ранней смерти; однако в другом было обнаружено, что уровень смертности мужчин, весящих ниже нормы, столь же высок, как и мужчин, весящих выше нормы (Troiano et al., 1996). Эти результаты говорят о том, что судить об этом еще рано.

Срабатывает ли диета?

Существуют различные диеты и таблетки для похудания. Однако убедительные доказательства, что какая-то диета может гарантировать долгосрочную потерю веса, пока не найдены (Wilson, 1994). Фактически, долгосрочные исследования показывают эффект рикошета, общее прибавление в весе среди тучных людей, которые теряют вес после низкокалорийной диеты. Также установлено, что чувство неудачи, сопровождающее такой рикошет, способно привести к дисфункциональной схеме питания - в том числе и к обжорству (Venditti et al., 1996).

Большинство людей, сидящих на низкокалорийной диете, сначала теряют вес, потом снова набирают и т. д. В конце концов эта схема сама по себе может быть опасной для здоровья, увеличивается вероятность повышения кровяного давления и возникновения сердечнососудистых заболеваний (Brownell & O'Neil, 1995, 1993; Lissner et al., 1991). В случаях экстремального ожирения, когда избыток веса действительно представляет собой опасность для здоровья и его потеря желательна, нужно ставить перед собой реальную цель долгосрочного сбрасывания веса, а не стремиться похудеть как можно быстрее (Brownell & O'Neil, 1993; Brownell & Wadden, 1992).

В настоящее время необходимо направить усилия на разработку новых препаратов, которые будут напрямую воздействовать на функционирование генов, гормонов и белков, связанных с ожирением. Теоретически, такие препараты должны изменить реакции систем организма, подрывающие усилия при соблюдении диеты. Сможет ли подобное вмешательство обеспечить безопасную и постоянную потерю веса, покажет время.

Сбросить вес: достойная ли это цель?

Специалисты утверждают, что необходимо резко перенести акцент с потери веса на общее улучшение здоровья (Rosen et al., 1995). Если плохие привычки в еде будут исправлены, если плохая Я-концепция и искаженное восприятие своего тела улучшатся, если люди с избыточным весом узнают, что является правдой, а что ложью об избыточном весе, то выиграет каждый.

Так, все большее и большее число психологов говорят о том, что небольшое и, возможно, даже умеренное ожирение следует «оставить в покое», или, по крайней мере, нужно ставить перед собой более скромные и реалистические цели. Кроме того, очень важно, чтобы общество преодолело предрассудки против людей с избыточным весом. Окружающие должны воспринимать это как еще одно нормальное состояние человека.

Сравнение нервной булимии с нервной анорексией.

Булимия сходна с анорексией во многом. Оба расстройства обычно начинаются после периода соблюдения диеты людьми, которые боятся стать тучными; стремятся похудеть, с предубеждением относятся к питанию, весу и своему внешнему виду, борются с Депрессией, тревогами и изо всех сил стремятся стать совершенными (Joiner et al., 1997, 1995; Bastiani et al., 1995). И люди, страдающие булимией, и люди, страдающие анорексией, убеждены, что они весят слишком много, выглядят ожиревшими - при этом не важно, сколько они на самом деле весят и как выглядят. Они постоянно испытывают противоречивые чувства, думая о том, что, когда и сколько есть (Mizes, 1995; Ledoux et al., 1993). Оба нарушения отмечены беспорядочными установками в отношении режима питания (DeSilva, 1995).

И все же, по многим важным параметрам расстройства отличаются друг от друга (табл. 9.1). Люди с булимией, как правило, в большей степени интересуются мнением окружающих, стараются быть для них привлекательными и завязывать с ними близкие отношения (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1993; Muuss, 1986). Как следствие, они имеют больше сексуальных переживаний, более активны в этом плане, чем люди с анорексией. К тому же у них меньше одержимости, которая дает возможность людям с анорексией управлять приемом калорий так жестко (Halmi, 1995; Andersen, 1985).

В то же самое время страдающие булимией демонстрируют симптомы, которые обычно не наблюдаются у страдающих анорексией. У них часто меняется настроение, они легко впадают в печаль, становятся импульсивными (Sanftner & Crowther, 1998; Halmi, 1995). Эмоции властвуют над ними, они меняют друзей и приятелей чаще, чем другие, злоупотребляют наркотиками, алкоголем и таблетками для похудания (Wiederman & Pryor, 1996; Braun, Sunday & Halmi, 1995). Больше одной трети людей с булимией демонстрируют признаки изменения личности, о чем мы более подробно поговорим в главе 14 (Braun et al., 1995; АРА, 1994).

Осложнения со здоровьем, сопровождающие булимию, также отличаются от осложнений, вызванных анорексией (Keel & Mitchell, 1991). Только половина женщин с булимией подвержены аменорее и другим нарушениям менструального цикла, в то время как этим страдают практически все женщины с анорексией (Treasure & Szmukler, 1995). Кроме того, повторная рвота омывает зубы и десны соляной кислотой, что приводит к серьезным проблемам с зубами, портит эмаль и может привести к потере зубов (Casper, 1995). Люди, которые вызывают рвоту постоянно, часто страдают диареей, им грозит опасность недостатка калия в организме, что может привести к слабости, желудочно-кишечным или почечным заболеваниям, к сердечной недостаточности (Halmi et al., 1994; Sharp & Freeman, 1993).

Вопросы для размышления. Исследования выявляют, что девушки, жаждущие стать «суперженщиной» - идеальной, душевной и привлекательной, и соревнуются в этом друг с другом, чаще имеют проблемы, связанные с питанием, чем те, кто отказывается от такой борьбы (Gordon, 1990; Steiner-Adair, 1986). Как объяснить эту связь?

Резюме.

Страдающие нервной булимией часто переедают и затем насильно вызывают у себя рвоту или прибегают к другим компенсирующим действиям. Нередко такие обжорства - это ответная реакция на растущее напряжение. Позже приходит чувство вины и время самообличения.

Таблица 9.1. Нервная анорексия и нервная булимия

(АРА, 1994; Levine, 1987; Garner et al., 1985; Neuman & Halvorson, 1983.)

Компенсирующие действия в первую очередь подкрепляются временным облегчением, избавлением от тревог, освобождением от ощущения переполнения желудка, от отвращения к самому себе и потери контроля, которые сопровождают обжорство. Но чувство вины и отвращение к себе вновь возвращаются и чаще всего неотступно преследуют человека, страдающего нервной булимией.

Булимией страдают 1-4% девушек-подростков и молодых женщин. Свыше 90% страдающих булимией - женщины. Но в основном вес этих женщин не выходит за рамки нормы.

Причины появления расстройств питания.

В последние годы при объяснении причин проявления нервной анорексии или нервной булимии специалисты прибегают к многостороннему рассмотрению перспектив риска. То есть они определяют ключевые факторы, которые ставят людей перед риском таких заболеваний. Чем больше таких факторов в данный момент, тем выше риск развития расстройства (Lyon et al., 1997). Среди лидирующих факторов: социокультурные условия (социальное и семейное давление), психологические проблемы (эго, когнитивные расстройства, угнетенное состояние) и биологические факторы.

Многостороннее рассмотрение перспектив риска - теория, определяющая различные факторы риска, которые совместно служат причиной появления расстройства. Чем больше таких факторов, тем больше риск развития нарушения.

Социальное давление.

Многие психологи убеждены, что в рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад вносят современные западные стандарты женской привлекательности (Wertheim et al., 1997; Abramson & Valene, 1991). Эти стандарты с течением времени изменяются, в последние годы с заметным сдвигом к худобе. При проведении обзора сведений о росте, весе и возрасте участниц конкурса «Мисс Америка» с 1959 по 1978 год было обнаружено, что претендентки на это звание в среднем каждый год становились легче на 0,28 фунта, а победительницы - на 0,37 фунта (Garner et al., 1980). При анализе материалов, опубликованных в журналах Playboy, установлено, что средний вес, размеры бедер и бюста у изображенных там женщин неуклонно уменьшаются. Более современное аналогичное исследование указывает на то, что подобные тенденции наблюдаются и в 90-х годах (Wiseman et al., 1992).

Профессиональный риск. Вне танцевального класса чрезмерная хрупкость фигуры студентов хореографического училища становится очевидной. Профессиональные балерины, модели и спортсмены часто тревожатся о том, что и в каком количестве они едят, в значительной степени из-за того, что в их профессиональной деятельности сильный акцент делается на вес и размеры тела.

Вопросы для размышления. Модели, добившиеся в наши дни успеха - их часто называют супермоделями, - обретают славу, какой не бывало в прошлые времена. Как вы думаете, почему известность и статус моделей настолько выросли? Видите ли вы связь между их популярностью и постоянным ростом случаев нарушения режима питания?

Поскольку худоба особенно ценится в индустрии моды, у актеров, танцоров и некоторых спортсменов, представители этих групп сильнее беспокоятся о своем весе (Williamson et al., 1995; Silverstein et al., 1986). По предсказанию психологов, исследования должны обнаружить, что люди в этих областях более чем в других склонны иметь нарушения в режиме питания (Attie & Brooks-Gunn, 1992; Prussin & Харви, 1991) (рис. 9.3). И действительно, ряд знаменитостей - молодые актрисы, спортсменки, балерины - публично подтвердили, что в последние годы имеют серьезные проблемы с питанием.

Установка на худобу может помочь объяснять наличие экономических и расовых различий в распространении расстройства. Белые американки из сравнительно высоких социально-экономических слоев, как правило, выражают большую обеспокоенность относительно своей фигуры и диеты по сравнению с афроамериканками из низких социальных слоев (Margo, 1985; Stunkard, 1975), соответственно среди них сильнее распространены и нарушения режима питания (Foreyt et al., 1996; Rosen et al., 1991). В последние годы, однако, озабоченность своей фигурой и необходимостью соблюдать диету в определенной степени возрастает во всех классах и группах меньшинств, параллельно повсеместно увеличивается число случаев нарушения режима питания (Rogers et al, 1997).

Культурные различия также помогают объяснить отчетливый гендерный разрыв в случаях нарушения режима питания. В нашем обществе внешнему виду женщин уделяется большее внимание, чем внешнему виду мужчин (Nichter & Nichter, 1991). Некоторые психологи убеждены в том, что такой двойной стандарт и заставляет женщин сильнее беспокоиться о похудении и придерживаться диеты, что и приводит к более частым случаям расстройств режима питания (Rand & Kuldau, 1991).

Западное общество не только восхваляет худобу, но и создает климат, благоприятный для проявления предубежденного отношения к людям с избыточным весом всех возрастов. В то время как дискриминация на основе этнической принадлежности, расы и гендера считается недопустимой, грубые шутки о тучных людях - дело обычное на телевидении, в кинофильмах, книгах и журналах. Предубежденное отношение к тучным людям - явление глубоко укоренившееся в культуре (Tiggeman & Wilson-Barrett, 1998; Реган, 1996; Brownell и O'Neil, 1993). Будущие родители, которым показывают фотографии толстощекого ребенка, ребенка со средним весом и худощавого, оценивают первого как менее дружелюбного, менее активного, менее сообразительного. Они говорят, что предпочли бы, чтобы их будущий ребенок был похож на изображенного на последней фотографии, а не на первой. В другом исследовании дошкольники, которым предоставляли право выбора куклы для игры, всегда выбирали не «толстушку», а «худышку», хотя и не могли объяснить, почему. Это не слишком удивляет, так как не менее 50% девочек, учащихся в начальной школе, стремятся похудеть (Shisslak et al., 1998).

Семейная обстановка.

Семья может играть критическую роль в развитии расстройств режима питания. При проведении исследований установлено, что не менее половины семей, в которых хотя бы один из членов страдает таким расстройством, имеют «длинную историю» чрезмерного беспокойства о своем внешнем виде и соблюдении диеты (Hart & Kenny, 1995; Lieberman, 1995). Семья может также создать благоприятный климат для развития расстройства, если в ней устанавливаются ненормальные внутрисемейные отношения. Специалисты, занимающиеся проблемами семьи, приводят доказательства, что семейные взаимоотношения часто с самого начала вмешиваются в развитие расстройства и что такое расстройство является просто отражением большей дисфункции (Vandereycken, 1994; Lundholm & Waters, 1991). Известный специалист по проблемам семьи Сальвадор Минучин убежден в том, что в семье с тесными связями чаще встречаются люди с серьезными психическими расстройствами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978).

Опутанные паутиной связей, члены семьи чрезмерно вовлечены в дела друг друга и чересчур озабочены деталями жизни один другого. Положительным в такой схеме взаимоотношений является то, что члены семьи могут быть любящими и терпимыми; отрицательным - то, что они могут быть прилипчивыми и ставить в зависимость. Слишком мало пространства для индивидуальности и независимости. Родители слишком вовлечены в жизни своих детей. Минучин приводит доказательства, что подростки - это особая проблема в таких семьях. Подросткам свойственно стремиться к независимости, а это угроза семейной гармонии и близости. Сложившаяся ситуация подталкивает ребенка избрать роль «больного» - так развиваются серьезные нарушения режима питания, возникают другие болезни. Проблемы ребенка дают возможность семье сохранять видимость гармонии. Больной ребенок нуждается в семье, и члены семьи сплачиваются, чтобы защитить его.

Рисунок 9.3. Опасный метод

Проведенный обзор показывает, что в спорте почти треть всех женщин прибегает к хотя бы одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок. (Заимствовано из Rosen & Hough, 1988; Rosen et al., 1986.)

Семья с тесными связями - семья, члены которой чересчур вовлечены в дела друг друга и чересчур заботятся об их благополучии.

Времена меняются. «Сидящая купальщица» Пьера Огюста Ренуара (1841-1919) демонстрирует, что идеальная с эстетической точки зрения женщина прошлого была определенно крупнее, чем идеальная женщина наших дней. Стандарты красоты передаются средствами массовой информации, произведениями искусства, семьей и т. д.

Результаты нескольких исследований подтвердили такое объяснение причин развития нервной анорексии или нервной булимии, но при проведении эмпирических исследований доказать, что специфические семейные схемы последовательно формируют климат для развития расстройства системы питания, не удалось (Wilson et al., 1996; Colahan & Senior, 1995). На самом деле семьи, где есть страдающие анорексией или булимией, очень отличаются друг от друга (Eisler, 1995).

Крупным планом.

Идеальная фигура: расовые различия?

В популярном кинофильме Clueless Шэр и Дионе, девочки-подростки, обе из обеспеченных семей, но с разным цветом кожи, имеют похожие вкусы, убеждения и ценности относительно всего - от мальчиков до школы. Особенно они сходятся в привычках в еде и взглядах на идеал красоты. У них и самих фигуры однотипные и вес примерно одинаковый. Но верно ли эта история отражает действительность? Так ли схожи белые и чернокожие американки в наши дни? Согласно последним исследованиям, очевидный ответ «нет» (Cash & Henry, 1995; Parker et al, 1995).

Хотя заметно, что молодые афроамериканки в наши дни в большей степени, чем в прошлом, заботятся о похудении и соблюдении диеты и у них чаще наблюдаются нарушения в режиме питания, их ценности, цели и поведение в этой сфере остаются здоровее, чем у молодых белых женщин. Огромное внимание практикующих врачей и общественности привлекло исследование, недавно проведенное в Аризонском университете (Parker et al., 1995). Оно длилось три года, было опрошено 296 девочек восьмого и девятого классов. Исследователи интересовались их отношением к диете и представлением об идеальной фигуре. Результаты исследования: почти 90% белых девочек заявили, что вес и фигура их не радуют, в то время как примерно 70% девочек афроамериканок никакого неудовольствия по этому поводу не выразили. При этом было не важно, сколько они весили; даже те, у кого вес явно был избыточным, описали себя как счастливых.

Идеал красоты.

В исследовании также было установлено, что белые и чернокожие девочки имеют различные идеалы красоты. Белые подростки, когда их просили описать «идеальную девочку», описывали девочку ростом примерно 5 футов 7 дюймов, весящую 100-110 фунтов - пропорции, зеркально отражающие так называемых супермоделей сегодняшних дней. Многие говорили, что поддерживание идеального веса - ключ к тому, чтобы стать «абсолютно счастливыми». И они подчеркивали, что худоба - необходимое условие для популярности; «быть худыми - это значит быть в форме».

Напротив, опрашиваемые афроамериканки, описывая «идеальную девочку», часто ставили личные качества выше внешних данных. Они говорили, что такая девочка должна быть умной, веселой, несамовлюбленной, не обязательно «хорошенькой», но непременно ухоженной. Параметры тела девочки афроамериканки описывали более близкими к параметрам обыкновенной девочки; к примеру, они одобряли более широкие бедра. Возможно, ключевая разница была в том, что афроамериканки истинной красотой считали красоту внутреннюю. Две трети их определяли красоту как «правильную установку» и почти столько же указывали, что женщины с годами становятся даже красивее.

Здоровье и диета.

Принимая во внимание такие разные определения красоты, неудивительно, что афроамериканки реже, чем белые женщины, соблюдают продолжительную диету. Хотя 52% девочек афроамериканок соблюдали какое-то время диету в прошлом году, они не были склонны придерживаться очень строгой диеты, объясняя, что лучше быть немного потолще, чем худее, чем нужно. Тем временем 61% белых девочек-подростков, из тех, кто соблюдал диету в прошлом году, делал упор на диету как путь одновременно и похудеть и обрести контроль над другими сторонами своей социальной жизни. Неудовлетворенность своим внешним видом и разговоры о том, что они чувствуют лишний жир, были для белых девочек одним из способов показать, что они заботятся о своей внешности и работают над собой, стремясь к идеалу красоты (Nichter & Vuckovic, 1994).

Хотя афроамериканские девочки в этом исследовании - и, вероятно, в других тоже - придерживались более позитивных установок относительно своей фигуры и красоты вообще, исследователи предупреждают, что и для них подобные проблемы становятся все более злободневными: «Тут еще нужно посмотреть, будут ли они придерживаться того же мнения о самих себе, когда станут старше, начнут работать и сольются с основным потоком американского общества... Вполне вероятно, что для того чтобы преуспеть, им придется откорректировать свои отличительные черты, чтобы стать как все.... Не начнут ли они так же, как белые девушки, всеми силами стремиться к худобе? (Parker et al., 1995, p. 111.)

Эго и когнитивные расстройства.

Хильда Браш (Hilde Bruch), первооткрыватель в изучении и излечивании нарушений системы питания, разработала теорию, которая использует психодинамические и когнитивные понятия. Она утверждает, что нарушения во взаимоотношениях «мать-дочь» приводят к значительному дефициту Эго в ребенке (включая недостаток независимости и контроля) и к серьезным когнитивным расстройствам, что совместно приводит к расстройству системы питания (Bruch, 1991, 1978, 1962).

Согласно Браш, родители могут реагировать на своих детей эффективным и неэффективным образом. Эффективные родители проявляют большое внимание к биологическим и эмоциональным нуждам детей, давая им пищу тогда, когда они плачут от голода, и комфорт тогда, когда они плачут от страха. Неэффективные родители, напротив, не реагируют на внутренние нужды детей, они сами решают, когда их дети голодны, замерзли или устали, без учета реальных обстоятельств. Они скорее покормят детей тогда, когда те беспокойны, чем тогда, когда они голодны, и скорее начнут их успокаивать тогда, когда дети устали, а не тогда, когда те действительно чем-то обеспокоены. Дети, которые сталкиваются с таким родительским отношением, могут запутаться и расти, не осознавая своих внутренних потребностей, не зная, когда они голодны, а когда сыты, не способные определять свои собственные эмоции.

«Вся философия в двух словах: поддерживать и препятствовать». - Эпиктет

Не способные полагаться на внутренние стандарты, дети обращаются к внешним руководителям - например, к своим родителям. Они стараются быть «детьми по схеме». Но при этом у них не развивается уверенность в себе, они «воспринимают себя людьми, не контролирующими собственное поведение, потребности и импульсы, они не чувствуют себя хозяевами собственных тел» (Brush, 1973, р. 55). При достижении переходного возраста, во время которого большая часть подростков стремится к независимости, эти дети чувствуют себя не способными к самостоятельной жизни (Strauss & Ryan, 1987). Для того чтобы преодолеть чувство беспомощности, они устанавливают самый строгий контроль над параметрами своей фигуры и привычками в питании. Восемнадцатилетняя Хелен так описывает свои переживания.

Здесь есть странное противоречие: все думают, что ты делаешь все правильно и что ты - «девушка что надо», но вся проблема в том, что ты-то сама так не думаешь. Ты боишься, что не поднимешься до того уровня, которого, как тебе кажется, от тебя ждут. Ты очень боишься стать ординарным человеком, как все, - а значит, не такой уж и хорошей. Диеты и начинаются с таких вот тревог Ты хочешь доказать, что все держишь под контролем, что ты можешь это сделать. Ты начинаешь думать о себе хорошо только тогда, когда скажешь себе: «Я доведу это до конца. Я сделаю то, что никто больше не сделает» (Brush, 1978, р. 128).

Клинические исследования подтверждают правильность теории Браш. Врачи отмечают, что родители подростков с нарушением питания склонны сами определять, что нужно их детям, вместо того чтобы предоставить это право самим детям (Hart & Kenny, 1995; Steiner et al., 1991). Когда Браш опрашивала матерей, дети которых страдали анорексией (51 человек), многие гордо заявляли, что они всегда «предвидят», что хотят их дети, и никогда не позволят, чтобы «ребенок чувствовал себя голодным» (Brush, 1973).

Результаты исследований также подтверждают, что люди с нарушенной системой питания неточно воспринимают внутренние сигналы (Fukunishi, 1998; Hulmi et al., 1989). Будучи обеспокоены или расстроены, люди с анорексией или булимией зачастую ошибочно думают, что они голодны, и реагируют так, как обычно реагируют на голод - начинают есть (Rebert, Stanton, & Schwartz, 1991).

Ну и, наконец, исследования поддержали идею, высказанную Браш: люди с нарушенной системой питания чрезмерно полагаются на чужие мнения, желания и взгляды. Они чаще, чем другие, беспокоятся о том, какими их видят окружающие, склонны приспосабливаться и думать, что плохо контролируют свою жизнь (Vitousek & Manke, 1994).

Расстройства настроения.

Многие люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, испытывают депрессию. Они впадают в уныние, пессимизм, начинают стыдиться себя, делают логические ошибки (Hsu, Crisp, & Callender, 1992).

Тому, что анорексия и булимия связаны с депрессией, имеются доказательства. Во-первых, людям с нарушенной системой питания чаще, чем другим, ставится диагноз депрессия (Brewerton et al., 1995; Pope & Hudson, 1984). Во-вторых, близкие родственники таких людей чаще других имеют плохое настроение (АРА, 1994; Johnson & Maddi, 1986). В-третьих, люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, так же как и люди, испытывающие депрессию, часто имеют низкую активность нейротрансмиттера серотонина (Goldbloom et al., 1990; Wilcox, 1990). И наконец, люди с нарушенной системой питания часто помогают себе, принимая антидепрессанты (Advocat & Kutlesic, 1995; Mitchell & de Zwaan, 1993).

Однако возможны и другие объяснения. Например, давление и боль, возникающие при расстроенной системе питания, могут служить причиной плохого настроения (Silverstone, 1990). Но какая бы ни была правильная интерпретация, многие страдающие анорексией и булимией впадают в депрессию.

Вопросы для размышления. То ли булимия служит причиной депрессии, то ли депрессия служит причиной булимии. А возможно, эти расстройства вызваны какой-то третьей общей причиной. Могут ли социокультурные, семейные и биологические факторы одновременно привести и к нарушенной системе питания, и к депрессии?

Биологические факторы.

Биологи, объясняя, почему у человека расстраивается система питания, обычно указывают на гипоталамус, часть мозга, помогающую контролировать многие физиологические функции (Leibowitz & Ноеbel, 1998; Grossman, 1990, 1986). Исследователи локализовали две области гипоталамуса, которые помогают контролировать процесс питания (Grossman, 1990; Bray et al., 1980). Первая, латеральный гипоталамус, будучи активизированной, вызывает голод. С помощью стимуляции латерального гипоталамуса можно добиться того, что животное начнет есть, даже если его совсем недавно кормили. Другая область, вентромедиальный гипоталамус, будучи активизированной, наоборот, подавляет чувство голода. Когда вентромедиальный гипоталамус стимулируется током, животное прекращает есть.

Когда люди едят или лишаются пищи, эти центры гипоталамуса, по-видимому, активизируются химическими веществами мозга. Одним из таких веществ является глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), естественный препарат для подавления аппетита. В одном из экспериментов исследователи ввели GLP-1 в мозг крыс. Химическое вещество достигло гипоталамуса, это стало причиной того, что крысы отказались от пищи, хотя не ели до этого двадцать четыре часа (Turton et al., 1996). И наоборот, когда сытым крысам ввели вещество, блокирующее воздействие GLP-1 на гипоталамус, крысы съели вдвое больше, чем обычно.

Гипоталамус - часть мозга, которая помогает поддерживать различные физические функции, от него, в частности, зависит, испытывает ли человек голод.

Латеральный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, вызывает голод.

Вентромедиальный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, подавляет чувство голода.

Можно предположить, что обе области гипоталамуса и химические вещества, такие как GLP-1, работая совместно, помогут установить в организме человека «термостат веса», который будет направлять человека поддерживать вес своего тела на определенном уровне установленного веса (Garner et al., 1985; Keesey & Corbett, 1983). По всей видимости, установленный вес человека определяется генетической наследственностью и питанием в детском возрасте. Когда вес человека падает ниже установленного, латеральный гипоталамус активизируется и стремится восстановить потерянный вес, вызывая голод и понижая метаболический уровень тела - уровень, на котором организм тратит энергию. Когда вес человека вырастает выше установленного, активизируется уже вентромедиальный гипоталамус и стремится уменьшить вес, подавляя голод и повышая метаболический уровень тела.

Установленный вес - заданное значение веса, который человек предполагает поддерживать; отчасти контролируется гипоталамусом.

В соответствии с этой теорией, когда человек соблюдает строгую диету, его вес становится ниже установленного и мозг старается восстановить потерянный вес. Активность гипоталамуса приводит к предубежденному отношению к пище, желанию объедаться и физическим изменениям; терять вес все труднее и труднее (Hill & Robinson, 1991). Такие изменения также облегчают прибавление веса, независимо от того, что человек ест (Spalter et al., 1993).

Когда мозг начинает действовать, чтобы поднять вес тела до установочного уровня, люди, сидящие на диете, вступают в битву с самим собой. И некоторые побеждают. Они справляются с контролированием своего питания почти в совершенстве, двигаясь по спирали по направлению к анорексии. Для других битва может закончиться периодическим обжорством.

Лабораторное объедание. Стимулируя электротоком латеральный гипоталамус грызуна, исследователи могут побудить его к перееданию и большому прибавлению веса.

Резюме.

Современные ученые при объяснении, почему нарушается система питания, обычно рассматривают перспективу риска с различных сторон, определяя несколько ключевых факторов, которые ставят человека перед риском такого нарушения. Основные факторы: социальный акцент на худобе и предубежденное отношение к полным людям; семейная обстановка, при которой члены семьи могут быть опутаны паутиной внутрисемейных связей; Эго и когнитивные расстройства, включая недостаточное чувство независимости; плохое настроение; биологические факторы, такие как активность гипоталамуса и химических веществ (GLP-1) и установленный вес.

Лечение расстройств питания.

В настоящее время, пытаясь восстановить у пациента нарушенную систему питания, врачи ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильную систему питания, угрожающую здоровью человека. Затем пытаются установить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться от расстройства (Sherman & Thompson, 1990).

Лечение нервной анорексии.

При лечении нервной анорексии первоочередная задача - помочь человеку восстановить потерянный вес и начать правильно питаться. Затем врачи должны помочь пациенту произвести изменения в своей психике и, возможно, в семье, чтобы закрепить достигнутое.

Психологические заметки. Термины, употребляемые в связи с анорексией: «великое голодание», «как птичка клюет» (fasting girl), отвратительный аппетит, ситофобия (боязнь приема пищи) и истерическая анорексия.

Восстановление веса и нормальное питание

Для того чтобы помочь пациентам с анорексией быстро набрать вес и вернуть здоровье в течение недели, используются различные методы. Раньше лечение почти всегда проходило в больнице, но сейчас можно обойтись и без этого (Battle & Brownell, 1996; Treasure, Todd & Szmukler, 1995).

В случаях, когда существует угроза для жизни, врачи могут обеспечить кормление пациента прямо через зонд и внутривенно. Так как такой внутривенный метод часто используется без согласия пациента, это может породить недоверие и вызвать сопротивление (Treasure et al., 1995; Zerbe, 1993). При другом подходе пациенту дают антидепрессанты (Wakeling, 1995). И, наконец, при бихевиоральном подходе врачи позитивно подкрепляют пациентов, когда те правильно питаются и начинают набирать вес, и не подкрепляют, когда те питаются неправильно и не набирают вес (Griffiths et al., 1998; Halmi, 1985). Каждый из этих подходов может помочь быстро набрать вес, но это решение не долгосрочное.

В настоящее время наиболее популярным методом восстановления веса стал уход с поддерживающим питанием в комбинации с высококалорийной диетой (Andersen, 1995; Treasure et al., 1995). При этом подходе квалифицированные медсестры в течение нескольких недель постепенно увеличивают количество пищи, потребляемой больным, в итоге доводя ее до 2500 калорий в день. Медсестры знакомят пациентов с программой, сообщают о достигнутых успехах, подбадривают, дают понять, что вес набирается по заданной программе, что все находится под контролем и что в результате они отнюдь не станут тучными. Было установлено, что пациенты, излечивающиеся от анорексии в таких условиях, как правило, набирают нужный вес в течение 8-12 недель (Treasure et al., 1995; Garfinkel & Garner, 1982).

Сцены из современной жизни.

Хорошо ли живется Мисс Вселенной?

«Девочек с самого раннего детства нужно вдохновлять интересоваться своей внешностью». - Ladies' Home Journal, 1940

В мае 1996 года Алиса Мачадо, девятнадцатилетняя девушка из Венесуэлы, была коронована как Мисс Вселенная. Затем у нее начались проблемы. После коронации, в течение восьми месяцев ее вес вырос с 118 фунтов до 160. Это вызвало раздражение у официальных устроителей карнавала. Пошли слухи, что девушка не достойна короны. Газеты и телевидения подхватили эти слова. Чего только ни говорили тогда!

Алиса Мачадо объяснила: «Я нормальная девушка, но моя жизнь сильно изменилась. Я много путешествую по разным странам и ем различную пищу». Все же, в ответ на все это давление, она села на строгую диету и стала делать физические упражнения для того, чтобы хотя бы немного похудеть. Тренер Алисы заявил, что вес в 118 фунтов слишком мал для ее роста, и объяснил, что обычно она поддерживала его с помощью таблеток для похудания.

Вопросы для размышления. Что этот эпизод говорит о роли социальных факторов в развитии нарушения системы питания? Почему многие люди придерживались такого строгого, часто критического мнения о весе мисс Мачадо? Как мог повлиять этот эпизод на женщин?

Обширные изменения.

Практикующие врачи утверждают: для того чтобы достигнуть продолжительного улучшения, страдающие анорексией должны преодолеть свои насущные проблемы. Врачи обычно предлагают терапию и одновременно обучают своих пациентов тому, как добиться большего. При этом они часто прибегают к комбинации индивидуальной, групповой и семейной терапии (Andersen, 1995; Robin, Siegal, & Моуе, 1995). Во многих случаях это приводит к продолжительным положительным изменениям.

Ложная реклама. Многие практикующие врачи утверждают, что для того чтобы девушки перестали истощать себя диетой, должно измениться общество. Например, реклама одежды должна использовать модели более нормальных размеров, приемлемых для большинства женщин.

На этой фазе излечивания врачи стараются помочь пациентам с анорексией осознать потребность в независимости и учат их, как устанавливать самоконтроль более приемлемыми способами (Dare & Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Врачи также помогают пациентам понять, каковы их внутренние импульсы, и учат доверять им (Furumoto & Keating, 1995; Brush, 1973). В диалоге, приведенном ниже, врач старается помочь пятнадцатилетней пациентке понять свои чувства.