Основы патопсихологии

Психологические заметки. Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии, клиницисты полагают, что психотерапия и антидепрессанты помогают людям с депрессией больше, чем другие виды вмешательства. Население же в целом больше рассчитывает на помощь членов семьи, близких друзей и на витамины (Jorm et al., 1997).

В приведенной ниже беседе терапевт призывает страдающего депрессией мужчину понять, какое впечатление производит на окружающих его поведение:

Пациент: (После долгой паузы; глаза опущены, печальное выражение лица, согбенная поза) Люди постоянно надо мной насмехаются. Мне кажется, я отношусь к тому типу людей, которым уготована одинокая жизнь, будь она проклята. (Тяжелый вздох)

Терапевт: Не можете ли вы повторить это еще раз?

Пациент: Что?

Терапевт: Вздох. Только пусть он будет чуть более глубоким.

Пациент: Зачем? (Пауза) Ладно, но я не понимаю зачем... ладно. (Пациент вздыхает еще раз и улыбается)

Терапевт: Прекрасно, на этот раз вы улыбнулись, но обычно, когда вы вздыхаете и выглядите таким печальным, мне кажется, что будет лучше, если я оставлю вас наедине с вашим горем, что мне следует быть очень осторожным и не лезть к вам в душу, чтобы не причинить вам дополнительных огорчений.

Пациент: (С нотками гнева в голосе) Прощу прощения! Я лишь пытался объяснить вам, что я испытываю.

Терапевт: Я знаю, что вам очень плохо, но также вижу, что вы держите меня на расстоянии, и у меня нет возможности установить с вами контакт.

Пациент: (Медленно) Я чувствую себя очень одиноким, мне кажется, что даже вам нет до меня дела - что вы насмехаетесь надо мной.

Терапевт: Интересно, не следует ли подвергнуть этому тесту и других людей? (Young & Beier, 1984, p. 270)

Ряд исследований показывает, что IPT и родственные межличностные подходы являются эффективными методами лечения монополярной депрессии (Stuart & О'Hara, 1995; Elkin, 1994). Согласно этим исследованиям, болезненные симптомы почти полностью исчезали у 50-60% людей с депрессией, которых лечили с помощью IPT, - результат, схожий с тем, который дает лечение антидепрессантами или когнитивная терапия. IPT считается особенно полезной при лечении людей, пытающихся разрешить социальные конфликты или сталкивающихся с переменами в своей профессиональной карьере или социальных ролях (АРА, 1993).

Супружеская терапия. Как мы видели ранее, депрессия часто бывает связана с разладом супружеской жизни, и выздоровление может протекать медленнее у тех, рядом с кем нет готового помочь супруга (Brace & Kim, 1992). Фактически, в дисфункциональных отношениях могут находиться до половины всех депрессивных пациентов. Поэтому неудивительно, что во многих случаях депрессии прибегают к терапии супружеских пар, подходу, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Супружеская терапия - терапевтический подход, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Терапевты, использующие метод поведенческой супружеской терапии, помогают супругам изменить неадекватные модели поведения в браке, обучая их конкретным навыкам коммуникации и решения проблем (см. главу 2) (Lebow & Gurman, 1995). Исследования позволяют предположить, что этот и подобные подходы могут быть так же эффективны при снятии депрессии, как индивидуальная когнитивная терапия, межличностная психотерапия или медикаментозное лечение, в том случае, когда брачная жизнь человека осложнена конфликтами (Baucom et al, 1998; Teichman et al., 1995). Вдобавок, подобные пациенты чаще испытывают большее удовлетворение от своей супружеской жизни после лечения, чем те, кто подвергается индивидуальной терапии.

Резюме.

Каждая из ведущих моделей предлагает объяснение и методику лечения монополярной депрессии. Наибольшее подтверждение в исследованиях находят биологический, когнитивный и социокультурный подходы.

Биологический подход. При депрессии определенную роль, по-видимому, играет низкая активность двух нейротрансмиттеров, норэпинефрина и серотонина. Может ей способствовать и аномальное функционирование некоторых гормонов, таких как кортизол и мелатонин. Подобные биологические проблемы могут быть связаны с генетическими факторами.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения монополярной депрессии. Другими эффективными лечебными средствами являются три вида антидепрессантов - ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения, а медикаментозная терапия находит широкое применение.

Психодинамический подход. Согласно психодинамической теории, некоторые люди, которые переживают реальную или воображаемую утрату, могут регрессировать к более ранней стадии развития, мысленно связывать себя с человеком, которого они потеряли, и впадать в депрессию. Психодинамические терапевты пытаются помочь людям с монополярной депрессией осознать свою утрату и чрезмерную зависимость от окружающих и проделать определенную работу по преодолению своих слабостей.

Поведенческий подход. Согласно бихевиористской точке зрения, когда люди начинают получать намного меньше позитивных вознаграждений, возрастает вероятность того, что они впадут в депрессию. Поведенческие терапевты вновь знакомят пациентов с событиями и видами деятельности, которые когда-то доставляли пациентам радость, вознаграждают недепрессивные модели поведения и обучают эффективным навыкам общения.

Когнитивный подход. Согласно теории выученной беспомощности, люди впадают в депрессию, когда они считают, что потеряли контроль над подкреплениями в своей жизни и когда они объясняют эту потерю внутренними, глобальными и устойчивыми причинами. Согласно теории негативного мышления Бека, монополярной депрессии способствуют неадекватные иррациональные установки, когнитивная триада Бека, ошибки в мышлении и автоматические мысли.

Когнитивная терапия депрессии помогает людям расширить диапазон своей деятельности, бросить вызов автоматическим мыслям, идентифицировать свое негативное мышление и тенденциозность и изменить свои установки.

Социокультурный подход. Социокультурные теоретики указывают на более широкие социальные факторы, которые способствуют депрессии, включая стрессоры, культурные факторы, половую и расовую принадлежность и непосредственное социальное окружение.

Межличностная психотерапия (IPT) занимается межличностными проблемными областями депрессии, такими как межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит. Супружеская терапия может помочь в тех случаях, когда депрессия связана с неблагополучными близкими отношениями.

Биполярные расстройства.

У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). Многие из них сравнивают свою эмоциональную жизнь с катанием на «американских горах». Их настроение колеблется между двумя крайностями. Это катание па «американских горах» и его влияние на родственников и друзей видны в следующем описании:

В первые годы обучения в колледже он прекрасно успевал и проявил способности в акварельной и масляной живописи. Позже он изучал изобразительное искусство в Париже и женился на английской девушке, с которой там познакомился. В конце концов они поселились в Лондоне.

Спустя десять лет, когда ему было 34 года, он уговорил свою жену и единственного сына сопровождать его в Гонолулу где, как он их заверял, его ждет слава. Ему казалось, что он сможет продавать сам свои картины намного дороже, чем в Лондоне. По словам его жены, он находился в приподнятом состоянии, но в то время семья ничего не подозревала, веря вместе с пациентом в то, что они скоро разбогатеют. Когда они прибыли на место, то выяснилось, что он не знает практически никого из тамошних представителей мира искусства. На Гавайях у него не оказалось связей, необходимых для продажи картин и заключения контрактов, на которые он так рассчитывал. Устроившись на новом месте, пациент начал вести себя более странно, чем обычно. По прошествии нескольких месяцев, в течение которых пациент находился в приподнятом настроении, был чрезвычайно активен, заметно похудел, постоянно разговаривал и невероятно мало спал, молодая жена и сын начали тревожиться за его рассудок. Ни один из его планов не удавался. После пяти месяцев жизни на Тихом океане, когда финансы семьи начали истощаться, активность пациента прошла и он впал в депрессию. В этот период он отказывался передвигаться, писать картины и выходить на улицу. Он потерял в весе 20 фунтов, стал полностью зависимым от жены и не хотел видеть никого из своих знакомых, которых успел приобрести, находясь в маниакальном состоянии. Его подавленность стала настолько глубокой, что в дом несколько раз приглашали врачей, которые посоветовали поместить пациента в психиатрическую клинику. Он быстро согласился и прошел 12-сеансовый курс электрошоковой терапии, после чего его состояние улучшилось. Вскоре он снова стал писать, продавая часть своих работ. К нему начало приходить признание со стороны владельцев картинных галерей и критиков на Дальнем Востоке. В нескольких статьях его работы характеризовали как блестящие.

То было началом постоянных перепадов его настроения, продолжавшихся всю жизнь. В 1952 году все еще живя в Гонолулу, он снова впал в тяжелую депрессию... Четыре года спустя он вернулся в Лондон в состоянии эйфории... Когда этот маниакальный период прошел и пациент посмотрел критическим взглядом на свою жизнь, последовал восьмимесячный период нормального настроения, после которого его снова охватила глубокая депрессия. (Fieve, 1975, р. 64-65)

Клиническая картина мании.

В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования - эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.

При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека. Один человек в состоянии мании сказал следующее: «Мне кажется, ничто неспособно меня сдержать или смутить. Я не боюсь ничего и никого» (Fieve, 1975, р. 68). Однако не все люди с манией пребывают в состоянии блаженства. Некоторые становятся раздражительными и гневливыми - особенно когда другие мешают реализации их устремлений и планов.

Что касается мотивационной сферы, то людям с манией, по-видимому, необходимы постоянное возбуждение, участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются доминирующими и избыточными.

Биполярный цикл. Несколько лет назад страдавшая биполярным аффективным расстройством актриса Пэтти Дьюк описала свою жизнь - взлеты и падения. До постановки точного диагноза и начала лечения у нее были неоднократные эпизоды суицидальной депрессии, перемежавшиеся эпизодами нормального настроения и мании.

Поведение людей с манией обычно отличается повышенной активностью. Они быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих желаний. Они могут быстро и громко говорить, их разговор переполняют шутки и попытки продемонстрировать свои умственные способности или, наоборот, жалобы и вспышки гнева. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия. Ряд подобных особенностей присутствует в речи Джо, адресованной двум полицейским, которые сопровождали его в психиатрическую больницу:

Вы похожи на пару сообразительных, бойких, трудолюбивых, честных и энергичных ребят, и я могут использовать вас в своем предприятии! Мне нужны надежные парни, не желающие упускать те огромные возможности, которые предлагает жизнь на этой планете! Все в ваших руках! Слишком много людей проходят мимо своего шанса, не слыша, как он стучится в дверь, потому что не умеют подловить момент и начать ковать железо, пока оно горячо! Вы должны схватить его, когда он появляется на поверхности, завладеть мячом и бежать! Вы должны быть решительными! решительными! решительными! Никаких колебаний! Попотейте! Да, попотейте ради своей цели! Вперед, вперед, вперед и вы свернете гору! А может, и две горы! Дело не в удаче! Черт, если бы не несчастье, не видать мне никакой удачи! Будьте самыми первыми среди самых-самых! Мой напор и ваш темперамент! Вот система! Я знаю, вы знаете, он, она или оно знают, что это единственный способ чего-то добиться! Сдвинь их с мертвой точки, малыш, а остальное сделает рычаг! Больше пользуйтесь головой и меньше - ногами! В чем дело? Кто эти парни? У вас есть здесь телефон и секретарша, которых я мог бы использовать побыстрее, если не поскорее? Все, что мне нужно, - это отдельный кабинет и междугородняя связь. (McNeil, 1967, р. 147)

Что касается когнитивной сферы, то людей с манией обычно отличают неточные суждения и плохое планирование своих действий; создается впечатление, что они пребывают в слишком благодушном состоянии или передвигаются черезчур быстро для того, чтобы заметить возможные ловушки. Преисполненные оптимизма, они редко прислушиваются к другим, когда те пытаются охладить их пыл или удержать их от новых дорогих покупок или неразумных денежных вложений. Кроме того, они могут быть слишком высокого мнения о собственной персоне, а иногда их самооценка приближается к мании величия (Silverstone & Hunt, 1992). Во время тяжелых маниакальных эпизодов некоторым бывает трудно сохранять правильные представления о реальности.

Наконец, в физической сфере люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми и проявляют повышенную активность (Silverstone & Hunt, 1992). Даже если они не поспят ночь-другую, их энергетический уровень остается очень высоким.

Диагностика биполярных аффективных расстройств.

Считается, что у человека имеет место ярко выраженный маниакальный эпизод, если в течение по меньшей мере одной недели у него отмечается аномально приподнятое или раздраженное настроение, наряду с по меньшей мере тремя другими симптомами мании (см.: Контрольный перечь DSM-IV). Эпизод может включать в себя такие психотические проявления, как бред или галлюцинации. Когда симптомы мании носят менее тяжелый характер (вызывая незначительное ухудшение состояния), говорят, что у человека гипоманиакальный эпизод (АРА, 1994).

DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств - биполярное расстройство I и II типа (см.: Контрольный перечень DSM-IV). У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными. При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные - т. е. легкие маниакальные - эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).

Биполярное расстройство I типа -- вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды.

Биполярное расстройство II типа - вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.

Исследования, проводимые по всему миру, показывают, что в тот или иной момент времени от биполярного расстройства страдают 1-1,5% всех взрослых людей (Bebington & Ramama, 1995; Kessler et al., 1994). Согласно большинству исследований, биполярные расстройства имеют одинаковую распространенность у женщин и мужчин и среди всех социально-экономических классов и этнических групп (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991). Расстройства обычно начинаются в возрасте от 15 до 44 лет.

Когда у человека отмечаются многочисленные периоды проявления гипоманиакальных и легких депрессивных симптомов, DSM-IV позволяет поставить диагноз циклотимия. Смягченные симптомы этой формы биполярного расстройства продолжают иметь место на протяжении двух лет или более, прерываясь время от времени периодами нормального настроения, которые длятся всего лишь несколько дней или недель. Это расстройство, подобно более тяжелым биполярным расстройствам I и II рода, обычно начинается в подростковом возрасте или в ранний период взрослой жизни и одинаково распространено среди женщин и мужчин. Циклотимией страдает по меньшей мере 0,4% всего населения (АРА, 1994).

Циклотимия - расстройство, характеризуемое хронической нестабильностью настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости.

Психологические заметки. Георг Фридрих Гендель написал своего «Мессию» менее чем через месяц после маниакального эпизода (Roesch, 1991).

Крупным планом.

Кей Редфилд Джеймисон: «Беспокойный ум»

Кей Редфилд Джеймисон (Kay Redfield Jamison), одна из самых известных в мире исследователей и экспертов в области биполярных аффективных расстройств, недавно призналась в своей автобиографии «Беспокойный ум» (An Unquiet Mind) (1995, p. 4-8), что сама страдает от биполярного расстройства:

«Сколько себя помню, я всегда, пугающим, хотя порою и восхитительным образом, зависела от своего настроения. Крайне эмоциональная в детстве, очень непостоянная в молодости, впервые пережив тяжелую депрессию в подростковом возрасте, а затем находясь в плену неумолимых циклов маниакально-депрессивной болезни до того момента, когда началась моя профессиональная жизнь, я стала изучать проблему настроения как по необходимости, так и в силу своих интеллектуальных наклонностей. То был единственный известный мне способ попять, фактически принять, болезнь, которая меня мучает; то был также единственный известный мне способ попытаться изменить жизнь других людей, которые также подвержены расстройствам настроения...

...Я не имею представления, как столь открытое обсуждение подобных вопросов скажется в дальнейшем на моей личной и профессиональной жизни, но, какими бы ни были последствия, это будет лучше, чем продолжать хранить молчание... одно из преимуществ человека, страдающего маниакально-депрессивной болезнью в течение более чем тридцати лет, состоит в том, что очень немногие трудности кажутся ему непреодолимыми».

Возможные причины биполярных аффективных расстройств.

В течение первой половины XX века исследователи биполярных расстройств узнали о болезни сравнительно немного. Но в последнее время в области биологии было сделано несколько многообещающих открытий, которые позволяют лучше понять эти расстройства. Данные открытия касаются активности нейротрансмиттеров, активности иона натрия и генетических факторов.

Нейротрансмиттеры.

Если пониженная активность норэпинефрина способствует депрессии, не может ли его повышенная активность быть связана с манией? В ходе одного исследования действительно выяснилось, что уровень норэпинефрина у пациентов с манией выше, чем у депрессивных людей или испытуемых из контрольной группы (Post et al., 1980, 1978). В другом исследовании пациентам с биполярным аффективным расстройством давали резерпин, лекарство от гипертонии, понижающее активность норэпинефрина в головном мозге, и у некоторых удалось снять маниакальные симптомы (Telner et al., 1986).

Поскольку при депрессии активность серотонина часто коррелирует с активностью норэпинефрина, некоторые теоретики предположили, что мания также связана с высокой активностью серотонина, но подобной связи обнаружить не удалось. Наоборот, исследования показывают, что мания, как и депрессия, может быть связана с низкой активностью серотонина (Price, 199?). Возможно, что низкая активность серотонина создает предпосылки для расстройства настроения и позволяет активности норэпинефрина в головном мозге определять конкретную форму расстройства. Низкая активность серотонина, сопровождаемая низкой активностью норэпинефрина, может способствовать депрессии. Низкая активность серотонина, сопровождаемая высокой активностью норэпинефрина, может способствовать мании.

Активность иона натрия.

По обеим сторонам клеточной мембраны каждого нейрона находятся положительно заряженные ионы натрия. Эти ионы играют решающую роль в передаче поступающих сигналов вдоль аксона к нервному окончанию (см. рис. 6.7). Когда нейрон находится в состоянии покоя, большая часть ионов натрия сконцентрирована на внешней стороне мембраны. Однако, когда приходящий сигнал вызывает возбуждение рецепторной зоны нейрона, ионы натрия перемещаются с внешней стороны мембраны на ее внутреннюю сторону. Это, в свою очередь, вызывает волну электрохимической активности, которая распространяется вдоль аксона и приводит к «срабатыванию» нейрона. После чего поток ионов калия, перемещающихся с внутренней стороны нейрона на его внешнюю сторону, помогает нейрону вернуться в первоначальное состояние покоя.

Рисунок 6.7. Ионы и «срабатывание» нейронов

Нейроны передают сигналы в форме электрических импульсов, которые распространяются вдоль аксона в направлении нервного окончания. Когда импульс распространяется вдоль аксона, ионы натрия (Na+), которые находились до этого в состоянии покоя на внешней стороне мембраны нейрона, перемещаются на внутреннюю сторону, способствуя продвижению импульса по аксону. Как только ионы натрия переместились внутрь, ионы калия (К+) начинают перемещаться наружу, выравнивая тем самым электрический потенциал мембраны и подготавливая нейрон к приему нового импульса. (Snyder, 1986, р. 7.)

Чтобы посылаемые головным мозгом сигналы были переданы без искажений, ионы натрия должны перемещаться вполне определенным образом в прямом и обратном направлении между внешней и внутренней сторонами мембраны нейрона. Некоторые теоретики полагают, что неадекватный перенос этих ионов может приводить к тому, что нейроны будут «срабатывать» слишком легко, вызывая тем самым манию, или окажутся слишком резистентными к «срабатыванию», вызывая тем самым депрессию. В подтверждение этой гипотезы исследователи обнаружили явные дефекты в переносе ионов натрия через мембраны отдельных нейронов в головном мозге людей с биполярными аффективными расстройствами (El-Mallakh & Wyatt, 1005; Kato et al, 1993; Meltzer, 1991).

Генетические факторы.

Многие теоретики утверждают, что люди наследуют предрасположенность к биологическим аномалиям, которые лежат в основе биполярных аффективных расстройств (Winokur et al., 1995; Blehar et al., 1988). Данные изучения родословной подтверждают эту идею. У близких родственников людей с биполярным аффективным расстройством вероятность возникновения этого расстройства составляет 4-25%, тогда как его распространенность среди населения в целом равна 1% (Gershon & Nurnberger, 1995; АРА, 1994). Кроме того, чем ближе связь между родственниками (т. е. чем больше сходств между их генетическими наборами), тем больше сходств в характере возникновения у них биполярного расстройства.

Ученые проводят также исследования генетической связи (genetic linkage studies) с целью определения возможной модели наследования биполярных аффективных расстройств. В таких научных экспериментах выбирают большие семьи, в которых велико число случаев какого-то расстройства в нескольких поколениях, изучают модель распространения этого расстройства среди членов семьи и определяют, нет ли зависимости между этой моделью и моделью распространения общих семейных черт, передаваемых генетическим путем, таких как дальтонизм, рыжий цвет волос или какой-то медицинский синдром.

Большие семьи и генетические исследования. Тесно связанные между собой семьи, в которых на протяжении поколений редки браки с другими этническими группами, являются желанными объектами при исследованиях генетических связей. К примеру, несколько семей амишей (американских меннонитов), проживающих в Пенсильвании, изучались с целью определения возможных генетических моделей биполярных аффективных расстройств.

После обработки данных по израильским, бельгийским и итальянским семьям, в нескольких поколениях которых отмечалось большое число случаев биполярных аффективных расстройств, группа исследователей выявила связь между биполярными расстройствами и генами X-хромосомы (Baron et al., 1987; Mendlewicz et al, 1987, 1980, 1972). Позже другие ученые заявляли об обнаруженной ими связи между биполярными расстройствами и генами 11, 18, 4, 6, 13 и 15 хромосом (Berrettini et al., 1997; Ginns et al., 1996; Egeland et al., 1987, 1984). Подобный разброс данных может означать, что логические рассуждения, стоящие за многочисленными генными исследованиями, несовершенны. Возможна следующая альтернативная гипотеза: биполярные аффективные расстройства могут быть вызваны различными комбинациями генных аномалий.

Методы лечения биполярных аффективных расстройств.

До последнего времени большинство людей с биполярными расстройствами были обречены проводить свою жизнь на «эмоциональных качелях». От психотерапевтов не поступало практически никаких сообщений об успехах (Lickey & Gordon, 1991), а терапевты-биологи установили, что антидепрессанты помогают в данном случае лишь в очень ограниченной степени (Prien et al., 1974). Более того, иногда антидепрессанты даже способствовали наступлению маниакального эпизода (Altshuler et al., 1995; Dilsaver & Swarm, 1995). С помощью ЭСТ удавалось снять депрессивные или маниакальные эпизоды биполярных расстройств также только эпизодически (Jefferson & Greist, 1994).

Терапия литием.

Литий резко изменил эту мрачную картину; фактически, многие люди считают этот серебристо-белый химический элемент - один из самых распространенных на нашей планете - настоящим чудодейственным средством. Его эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства была впервые открыта в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом (Cade).

Определение правильной дозы лития для конкретного пациента - трудоемкий процесс (Schou, 1997). Слишком малая доза даст незначительный или нулевой эффект, слишком же большая доза может вызвать литиевую интоксикацию (буквально отравление), которая может повлечь за собой тошноту, апатию, тремор, головокружение, невнятную речь, припадки, почечную недостаточность и даже смерть (Moncrieff, 1997). Однако при правильной дозировке литий часто вызывает заметные изменения в настроении в течение 4-5 дней. Некоторые пациенты лучше реагируют па другие препараты, например, на такие предотвращающие кризы лекарства, как карбамазепин (тегретол) или вальпроат натрия (депейк) (Freeman & Stroll, 1998; Post et al., 1997).

Многочисленные исследования показали, что литий эффективен при лечении маниакальных эпизодов (Klerman et al., 1994; Bunney & Garland, 1984). Он помогает более чем 60% пациентов с манией. Вдобавок, пока пациенты принимают литий, у них бывает меньше новых эпизодов (Maj et al., 1998; Schou, 1997). В одном исследовании было установлено, что вероятность рецидивов болезни возрастает в 28 раз, если пациенты прекращают принимать литий (Suppes et al., 1991). Поэтому сегодня клиницисты обычно рекомендуют людям продолжать лечение литием даже после того, как их маниакальные эпизоды удается снять (Jefferson & Greist, 1994; Goodwin & Jamison, 1990).

Литий - металл, минеральные соли которого широко распространены на нашей планете. Является наиболее эффективным средством при лечении биполярных расстройств в виде лития карбоната и лития оксибутирата.

Исследования позволяют предположить, что литий помогает людям с биполярным расстройством справиться также и с их депрессивными эпизодами, хотя в меньшей степени, чем с маниакальными (Hlastala et al., 1997). Кроме того, длительный прием лития, по-видимому, снижает вероятность будущих депрессивных эпизодов, подобно тому как он предотвращает повтор маниакальных эпизодов (Maj et al., 1998; Abou-Saleh, 1992).

Исследователи не до конца понимают механизм действия лития; они предполагают, что он изменяет синаптическую активность нейронов, хотя и иным образом, чем это делают антидепрессанты. Последние исследования показывают, что процесс «срабатывания» нейрона состоит из нескольких фаз, которые протекают молниеносно. После того как нейротрансмиттер попадает в рецепторную зону принимающего нейрона, серия клеточных изменений в последнем создает условия для «срабатывания». Эти изменения часто называют вторичными сигнализаторами, посланниками, поскольку они происходят после получения первичного сигнала, но до фактического «срабатывания» принимающего нейрона. В то время как антидепрессанты влияют на рецепцию нейротрансмиттеров нейронами, литий, по-видимому, воздействует на вторичные сигнализаторы в некоторых нейронах. В частности, он воздействует на вторичные сигнализаторы, благодаря которым вырабатываются химические вещества, называемые фосфоинозитидами (phosphoinositides), в частности, фосфоинозитол (ФИДФ) (Belmaker et al., 1995; Goodwin & Jamison, 1990). Короче говоря, литий может изменять синаптическую активность любого нейрона, в котором действует этот вторичный сигнализатор, и тем самым исправляет биологические аномалии, вызывающие биполярные расстройства.

Вторичные сигнализаторы - химические изменения внутри нейрона, происходящие сразу же после того, как нейрон получает сигнал через нейротрансмиттер, и до того, как он на этот сигнал прореагирует.

Дополняющая психотерапия.

При лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами клиницисты редко используют одну лишь психотерапию (Klerman et al., 1994). В то же время они поняли, что литиевой терапии также может быть недостаточно. Более 30% пациентов с биполярными аффективными расстройствами не реагируют на литий или родственные препараты, получают неправильные дозы или у них могут иметь место рецидивы во время приема (Solomon et al., 1995; Abou-Saleh, 1992).

Учитывая эти проблемы, многие клиницисты теперь используют индивидуальную, групповую или семейную терапию в качестве дополнения к лечению литием (Scott, 1995; Graves, 1993). Чаще всего терапевты используют эти методы с тем, чтобы заострить внимание пациентов на необходимости правильного применения лекарств, улучшить их семейные или социальные отношения, просветить их и их семьи в отношении биполярных расстройств и помочь им разрешить конкретные социальные и профессиональные проблемы, возникшие из-за их болезни.

Пока было проведено сравнительно немного контролируемых исследований эффективности психотерапии как дополнения к медикаментозной терапии при лечении пациентов с тяжелыми биполярными расстройствами, но все большее число клинических отчетов указывает на то, что психотерапия помогает избежать госпитализации, улучшает социальное функционирование и повышает способность пациентов устраиваться на работу и сохранять ее (Scott, 1995; Solomon et al., 1995; Werder, 1995). Очевидно, что психотерапия играет более важную роль при лечении циклотимии, легкой формы биполярного расстройства, которую мы обсуждали выше.

Вопросы для размышления. Какие проблемы, связанные с образом жизни, семейными и социальными отношениями, а также другими сферами функционирования, могут потребовать к себе внимания в ходе дополняющей психотерапии при лечении людей с биполярным расстройством?

Резюме.

При биполярных аффективных расстройствах эпизоды мании чередуются с эпизодами депрессии. Эти расстройства распространены намного меньше, чем монополярная депрессия. Они могут принимать форму биполярных расстройств I и II типа или циклотимии.

Возможные причины биполярных аффективных расстройств. Манию связывают с высокой активностью норэпинефрина. Кроме того, биполярные расстройства связывают с неадекватным переносом ионов натрия с внешней стороны мембраны нейрона на внутреннюю и обратно. Генетические исследования позволяют предположить, что люди могут наследовать предрасположенность к этим биологическим аномалиям.

Методы лечения биполярных аффективных расстройств. Литий эффективно снимает и предотвращает как маниакальные, так и депрессивные эпизоды биполярных расстройств. Некоторые исследователи предполагают, что причина этого эффекта в том, что литий воздействует на вторичные сигнализаторы ключевых нейронов головного мозга. В последние годы стало ясно, что в состоянии пациентов происходят более заметные улучшения, когда лечение литием сочетается с психотерапией.

Подводя итоги.

За последние тридцать лет клиницисты собрали огромное количество информации о расстройствах настроения. В результате, они могут теперь идентифицировать эти расстройства точнее и лечить их эффективнее, чем большинство других психологических расстройств. Несмотря на это, у клиницистов пока еще нет ясности в отношении всего того, что им известно об этих расстройствах.

Исследователи выявили несколько различных факторов, способствующих монополярной депрессии, включая биологические аномалии, уменьшение числа позитивных подкреплений, представление о собственной беспомощности, негативные способы мышления и социокультурное влияние. Однако пока непонятно, какова связь этих факторов с монополярной депрессией (Flett, Vrendenburg & Krames, 1997). Возможны несколько вариантов:

1. Основной причиной монополярной депрессии может быть один из этих факторов. Если это так, тогда основными претендентами на эту роль являются когнитивные и биологические факторы, поскольку обнаружено, что каждый из них нередко предшествует депрессии и предопределяет ее.

2. У различных людей монополярную депрессию способны вызывать различные факторы. Например, у некоторых людей сначала может понижаться активность серотонина, которая вызывает реакции беспомощности и негативные установки. Другие могут сначала тяжело переживать понесенную ими утрату, последствием чего становятся реакции беспомощности или низкая активность серотонина.

3. Возможно, что развитие монополярной депрессии обусловлено взаимодействием двух или более факторов (Klocek, Oliver & Ross, 1997). Не исключено, что люди впадают в депрессию только в том случае, если у них низкий уровень активности серотонина, они чувствуют себя беспомощными и постоянно упрекают себя за негативные события.

4. Разнообразные факторы могут играть различную роль в монополярной депрессии. Некоторые могут вызывать расстройство, другие - быть его следствием, а третьи - способствовать его продолжению.

За последние тридцать лет монополярная депрессия стала также одной из наиболее успешно излечиваемых болезней среди всех психологических расстройств. Пациентам может помогать любой из нескольких подходов. Исследователи выявили следующие тенденции:

1. И когнитивная, и межличностная, и биологическая терапии являются очень эффективными методами лечения монополярной депрессии, как легкой, так и тяжелой (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Elkin, 1994; Haaga & Beck, 1992). Каждый подход позволяет улучшить состояние примерно 60% людей, проходящих лечение. Супружеская терапия эффективна, когда депрессия человека развивается на фоне неблагополучных супружеских отношений.

2. Поведенческая терапия способна принести определенную пользу, в отличие от полного отсутствия лечения, но она менее эффективна, чем когнитивная, межличностная или биологическая терапия, особенно в случаях тяжелой депрессии (Emmelkamp, 1994).

3. Психодинамическая терапия менее эффективна при лечении монополярной депрессии, чем прочие виды терапии (Svartberg & Stiles, 1991).

4. Сочетание психотерапии (обычно когнитивной или межличностной) и медикаментозного лечения приносит несколько большую пользу людям с депрессией, чем любой из методов лечения, используемый в одиночку (Karp & Frank, 1995; Paykel, 1995).

Почему при лечении монополярной депрессии столь эффективны несколько очень различных подходов? И на этот вопрос клиницисты пока не могут дать ответ. Возможно, устранение любого из ключевых факторов, которые способствуют этому расстройство, может улучшать все области функционирования. Возможно, существуют различные виды монополярной депрессии, каждый из которых реагирует на различные виды терапии.

Как и в случае монополярной депрессии, за последние тридцать лет клиницисты и исследователи узнали многое о биполярных аффективных расстройствах. Но, в отличие от монополярной депрессии, биполярные расстройства, по-видимому, лучше всего объясняют и лечат, уделяя внимание главным образом одной переменной - биологическим факторам. Полученные данные позволяют предположить, что биполярное расстройство бывают вызваны биологическими аномалиями, возможно наследуемыми и начинающими оказывать свое негативное воздействие под влиянием какого-то жизненного стресса. Кроме того, узок и незамысловат выбор методов лечения этих расстройств - литий (или родственный препарат), возможно в сочетании с психотерапией.

Нет сомнений, что нынешняя ситуация позволяет людям с расстройствами настроения смотреть в будущее с большим оптимизмом. С другой стороны, должен отрезвлять следующий факт: у 40% людей с тем или иным расстройством настроения, несмотря на лечение, состояние не улучшается и им приходится страдать от мании или депрессии до тех пор, пока те сами себя не исчерпают. Теперь, когда клинические исследователи выявили столь много важных элементов общей проблемы, они должны объединить эти элементы и получить некую более целостную картину, которая позволит им еще лучше предсказывать, предупреждать и лечить эти расстройства.

Ключевые термины.

Депрессия

Мания

Монополярная депрессия

Биполярное аффективное расстройство

Тяжелый депрессивный эпизод

Бред

Галлюцинация

Дистимия

Реактивная депрессия

Эндогенная депрессия

Изучение семейной родословной

Исследования близнецов

Норэпинефрин

Серотонин

Эндокринная система

Кортизол

Мелатонин

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Билатеральная ЭСТ

Монолатеральная ЭСТ

Конвульсия

Метразол

Инсулинокоматозная терапия

Антидепрессант

Ингибитор МАО

Ипрониазид

Моноаминоксидаза (МАО)

Тирамин

Трициклический антидепресант

Имипрамин

Антидепрессант второго поколения

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI)

Флуоксетин (прозак)

Сертралин (золофт)

Символическая утрата

Анакликтическая депрессия

Выученная беспомощность

Атрибуция

Безнадежность

Неадекватные установки

Когнитивная триада

Ошибки в мышлении

Произвольный вывод

Преуменьшение

Преувеличение

Автоматические мысли

Межличностная психотерапия (IPT)

Межличностная потеря

Межличностный ролевой конфликт

Межличностный ролевой сдвиг

Межличностный дефицит

Супружеская терапия

Поведенческая супружеская терапия

Маниакальный эпизод

Гипоманиакальный эпизод

Биполярное расстройство I типа

Биполярное расстройство II типа

Циклотимия

Ион натрия

Исследование генетической связи

Литий

Карбамазепин (тегретол)

Вальпроат натрия (депейк)

Фосфоинозитол (ФИДФ)

Контрольные вопросы

1. Каковы основные симптомы депрессии и мании? В чем различие между мопополярной депрессией и биполярным аффективным расстройством?

2. Опишите различия в распространенности расстройств настроения среди мужчин и женщин, различных возрастных и этнических групп.

3. Опишите роль, которую играют в развитии монополярной депрессии нейротрансмиттеры норэпинефрин и серотонин.

4. Опишите психодинимическую теорию депрессии, разработанную Фрейдом и Абрахамом, и приведите доказательства в ее пользу.

5. Какова, на взгляд бихевиористов, роль вознаграждений в развитии депрессии?

6. Как беспомощность, «приобретенная» в лабораторных условиях, может быть связана с депрессией у людей?

7. Какие виды негативного мышления могут вызывать проблемы с настроением?

8. Как объясняют монополярную депрессию теоретики социокультурного направления?

9. Какую роль предположительно играют в биполярных аффективных расстройствах биологические и генетические факторы?

10. Опишите основные методы лечения монополярной депрессии и биполярных аффективных расстройств. Насколько эффективен каждый из этих подходов?

Глава 7. Самоубийство

Я делал все что мог, но по-прежнему падал духом. Я потратил много часов, пытаясь найти ответы на мучившие меня вопросы, но единственным ответом была тишина. Проблема заключалась во мне самом. Мне стало все ясно: я должен умереть.

На следующий день приятель предложил мне купить у него пистолет. Это был магнум калибра 0,357. Я купил пистолет и сразу же подумал: «Боже мой! Представляю, какая шумиха потом начнется». В тот же день я начал прощаться с людьми, не вслух, конечно, а мысленно говоря всем «прощай».

Я встречался с друзьями, но не давал им повода заподозрить, что со мной что-то не так. Я не мог позволить им узнать правду, иначе они стали бы пытаться остановить меня. Мое сознание полностью сосредоточилось на намеченной цели. «Скоро все кончится, и я наконец обрету покой, к которому так долго стремился»,- утешал я себя. Я уничтожил и раздавил в себе желание жить и добиваться чего-либо. Я был как генерал, окруженный на поле битвы противником и его войсками: страхом, ненавистью, самоуничижением, отчаянием. Мне надо было выиграть это сражение, мне надо было взять все под свой контроль, поэтому я искал смерти и не хотел сдаваться.

Я сознавал только себя и свое безвыходное положение. Смерть поглотила меня задолго до того, как я нажал на курок. Мне казалось, что весь видимый мир погибнет вместе со мной. Как если бы я должен был нажать на последнюю кнопку и положить конец этому миру. Я всецело предал себя в объятия смерти. Когда гаснет последний луч надежды, краски этого мира начинают блекнуть.

Я приставил пистолет к виску. Затем раздался страшный грохот, сопровождаемый вспышкой ослепительного света, похожей на фейерверк. Это превратило боль в ощущение чего-то грандиозного, казалось, целая армия перешла на сторону смерти, чтобы помочь ей уничтожить мою жизнь, которая с каждым ударом сердца постепенно покидала истекающее кровью тело. Меня поглотила непроницаемая тьма (Shneidman, 1987, p. 56).

В животном мире встречается множество примеров самодеструктивного поведения, но только человек может сознательно убивать самого себя. Лосось погибает после изнурительного плавания вверх по течению к месту нереста. Лемминги неудержимо стремятся к морю и тонут. Хотя в каждом из этих случаев животное погибает, было бы неправильно утверждать, что оно намеренно стремится умереть. Самодеструктивное поведение животных является результатом действия инстинкта, направленного в конечном итоге на выживание данного вида.

Роковое влечение. Крошечный паук-самец готовится быть съеденным во время копуляции огромных размеров самкой, и даже способствует собственной гибели. Помещая свой половой орган в тело партнерши, он одновременно начинает совершать круговые движения и покачивает своим соблазнительным брюшком перед самым ее ртом. Самец, возможно, плохо видит, но, во всяком случае, у него нет намерения погибнуть. На самом деле, позволяя самке поедать себя, самец выделят максимально возможное количество спермы, таким образом увеличивая вероятность успешного размножения и появления на свет потомства с аналогичными тенденциями поведения.

Случаи самоубийства неоднократно фиксировались в исторических документах на всем протяжении истории человечества. Упоминание о фактах самоубийства можно найти в источниках по истории Древнего Китая, античной Греции и Рима. Так, в ветхозаветной части Библии сообщается о самоубийстве царя Саула. В недавнем прошлом самоубийства таких знаменитостей, как Эрнест Хемингуэй, Мерилин Монро и рок-звезды Курта Кобэйна потрясли и одновременно заинтриговали публику. Точно так же все общество шокировали и привели в замешательство массовые самоубийства членов сект «Ветвь Давидова» в 1993 году и «Небесные врата» в 1997 году.

До того как вы дочитаете эту страницу, кто-то из числа жителей Соединенных Штатов попытается покончить жизнь самоубийством. По меньшей мере, 60 американцев покончат с собой к этому же времени завтра... Многие из пытавшихся совершить самоубийство повторят свои попытки, и некоторое количество таких попыток закончится летальным исходом (Shneidman & Mandelkorn, 1983).

В настоящее время самоубийство относится к числу десяти основных причин смерти на Западе. По меньшей мере, 160 тысяч человек в мире ежегодно кончают жизнь самоубийством, из них более 30 тысяч самоубийств приходится на долю США (WHO, 1992).

Психологические заметки. Доля самоубийц в общем числе всех людей, ежегодно умирающих в США, составляет 2%.

Еще два миллиона людей во всем мире (600 тысяч в США) делают неудачные попытки убить себя, эти неудачные попытки называют парасуицидом (McIntosh, 1991). Тем не менее очень трудно получить точные цифры, отражающие реальное число самоубийств, и многие исследователи считают приведенные выше цифры явно заниженными (Diekstra, Kienhorst & de Wilde, 1995; Smith, 1991). Вследствие негативного отношения нашего общества к самоубийству родственники и друзья самоубийц часто не хотят открыто признавать, что те, кого они любили, покончили с собой. Кроме того, перед следователями, ведущими дознание, стоит трудная задача установить истинную причину смерти: являлась ли данная смерть самоубийством или это был результат неумышленной передозировки лекарственных препаратов, автомобильной катастрофы, утопления или несчастного случая (Ohberg, Penttila & Lonnaqvist, 1997; Peck & Warner, 1995).

Парасуицид - попытка самоубийства, которая не заканчивается смертью.

В последнем издании справочника DSM-IV самоубийство не классифицируется как психическое расстройство, но обычно с самоубийством связаны и другие серьезные клинические проблемы, такие как полная неспособность справляться со стрессовыми ситуациями, эмоциональная неустойчивость и искаженное восприятие жизни. Хотя самоубийство часто связывают с депрессией, причиной, по меньшей мере, половины всех случаев суицида являются другие психические расстройства, такие как сильная алкогольная зависимость, шизофрения, а иногда явные признаки какого-либо психического расстройства могут вообще отсутствовать.

Мощное воздействие самоубийства. Самоубийство солиста группы «Nirvana» Курта Кобэйна в апреле 1994 года потрясло миллионы его юных поклонников во всем мире а повергло их в состояние скорби и смятения. В Сиетле, родном городе Кобэйна, около 5-ти тысяч человек пришли проститься с певцом, держа в руках зажженные свечи и портреты кумира.

Очень часто люди имеют неверное представление о симптомах и причинах самоубийства. Еще десятилетие назад, когда исследователи протестировали знания нескольких сотен студентов относительно проблем, связанных с суицидом, среднее количество правильных ответов составило всего лишь 59% (McIntosh, Hubbard, & Santos, 1985). В настоящее время, когда проблема суицида оказалась в центре пристального внимания клиницистов, мы все гораздо глубже стали понимать эту проблему и качество правильных ответов на подобные тесты среди студентов США и Канады стало намного выше (Leenaars & Lester, 1992).

Что такое самоубийство.

Не всякую смерть, причиной которой становится сам человек, можно назвать самоубийством. У человека, уснувшего за рулем своей машины и врезавшегося в дерево, нет намерения убить себя.

Так, Эдвин Шнейдман (Shneidman, 1993, 1981, 1963), один из самых компетентных специалистов, исследующих проблему суицида, определяет самоубийство как преднамеренную смерть - акт лишения себя жизни, при котором человек делает целенаправленную и сознательную попытку прекратить существование.

Самоубийство - акт лишения себя жизни, при котором человек действует намеренно, целенаправленно и сознательно.

Преднамеренная смерть может принимать различную форму. Давайте рассмотрим в качестве примера три случая самоубийства, в каждом из которых люди собирались убить себя, но их мотивы, личные проблемы и то, каким именно образом они уходили из жизни, очень сильно отличались.

1. Дейв был преуспевающим бизнесменом. К 50-ти годам он продвинулся до должности вице-президента небольшой, но доходной фирмы, занимавшейся производством оргтехники. Дейв проживал со своей семьей в районе, заселенном представителями верхушки среднего класса, у них был просторный дом и они наслаждались жизнью, наполненной уютом и достатком.

В августе, на 50-м году его жизни, все резко изменилось. Дейва уволили, после многих лет безупречной эффективной работы. Доходы фирмы были на низком уровне, и президент хотел применить новые, более современные методы управления. Это был тяжелый удар для Дейва. Его душу переполняли чувства отвержения, утраты и пустоты. Он начал искать другую работу, но ему предлагали только низкооплачиваемые должности, для которых у него была слишком высокая квалификация. После каждого дня, проведенного в бесплодных поисках работы, Дейв впадал в еще большую подавленность, озабоченность и безнадежность. Он продолжал падать духом, замкнулся в себе и все более терял надежду на будущее.

Спустя шесть месяцев после потери работы Дейв начал всерьез задумываться о самоубийстве. Его душа была истерзана сознанием унизительного положения, которое, как казалось Дейву, уже нельзя изменить. Он ненавидел настоящее и боялся будущего. Весь февраль он метался из стороны в сторону. Иногда ему казалось, что он действительно хочет умереть. В другие дни приятный вечер, проведенный в кругу семьи, или обнадеживающий разговор с другом могли на время приподнять его настроение. В один из понедельников, в конце февраля, он услышал о возможности получить работу и в ожидании собеседования, назначенного на следующий день, Дейв, казалось, воспрял духом. Но собеседование прошло неудачно и Дейву стало ясно, что работу ему не предложат. Он вернулся домой, открыл ящик своего письменного стола, достал оттуда недавно купленный пистолет и застрелился.

...