Основы патопсихологии

Сексуальный мазохизм - половое извращение, характеризующееся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, связанным с унижением, избиением, связыванием или какими-то другими действиями, причиняющими страдание.

Психологические заметки. По данным одного современного исследования чатов для детей и тинейджеров в Интернете, две трети посетителей в них на самом деле были взрослыми, притворяющимися детьми, они стремились завести разговор о сексе, приобрести или продать порнографический материал (Lamb, 1998).

Гипоксифилия - паттерн поведения, при котором люди душат себя, чтобы усилить сексуальное удовольствие.

Аутоэротическая асфиксия - фатальная нехватка кислорода, возникающая непроизвольно, когда человек привязывает себя, душит или задыхается во время мастурбации.

«Что за странная это вещь, друзья, то, что люди зовут приятным! И как удивительно, на мой взгляд, относится оно к тому, что принято считать его противоположностью, мучительным!. Они словно срослись в одной вершине». - Платон, «Федон», IV век до н. э.

Сексуальный садизм.

Сексуальным садизмом, как правило, одержимы мужчины, их возбуждает мысль или действие, вызывающее страдание других людей, им нравится доминировать, ограничивать свободу другого человека, связывать, наносить порезы, душить, увечить или даже убивать жертву. Название этого извращения происходит от имени маркиза де Сада (1740-1814), мучившего других людей, чтобы удовлетворить свои сексуальные желания. Люди с садистскими фантазиями, как правило, воображают, что они полностью контролируют свою сексуальную жертву, переживающую ужас перед садистским актом. Многие проводят садистские акты с партнером, который соглашается принять в нем участие, часто с сексуальным мазохистом. Некоторые люди реализуют свои садистские импульсы, когда ищут случайных жертв. Поведение насильников - это проявление сексуального садизма. В любом случае в основе возбуждения садиста - страдание реальной или воображаемой жертвы.

Люди с сексуальным мазохизмом и с сексуальным садизмом часто получают удовлетворение друг от друга. Несмотря на то, что такие взаимоотношения, как правило, безопасны и с юмором изображаются в романах и кино, они могут перейти за грань дозволенного и привести к сильным физическим и психологическим травмам.

Фантазии на тему сексуального садизма, так же как и сексуального мазохизма, появляются в детстве; садистские акты человек, как правило, начинает совершать в период ранней зрелости (АРА, 1994). Паттерн такого поведения устойчив и сохраняется на протяжении длительного времени. По жестокости садистские акты иногда остаются на том же уровне, но чаще с годами жестокость усиливается. Очевидно, люди с сильной формой этого вида расстройства представляют большую опасность для окружающих.

Теоретики предлагают различные объяснения этого паттерна. Некоторые бихевиористы предполагают, что здесь снова срабатывает классическое обусловливание. Причиняя даже ненамеренно боль другому человек или животному, подросток может почувствовать сильные эмоции и сексуальное возбуждение. Связь между причинением боли и сексуальным возбуждением формирует почву для паттерна сексуального садизма. Бихевиористы также считают, что во многих случаях подростки моделируют свое поведение, когда наблюдают, как кто-то получает сексуальное удовольствие, причиняя боль другому. Многие журналы, книги и фильмы, распространенные в нашем обществе, представляют такую модель поведения как вполне приемлемую (Lebegue, 1991).

Многие теоретики психодинамики и когнитивные теоретики указывают, что люди, склонные к сексуальному садизму, вероятно, ощущают скрытое чувство сексуальной неадекватности и причиняют боль другим, чтобы приобрести ощущение собственной власти, которое в свою очередь усиливает их возбуждение. В некоторых биологических исследованиях учеными были обнаружены признаки ненормального функционирования эндокринных систем у садистов (Langevin et al, 1988). Ни одно из этих объяснений, однако, не проверялось тщательно.

Сексуальный садизм лечат с помощью терапии отвращением. На отношение общества к этой процедуре и неприязнь к ней повлиял роман Энтони Берджеса «Заводной апельсин» (позже был снят фильм по этому роману, также вызвавший много откликов), в романе описано, как человеку последовательно представляют садистские образы и при этом вводят препарат, вызывающий спазмы в животе, пока такие ощущения не вызовут у человека чувство тошноты. Неясно, помогает ли терапия отвращением для лечения сексуального садизма. Тем не менее тренинг по предупреждению рецидивов, использующийся в некоторых криминальных случаях, кажется, представляет некоторую ценность (Vaillant & Antonowicz, 1992; Pithers & Cumming, 1989).

Сексуальный садизм - перверсия, характеризующаяся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, подразумевающим причинение боли другим людям.

Крупным планом.

Гомосексуализм и общество.

В 1948 году, когда Альфред Кинси и его помощники провели одно из первых обширных исследований мужской сексуальности, они обнаружили, что 4% всех мужчин были гомосексуалистами, а 37% имели в своей жизни гомосексуальный опыт, который вел к оргазму. В более позднем исследовании ученые обнаружили, что гомосексуальность среди женщин составляет половину или треть по сравнению с мужчинами (Kinsley et al., 1953). Эти результаты шокировали многих людей.

Гомосексуальность не нова; она существовала во многих культурах, как и споры, которые ее окружают. Несмотря на то, что большинство культур не защищают гомосексуальность открыто, в ходе истории лишь немногие культуры так жестоко ее осуждали, как современная западная. Тем не менее исследование показывает, что общественное одобрение или отвержение гомосексуалистов не влияет на оценку поведения.

До 1973 года в справочнике DSM гомосексуализм числился в качестве сексуального расстройства. Протесты групп геев-активистов и многих психотерапевтов, в конце концов, привели к тому, что гомосексуализм исключили из справочника как сексуальное расстройство. Большинство клиницистов теперь рассматривают гомосексуальность как вариант нормального сексуального поведения, а не расстройства.

Несмотря на растущее принятие гомосексуальности клиницистами, многие люди в западном обществе продолжают придерживаться антигомосексуальных установок и распространяют мифы о жизненном стиле гомосексуалистов. Несмотря на такие мифы, исследование показало, что гомосексуалисты не страдают от смешения полов; они не более склонны к психопатологии, чем другие; и не существует четко определенной «гомосексуальной личности».

Чтобы справиться со стрессом, дискриминацией и даже опасностью, многие гомосексуалисты предпочитают жить в тех же районах и домах, где живут другие гомосексуалисты. Некоторые бары или рестораны служат местом для собраний, в них геи общаются и обмениваются информацией. Помимо этого есть организации, которые поддерживают и лоббируют вопросы, касающиеся гомосексуалистов, они требуют для них равноправия в обществе и перед законом (Freiberg, 1994).

Существенно повлияли на поддержку прав гомосексуалистов дебаты о том, сами ли гомосексуалисты выбирают свой образ жизни или это естественная часть их физической конституции. Споры на эту тему подогревают и противоречивые результаты научных работ (Horgon, 1995). Некоторые исследования предполагают, что зачастую гомосексуальность - не просто выбор жизненного стиля, она связана с физиологической предрасположенностью (Pillard & Bailey, 1995; Turner, 1995; Levay & Hamer, 1994). Такие данные поддерживают требование гомосексуальных меньшинств, считающих, что гомосексуализм - естественное явление.

В некоторых современных научных работах, например, делается вывод, что гомосексуальность обусловлена генетическим складом. Данные исследований генетического происхождения гомосексуальности говорят о том, что в ряде случаев гомосексуальность передается с генами матери (Hu et al., 1995: Hamer et al., 1993). Точно так же эти два исследования показали, что когда один из однояйцевых близнецов был гомосексуалистом, то его брат тоже был гомосексуалистом в 50% случаев. Эта цифра снизилась до 20% и менее, когда братья были разнояйцевыми близнецами или не близнецами вообще, и составляла менее 10%, когда братья были приемными детьми или не являлись биологическими родственниками (Bailey et al., 1993). Несмотря на то, что факторы окружающей среды тоже оказывают большое влияние на гомосексуальность - иначе бы все, у кого брат-близнец - гомосексуалист, были бы тоже гомосексуалистами, генетика играет большую роль в возникновении гомосексуальности.

Мало событий 1997 года привлекли к себе больше внимания, чем сообщение актрисы Эллен Дежинир, что она и ее телевизионный персонаж Морган - лесбиянки. Эпизод, в котором обнаруживается сексуальная ориентация Морган, значительно увеличил число зрителей этого сериала.

Гомосексуалисты встречаются в каждой социоэкономической группе, в каждой расе и в каждой профессии. Невозможно определить, в чем именно эти люди отличаются от остальных, помимо их сексуальной ориентации. Представители голубых и розовых меньшинств считают, что поскольку сексуальная ориентация - единственная переменная, которая четко отделяет гомосексуальные пары от гетеросексуальных, то пары геев должны иметь те же права, что и гетеросексуальные. В наше время брачные церемонии иногда проводятся и для однополых пар. Более того, гомосексуальные пары все чаще добиваются права участвовать в жилищных программах, рассчитанных на семейных пар, и получают медицинские семейные страховки; недавние судебные решения принимаются в пользу гомосексуалистов.

В 1990-х годах большое внимание в обществе обращалось на равноправие гомосексуалистов в США. Средства массовой информации описывали многие эпизоды «избиения геев», в которых гомосексуалисты-мужчины и лесбиянки-женщины избивались или их даже убивали. В прессе и на телевидении усилиями активистов геев все чаще стали говорить об общественных деятелях, не афишировавших раньше свою сексуальную ориентацию. Кроме того, президент Клинтон пересмотрел отношение армии к гомосексуалистам, эта акция взволновала общество, вызвала споры и после нее военные стали проводить политику «не спрашивай, не говори». То есть вооруженные силы США больше не делают попыток идентифицировать гомосексуалистов, но если есть очевидные доказательства, что военный - гомосексуалист, то его увольняют. Во время споров о гомосексуалистах и военных выявилась одна из наиболее важных тем - могут ли американцы, не только военные, но и гражданское население, преодолеть предрассудки против гомосексуалистов. Несмотря на то, что эта тема связана с сильными эмоциями, исследования показывают, что образование и опыт общения помогают людям принимать других, отличных от них людей такими, какие они есть, и работать с ними (Herek & Capitanio, 1993).

Гомосексуализм остается жизненным стилем, одобряемым многими людьми, независимо от того, какими факторами - окружающей средой или генетическими факторами - он обусловлен. Поскольку вопрос о клинике гомосексуализма отошел на второй план, остается главная проблема: как обществу вести себя по отношению к значительной части населения, отличающейся только своей сексуальной ориентацией? До сих пор общество на Западе не может утверждать, что эффективно решает этот вопрос или справедливо его рассматривает, но, по крайней мере, выявляется очевидная тенденция к пониманию и равенству в правах.

Общественные нормы и сексуальные ярлыки.

Дефиниции половых извращений и сексуальных дисфункций непосредственно связаны с общественными нормами (Brown, 1983). Можно возразить, что за исключением тех случаев, когда половые извращения причиняют другим людям боль, их не стоит считать нарушениями. Надо быть очень осторожным, когда мы прикрепляем такие ярлыки к другим или к самим себе. Учтите, что в течение многих лет профессионалы-клиницисты рассматривали гомосексуальность как половое извращение и на основе их суждений создавались законы и даже проводились полицейские рейды против гомосексуалистов. Только когда движение за права геев помогло изменить общественное мнение и установки по отношению к гомосексуальности, клиницисты перестали считать такое поведение нарушением. Тем временем клинические исследования ненамеренно вызывали в обществе преследования, тревогу и унижения миллионов людей из-за их личного сексуального поведения, отличающегося от культурной нормы.

Нарушение половой идентичности - нарушение, при котором человек постоянно ощущает дискомфорт, связанный с его или ее полом, и испытывает сильное желание сменить пол. Это явление называется также транссексуализмом.

Резюме.

Парафилии - это расстройства, характеризующиеся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, включающим неодушевленные предметы, детей, несочувствующих взрослых, причинение унижения или страдания самому человеку или другим людям. Эти расстройства обнаруживаются главным образом у мужчин. Парафилии включают фетишизм, трансвеститский фетишизм (трансвестизм), эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм, педофилию, сексуальный мазохизм и сексуальный садизм.

Хотя для этих расстройств предлагались различные объяснения, исследования ученых не объясняют их причин. Для лечения таких расстройств применяются различные методы, в том числе терапия отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическая переориентация и тренинг по предупреждению рецидивов. Тем не менее проводилось недостаточно исследований по эффективности такого лечения.

Расстройство половой идентификации.

Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, - это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка - они не соответствуют своему полу (см. список в справочнике DSM-IV). Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола (АРА, 1994) Мужчины с нарушением половой идентичности в среднем численно превосходят женщин в пропорции 2:1. Люди с такой проблемой часто впадают в депрессию и могут думать о суициде (Bradley, 1995).

Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания - это нарушение гендерной идентификации (Bradley, 1995). Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом (Brown et al., 1996).

Порой нарушение половой идентификации наблюдается и у детей (Zucker, Bradley & Sullivan, 1996; Sugar, 1995). Так же как и взрослые, дети с такими расстройствами чувствуют, что они должны были быть другого пола и стремятся стать такими же, как и представители противоположного пола. Этот детский паттерн, как правило, исчезает в отроческом возрасте или ранней зрелости (Bradley, 1995). Так что транссексуальные взрослые в детстве могли иметь нарушение гендерной идентификации (Tsoi, 1992), однако большинство детей с нарушением гендерной идентификации не превращаются во взрослых-транссексуалов. Некоторые взрослые, страдающие транссексуализмом, не проявляют никаких симптомов до наступления среднего возраста.

Выдвигались различные психологические теории для объяснения этого расстройства (Zucker et al., 1996; Sugar, 1995), однако проводилось мало систематических исследований, чтобы их проверить. Некоторые клиницисты подозревают, что биологические факторы играют основную роль в нарушениях, а одно современное биологическое исследование провозглашается прорывом в этой области (Zhou et al., 1995). Голландские ученые провели аутопсию мозга шести людей, изменивших свой пол с мужского на женский. Они обнаружили, что группа клеток в гипоталамусе, так называемое опорное ядро терминального тяжа (BST) (bed nucleus of stria terminalis), у этих людей по величине была в два раза меньше, чем у нормальных мужчин. Поскольку у женщины эта группа клеток намного меньше, чем у мужчины, то фактически у людей, подверженных транссексуализму, эта группа клеток была такого же размера, как и у лиц противоположного пола. Ученые не знают наверняка, какую именно функцию выполняет эта группа клеток у людей, но известно, что она помогает контролировать сексуальное поведение у крыс-самцов. Хотя можно интерпретировать эти данные и иначе, может оказаться и так, что мужчины с транссексуализмом обладают какими-то существенными биологическими отличиями, и именно поэтому их пол причиняет им такие неудобства.

Некоторые взрослые, подверженные транссексуализму, изменяют свои сексуальные характеристики, когда проходят курс гормонального лечения (Bradley, 1995). Врачи прописывают мужчинам с такого типа расстройствами женский сексуальный гормон эстроген, в результате у них увеличивается грудь, уменьшается вес тела, уменьшается количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской сексуальный гормон тестостерон.

Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту гендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются процедуре, о которой в медицине спорят больше всего: хирургической операции по изменению пола (Bradley, 1995). Этой хирургии предшествует один или два года гормонотерапии. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочной железы и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика, но этот метод еще довольно примитивен. Врачи все же разработали силиконовый протез, который создает видимость наличия у пациента мужских гениталий (Hage & Bouman, 1992). Каждый год в США проводится приблизительно 1000 операций по изменению пола. Исследования в Европе показывают, что 1 из каждых 30 000 мужчин и 1 из каждых 100 000 женщин хотят подвергнуться хирургической операции по изменению пола (АРА, 1994).

Клиницисты горячо спорят о том, является ли хирургия адекватным лечением нарушений гендерной идентификации.

Некоторые считают, что это самое гуманное решение, и оно лучше всего подходит людям, страдающим от транссексуализма (Cohen-Kettenis & van Goosen, 1997). Другие считают, что транссексуальная хирургия не решает чисто психологическую проблему, так же как не решила бы ее и лоботомия (Restak, 1979). Еще до конца не выяснен длительный психологический эффект хирургической операции. Кажется, что некоторые люди после этой процедуры чувствуют себя хорошо (Bradley, 1995), а у других возникают психологические проблемы.

Наш пол имеет настолько важное значение для нашей идентификации, что большинству из нас трудно даже вообразить, что мы захотим его изменить, а тем более вообразить стресс, который чувствуют люди, сомневающиеся в своей гендерной принадлежности. Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение гендерной идентичности причиняет человеку глубокие страдания и подвергает сомнению основы его существования.

Джеймс и Джен. Британский писатель Джеймс Моррисон (слева) чувствовал себя как женщина, попавшая в ловушку мужского тела, он подвергся хирургической операции по изменению пола, которую описал в 1974 году в своей автобиографии «Головоломка». Сегодня Джен Моррис (справа) - писательница, пользующаяся успехом и, по-видимому, достаточно комфортно чувствующая себя с измененным полом.

Хирургическая операция по изменению пола - хирургическая процедура, которая изменяет половые органы, черты лица и, тем самым, сексуальную идентичность.

Фаллопластика - хирургическая процедура, в ходе которой создается функциональный пенис.

Резюме.

Люди с нарушениями гендерной идентичности или страдающие транссексуализмом постоянно чувствуют, что они не соответствуют своему полу и хотели бы приобрести физические характеристики другого пола. Количество мужчин с такими нарушениями превосходит количество женщин в соотношении 2:1. Причины этого явления до конца не выяснены. Во многих случаях такого расстройства применялось гормональное лечение и психотерапия. Проводятся и операции по изменению пола, однако хирургия, как форма «лечения» такого расстройства, вызывает горячие споры.

Подводя итоги.

Несмотря на общественный интерес к сексуальным нарушениям, клиницисты только недавно начали понимать характер сексуальных дисфункций и разрабатывать эффективные методы лечения. Кроме того, ученые сделали лишь незначительный шаг вперед в объяснении и лечении парафилий и нарушений гендерной идентификации.

Раньше люди с сексуальными дисфункциями были обречены всю жизнь испытывать сексуальную фрустрацию. Однако за прошедшие тридцать лет широко исследовалось сексуальное функционирование, и в работах по изучению сексуальных дисфункций отмечались многие психологические, социокультурные и биологические причины. Как мы уже видели на примере многочисленных расстройств, различные причины могут взаимодействовать и приводить к определенной дисфункции, такой как нарушение эрекции у мужчин и нарушение оргазма у женщин.

В некоторых сексуальных расстройствах, тем не менее, доминирует какая-то одна причина, а комплексные объяснения могут быть неточными и не принесут пользы человеку. Так, например, преждевременная эякуляция, как правило, имеет психологические причины, а причина диспареунии - физиологическая.

За прошедшие три десятилетия произошел важный прогресс в лечении сексуальных дисфункций, и терапия теперь чаще всего помогает людям решить их проблемы. Сегодня секс-терапия представляет собой комплексную программу, предназначенную для решения определенных проблем личности или семейной пары. Опять-таки могут сочетаться различные техники, хотя в некоторых случаях для решения той или иной проблемы требуется какой-то один метод.

Один из самых существенных выводов, который можно сделать на основе этой работы, состоит в том, что знание о сексуальных дисфункциях может быть не менее важным, чем лечение. Сексуальные мифы до сих пор воспринимаются настолько серьезно, что они часто вызывают чувство стыда, ненависти к себе, изоляции и безнадежности - ощущения, которые сами по себе создают сексуальные проблемы. Даже незначительная по объему информация может помочь человеку, нуждающемуся в лечении. Фактически, большинству людей, а не только тем, кого надо лечить, полезно знать, как происходит сексуальное функционирование, поэтому внимание ученых-клиницистов привлекают книги, телевидение и радио, школьные программы, презентации различных общественных групп и тому подобное. Важно, чтобы такие акции продолжались и их количество возрастало в будущем.

Ключевые термины.

Сексуальная дисфункция

Цикл сексуального реагирования

Фаза влечения

Пониженное половое влечение

Сексуальное отвращение

Пролактин

Тестостерон

Эстроген

Афродизиак

Фаза возбуждения

Расстройство женского сексуального возбуждения

Мужское нарушение эрекции

Набухание пениса ночью

Тревога, связанная с выполнением действия

Роль наблюдателя

Фаза оргазма

Преждевременная эякуляция

Мужское оргазмическое расстройство

Женское оргазмическое расстройство

Вагинизм

Диспареуния

Секс-терапия

Взаимная ответственность

Сосредоточенность на ощущениях

Чувственное осознание

Самообучающий тренинг

Техника поддразнивания

Виагра

Аппарат вакуумной эрекции

Протез пениса

Техника стоп-старта

Тренинг контролируемой мастурбации

Сексуальная зависимость

Парафилия

Фетишизм

Аверзивная терапия

Скрытая десенситизация

Оргазмическая переориентация

Трансвеститский фетишизм

Трансвестизм

Эксгибиционизм

Вуайеризм

Фроттеризм

Педофилия

Тренинг по предотвращению рецидивов

Сексуальный мазохизм

Гипоксифилия

Аутоэротическая асфиксия

Сексуальный садизм

Нарушение гендерной идентичности

Транссексуализм

Опорное ядро терминального тяжа

Гормональное лечение

Хирургия по изменению пола

Фаллопластика

Контрольные вопросы

1. Какие сексуальные дисфункции связаны с фазой влечения цикла сексуального реагирования? Насколько они распространены и что является их причиной?

2. Каковы симптомы и распространенность расстройств женского сексуального возбуждения и нарушения мужской эрекции? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?

3. Какие возможны причины мужского нарушения эрекции?

4. Какие сексуальные дисфункции связаны с тревогой за совершение полового акта и ролью наблюдателя?

5. Каковы симптомы, признаки и главные причины преждевременной эякуляции, нарушения оргазма у мужчин и женщин? С какой фазой цикла сексуального реагирования они связаны?

6. Определите, опишите и объясните расстройства, связанные с сексуальными болевыми ощущениями.

7. Каковы основные черты современной секс-терапии? Какие конкретные техники используются для лечения конкретных сексуальных дисфункций?

8. Перечислите, опишите и объясните основные парафилии.

9. Опишите технику применения терапии отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическую переориентацию и тренинг по предупреждению рецидивов. Для лечения каких видов парафилии используются эти терапии и насколько они успешны?

10. В чем отличие трансвестизма от нарушений половой идентификации (транссексуализма). Каковы основные методы лечения нарушения половой идентичности?

Глава 12. Шизофрения

Что значит для меня шизофрения? Это значит усталость и неразбериха. Это попытки разделить все события на происходящие в реальности и на нереальные, иногда не зная, где они нахлестываются друг на друга. Это попытки ясно мыслить, отыскивая путь в лабиринте переживаний, когда мысли непрерывно вытекают из твоей головы и тебе сложно разговаривать с людьми. Это значит порой чувствовать себя внутри своей головы и видеть, как ты гуляешь по собственному мозгу или наблюдать, как другая женщина носит твою одежду и выполняет действия, как только ты подумаешь о них. Это значит знать, что за тобой непрерывно следят, что тебе никогда не преуспеть в жизни, поскольку все законы против тебя; знать, что окончательная гибель неминуема (Rollin, 1980, р. 162).

Эта женщина описывает, что чувствует человек, страдающий шизофренией. Люди, которые ранее могли вести если не успешную, то нормальную деятельность, заболевая шизофренией, погружаются в мир необычных ощущений, странных мыслей, искаженных чувств и двигательных нарушений. Это психоз, основной характеристикой которого является потеря контакта с реальностью. Способность пациентов взаимодействовать с окружающим миром настолько нарушается, что они теряют способность вести нормальную деятельность дома, в кругу друзей, в школе или на работе. Они могут испытывать галлюцинации (ложное сенсорное восприятие), бред (ложное убеждение), или уйти в свой внутренний мир. Психоз может быть вызван приемом ЛСД, амфетаминов или кокаина (см. главу 10). Причиной психоза также могут быть черепно-мозговая травма (ЧМТ) или органические заболевания мозга. Однако, как правило, психоз проявляется в форме шизофрении.

Шизофрения - психическое заболевание, при котором личная жизнь, социальная и профессиональная деятельность страдают в результате появления странных ощущений, нарушения мышления и двигательных дисфункций.

Психоз - состояние, в котором человек теряет контакт с реальностью по ключевым каналам получения и переработки информации.

Приблизительно каждый сотый человек в мире в какой-то момент своей жизни заболевает шизофренией (АРА, 1994). Финансовые затраты на это заболевание чрезвычайно велики, ежегодно они оцениваются в сумму более 100 млрд. долларов, включая бюджеты стационаров, потерю прибыли и пенсии по инвалидности (Black & Andreasen, 1994). Для семей больных это еще и страшная эмоциональная тяжесть. К тому же, страдающие шизофренией имеют высокий риск самоубийства или развития соматической болезни (Meltzer, 1998; Brown, 1997).

Экономический статус	Заболеваемость шизофренией в год, %
Низкий	1,9
Ниже среднего	1,3
Средний	0,9
Выше среднего	0,8
Высокий	0,4

Рисунок 12.1. Социоэкономические классы и шизофрения

По результатам исследований, в Соединенных Штатах бедные люди намного более подвержены шизофрении, чем богатые. (Keith et al., 1991, адаптировано.)

Хотя шизофрения встречается во всех социоэкономических группах, ей наиболее подвержены люди с низким уровнем дохода (рис. 12.1), вследствие чего некоторые теоретики считают, что травматичность нищеты сама по себе является причиной этой болезни. Однако возможно и то, что жертвы шизофрении из-за болезни опускаются на более низкий социоэкономический уровень или остаются бедными из-за невозможности эффективного функционирования (Munk & Mortensen, 1992). Эта теория иногда называется теорией «нисходящего дрейфа» («downward drift» theory).

Шизофренией в равной степени страдают и мужчины, и женщины. Однако у мужчин это заболевание часто начинается раньше и протекает более тяжело (Castle et al., 1995). Около 3% разведенных или живущих врозь людей в какой-то момент заболевают шизофренией, по сравнению с 1% людей, состоящих в браке, и 2% людей, не вступавших в брак (Keith et al., 1991). Опять-таки, неизвестно, являются ли семейные проблемы причиной или следствием заболевания.

Приблизительно 2,1% афроамериканцев получают диагноз шизофрения по сравнению с 1,4% белых американцев (Keith et al., 1991). Однако по данным переписи, афроамериканцы чаще живут в бедности и испытывают трудности в семейной жизни. Когда эти факторы учитываются, рейтинг заболеваемости шизофренией одинаков для обеих расовых групп.

«Вряд ли когда-либо история мира... знала больше безумств, чем в наши дни». - Джон Хоукс, «На возрастание безумства», 1857

Шизофрения - это состояние, которое первым приходит на ум при слове «сумасшествие» (Cutting, 1985). И в прошлом, и в паши дни люди очень интересуются этим заболеванием, толпами стекаясь на театральные постановки и кинофильмы (включая популярные фильмы ужасов), сюжет которых завязан на шизофрении.

Но в то же время можно видеть, что ко многим людям с этим заболеванием относятся с пренебрежением, нужды их практически полностью игнорируются. Они живут без адекватного лечения, не имея никакой возможности развивать свои задатки человеческого существа (Torrey, 1997).

Клиническая картина шизофрении.

Симптомы шизофрении чрезвычайно разнообразны, равно как и причины ее возникновения, течение и чувствительность к лечению (АРА, 1994). Некоторые клиницисты считают, что на самом деле шизофрения является группой отдельных расстройств, обладающих некоторыми общими признаками. Чтобы увидеть разнообразие форм, которые может принимать шизофрения, рассмотрим троих человек, получивших этот диагноз. Данные клинические случаи взяты из работ Сильвано Ариети (Arieti, 1974), известного специалиста по шизофрении.

Энн, 26 лет. Энн закончила среднюю школу, и школу прикладного искусства... В возрасте 18 лет она стала встречаться с Генри... Вскоре после этого они обручились и часто встречались до свадьбы...

Жизнь в браке для обоих супругов оказалась скучной рутиной. Они очень редко разговаривали... Энн все больше разочаровывалась в Генри. У них не оказалось ничего общего; она была склонна к артистизму, в то время как Генри обладал обыкновенным, традиционным взглядом на жизнь. В это время она стала ходить на танцы и затем встретила Чарльза. Ее интерес к нему увеличивался, но... католическая церковь не приемлет развода. Внутренний конфликт возрастал и поверг Энн в состояние глубокого стресса...

...Однажды вечером она вернулась домой с танцев и сказала матери, что собирается бросить своего мужа Генри, выйти замуж за Чарльза, уехать с ним в Бразилию и родить двадцать детей. Энн говорила очень быстро, и многое было совершенно невозможно понять. Тогда же она сказала матери, что ей являлась в видениях Дева Мария. Затем Энн направилась к свекрови и сказала, чтобы она забрала своего сына Генри, поскольку тот слишком незрел. На следующий день Энн пошла на работу, где попыталась заставить всех служащих в офисе встать на колени, пока она будет читать молитвы. Несколько дней спустя ее мать отвела Энн к священнику, которого та недвусмысленно «отругала» и под конец даже плюнула в него. Психиатр, к которому они обратились, рекомендовал госпитализацию (Arieti, 1974, р. 173-177).

Шизофрения - популярная тема в искусстве, часто искусство рассматривает ее в весьма позитивных аспектах. В популярном альбоме Пинк Флойд «Стена» шизофрения представляется как выбор некоторых людей, стремящихся спасти себя от несчастий, приносимых обществом.

Ричард, 23 года. В средней школе Ричард учился посредственно. После окончания школы был призван в армию... Ричард вспоминал период после демобилизации... как один из наихудших в своей жизни... Любое, даже смутное ожидание неприятности могло вызвать у него приступы тревоги...

Приблизительно через два года после возвращения к гражданской жизни Ричард оставил работу, поскольку больше не мог выносить чувства неуверенности в себе, и отказался искать другую. Большую часть дня он находился дома. Мать ворчала, что Ричард слишком ленив и не хочет ничего делать. Он стал медлительнее, ленился одеваться и ухаживать за собой. Когда он выходил из дома, то чувствовал, что вынужден «давать комментарии» всему, что видел. Ричард не знал, что делать вне дома, куда идти, куда поворачивать. Если он видел красный сигнал светофора на перекрестке, то интерпретировал его как сообщение, что ему не следует идти в этом направлении, а если замечал на дорожном знаке стрелку, то следовал ей, расценивая это как посланный Богом знак, указывающий, куда ему направляться. Чувствуя, что заблудился, Ричард пугался, возвращался домой и оставался там, боясь выходить, поскольку выйти из дома значило принимать решения или делать выбор, на что он не чувствовал себя способным. Он дошел до того, что оставался дома большую часть времени. Но даже дома симптомы мучили Ричарда. Он не мог ничего делать; почти любое движение казалось ему непреодолимым препятствием, он ощущал его как создание новой реальности и не знал, следует ему это делать, или нет. Ричард все больше боялся сделать что-то неправильное. Этот страх мешал ему одеваться, раздеваться, есть и так далее. Он чувствовал себя парализованным и лежал в постели без движения. Постепенно состояние Ричарда ухудшалось, он стал совсем неподвижен и должен был быть госпитализирован...

Будучи не в состоянии принять решение, Ричард чувствовал себя блокированным и часто целыми днями оставался немым и неподвижным, как статуя (Arieti, 1974, р. 153-155).

«Я определенно не выбрал бы сумасшествие, будь у меня такой выбор, но если уж что-то подобное взялось за тебя, от него так просто не избавишься». - Винсент Ван Гог, 1889

Лаура, 40 лет. Лаура страстно желала как можно скорее стать независимой и оставить родительский дом [в Австрии]... Она стала профессиональной танцовщицей в двадцать лет.. и выступала в театрах водевилей во многих европейских странах...

Своего мужа Лаура встретила во время одного из турне по Германии... Они поженились и стали жить в небольшом провинциальном городке во Франции, где муж вел свое дело... Она провела в этом городке год и была очень несчастна... [Наконец] Лаура с мужем решили эмигрировать в Соединенные Штаты...

У них не было детей, и Лаура... интересовалась домашними животными. У нее была собака, к которой Лаура была очень привязана. Собака заболела, ее частично парализовало, и, по мнению ветеринаров, не было никакой надежды на выздоровление... Наконец [муж] рассказал об этом Лауре, спросив ее: «Нужно ли усыпить собаку или нет?» С того времени Лаура стала беспокойной, взволнованной и угнетенной...

...Потом Лаура начала жаловаться на соседей. Женщина, которая жила этажом ниже них, стучала в стену, чтобы раздражать Лауру. По словам мужа, соседка действительно несколько раз стучала в стену; он сам слышал шум. Однако Лаура все больше и больше беспокоилась об этом. Она просыпалась посреди ночи: ей казалось, что она слышала звуки из нижней квартиры. Она расстраивалась и сердилась на соседей... Потом Лаура стала еще более тревожной. Ей начало казаться, что теперь соседи записывают каждое ее слово; возможно, что у них в квартире «жучки». У Лауры стали появляться «забавные» ощущения. Происходило много странного, чего она не могла объяснить; люди на улице как-то забавно смотрели на нее, продавец в мясной лавке с какой-то целью обслужил ее последней, хотя она находилась в середине очереди. В течение нескольких следующих дней Лаура чувствовала, что люди замышляют причинить вред ей или ее мужу...

Вечером, когда Лаура смотрела телевизор, ей стало очевидно, что телевизионные программы относились к ее жизни. Люди в этих программах часто говорили в точности то, о чем она думала. Они крали ее мысли. Лаура решила пойти в полицию и доложить об этом (Arieti, 1974, р. 165-168).

Сцены из современной жизни.

Воображаемые отношения.

На теннисном турнире профессионалов в 1993 году Моника Селеш (см. фото) была ранена 38-летним мужчиной из Германии. Напавший на нее был без ума от другой звезды тенниса, Штеффи Граф, и считал своим долгом помочь карьере Граф, выведя из строя ее соперницу. Селеш на два года выбыла из профессионального тенниса.

В 1989 году актриса Ребекка Шеффер, прославившаяся в телесериале «Моя сестра Сэм», была застрелена поклонником у своего дома в Западном Голливуде. Он месяцами пристально следил за карьерой Шеффер и в конце концов отправился к ней домой. Не встретив теплого отношения, он принял ее отказ как знак высокомерия и, выстрелив, убил актрису.

Ежегодно в Соединенных Штатах по крайней мере 200 тысяч человек становятся жертвами подобных преследователей. Некоторые из преследователей страдают бредом эротомании, безосновательным убеждением в том, что их любит человек, который на самом деле может быть случайным знакомым или вовсе незнакомцем (Andreasen, 1993). У некоторых людей с подобным бредом, как у преследователей Шеффер и Граф, могут возникнуть фантазии, в которых они чувствуют необходимость защищать объект своего желания, вредить ему или даже убить (Menzies et al., 1995).

Вопросы для размышления. Некоторые специалисты считают, что бред эротомании в наши дни более распространен, чем в прошлом. Отчего так может быть? Как могут влиять на возможность возникновения других случаев бреда эротомании случаи, подобные приведенным выше?

Симптомы шизофрении.

Энн, Ричард и Лаура перешли от нормальной деятельности к неэффективному взаимодействию с миром. Каждый из них испытывал некоторые из симптомов, свойственные шизофрении. Симптомы могут быть разбиты на три категории: позитивные симптомы (избыток мыслей, эмоций, действий), негативные симптомы (дефицит мыслей, эмоций, действий), и психомоторные симптомы.

Позитивные симптомы.

Позитивные симптомы являются «патологическим избытком», или странными дополнениями к поведению человека. Бред, дезорганизованное мышление и речь, обостренное восприятие и галлюцинации и эмоциональная неадекватность наиболее часто встречаются в клинической картине шизофрении.

Позитивные симптомы - симптомы шизофрении, кажущиеся избытками, то есть причудливыми дополнениями к нормальным мышлению, чувствам или поведению.

Бред. У многих людей, страдающих шизофренией, формируется бред, идеи, в которых они полностью убеждены, но которые в действительности не имеют никакого основания. У некоторых людей формируется только одна линия бреда, которая влияет на их жизнь и поведение, в то время как у других - несколько линий бреда. При шизофрении наиболее часто встречается бред преследования (АРА, 1994). Люди с бредом преследования считают, что против них затевается заговор или к ним предвзято относятся, что за ними шпионят, их порочат, им угрожают, на них нападают или наносят преднамеренный вред. Лаура была убеждена в том, что ее соседи старались вызывать у нее раздражение и что другие люди пытались причинить вред ей или ее мужу. Люди, страдающие шизофренией, также могут испытывать бред отношения, при котором они находят особое и личное значение в поступках других или в различных объектах или событиях. Например, Ричард интерпретировал стрелки на дорожных знаках как указатели направления, которым он должен следовать. Люди с бредом величия убеждены в том, что они являются великими изобретателями, божественными спасителями человечества или иными особо важными персонами. Те же, кто страдает бредом контроля, считают, что их чувства, мысли и действия контролируются другими людьми.

Бред - странное неверное убеждение, твердо удерживаемое вопреки доказательствам обратного.

Бред величия. В 1892 году художник, который был пациентом больницы для душевнобольных, требовал поклонения своей картине, автопортрету в виде Христа. Хотя лишь некоторые люди с шизофренией обладают его художественными способностями, у многих из них наблюдается выраженный бред величия.

«Мы посланники Бога». - Джейк и Элвуд Блюз в фильме «Братья Блюз», 1980 - бред величия?

Дезорганизованное мышление и речь. Люди с шизофренией могут быть неспособными мыслить логически и порой высказываются причудливым образом. Эти формальные расстройства мышления могут вызывать сильное смущение у страдающих ими и чрезвычайно затруднять общение (Docherty, DeRosa & Andreasen, 1996). Зачастую они принимают форму позитивных симптомов (патологического избытка), как, например, речевая спутанность, неологизмы, персеверации и рифмование.

Формальное расстройство мышления - нарушение в продукции и организации мышления.

При речевой спутанности, наиболее распространенном формальном расстройстве мышления, люди стремительно переходят с одной темы на другую, считая, что их несвязные высказывания имеют смысл. Один человек, страдающий шизофренией, на вопрос, почему он чешет руки, ответил:

Все дело в насекомых. Мой брат коллекционировал насекомых. Его рост сейчас 5 футов 10 дюймов. Вы знаете, 10 - мое любимое число. Еще я люблю танцевать, рисовать и смотреть телевизор.

Речевая спутанность - распространенное нарушение мышления при шизофрении, при котором человек быстро переходит с одной темы разговора на другую.

Некоторые люди с шизофренией демонстрируют формальное расстройство мышления, выражающееся в использовании неологизмов (выдуманных слов). Как правило, эти слова имеют какое-либо значение только для человека, использующего их. Один больной утверждал: «парниф ситуации требует очень мастивного решения». У других формальное расстройство мышления может проявляться в персеверациях, когда больные снова и снова повторяют свои слова и высказывания (Capleton, 1996). Наконец, некоторые для мышления и самовыражения используют рифмование. На вопрос о ее самочувствии, одна женщина ответила: «Well, hell, it's well to tell» (Хорошо, черт возьми, хорошо говорить). Другой человек описывал погоду так: «So hot, you know it runs on a cot» (Так жарко, хватит лежать в кровати). Исследования показывают, что некоторая спутанность речи или мышления может проявляться задолго до развертывания полной картины шизофрении (Bilder et al., 1992).

Неологизм - придуманное слово, имеющее какое-то значение только для человека, употребляющего его.

Персеверация - постоянное повторение слов и высказываний.

Рифмование - используется некоторыми людьми с шизофренией как способ формирования мыслей и высказываний.

Обостренное восприятие и галлюцинации. Видимо, у некоторых людей с шизофренией восприятие и внимание обострены. Эти больные могут ощущать, что их сознание переполняют знаки и звуки окружающего мира. В связи с этим им практически невозможно браться за что-либо серьезное.

Кажется, все захватывает мое внимание... В эту минуту я говорю с вами, но одновременно я могу слышать звуки за дверью и в коридоре. Мне трудно отвлечься от них и поэтому сложнее сконцентрироваться на том, что я говорю вам (McGhie and Chapman, 1961).

Клинические исследования постоянно обнаруживали трудности с восприятием и вниманием при шизофрении (Bustillo et al., 1997; Finkelstein et al., 1997). По их результатам можно также предположить, что подобные проблемы могут формироваться за годы до начала заболевания (Cornblatt & Keilp, 1994).

Другой проблемой восприятия при шизофрении являются галлюцинации, ощущения, которые возникают в отсутствие внешних стимулов. Люди, у которых имеются слуховые галлюцинации, наиболее часто встречающиеся при шизофрении, слышат звуки и голоса, идущие как бы извне (АРА, 1994; Mueser, Bellack & Brady, 1990). Голоса могут обращаться непосредственно к галлюцинирующему, возможно, отдавая приказы или предупреждая об опасности, или же кажутся подслушанными.

Голоса... обычно звучали у меня в голове, хотя я часто слышал их в воздухе или в разных углах комнаты. Все голоса отличались друг от друга, и каждый был прекрасен, в основном, они говорили или пели разными тонами и на разный лад, и походили на голоса родственников или друзей. Оказалось, что их много в моей голове, могу сказать, до четырнадцати. Я разделил их так, как они сами называли себя или друг друга: на голоса раскаяния и голоса радости и гордости («Perceval's Narrative» in Bateson, 1974).

Исследования позволяют предположить, что люди, имеющие слуховые галлюцинации, на самом деле создают звуки в своем мозге и затем верят в то, что причиной их возникновения являются внешние источники. В одном исследовании измерялся ток крови в области Брока, участке мозга, отвечающем за речь (McGuire et al., 1995, 1993). Исследователи обнаружили увеличение тока крови в области Брока в те моменты, когда у пациентов возникали слуховые галлюцинации. В похожем исследовании шести людям с шизофренией были даны инструкции нажимать на кнопку, когда у них появляются слуховые галлюцинации (Silbersweig et al., 1995). Позитронно-эмиссионная томография выявила увеличение активности у поверхности мозга, в тканях, отвечающих за слух, когда исследуемые нажимали на кнопку. Таким образом, во время слуховых галлюцинаций, по-видимому, мозг производит звуки, и человек слышит эти звуки, хотя не осознает, что они возникают внутри него.

Галлюцинация - ощущение воображаемых знаков, звуков или других сенсорных переживаний, как будто они существуют в действительности.

Галлюцинации могут также задействовать другие органы чувств. Тактильные галлюцинации могут принимать форму покалывания, жжения или ощущения прохождения электрического тока. При висцеральных галлюцинациях больные чувствуют, что что-то происходит внутри их тела, например, что в животе ползает змея. Зрительные галлюцинации могут переживаться как неясные изменения цвета, или облака, или явственные образы людей или предметов. Люди со вкусовыми галлюцинациями зачастую обнаруживают, что их пища или питье имеют странный вкус, а люди с обонятельными галлюцинациями чувствуют запахи, которых не замечают другие, такие как запах горького миндаля или дыма.

Вчера я видел, что на небе

Был человек, который не был.

Сегодня он снова там не сидит,

Ах, когда же он улетит! - Детский стишок

Мозг человека во время галлюцинаций. Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ-сканирование) была произведена в тот момент, когда испытуемый переживал слуховые и зрительные галлюцинации. Видна повышенная активность в областях коры мозга, связанных со слухом (Silversweig et al., 1995). Напротив, передняя часть мозга, ответственная за обнаружение источника звуков и других сигналов, оказалась во время галлюцинации неактивна. Таким образом, человек, испытывающий галлюцинации, видимо, слышит звуки, возникающие в его мозге, но мозг не может определить, что на самом деле они идут изнутри.

Галлюцинации и бред часто сопутствуют друг другу. Женщина, слышащая голоса, отдающие команды, например, может иметь бредовые идеи, что эти команды были помещены в ее голову кем-то другим. Подобным образом, у мужчины с бредом преследования могут возникать галлюцинации, что в его спальне пахнет цианидом или что его кофе имеет привкус яда. Вне зависимости от того, что именно появляется первым, галлюцинации и бред в итоге подпитывают друг друга.

Я думал, что голоса, которые я слышал, передавались через стены моей квартиры и через стиральную и сушильную машины и что эти машины рассказывали мне всякие вещи. Я чувствовал, что агенты правительства расположили в моей квартире приемники и передатчики таким образом, что я мог слышать, что говорят они, а они могли слышать, что говорю я (Anonymous 1996, р. 183).

Эмоциональная неадекватность. У многих людей, страдающих шизофренией, наблюдается эмоциональная неадекватность, заключающаяся в несоответствии их эмоциональных реакций ситуации. Они могут улыбаться, произнося серьезное высказывание или сообщая ужасные новости, или же расстраиваться в ситуациях, когда скорее должны чувствовать радость. У них также могут быть резкие, необоснованные перепады настроения. Например, во время нежной беседы с женой мужчина с шизофренией внезапно начал выкрикивать оскорбления в ее адрес и жаловаться на неадекватность супруги.

Эмоциональная неадекватность - симптом шизофрении, при котором человек демонстрирует эмоциональные реакции, не соответствующие ситуации.

...