Основы патопсихологии

Жизненные характеристики. Субличности могут различаться по таким базовым показателям, как возраст, пол, расовая принадлежность и семейное прошлое, как это было в известном случае с Сибил Дорсетт (Dorsett). Расщепление личности Сибил было описано в художественной форме (в романе «Сибил»), но и терапевт, и пациентка утверждают, что в книге все соответствует действительности (Borch-Jacobsen, 1997; Schreiber, 1973). Сибил обнаружила в себе 17 субличностей, каждая из которых имела различные идентификационные характеристики. Среди них были взрослые, подросток и малышка по имени Рути; двое были мужчинами, которых звали Майк и Сид. Каждая из субличностей Сибил имела собственное представление о себе и других субличностях. Например, субличность по имени Вики считала себя привлекательной блондинкой, тогда как другая, Пегги Лу, описана как дурнушка с приплюснутым носом. Мэри была полной и темноволосой, а Ванесса отличалась высоким ростом, рыжими волосами и стройной фигурой. Оливковая кожа и карие глаза Майка контрастировали со светлой кожей и голубыми глазами Сида.

Сумасшествие на экране. Один из самых известных кинематографических персонажей, страдавших расщеплением личности, Норман Бейтс (фильм «Психоз») с ужасом обнаруживает, что его мать (фактически его субличность) зарезала в душе женщину.

Способности и предпочтения. Хотя при диссоциативной амнезии или фуге память на информацию абстрактного или универсального характера обычно не страдает, при расщеплении личности она может ... в себе такие личности (Frick, 1995; Merskey, 1995, 1992).

Ятрогенное расстройство - расстройство, непреднамеренно вызванное врачом.

Эти аргументы, по-видимому, подтверждают тот факт, что многие случаи впервые привлекают к себе внимание в тот момент, когда пациент уже проходит лечение по поводу какой-то менее серьезной проблемы (Allison, 1978). Но не всегда: многие люди обращаются за помощью только после того, как замечают, что их жизнь отмечена провалами во времени, или после того, как родственники и друзья наблюдали за появлением субличностей (Schacter, 1989; Putnam, 1988, 1985).

Число людей, которым ставят диагноз диссоциативное расстройство личности, растет. Хотя это расстройство по-прежнему является редкостью, только в США и Канаде были выявлены тысячи случаев (Merskey, 1995; Ross et al., 1989). Его распространение можно объяснить по крайней мере двумя факторами. Во-первых, все большее число клиницистов теперь полагают, что это расстройство действительно существует, в результате чего они стремятся его диагностировать (French, 1987). Вторым фактором может быть увеличение точности диагностических процедур. Большую часть XX века одним из самых любимых диагнозов в клинической области была шизофрения (Rosenbaum, 1980). Он ставился (часто неправильно) в случае всевозможных необычных и загадочных видов патологии, в число которых могло входить и диссоциативное расстройство личности. Теперь же, при наличии более жестких критериев последних редакций DSM, диагносты проявляют осторожность при использовании термина «шизофрения», вследствие чего диагностируется больше случаев диссоциативного расстройства личности (Spiegel, 1994; French, 1987). Кроме того, в последнее время были разработаны несколько диагностических тестов, помогающих выявить диссоциативное расстройство личности (Steinberg & Hall, 1997; Mann, 1995).

Ева впоследствии. Крис Сайзмор, героиня книги «Три лица Евы» и одноименного фильма, теперь известный писатель, художник и лектор по вопросам психического здоровья. На ее многочисленных портретах запечатлены различные субличности, которых она в себе обнаружила.

Крупным планом.

Виновен или не виновен?

В 1979 году Кеннет Бьянки (Kenneth Bianchi), один из двух мужчин, известных как «душители с холмов», был обвинен в изнасиловании и убийстве нескольких женщин в районе Лос-Анджелеса. Бьянки отвергал предъявленные ему обвинения, а во время гипнотического сеанса обнаружила себя еще одна личность по имени Стив. Стив заявил, что это он, а не Кеннет, совершил преступления.

Бьянки требовал признать его невиновным на основании невменяемости, но суд не принял во внимание утверждение убийцы, что он страдает диссоциативным расстройством личности. Вторая личность, как указал государственный обвинитель, появилась только во время гипноза, после того как Бьянки сказали, что эта процедура может выявить еще одну часть его существа. Бьянки был признан виновным в преступлениях.

Вопросы для размышления. Каким был бы справедливый судебный вердикт, если бы расстройство Бьянки было признано истинным? Не могут ли широко освещающиеся в СМИ разбирательства, подобные этому, влиять на других людей, вселяя в них веру в то, что они страдают расщеплением личности? Более четверти всех людей, обвиняемых в убийстве, заявляют, что не помнят о своих преступлениях (Noll & Turkington, 1994). Почему убийца может страдать амнезией?

Резюме.

Память играет ключевую роль в нашем функционировании, связывая прошлое, настоящее и будущее.

Диссоциативные расстройства. Люди с диссоциативными расстройствами страдают от серьезных нарушений памяти, не вызванных явными физическими причинами. Как правило, одна часть памяти диссоциируется, или отделяется, от другой. Люди с диссоциативной амнезией внезапно оказываются не в состоянии припомнить важную личностную информацию или какие-то события, произошедшие с ними в прошлом. Люди с диссоциативной фугой не только забывают, кто они такие, но убегают в какое-то незнакомое место и могут вообразить себя новой личностью.

Диссоциативное расстройство множественной личности. При этом варианте диссоциативного расстройства, «расщеплении личности», люди обнаруживают в себе две или более различных субличности. Субличности часто находятся в сложных отношениях друг с другом и обычно различаются по своим жизненным характеристикам, способностям, предпочтениям и даже по физиологическим реакциям. В последние годы увеличивается число людей, которым ставят этот диагноз.

Возможные причины диссоциативных расстройств.

Выдвинуто множество теорий, призванных объяснить диссоциативные расстройства. Более ранние объяснения, например теории, опирающиеся на психодинамические и поведенческие модели, не привлекли большого внимания исследователей. Однако более современные теории, которые сочетают в себе когнитивные, поведенческие и биологические принципы, а также указывают на такие факторы, как научение, зависимое от состояния, и аутогипноз, вызывают у ученых-клиницистов все больший интерес (Doan & Bryson, 1994).

Психодинамический подход.

Теоретики психодинамического направления полагают, что причиной диссоциативных расстройств является избыточное вытеснение (подавление) (repression), наиболее распространенный защитный механизм: люди стараются избавиться от тревоги, бессознательно препятствуя тому, чтобы мучительные воспоминания, мысли или импульсы проникали в сознание. Каждый из нас в какой-то мере использует этот защитный механизм, но люди с диссоциативными расстройствами, как считается, подавляют свои воспоминания в чрезмерной степени (Terr, 1988).

С психодинамической точки зрения, диссоциативная амнезия и фуга - это одиночные эпизоды интенсивного вытеснения. В том и другом случае человек бессознательно блокирует воспоминания о каком-то крайне неприятном событии, чтобы избежать мучительной встречи с ним (Noll & Turkington, 1994; Putnam, 1985). Вытеснение может быть единственной защитой человека от сильной тревоги.

Наоборот, диссоциативное расстройство личности, как считается, отражает избыточное вытеснение, длящееся на протяжении всей жизни (Reis, 1993). Сторонники психодинамической теории полагают, что непрерывное использование вытеснения бывает вызвано какими-то травматическими событиями детства, в особенности насилием со стороны родителей. Дети, получающие подобные травмы, могут испытывать страх перед опасным миром, в котором они живут, и убегать из него, раз за разом надевая на себя маску другого человека, который смотрит на этот мир с безопасного расстояния. Подвергающиеся насилию дети могут также опасаться импульсов, которые, как они полагают, являются причинами их жестоких наказаний. Они могут попытаться быть все время «хорошими» и «послушными» и станут подавлять импульсы, которые считают «плохими» и «опасными». Всякий раз, когда «плохие» мысли или импульсы дают о себе знать, детям кажется, что они должны изгонять и отрицать их, и они бессознательно приписывают все недопустимые мысли, импульсы и эмоции другим личностям.

Психологические заметки. В книге «Психопатология обыденной жизни» Фрейд предположил, что всем людям свойственно забывать то, что им неприятно, и что у некоторых людей эта способность развита в большей степени, чем у других. Он утверждал, что забывание прошлых событий никак не может быть случайным или произвольным. Переживания детства слишком ярки и сильны, чтобы просто выпасть из памяти.

Большая часть доказательств психодинамической теории опирается на истории болезни, в которых сообщается о таком варварском обращении с детьми, как избиение, нанесение ножевых ран, причинение ожогов окурками сигарет, запирание в чулан, изнасилование и грубые словесные оскорбления. Однако биографические данные некоторых людей с диссоциативным расстройством личности, по-видимому, не содержат в себе ничего необычного (Bliss, 1980). Более того, насилие над детьми является намного более распространенным явлением, чем расщепление личности. Почему же тогда этим расстройством страдает лишь малая часть детей, подвергавшихся насилию?

Поведенческий подход.

«Память нельзя сравнивать с чтением книги; скорее, ее можно уподобить написанию книги, создаваемой из фрагментарных заметок». - Джон Ф. Килстрем (Kihlstorm, 1994).

.

Рисунок 13.1. Научение, зависимое от состояния

В исследовании Бауэра (Bower, 1981) испытуемые, которые запоминали группу слов, находясь в радостном состоянии, вызванном гипнотическим внушением, при последующем тестировании припоминали слова лучше, если они были в радостном настроении, чем в том случае, когда грустили. Напротив, испытуемые, которые запоминали слова, находясь в грустном настроении, припоминали их лучше в том случае, если они были грустны, чем тогда, когда они испытывали радость.

Научение, зависимое от состояния.

Если люди научаются чему-то, находясь в определенной ситуации или эмоциональном состоянии, они часто припоминают изученное лучше всего, когда снова оказываются в тех же самых условиях. Если они выполняют какое-то учебное задание, находясь, к примеру, в состоянии алкогольного опьянения, то последующее припоминание может быть более успешным, если они вновь будут находиться под воздействием алкоголя (Overton, 1966). Аналогичным образом, если они курят сигареты во время процесса научения, то могут впоследствии лучше припомнить материал, если закурят снова.

Связь между состоянием и припоминанием называют научением, зависимым от состояния. Исследователи заметили, что одним из состояний, оказывающих наибольшее влияние, является настроение (рис. 13.1). Материал, изученный в радостном настроении, припоминается лучше всего, когда испытуемый снова испытывает радость, а изученное в грустном настроении припоминается лучше всего, когда человек грустит (Eich, 1995; Bower, 1981).

Научение, зависимое от состояния - научение, которое связано с условиями, при которых оно происходило, вследствие чего изученное лучше всего припоминается при тех же самых условиях.

Что же является причиной научения, зависимого от состояния? Согласно одному из объяснений, важной составляющей памяти является уровень возбуждения. То есть определенный уровень возбуждения находится в связи с некоторой совокупностью припоминаемых событий, мыслей и навыков. Когда ситуация продуцирует этот вполне определенный уровень возбуждения, человек скорее вспомнит связанную с ним информацию.

Хотя в одних состояниях люди могут запоминать определенные события лучше, чем в других, большинство способно припоминать события, испытывая самую разную степень возбуждения. Однако у людей, предрасположенных к диссоциативным расстройствам, связи между состоянием и памятью могут быть крайне жесткими. Их мысли, память и навыки порой оказываются связаны только с какими-то конкретными состояниями возбуждения. Они могут оказаться способными припомнить прошлые события лишь тогда, когда испытывают состояние возбуждения, почти идентичное тому, в котором они запомнили эти события. К примеру, когда подобные люди находятся в спокойном состоянии, они могут не вспомнить то, что происходило во время неприятных событий, а это, тем самым, создает предпосылки для диссоциативной амнезии или фуги. Точно так же, в случае расщепления личности различные уровни возбуждения могут продуцировать совершенно разные блоки воспоминаний, мыслей и способностей, то есть давать жизнь разным субличностям (Putnam, 1992).

Аутогипноз.

Как мы уже знаем из главы 1, люди, подвергающиеся гипнозу, погружаются в напоминающее сон состояние, в котором они становятся очень внушаемыми. Находясь в этом состоянии, они способны действовать, воспринимать происходящее и мыслить таким образом, который в обычных условиях кажется невозможным. Например, они могут на время ослепнуть, оглохнуть или стать нечувствительными к боли (Fromm & Nash, 1992). Гипноз может также помочь людям вспомнить события, которые произошли и были забыты много лет назад - прием, используемый многими психотерапевтами. И наоборот, гипноз может заставить людей забыть какие-то факты и события или даже данные, касающиеся их личности - эффект, называемый гипнотической амнезией (Alien, Law & Laravuso, 1996; Spanos & Сое, 1992).

Гипнотическая амнезия - потеря памяти, вызванная гипнотическим внушением.

Большинство исследований гипнотической амнезии используют аналогичные процедуры. Испытуемых просят повторять список слов или другой материал до тех пор, пока они не смогут правильно его воспроизвести. Затем, когда испытуемые находятся в загипнотизированном состоянии, их заставляют забыть выученный материал, который они внезапно вспоминают лишь в тот момент, когда раздается сигнал отбоя (например, щелчок пальцами). Эти исследования раз за разом показывают, что во время гипнотической амнезии память оказывается ослабленной, но после того как дается сигнал отбоя, она восстанавливается (Сое, 1989).

Бросается в глаза схожесть гипнотической амнезии и диссоциативных расстройств (Bliss, 1980). Так, в обоих случаях люди забывают определенный материал на какой-то период времени, однако позже припоминают его. Вдобавок, и в том и в другом случае забывание отличается тем, что люди не сознают, что ими было что-то забыто. Наконец, в обоих ситуациях личностная и конкретная информация забывается легче, чем навыки или универсальные знания. Эти параллели позволили некоторым теоретикам предположить, что диссоциативные расстройства могут быть одной из форм аутогипноза, при котором люди сами себя гипнотизируют, чтобы забыть какие-то неприятные события (Bliss, 1985, 1980; Hilgard, 1977). Например, диссоциативная амнезия может встречаться у людей, которые с помощью аутогипноза заставили себя забыть какие-то ужасающие события, которые недавно произошли в их жизни. Если самоиндуцированная амнезия охватывает все воспоминания человека о его прошлом и его личности, тогда этот человек может пережить диссоциативную Фугу.

Аутогипноз - гипнотизирование самого себя, например для того, чтобы забыть какие-то неприятные события.

Аутогипнозом можно объяснить и диссоциативное расстройство личности. На основании ряда исследований некоторые теоретики пришли к заключению, что диссоциативное расстройство личности часто начинается в возрасте от 4 до 6 лет, в период, когда дети, как правило, очень внушаемы и являются прекрасным объектом для гипнотического воздействия (Kluft, 1987; Bliss, 1985, 1980). Эти теоретики предполагают, что некоторым детям, подвергающимся насилию или переживающим другие ужасающие события, удается с помощью аутогипноза спастись бегством из угрожающего им мира, мысленно отделив себя от своего тела или реализовав желание стать какой-то иной личностью или личностями.

Сила гипноза. Эрнест Хилгард с помощью гипноза добивается того, что испытуемые начинают ощущать теплую воду очень холодной или ледяную воду - приятно теплой. Исследования гипнотической амнезии убедили многих клиницистов, что диссоциативные расстройства являются одной из разновидностей аутогипноза.

Крупным планом.

Странные особенности памяти.

Обычно, прежде чем проблемы с памятью сочтут расстройствами, они должны начать серьезно сказываться на нашем функционировании. Но особенности памяти играют заметную роль в нашей повседневной жизни, и иногда они могут вызывать тревогу. Исследователи памяти Ричард Нолл и Кэрол Теркингтон (Noll & Turkington, 1994) указывают на ряд особенностей, некоторые из которых нам хорошо знакомы, некоторые приносят нам пользу, некоторые загадочны, но ни одну из которых нельзя считать аномальной.

Рассеянность. Мы часто не можем зафиксировать информацию, поскольку наши мысли направлены на другие предметы. При рассеянности мы совершенно не способны сосредоточиться на поступающей информации, поэтому и не можем ее припомнить впоследствии.

«Уже виденное» (deja vu). Почти у всех нас порою возникает странное ощущение, что мы знаем место, в котором оказались впервые. Мы почти уверены, что уже бывали там ранее.

«Никогда не виденное» (jamais vu). Иногда у нас возникает противоположное ощущение: ситуация или место, являющиеся непреложной частью нашей повседневной жизни, внезапно начинают казаться нам незнакомыми. «Я знал, что это мой автомобиль, но мне показалось, что я никогда не видел его раньше».

Феномен «вертится на кончике языка». Мы говорим, что какое-то слово или факт вертятся на кончике языка, когда нас пронизывает «ощущение знакомства» с ними: мы не способны их припомнить, хотя нам известно, что мы их знаем.

Эйдетические образы. Некоторые люди удерживают настолько четкий образ увиденных предметов, что могут описать какую-то картину во всех подробностях, после того как посмотрели на нее всего лишь раз. Этот образ может быть отражением какого-то изображения, события, фантазии или сна.

Память во время наркоза. Некоторые люди, находящиеся под наркозом, могут воспринимать значительную часть того, что говорится во время хирургической операции, в результате чего услышанное начинает влиять на них после пробуждения. В данном случае у пациента сохраняется способность понимать услышанное во время наркоза, пусть даже он не может впоследствии точно припомнить текст.

Музыкальная память. Будучи еще ребенком, Моцарт мог запоминать и воспроизводить музыкальную пьесу, после того как слышал ее всего лишь раз. Хотя никому еще не удалось сравниться с Моцартом, многие музыканты способны мысленно проигрывать целое музыкальное произведение, поэтому они могут «репетировать» где угодно, даже не имея под рукой инструментов.

Зрительная память. У большинства людей лучше всего развита зрительная память: они могут без труда мысленно представлять какие-то места, объекты, лица, страницы книги. Они почти никогда не забывают лицо человека, однако могут легко забыть его имя. У других людей лучше развита вербальная память: они запоминают звуки или слова, и им быстро приходят на память каламбуры или рифмованные строки.

Пренатальная память (память о событиях до рождения). Некоторые североамериканские шаманы утверждают, что помнят эпизоды своего пренатального существования - способность, которую, на их взгляд, утратили «обычные» люди. Многие практикующие буддисты заявляют, что помнят свои прошлые жизни, а некоторые - включая самого Будду - помнят свое самое первое существование.

Резюме.

Понимание диссоциативных расстройств пока еще оставляет желать лучшего. Среди факторов, называемых в качестве их возможных причин, - избыточное вытеснение, оперантное обусловливание, научение, зависимое от состояния, и аутогипноз. Последние два фактора начинают вызывать интерес у ученых-клиницистов. Согласно теории научения, зависимого от состояния, мысли, память и навыки людей, страдающих диссоциативными расстройствами, связаны только с теми состояниями возбуждения, которые имели место, когда впервые появились эти мысли или когда в памяти отложилась какая-то информация. Согласно теории аутогипноза, люди с диссоциативными расстройствами сами себя гипнотизируют, чтобы забыть какие-то ужасающие события, произошедшие в их жизни.

Методы лечения диссоциативных расстройств.

Как мы уже видели, случаи диссоциативной амнезии и фуги часто завершаются сами собой. Лишь иногда они затягиваются и требуют врачебного вмешательства (Lyon, 1985). Напротив, случаи расщепления личности обычно требуют лечения, если необходимо, чтобы у людей, страдающих этим расстройством, восстановилась память и чтобы они стали целостной личностью. Лечение диссоциативной амнезии и фуги, как правило, проходит более успешно, чем лечение диссоциативного расстройства личности.

Методы лечения диссоциативной амнезии и фуги.

Основными методами лечения при диссоциативной амнезии и фуге являются гипнотерапия, психодинамическая и медикаментозная терапия. Терапевты психодинамического направления предлагают пациентам с этими расстройствами предаваться свободным ассоциациям и исследовать свое бессознательное с целью возвращения в сознание забытых переживаний (Loewenstein, 1991). Характер психодинамической терапии, по-видимому, особенно хорошо соответствует потребностям людей с диссоциативными расстройствами. Ведь пациентам необходимо восстановить утраченные воспоминания, а психодинамические терапевты, как правило, пытаются оживить воспоминания - а также другие психологические процессы, - которые были вытеснены. Поэтому многие теоретики, включая, кстати, и тех, кто обычно не жалует психодинамические подходы, считают, что психодинамическая терапия может быть наиболее подходящим и эффективным методом лечения этих расстройств.

Еще один распространенный метод лечения диссоциативной амнезии и фуги - гипносуггестивная терапия, или гипнотерапия. Терапевты погружают пациентов в состояние транса, а затем помогают им вспомнить забытые события (Spiegel, 1994; MacHovek, 1981). Если, как полагают некоторые теоретики, диссоциативная амнезия и фуга связаны с аутогипнозом, тогда гипнотерапия может быть особенно эффективна при лечении этих расстройств. Она применяется как изолированно, так и в сочетании с другими подходами.

Гипносуггестивная терапия - метод лечения, при котором человека вводят в состоянии гипноза, а затем помогают ему вспомнить забытые события или выполнить какие-то другие терапевтические действия. Другое название - гипнотерапия.

Иногда, чтобы помочь пациентам с диссоциативной амнезией и фугой восстановить утраченные воспоминания, используются внутривенные инъекции барбитуратов, таких как амибарбитал (амитал) натрия (sodium amobarbital) или пентобарбитал (пентотал) натрия (sodium pentobarbital) (Ruedrich et al., 1985). Эти лекарства часто называют «сывороткой правды», но основой их эффективного действия является способность данных препаратов успокаивать людей и снимать их защитные механизмы, тем самым помогая им вспомнить забытые события (Kluft, 1988; Perry & Jacobs, 1982). Однако и амитал натрия и пентотал натрия достаточно часто не оказывают нужного действия (Spiegel, 1994), а когда они все-таки помогают людям вспомнить прошлые события, пациенты могут забывать многое из того, что они говорили, находясь под воздействием лекарства. По этим причинам медикаментозную терапию, если она все же используется, как правило, сочетают с другими лечебными подходами.

Методы лечения диссоциативного расстройства личности.

В отличие от людей с диссоциативной амнезией и фугой, те, кто страдает диссоциативным расстройством (расщеплением) личности, редко выздоравливают в отсутствие лечения (Spiegel, 1994). Подобно самому расстройству, его лечение носит комплексный характер и сопряжено с трудностями. Терапевты обычно пытаются помочь пациентам (1) полностью осознать свое расстройство, (2) восстановить пробелы в своей памяти и (3) объединить свои субличности в одну (Spiegel, 1994; Kluft, 1992, 1991, 1983).

Осознание расстройства.

Как только поставлен диагноз диссоциативного расстройства личности, терапевты, как правило, стараются установить связь с ведущей личностью и с каждой из субличностей (Kluft, 1992). В целом, такие связи установить непросто, учитывая насилие, которому подвергался человек в прошлом, и его недоверие к окружающим.

Пациенты с расщеплением личности, как правило, плохо осознают всю тяжесть своего расстройства. Мысль, что в них уживается несколько личностей, может казаться им столь же нелепой, какой она представляется окружающим. Поэтому на первом этапе лечения может оказаться необходимым просветить пациентов в отношении их расстройства (Alien, 1993). Некоторые терапевты даже знакомят субличностей друг с другом во время гипноза (Ross & Gahan, 1988; Sakheim, Hess & Chivas, 1988).

Многие терапевты также заметили, что просвещению пациентов помогает групповая терапия. Нахождение среди людей, каждый из которых страдает диссоциативным расстройством личности, помогает человеку избавиться от чувства изолированности (Buchele, 1993; Becker & Comstock, 1992). Программу лечения часто дополняют семейной терапией, чтобы просветить супругов и детей в отношении расстройства и собрать полезную информацию о пациентах (Porter, Kelly & Grame, 1993).

Вопросы для размышления. Гипноз часто используется терапевтами для того, чтобы помочь оживить забытые воспоминания, скрытые мотивы и потребности. Но гипнотерапевты могут применять эту технику внушения и для того, чтобы вызвать у пациента какие-то желания или эмоции и заставить его совершить какие-то действия. Как гипнотизеры могут определить, когда они раскрывают какое-то завуалированное состояние сознания пациента, а когда сами вызывают его?

Восстановление памяти.

Чтобы помочь пациентам восстановить утраченные фрагменты их прошлого, терапевты используют подходы, применяемые при других диссоциативных расстройствах, в том числе психодинамическую терапию, гипнотерапию и лечение амобарбиталом натрия (Smith, 1993; Kluft, 1991, 1983). В случае пациентов с диссоциативным расстройством личности действие этих приемов носит замедленный характер, так как одни субличности могут отрицать события, которые припоминают другие (Lyon, 1992). Некоторые пациенты даже становятся агрессивными и начинают причинять вред самим себе, когда им пытаются помочь вспомнить определенные события (Kelly, 1993; Lamberti & Cummings, 1992).

Объединение субличностей

Конечная цель терапии - добиться интеграции различных субличностей. Интеграция представляет собой длительный процесс, который протекает на протяжении всего курса лечения, пока пациенты не «признают своими» все действия, эмоции, ощущения и знания субличностей. Окончательное объединение двух или более субличностей называют слиянием. Многие пациенты не верят в возможность осуществления этой конечной цели лечения, и их субличности могут рассматривать интеграцию, как разновидность смерти (Spiegel, 1994; Kluft, 1991, 1988). Одна субличность выразилась следующим образом: «Быть во множественном числе очень выгодно. Может быть, терапевты просто хотят нас надуть» (Hale, 1983). Терапевты используют множество подходов, чтобы добиться объединения личностей, включая психодинамическую, поддерживающую, когнитивную и медикаментозную терапии (Gildman, 1995; Fichtner et al., 1990).

Слияние - окончательное объединение двух или более субличностей при диссоциативном расстройстве личности.

Как только удалось объединить субличности, необходима дальнейшая терапия для фиксации целостной личности и привития социальных и трудовых навыков, которые могут помочь предотвращению последующих диссоциаций (Fink, 1992). В отчетах о проведенном лечении некоторые терапевты сообщают о высоком проценте выздоровевших (Kluf, 1993, 1984; Wilbur, 1984), тогда как другие обнаруживают, что пациенты продолжают сопротивляться полной и окончательной интеграции. Ряд терапевтов даже сомневается в необходимости полной интеграции.

Резюме.

Диссоциативная амнезия и фуга могут завершиться сами собой или могут требовать врачебного вмешательства. Диссоциативное расстройство (расщепление) личности, как правило, требует лечения. Подходами, обычно используемыми для того, чтобы помочь пациентам с диссоциативной амнезией и фугой восстановить утраченные воспоминания, являются: психодинамическая терапия, гипнотерапия и лечение амобарбиталом натрия или пентобарбиталом натрия. Терапевты, лечащие людей с диссоциативным расстройством личности, используют те же подходы и чаще всего пытаются помочь пациентам осознать тяжесть и характер своего расстройства, восстановить пробелы в памяти и интегрировать субличности в одну личность.

Органические расстройства памяти.

Биология памяти.

Системы памяти.

Различают две системы человеческой памяти, которые работают сообща, помогая нам изучать новое и вспоминать старое. Кратковременная, или рабочая, память собирает новую информацию. Долговременная память аккумулирует всю информацию, которую мы собрали за многие годы и которая впервые проникла в наше сознание благодаря системе кратковременной памяти. Информация, хранимая в кратковременной памяти, должна быть преобразована, или объединена, в долговременную память, если мы собираемся ее в дальнейшем использовать. Это преобразование обычно происходит в виде отдельных шагов. Когда кратковременная информация становится частью долговременной памяти, говорят, что она кодируется. Припоминание информации, хранимой в долговременной памяти, включает в себя восстановление (retrieval) - проникновение в свою долговременную память, с тем чтобы снова использовать ее содержимое в кратковременной, или рабочей, памяти (NLMH, 1996).

Кратковременная память - система памяти, которая собирает новую информацию. Другое название - рабочая память.

Долговременная память - система памяти, которая хранит всю информацию, собранную человеком за многие годы.

Информацию в долговременной памяти можно классифицировать либо как процедурную, либо как декларативную. Процедурная память - это усвоенные нами приемы, которые мы выполняем, не испытывая необходимости их обдумывать, такие как ходьба, резание ножницами или письмо. Декларативная память состоит из имен, дат и других фактов, которые были нами усвоены. Большинство органических расстройств памяти затрагивает декларативную память в гораздо большей степени, чем процедурную.

Процедурная память - усвоенные приемы, которые человек выполняет, не испытывая необходимости их обдумывать.

Декларативная память - усвоенная информация, например, имена, даты и другие факты.

Анатомия памяти.

Память трудно локализовать. Исследователи пытались определить место, где хранятся воспоминания, но пришли к выводу, что подобного хранилища не существует. В настоящий момент они рассматривают память как процесс, лишенный локальной привязки, - как деятельность, которая связана с изменениями в клетках всего головного мозга. В исходной точке этого процесса память приводится в действие и начинает функционировать. Время от времени процесс припоминания приводит к ошибкам памяти, но чаще всего он осуществляется очень эффективно.

По-видимому, определенные участки мозга играют особо важную роль в кратковременной и долговременной памяти. Среди участков, наиболее важных для функционирования кратковременной памяти, - предлобные доли (передние части лобных долей), примыкающие к лобной кости (Goleman, 1995). Когда животные или люди усваивают новую информацию, активизируются нейроны в их предлобных долях (Haxby et al., 1996). Очевидно, эта активация позволяет удерживать информацию в течение какого-то времени и продолжать работать с этой информацией столько, сколько необходимо.

Предлобные доли - участки головного мозга, которые, среди прочих функций, играют ключевую роль в кратковременной памяти.

Психологические заметки. К веществам, которые могут временно ухудшать память, относятся: алкоголь, успокоительные и снотворные препараты, соединения брома, антидепрессанты, обезболивающие средства, лекарства от гипертонии, инсулин, лекарства от морской болезни, антигистаминные и антипсихотические препараты (Noll & Turkington, 1994).

Среди участков мозга наиболее важными для функционирования долговременной памяти являются височные доли, включая гиппокапмус (hippocampus) и миндалевидное тело (amygdala), ключевые структуры, расположенные под височными долями, а также промежуточный мозг, включая сосцевидные тела (mammillary bodies), таламус (thalamys) и гипоталамус (hypothalamus). Эти области, по-видимому, способствуют преобразованию кратковременной памяти в долговременную (Searleman & Hermann, 1994). Случаи органической потери памяти часто связаны с повреждением одного или нескольких из этих участков (Aggleton & Shaw, 1996).

Отсутствующие фрагменты. Эти автопортреты, написанные немецким художником Антоном Редершайдтом (Roderscheidt) после инсульта, который вызвал временную атрофию его правой теменной доли, показывают значимость памяти и внимания. На автопортрете, сделанном художником вскоре после инсульта, отсутствует половина его лица (вверху слева). Через девять месяцев к Редершайдту вернулись когнитивные навыки и он смог дополнить рисунок всеми необходимыми деталями (внизу справа).

Височные доли - участки головного мозга, которые, среди прочих функций, играют ключевую роль в преобразовании кратковременной памяти в долговременную.

Промежуточный мозг - отдел головного мозга (состоящий из сосцевидных тел, таламуса и гипоталамуса), играющий ключевую роль в преобразовании кратковременной памяти в долговременную.

Патология и искусство.

«Вы - музыка, пока музыка звучит».

Клейтон С. Коллинз.

Оливер Сакс (Sacks) (известный невропатолог и писатель) танцевал под музыку «Грейтфул Дед». Целых три часа. Ему 60. И у него «повреждены оба колена»...

Сила музыки - способной «возвращать к жизни» людей, потерявших навыки движения и речи в результате неврологических нарушений и расстройств, - вот что поддерживает Сакса в последнее время. Автор многих известных произведений (Migraine, A Leg to Stand On, The Man Who Mistook His Wife for a Hat, Seeing Voices и Awakenings)... работает над очередной книгой, посвященной реальным случаям болезни, - книгой, в которой говорится среди прочего и о роли музыки как стимула для людей, отбросивших жесткие сенсорные барьеры...

«Начинаешь понимать, насколько благотворна музыка с точки зрения неврологии, - говорит Сакс. - Вы можете полностью утратить какую-то способность, но у вас остается музыка и ваша идентичность»...

Многое из того, с чем ему пришлось столкнуться, в частности, работая с пациентами в больнице «Бет Абрахам» (Дом Авраама) в нью-йоркском Бронксе... имеет отношение к музыке.

«Я видел пациентов, которые были не способны сделать ни шага, но могли танцевать, - говорит он. - Попадались пациенты, которые не могли говорить, но им удавалось петь. Музыка действовала на этих пациентов мгновенно... из паралитиков они превращались в людей, способных свободно и плавно передвигаться и говорить».

Сакс вспоминает женщину с болезнью Паркинсона, которая сидела абсолютно неподвижно, пока ее не «приводила в действие» музыка Шопена, которую она любила и знала наизусть. Ей не нужно было слышать звучащую мелодию. «Иногда было достаточно назвать ей номер произведения, - говорит Сакс. - Вы говорили всего лишь: «Опус 49», и в ее голове начинала звучать «Фантазия» фа-минор. И она могла двигаться...»

«На музыку реагируют люди с тяжелой деменцией, на музыку реагируют младенцы, вероятно, на музыку реагируют и эмбрионы. На музыку реагируют многие животные, - думает Сакс. - По-видимому, в нервной системе животных заложено что-то такое... что позволяет им реагировать на музыку», - говорит Сакс, описывая случай пациента с дефектом лобных долей мозга.

«Когда он поет, у вас появляется странное чувство, что [музыка] восстанавливает деятельность его лобных долей, возвращает ему на время некоторые функции, которые были утрачены из-за органического заболевания, - говорит Сакс, добавляя цитату из Т. С. Элиота: «Вы - музыка, пока музыка звучит».

Воздействие музыкальной терапии кратковременно. Сакс делает, что может. «Заставить расслабленного человека собраться на минуту - уже чудо. А если на полчаса - чудо во много раз большее...»

Ключ к успеху, говорит Сакс, в том, чтобы больные снова «научились быть здоровыми». Музыка может помочь им восстановить личность, которая была у них до болезни.

Музыкальное пробуждение. В течение многих лет Оливер Сакс лечит неврологические расстройства с помощью нетрадиционных приемов, начиная с медитации и кончая музыкой «Грейтфул Дед».

«В музыке - здоровье, в музыке - жизнь»... Музыка исцеляла в течение многих тысяч лет. «Просто сейчас она исследуется более систематически и применительно к этому специфическому контингенту».

Грег страдал амнезией; у него была опухоль головного мозга и он плохо помнил все, что происходило, начиная примерно с 1969 года, - зато помнил в деталях события предшествующих лет и по-настоящему любил композиции «Грейтфул Дед».

Сакс взял Грега на концерт группы. «В первом отделении они играли свою раннюю музыку, и Грег был очарован буквально всем, - вспоминает Сакс. - В тот момент у него не было амнезии. Он прекрасно ориентировался, был собран и чувствовал себя в своей тарелке». В антракте Сакс прошел за кулисы и представил Грега участнику ансамбля Мики Харту, который был поражен знаниями Грега о группе, но пришел в удивление, когда Грег спросил о Пигпене. Узнав, что бывший участник ансамбля умер 20 лет назад, «Грег очень расстроился, - вспоминает Сакс. - Но через 30 секунд задал вопрос: «А как дела у Пигпена?».

Во втором отделении группа играла свои новые песни. И мир Грега начал рассыпаться на части. «Он был одновременно изумлен, заворожен и напуган. Так как музыка была ему - а он настоящий меломан, понимающий смысл идиомы «Грейтфул Дед» - и знакома, и незнакома... Он сказал: «Это похоже на музыку будущего».

Сакс попытался помочь Грегу сохранить воспоминания о только что увиденном. Но на следующий день тот уже ничего не помнил о концерте. Казалось, все было безвозвратно утрачено. «Но - и это удивительно - когда кто-то играл одну из мелодий, впервые услышанных им на концерте, он мог подпевать и помнить ее».

Такое развитие событий обнадеживает... Установлено, что дети быстро усваивают уроки, сопровождающиеся пением. Сакс, некогда бесстрастный исследователь, воодушевлен этими возможностями. Он пытается понять, не может ли музыка нести в себе определенную информацию, вернуть его пациентам утраченные части их жизни, позволить Грегу «ощутить то, что происходило в последние 20 лет - в годы, выпавшие из его биографии».

Вот что заставляло Сакса танцевать в проходе зрительного зала (заимствовано из Profile, журнала компании Continental Firlines, февраль 1994).

Биохимия памяти.

Каким же образом клетки этих ключевых участков мозга формируют и хранят воспоминания? Хотя пока еще никто не обнаружил энграмму (engram) - явственные физические изменения в клетке, которые отвечают за процессы памяти, - нам многое уже известно об электрических и химических основах научения и памяти. Одно из поразительных открытий - выявление роли, которую может играть долговременное потенцирование (Martinez & Derrick, 1996; Bliss & Gardner, 1973). Очевидно, повторная стимуляция нервных клеток головного мозга увеличивает вероятность того, что они активно прореагируют на стимуляцию в будущем. Этот эффект является достаточно длительным (отсюда и термин «долговременное потенцирование») и может быть ключевым механизмом в формировании памяти. Представьте себе множество лыжников, съезжающих вереницей вниз по заснеженному склону и образующих лыжню, которую затем могут легко обнаружить другие. Возможно, что долговременное потенцирование образует своего рода колею, которая помогает формированию воспоминаний, так что человек впоследствии с большей легкостью отыскивает необходимую информацию, следуя по одной и той же проложенной ею «тропе».

Долговременное потенцирование - повышение вероятности того, что нейрон активно прореагирует на будущую стимуляцию, после того как у него неоднократно было вызвано раздражение.

Исследователи памяти также выявили биохимические изменения в клетках, которые способствуют формированию памяти (Rosenzweig, 1996; Noll & Turkington, 1994). Наиболее важным является следующий процесс: когда усваивается новая информация, в ключевых клетках головного мозга образуются белки (протеины). За производство белков отвечают несколько химических веществ, в том числе ацетилхолин, глутамат, РНК (рибонуклеиновая кислота) и кальций. Если нарушается действие любого из этих веществ, производство белков может быть прекращено, а формирование памяти - прервано (Martinez & Derrick, 1996; Rosenzweig, 1996). Например, когда исследователи блокируют действие глутамата, они препятствуют и долговременному потенцированию, и функционированию кратковременной памяти. Аналогичным образом, когда они блокируют производство клеткой РНК или выделение кальция, прерывается формирование долговременной памяти.

Все эти открытия позволяют предположить, что память формируется в результате изменений, происходящих внутри нервных клеток, и в процессе их взаимодействия. После этого обзора биологии памяти мы можем перейти к органическим расстройствам, которые затрагивают память и другие когнитивные функции, - к амнестическим расстройствам и деменциям.

Амнестические расстройства.

Ретроградной амнезией называют потерю памяти на события, которые происходили до события, вызвавшего амнезию. Антероградная амнезия - это стойкая неспособность припоминать новую информацию, полученную после такого события. Как мы уже отмечали, люди с диссоциативной амнезией, как правило, страдают ретроградной амнезией, а антероградная амнезия бывает у них очень редко. Однако амнестические расстройства, органические расстройства, основным симптомом которых является потеря памяти, носят совершенно иной характер (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). Люди с определенными видами амнестических расстройств иногда страдают ретроградной амнезией, но у них почти всегда отмечается антероградная амнезия (табл. 13.1).

Ретроградная амнезия - потеря памяти на события, которые происходили до события, вызвавшего амнезию.

Антероградная амнезия - неспособность запоминать новую информацию, предъявлявшуюся после события, вызвавшего амнезию.

Амнестические расстройства - органические расстройства, основным симптомом которых является потеря памяти.

По-видимому, при антероградной амнезии информация из кратковременной памяти не может более переноситься в долговременную память. Неудивительно, что антероградная амнезия, наблюдаемая при амнестических расстройствах, часто является следствием повреждения височных долей или промежуточного мозга, участков, несущих основную ответственность за преобразование кратковременной памяти в долговременную.

При тяжелых формах антероградной амнезии новые знакомые забываются почти мгновенно, а за проблемы, решенные сегодня, приходится браться уже на следующий день. Люди могут не помнить ничего из того, что происходило после начала их органического расстройства. Например, пациент средних лет, получивший травму или заболевший более 20 лет назад, может по-прежнему считать, что Джимми Картер - президент США. При этом больной антероградной амнезией может сохранять все вербальные навыки и многие практические способности, и амнезия не отражается на его IQ.

Вопросы для размышления. У большинства людей бывают ситуации, когда их память начинает выкидывать странные фокусы, например, мы можем забыть, зачем мы что-то делаем, прибыть в какое-то место и оказаться не в состоянии вспомнить подробности поездки, забыть о важном свидании или событии, испытать трудности с припоминанием имени какого-то человека или того, откуда нам кто-то известен, или забыть событие, которое, похоже, помнят все остальные. Какие виды проблем памяти могут иметь место в каждом из этих случаев?

Синдром Корсакова.

Фред, 69-летний мужчина, был доставлен в психиатрическую больницу в состоянии помрачения сознания, одном из проявлений синдрома Корсакова, амнестического расстройства, страдающие которым постоянно забывают только что почерпнутую информацию (антероградная амнезия), хотя их общие знания и интеллектуальные способности остаются неизменными:

Фред... страдал запоями в течение долгого времени, хотя и отрицал, что пил в последние несколько лет. Когда пациента доставили в приемное отделение, он был аккуратно одет но в его поведении наблюдалась определенная деградация. Хотя он держался вежливо и дружелюбно по отношению к дежурному врачу и персоналу отделения, было видно, что его сознание помрачено. Он бродил по отделению, исследовал предметы и примерял на себя одежду других людей. Он говорил в непринужденной манере, хотя его речь и отличалась сбивчивостью, а временами становилась невразумительной. Большая часть его спонтанных разговоров была посвящена его собственной личности, и он высказал несколько ипохондрических жалоб. Фред был дезориентирован в отношении времени и места происходящих событий, хотя и сумел назвать свое имя. Он не смог правильно назвать свой адрес, сказал, что ему 91 год, и не ответил на вопрос, какой сейчас день, месяц и год. Он не знал, где находится, хотя и сказал, что его направил сюда хозяин дома, в котором он жил, потому что он много пил.

Он признал, что был арестован за драку и пьянство, но сказал, что у него никогда не было приступов белой горячки. У Фреда проявились симптомы, характерные для синдрома Корсакова, - дезориентация, помрачение сознания и сильная склонность к конфабуляции. Когда его спросили, где он сейчас находится, Фред ответил, что на пивоваренном заводе, и указал адрес пивоваренного завода, но когда ему задали тот же вопрос через несколько минут, он назвал другой пивоваренный завод. Он сказал, что знает дежурного врача, назвал его чужим именем, а чуть позже изменил это имя на следующее. Покидая приемную, Фред назвал врача уже третьим именем, вежливо сказав: «До свидания мистер Вулф!» (Kisker, 1977, р. 308.)

Как мы уже говорили, синдром Корсакова развивается приблизительно у 5% людей с хроническим алкоголизмом (см. главу 10). Непомерное употребление алкоголя вкупе с неадекватным питанием вызывает недостаток витамина В1 (тиамина), что приводит к повреждению отдельных участков промежуточного мозга. Люди с этим расстройством утрачивают главным образом память на декларативные знания; они по-прежнему способны усваивать новые процедурные знания, например, способ решения какой-нибудь задачи, а также сохраняют свои речевые навыки (Verfaellie et al., 1990). Этим можно объяснить, почему пациенты с синдромом Корсакова часто конфабулируют. Подобно Фреду, они, используя свои общие интеллектуальные и речевые навыки, придумывают запутанные истории и лгут, с тем чтобы восполнить пробелы памяти, которую они продолжают терять.