Основы патопсихологии

Реакция на лечение

Параноидное

Странная

Шизофрения; бредовое расстройство

Ограниченная

Шизоидное

Странная

Шизофрения; бредовое расстройство

Ограниченная

Шизотипическое

Странная

Шизофрения; бредовое расстройство

Ограниченная

Антисоциальное

Драматическая

Расстройства поведения

Слабая

Пограничное

Драматическая

Расстройства настроения

Ограниченная

Гистрионное

Драматическая

Соматоформные расстройства; расстройства настроения

Ограниченная

Нарциссическое

Драматическая

Циклотимическое расстройство (легкое биполярное расстройство)

Слабая

Избегающее

Тревожная

Социальная фобия

Умеренная

Зависимое

Тревожная

Тревожное расстройство разлучения; дистимическое расстройство (легкое депрессивное расстройство)

Умеренная

Обсессивно-компульсивное

Тревожная

Обсессивно-компульсивное тревожное расстройство

Умеренная

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным расстройством личности хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя каким-то иным неадекватным образом (Ludolph et al., 1990; Paris et al., 1988). Кроме того, детство людей с этим расстройством нередко отмечено частой сменой, разводом или смертью родителей (Plakun, 1991; Wilson et al., 1986). Во многих исследованиях были также выявлены случаи когда-то полученных людьми с пограничными симптомами серьезных травм, включая физическое и сексуальное насилие, а иногда даже инцест (Spoont, 1996; Atlas, 1995). Некоторые теоретики полагают, что это расстройство может быть продолжением посттравматического стресса, спровоцированного ужасами раннего детства (Gunderson & Sabo, 1993).

Некоторые особенности пограничного расстройства личности связывают с биологическими аномалиями. У страдающих им людей, которые отличаются особой импульсивностью, выражающейся в суицидальных попытках или агрессии против других лиц, очевидно, понижена активность серотонина в головном мозге (Spoont, 1996; Weston & Siever, 1993). У людей с этим расстройством также отмечаются аномалии сна, схожие с теми, которые бывают у депрессивных личностей (Siever & Davis, 1991). Биологические наблюдения подтверждает то, что близкие родственники людей с пограничным расстройством страдают им в пять раз чаще, чем население в целом (Kendler et al., 1991; Torgersen, 1984).

Наконец, некоторые теоретики социокультурного направления полагают, что случаи пограничного расстройства чаще происходят в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, доказывают они, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми (Paris, 1991). Семейные ячейки могут распадаться, и люди начинают меньше беспокоиться о социальных вопросах. Перемены такого рода в современном обществе могут объяснить возрастающее количество случаев этого расстройства.

Крупным планом.

Азартные игры и другие проблемы импульсивного характера.

Импульсивность является симптомом многих психических расстройств, включая антисоциальное и пограничное расстройства личности. DSM-IV также перечисляет несколько расстройств, отличительной особенностью которых является скорее импульсивность, чем личность. Люди с этими расстройствами влечений (impulse-control disorders) не могут устоять перед импульсом, влечением или соблазном совершить действия, которые причиняют вред им самим или окружающим (АРА, 1994). Обычно они ощущают все возрастающее напряжение перед совершением такого действия и облегчение, когда уступают импульсу. Некоторые, но не все, впоследствии испытывают сожаление или чувство вины. Расстройства привычек и влечений включают в себя пироманию, клептоманию, периодическую эксплозивность, трихотилломанию и патологическую склонность к азартным играм.

Пиромания (pyromania) - это сознательное и неоднократное устройство поджогов с целью получения удовольствия или снятия напряжения. Она отличается от поджигательства, совершаемого в отместку или ради получения финансовых выгод.

Клептомания (kleptomania) - это стойкая неспособность устоять перед импульсом что-то украсть. У людей с таким расстройством личности часто бывает более чем достаточно денег, чтобы заплатить за украденные ими вещи.

Лица, страдающие периодической эксплозивностью (взрывчатостью) (intermittent explosive disorder), подвержены повторяющимся вспышкам агрессии, при которых они могут нападать на людей и портить имущество. Их взрывы выходят далеко за те пределы, которые можно было бы объяснить провокацией с чьей-либо стороны.

Люди с трихотилломанией (trichotillomania) раз за разом выдергивают волосы из различных частей своего тела, прежде всего из головы и бровей, а также ресницы (Keuthen et al, 1998; Christenson & McKenzie, 1995).

Наиболее распространенное из расстройств привычек и влечений - патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) (pathological gambling), постоянное участие в азартных играх, которое вносит разлад в семейную и профессиональную жизнь человека (АРА, 1994).

Согласно оценкам, патологической склонности к азартным играм подвержены от 1 до 3% взрослых, а также многие подростки (Buckley, 1995; АРА, 1994). Однако клиницисты стараются отделять патологическую склонность к азартным играм от увлечения игрой. Патологическая склонность к игре определяется скорее не количеством времени и денег, потраченных на игру, а зависимым характером поведения. Люди с этим расстройством не могут отказаться от заключения пари и проявляют беспокойство и раздражение, если им не дают возможности играть. Повторные проигрыши денег заставляют их играть снова и снова в попытке вернуть деньги, и игра продолжается, несмотря на финансовые, социальные проблемы и ослабление здоровья. Многие люди проходят через четыре последовательные фазы: выигрыш, проигрыш, безрассудство и безнадежность (Rosenthal, 1992).

В последнее время избавлению от патологической склонности к азартным играм уделяется большое внимание. Наиболее эффективными являются, как правило, методы лечения, которые сочетают в себе когнитивные, поведенческие и другие подходы, помогая людям овладеть навыками контроля за своими действиями (Echeburra, Banz & Fernandez-Montalvo, 1996; Bujold et al., 1994). Люди, вступающие в группы самопомощи и поддержки, такие как Анонимные игроки - сеть организаций, созданная по примеру Анонимных алкоголиков, - по-видимому, чаще возвращаются к нормальной жизни, возможно, частично благодаря тому, что они допускают наличие у себя проблемы и стараются ее преодолеть.

В последнее время многие задают следующий вопрос: не происходит ли так, что клиническая точка зрения на страсть к азартным играм в какой-то степени извиняет эту модель поведения, отличающуюся безответственностью и часто оказывающуюся противозаконной (Vatz & Weinberg, 1993). Однако ряд недавних исследований позволяет предположить, что за патологической склонностью к азартным играм и некоторыми другими расстройствами контроля влечений лежат биохимические факторы (Stein et al., 1993; McElroy et al., 1992).

Методы лечения пограничного расстройства личности

Представляется, что долговременная психотерапия сможет в конце концов добиться определенного прогресса в излечении людей с этим расстройством (Sleek, 1997; Moskovitz, 1996). Тем не менее терапевты встречаются со многими трудностями в своей работе. Например, им необходимо найти баланс между сопереживанием гневным чувствам таких клиентов и корректировкой их взглядов (Beck, 1997; Horton, 1992). Кроме того, если в лечении человека все-таки происходит прогресс, окончательное выздоровление может быть затруднено из-за проблем этого индивидуума с взаимоотношениями и его опасения остаться одному (Sansone et al., 1991).

Психодинамическая терапия добивается некоторых успехов, когда сосредоточивает внимание на беспокойстве пациента по поводу его основных отношений, слабого Эго (неразвитом ощущении «я») и крайней степени одиночества и опустошенности (Gunderson, 1996; Michels, 1992). Этот метод иногда сочетается с когнитивным и поведенческим подходами, при которых терапевты стараются помочь людям понять точку зрения окружающих (Linehan et al., 1991). К примеру, терапевт может предложить альтернативные интерпретации событий и смоделировать реакции на те или иные ситуации (Western, 1991).

Групповая терапия также помогает некоторым людям с пограничным расстройством личности (Moskovitz, 1996; Leszcz, 1992). Она предлагает им возможность установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух «избранных» и возлагать все свои надежды только на них.

Безрассудный акт. В 1994 году люди во многих странах мира испытали чувство гнева и негодования, когда узнали о том, что Сьюзен Смит убила двух своих сыновей, заперев их в семейном автомобиле и столкнув его в реку. В течение нескольких дней эта женщина с юга Калифорнии обливаясь слезами рассказывала историю о похищении мальчиков и молила об их благополучном возвращении домой, обманывая всех, включая своего бывшего мужа. Некоторые клиницисты считают, что импульсивный и жестокий поступок Смит, ее поверхностные побуждения, постоянно меняющееся настроение и неустойчивая самооценка, а также ее способность умело обманывать окружающих отражают симптомы либо пограничного, либо антисоциального расстройства личности.

Наконец, антидепрессанты, антипсихотики и лекарства, применяемые при биполярном расстройстве и тревожных состояниях, помогают некоторым людям уменьшить свои эмоциональные и агрессивные вспышки (Bendetti et al., 1998; Weston & Siever, 1993; Siever & Davis, 1991). Однако назначение лекарств при амбулаторном лечении пациентов с пограничным расстройством личности вызывает сомнения, учитывая повышенный риск того, что человек может совершить суицид. В отдельных случаях помогает сочетание медикаментозной терапии и психотерапии (Koenigsberg, 1992).

Гистрионное расстройство личности.

Люди с гистрионным расстройством личности (от лат. histrio актер. - Прим. перев.). некогда называвшемся истерическим расстройством личности, крайне эмоциональны и постоянно добиваются к себе внимания (АРА, 1994). Как правило, их описывают как «эмоционально заряженных». Неумеренное, быстро меняющееся настроение может весьма осложнять им жизнь, как мы видим это в случае со Сьюзен.

Сьюзен, привлекательная и живая женщина, обратилась за помощью к терапевту в надежде, что ей удастся предотвратить распад ее третьего брака. Проблема, с которой она столкнулась, носила рецидивирующий характер и заключалась в том, что ей «наскучил» ее муж и она стала проявлять все больший интерес к другим мужчинам. Сьюзен была на грани «очередной интрижки» и решила, что перед тем как «снова уступить своим импульсам», ей «стоит остановиться и хорошенько посмотреть» на себя.

Сьюзен пользовалась у мужчин большим успехом еще когда была подростком. Вместо того чтобы продолжить обучение в колледже, она поступила в художественное училище, где встретила сокурсника, за которого и вышла замуж - «красивого, состоятельного бездельника». К концу первого года своего супружества они с мужем начали «спать с кем попало», и она «не была уверена», что отцом ее дочери был муж. Через несколько месяцев после рождения ребенка они развелись.

Вскоре после этого она вышла замуж за 40-летнего мужчину, который привел Сьюзен с ее дочерью в «уютный дом» и одарил их «вниманием и большой любовью». Эта была «славная жизнь» - те четыре года, что длилось их супружество. На третий год их брака она увлеклась молодым человеком, с которым они вместе учились танцам. Их связь продолжалась недолго, но за ней последовала череда других коротких романов. Муж узнал о ее приключениях, но принял ее раскаяния и уверения, что подобного больше не будет. Подобное повторилось, и брак был расторгнут после скандального судебного процесса.

Сьюзен «перебивалась» одна в течение следующих двух лет, пока не встретила своего нынешнего мужа, талантливого писателя, который «знал все» о ее прошлом. В течение еще трех лет у нее не возникало желания развлечься на стороне. Она получала удовольствие от «заигрывания» с другими мужчинами, но оставалась верной своему мужу, даже несмотря на то, что он, работая журналистом, уезжал в командировки на месяц-другой. Однако во время его последней поездки у нее пробудилась «старая тяга» к любовным приключениям. Именно в этот момент она и обратилась к терапевту (Millon, 1969, р. 251).

Люди с гистрионным расстройством личности все время «на сцене», даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи. Они постоянно меняются, стараясь привлечь внимание окружающих и произвести на них впечатление. При этом такие люди меняют от одной ситуации к другой не только внешние черты, но также свое мнение и убеждения; кажется, что у них отсутствует ощущение того, что они собой в действительности представляют. Их речь скорее бедна существенными деталями, и они часто следуют последнему крику моды, стараясь вызвать у других восхищение.

Гистрионное расстройство личности - расстройство личности, при котором человек отличается чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Ранее называлось истерическим расстройством личности.

Одобрение и похвала составляют смысл жизни этих индивидуумов; они должны сделать окружающих свидетелями своей эмоциональной приподнятости и проявлений своего настроения. Они не способны откладывать на долгий срок получение удовольствия. Тщеславные, эгоцентричные и настойчивые, они излишне бурно реагируют на любое незначительное событие, которое встает на пути их поиска внимания. Некоторые совершают попытки самоубийства, главным образом для того, чтобы манипулировать окружающими (Guillard & Guillard, 1987).

Люди с этим расстройством личности могут привлекать к себе внимание, преувеличивая свои физические недомогания или ощущение собственной слабости (Morrison, 1989). Они могут также вести себя в очень провокационной манере и пытаться сексуально соблазнить других людей. Большинство озабочены тем, как они выглядят и как другие их воспринимают, часто нося яркие, бросающиеся в глаза наряды. Кроме того, они склонны преувеличивать свои отношения - например, могут считать себя близкими друзьями людей, которые в действительности рассматривают их всего лишь как случайных знакомых. Они, как правило, завязывают любовные отношения с людьми, которые могут возбуждать интерес, но не обращаются с ними должным образом.

До недавних пор считалось, что это расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Reich, 1987). Клиницисты долгое время описывали «истерических жен» (Char, 1985). Однако несколько исследований обнаружили гендерную тенденциозность в том, как раньше ставились подобные диагнозы. Читая истории болезни людей, обладавших как гистрионными, так и антисоциальными чертами, клиницисты в ряде исследований чаще ставили диагноз гистрионного расстройства женщинам, чем мужчинам (Ford & Widiger, 1989; Hamilton et al., 1986). Недавние исследования позволяют предположить, что это расстройство личности встречается у 2-3% взрослых людей, причем мужчины и женщины подвержены ему в равной степени (АРА, 1994; Nestadt et al., 1990).

Сцены из современной жизни.

«Что за запутанный клубок...».

Одним из наиболее популярных кинофильмов 1997 года стала картина «Лжец, лжец» (Liar, Liar) с Джимом Кэрри (Carrey) в главной роли. Сюжет фильма - отъявленный лжец теряет свою способность обманывать - вызвал отклик у большинства зрителей.

Время от времени лгут почти все, но многим из нас известны люди, которые, подобно персонажу Кэрри, лгут постоянно, как будто их что-то заставляет это делать. Причем эта ложь далеко не всегда вызвана целями безопасности и часто навлекает на них неприятности (Ford et al., 1988). Любопытно, что навязчивая ложь не считается расстройством, хотя она иногда является характеристикой людей с антисоциальным, гистрионным или нарциссическим расстройством личности. Не стала ложь и объектом пристального внимания со стороны клиницистов-теоретиков и исследователей.

Вопросы для размышления. В чем может состоять отличие между «нормальной» и «патологической» ложью? Если ложь иногда носит оттенок патологии, почему тогда ее не изучают более внимательно? Каково отношение ко лжи различных институтов нашего общества - бизнеса, правительства, образования, науки, религии - и как их взгляды могут влиять на распространение и характер индивидуальной лжи? Почему люди часто восхищаются человеком, который умеет обманывать, - льстецом, изготовителем поддельных произведений искусства, похитителем драгоценностей?

Возможные причины гистрионного расстройства личности.

Учитывая, что психодинамические теории уходят корнями в ранние исследования истерических расстройств (см. главу 8), неудивительно, что их последователи продолжают проявлять повышенный интерес к гистрионному расстройству личности. Большинство теоретиков психодинамического направления считают, что, будучи детьми, люди с этим расстройством сталкивались с нездоровыми взаимоотношениями, при которых холодные и властные родители заставляли их чувствовать себя нелюбимыми и вызывали страх быть отвергнутыми (Gunderson, 1988). Чтобы защититься от скрытого страха потери, эти индивидуумы начинали драматизировать ситуацию, выдумывая кризисы, которые побуждали бы окружающих проявлять о них заботу (Kuriansky, 1988).

Когнитивные объяснения, в свою очередь, уделяют особое внимание отсутствию содержательности и крайней внушаемости, обнаруживаемым среди людей с гистрионным расстройством. Согласно теоретикам когнитивного направления, когда люди становятся все более и более эгоцентричными и эмоциональными, у них остается мало возможностей для приобретения знаний о происходящих в мире событиях. Поскольку у них отсутствуют детальные воспоминания о том, чего они никогда не изучали, им приходится полагаться на интуицию или на других людей (Hollander, 1988). Некоторые когнитивные теоретики также полагают, что лица с этим расстройством придерживаются в целом установки, что они не способны о себе позаботиться, и потому постоянно стремятся найти других людей, которые удовлетворят их запросы (Beck & Freeman, 1990).

«Расстройства личности... - это единственные оставшиеся в психиатрии случаи, когда люди считают вас плохими». - Гэри М. Флаксенберг (Gary М. Flaxenberg), психиатр, 1998

Наконец, социокультурные теоретики выдвигают гипотезу, что гистрионное расстройство личности может корениться в нормах и ожиданиях общества. До недавнего времени наше общество побуждало девушек оставаться детьми и быть зависимыми в период своего развития (Hollander, 1988). Тщеславная, театральная и эгоистичная гистрионная личность может в действительности быть проявлением чрезмерной фемининности, как наше общество когда-то определило эту тенденцию (Beck & Freeman, 1990).

В поисках внимания. Современное общество часто побуждает людей привлекать к себе внимание, придавать черты театральности своей внешности и добиваться восхищения со стороны окружающих. Социокультурные теоретики доказывают, что подобные ценности могут также стать предпосылкой для возникновения гистрионного и нарциссического расстройств.

Методы лечения гистрионного расстройства личности.

Люди с этим расстройством, в отличие от лиц с большинством других расстройств личности, достаточно часто обращаются за помощью (Nestadt et al., 1990). Однако работа с ними может быть очень трудной, поскольку такие клиенты могут привносить в процесс лечения свои требования, капризы и приемы обольщения (Phillips & Gunderson, 1994; Gabbard, 1990). Другая проблема состоит в следующем: лица с гистрионным расстройством личности могут заявлять, что они сделали для себя важные открытия или что с ними произошли изменения в период лечения, только для того, чтобы сделать приятное терапевту (Chodoff, 1989). Не допуская возникновения подобных проблем, терапевты должны оставаться объективными и не выходить за строгие профессиональные рамки (Gabbard, 1990).

Когнитивные терапевты пытаются помочь людям с этим расстройством изменить взгляд на свою беспомощность и выработать у них более совершенные, более рациональные приемы мышления и решения проблем. Используется также психодинамическая и групповая терапия (Phillips & Gunderson, 1994; Beck & Freeman, 1990). Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными (Chodoff, 1989). Клинические отчеты показывают, что каждый из этих подходов оказывается полезным в определенных ситуациях. Медикаментозная терапия помогает в меньшей степени, за исключением случаев депрессивных симптомов, наблюдаемых у некоторых пациентов (Liebowitz et al., 1986).

Нарциссическое расстройство личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности, как правило, очень высокого мнения о себе, добиваются восхищения окружающих и не проявляют эмпатии (АРА, 1994). Одержимые фантазиями о грандиозном успехе, могуществе или красоте, они требуют постоянного внимания и восхищения со стороны других людей.

«Любовь к себе - это начало романа, который длится всю жизнь». - Оскар Уайлд, «Идеальный муж», 1895.

Фредерик, мужчина, с которым мы встречались в начале этой главы, являлся именно таким человеком. Это расстройство также просматривается в случае с 30-летним Стивеном, художником, имеющим жену и единственного ребенка.

Стивен попал в поле зрения терапевта, когда его жена настояла на том, чтобы они обратились в семейную консультацию. По ее словам, он был «эгоистичным, нечутким и слишком занятым своей работой». Все в доме должно было «вращаться вокруг него, его удобств, настроения и желаний, в ущерб всем остальным». Она утверждала, что Стивен не вносит никакого вклада в их семейную жизнь, за исключением своего довольно скудного заработка. Он уклонялся от выполнения всех «положенных» обязанностей и постоянно «спихивал на нее всю грязную работу», а ей «надоело быть кухаркой и мойщицей посуды, она устала быть его матерью и живущей в доме прислугой».

Что касается его положительных качеств, то жена Стивена отметила, что он в целом «мягкий и добродушный парень, обладающий талантом и умом». Но этого было недостаточно. Ей нужен был муж, человек, с которым она могла бы делиться сокровенным. Ему же, по ее словам, нужна была «мать, а не жена»; он не хотел «становиться взрослым, не умел проявить любовь, лишь принимал ее, когда был в настроении, только и всего».

Стивен выглядел любезным, удовлетворенным собой и несколько надменным молодым человеком. Он работал художником в коммерческой фирме, но с нетерпением ждал наступления вечера и выходных дней, когда мог посвящать себя серьезной живописи. Он утверждал, что ему необходимо отдавать все свое свободное время и энергию «реализации своего таланта», достижению экспрессии в своей творческой работе.

Его отношения с нынешними коллегами и знакомыми были вполне радушными и удовлетворительными, но Стивен все-таки признал, что большинство людей считают его «слегка эгоцентричным, холодным и высокомерным». Он также признался, что не умеет делиться своими мыслями и чувствами с другими, что его намного больше интересует собственная персона, чем окружающие, и что, возможно, он всегда «предпочитал удовольствие» быть наедине с самим собой общению с другими людьми (Millon, 1969, р. 261-261).

Люди с нарциссическим расстройством личности преувеличивают свои достижения и таланты, ожидая, что другие признают их превосходство, и часто кажутся высокомерными. Они очень привередливы в выборе друзей и партнеров, полагая, что их проблемы уникальны и могут быть оценены только другими «избранными» людьми. В силу своего обаяния они часто производят благоприятное первое впечатление. Однако они редко сохраняют отношения в течение длительного времени.

Нарциссическое расстройство личности - расстройство личности, характеризуемое преувеличенным мнением о себе, стремлением вызывать восхищение и отсутствием эмпатии.

Подобно Стивену, люди с нарциссическим расстройством редко интересуются чувствами окружающих. Они используют других для достижения собственных целей, возможно, частично из чувства зависти, но в то же время обычно считают, что окружающие им завидуют (Wink, 1996). Хотя и уверенные в своем величии, некоторые из этих личностей реагируют на критику приступами ярости или чувствуют себя оскорбленными (Gramzow & Tangney, 1992). Кто-то из них может реагировать на критику холодным безразличием (Messer, 1985). Однако некоторые становятся крайне пессимистичными и впадают в депрессию. Цикл энергичной деятельности может чередоваться с разочарованием (Wink, 1996; Svrakic, 1990; 1987).

Вероятно, нарциссическому расстройству личности подвержены менее 1% взрослых, причем 75% из них - мужчины (Grilo et al., 1996; АРА, 1994). Поведение и мысли нарциссического типа широко распространены и являются нормальными среди подростков; они обычно не приводят к взрослому нарциссизму (АРА, 1994).

Возможные причины нарциссического расстройства личности.

Сторонники психодинамического направления более чем остальные теоретизируют в отношении нарциссического расстройства личности, опять же постулируя, что это расстройство начинается с холодных, отвергающих ребенка родителей. По их мнению, некоторые люди с подобной предысторией проводят свою жизнь, постоянно защищаясь от чувств неудовлетворенности, неприятия окружающими, несостоятельности и страха перед миром (Wink, 1996), раз за разом убеждая себя, что они действительно совершенны и желанны, и стремятся вызвать восхищение у окружающих (Vaillant, 1994). Последователи теории объектных отношений, кроме того, полагают, что эти индивидуумы формируют собственный величественный образ с целью убедить себя в том, что они полностью самодостаточны и не нуждаются в теплых отношениях со своими родителями или с кем бы то ни было еще (Kernberg, 1989; Siomopoulos, 1988). В подтверждение психодинамических теорий исследователи обнаружили, что дети, с которыми плохо обращаются, и дети, родители которых находятся в разводе, чаще становятся жертвами нарциссического расстройства личности. То же самое относится и к детям, которых воспитывали приемные родители или чьи мать или отец умерли (Kernberg, 1989).

Некоторые теоретики поведенческого и когнитивного направлений предполагают, что нарциссическое расстройство личности может возникать у людей в результате того, что в детстве с ними обращались слишком хорошо, а не слишком плохо. Они утверждают, что некоторые индивидуумы начинают верить в свое превосходство и величие, когда их «восхищающиеся и ослепленные любовью родители» потакают им, и раз за разом приучают детей «переоценивать собственные достоинства» (Millon, 1987). Эти идеи подтверждает следующий факт: первенцы и единственные дети, которых их родители действительно часто считают исключительно талантливыми или умными, в тестах, оценивающих нарциссические качества, набирают больше баллов, чем их сверстники (Curtis & Cowell, 1993).

Наконец, многие социокультурные теоретики связывают нарциссическое расстройство личности с «периодами нарциссизма» в обществе (Cooper & Ronningstam, 1992). Они полагают, что общество проходит через периоды, в которых происходит ломка ценностей и социальных идеалов, в результате чего появляются поколения молодых людей, отличающихся эгоцентризмом, имеющих узкий кругозор и материалистические взгляды. Считается, что вероятность таких волн нарциссизма особенно велика в западном обществе, способствующем самовыражению личности, индивидуализму и конкуренции.

Методы лечения нарциссического расстройства личности

Нарциссическое расстройство личности - одно из наиболее трудноизлечимых (Lawrence, 1987). Те, кто обращается за помощью, обычно делают это в связи с каким-то сопутствующим расстройством, чаще всего в связи с депрессией (Beck & Freeman, 1990). Начав лечение, люди могут пытаться манипулировать терапевтом, добиваясь от него подтверждения их чувства собственного величия. Некоторые, по-видимому, также проецируют свое величие на терапевтов и начинают проявлять по отношению к ним смешанные чувства любви и ненависти (Uchoa, 1985).

Терапевты психодинамического направления пытаются помочь людям с нарциссическим расстройством личности осознать свою изначальную неуверенность и механизмы защиты, к которым они прибегают (Masterson, 1990; Kernberg, 1989). Когнитивные терапевты сосредоточивают внимание на эгоцентричном мышлении этих людей. Они пытаются направить взгляд своих клиентов на представления окружающих, усовершенствовать их манеру интерпретации критики, повысить их способность сопереживать другим людям и изменить их мышление по принципу «все или ничего» (Beck & Freeman, 1990). Однако все эти подходы, по-видимому, приносят незначительный успех.

Вопросы для размышления. Некоторые люди считают, что последние 15 лет в западном мире наблюдается рост нарциссического поведения и мышления. Какие особенности западного общества, проявившиеся в этот период (например, новые философские системы воспитания детей, рекламные кампании, тенденции в спорте, книжная тематика и телепрограммы), могут способствовать росту нарциссизма?

Резюме.

«Драматические» (аффектированные) расстройства личности. Четыре расстройства личности характеризуются симптомами драматизации, эмоциональности и неустойчивости. Люди с антисоциальным расстройством личности игнорируют и нарушают права других людей. Ни один из известных методов лечения не приносит эффективных результатов. Людям с пограничным расстройством личности свойственна неустойчивость межличностных отношений, представлений о самих себе и настроения, наряду с крайней импульсивностью. Лечение, по-видимому, может быть эффективным, приводя к определенному улучшению состояния этих индивидуумов. Люди с гистрионным расстройством личности (когда-то называвшемся истерическим расстройством) отличаются крайней эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Клинические отчеты позволяют предположить, что в отдельных случаях лечение оказывается успешным. Наконец, для людей с нарциссическим расстройством личности характерно высокое мнение о себе, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии. Это расстройство является одним из наиболее трудноизлечимых.

«Тревожные» расстройства личности.

«Тревожные» расстройства личности («anxious» personality disorders) включают в себя избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, отличаются тревожным и боязливым поведением. Многие симптомы таких расстройств личности напоминают симптомы тревожного и депрессивных расстройств, но исследователи не находят прямых связей с патологиями, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Как и в случае большинства других расстройств личности, исследовательские подтверждения различных объяснений «тревожных» расстройств весьма не достаточны. В то же время методы лечения этих расстройств, по-видимому, помогают в степени от ограниченной до умеренной, давая намного лучшие результаты, чем в случае прочих расстройств личности.

Вопросы для размышления. Людям свойственно ставить по ошибке диагноз психических расстройств себе, своим родственникам или знакомым; особенно это касается расстройств личности. Почему, на ваш взгляд, именно такие расстройства являются излюбленным объектом внимания со стороны подобных психологов-дилетантов?

Избегающее расстройство личности.

Люди с избегающим расстройством личности (avoidant personality disorder) испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам (АРА, 1994). Они настолько боятся быть отвергнутыми, что не дают никому возможности отвергнуть - или, наоборот, одобрить их.

Джеймс проработал бухгалтером девять лет. По его словам, начиная с раннего детства, он был застенчивым, робким и тихим мальчиком.

Начальник Джеймса характеризовал его как нелюдимого, несколько странного молодого человека, исполнявшего свою работу незаметно и эффективно. В кафетерии компании он всегда обедал один, никогда не пил кофе со своими коллегами во время коротких рабочих перерывов и не участвовал в «шумной возне» в офисе.

Что касается его социальной жизни, то Джеймс за пять лет ни разу не ходил на свидания и не посетил ни одной вечеринки. Он посвящал большую часть свободного времени чтению, просмотру телепередач, мечтам и обустройству своего дома.

Джеймс испытал сильный стресс, когда в его отделе появились новые работники. В офисе регулярно работали около 40 человек, и перестановки на работе ежегодно приводили к замене четырех-пяти человек. В последние месяцы в офисе подобралась новая тесная компания. Хотя Джеймс очень хотел стать членом этой «внутренней группы», он не решался к ним присоединиться, поскольку «не мог им ничего предложить» и полагал, что его отвергнут. Через короткое время он и еще два-три человека стали объектом шуток и насмешек со стороны заводил компании. По прошествие нескольких недель «подтрунивания» он начал прогуливать работу, оказался неспособным завершить вовремя свои отчеты, потерял уверенность в трудовых навыках и стал допускать неоправданно большое количество ошибок (Millon, 1969, р. 231-232).

Люди, подобные Джеймсу, активно избегают социальных контактов. В основе этого отстранения от окружающих лежат не столько слабые социальные навыки, сколько страх перед критикой, неодобрением или неприятием. Такие люди робки и нерешительны в социальных ситуациях, боятся сказать какую-либо глупость или поставить себя в неловкое положение, покраснев или показав свою нервозность. Даже в интимных отношениях они выражают свои чувства очень осторожно, боясь быть пристыженными или высмеянными.

Избегающее расстройство личности - расстройство личности, при котором человек испытывает постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержен чувству собственной неполноценности и крайне чувствителен к критике.

Индивидуумы с избегающим расстройством личности считают, что другие люди их превосходят. Они преувеличивают потенциальные трудности новых ситуаций и поэтому редко идут на риск или берутся за новые виды деятельности. У них обычно немного или вообще нет близких друзей, хотя они в действительности жаждут тесных отношений и часто испытывают депрессию или чувство одиночества. Чтобы как-то заполнить вакуум, некоторые погружаются в мир фантазии и воображения (Millon, 1990).

Всего лишь фаза развития. Многие дети и подростки крайне застенчивы, легко смущаются и испытывают дискомфорт среди людей, не являющихся их родителями, братьями и сестрами или близкими друзьями. Подобные реакции составляют обычную и нормальную часть развития и сами по себе не указывают на избегающее или зависимое расстройство личности.

Избегающее расстройство личности напоминает социальные фобии (social phobias) (см. главу 4). Типичные симптомы включают в себя страх унижения и неуверенность в себе, а многие люди с одним из этих расстройств личности страдают также и другим (Fahlen, 1995). Однако люди с социальной фобией боятся главным образом определенных социальных ситуаций, тогда как лица с расстройством личности, как правило, опасаются близких социальных отношений (Turner et al., 1986).

Избегающему расстройству личности подвержены от 0,5 до 1% взрослых, причем распространенность его среди мужчин и женщин одинакова. Многие дети и подростки также могут быть крайне застенчивы и избегать других людей, но обычно такие проявления составляют нормальную часть их развития.

Возможные причины избегающего расстройства личности.

Теоретики часто выдвигают предположение, что избегающее расстройство личности может быть вызвано теми же причинами, что и тревожные расстройства (anxiety disorders), например, внешне обусловленными страхами, неоправданными представлениями или биохимическими аномалиями. Однако исследователи еще не обнаружили прямой связи данного расстройства личности с расстройствами, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Пока же наибольшее внимание клиницистов адресуется психодинамической и когнитивной теориям.

Теоретики психодинамического направления делают акцент главным образом на интенсивном чувстве стыда, испытываемом людьми с избегающим расстройством личности. Некоторые связывают этот стыд с переживаниями детства, такими как ранние неприятности с кишечником и мочевым пузырем (Gabbard, 1990). Если родители раз за разом наказывают ребенка после таких происшествий или высмеивают его, у человека может сформироваться негативное представление о собственной личности. Такой индивидуум на протяжение всей своей жизни будет ощущать себя недостойным любви и не доверять проявлениям любви со стороны окружающих (Liebowitz et al., 1986). Когнитивные теоретики считают, что резкая критика и неприятие в раннем детстве могут приводить к тому, что люди с замкнутым расстройством личности начинают думать, что окружающие в большинстве своем настроены критически. В результате эти лица ожидают неприятия со стороны других, неправильно интерпретируют их реакции, игнорируют позитивную обратную связь и, как правило, опасаются социальных ситуаций (Beck, 1997). В одном исследовании испытуемые с избегающим расстройством личности вспоминали эпизоды детства, которые подтверждают как психодинамическую, так и когнитивную теории, - например, неблагоприятный климат в семье и слишком редкие проявления родительской любви или гордости (Arbel & Stravynski, 1991).

Методы лечения избегающего расстройства личности.

Люди с этим расстройством личности обращаются к терапевту в надежде добиться одобрения и любви с его стороны. Однако продление курса лечения может оказаться затруднительным, ибо многие вскоре начинают избегать встреч с врачом (Beck & Freeman, 1990). Часто они не верят в искренность терапевта и начинают опасаться неприятия с его стороны. Тем самым, как и в случае ряда других расстройств личности, первейшей задачей терапии становится завоевание доверия пациента (Beck, 1997; Gabbard, 1990).

В остальном же терапевты, как правило, подходят к людям с избегающим расстройством личности во многом так же, как они лечат пациентов с социальными фобиями и другими тревожными расстройствами. Подобные подходы приносят как минимум ограниченный успех. Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, пытаются помочь этим людям увидеть бессознательные конфликты, которые могут иметь место, и преодолеть их (Hurt et al., 1991). Когнитивные терапевты помогают им изменить свои болезненные взгляды и мысли, стать более терпимыми к эмоциональному дискомфорту и сформировать правильное представление о самих себе (Beck & Freeman, 1990; Alden, 1989). Бихевиористы используют технику обучения социальным навыкам и метод контролируемого негативного воздействия, требующие от людей постепенного расширения своих социальных контактов (Quality Assurance Project, 1991; Stravynski et al., 1987). Антидепрессанты и лекарства, снимающие тревогу, иногда помогают уменьшить социальную тревожность пациента, хотя после прекращения их приема симптомы могут появиться вновь (Liebowitz et al., 1991, 1990; Mattick & Newman, 1991). Групповая терапия также помогает многим людям с избегающим расстройством личности, давая им возможность попрактиковаться в социальных ситуациях (Azima, 1993; Renenberg et al., 1990).

Зависимое расстройство личности.

Люди с зависимым расстройством личности испытывают стойкую, избыточную потребность в том, чтобы о них заботились (АРА, 1994). Как результат, они привязчивы и покорны и страшатся разлуки со своим родителем, супругом или другим близким человеком. Они полагаются на других настолько, что не способны принять самостоятельно никаких решений. Мистер Дж. являет собой подобный пример.

Предприятие, на котором мистер Дж. проработал последние 15 лет, недавно закрылось, и он был без работы в течение нескольких недель. Казалось, потеря работы угнетает его меньше, чем растущее недовольство жены его решением «оставаться дома, пока что-нибудь не подвернется». Она полагала, что он «должно быть, болен», и настаивала на том, чтобы он показался врачу.

Мистер Дж. родился в Европе, будучи старшим ребенком и единственным сыном в семье с шестью детьми. Мать внимательно следила за ним, не позволяя ему чрезмерно напрягать свои силы и ограничивая его обязанности; в результате она добилась того, что он не сумел овладеть многими из обычных физических навыков, которые большинство юношей осваивают в период роста.

Женитьбу мистера Дж. устроили его родители. Его жена была физически крепкой женщиной, которая работала швеей, заботилась о доме и выносила четверых детей. Мистер Дж. исполнял различные мелкие работы в портняжном ателье своего отца. При этом его мать смотрела за тем, чтобы он не брал на себя «тяжелую или грязную работу», а только помогал и «присматривал» за другими работниками. Как следствие, мистер Дж. не овладел ни одним из навыков портняжного дела.

Незадолго до начала Второй мировой войны мистер Дж. приехал навестить двух своих сестер, которые ранее эмигрировали в США. Когда в Европе начались преследования, он не смог вернуться домой. Все члены его семьи, за исключением маленького сына, погибли в годы войны.

В дальнейшем он получил работу на швейной фабрике, которой владели его зятья. И опять же он исполнял роль помощника, а не квалифицированного работника. Хотя на протяжении всех этих лет коллеги не переставали добродушно подсмеиваться над мистером Дж., он сохранял к ним дружеское и благожелательное отношение, принося им сэндвичи, кофе и сигареты по первому их требованию.

Он снова женился на трудолюбивой женщине материнского типа, которая приносила в дом большую часть семейного дохода. Вскоре после этого к ним в Америку эмигрировал сын от его первого брака. Хотя сыну было в то время только 19, вскоре уже не отец заботился о нем, а юноша сам стал руководить делами отца (Millon, 1969, р. 242).

В зависимости от других нет ничего ненормального и нездорового, но люди с зависимым расстройством личности, как правило, нуждаются в постоянной поддержке в повседневных делах и в подтверждении своего чувства крайней некомпетентности и беспомощности. Опасаясь, что не смогут о себе позаботиться, они отчаянно цепляются за друзей и родственников.

Зависимое расстройство личности - расстройство личности, характеризуемое привязчивостью и покорностью, страхом разлуки и стойкой, избыточной потребностью человека в том, чтобы о нем заботились.

Мы отметили ранее, что люди с избегающим расстройством личности испытывают трудности с завязыванием отношений. При зависимом расстройстве личности причиной трудности является разлука. Эти индивидуумы чувствуют себя совершенно беспомощными и брошенными, когда прекращаются их близкие отношения с кем-то, и они стараются завязать новые отношения, чтобы заполнить пустоту. Многие продолжают поддерживать отношения с партнерами, которые подвергают их физическим или психологическим страданиям.

Неуверенные в своих способностях и суждениях, люди с этим расстройством личности позволяют, чтобы кто-то принимал за них все важные решения, и редко не соглашаются с мнением другого человека. Они могут быть зависимыми от родителя или супруга, принимая решение, где им жить, какую работу выбрать и с какими соседями дружить (Overholster, 1996; АРА, 1994). Поскольку эти люди так боятся быть отвергнутыми, они очень чувствительны к критике. Они все время стараются удовлетворить желания и ожидания окружающих, даже если это означает выполнение неприятных обязанностей.

Многие люди с зависимым расстройством личности испытывают страдания, чувство одиночества и печаль, а некоторые из них - и отвращение к себе (Overholster, 1996, 1992). Тем самым они рискуют стать жертвами депрессивного или тревожного расстройства (Reich, 1996; Bornstein, 1995). Их страх разлуки может стать причиной суицидальных мыслей, особенно когда они ожидают скорого прекращения отношений (Kiev, 1989).

Насколько широко распространено зависимое расстройство личности, точно не известно, хотя некоторые исследования указывают на то, что ему могут быть подвержены около 2% населения (Zimmerman & Coryell, 1989). В течение многих лет клиницисты считали, что этим расстройством страдают в основном женщины (Overholster, 1992), но последние исследования позволяют предположить, что оно столь же распространено и среди мужчин (АРА, 1994; Reich, 1990).

Сцены из современной жизни.

Зависимость от Интернета: еще одна проблема.

В последнее время появилась новая психологическая проблема: неконтролируемая потребность находиться все время в режиме online («на линии»). Некоторые клиницисты считают, что она сродни наркотической зависимости. Другие полагают, что ей присущи качества, характерные для расстройства влечений (неспособность контролировать свои импульсы). А многие отмечают, что эта тенденция напоминает зависимое расстройство личности, разве что в данном случае индивидуум крайне зависим от компьютерного пространства и многочисленных коллег-пользователей, постоянно добиваясь их общества, руководства, одобрения и опасаясь разлуки с ними. Жертвы этой зависимости тратят до 60 часов в неделю на путешествия по сети, особенно на групповые беседы, знакомства через электронную почту или на хитроумные компьютерные игры (Murray, 1996). Для некоторых Интернет - конгломерат компьютерных сетей, охватывающий весь мир, - стал своего рода черной дырой. Они описывают свою потребность быть «на линии» как наваждение, которому непреднамеренно принесли в жертву свою работу, образование, друзей, даже супругов. Особенно остро стоит эта проблема, по-видимому, у студентов высших учебных заведений.

Я впервые познакомился с компьютером в 1991 году во время обучения в университете. Однажды я случайно обнаружил, что могу отправлять короткие послания студентам других университетов и даже людям в Америке и других экзотических странах, таких как Мексика и Финляндия! Это стало для меня переломным моментом, и я начал проводить необычно долгие периоды времени «на линии». Это произошло в начале моего последнего года обучения, Я стал все реже и реже появляться на занятиях и, как можно легко предположить, полностью провалился на экзаменах. Но меня это не особенно волновало, поскольку у меня была Сеть, благодаря которой я завел множество друзей как «на линии», так и вне ее, включая свою тогдашнюю подругу, поэтому жизнь была не такой уж плохой. С тех пор я научился отслеживать некоторые вещи и не предаваться бесконечным компьютерным разговорам. Моя жизнь по-прежнему в некоторых отношениях порочна, но я все же чувствую в себе чуть большую способность ее контролировать. Я больше не прилипаю покорно к экрану в 4 часа утра, ведя беседы о чем-то, что мне вовсе неинтересно, но все-таки заставляю себя лечь спать (анонимный автор, 1996).

Подобно этому человеку, все большее число пользователей становятся пленниками социального мира Интернета. «Переговорные комнаты» (chat rooms) позволяют пользователям компьютеров «разговаривать» с другими пользователями по всему миру 24 часа в сутки 365 дней в году. Группы любителей новостей (news groups) позволяют пользователям отправлять послания и получать на них ответы в непрерывном коммуникационном режиме. Эти услуги дают людям возможность выстроить собственный социальный мир - заполненный знакомыми, близкими друзьями и романтическими отношениями.

Исследовательница Кимберли С. Янг (Young, 1996) изучила 496 людей, которые активно пользуются услугами on-line. Она относила их к зависимым от Интернета, если они на протяжении 12-месячного периода удовлетворяли четырем или более критериям из нижеследующих.

1. Чувствовали себя слишком поглощенными Интернетом.

2. Нуждались в том, чтобы проводить все большее количество времени в Интернете для получения удовлетворения.

3. Были не способны контролировать свое пользование Интернетом.

4. Испытывали беспокойство или раздражение, когда пытались оторваться от Интернета.

5. Использовали Интернет как средство бегства от проблем или улучшения своего настроения.

6. Лгали членам семьи или друзьям, скрывая то, сколько времени они заняты Интернетом.

7. Рисковали из-за Интернета утратой значимых отношений, работы, учебных или профессиональных возможностей.

8. Продолжали возвращаться к Интернету даже после того, как тратили чрезмерные суммы денег на оплату интернетовских услуг.

9. Становились замкнутыми, когда не имели возможности пользоваться Интернетом.

10. Оставались «на линии» дольше, чем они первоначально планировали.

Янг обнаружила, что почти 80% испытуемых были зависимыми от Интернета. Учитывая размах этой проблемы, сейчас организуется все больше консультативных программ и семинаров, особенно в студенческих городках. Но одним из наиболее популярных терапевтических подходов являются группы поддержки, аналогичные Анонимным алкоголикам, - некоторые из них, как это ни парадоксально, функционируют в Интернете. Например, Группа поддержки при Интернет-зависимости (Internet Addiction Support Group) привлекла много подписчиков, которые признают свою проблему, поддерживают друг друга и обмениваются методами ее преодоления (Murray, 1996). Некоторые клиницисты сравнивают эту методику с «проведением встречи общества Анонимных алкоголиков в баре» (Orzack, 1996). Однако другие указывают, что многие Интернет-зависимые пользователи не способны надолго оторваться от своих компьютеров, чтобы посетить какой-нибудь традиционный лечебный центр (Belluck, 1996).

Возможные причины зависимого расстройства личности.

Психодинамические объяснения зависимого расстройства личности очень похожи на объяснения депрессии. Например, последователи Фрейда считают, что неразрешенные конфликты на оральной стадии психосексуального развития создают предпосылки для сохраняющейся всю жизнь потребности в опеке и для зависимого расстройства личности (Greenberg & Bornstein, 1988). Теоретики объектных отношений схожим образом полагают, что ранняя утрата родителей или неприятие с их стороны могут помешать нормальному опыту привязанности и разлуки, поселяя в некоторых детях страх быть отвергнутыми, сохраняющийся в течение всей их жизни. Другие теоретики психодинамического направления предполагают, что родители некоторых людей с этим расстройством личности столь сильно опекали своих детей, что породили в них избыточные чувства зависимости, незащищенности и тревоги, связанные с разлукой (Bornstein, 1996, 1992).

...