Основы клинической психологии

В зависимости от возраста дети по-разному переживают и проявляют депрессию. У дошкольников депрессивное расстройство чаще проявляется в форме унылого, пассивно-безразличного, аутичного (замкнутого в себе), заторможенного поведения. Они испытывают чрезмерную привязчивость, плаксивость. Им недостает фантазии в играх, живости и энтузиазма в игре. У подростков более выражена агрессивность и конфликтность, отчаяние и суицидальные тенденции, самоуничижительные мысли. Они часто ссорятся с родителями по поводу выбора друзей или позднего возвращения домой, испытывают сильное чувство вины и страдают от одиночества (в том числе -- от одиночества «в толпе», когда имеющийся круг общения их не удовлетворяет). Именно потому, что деструктивное поведение привлекает к себе больше внимания, чем внутреннее состояние ребенка, депрессивное расстройство часто оказывается незамеченным. На фоне депрессивного расстройства часто возникают сопутствующие психические нарушения: тревожные расстройства, навязчивости, синдром гиперактивности и дефицита внимания, злоупотребление психоактивными веществами.

Депрессивные расстройства очень обманчивы, поскольку они часто проходят как бы сами собой. Однако впоследствии самопроизвольно разрешившиеся депрессивные расстройства увеличивают риск возникновения повторных депрессий и других психических расстройств.

Возникновение депрессий имеет множество причин. Каждый фактор -- биологический, личностный, социально-психологический -- может вносить свой вклад в их возникновение.

У людей, склонных к возникновению депрессивных расстройств, отмечается дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга. Основные нейробиологические корреляты депрессии сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси -- эндокринной системе, регулирующей активность мозга во время реакции на стрессовые события: при депрессиях отмечается пониженная активность биогенных аминов (серотонина, норадреналина, дофамина) и повышенная секреция кортизола. При таком функционировании организма психика становится чрезвычайно чувствительна к стрессовым психосоциальным факторам -- жизненным кризисам.

Именно кризисные жизненные события (переезд на новое место жительства, смена школы, смерть близкого человека, экономическая нужда и т. п.) следует признать основным провоцирующим фактором депрессивного расстройства. Роль этого фактора усиливается при сочетании с факторами «социальной уязвимости» -- недостаточной социальной поддержкой личности, особенностями воспитания и враждебным социальным окружением.

В семьях, где ребенок страдает депрессией, к нему проявляется более критичное отношение, больший контроль, недостаток эмоционального общения /30/. Имеется тесная связь между детской депрессией и разладами в семье.

Предрасполагающую роль играют и личностные факторы. В первую очередь -- дисфункция когнитивных процессов. А. Бек рассматривал в качестве личностной основы депрессивного расстройства изменения в системе отношения личности к себе, к другим и к своему будущему /53/. Негативные когнитивные схемы возникают в неблагоприятном опыте межличностных отношений (особенно в раннем детстве) и активируются в аналогичных стрессовых ситуациях. Отношения гиперконтроля между родителями и ребенком провоцируют у последнего чувство недостаточного контроля над неблагоприятными воздействиями извне, стремление получать положительное подкрепление только со стороны других (референтных) людей и тенденцию приписывать все неудачи собственной жизненной некомпетентности (пессимистический стиль атрибуции).

Биполярное аффективное расстройство характеризуется резкими, циклическими перепадами настроения между гипертимным и гипотимным полюсами. Бодрое настроение, повышенная энергичность и активность вдруг сменяются снижением настроения, понижением энергичности и активности. В зависимости от степени выраженности манического или депрессивного полюса в колебаниях настроения выделяют два типа биполярного аффективного расстройства. В случае выраженности маниакальных характеристик гипертимии речь идет о биполярном расстройстве первого типа. Если нарушение протекает в рамках гипоманиакальной формы гипертимии, речь идет о биполярном расстройстве второго типа.

Маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. В это время человек проявляет сильную раздражительность и вспышки гнева или же просто ведет себя неразумно, легкомысленно. В общении он чрезвычайно болтлив и настойчив. Может «сорить» деньгами просто ради забавы, чрезмерно увлекаться азартными играми, стремиться к множественным сексуальным связям и флирту, браться за большой объем работы и с легкостью брать на себя чрезвычайную ответственность, легко возбуждаться в случае возникновения даже незначительных препятствий на своем пути. Может не чувствовать потребности в сне. В высказываниях прослеживается неадекватно завышенная самооценка, преувеличение собственной значимости и могущества, в намерениях полон грандиозных планов. Берется за множество идей сразу, не прорабатывая ни одну из них до конца, но вязко и детально рассуждая о частных аспектах своих мыслей. При этом также возникает рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую.

Критичность по отношению к своим возможностям и способностям в маниакальном эпизоде резко снижается. В крайних случаях возникают бредовые и галлюцинаторные расстройства, тематика которых связана с неимоверной собственной значимостью и могуществом. При этом никаких логических объяснений своей значимости и могущества человек предъявить не может. Например, подросток с биполярным расстройством в маниакальном эпизоде может утверждать, что в будущем станет знаменитым ученым, и при этом игнорировать свои школьные неудачи, объясняя их некомпетентностью учителей и правом подростка самому выбирать себе предметные области, достойные изучения.

Через некоторое время эпизод крайнего возбуждения сменяется состоянием подавленности или спокойствия. Депрессивные эпизоды настроения при биполярном расстройстве могут предшествовать, сопровождать или следовать за маниакальным эпизодом. Депрессии при этом расстройстве имеют тенденцию к более продолжительному течению -- в среднем около полугода. Если маниакальный эпизод имеет четко выраженное начало и завершение, то депрессия является постоянным фоном нарушения настроения. Несмотря на то, что в маниакальном эпизоде подросток выглядит бодрым и веселым, чрезмерно подвижным и активным, как правило, при более внимательном отношении к нему можно заметить, что приподнятое настроение контрастирует с происходящими в настоящий момент неприятностями, конфликтами и проблемами в школе или дома.

Смена полюсов настроения, как правило, связана с переживанием стрессовых ситуаций или психических травм.

Первый эпизод нарушения может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства, кончая старостью. Но чаще всего начало приходится на возраст 15-19 лет. У большинства биполярное расстройство начинается с тяжелой депрессии, на фоне которой впоследствии отмечаются вспышки маниакального изменения настроения.

Биполярное расстройство имеет ярко выраженный наследственный характер: если один из родителей страдает биполярным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у ребенка составляет 25%; если оба родителя страдают биполярным расстройством, вероятность развития расстройства у ребенка составляет 50-75% /19/. Однако психосоциальные факторы играют важную роль в том, как проявится генетическая предрасположенность.

4.9 Нарушения сознания

4.9.1 Общенаучная характеристика сознания

Сознание является предметом изучения многих наук, каждая из которых исследует его определенную сторону. Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности.

Сознание -- наивысшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира. Сознание -- это не только знание само по себе, но и отношение к познаваемому.

Сознание является функцией мозга. Кроме того, сознание определяется воздействием среды путем общественной практики, которая благодаря психической деятельности трансформируется в сознательное, субъективно-идеальное. Психическое развитие детей, живущих в условиях строгой изоляции или в среде животных, не достигает уровня сознания.

Физиологической основой сознания, по И.П. Павлову, является деятельность определенного участка коры большого мозга (творческого отдела больших полушарий), обладающего в данный момент, при данных условиях оптимальной возбудимостью. Физиологический механизм сознания с его целенаправленной деятельностью и предвосхищением цели предусматривает восприятие раздражений рецепторами, возникновение временных связей в ЦНС, правильное соотношение процессов возбуждения и торможения, их подвижность.

Таким образом, понятие расстроенного сознания охватывает совокупность многих взаимосвязанных и взаимообусловленных состояний. В психопатологии основным признаком расстройства сознания считают дезориентировку различной степени.

Психическая жизнь человека помимо сознания включает в себя и несознательные, или подсознательные психические процессы. Поэтому отождествление понятий сознания и психической деятельности ошибочно, так как психика может не достигнуть уровня сознания. Понятие психики шире понятия сознания, причем имеется различная градация степени сознательности психической деятельности. Кроме того, уровень развития сознания также неодинаков, например, у детей и у подростков, у ребенка и у взрослого.

Сознание -- это не только знания сами по себе, как продукт познавательной деятельности, но и отношение к тому, что познается, целенаправленное предвосхищение будущего. С. С. Корсаков подчеркивал, что для сознания характерна именно связь знаний, обусловливающая целенаправленную деятельность. Сознание, таким образом, представляет собой не столько сумму психических процессов, сколько новое качество психики, вытекающее их всех ступеней познания.

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе -- о своих индивидуальных и личностных свойствах. Поэтому в структуру сознания входит самосознание -- выделение себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела, своих психических функций. Самосознание (частная сторона сознания) включает в себя осознание своего отношения к окружающему миру, своей деятельности в нем. Зрелый человек постоянно анализирует и оценивает свои мысли, чувства, переживания. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей и переживаний, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Отделение своего внутреннего от внешнего называется этапом аллопсихического самосознания и формируется у человека в возрасте трех лет (с этого возраста в речи ребенка появляется местоимение «я»).

Этап формирования соматопсихического самосознания, т. е. способность оценивать свое физическое «я» начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны своего тела примерно в возрасте шести-семи лет. Лишь к 13-14 годам у человека появляется способность адекватно оценивать свое психическое «я» (этап аутопсихического самосознания). Таким образом, полное осознание себя во всех аспектах формируется лишь к пубертатному возрасту.

4.9.2 Определение сознания в психиатрии

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее «рабочим». Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы естественно должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается». Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. А. Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками.

Это понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет, как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психиатрических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т. п. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.

Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.

Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже в собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине. Происходящие вокруг больного события совсем не привлекают его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).

Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.

Нарушение мышления -- в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, проявлении вторичного бреда.

Клинические формы нарушения сознания. Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять основных синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Появление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клинической картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность.

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения длится от нескольких минут до нескольких часов.

Различают три степени оглушения: обнубиляцию, ступор и кому.

4.9.3 Делириозное помрачение сознания

Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий. Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.



4.9.4 Онейроидное (сновидное) состояние сознания

Впервые описано Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди «жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар, распадается и носится кусками в космическом пространстве».

Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

При онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

4.9.5 Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, т. е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминание о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки. Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название амбулаторного автоматизма (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие -- фр.).

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) -- сумеречное помрачение сознания, представляющее собой вариант амбулаторного автоматизма, но в отличие от него наступающее во время сна.

Фуги и трансы -- кратковременные сумеречные (1-2 мин.) помрачения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсивные действия.

4.9.6 Аментивный синдром (аменция)

Помрачение сознания, проявляющееся дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающей обстановке. При этом на первый план выступают не страх и возбуждение, как при делирии, а растерянность, бессвязность мышления, речи и движений. Речь таких больных без модуляции, представляет собой бессмысленный набор слов, отличается обилием персевераций и вербигераций. У подростка в таком состоянии лицо выражает недоумение, растерянность, ему трудно осмыслить окружающее, он много раз спрашивает, где он, что происходит вокруг. Галлюцинаторные переживания носят отрывочный и нестойкий характер. В отличие от делирия, аментивный синдром характеризуется более длительным помрачением сознания (недели и даже месяцы), а по выходе из него отмечается амнезия. Наиболее часто это состояние наблюдается при психозах, возникших на фоне инфекционных заболеваний и интоксикаций (тяжело протекающий грипп, кишечные инфекции и др.)

4.9.7 Коматозное состояние

Глубокое расстройство сознания, характеризующееся отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушением жизненно важных функций организма. Если же при таком состоянии появляются защитные реакции на сильные раздражители внешней среды, говорят о ступоре, или ступорозном состоянии. Эти состояния у детей наблюдаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях, эпилепсии, энцефалите, менингите, травматических повреждениях и опухолях мозга.

4.9.8 Деперсонализация

Типичным проявление нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного «я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.

Деперсонализация -- это расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, «своего я», утрачивается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного «я». В этом состоянии больной говорит о себе в третьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно внушенными. Варианты деперсонализации многообразны, наблюдается она при многих психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.

Контрольные вопросы

1. Что лежит в основе нарушений ощущения?

2. Как в клинической психологии трактуется проблема интероцепции?

3. Что лежит в основе нарушений восприятия?

4. Чем характеризуется гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания?

5. Что является главной причиной расстройств коммуникации и нарушений развития школьных навыков?

6. Какие виды речевых расстройств вы знаете?

7. Чем характеризуется амнестический синдром?

8. По каким параметрам можно описать нарушения мышления?

9. В чем заключаются расстройства эмоциональной сферы?

10. Какова роль психосоциальных факторов в развитии эмоциональных расстройств?

11. В чем различия общенаучного и клинического определения сознания?

12. Какие нарушения психических функций являются признаками помрачения сознания?



Литература для дополнительного чтения

1. Алейникова Т. В. Возрастная психофизиология. -- Ростов-на-Дону: Изд-во ООО «ЦВВР», 2000.

2. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. -- Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1998.

3. Зейгарник Б. В. Нарушения восприятия //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

4. Зейгарник Б. В. Нарушения памяти //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

5. Зейгарник Б. В. Нарушения мышления //Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

6. Клиническая психология /Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -- СПб.: Питер, 2002.

7. Когнитивное и языковое развитие в младенчестве // Крайг Г. Психология развития. -- СПб.: Питер, 2001.

8. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. -- СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.

9. Рубинштейн С. Я. Экспериментальное исследование обманов слуха // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. -- М.: Когито-Центр, 2000.

Цитируемая литература

1. Зейгарник Б. В. Нарушения памяти // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. -- 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

2. Зейгарник Б. В. Нарушения мышления // Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. 2-е изд. -- М.: Когито-Центр, 2000.

3. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп. / Гл. ред. Т. Б. Дмитриева. -- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

4. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -- СПб.: Питер, 2002.

5. Клузман Е. Ю. Ипохондрический синдром. Автореф. дисс. д. мед. н. -- Киев, 1984.

6. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. -- СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003.

7. Селецкий А. И. Психопатология детского возраста. -- М., Просвещение, 1986.

8. Симонов П. В. Мотивированный мозг. -- М.: Наука, 1987.

9. Beck А. Т. Depression. Causes and treatment. Philadelphia: Pennsylvania Press, 1970.

10. Beck А. Т., Clark D. A. Anxiety and depression: An information processing perspectives // R. Schwarzer, R. A. Wicklund (Eds.), Anxiety and self-focused attention. N.Y.: Harwood, 1991.



Раздел 5. Пограничные психические состояния

Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни. По мере развития клинической психологии многие не столь существенные (в сравнении с грубыми нарушениями психической деятельности) отклонения от нормы нозоцентрически мыслящие психиатры начали расценивать как промежуточные состояния между здоровьем и тяжелым психическим заболеванием. Пограничные, с этой точки зрения, значит находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т. е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. «невротический уровень» нарушений психической деятельности или поведения, при которых:

а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;

б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;

в) нарушение вызвано психологическими (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.

Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу. Как отмечает отечественный психиатр Ю. А. Александровский, между здоровьем и пограничным психическим расстройством невозможно установить никаких четких границ, поскольку на психическом уровне норма не имеет строгих объективных критериев /2/.

Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде. Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптация вызывает психотические (бред, галлюцинации, автоматизмы), а в других -- невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.

Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.

Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации (связанный с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа и синтеза, хранения и применения) приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.

На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизны, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.

Важную роль в информационном обмене между организмом и средой играют эмоции (почему нарушения эмоциональной сферы при пограничных состояниях возникают в первую очередь). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бесконечному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональное состояние не только влияет на поведение, но и зависит от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоции определяют валентность системы отношений человека как направленной социально зафиксированной связи личности с окружением. Именно поэтому качество отношений, связанное с личностно-типологическими характеристиками человека, также определяет нарушения системы адаптации и, следовательно, развитие пограничных состояний. А эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психотических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).

Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии. При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы -- идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные). [Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами -- сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако их работы были мало известны за пределами Советской России.]

Проблема заключается в том, что при нарушениях биологического гомеостаза (органические психические нарушения) действует такой же механизм невротических реакций (отсюда попытки выделить в отдельные таксономические единицы -- сопутствующие синдромы -- неврозоподобные и психопатоподобные состояния, возникающие при различных заболеваниях).

Невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности являются узловыми пунктами динамики пограничных психических расстройств. Общая схема их развития такова: психическая травма (действие личностно значимой, отрицательно эмоционально окрашенной информации) приводит к невротической реакции; в свою очередь, при сохранении психотравмирующих ситуаций такие реакции складываются в стабильные состояния и приводят к дезадаптации социальной системы личности, в результате чего невротическое реагирование расширяется на другие стимулы; со временем психические переживания соматизируются. При наличии же конституциональной предрасположенности возникают патологические изменения в личности (психопатии). Однако сами по себе психопатические черты характера не являются болезненными проявлениями. Они становятся таковыми только под влиянием дезадаптирующих воздействий, когда происходит декомпенсация системы взаимодействия личности и среды.

Основная методологическая проблема в связи с пограничными психическими состояниями заключается в том, что на практике и неврозы, и психопатии, и органически обусловленные личностные изменения при различных соматических состояниях имеют сходные нейрофизиологические механизмы развития и сходные поведенческие формы выражения (симптомы). При этом патологические нарушения поведения внешне ничем не отличаются от нормальных поведенческих реакций человека в текущих ситуациях психоэмоционального напряжения.

В изолированном виде симптомы пограничных расстройств встречаются очень редко. По ведущим признакам традиционная отечественная клиническая психология выделяет основные типы неврозов: неврастению, истерию, психастению и навязчивые состояния. Однако деление это достаточно условное и проблематичное, поскольку в каждом конкретном случае симптомы всегда группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от личностных особенностей человека.

Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической психологии называли нарушения нервной деятельности («болезнь нервов»). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.

Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда -- психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику -- выраженное состояние тревоги. Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.

В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных психологических механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.

В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:

-- тревожный;

-- фобический;

-- обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);

-- истерический;

-- (псих-) астенический;

-- ипохондрический;

-- депрессивный (невротическая депрессия);

-- деперсонализированный;

-- невроз характера;

-- нарциссический невроз;

-- невроз внутреннего органа (конверсионный) и т. д.

В отечественной науке базовым является определение невроза, данное психиатром В. А. Гиляровским:

Невроз -- это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к переработке (преодолению) возникшей ситуации и компенсации нарушений.

В этом определении акцент делается на длительной переработке личностью неразрешимой проблемной ситуации и неспособности адаптироваться к имеющимся условиям. Неспособность адаптации к сложным жизненным обстоятельствам складывается, по мнению отечественных авторов, из «слабости» психофизиологических механизмов (органического дефекта), особенностей развития личности, а также провоцирующих факторов, вызывающих сильное психическое напряжение /25/.

Особое значение в отечественных и психодинамических концепциях невроза придается процессу личностного развития. В качестве причинных факторов выделяют задержки психологического развития на различных возрастных этапах. Например, в качестве личности, склонной к невротическим реакциям, в психоанализе выделяют взрослого человека с «анальным характером». Личность с «анальным характером» -- это человек, задержавшийся на анальной стадии развития личности по З. Фрейду и устойчиво демонстрирующий свойственные этой стадии характеристики поведения (упрямство, скупость, чрезмерная аккуратность). Возникающая в результате задержки на одном из этапов негибкая стратегия поведенческих реакций на изменяющиеся социальные ситуации (поскольку репертуар реакций оказывается ограниченным) и приводит к невротизации -- развитию какого-либо невроза.

Другим причинным фактором невроза считают «психическую травму», тяжелую соматическую болезнь, эмоциональную депривацию в процессе общения со значимыми людьми (в первую очередь родителями, если речь идет о ребенке).

Критическими возрастами, предрасполагающими к развитию невротических реакций и неврозов, является период 7-11 лет, когда начинает активно формироваться аффективная сфера личности, и период 11-14 лет, когда активно развивается идеаторная (имеющая отношение к идеям, когнитивная) сфера личности /47/.

Для этапа формирования аффективной сферы личности характерны непосредственность и неустойчивость эмоциональных реакций, их быстрая смена, преимущественный интерес к текущим событиям и недостаточная оценка будущего. Если в этом возрасте (7-11 лет) ребенок переживает психическую травму (потеря родителей, конфликт между папой и мамой, развод родителей, длительная отлучка одного из родителей, соматическое заболевание, связанное с длительным пребыванием в больнице), то высока вероятность задержки аффективного развития. В дальнейшем эта задержка приведет к развитию в структуре личности эмоциональной неустойчивости, непосредственности реагирования на внешние события и, соответственно, к трудностям адаптации, к снижению способности адекватной оценки ситуации и построения планов на будущее.

На этапе развития идеаторной сферы личности сознание ребенка обогащается различными понятиями, развивается способность к умозаключениям, к построению долгосрочных планов действий. Подросток начинает самостоятельно мыслить, подвергать обсуждению те или иные факты, вскрывать закономерности социальной жизни. При возникновении психотравмирующих ситуаций в этом возрасте (11-14 лет) может снижаться интерес к окружающему, наблюдаться подавление эмоциональной связи с происходящими событиями из-за неприятных переживаний по поводу возникающих мыслей, идеи становятся оторванными от реальности. Внешне подросток с психотравмой кажется окружающим рано повзрослевшим, сдержанным, он стремится много читать, рассуждать о сложных проблемах. Однако на самом деле такое развитие создает предрасположенность к формированию в будущем невроза навязчивых состояний.

Большую роль в возникновении отклонений в развитии личности, могущих привести к развитию неврозов, играет система отношений в семье ребенка и характер воспитания, принятый в этой семье /11/.

В психодинамическом подходе больший акцент делается на характере детско-родительских отношений как ведущей причине неврозов. Отношение к ребенку рассматривается в глобальном аспекте принятия/непринятия (принятия/отвержения). С глобальным отношением к ребенку связано удовлетворение его базовых потребностей. В отношениях принятия и адекватной заботы, истинной любви (когда родители реагируют не только на витальные -- голод, жажда, удовлетворение телесных потребностей, -- но и на эмоциональные нужды ребенка), ребенок не испытывает тревоги за свое будущее, адекватно познает мир и научается конструктивному взаимодействию с ним. Постоянное проявление заботы является особенно важным для развития такой функции «Я», как способность без опаски откладывать удовлетворение потребностей (postpone gratification) вследствие развития у личности уверенности в мире и доверия к нему. Способность откладывать удовлетворение потребностей позволяет человеку строить зрелые межличностные отношения, защищенные от срывов и чрезмерных эмоциональных переживаний.

В отечественной психологии больший акцент в объяснении факторов, предрасполагающих к развитию неврозов, делается на системе воспитательных мероприятий. При этом под неадекватным воспитанием понимается не столько сам стиль, сколько шаблонное, негибкое использование какого-либо одного из вариантов воспитательных воздействий без учета реальных обстоятельств. Наиболее частой причиной невротического развития личности считается воспитание в виде гиперопеки (гиперпротекции), которая может проявляться как «доминирующая» или «потворствующая», а также противоречивый стиль воспитания /11/.

Воспитание в виде доминирующей гиперопеки обязательно включает особую систему разрешительного или ограничительного контроля над поведением ребенка. Родители исходят из предпосылки, что они лучше, чем ребенок, знают жизнь, опытнее его, поэтому в любых обстоятельствах заранее стремятся обеспечить ему наилучшее решение любых проблем и преодоления препятствий, беря все трудности на себя и лишая ребенка права выбора. При доминирующей гиперопеке родители сами выбирают ребенку друзей, организуют его досуг, навязывая свои вкусы, интересы, нормы поведения. Эмоциональные отношения здесь обычно сдержанные. Строгость, контроль, подавление инициативы ребенка мешают развитию отношений привязанности и формируют только страх и почитание обладающих властью.

К доминирующей гиперопеке относится и воспитание в условиях высокой моральной ответственности. Здесь повышенное внимание к ребенку сочетается с завышенными требованиями по отношению к его личности и поведению. Эмоциональные отношения с родителями при этом более теплые, однако ребенок ставится в условия, когда он должен во что бы то ни стало ради этой любви оправдывать завышенные ожидания родителей. В результате такого воспитания возникает страх перед испытаниями, что вызывает неадекватное ситуации психическое напряжение.

В воспитании по типу потворствующей гиперопеки («кумир семьи»), напротив, любые желания ребенка оказываются в центре внимания, просчеты и проступки ребенка не замечаются. В результате у ребенка формируется эгоцентризм, завышенная самооценка, непереносимость трудностей и препятствий на пути к удовлетворению желаний. Такая личность испытывает сильные отрицательные переживания при столкновениях с реальностью, поскольку лишение привычной атмосферы почитания и незатрудненного удовлетворения желаний вызывает социальную дезадаптацию.

Наконец, невротическому развитию личности способствует противоречивый стиль воспитания, когда в одной и той же ситуации к ребенку предъявляются противоположные требования. Противоречивый стиль воспитания характеризуется альтернирующими (перемежающимися) эмоциональными отношениями между родителями и ребенком и неконгруэнтностью общения.

Перемежающиеся эмоциональные отношения -- это непоследовательные, немотивированные эмоциональные проявления, когда похвала или упрек зависят исключительно от настроения родителя, а не от ситуации и поведения ребенка.

Неконгруэнтность общения -- несоответствие слов родителей интонации и мимике (часто встречается в случае скрываемого эмоционального отвержения ребенка).

Для противоречивого стиля воспитания также характерна постоянная, не зависящая от содержания ситуаций смена воспитательных тактик или наличие разных воспитательных тактик у разных членов семьи.

Общим результатом перечисленных воспитательных тактик становится формирование напряженной и неустойчивой внутренней позиции ребенка, что приводит к перенапряжению нервных процессов и невротическому срыву под влиянием даже незначительных психотравм.

Неустранимым недостатком как отечественной, так и психодинамической концепций невроза является то, что отклонения в процессе личностного развития с равной долей вероятности приводят не только к неврозам или психопатиям, а могут служить и одним из факторов развития аддиктивных, психосоматических, когнитивных, (суб-) психотических и многих других психических расстройств. При этом многие симптомы невротического расстройства в той или иной степени включаются и в другие самостоятельные болезни (например, неврозоподобная шизофрения).

Трудности в четком разделении специфической симптоматики перечисленных нарушений, условность выделения невротических расстройств, множественность причинных факторов для одного и того же нарушения, неоднозначное использование понятия невроза разными психологами и психиатрами, невозможность выделить специфическую невротическую характеристику, отделяющую невроз от других психических нарушений, в конечном итоге привело к отказу от использования этого термина в современной клинико-психологической практике.

В современной клинической психологии вместо термина «невроз» принято говорить о связанных со стрессом расстройствах, которые по традиции называют «невротическими». Употребление термина «невротические расстройства» вместо термина «невроз» освобождает нас от необходимости подгонять симптомы нарушений под какие-то иные строго определенные причинные факторы, кроме стресса (психической травмы). Невротические расстройства скорее выступают не «пограничными» по отношению к психозам, а являются отражением некоторых общих закономерностей изменения психической деятельности личности под влиянием стрессовых факторов.

К невротическим расстройствам сегодня относят:

-- фобические расстройства;

-- тревожные расстройства;

-- навязчивости (обсессивно-компульсивное расстройство);

-- острую реакцию на стресс;

-- посттравматическое стрессовое расстройство;

-- расстройства приспособительных реакций (адаптации);

-- диссоциативные (конверсионные) расстройства;

-- соматоформные расстройства;

-- неврастению;

-- синдром деперсонализации.

Несомненно, что понятие невроза окончательно не выйдет из употребления, поскольку с ним связан обширный объем психологической и медицинской литературы, кроме того, оно широко используется в обыденной речи.

Следует отличать понятие пограничных психических расстройств в отечественной клинической психологии от созвучного термина «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (пограничное расстройство личности)», который принят в международной классификации психических расстройств и нарушений поведения. Под пограничным расстройством личности понимается тотальная неспособность человека к установлению стабильных межличностных отношений, устойчивого образа «Я», поддержанию устойчивого позитивного эмоционального баланса. Оно получило такое название, поскольку по своим проявлениям занимает промежуточное место между невротическими и психотическими изменениями в личности. При пограничном личностном расстройстве отмечаются нарушения самостоятельности, аффективного контроля, а также развиваются чрезвычайно сильные отношения привязанности. Более подробно это нарушение описывается в разделе 6 «Расстройства личности».

Контрольные вопросы

1. Какие расстройства включаются в понятие «пограничных»?

2. Какова нейрофизиологическая схема возникновения «пограничных» расстройств?

3. Какие виды неврозов вы знаете?

4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?

5. Как стиль семейного воспитания может повлиять на возникновение и развитие «пограничных» психических расстройств?



Литература для дополнительного чтения

1. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. -- Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

2. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. -- СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

3. Каменецкий Д. А. Неврозология и психотерапия. -- М.: Гелиос, 2001.

4. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -- СПб.: Питер, 2002.

5. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. -- М.: Медицина, 1994.

Цитируемая литература

1. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. -- Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

2. Гиляровский В. А. Избранные труды. -- М.: Медицина, 1973.

3. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. -- СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

4. Кербиков О. В. Избранные труды. -- М.: Медицина, 1972.

5. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -- СПб.: Питер, 2002.

6. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. -- М.: Медицина, 1994.

7. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. -- М.: МЕДпресс, 1999.

8. Смулевич А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия и психофармакология. Медиа медика. Том 2. № 4. 2000.

9. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. -- М.: Медицина, 1987.



Раздел 6. Расстройства личности

Расстройства личности являются одной из спорных тем клинической психологии, поскольку болезненное (патологическое) личностное функционирование осуществляется по тем же закономерностям, что и здоровое (нормальное), только в измененных условиях /14/. К этим измененным условиям относятся: 1) нарушение структуры иерархии мотивов; 2) формирование патологических потребностей и мотивов; 3) нарушение смыслообразования; 4) нарушение саморегуляции и опосредования; 5) нарушение критичности и спонтанности; 6) нарушение формирования характерологических особенностей личности.

О расстройствах личности можно говорить тогда, когда в структуре личности настолько резко выражены определенные свойства, что они становятся причиной серьезных страданий или конфликтов. Следует обратить внимание на то, что болезненным признается не само наличие специфических свойств (что является проявлением индивидуально-личностных особенностей, многообразия личностных характеристик людей), а их доминирование над другими, приводящее к затруднениям в социальном функционировании личности.

...